2008. május 5., Debrecen

Átírás

1 A KMOK Sűrgősségi Centrum működésével kapcsolatos radiológiai tapasztalatok Nagyerdei Képalkotó Esték Debrecen május 5. MGH Radiológia, Sűrgősségi Radiológiai Részleg 7 radiológus szakorvos, 2 rezidens vizsgálat /év ( sűrgős CT vizsgálat/év) 2 MSCT 1 MR 3 digitalis röntgen 4 UH készülék Emergency Radiology Services L.L.C th Street East. St.Paul, MN ers@ stpaulradiology.com A sűrgősségi radiológia kialakulásának okai A betegek és az orvosok részéről folyamatosan növekszik az SBO-k (ED) használata A radiológia szerepe növekszik az akut orvosi döntéshozatalban A sűrgősségi medicina és a trauma sebészet önálló subdisciplinává vált, radiológiai subspecialitást igényel Elvárás a sűrgős képalkotó vizsgálatok egyidejű értékelése radiológus által Alternatív megoldások On call radiológus Teleradiológia Klinikusok képértékelése Ment-é a világ a sűrgősségi radiológia által elébb? A CT bevezetése 12-15% 15%-kal csökkentette a koponya sérülések mortalitását A kompressziós ultrahang és az MSCT alkalmazása 35%-ról 5%-ra csökkentette a felesleges appendectomiák arányát. Az USA-ban évente felesleges appendectomia kerülhető el. Kórházak és sürgősségi ellátás a Dél-Dunántúli Dunántúli régióban SBO beteg fogadás, állapot stabilizálás, ambuláns ellátás SO1 SO2? helikopter?? 1

2 SBO 6+8 ágy ambuláns fektető, 24 órás megfigyelő KMOK-SBO működés, betegforgalom 12 órás műszakos munkarend Egy kapus beléptetés Műszakonként 3 orvos, 11 szakdolgozó (összesen 25 orvos!!) Struktúra Fogadó-várakozó hely 2 Shocktalanító,, vizsgálóhely 3 Ambuláns megfigyelő 6 ágy 24 órás megfigyelő 8 ágy Napi forgalom beteg Éves betegforgalom Betegutak Ambuláns elbocsátás 60% Megfigyelés 30% Kórházi felvétel 10% Képalkotó vizsgálat 101% Sűrgősségi radiológia az SBC-ben Sűrgősségi Radiológia Kaposvár Egy légtérben a sűrgős klinikai és radiológiai ellátás Helyszíni rtg és UH diagnosztika a shocktalanítóban Valamennyi képalkotó modalitás egy helyen 24/7 radiológiai személyzet (2+1 orvos, 3 radiográfus) Minimális betegmozgatás Folyamatos betegmonitorozás és life support Azonnal hozzáférhető dokumentáció (PACS,Web,HIS) Azonos épületben, 1 perc alatt elérhető műtő és ICU 5 percen belül elérhető valamennyi sűrgős konzílium képforrások Műtéti átvilágító Mobil RTG ANGIO WEB szerver PACS szerver sűrgősség fogalma sűrgős radiológiai vizsgálat triage UH Átvilágító Felvételező CT vizsgáló Archív tár 2

3 Sürgős szükség körébe tartozó, életet veszélyeztető állapotok és betegségek (Eü.Min.. irányelvek) Triage rendszerek (CTAS. Canadian Triage and Acuity Scale,, 1999.) 1. Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó (külső vagy belső) vérzés 2. Átmeneti keringés- és/vagy légzésleállással járó állapotok (Pl. embolia, Adams-Stokes Stokes-Morgagni szindróma., syncope,, fulladások, életet veszélyeztető ritmuszavarok, klinikai halál állapota) 3. Életveszélyes endokrin- és anyagcsere állapotok, a folyadék- és ion- háztartás életveszélyes zavarai 4. Központi idegrendszeri kompresszió veszélyével járó kórképek (Pl. agyödéma,, fejfájás, szédülés, tumor, gyulladás, fejlődési rendellenesség,, trauma) 5. Eszméletlen állapotok 6. Status epilepticus és tüneti görcsrohamok 7. Hirtelen fellépő látászavar, látásvesztés, vörös szem, szemsérülés sérülés 8. Szepszis 9. Magas halálozású, vagy súlyos szövődmények kialakulásának veszélyével járó hirtelen fellépő, vagy progrediáló,, nem-sebészeti betegségek és érkatasztrófák ellátása 10. Szülés, koraszülés, lepényleválás, súlyos terhességi toxémia, eclampsia újszülött ellátása, akut nőgyógyászati vérzés 11. Sokk megelőző és sokkos állapotok, életveszélyes allergiás és é anaphylaxiás állapotok, szisztémás és poliszisztémás autoimmun betegségek krízis-állapotai 12. Az immunrendszer fokozott, vagy kóros működésén, illetve a csontvelői c vérsejtképzés elégtelenségén alapuló heveny vérsejthiány ny-állapot 13. Veleszületett, vagy szerzett véralvadási zavar alapján létrejövő heveny életveszély 14. Akut légzési elégtelenség, légút szűkület (Pl. gégeödéma, asthmás roham, idegentest, fulladás) 15. Mérgezések 16. Akut hasi katasztrófák és azok képében jelentkező, nagy fájdalommal, görcsökkel járó kórképek (Pl. bélelzáródás, appendicitis,, perforatio, méhenkívüli terhesség, petefészek ciszta megrepedése, tuboovarialis tályog, kocsánycsavarodott cysta, kizárt sérv, epegörcs, vesegörcs, vérvizelés) 17. Égés-fagyás (III.-IV. IV. fokú és nagykiterjedésű I-II. I II. fokú, és/vagy az életminőség szempontjából különösen veszélyeztetett eztetett testtájat vagy a légutakat érintő) 18. Elsődleges sebellátás 19. Testüregek (koponya, mellkas, has) és parenchymás szervek (szív, tüdő, lép, máj, vese) sérülése 20. Compartement szindrómák 21. Nyílt törések és decollement sérülések 22. Amputációk (replantációs lehetőségekkel vagy azok nélkül) 23. Súlyos medencegyűrű törések 24. Politraumatizáció,, többszörös sérülések 25. Búvárbalesetek, magassági betegség, keszonbetegség, barotrauma 26. Áramütés, elektrotrauma 27. Hő- és hidegártalom, kihűlés, hypothermia, hyperthermia,, napszúrás, hőguta 28. Súlyos akut sugárártalom és sugárbetegség 29. Öngyilkossági kísérlet és szándék, mentális állapottal összefüggő közvetlen veszélyeztető állapot 30. Heveny pszichés zavarok, pszichózisok 31. Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő. Resuscitative Emergent Urgent Less urgent Non-urgent -azonnal -15 percen belül -30 percen belül -11 órán belül -22 órán belül Radiológiai retriage Azonnal (resuscitative( resuscitative) Instabil polytraumatizált 30 percen belül (emergent( emergent) Akut stroke, lysis jelölt 2 órán belül (urgent( urgent) Akut hasi fájdalom 6 órán belül (less urgent) Nephrolithiasis Nem kell sűrgős képalkotás (non( non-urgent) Akut lumbago Akut alsó húgyúti infekció Okosan használjuk-e e a sűrgősségi ellátást? ED használat az USÁ-ban (California HealthCare Foundation ) 1992 és között az USÁ-ban 89.9 millióról 110,2 millióra (23 % növekedés) nőtt az ED vizitek száma A vizitek 53%-a a nem volt sűrgősségi eset A betegek 33%-a a krónikus betegség, krónikus panaszok miatt keresi fel az ED-t A betegek 49%-a a kényelmesebbnek találja, ha sűrgősségi ellátást kér a háziorvos helyett Az ED-t felkereső betegek 14%-a a csak specialista konzíliumot vagy csak diagnosztikai vizsgálatot kíván A háziorvosok 52%-ban diagnosztikai vizsgálat, 21%-ban specialista konzílium miatt küldik a betegeket az ED-be be. Okosan használjuk-e e a sűrgős radiológiai vizsgálatokat? 3

4 Ottawa knee rules Stiel I.G.et al. Acad Emerg Med 1995:2: ED vizit térdsérülés miatt A térdfelvételek 6 %-a% a mutat törést Az Ottawa elv alkalmazása 50%-kal csökkent a térdfelvételek száma Ottawa knee rules A törések 100%-os szenzitivitással kerültek felismerésre 55 évnél fiatalabb beteg Nem fájdalmas fibulafej Nincs izolált patella fájdalom 90 fokos flexio kivihető A beteg képes 4 lépést megtenni Anamnesis,, betegvizsgálat Információ csere Személyes kapcsolat PACS, RIS, HIS, IKIR Laboratóriumi vizsgálatok Képalkotás előtt vagy után? amylase,, vesefunkció, D-dimer Mediko-legális kérdések A vizsgálat visszautasítása Röntgen Ultrahang Epehólyag, epeutak Instabil beteg, haemoperitoneum CR / DR technika Kritikus állapotú betegek, helyszíni felvétel Mellkas felvétel Végtag sérülések Idegentestek Natív has, natív vese Gerinc Koponya, arckoponya Haemopericardium, pericardialis tamponád Akut scrotum DVT Gyermek, fiatal nő hasi panaszai Sovány, jól vizsgálható beteg Enyhébb hasi panaszok Kontrasztanyag érzékenység Testfelszíni vizsgálat Kontrasztanyagos vizsgálatok CT MSCT Akut has Idő!! MSCT Univerzális alkalmazhatóság Neurologia Mellkas Has Traumatológia Vascularis kórképek Sugárvédelem Differenciál diagnózis!! 4

5 MSCT- Akut mellkasi panaszok triple-rule out Akut coronaria syndroma Aorta dissectio MRI Gerinc sérülés Akut paraparesis Intracranialis infekciók Sinus thrombosis Akut stroke (!? ) Izületi sérülések Graviditás Pulmonalis embolia Akut ischaemiás stroke iv. rtpa thrombolysis Angiográfia Diagnosztikus jelentősége csökkent Akut vascularis intervenciók Embolizáció Thrombolysis Neurointervenciók Aorta stent Coronaria betegségek Sűrgősségi radiológia (együtt)működési nehézségek Az indokolatlan sietség ára Inadekvát vizsgálat Üres epehólyag Meteorismus Üres hólyag Hektikus munkamenet Nincs megfelelő beteg előkészítés Adat és információ hiány Medikolegális szempontok Pseudo sűrgősség Képzettség Klinikus Képalkotó Standardok, protokolok Sugárterhelés Költség Alpha (1 perc) SBC Életmentő beavatkozások Nincs képalkotás Bravo (5 perc) SBC Életveszélyes sérülések diagnózisa Helyszíni képalkotó vizsgálatok Charlie (30 perc) Radiológia Szerv specifikus primer diagnózis MSCT Delta ( 30 perc) Radiológia Kiegészítő diagnózis Végtag felvételek, MR, stb. ICU Műtő Műtő Műtő 5

6 Alpha fázis Sűrgősségi Betegellátó Centrum (SBC) Érkezés utáni perces időszak A közvetlen életveszélyt elhárító beavatkozások Nincs képalkotás! Bravo fázis Sűrgősségi Betegellátó Centrum Érkezés utáni 5. perc Helyszíni képalkotó vizsgálatok Mellkas felvétel Ptx, htx, contusio, aspiráció,mediastinum,diaphragma Ultrahang vizsgálat FAST (perihepatikus( perihepatikus, perisplenikus,, medencei, pericardialis folyadék) Nyaki gerinc oldal irányú felvétele (2) Dislocatio, instabil fractura Lehetséges betegutak Azonnali műtét Az ellátás folytatása az SBO-n További diagnosztika a Radiologiai Osztályon Bravo fázis Helyszíni o.ir. nyaki gerinc felvétel Focused Assesment mellkas felvétel Sonography Trauma medence felvétel FAST UH vizsgálat Perihepatikus Perisplenikus Kismedencei Pericardialis folyadék (vér) 1-2 perces vizsgálat Charlie fázis Radiológiai osztály Érkezés utáni 30. perc Régió-szerv specifikus primer diagnózis Koponya, gerinc, mellkas, has, medence Multislice spirál CT polytrauma protokol Lehetséges betegutak Műtét További radiológiai diagnosztika ICU elhelyezés Polytrauma MSCT protokol Koponya (natív) Arckoponya Nyak (natív) Mellkas (iv.kontraszt) Háti gerinc Vállöv Has (iv.kontraszt) Medence Lumbalis gerinc grand slam kisrutin 1200 metszeti kép k és rekonstrukció!! 6

7 Trauma MSCT grand slam időtábla 0. perc perc perc perc 10. perc Érkezés a CT-be Előkészítés MSCT vizsgálat Elszállítás,értékelés CT diagnózis Extracerebralis vérzés subduralis epiduralis Contusio Intracranialis nyomásfokozódás Orbita sérülések Törések MSCT információk (koponya-arckoponya) arckoponya) calvaria (vonalas, impressziós) basis fractura arckoponya törések MSCT információk (gerinc) A teljes csontos gerinc megítélése craniospinalis átmenettől - sacrumig törések dislocatiok luxatiok instabilitás csontos gerinccsatorna A myelon, a szalagsérülések, intraspinalis vérzések, porckorongok megítélése megfelelő indikáció esetén MR vizsgálattal! MSCT információk (mellkas) pneumothorax haemothorax,, haemopericardium tüdőcontusio,, aspiráció nagyér sérülés, mediastinalis haematoma csontos mellkasfal vállöv sternum bordák háti csigolyák MSCT információk (has, medence, retroperitoneum) Szabad vagy körülírt vérzések bármely regioban Parenchymás szerv sérülések AAST organ injuring scale!!! Bél, mesenterium sérülések Rekesz sérülés Húgyúti sérülések Medence törések Ágyéki gerinc törések Májsérülések AAST grading (1994) I. II. III. IV. V. 7

8 Vese sérülések A.Kawashima Delta fázis Contusio I. Subcapsularis heamatoma I. Ruptura, aktív vérzés II. SBC, Radiológia Érkezés utáni 30 perc A diagnosztika és a primer ellátás befejezése Képalkotó vizsgálatok Betegutak Végtag felvételek Kiegészítő és kontroll vizsgálatok MR vizsgálat Műtő MR transzport Végleges ICU elhelyezés Üregrendszeri sérülés II. Shattered kidney III. Traumás a. renalis thrombosis III. Néhány összefoglaló tény Növekvő szakmai és mediko-legális igény a sűrgősségi radiológiára Növekszik a sűrgősségi radiológiai vizsgálatok volumene/aránya Új subdisciplina (?) Intézményenként ki kell alakítani a sűrgősségi radiológia szervezeti, gép- műszer, személyi és protokolláris feltételeit Szét kell választani a sűrgősségi és elektív radiológiai ellátást Működési zavarok világszerte a sűrgősségi medicina -ban A hazai klinikai sűrgősségi medicina még fejlődési fázisban van A sűrgősségi radiológia fokozza az ellátás biztonságát, növeli a költségeket Sűrgősségi radiológia és teleradiológia viszonya Rezidens képzés, szakorvos továbbképzés 8