Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. Előtag: Név: Hegykő Községi Cégforma:

Átírás

1 1 Módosított kérelem adatai Kérelem digitális hitelesítési adatai szerint. 2 Ügyfél adatai Előtag: Név: Hegykő Községi Cégforma: 3 Meghatalmazott Ügyfél-regisztrációs szám: Előtag: dr. Név: Jakab Zsolt Cégforma: 4 Kapcsolattartási információ Név: dr. Jakab Zsolt Telefonszám: 99/ Fax-szám: 99/ cím: hegyko@hegyko.hu 5 Célterület azonosítása Célterület azonosítója: Célterület megnevezése: Kommunikációs-,kulturális-,szociális-és sport szolgáltatások elérhetőségének és minőségének javítása HACS neve: Alpokalja-Ikva mente Leader Egyesület HBB nyilatkozatának azonosítója: 14 Projekt megnevezése: Az egészséges életmód és a kulturális lehetőségek fejlesztése Hegykőn 6 De minimis nyilatkozat Jelen pályázat benyújtását megelőző két pénzügyi évben, valamint a folyamatban lévő pénzügyi évben részemre megítéltek a 1998/2006/EK rendelet hatálya alá tartozó csekély összegű (de minimis) támogatást: Nem Igen válasz esetén, a megítélt támogatások összege:,-eur /,-Ft 7 ÁFA visszaigénylésre vonatkozó adatok A tervezett kiadások vonatkozásában ÁFA visszaigénylésre - Jogosult vagyok: Nem Költségvetési szervként pályázok: Igen 8 Statisztikai célokat szolgáló információk Ügyfél minősítési kódja: 6 (1 - Belföldi természetes személy; 2 - Mikrovállalkozás; 3 - Kisvállalkozás; 4 - Középvállalkozás; be nem tartozó vállalkozás; 6 - Nonprofit szervezet államháztartáson belül; 7 - Nonprofit szervezet államháztartáson kívül) Elszámolni kívánt nettó kiadás (tervezett): ,-Ft (Megj: a támogatás számítás alapját nem képezi!) Kalkulált támogatás összege (tervezett): ,-Ft (Megj: a támogatás számítás alapját nem képezi!) 9 Egyéb igényelt kiadások (A támogatás számításába beletartozik!) (Megj: Az igényelt támogatás teljes összege egyenlő, a betétlapokon igényelt kiadások és az itt feltüntetett kiadások alapján számított összeggel) Igényelt egyéb elszámolható nettó kiadás (Ft): 0,-Ft (max. az összes egyéb költség nélküli nettó kiadás 12%-a) Igényelt működési nettó kiadás (Ft), a működtetési időszak: (Csak amennyiben az adott célterületnél megengedett!) Első évében: 0,-Ft Második évében: 0,-Ft Harmadik évében: 0,-Ft 10 Ügyfélre vonatkozó információk és nyilatkozatok (útmutató szerint) Gazdasági szereplőként be nem jegyzett természetes személyként kérelmezek: Nem Önálló tevékenységet végző magánszemélyként kérelmezek: Nem A vállalkozás: Működő A vállalkozás Leader HACS területén lévő székhelyének/telephelyének/fióktelepének cégbírósághoz történő bejelentési időpontja: Mezőgazdasági árbevétel aránya: 0 % A pályázat benyújtásakor rendelkezésre álló utolsó beszámolóban szereplő adatok (ezer forintban): Év: 2010 Saját tőke: ,-eFt Jegyzett tőke: 0,-eFt A pályázat benyújtásakor rendelkezésre álló utolsó beszámolót megelőző beszámolóban szereplő adatok (ezer forintban): Év: 2009 Saját tőke: ,-eFt Jegyzett tőke: 0,-eFt Alkalmazotti átlaglétszám (utóbbi 12 havi): 40 fő Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:25 Oldal: 1 / 19

2 Ebből, hátrányos helyzetű: 31 fő Vállalt teljes alkalmazotti átlaglétszám a fejlesztést követően: 40 fő Ebből, hátrányos helyzetű: 31 fő Roma származású vagyok: Nem (Csak akkor kitöltendő, ha értékelési szempont) Csökkent munkaképességű vagyok: Nem (Csak akkor kitöltendő, ha értékelési szempont) A fejlesztés közhasznú tevékenységem ellátásához köthető: Igen Igen válasz esetén, a vonatkozó közhasznú tevékenység megnevezése: sport, kultúra, egészségmegőrzés 11 Fejlesztésre vonatkozó információk A projekt együttműködés keretében valósul meg? Igen A fejlesztéssel érintett tevékenység NACE Rev2 kódja: 4299 Rendezvény esetén a támogatással érintett események száma: 16 db Képzés esetén a képzési napok száma: 0 nap Képzés esetén a napi képzési órák száma: 0 óra/nap Képzés esetén a résztvevők napi tervezett létszáma: 0 fő/nap Képzés esetén a tervezett részvételi díj mindösszesen: 0 Ft Beruházás tartalmaz bioenergia vagy megújuló energiahasznosítást: Igen 12 A támogatási jogosultság megállapításához illetve értékeléshez kötődő, az adott célterülettől függő további adatok, információk A pályázó Hegykő Község Önkormányzatának partnerei (Fertőhomok, Sarród és Hidegség, ill. a Vöröskereszt Hegykő-Fertőhomok-Hidegségi Alapszervezete, Sá-Ra Termál Kft. és a Hegykői Tűzoltózenekar) az Alpokalja-Ikva mente HACS tervezési területén működnek, jogosult települések. Hegykő Község Önkormányzata a kötelező feladatellátás mellett aktívan vállal szerepet a település közösségi, kulturális életében is. A pályázó a korábbi években és a jövőben is nagy figyelmet fordít Hegykőn a szabadidős és sportcélú fejlesztésekre. Teszi ezt mind a lakosság, mind a környező településen élők, a hegykői nevelési-oktatási intézmények és a településre érkező turisták miatt. Kiemelt szándéka a szabadidő aktív eltöltésének biztosítása. A kondipark egy olyan közösségi téren lesz kialakítva, amit egyik oldalról a tornacsarnok határol (komplex felújítása CÉDE támogatásból 2007-ben valósult meg). A tornacsarnok előtti teret játszótérként használjuk. A teret egy térkővel burkolt, ivókúttal ellátott sétány osztja ketté, padokkal. A tér egyik oldalán játszóeszközök vannak, eséscsillapító gumiburkolattal ellátva. A tér másik oldalára tervezzük a kondiparkot, amely így kiválóan illeszkedik a meglévő környezethez. A nagyobb gyermekek, az aktív életmódot élő felnőttek egyaránt használhatják. Igénybevétele ingyenes, bárki számára hozzáférhető. Kiválóan használható az iskolai oktatásban (hiszen az iskolai tornacsarnok közvetlen közelében található, és a tornacsarnoknak sajnos nincs konditerme). De hasznos lesz a településen működő felnőtt női kézilabda-csapat és a labdarúgó csapat edzésmunkájának kiegészítésére is. A kulturális és sportolási lehetőségek minőségi fejlesztését célozza tehát az integrált, komplex projekt, egészségmegőrző előadásokkal, az együttműködésben megvalósuló, több éve megrendezésre kerülő Tízforrás fesztivállal kiegészítve. A Tízforrás fesztiválon 10 napon át kulturális-helyi hagyományőrző-szórakoztató közösségerősítő programok várják az érdeklődőket. A fesztivál rendezvényeihez szükséges szabadtéri fedett színpadot bérlünk 10 napra. A térségi zenekultúrát kívánjuk fejleszteni az új hangszerek beszerzésével, melyeket a Hegykői Tűzoltózenekar fog használni. A kondi parknál részleges akadálymentesítés valósul meg, mely lehetővé teszi, hogy mozgáskorlátozottak is hozzáférjenek a számukra is használható erősítő elemekhez. A kondi parknál napelemes solar lámpákat helyezünk el (megújuló energia-hasznosítás). A sportolási lehetőségek minőségi fejlesztése mellett egészségmegőrző előadásokat/rendezvényt is szervezünk 4 településre kiterjedően, 4 témában. Az előadásokat az önkormányzatok a fent említett civil szervezettel és vállalkozással együttműködésben valósítják meg (ld. együttműködési megállapodás). Az előadások helyszínei között vannak akadálymentesített épületek. Az együttműködésben 4 község önkormányzata: Hegykő, Fertőhomok, Hidegség és Sarród, egy vállalkozás, a Sá-Ra Termál Kft., valamint egy civil szervezet, a Vöröskereszt Hegykő-Fertőhomok-Hidegségi Alapszervezete, ill. a Hegykői Tűzoltózenekar vesz részt. Hegykő Község Önkormányzata tagja a Hegykői Turisztikai Egyesületnek. 13 A fejlesztés előtti állapot/helyzet rövid tényszerű leírása Kondipark jelenleg nem működik sem Hegykő, sem egyetlen környékbeli településen sem. A fejlesztés helye a hegykői játszótér mellett fekvő, még beépítetlen, füves, funkció nélküli terület. Egészségmegőrző előadások nem működnek rendszerességgel, a defibrillátor használatát csak nagyon kevesen ismerik, nincs elég képzett Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:25 Oldal: 2 / 19

3 szakember a településeken. A Tűzoltózenekarnak hangszerekre van a legnagyobb szüksége, mivel a meglévőket a zenekar tagjai a zeneiskolától bérlik, vagy saját hangszereikkel kénytelenek játszani, kottatartóik korszerűtlenek, rossz állapotúak, kevés van belőlük, így azok lecserélése is szükséges. A Tízforrás fesztivál 2012-ben 9. alkalommal kerül megrendezésre, 4 szomszédos településre kiterjedő kulturális-hagyományőrző-szórakoztató programokkal. Az Önkormányzatnak nincs saját színpada. 14 A tervezett fejlesztés rövid, tényszerű szöveges összefoglalása Kérjük, leírásban hivatkozzon a pontban megadott megvalósítási helyekre, létesítményekre és adja meg a főbb mennyiségeket is) M01, L0101: kondipark kialakítása a hegykői játszótér mellett, egy 101,25 m2-es (A terület), és egy 150 m2-es (B terület) területen, összesen 13 db erősítő szer kihelyezésével, gumiburkolatú pályán, melyet bármely korosztály használhat erősítő gyakorlatokra, mozgáskorlátozottak is. Számukra a pálya akadálymentesen megközelíthetővé tétele is a pályázat része. A gyakorlatokat mindenki saját testsúlyával végezheti el, edzettségi állapottól függetlenül mindenki megtalálhatja a neki megfelelő, testhezálló feladatokat, amelyek minden izomcsoportot megmozgatnak. Bizonyos eszközöket a mozgáskorlátozottak is tudnak használni erősítő gyakorlatokra. A kihelyezett eszközök rendeltetésszerű használatát 1 db információs tábla segítségével szemléltetjük. A kondiparknál 4 db napenergiával működő solar lámpa lesz. A kondipark fizikailag a játszótér melletti füves területen kerül kialakításra, de a kondipark elemei nem minősülnek játszótéri eszközöknek, a kondipark nem játszótér, hanem szabadtéri sportlétesítmény,ezért a projekt nem játszótéri fejlesztés! A kondipark sportolási-, edzési igényeket szolgál ki, melyet gyerekek is igénybe vehetnek. M02, L0202: a hangszerek beszerzése nem érint konkrét fizikai helyszínt, ezért a hozzá tartozó létesítmény Hegykő Község Önkormányzatának székhelye. A fejlesztés révén az alábbi hangszereket, kottatartókat és lyrákat szerezzük be és adjuk át ingyenes használatra a Hegykői Tűzoltózenekarnak: 1 db fuvola, 1 db vadászkürt, 1 db tenorkürt, 20 db kottaállvány, 5 db trombita lyra, 3 db klarinét lyra, 1 db tuba lyra, 3 db fuvola lyra, 2 db baritonkürt lyra. M03, L0303: a 2012-es Tízforrás fesztiválra 1 db 6x8 m-es fedett szabadtéri színpad bérlése (10 napra, amíg a fesztivál tart, folyamatos fellépések miatt). A több településen zajló fesztivál keretében minden évben ben is - fellép a Hegykői Tűzoltózenekar is. Roadshow jellegű, ingyenes rendezvények/előadások az egészségmegőrzés jegyében. Bárki, bármely településről térítésmentesen részt vehet a 4 témakörben zajló, mind a 4 településen megrendezendő előadásokon: Témakörök: - a hegykői gyógyvíz jótékony hatásai, - egészséges táplálkozás, - természetes gyógyítás, - defibrillátor használat Helyszínek: M04, L0404: Hegykő, Tornácos Panzió konferenciaterme M05, L0505: Fertőhomok, Kultúrotthon terme M06, L0606: Hidegség, Községháza előadóterme M07, L0707: Sarród, Ferenczi Művelődési Ház A rendezvényekre a Wenergia Kft. biztosítja az alábbiakat a rendezvényszervezés keretében: - terembérlet - Hegykő (a többi helyszínen ingyenesen használhatjuk az előadásokhoz a termeket) - előadói díjak (4 témakörű előadás mind a 4 településen, összesen 16 db előadás) - plakát az előadássorozatról (szerkesztés + színes fénymásolás A3 méretben, összesen 80 db, településenként 20 db) - az előadáshoz szükséges eszközök (projektor, vetítővászon, laptop) Vállaljuk, hogy a rendezvényeken, a meghívókon és plakátokon feltüntetjük a kötelező arculati elemeken túl az Alpokalja-Ikva mente Leader Egyesület logóját is. 15 A fejlesztés hatására elérendő eredmények, vállalások rövid, tényszerű szöveges összefoglalása Az új kondi park létrehozásával a generációk egészséges életmódra nevelése, a fiataloknak, gyerekeknek a sport játékos módszerrel való népszerűsítése valósul meg. Mivel a hegykői Fertő-táj Általános Iskolába 3 szomszédos településről járnak tanulók, nemcsak a helyi fiatalok számára biztosított a park használata. Cél: egészségesebb társadalom megteremtése. A megújuló energiával működő napelemes lámpák kondiparkhoz való kihelyezésével a kondipark nem csak az egészséges életmód lehetőségeit, Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:25 Oldal: 3 / 19

4 hanem a megújuló energia hasznosítását is bemutatná az ott edzőknek, elsősorban a fiataloknak, így a kondipark a szemléletváltásban egyfajta mintaparkként is funkcionál majd. A napelemes taposólámpák működéséről ismertető táblát helyezünk ki (önerőből, nem része a pályázat költségvetésének). A fejlesztés hatására az egészségmegőrző előadások révén széleskörű szervezeti együttműködés alapjai teremtődnek meg a három szféra között, ill. a szomszédos települések közötti, már meglévő együttműködési kapcsolatok tovább erősödnek a Tízforrás fesztivál révén. Az új hangszerek révén a projekt nemcsak a Tűzoltózenekar, hanem a település kulturális fejlődéséhez is hozzájárul, a zenekar a Tízforrás fesztivál keretében történő, több településen való fellépésével egyre ismertebbé válik a térségben, elősegítve a zenekultúra fenntartását. Az új hangszerek beszerzésével a fiatalok közösségi tudata, patriotizmusa erősödik, a zenei nevelés, képzés iránti érdeklődés a fiatalok körében várhatóan növekedni fog, hiszen a zenekarban egészen az alsós tagozatos gyerekektől a fiatalokig vannak zenészek. 16 Megvalósítási helyekre vonatkozó adatok (Megj: Egy megvalósítási hely akkor tartalmazhat több hrsz-t, ha pl. egy létesítmény több hrsz-on helyezkedik el. Az esetek többségében azonban egy létesítmény (pl. egy épület) csak egy hrsz-t érint, így akkor az a hrsz egyben egyenlő a megvalósítási hellyel.) Megvalósítási hely sorszáma: M 01 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Hegykő 224/3 Közterület neve: Szt. Mihály utca (játszótér) Közterület típusa: utca Házszám: - A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Részleges (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 02 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Hegykő 520/1 Közterület neve: Iskola utca Közterület típusa: utca Házszám: 1 A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Nincs (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 03 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Hegykő 548/4 Közterület neve: Szent Mihály utca Közterület típusa: utca Házszám: - A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Részleges (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 04 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Hegykő 204/87 Közterület neve: Kossuth Lajos utca Közterület típusa: utca Házszám: A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Részleges (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 05 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Fertőhomok 67 Közterület neve: Akác utca Közterület típusa: utca Házszám: 44. A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Nincs (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 06 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Hidegség 134/3 Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:25 Oldal: 4 / 19

5 Közterület neve: Petőfi Sándor utca Közterület típusa: utca Házszám: 1. A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Nincs (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) Megvalósítási hely sorszáma: M 07 Település Helyrajzi szám Blokkazonosító Sarród 501/2 Közterület neve: Kossuth Lajos utca Közterület típusa: utca Házszám: 2/A. A fejlesztés megvalósulásának helye: Belterület Akadálymentesítés: Nincs (*Blokkazonosítót csak akkor kell kitölteni, ha az adott célterület KAT vagy NATURA területekre szabályokat állapít meg!) 17 Létesítményekre vonatkozó információk (A létesítmény adott megvalósítási helyen belül elkülönülő önálló fejlesztési egységet jelent, pl egy épület,egy út stb.) Megvalósítási hely sorszáma: M 01 Létesítmény sorszáma: L 01 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Kondi park Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: 2 db, egymás mellett elhelyezkedő gumiburkolatú pálya a játszótér mellett: 101,25 m2 (A terület) m2-en (B terület). A 2 pályán összesen 13 db erősítő elem kerül elhelyezésre, 4 db napenergiával működő solar lámpával. Megvalósítási hely sorszáma: M 02 Létesítmény sorszáma: L 02 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Hegykő Község Önkormányzata - hangszerek Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: a hangszerek beszerzése nem érint konkrét fizikai helyszínt, ezért a hozzá tartozó létesítmény Hegykő Község Önkormányzatának székhelye. A hangszereket a Hegykői Tűzoltózenekarnak adjuk át ingyenes használatra. Megvalósítási hely sorszáma: M 03 Létesítmény sorszáma: L 03 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Tízforrás fesztivál helyszíne Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: 6x8 m-es szabadtéri fedett színpad bérlése a évi Tízforrás fesztiválra Megvalósítási hely sorszáma: M 04 Létesítmény sorszáma: L 04 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Egészségmegőrző előadás-hegykő Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: Roadshow jellegű, ingyenes rendezvények/előadások az egészségmegőrzés jegyében. Bárki, bármely településről térítésmentesen részt vehet a 4 témakörben zajló előadásokon Helyszín: Hegykő, Tornácos Panzió konferenciaterme Megvalósítási hely sorszáma: M 05 Létesítmény sorszáma: L 05 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Egészségmegőrző előadás-fertőhomok Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: Roadshow jellegű, ingyenes rendezvények/előadások az egészségmegőrzés jegyében. Bárki, bármely településről térítésmentesen részt vehet a 4 témakörben zajló előadásokon. Helyszín: Fertőhomok, Kultúrotthon terme Megvalósítási hely sorszáma: M 06 Létesítmény sorszáma: L 06 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Egészségmegőrző előadás-hidegség Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: Roadshow jellegű, ingyenes rendezvények/előadások az egészségmegőrzés jegyében. Bárki, bármely településről térítésmentesen részt vehet a 4 témakörben zajló előadásokon. Helyszín: Hidegség, Községháza előadóterme Megvalósítási hely sorszáma: M 07 Létesítmény sorszáma: L 07 ( a hivatkozási azonosító a M és L száma együtt, pl. 0101) Létesítmény megnevezése: Egészségmegőrző előadás-sarród Az adott célterülethez kötődő, létesítményre vonatkozó adatok, információk: Roadshow jellegű, ingyenes rendezvények/előadások az egészségmegőrzés jegyében. Bárki, bármely településről térítésmentesen részt vehet a 4 Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:26 Oldal: 5 / 19

6 témakörben zajló előadásokon. Helyszín: Sarród, Ferenczi Művelődési Ház 18 Gépadatok Hivatkozási azonosító: H Gépazonosító: - Gép darabszáma: Tervezett beszerzési ár/darab (Ft): Gép tárolásának helye Település: Utca, hsz/hrsz: A gép üzembehelyezésének tervezett időpontja: 19 Építés Építés sorszáma: 01 Hivatkozási azonosító: H 0101 Építés jellege: 1 Építés rövid leírása: Kondipark kialakítása a hegykői játszótér melletti füves területen, 2 gumiburkolatú pályán, egy 101,25 m2-es (A terület), és egy 150 m2-es területen (B terület), 13 db erősítő elemmel, napenergiával működő solar lámpák kihelyezésével. 20 Munkanem adatok A kód és a megnevezés az építési tételek alapján automatikusan töltődik. Munkanem kódja Építés sorszáma Munkanem megnevezése Munkanemre a tervezett beruházási költség (Ft) Irtás, föld- és sziklamunka Helyszíni beton és vasbeton munkák Útburkolatalap és makadámburkolat készítése Kőburkolat készítése Kert és parképítési munkák Szabadidő és sport létesítmények Építési tételadatok Figyelem! A mennyiségi adatokat az ÉNGY szerinti mennyiségi egységnek megfelelően kell megadni! Sorszám Építés sorszáma Tétel MVH azonosítója Tétel mennyisége Mennyiségi egység ÉNGY-ből mértékegység ,25 m2 m ,6 m3 m ,9 m3 m ,6 m3 m ,1 m3 m ,6 m3 m m m ,2 10 m2 10 m ,2 10 m2 10 m ,2 10 m2 10 m ,2 10 m2 10 m m2 m ,3 m2 m m2 m2 22 ÉNGY-ben nem szereplő építési tételadatok Figyelem! Csak az Építési Normagyűjteményben nem szereplő tételek sorolhatóak fel! Sorszám: 01 Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:26 Oldal: 6 / 19

7 Kombinált edző-állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 02 Három-elemes húzódzkodó állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 03 Függeszkedő kondi-létra Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 04 Kondi-korlát Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 05 Háromkaros függeszkedő-erősítő állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 06 Alacsony húzódzkodó korlát Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:26 Oldal: 7 / 19

8 Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 07 T-állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 08 Öt elemes lépegető Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 09 Fekvőtámasz állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 10 Fekvőtámasz csillag Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 11 Has-és hátizom erősítő pad Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 12 Dupla has- és hátizom erősítő pad Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:27 Oldal: 8 / 19

9 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 13 Tolódzkodó állvány Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 14 Tájékoztató tábla Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Árajánlatos tételadatok Figyelem! Csak referencia árral nem rendelkező tételek sorolhatóak fel! Sorszám: 01 Hivatkozási azonosító: H 0101 "Solar fény" világítóelem Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 02 Hivatkozási azonosító: H 0202 Trevor J James Privilege Fuvola Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 03 Hivatkozási azonosító: H 0202 Roy Benson HR-401 B vadászkürt Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:27 Oldal: 9 / 19

10 Sorszám: 04 Hivatkozási azonosító: H 0303 fedett színpad bérlet, 6x8 m Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 05 Hivatkozási azonosító: H 0404 REN Előadói költség Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 06 Hivatkozási azonosító: H 0404 REN Terembérlet Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 07 Hivatkozási azonosító: H 0404 Előadói eszközök bérlete (laptop, projektor, vetítővászon) Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 08 Hivatkozási azonosító: H 0404 MAR Plakát A3 Mennyiség: 20 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 09 Hivatkozási azonosító: H 0505 REN Előadói költség Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 10 Hivatkozási azonosító: H 0505 Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:27 Oldal: 10 / 19

11 Előadói eszközök bérlete (laptop, projektor, vetítővászon) Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 11 Hivatkozási azonosító: H 0505 MAR Plakát A3 Mennyiség: 20 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 12 Hivatkozási azonosító: H 0606 REN Előadói költség Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 13 Hivatkozási azonosító: H 0606 Előadói eszközök bérlete (laptop, projektor, vetítővászon) Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 14 Hivatkozási azonosító: H 0606 MAR Plakát A3 Mennyiség: 20 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 15 Hivatkozási azonosító: H 0707 REN Előadói költség Mennyiség: 4 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 16 Hivatkozási azonosító: H 0707 Előadói eszközök bérlete (laptop, projektor, vetítővászon) Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:27 Oldal: 11 / 19

12 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 17 Hivatkozási azonosító: H 0707 MAR Plakát A3 Mennyiség: 20 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 18 Hivatkozási azonosító: H 0202 Roy Benson TH-202 tenorkürt Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 19 Hivatkozási azonosító: H 0202 Hercules profi kottaállvány Mennyiség: 20 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 20 Hivatkozási azonosító: H 0202 Trombita lyra Mennyiség: 5 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 21 Hivatkozási azonosító: H 0202 Klarinét lyra Mennyiség: 3 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 22 Hivatkozási azonosító: H 0202 Tuba lyra Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:28 Oldal: 12 / 19

13 Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 23 Hivatkozási azonosító: H 0202 Fuvola lyra Mennyiség: 3 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Sorszám: 24 Hivatkozási azonosító: H 0202 Baritonkürt lyra Mennyiség: 2 Mértékegység: db Elfogadott árajánlat - kiállító adószáma: Elfogadott árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Visszautasított árajánlat - kiállító adószáma: Visszautasított árajánlat - tétel nettó értéke (Ft): Pénzügyi terv - elszámolás ütemezés A fejlesztési tételek megnevezése I. elszámolási időszak II. elszámolási időszak Év: 2012 Időszak sorszáma: 2 A) Ingatlan építés, felújítás B) Gépek, technológiai berendezések 0 C) Immateriális javak és számítástechnikai eszközök, felújítás D) Egyéb költségek, ráfordítások E) Elszámolható összesen (ezer Ft) F) ebből EMVA támogatás (ezer Ft) Az elszámolások benyújtásának ideje (időszak) és az elszámolás értéke (ezer Ft) III. elszámolási időszak IV. elszámolási időszak Összesen Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:28 Oldal: 13 / 19

14 25 Beszámoló tábla - természetes személy, mikro-, kis-, középvállalkozás ezer Ft Ssz. Megnevezés Év Befektetett eszközök 2 Forgóeszközök 3 Eszközök összesen 4 Saját tőke 5 ebből: Jegyzett tőke 6 Ebből: Tőketartalék 7 ebből: Eredménytartalék 8 ebből: Mérleg szerinti eredmény 9 Kötelezettségek 10 ebből: Rövid lejáratú kötelezettségek 11 Források összesen 12 Értékesítés nettó árbevétele 13 Egyéb bevételek 14 Aktivált saját teljesítmények értéke 15 Anyagjellegű ráfordítások 16 Eladott áruk beszerzési értéke + közvetített szolgáltatás értéke 17 Személyi jellegű ráfordítások 18 Értékcsökkenési leírás 19 Egyéb ráfordítás (útmutató szerint) 20 Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:28 Oldal: 14 / 19

15 ezer Ft Ssz. Megnevezés Év Üzemi tevékenység eredménye 21 Adózás előtti eredmény 22 Adózott eredmény 23 Teljes munkaidős létszám (fő) Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:28 Oldal: 15 / 19

16 26 Beszámoló tábla - önkormányzatok, non-profit szervezetek, egyházak ezer Ft Ssz. Megnevezés Év Saját bevételek Átengedett központi adók Támogatások, kiegészítések Felhalmozási és tőkejellegű bevételek Véglegesen átvett pénzeszközök Tám. kölcs. visszatér. igénybev., értékp. bev Finanszírozási bevételek FOLYÓ BEVÉTELEK ÖSSZESEN ( ) 9 Előző évi várható pénzmaradvány igénybevétele 10 Előző évi vállalkozási eredmény igénybevétele Függő bevételek Forráshiány BEVÉTELEK ÖSSZESEN: ( ) Folyó (működési) kiadások Ebből: személyi juttatások és munkaadót terhelő járulékok 16 Felhalmozási jellegű kiadás Tartalékok Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:29 Oldal: 16 / 19

17 ezer Ft Ssz. Megnevezés Év Hitelek kamatai Egyéb kiadások (függő kiadás) Finanszírozási kiadások KIADÁSOK ÖSSZESEN ( ) 22 Teljes munkaidős létszám (fő) Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:29 Oldal: 17 / 19

18 27 SFH betétlap Kód Megnevezés Mértékegység. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség. év Mennyiség 28 Nyilatkozat közbeszerzési kötelezettségről Nyilatkozom, hogy az általam képviselt szervezet - a pályázat szerinti művelet vonatkozásában - a évi CXXIX. tv. (Kbt.) rendelkezései alapján közbeszerzési eljárás lefolytatására kötelezett. Nem Nyilatkozom, hogy a pályázat szerinti művelet vonatkozásában a Kbt. rendelkezései alapján nem vagyok közbeszerzési eljárás lefolytatására kötelezett, de önkéntesen közbeszerzési eljárást folytatok le. Nem Amennyiben a pályázat szerinti művelet vonatkozásában közbeszerzési eljárás lefolytatására vagyok kötelezett vagy önkéntes közbeszerzési eljárást folytatok le, kijelentem, hogy a művelet megvalósítása során a Kbt. és a vonatkozó jogszabályok alapján járok el. 29 Nyilatkozat összeférhetetlenség fennállásáról A közpénzekből nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény alapján velem/általam képviselt szervezettel szemben érintettség, összeférhetetlenség fennáll: Igen Érintettség, összeférhetetlenség alapjául szolgáló körülmények leírása Szigethi István, a támogatási kérelmet benyújtó Hegykő Község Önkormányzatának polgármestere az Alpokalja-Ikva mente Leader Egyesület elnökségi tagja Nyilvántartásba vételi okirat száma 08/367066/5/2009 Nyilvántartásba vevő szerv megnevezése Magyar Államkincstár, Győr 30 Közzétételi kérelem Amennyiben közzétételi kérelem benyújtására kötelezett, töltse ki a Közleményben található formanyomtatványt és csatolja a pályázathoz. 31 Csatolt dokumentumok Ssz Fájl név Dokumentum rövid leírása Feltöltés ideje Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:29 Oldal: 18 / 19

19 32 Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy a) a pályázatban szolgáltatott adatok megfelelnek a valóságnak; b) a jelen pályázatban igényelt támogatás(ok)ra vonatkozó hatályos jogszabályi rendelkezések - különösen a többször módosított 23/2007. (IV.17.) FVM rendelet és a 76/2011. (VII.29.) VM rendelet, valamint az az alapján megjelent pályázati felhívás által előírt valamennyi feltételt megismertem és az azokban foglalt feltételeket betartom; c) vállalom a b) pontban meghatározott feltételekből eredő kötelezettségek teljesítését, így különösen, hogy a támogatással összefüggő ellenőrzés során kért dokumentumokat, igazoló iratokat beszerzem, átadom, és a fejlesztés helyének megtekintését biztosítom; d) megfelelek, valamint a megvalósítandó beruházás megfelel a támogatás igénybevételének feltételeit meghatározó jogszabályok előírásainak; e) a támogatást rendeltetésének megfelelően használom fel, jogosulatlan részvétel esetén a jogosulatlanul kifizetett összeget visszafizetem, és viselem az egyéb jogkövetkezményeket; f) nem állok gazdálkodási tevékenységemmel összefüggő végrehajtási eljárás alatt; g) szervezet esetén a pályázat benyújtásakor az általam képviselt szervezet nem áll csőd-, felszámolási, végelszámolási eljárás, adósságrendezés alatt; h) mikro- kis- és középvállalkozás által megvalósítandó vállalkozási alapú fejlesztés esetén, a vállalkozás a megvalósítás helye szerint illetékes LEADER HACS területén a pályázati felhívás megjelenését legalább 3 hónappal - amennyiben az illetékes LEADER HACS a vonatkozó célterületben erről eltérően nem rendelkezik - megelőzően székhellyel, telephellyel vagy fiókteleppel rendelkezett. 2. Büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy vonatkozásomban a rendezett munkaügyi kapcsolatoknak az államháztartásról szóló évi XXXVIII. törvény (továbbiakban: Áht.) 15. (5) bekezdésében meghatározott követelményei teljesülnek. 3. Tudomásul veszem, hogy a) az MVH-val a kapcsolattartás a mezőgazdasági, agrár-vidékfejlesztési, valamint halászati támogatásokhoz és egyéb intézkedésekhez kapcsolódó eljárás egyes kérdéseiről szóló évi XVII. törvény (a továbbiakban: MVH eljárási törvény) 28. (1) bekezdése szerinti Egységes Mezőgazdasági Ügyfél-nyilvántartási Rendszerbe bejelentett adatok alapján történik; b) az adatok megváltozása esetében az MVH eljárási törvény 29. (1) bekezdése alapján a változást köteles vagyok az MVH illetékes megyei kirendeltségén tizenöt napon belül bejelenteni, és amennyiben ezen bejelentési kötelezettséget elmulasztom, az ebből adódó - az MVH eljárási törvény 29. (5) bekezdésében, valamint 30/A. -ában foglalt jogkövetkezmények engem terhelnek; c) a jogosulatlan részvételhez kapcsolódó és az egyéb fizetési kötelezettség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül, melyet az állami adóhatóság hajt be; d) amennyiben az intézkedéssel kapcsolatban lejárt tartozásom áll fenn, az MVH eljárási törvény 38. (9) bekezdése alapján a mezőgazdasági és vidékfejlesztési támogatási szerv hatósági átutalási megbízását a fizetési számlámat vezető pénzforgalmi szolgáltató végrehajtható okirat csatolása nélkül köteles teljesíteni. Tudomásul veszem, hogy e nyilatkozat hiányában a kérelmem az MVH eljárási törvény alapján érdemi vizsgálat nélkül elutasításra kerül. 4. Alulírott hozzájárulok ahhoz, hogy a) az általam közölt adatokat az MVH továbbítsa az Irányító Hatóság részére, azzal a céllal, hogy azokat az intézkedéshez kapcsolódó monitoring tevékenységében, valamint annak végrehajtásáról szóló éves jelentéseiben felhasználja; b) az államháztartás működési rendjéről szóló 292/2009. (XII. 19. ) Korm. rendelet (továbbiakban: Ámr) 113. (2) bekezdése alapján a Kincstár által működtetett monitoring rendszerben nyilvántartott adataimhoz a támogatás folyósítója, az Állami Számvevőszék, a Kormányzati Ellenőrzési Hivatal, az Európai Támogatásokat Auditáló Főigazgatóság, a Nemzetgazdasági Minisztérium, a csekély összegű támogatások nyilvántartásában érintett szervek, az Áht (9) bekezdése alapján kiadott miniszteri rendeletekben, valamint az Ámr.-ben meghatározott más jogosultak hozzáférjenek. Kitöltés alatt. Kérelmező regisztrációs száma: Nyomtatás időpontja: :11:29 Oldal: 19 / 19