Orvosi Szemle ÉSZAK- ÉS KELET- MAGYARORSZÁGI. IX. évfolyam 1 2. szám 2008.

Átírás

1 IX. évfolyam 1 2. szám ÉSZAK- ÉS KELET- MAGYARORSZÁGI Orvosi Szemle Beköszöntő... 3 Az intraaortikus ballonpumpa kezelés bevezetése a Borsod-A-Z Megyei Kórház I. belgyógyászat intenzív részlegén... 4 Orbán Marianna, Stefán János Malnutriciós rizikó faktorok és cardiovascularis szövődmények kapcsolata krónikus haemodialysis programban... 8 Lőcsey Lajos dr., Borbás Béla dr., Ménes István dr., Kisgáti Márta dr., Dán Anikó dr. és Szlanka Beatrix dr. Befolyásolja-e a krónikus sztatinszedés a myocardialis infarctus okozta mortalitást? Vincze Zoltán dr., Brúgós Boglárka dr. Az égési sérülések kezelésének története Égéskezelés Magyarországon Dr. Mészáros Gábor Hírek a régióból A Magyar Belgyógyász Társaság Északkelet-Magyarországi Szakcsoportjának évi Kongresszusa Riport: Tesszük amire szerződtünk: gyógyítunk! A HospInvest Zrt. Egerben A vásárosnaményi és a fehérgyarmati kórház hotelépületei Észak- És kelet-magyarországi orvosi szemle ix. évfolyam, 1 2. szám

2 Az Appendix honlapja: Főszerkesztő: Gyetvai Gyula dr. Szerkesztők: Leővey András dr., Hunyadi János dr., Illyés István dr., Pfliegler György dr. Szerkesztőbizottság: Berkő Péter dr., Buris László dr., Dalmi Lajos dr., Damjanovich László dr., Galuska László dr., Godó Béla dr., Juhász László dr., Kiss János dr., Kolozsy Zoltán dr., Lakatos Lajos dr., Polgár Péter dr., Szegedi János dr., Vadász János dr. Szerkesztőség címe: Dr. Gyetvai Gyula, Mofetta Széndioxid Szárazfürdő és Gyógyászati Központ 3246 Mátraderecske, Mátyás u. 19/a., Médiatámogatónk: Egészségügy+Üzlet tematikus internetportál: É+L Kongresszus- és Kiállításszervező Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, Budapest, Kiss József u. 4., tel(fax: , Alapítva: Kiadja: Radó Kiadó és Szolgáltató MC Cgt.: Radó István Eger tel.: 36/ Példányszám: 1500 Expediálás: a régió orvosainak - ingyenes postai küldeményként. Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

3 Tisztelt Kolleganők és Kollegák! Sokakat foglalkoztató témákat sikerült összegyűjtenünk az idei 1-2. számunkban. Három dolgozat cardiovascularis témát dolgoz fel. Orbán Marianna és Stefán János a B-A-Z Megyei Kórház I. belgyógyászati osztályon januártól működő katéter laboratóriumban bevezetésre került intraaorticus ballonpumpa kezelés eredményeit ismertetik heveny szívelégtelenségben, nagymértékben javítva a betegek életkilátásait. Lőcsey Lajos tanár úr és munkatársai fontos adatokra hívják fel a figyelmet: a krónikus haemodialysissel kezelt betegekben gyakran társul alultápláltság, gyulladás, érelmeszesedés. Különböző metodikákkal hasonlítják össze a cardiovascularis rizikótényezőket, megállapítják, hogy az elégtelen táplálkozás komoly rizikótényező, melyet megfelelő összetételű és kalóriaértékű táplálékbevitellel javítani lehet. Vincze Zoltán és Brugos Boglárka közleménye infarktusos betegek esetén a korai agresszív sztatin kezelés fontosságára, illetve a hyperlipidémia kezelésének szükségességére hívja fel a figyelmet. Mészáros tanár úr tevékenysége az égési sérültek ellátásában az elmúlt évtizedekben nemzetközileg ismert és elismert. Az égési sérülések kezelésének történetét folyóiratunk számában az Ebers papíruszoktól a 18. század végéig, a számban a 19. és 20. században foglalja össze. Jelen számunkban tárgyilagosan, ugyanakkor szenvedélyesen egyéni hangnemben tárgyalja a magyarországi vonatkozásokat napjainkig. A közlemény nemcsak egészségügyi dolgozók számára igen tanulságos olvasmány. A hírek rovatban a két régióban végbemenő radikális szervezési, működtetési változásokról számolunk be. A változások hatását úgy a szakmai minőség, mint a gazdaságosság szempontjából folyamatosan figyelemmel fogjuk kísérni. A szerkesztőség nevében valamennyi olvasónknak kívánok nagyon Boldog Karácsonyt és sikerekben gazdag Boldog Új Évet! Dr. Gyetvai Gyula főszerkesztő Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

4 Az intraaortikus ballonpumpa kezelés bevezetése a Borsod-A-Z Megyei Kórház I. belgyógyászat intenzív részlegén Orbán Marianna, Stefán János Összefoglalás A Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház I. Belgyógyászat-Kardiológia osztályán januárjától működik a Cardiolab KFT szervezésében kardiológiai katéter-laboratórium két műtőasztalon. Azóta ellátják Borsod és Heves megye akut infarktusos betegei mellett a speciális ellátást igénylő kardiológiai eseteket. A koronária intervenció megvalósulásával egy időben bevezetésre került az intraaortikus ballonpumpa kezelés heveny szívelégtelenségben, nagymértékben javítva a betegek életkilátásait. Közleményükben bemutatják: a és közötti időszakban az osztály koronária őrzőjében 1175 beteget kezeltek akut koronária szindróma diagnózisával, melyből 31 beteg volt instabil hemodinamikai állapotban, akiknél mechanikus keringéstámogatásra is szükség volt. 31 betegből 16 beteg (51,6%) állapota stabilizálódott, átlag 25,6 óra alatt, ebből 6 beteg került sürgős szívsebészeti műtétre, 15 exitált. Az intraaortikus ballonpumpa, mint mechanikus keringéstámogató eszköz, lényegesen javította a mortalitási mutatót: 51% vs. 8o-9o %. A friss tapasztalatok ellenére alkalmazása során súlyos szövődményt nem észleltek. Summary: The cardiological catheter- laboratory is working in a two-bed operating room form from the january of 2005 in the No.1 Medical-cardiology Unit of B.-A.-Z. County Hospital organized by Cardiolab Ltd. From that time they care about patients with acute infarction and special care claimant cardiological cases from Borsod and Heves counties. Realisation of coronary intervention and intraaortic balloon pump treatment at same time makes better perspective of life for the patients. This article presents the period from to : they care 1175 patients in the unit coronary watcher room with the diagnosis of acute coronary syndrome, 31 patients with instabil hemodynamics status, they needed mechanical circulation-assistance. From this 31 patients there were who s status has been stabilized,in average time 25,6 hours, but 6 patients needed an immediate heart operation and awfully 15 patients has died. The intraaortic ballon pump as a circulation- assistant device, made the mortality index better: 51% vs %. Nevertheless new device and unexperience there was no hard complications anyway. A szívelégtelenség egy komplex klinikai szindróma, melyet bármely strukturális vagy funkcionális kardiális rendellenesség létrehozhatja, amely a bal kamra szisztolés és/ vagy diasztolés funkcióját károsítja. (1) A kezelés lényege: Az IABP egy mechanikus keringéstámogató eszköz, amely egy ellenpulzáló mechanizmus által eléri, hogy javul a Bevezetés: 1. ábra: Heveny szívelégtelenség szisztolés diszfunkcióval Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

5 koronáriák perfúziója, a nagyvérköri nyomás, csökken az elő- és utóterhelés. A szív teljesítménye- a cardiac output javul, átsegíti a beteget a kritikus perióduson, a perioperatív szakban /PCI, CABG/. Az akut szívelégtelenségnek megjelenési formái (2) a következők: A szívelégtelenség korai felismerése, kezelése lényeges szempont a betegség kimenetelére.(3) A konzervatív terápiára refrakter szívelégtelenség kezelésénél minél előbb el kell kezdeni a mechanikus keringés támogatást, egyes speciális állapotok sebészi beavatkozást igényelnek. Mechanikus keringéstámogatásban elterjedt az intraaortikus ballonpumpa (IABP), mint legrégebbi eszköz. A ventriculare assist device-ok (VAD),/ vagy a kamra pumpák modernebbek, de nehezebben hozzáférhetők. A befolyásolhatatlan szívelégtelenségben egyetlen kuratív megoldás áll rendelkezésre jelenleg a szívtranszplantáció (HTX). Az IABP hatását a ballonba gyorsan kiés beáramló hélium gázzal fejti ki. Működési elve a következő: az artéria femorálison 2a. és 2b. ábra: Heveny szívelégtelenség formái 3. ábra: A terápia refrakter szívelégtelenség kezelése 4. ábra: Az IABP pozicionálása az aortában keresztül a ballont az aorta ascendesbe pozícionáljuk.(4) A ballon felfújásakor a vértérfogat kimozdul eredeti helyzetéből, ezáltal az aortában lévő nyomás hirtelen megnő. A keringés központosításával a koronária perfúzió diasztóléban javul, ezáltal a bal kamra funkció is, melynek következménye a tenzió emelkedése, illetve a perctérfogat növekedése. A kardiogén shock a keringés fiziológiai rendellenessége, melyben a szívteljesítmény (cardiac output) jelentős mértékben csökken és a kompenzáló mechanizmusok már nem elegendők, hogy a nagyvérköri perfúziót haemodinamikailag stabilizálják. (5,6,7,8) Leggyakoribb oka a miokardiális infarktus: - 40 %-ot meghaladó szívizom vesztés, - posztinfarktusos szeptum ruptúra, - akut mitrális regurgitáció, - korai posztinfarktusos angina. Kezdetben a hemodinamikai változókat manipulálni lehet pozitív inotróp gyógyszerezéssel, azonban a gyógyszeres terápia egyes esetekben nem alkalmas fokozott perfúzió előidézésére a Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

6 koronáriákban. Az IABP viszont, javítja a koronária flow-t, csökkenti a reinfarktus valószínűségét, az infarktus expanzió lehetőségét. Beteganyag és módszer: január július közötti időszakban a diagnózisok szerinti megoszlás a következő: 1697 beteg STEMI, 95 beteg NSTEMI, 383 instabil angina pectoris (IAP). Koronária intervenció történt 1130 esetben: PTCA és/vagy stent implantáció. A vizsgált beteganyagból 31 beteg volt instabil haemodinamikai állapotban, akiknél átmenetileg mechanikus keringéstámogatásra volt szükség. Nemek szerinti megoszlás: 22 férfi (71%), 9 nő (29%). A betegek átlag életkora férfiak: 60,3 év; nők: 65,2 év volt. Az IABP alkalmazásának átlag időtartama 28,6 óra volt. Diagnózisok szerint 22 (71%) STEMI, 6 (19%) NSTEMI volt, illetve 3 (10%) IAP. A betegek rizikófaktorok szerinti megoszlása: - hypertónia: 19 (61%), - diabétesz mellitusz: 15 (48%), - hyperlipidémia: 6 (19%), - recidív infarktus: 9 (29%). Az alkalmazott módszer: az artéria femorálisba behelyezett sheathen keresztül az aorta aszcendensbe átvilágítás alatt megfelelő méretű ballont pozícionálnak Az IABP hatását a ballonkamrából gyorsan be- és kiáramló hélium gázzal fejti ki. Meghatározott intervallumnál, melyet többnyire EKG triggerel, a gáz belép a ballonba. A szokásos ballon térfogat 40 cm3. A vértérfogat áthelyezése az a mechanizmus, mellyel a ballonpumpa változtatja a beteg hemodinamikai állapotát. A ballon felfújás illetve leeresztés időpontjait a megfelelő hatás eléréséhez pontosan időzíteni kell. Az optimális időzítés fokozott csúcs diasztolés nyomást eredményez, ezáltal javul a koronáriák perfúziója, és csökkentett ballon aorta végdiasztolés nyomást triggerel. Eredmények: 31 betegből 16 beteg (51,6%) állapota stabilizálódott, átlag 25,6 óra alatt, 15 beteg exitált (48,4%). Sürgős szívsebészeti CABG műtétre 6 beteg (19,4%) került. 5. ábra: Artériás nyomásgörbe A egy komplett kardiális szívciklus B nem asszisztált aorta végdiasztolés nyomás C nem asszisztált szisztolés nyomás D diasztolés augmentáció E csökkent aorta végdiasztolés nyomás F csökkent szisztolés nyomás 6. ábra: Felvételi EKG: BTSZB (atípusos) Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

7 Esetbemutatás: SL 83 éves férfi beteg anamnézisében 1990-ben mi-okardiális infarktus, 1995-ben emollíció cerebri, igazolt mindkét oldali ACI sztenózis, bal Tawara-szár blokk, iszkémiás kardiomiopátia szerepelnek. Másfél hónapja jelentkező, heti 2-3 alkalommal ismétlődő mellkasi panaszok miatt került a beteg felvételre, az anginák többnyire nitrátra szűntek. Felvételi laborokban nekroenzimek : CK: 124 U/l, CK-MB: 35 U/l voltak. A klinikum és az anamnézis alapján koronarográfiát javasoltak, de a beteg nem egyezett bele. Echokardiográfia csökkent bal kamra funkciót (EF: 38%), több szegmentumon kiterjedt fali mozgászavart észlelt. A kezelés harmadik napján a nekroenzimek infarktust igazoltak. (CK: 674 U/l, CK MB: 105 U/l, Troponin I: 31,3 ng/ml). A betegnek maximális konzervatív gyógyszeres terápia ellenére ismétlődő mellkasi panaszai jelentkeztek. Harmadik napi EKG: az előzményhez képest a mellkasi elvezetésekben fájdalom alatt BTSZB mellett ST depresszio fokozódást rögzített. A beteg a hemodinamikailag instabil állapotba került, hypoxia miatt pszichiátriai konzíliumot is kértek. A beteg állapota a konzílium előtt hirtelen kritikussá vált, hypotonia, tachycardia jelentkezett, aszthma kardiále klinikai tüneteivel. A beteget intubálták, gépi lélegeztetés mellett perfúzorban nagy dózisú diuretikumot, pozitív inotróp szereket kapott. Fenti klinikum alapján akut koronarográfia mellett döntöttek. A vizsgálat a főtörzsön 80-85%-os, az RCA-n eredés után kb. 70%-os szűkületeket igazolt. A beavatkozás kapcsán a főtörzset stent implantációval revaszkularizálták, szövődménymentesen. A beavatkozás során az instabil hemodinamikai paraméterekre való tekintettel IABP kezelést végeztek. A gépi lélegeztetés 24 -, az IABP kezelés 30 órán át tartott, a parenterális pozitív inotróp szereket a beteg még 48 órán át kapta. Szövődményként bronchopulmonális infekció zajlott, emiatt parenterális antibiotikum terápiában is részesült. 56 órás intenzív kezelést követően a beteget hemodinamikailag stabil állapotban, anginamentesen emittálták az intenzív részlegről, majd 7 nap múlva otthonába bocsátották. Azóta renszeres kardiológiai gondozás alatt áll, kardiológiai hospitalizációra nem szorult. Megbeszélés Az IABP bevezetése javította az akut szívelégtelenség halálozási mutatóját. Indikációi az utóbbi időben bővültek. Kardiogén shockban, infarktus expanzió kivédésében, instabil angina pectorisban, infarktus mechanikus szövődményeiben, fulminans miokarditiszben, szeptikus shockban, traumás szívizomzúzódásban, CABG műtét előtt bridge-ként egyaránt jó hatásfokkal alkalmazható módszer. Valamennyi koronária őrzőben, intenzív részlegen hasznos eszköz, nem csupán hemodinamikai laborral rendelkező centrumokban. Helyi szívsebészet hiányában lehetővé teszi a súlyos állapotú betegek szállítását szívsebészeti centrumba. Az IABP hátránya, hogy nem képes önállóan szívperctérfogatot generálni, a kamrára gyakorolt tehermentesítő képessége gyenge, de viszonylag olcsó és széles körben hozzáférhető, ezáltal jelentős gyakorlati tapasztalat áll rendelkezésre vele kapcsolatban. Irodalom: 1.Temesvári A.-Keltay M.-Szili-Török T.: Kardiologia. Melania kiadó, Acute Heart Failure ( ESC: Guidelines ) 3. E.S. Brandler: Shock, Cardiogenic, Apr.2, 2008.The Medscape Journal. 4. Intraaortikus ballon pumpa használata / kézikönyv/ Arrow ACAT TM 1 5. Boeme,J.P.:Cardiac Failure.Crit.Care Med.2006,34 (suppl) S M.E. Zenitz: Heart failure, Jan. 2, The Medscape Journal 7. Sat.Sharma:Cardiogenic shock,the Medcape Journal, Jul Kardiológiai Útmutató Magyar Kardiológus Társaság Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

8 Malnutriciós rizikó faktorok és cardiovascularis szövődmények kapcsolata krónikus haemodialysis programban Lőcsey Lajos dr. (1), Borbás Béla dr. (1), Ménes István dr. (1), Kisgáti Márta dr., (2) Dán Anikó dr. (2) és Szlanka Beatrix dr. (1) B. Braun Avitum 10. Dialízis Központ, Kenézy Gyula Kórház I. Belosztály (1) és Központi Laboratórium (2), Debrecen ÖSSZEFOGLALÁS A krónikus haemodialysissel kezelt betegekben gyakran társul alultápláltság, gyulladás és érelmeszesedés MIA syndroma. A szerzők vizsgálatának célja a különböző metodikákkal összehasonlitani a kardiovaszkularis rizikó tényezőket és az alultápláltság megbecsülését a krónikus dializis programban kezelt 65 nő és 46 férfi (átlag életkor 62,6 + 7,4 év) esetében. A megfelelő dializis kezelés mellett a szérum transferrin szintjei <1,8 g/l alatt a nők 63,72%-ában,a férfiak 61,76 %-ában voltak. A haematokrit <0,31 alatt a nők 6,89 a férfiak 14,7 %ában volt. Az alacsonyabb mint < 199 mg/l praealbumin koncentrációk a nők 18,97 a férfiak 29,11%-ban észleltünk. Hypalbuminaemia < 38,01 g/l 15,52 ill. 29,11% ban fordult elő. Az össz-cholesterin koncentrációk alacsonyabb mint <4,8 mmol/l a betegek 37,93 ill. 58,82% -ban voltak. A HDL-cholesterin szintek kisebb mint <1,4 mmol/l a nők 77,9,a férfiak 41,8% -ában voltak. Hypertriglyceridaemiát a betegek 41,38 ill. 41,20 %-ában találhattunk.a CRP koncentráció magasabb mint >8,5 mg/l a betegek 39,66 illetve 50,01 %-ában volt.alacsonyabb mint <18 % lymphocyta szám a nők 29,31 a férfiak 41,18 %.-ában fordult elő. Subjective global assessment (SGA) felmérés enyhe, mérsékelt alultápláltságot a nők 56,01 %.-ában a férfiak 59,37 %.-ában mutatott ki, súlyos malnutrició (SGA-C) a betegek 20,01 illetve 9,38 %.-ában volt. A multifrekvenciás bioelektromos impedancia elemzés (InBody3) jó korrelációt igazolt a csökkent praealbumin, albumin,transferrin szintekkel,az emelkedett LBW, CRP és TBW paraméterekkel (p<0,01). A magas homocystein szintek (>25 umol/l) a cerebralis, cardiovascularis szövődményekben voltak, és non dipper tipusu hypertoniával, nagy hyperbariás impakt és negativ diurnalis indexel társultak. Az elégtelen és nem megfelelő összetételü táplálkozás alultápláltsághoz vezetett és alacsony praealbumin,albumin, össz és HDL cholesterin,magas LDL és hypertriglyceridaemiával társult az emelkedett CRP koncentráció, nagy TBW, kicsi BCM értékkel ( p < 0,01),a SGA-B és C stádiumban. Kulcsszavak : alultápláltság rizikó tényezők - bioimpedancia - SGA BEVEZETÉS A veseelégtelenség során a helytelen táplálkozás, nem megfelelő diéta és a szövődmények alultápláltsághoz, malnutricióhoz vezethetnek. A több évig tartó dialízis programban a nem megfelelő fehérje bevitel valamint a dialízis kezelések inszufficiens voltának eredményeként alultápláltság alakulhat ki. A gyakori infekciózus szövődmények,az uraemiás anyagcsere zavarokkal malnutriciót okozhatnak, melyek fokozzák az atherogenesist és a felgyorsult érelmeszesedéssel együtt a cardiovascularis szövődmények létrejöttéhez és azok progressziójához vezethetnek.a nem megfelelő mennyiségű és minőségű táplálkozás,és az elégtelen energia bevitel a vezető okok az alultápláltság kialakulásához számos járulékos tényező mellett veseelégtelenség során ( 1-5,6-8,14-16 ). A vesepótló kezelésekben részesültek,a dializált betegek átlag életkora az idősebb korosztályba tevődött át. A hosszú évekig illetve évtizedekig tartó krónikus betegség az uraemiás anyagcserezavarral elősegitheti a malnutriciós állapot létrejöttét (9,10,18-21). Közleményünkben krónikus haemodialysis programban kezelt betegek rizikó faktoraival,tápláltsági állapotával illetve cardiovascularis szövődményeivel foglalkozunk. Összefüggéseket kerestünk a dializissel kezelt betegek rizikó faktorai, tápláltsági foka és a cerebro- és cardiovascularis szövődmények és azok progressziója között. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Prospektiv vizsgálatainkat 111 krónikus haemodialysis programban rendszeresen kezelt betegen végeztük.a 65 nő beteg átlag életkora 63,4 + 12,8 év, a 46 férfi betegé 61,3 + 10,7 év volt. A nők közül 24 szenvedett 2. tipusu diabetes mellitusban és 8 insulin dependens Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

9 volt. A 18 diabeteses férfi beteg közül 10 kapott insulin kezelést.az éhomi szérum homocystein IMx immunoassay (FPIA), Cystatin C (turbidimetria -PETIA),immunreaktiv parathormon (ipth- intakt parathormon - Abbott), kollagén keresztkötés I.tipusu kollagén,osteocalcin (immunoassay ),össz cholesterin, triglycerid, HDL, LDL koncentrációja mellett a vesefunkciós értékeket (kreatinin, karbamid nitrogén,húgysav),prae -,albumin, haemoglobin, transzferrin szaturacio,fibrinogén, CRP- C reaktiv protein koncentrációkat határoztunk meg. Vizsgáltuk a HbAlC értékek mellett a szérum cukor tartalmát. A testtömeg index (BMI) meghatározás mellett bioelektromos impedancia vizsgálattal (BIA monofrequenciás BIODYNAMICS 310 USA és InBody 3 (BIOSPACE ) multifrekvenciás ) határoztuk meg az optimálisnak vélt száraz testsúlyt, valamint az optimális ultrafiltráció mértékét. Elvégeztük a szubjektiv tápláltsági felmérést ( Subjective Global Assessment SGA ) és összehasonlitottuk a laboratóriumi és az bioelektromos impedancia vizsgálat eredményeivel ( 6,12,13,18,21,22). A vérnyomást és a cardiális eseményeket CardioTens (Meditech) 24 órás vérnyomás és EKG készülék segitségével monitorizáltuk, regisztráltuk illetve elemeztük. A betegek heti három alkalommal négy,-négy és fél órás effektiv dializis kezelésben részesültek.a dializisekhez biokompatibilis polysulphon 1,6-1,8m2 felszinü membránu, kapilláris dializátort, bikarbonátos mosófolyadékot használtunk. A transzferrin szaturácio és vas tartalom alapján megfelelő parenteralis vas pótlás mellett rekombináns erythropoetint ( U/ seu U /tskg / hét ) adtunk iv. a betegeknek,hogy haemoglobin szintjük 110 g/l koncentrációt érjen el,a szérum transzferrin szaturációjuk meghaladja a 20 % -ot. Rendszeresen ellenőriztük három havonta a dializis kezelés hatékonyságát ( Kt / V ) valamint a protein catabolikus ráta alakulását (PCR - g /tskg/nap). A táplálkozásban só (NaCl napi 1-3 g), kálium, foszfor (< 600 mg) és zsir szegény keretben 1,2 g/tskg főleg esszenciális aminosavakban gazdag,fehérje tartalmu diétát rendeltünk 2500 kalóriányi ( kcal/kg ) mennyiségben,a maradék napi vizelet mennyiséget 600 ml-rel meghaladó összfolyadék bevitel mellett. A diabeteses betegek HbA1C értéke 5,9-7,3 között volt a megfelelő diétával és gyógyszeres ( pl. insulin ) kezelési módokkal. EREDMÉNYEK A diabetes mellitus ( nők 36,9,férfiak 39,1 %) mellett gyakoriak voltak a cardiovascularis szövődmények pl. ritmus zavarok,angina,stb. (Nő/Fréfi : 56,1 és 60,1 %), cerebrovascularis pl. stroke,tia, ( N/F: 4,6 illetve 8,7 %), és a perifériás érszövődmények pl. dysbasiás panasz,fekély, gangrena,stb.( N/F : 3,1 és 9,8 %). Ischaemiás szívbetegséget a nők 42,1 míg a férfiak 48,9 %-ban igazolhattunk. A diabeteses érszövődmények miatt a férfiaknál öt egy oldali és négy két oldali alsóvégtag amputálás, a nők csoportjában egy két oldali és két egy oldali alsóvégtag amputálás szerepelt a ( makroangiopathiás szövődmények miatt gangrena, fekély,stb) az anamnesisben. A laboratóriumi eredményeket a 1. táblázatban foglaltuk össze. 1. táblázat Tápláltsági felmérés laboratóriumi eredményei TÁPLÁLTSÁGI PARAMÉTEREK TESTTÖMEG INDEX 19,8 + 2,10,60 + 1,,20 + 2,18 NEM F 14 M 6 F 49 M 41 F 13 M 7 SZERUM ALBUMIN 33,90 + 2,31,40 + 3,27 36,01 + 1,98 g/l TRANSFERRIN 1,63 + 0,36,31 + 0,29 1,89 + 0,17 g/l CHOLESTERIN,25 + 0,,87 + 1,20 5,28 + 1,15 mm TRIGLYCERID 1,56 + 0,,31 + 0,58 3,85 + 0,93 mm C reactiv protein 21,90 + 2,69,65 + 1,28 15,70 + 2,13 mg/l SGA 10,20 + 2,38,19 + 1,20,29 + 1,35 MNA < > 22 Kt / V 1,41 + 0,18 1,45 + 0,21 1,31 + 0,20 PCR g/tskg/day 0,88 + 0,12 1,14 + 0,16 1,01 + 0,11 Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

10 LAP cm x mmol/l 72, , ,78 227, ,78 IDWG > 4 % TBW,50-4,00 kg > 4,5 kg EPO U/kg 46, ,, ,, ,83 VFA ( cm 2 ) - 28,01-42,59 +18, , ,36-165,01 CRP : C reactiv protein, SGA : Subjective Global Assessment,MNA : Mini Nutritional Assessment, PCR : Protein, Catabolic Rate, LAP : Lipid Accumulation ea - hasi zsir felszin Product : derék x Se Triglyceride, IDWG : Inter Dialytikus Test Súly, F : nő M : férfi, VFA : visceralis fat ar 2. táblázat Összefüggések a szérum immunreaktiv parathormon (ipth), I. Típusú kollagén keresztkötés (béta-ctx) és az osteocalcin (oc)-értékek között Kollagén keresztkötés 1643,9 ng/ml Osteocalcin 153,6 ng/ml (n = 111) (átlag + SD) + 800,1 + 79,2 Calcijex kezelés 1822,1 237,2 aktiv shpt miatt ( n = 13 ) + 832,4 + 76,9 Diabetes mellitus 1463,7 99, 3 alapbetegség (n = 42) + 76,6 + 52,8 ipth / béta-ctx korreláció r = 0,7266 p < 0,001 ipth / OC r = 0,4022 p < 0,01 1. ábra a, b - Rizikó tényezők dializis programban 2. ábra a, b - Rizikófaktorok dializis betegekben 10 Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

11 A szérum praealbumin koncentrációk a nők 18,97 %-ában,míg a férfiak 29,11 % -ábankisebbek voltak mint 199 mg/l.a transzferrin értékek a nők 63,72 %-ában,a férfiak 61,76 % -ában voltak 1,99 g/l nél kisebbek. A haematokrit 31 % nál csak a nők 6,89-% -ában,és a férfiak 14,7 %-ban volt alacsonyabb.a kis testsúlyu betegek alultápláltságakifejezettebb, magas CRP, alacsony zsír, albumin, transzferrin-koncentrációkkal. A betegek jelentős hányadában ( 27,7 % nő, 31,1 % ffi ) fokozott ipth aktivitást igazoltunk,nagy foku csont reszorpcióra jellemző eredményekkel.ebben a csoportban az I.tipusu kollagén keresztkötés értéke több,mint ezer volt (norm. < 300 ng/ml ), az osteocalcin érték emelkedése mellett > 250 ng/ml, ( norm ng/ml ). E betegek részben vénás ( Calcijex heti 1-3 ug) és oralis aktiv D-3 vitamin metabolit ( 1,25 kolekalciferol, l-alfa-kolekalciferol) kezelésben részesültek megfelelő kalcium bevitel mellett.a diabetes mellitusban szenvedők osteocalcin szintje lényegesen kisebb koncentrációju volt, mint a magas ipth-ju, gyors csont átépitéssel átépüléssel rendelkező betegeké 2.táblázat. Az ipth koncentráció valamint az I.tipusu kollagén keresztkötés értékei és osteocalcin szintjei között egyaránt pozitiv korrelációt igazoltunk. (p < 0,01).Az alacsony compliance -ü betegek zöme tartozott a hyperphosphataemiás csoportba. A fokozott csont resorpciót mutató csoport 75 % ában alacsony BMI ( < 20 kg/m 2 ) értékeket észleltünk. A hyper-, és dyslipidaemia inkább a triglycerid szintek emelkedésében nyilvánult meg. A hypertriglyceridaemia mellett alacsony HDL koncentráció 86,9 illetve 82,7 %-ban volt ( <1,2 mmol/l ) ezen belül a diabetes mellitusban szenvedők HDL értékei zömmel 1,0 mmol/l - nál kisebbek voltak! Hypertriglyceridaemia a nők 41,38 míg a férfiak 41,20 %-ában igazolódott. Az emelkedett LDL / HDL arány ( > 3,5 ) is főleg diabetessel társult. A szérum praealbumin koncentrációk az összes beteg 34 %-ában alacsonyabb volt,mint 199 mg/l. A betegek közel felében 40,1 g feletti szérum albumin szinteket mértünk, a 37,1 g/l alatti értékek főleg diabeteses,gyakori infekciózus szövődményekkel valamint más krónikus betegségben szenvedő betegekben voltak ( 9,09 %). A nő betegek 29,31 %. ában míg a férfiak 41,18 %-ában volt 18 % -nál kisebb a lymphocyta szám a gyakori lymphocytopenia, és leucopenia mellett. A C-reaktiv protein szint változó volt, gyulladásos időszakokban hirtelen emelkedett,de az akut gyulladásos szak szanálása után rendeződött. A betegek 52,3 illetve 41,4 %-ban nem észleltünk kóros értéket. Ezzel szemben a nők 13,75 és a férfiak 30,4-%-ában 12,1 mg/l, míg 4 nő és 8 férfi esetében 30 mg/l feletti CRP-értékeket mérhettünk. Ez utóbbi csoportban két férfi és egy nőbeteg tumoros illetve krónikus senyvesztő betegségben szenved. A fibrinogén koncentráció a nők 43,1 míg a férfiak 50,2 %-ban haladta meg a 4,01 g/l értéket. A dializis programban észlelt hyperhomocysteinaemia a stroke és cardiovascularis szövődményekben szenvedők szérumában volt a legmagasabb 27,3 + 4,5 és 29,4 + 5,7 umol/l, de a nőbetegek 65,4 és férfiak 76,3-%-ban 25 umol/l feletti értékeket igazolhattunk. Relative kisebb volt a diabetes mellitusban szenvedők homocystein értéke 21,5 + 2,9 és 23,4 + 3,2 umol/l. A szérum homocystein és Cystatin C koncentrációk között pozitiv, lineáris korrelációt igazolhattunk ( r = 0,2345, p < 0,001 ). A testtömeg index a nők 26,2 míg a férfiak 30,4 %-ban volt kisebb,mint 22,0 kg/m2. A nagy súlytöbblettel víz térfogattal rendelkező betegek,ha az interdialitikus időben a testsúly több,mint 4 %-t hozták,az extracelluláris viztereik növekedtek,vizenyőjük jelentkezett a dializis előtt. E betegekben non dipper tipusu hypertoniát, hypalbuminaemiát,hyperlipidaemiát tudtunk igazolni a mérsékelten emelkedett CRP értékekkel ( > 8,5 mg/l ) és nagyobb fibrinogén szintekkel.a hypertonia a nagy interdialitikus súlytöbblettel dializis kezelésre jövőkben non dipper tipusu, nagy hyperbariás impakt értékkel ( Hgmm/ó ) és negativ diurnalis indexel (6,4 + 4,9) társult. A kis testsúlyu,de két dializis közti időben több kiló ( 3,5-5,5 kg ) súly -, és viztöbblettel dializisre jövő betegek a nem együtt müködő,valamilyen krónikus betegségben szenvedő,alultáplált beteg csoportot alkották,kifejezett CRP emelkedéssel ( 12,01-30,0 mg/l). A dializis programban a testsúly gyarapodás hátterében a túlzott folyadék fogyasztás következtében megnövekedett extracelluláris viztér állt, mely gyakran vizenyő formájában jelent meg. Az intra -,és extracelluláris folyadék tér hányados ekkor meghaladja az oedémás betegekben 2,1 + 0,2 értéket,míg az egészséges populációban ez csak 1,75 + 0,1. A multi frekvenciás BIA segitségével a betegek 18 %-ában emelkedett obezitási indexet ( kg! ),míg a betegek Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám

12 29 százalékban malnutriciós indexet kifejezett testsúlyhiányt ( kg ) tudtunk igazolni. A megnövekedett testtömeget - a beteg nedves vizenyős testsúlyában - a dializis előtti extracelluláris viztér gyarapodás okozta, a nők kis százalékában a zsirtömeg növekedés állt a az optimálisnak vélt testsúlytól történt eltérés hátterében. Összahasonlitva a bioelektromos impedancia elemzést az alultáplált,kis testsúlyu csoport ( 4 férfi és 12 nő ) és a haemodialysis programban kezelt betegek átlag értékeivel látható, hogy az ICV / ECV hányados, a teljes testviz tér és zsirmenetes testsúly százalékos megoszlásának növekedése mellett lényegesen csökkent ( p < 0,01 ) a zsirtérfogat valamint a működő sejt tömeg ( BCM ) mennyisége ( 3. táblázat ). A nőbetegek közül 21 ( 32,3 % ) esetben volt malnutricióra utaló tünet ( ebből 18 nő rendszeresen vizenyőkkel, oedémásan jött dializisre ), míg a férfiaknál 12 (26,1 %) esetben észleltünk alultápláltságra utaló eltéréseket. E betegek közül 11 jött dializis kezelésre rendszeresen nagyobb interdialitikus súlytöbblettel, oedémásan. A szubjektiv tápláltsági felmérés során : enyhe illetve mérsékelt alultápláltságot a nők 56,01 %-ában,a férfiak 59,37 %-ban ( 6-17 score )míg súlyos (SGA C stádium score ) malnuriciót a nők 20,01 %-ban és férfiak 9,38 %-ban észleltünk. A Kt / V alakulása szoros összefüggést mutatott a betegek tápláltságával,kezelésük megfelelő voltával. Az alacsony Kt / V értékek hypalbuminaemiával,csökkent praealbumin és haemoglobin koncentrációval és kisebb mint l, 0 g/tskg / nap PCR ( Protein Catabolicus Ráta ) értékekkel társultak (4. táblázat ). E betegek táplálkozásában a nem megfelelő fehérjebevitel mellett gyulladásos szövődmények és kiterjedt érelmeszesedést lehetett igazolni gyakori kardiális történést ( ritmus zavart, silent ischaemiát, stb.) illetve centrális vagy perifériás érszövődményekkel együtt. Az alultápláltságra jellemző értékeket leginkább a dializis program kezdetén észleltünk, azon betegeken, akik nem jártak nefrológiai gondozóba és a vesepótló kezelést az elhanyagolt uraemiás toxikus állapot miatt sürgősséggel kellett azonnal elkezdeni.emellett a senyvesztő,krónikus betegségben (pl.tbc),szövődményes diabetes mellitusban (makro -, és mikroangiopathiás szövődmények) és cardiális elégtelenségben szenvedő betegekben voltak legkifejezettebbek az alultápláltságra utalo tünetek. Ezen betegek mortalitása is gyakoribb ( p < 0,01 ) a jól táplált és és a fent emlitett szövődményektől mentes csoporténál. MEGBESZÉLÉS A krónikus veseelégtelenségben valamint a krónikus dializis program során a nem megfelelő tápláltság illetve az elégtelen,nem hatékony kezelések a betegek alultápláltságához,malnutriciójához vezethetnek az uraemiás syndroma összes tüneteivel együtt. Nagy nephrológiai központok felmérései alapján a betegek jelentős százalékában alakulhat ki malnutrició %. Ez nem csak a kezelő személyzet nem megfelelő szakmai hozzáértése, kezelési elégtelensége miatt jöhet létre, hanem a beteg adottságai, betegségeinek szövődményei,környezete,annak mikro s makro klimája is nagy mértékben befolyásolhatja tápláltsági állapotát,a lehetőségeket,annak határait (2-5,7-8,15). Pl. a szociális körülmények miatt nem jut megfelelő táplálékhoz,éhezik! Tapasztalataink szerint az előkészitetlen, sürgöséggel elkezdett vesepótló kezelések eseteiben, valamint a krónikus betegségben szenvedők között leggyakoribb a rizikó faktorok nagy számu emelkedése,az alultápláltsághoz vezető állapotot létrehozó értékek megjelenése. Ez felveti annak a gondolatát is,hogy e betegeket hamarabb,intenzivebben, gyakrabban kellene megfelelő, hatékony dializis kezelésekben részesiteni, legalább heti négy, de még több alkalommal kezelni, hogy a katabolizmust mérsékelni illetve progreszióját megállitani tudjuk. Nem véletlen, hogy a megfelelő időben elkezdett szakorvosi (nephrológiai ) gondozás jelentőségéről valamint a naponta végzett effektiv dializisekről szóló közlemények számolnak be a legjobb eredményekről, az alultápláltsági tényezők csökkentéséről a,malnutrició meglőzéséről,hosszu több éves,évtizedes dializis programban történt szövődménymentes túlélésekről (2,5,14,15,19). Az alultáplált,nem megfelelően kezelt betegek atherosclerosisa felgyorsult, az uraemiás állapotban kimutatható immundeficiencia miatt hajlamosabbak mind a bakteriális,virális és gombás fertőzésekre. E betegek cerebro-, és cardiovascularis eltérései gyakrabbak, érelváltozása- 12 Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

13 ik súlyosabbak és a már meglévő cardiális szövődmények is gyorsabb progressziót mutatnak. Stenvinkel és mtsai ( 4,7 ) ezért is nevezték el MIA syndromának ezt a tünetet együttest,mely a Malnutrition alultápláltság, Inflammation gyulladás és Atherosclerosis érelmeszesedés angol szavainak kezdőbetüiből adódott. Ezen esetekben a CRP, homocystein értékek is nagyobbak, kiterjedt az arteriosclerosis a gyakoribb a változó kimenetelü (centralis perifériás) ér és cardiális esemény : szövődmény, szívelégtelenség (3,8,11).Más kutatók negativ korrelációt igazoltak a szérum prae-, albumin és fibrinogén valamint az albumin és CRP értékeke között ( 7,8 ). A bioimpedancia vizsgálatok az alultáplált betegek müködő teljes test sejt értékét ( BCM- Body Cell Mass ) szignifikánsan csökkent értékünek lelték ( egészséges populáció : 38,9 + 1,31 vs. 36,2 + 5,1 ) és emellett nött a zsirmentes súly (LBW Lean Body Weight) és relative csökkent a beteg zsir tömege és térfogata az egészségeshez viszonyítva (9,14,15,18,19). Az alultáplált betegek (SGA C ) állapotát a kezelések megfelelő volta mellett a betegek táplálkozása is nagy mértékben befolyásolja. A nem megfelelő mennyiségű és minőségű fehérjebevitel,a tulzott szénhidrát és zsir tartalmú ételek fogyasztása vezethet a betegek állapotának rosszabodásához, alultápláltságukhoz a szövődmények kialakulásához illetve a már meglevők súlyosbodásához (12,20,21). Ezek mellett fontos a dohányzás és a nem megfelelő mennyiségü és minőségü alkoholfogyasztás kerülése az amugy is több rizikó faktor okozta érelváltozások megelőzése illetve súlyosbodása szempontjából. Az alkalmazott non-invaziv diagnosztikus módszerekkel igyekeztünk több irányból megközelíteni és felmérni betegeink malnutriciós okait és monitorizálni a betegek tápláltsági állapotát.a vizsgálatok eredményeinek ismeretében mind a diétás,mind a dializis kezelések hatékonyságának emelése érdekében, egyéni diétás tanácsokkal és effektivebb kezelési módokkal próbáltuk javitani betegeink tápláltsági mutatóit és ezzel csökkenthettük a cardiovascularis szövődmények kialakulását a már meglévők progresszióját. Korábbi közleményünkben igazoltuk,hogy a cerebro -, és cardiovascularis szövődményben szenvedők hyperhomocysteinaemiája kifejezettebb ( > 25 umol/l ), mint az átlag dializált betegé (22). Nagy jelentőséget tulajdonitanak a cardiovascularis szövődmények és a malnutricio kialakulásában a magas kalcium foszfor szorzatnak,mely részben a hyperphosphataemia valamint a nagy koncentrációju ipth hatás következménye.a metastatikus calcificatio cardiovascularis megjelenésével és progressziójával -szivizomzatban,billentyükön és a coronariakban EBCT vel ( Electron Bean Computer Tmograph ) - is kimutatható elmeszesedések!ezek a metasztatikus elmeszesedések csak elősegitik és fokozzák a cardiovascularis események illetve szövődmények kialakulását. Mai ismereteink szerint aktiv sejttevékenység eredménye lehet az ektopiás meszesedés. Betegeink között is az aktiv secunder hyperparathyreosisra jellemző, nagy ipth koncentráció társult gyakran csökkent BMI értékkel ( < 20,0 kg/m2 ) és alultápláltsággal. A cukorbetegek jelentős hányadában ( 35,7 % ) az alacsony albumin érték emelkedett viztérfogattal és jelentős BMI értékkel ( > 30,1 kg/m2 ) fordult elő. Ezen betegek között is kimutathattunk alacsony szérum praealbumint, HDL -t,csökkent funkcionáló sejttömeget (BCM),nagyobb LDL/ HDL hányadost, a hyperfibrinogenaemia mellett. A különböző laboratóriumi értékek, a bioimpedancia elemzés eredményei valamint a szubjektiv táplálkozási felmérés adatai nem mindig egyező eredményt adtak. Összességében elmondhatjuk,hogy az általunk is alkalmazott vizsgálatokkal több oldalról közelitettük meg a beteg (alul) tápláltsági állapotának korrekt leirását, meghatározását. Az alultápláltsággal az alacsony praealbumin, albumin,transferrin,hdl értékek mellett a hypertriglyceridaemia, nagy LDL/HDL hányados, emelkedett ipth és, fokozott csont reabszorpciós parameterek társultak a magas CRP, LDL szintekkel. A nagyobb teljes test viztérfogat (TBW),csökkent BCM igazolódott az SGA C stádiumban levő gyakori gyulladásos betegségekben, kiterjedt arteriosclerosisban és cardiovascularis szövődményben szenvedő malnutritiv betegekben. Talán a gyakoribb ( heti 4 6 ), több óra tartalmu (5 8 óra ) effektiv, de lassu vizelvonással ultrafiltrációval kombinált dializis kezelésekkel lehetne a méregtelenitések hatékonyságát, ( Kt / V értékét emelni ),a megfelelő összetételü ( minőségi és mennyiségi fehér- Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám

14 je ) fehérje, 180 g szénhidrát és több telitetlen zsirsavat és esszenciális aminosavat tartalmazó táplálék bevitellel javitani a betegek tápláltsági állapotát. Felhivni a betegek figyelmét a megfelelő kalória értékű ( kcal/tskg) táplálkozásra,a minél kisebb interdialitikus súly többletet eredményező folyadékbevitel mennyiségének fontosságára. 2. táblázat BIOELEKTROMOS IMPADANCE ANALYSIS EREDMÉNYEI BIA PARAMETEREK FÉRFIAK NŐK n = 54 n = 76 ICV / ECV % 1, , 07 1, , 09 TBW % 53, , 49 46, , 25 F % 22, , 04 33, , 66 LBW % 77, , 05 66, , 65 BMI kg / m2 25, , 84 27, , 09 BCM 38, , 76 29, , 44 BIA : BIOELEKTROMOS IMPADENCIA ANALYSIS DIALYSIS ELŐTT ICV / ECV : intra / extra cellular fluid volumen, TBW : total body water volumen, F : fat volumen, LBW : lean body weight, BMI : body mass index BCM : body cell mass - MALNUTRICIÓBAN SZENVEDŐ - SGA -C < 21 kg KISSÚLYÚ DIALIZÁLT BETEGEK ÉRTÉKEI ICV / ECV % 1,87 + 0, 1 1,85 + 0,10 TBW % 59,23 + 1,39 55,74 + 1,29 F % 17,85 + 1,79 19,42 + 2,28 LBW % 82,70 + 1,80 79,60 + 2,90 BMI kg / m2 < 21, 0 < 21,0 BCM 30,61 + 3,30 26,40 + 2,91 3. táblázat PROTEIN KATABOLIKUS RÁTA, SZÉRUM HAEMOGLOBIN ÉS ALBUMIN KONCENTRÁCIÓK PCR HGB ALBUMIN g / tskg / nap n g / l n g / l n < 0, < < 38, 0-18 < 1, < < 40, 1-21 > 1, > > 40, 2-72 PCR : PROTEIN CATBOLIC RATE, HGB : HAEMOGLOBIN n : beteg szám Elfogadható > 0,80 g/tskg / nap protein katabolikus ráta csak megfelelő táplálkozással ( fehérje, szénhidrát és lipid bevitellel ) és adequat dializis kezeléssel érhető el. 4. táblázat PROTEIN KATABOLIKUS RÁTA, SZÉRUM HAEMOGLOBIN ÉS ALBUMIN-KONCENTRÁCIÓK PCR HGB ALBUMIN g / tskg / nap n g / l n g / l n < 0, < < 38, 0-18 < 1, < < 40, 1-21 > 1, > > 40, 2-72 PCR: PROTEIN CATBOLIC RATE, HGB: HAEMOGLOBIN n: betegszám Elfogadható > 0,80 g/tskg /nap protein katabolikus ráta csak megfelelő táplálkozással (fehérje, szénhidrát és lipid bevitellel) és adequat dializis kezeléssel érhető el. IRODALOM 1. Kopple J.D., Zhu X.,Lew N.L.,Lowrie E.G: Body weight-for-height relationships predict mortality in maintenance hemodialysis patients Kidney International 1999, 56. ( ). 2. Young E.W.,Goodkin D.A.,Mapes D.L. et al.: The Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): an international hemodialysis study Kidney International (S74-S81). 14 Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

15 3. Bergtröm J., Lindholm B.: Malnutrition,cardiac disease and mortality : an integrated point of view. Am.J.Kidney Dis ( ). 4. Stenvinkel P.,Barany P.,Chung S.H.,Lindholm B.,Heimbürger O.:A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients Nephr.Dial.Transpl ( ). 5. Jansen M.A.M.,Korevaar J.C.,Dekker F.W.,Jager K.J.,Boeschoten E.W.,Kredit R.T.: Renal function and nutritional status at the start of chronic dialysis treatment J.Am.Soc.Nephrol ( ). 6. Detsky A.S.,McLaughlin J.R.,Baker J.P. et al.: What is subjective global assessment of nutritional status? J.Parenter. Enterol.Nutr ( ). 7. Stenvinkel P.: Inflammatory and atherosclerotic interactions in the depleted uremic patient Blood Purification (53-61). 8. Kaysen G.A.: The microinflammatory state in uremia : causes and potential consequences J.Am.Soc.Nephr ( ). 9. Kaizu Y.,Ohkawa S.,Kumagai H.: Muscle mass index in haemodialysis patients : a comparison of indices obtained by routine clinical examinations Nephrol.Dial.Transpl ( ). 10. Kaysen G.A.:Malnutrition and the acute-phase reaction in dialysis patients-how to measure and how to distinguish Nephrol.Dial.Transpl ( ). 11. Yeun J.Y.,Levine R.A.,Mantadilok V.,Kaysen G.A.: C-reactive protein predicts all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients Am.J.Kidney Disease ( ). 12. McCann L.:Subjective global assessment as it pertains to the nutritional status of dialysis patients Dialysis and Transplantation Baker J.,Detsky A.,Wesson D.et al.: Nutritional assessment : A comparison of clinical judgment and objective measurements New Engl.J.Med ( ). 14. Pifer T.B.,McCullough K.P.,Port F.K.,Goodkin D.A.,Maroni B.J.,Held P.J.,Young E.W.: Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney International ( ). 15. Paskalev D.N.,Ikonomov V.Chr., Hristosov K.H.,Decheva L.Y.: Some medical aspects of nutritional therapy in elderly chronic renal failure patients Dialysis and Transplantation ( ). 16. Caglar K.,Fedje L.,Dimmitt R.,Hakim R.M.,Shyr Y.,Ikizler T.A.: Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis Kidney International ( ). 17. Fellström B.C.,Holdaas H., Jardine A.G.: Why do we need a statin trial in haemodialysis patients Kidney International Suppl. 84. (S S 206). 18. Mancini A.,Grandaliano G.,Magarelli P.,Allegretti A.: Nutritional status in hemodialysis patients and bioimpedance vector analysis J.Ren.Nutr ( ). 19. Wiesholzer M.,Harm F.,Schuster K.,Putz D.,Neuhauser C.,Fiedler F.,Balcke P.: Initial body mass indexes have contrary effects on change in body weight and mortality of patients on maintenance haemodialysis treatment. Ren.Nutr ( ). 20. Spanner E.,Suri R.,Heidenheim A.P.,Lindsay R.M.: The impact of quotidian hemodialysis on nutrition Am.J.Kidney Dis Suppl.1.(30-35). 21. Pablo A.M.,Izaga M.A.,Alday L.A.: Assessment of nutritional status on hospital admission : nutritional scores Eur.J.Clin.Nutr ( ). 22. Lőcsey L.,Szegedi J.,Dán A.,Görögh S.,Tóth E.: Homocysteine and Cystatin C level changes in haemodialysed patients and connection with cerebro-, and cardio-vascular complications Acta Physiol. Hung ( ). Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám

16 Befolyásolja-e a krónikus sztatinszedés a myocardialis infarctus okozta mortalitást? Vincze Zoltán dr. 1, Brúgós Boglárka dr PhD hallgató, Kolozsvári Orvostudományi Egyetem, 2 -DEOEC III. sz. Belgyógyászati klinika Összefoglalás A diszlipidémia jól ismert fő kockázati tényezője a cardiovascularis betegségeknek, az összkoleszterin (Chol), illetve elsősorban az LDL-Chol szerepe az atherosclerosis, az ischaemiás szívbetegség kialakulásában jelentős tényező. Több tanulmány beszámolt a korai agresszív sztatin kezelés hatékonyságáról myocardialis infarctusban, a korai sztatin kezelés csökkenti a szövődmények, mint a cardiogen sokk, aritmia, szívmegállás és rekurrens szívinfarktus jelentkezését. 416 myocardialis infarctuson (2001 január-2003 december közötti időszak) átesett beteg adatait vizsgálva azt találtuk, hogy sem a lipidszintek, sem az infarctust megelőző sztatin kezelés (36 beteg esetében) nem befolyásolta a mortalitást. Az ST-elevációs infarctuson átesett betegek Chol szintje szignifikánsan magasabb (p=0.043) volt. Az infarctust követően szignifikánsan magasabb volt azon betegek mortalitása, akik ezt követően nem részesültek sztatin kezelésben. A rescue percutan coronaria intervención (PCI) átesett betegek mortalitása is magasabb volt sztatin kezelés hiányában. A fenti eredmények ismételten rávilágítanak a korai agresszív sztatin kezelés fontosságára infarctusos betegek esetén, illetve a hiperlipidémiás betegek kezelésének szükségességére. Abstract Dyslipidaemia is a known major risk factor of cardiovascular diseases, the role of serum total cholesterol (Chol), especially LDL-Chol is well established in the pathogenesis of atherosclerosis and ischemic heart disease. The use of statin therapy within the first 24 hours of hospitalization for acute myocardial infarction (AMI) is associated with a lower rate of cardiogen shock, arrhythmias, cardiac arrest and recurrent myocardial infarction. We assessed data of 416 patients admitted to hospital with AMI from 2001 january to 2003 december. We have not found correlation between serum lipid parameters and mortality chronic statin therapy (36 patients) before AMI have not influenced mortality. Patients with STEMI had significantly higher Chol levels (p=0.043). Mortality of patients was significantly higher in the absence of statin therapy. Patients who underwent rescue PCI had a higher mortality if statin was not administered. These data show the importance of early agressive statin treatment in patients with AMI and the necessity of statins in patients with hyperlipidaemia. I. Bevezetés A diszlipidémia jól ismert major kockázati tényezője a kardiovaszkuláris betegségeknek, a három legnagyobb jelentőséggel bíró eltérés az emelkedett triglicerid (Tg) -szint, a csökkent nagy denzitású lipoprotein (HDL) -szint és a módosult alacsony denzitású (LDL) részecskék jelenléte (aterogén lipidprofil) (1, 2). Az összkoleszterin (Chol) illetve elsősorban az LDL-koleszterin szerepe az ateroszklerózis, az iszkémiás szívbetegség kialakulásában jelentős. Világszerte és hazánkban is a kardiovaszkuláris (CV) halálozás a vezető halálok. A CV halálozás legfőbb rizikótényezője a magas koleszterin-szint, amelynek jelentőségét már a Framingham tanulmány (3) és a hét országra kiterjedő tanulmány, illetve azóta számos egyéb is bizonyította (4, 5). Az 1980-as évek végén bevezetésre kerülő lipidcsökkentő gyógyszerek, a sztatinok hatékonyak a CV kockázat és mortalitás csökkentésében egyaránt, amelyet a gyógyszerekkel végzett primer és szekunder prevenciós vizsgálatok bizonyítottak (6). Az utóbbi években megjelent számos tanulmány azt is alátámasztotta, hogy az alacsonyabb koleszterin-szint az ateroszklerózis progresszióját lassítja, ezért a célértékek csökkenő tendenciát mutatnak. Ma már a nagy kardiovaszkuláris kockázatú (CV halálozás > 5%) betegek esetén 2.5 mmol/l-es a kívánatos LDL-C és 4.5 mmol/l az összkoleszterin szint (7). A Tg-ben gazdag lipoproteinek magas koncentrációja szintén előmozdítja a koronária betegségek kialakulását, kívánatos a Tg-szint csökkentése is 1.7 mmol/l alá (8). 16 Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

17 Több tanulmány beszámolt a korai agresszív sztatin kezelés hatékonyságáról myocardialis infarctusban, a korai sztatin kezelés csökkenti a szövődmények, mint a kardiogén sokk, arrhythmia, szívmegállás és a rekurrens szívinfarktus jelentkezését (9). Jones és mtsai egereken végzett kísérleteivel igazolta, hogy az infarctust megelőzően alkalmazott sztatin kezelés csökkenti az infarktus kiterjedését (10). Japán szerzők myocardialis infarktus miatt kezelt betegek körében vizsgálták az eseményt megelőző sztatin kezelés hatékonyságát, és azt találták, hogy a krónikus sztatin kezelés csökkenti a myocardialis necrosis mértékét koronária intervenciót követően (11). Jelen munkánkban vizsgálni kívántuk, hogy myocardialis infarctuson átesett betegek korai mortalitását befolyásolja-e az eseményt megelőző, krónikus sztatin terápia valamint a kórházban elkezdett vagy folytatott sztatin kezelés, továbbá összefüggést kerestünk a vérzsírszintek, az infarktus típusa, a megelőző sztatin terápia és a kórházi kezelés (thrombolízis vagy intervenció) között. 2. Módszerek és betegek Jelen vizsgálatban a Debreceni Orvostudományi Egyetem III. számú Belklinikáján myocardialis infarctus miatt kezelt betegek kórlapjait elemeztük restrospektív módon 2001 január és 2003 decembere közötti időszakban. Ezalatt 416 beteg került felvételre a fenti intézetekbe, a diagnózist a klinikai tünetek (mellkasi fájdalom, diszpnoe), EKG eltérések, nekroenzim és troponin emelkedés alapján állították fel. Az ST-elevációs (STEMI) és nem ST elevációs (NSTE- MI) betegek adatait egyaránt feldolgoztuk. A betegek klinikai adatai, a rizikófaktorok, családi anamnézis, kísérőbetegségek feldolgozása a kórlapok illetve anamnézis felvétel, fizikális vizsgálat alapján történt. Laboratóriumi leletek közül a szérum összkoleszterin szintet és triglicerid szintet tüntettük fel, részletes LDL- és HDLkoleszterin szint csak néhány esetben volt ismert, így ezeket az adatokat nem elemeztük. Feldolgoztuk az infarktust megelőző gyógyszeres kezelést különös tekintettel a lipidcsökkentő gyógyszerekre, valamint elemeztük a kórházban kapott infarctus specifikus és lipidcsökkentő terápia összefüggését, hatásait a mortalitásra. Az adatok statisztikai feldolgozása SPSS program és Microsoft Excel segítségével történt, az adatok átlag±sd formában vannak megadva, p<0.05 tekinthető szignifikáns eltérésnek. 3. Eredmények 3.1. Demográfiai adatok Összesen 416 beteget kezeltek 2001 és 2003 között az említett intézetben, a betegek demográfiai adatait az I. táblázatban tüntettük fel. A tanulmányozott betegek körében a nők idősebbek voltak, éves korcsoport töltötte a legtöbb időt kórházban (9.29 nap). A teljes mortalitás 21.63% volt, a nők esetében a mortalitás szignifikánsan nagyobb volt mint, a férfiak körében (p=0.029). A nőknél gyakoribb volt a szívelégtelenség és a kardiogen sokk előfordulása; továbbá gyakoribb volt a hypertonia, cukorbetegség előfordulása és ritkábban dohányoztak. A férfiak körében viszont gyakoribb volt a korábbi infarctus, és az ő esetükben a STEMI frekvenciája is magasabb volt. I. Táblázat. Demográfiai adatok Változó Férfi Nő P érték Betegek n=(%) 227 (54.56%) 189 (45.44%) Kor (év±sd) 64.84± ±11.95 <10-7 Kórházi ápolásig eltelt idő (óra) 19.81± ± Kórházi ápolás (nap) 7.74± ± Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám

18 Mortalitás (%) Diszpnoe (%) Dohányzás (%) Hypertonia (%) Diabetes mellitus (%) Korábbi MI (%) STEMI (%) Lipid paraméterek és a mortalitás összefüggése A férfi betegek 52.4%-a, a nőbetegek 55%-a hiperkoleszterinémiás volt, a nők összkoleszterin szintje szignifikánsan magasabb volt a férfiakhoz viszonyítva (II. Táblázat). A férfiak 25.9%, míg a nők 26.4%-ának volt emelkedett triglicerid szintje, a nemek közötti különbség nem adódott szignifikánsnak. II. Táblázat. Lipid paraméterek Szérum koleszterin (mmol/l) Szérum triglicerid (mmol/l) Nők 5.71± ±4.1 Férfiak 5.3± ±1.33 p= STEMI 5.48± ±1.2 NSTEMI 5.1± ±1.13 p= A STEMI betegek összkoleszterin szintje átlagosan 0.3 mmol/l-el magasabb volt, mint az NSTEMI betegeké, amely eltérés szignifikáns (p=0.043). Hasonló különbség nem észlelhető a triglicerid szintet illetően (p=0.35). A magas koleszterin és triglicerid szintek nem növelték a mortalitást, sőt azt találtuk, hogy az elhalálozott betegek Chol- és kismértékben Tg-szintje alacsonyabb, a Chol esetében az eltérés szignifikánsnak adódott (Chol: p=0.003 és Tg: p=0.3). 3.3 Az infarctust megelőző sztatin kezelés hatása a mortalitásra A betegek igen kis százaléka részesült sztatin (simvastatin mg/nap) kezelésben az AMI-t megelőzően az ismert kardiovaszkuláris rizikófaktorok ellenére, egyéb lipidcsökkentő gyógyszert nem szedtek. A 119 hiperkoleszterinaemiás férfibeteg mindössze 1.68%-a, a 104 nőbeteg 7.69% szedett lipidcsökkentőt. (A legújabb ajánlások szerinti 4.5 mmol/l feletti Chol értéket tekintettük hiperkoleszterinémiának, mivel a betegek zöme nagy CV kockázatúnak tekinthető.) Összesen 36 betegünk szedett sztatint a kórházba kerülését megelőzően, ebből a csoportból 6 beteg halt meg, az infarctust megelőzően szedett sztatin a mi esetünkben nem befolyásolta a mortalitást (p=0.492) (egyértelmű konklúzió levonására azonban az esetszám nem elegendő) A lipidszintek és az infarctus specifikus kórházi kezelésének összefüggése A férfi betegek 22.6%, a nőbetegek 15.6% részesült thrombolitikus kezelésben, döntően streptokinázt kaptak (p=0.075), a betegek átlagéletkora hasonló volt (61.33 vs év, p=0.18); a férfiak 10.57%, a nők 7.93%-ban történt percutan koronária intervenció (PCI) (p=0.86), továbbá a férfiak 25.99% és a nők 15.35%-nál vált szükségessé rescue PCI elvégzése a Kardiológiai Klinikán (p=0.05). Mind a primer, mind a rescue PCI szignifikánsan gyakoribb volt a fiatal férfibetegek esetében (primer PCI: p=0,04 és rescue PCI: 0.05). 18 Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.

19 A thrombolitikus kezelésben részesült betegek átlagos koleszterin szintje 6.05±1.2 mmol/l volt, azok esetében akik nem voltak alkalmasak a kezelésre 5.15±2.3 mmol/l-es koleszterin szintet találtunk, a különbség szignifikáns volt (p=0.002). A triglicerid értékek vonatkozásában hasonló eltérést nem tudtunk igazolni (p=0.31). A primer PCI és az átlagos vérzsírszintek között nem találtunk szignifikáns összefüggést (Chol: p=0.81, Tg: p=0.72). Ezzel szemben a rescue PCIben részesült betegek összkoleszerin szintje átlagosan 0,31 mmol/l-el meghaladta a többi beteg értékeit (p=0.019). Továbbá ezen betegcsoportban a Tg szintek is magasabbak voltak, enyhe szignifikáns különbséget észleltünk (p=0.075). Megvizsgáltuk a sztatin (simvastatin) kezelés és a specifikus kezelések összefüggését és hatását az összmortalitásra. Azt találtuk, hogy szignifikánsan több férfi és nő halt meg azok közül, akik az infarctust követően nem kaptak sztatin kezelést (p=0.001 és ). A thrombolysisben részesült betegek mortalitását nem befolyásolta a lipidcsökkentő kezelés. A rescue PCI-n átesett betegek mortalitása mindkét nemben szignifikánsan magasabb volt a sztatin kezelés hiányában, primer PCI esetén férfiaknák egyértelműen magasabb a mortalitás, nők esetén enyhén szignifikáns eltérést találtunk (primer PCI ffi: p=0.018, rescue PCI ffi: p= ; primer PCI nő: p=0.087, rescue PCI nő: p=0.0004). 4. Megbeszélés A szérum emelkedett koleszterin szintje, az ateroszklerózis és a CV mortalitás közötti öszszefüggést több tanulmány részletezi (12). A nyugati populációkban a magas koleszterin-szint, a myocardialis infarctus és a CV mortalitás összefüggése ismert, és a koleszterin szint 0,6 mmol/lel való csökkentése 30%-al csökkenti a coronaria betegség kockázatát (13). Számos randomizált, kontrollált vizsgálat igazolta a koleszterin csökkentő terápia szükségességét és hatékonyságát a coronaria betegség kialakulásában és a rekurrens események vonatkozásában is (12). A sztatinkezelés pozitív hatásait akut coronaria szindróma esetén több vizsgálat is egyértelműen igazolta (MIRACL, REVERSAL, TIMI-22) (14, 15). A fentiekhez az is hozzátartozik, hogy a nyugati társadalmakban a legtöbb CV-halálozás normális, vagy közel élettani koleszterin értékek mellett jön létre (12), vizsgálataink során jelen vizsgálatban mi is hasonlót tapasztaltunk, az AMI következtében létrejött mortalitás magasabb volt a normális koleszterin szintű betegek körében. A Tg jelentőségét sem lehet figyelmen kívül hagyni, hiszen a koszorúér-betegségben szenvedők körében olyan diszlipidémia is előfordul, amely magas Tg-szinttel jár együtt (2). Ugyanakkor azt találtuk, hogy sem a koleszterin, sem a triglicerid értékek nem növelték a mortalitást betegeinknél. Viszonylag kevés vizsgálat foglalkozik az infarctust megelőző sztatin terápia hatékonyságával a mortalitás csökkentésében. Korábbi vizsgálatok igazolták, hogy az infarctust megelőző sztatin terápia képes csökkenteni az elhalt terület nagyságát egerekben (10), továbbá koronarográfiát megelőző sztatin kezelés csökkenti az ST-szegment eleváció mértékét, segíti a coronaria keringés helyreállítását és csökkenti a myocardialis necrosis mértékét (11). Az általunk vizsgált betegek körében az infarctust megelőző krónikus sztatin kezelés rendkívül alacsony frekvenciájú, a hyperlipidaemiás betegeink kevesebb mint 5%-a részesült kis dózisú simvastatin kezelésben, más lipidcsökkentő kezelést senki sem kapott. Jelen vizsgálatban nem találtunk szignifikáns összefüggést a megelőző sztatin kezelés (36 beteg) és az AMI okozta mortalitás között. Megvizsgáltuk továbbá a betegek lipid szintje és az alkalmazott thrombolitikus kezelés illetve koronarográfia közötti összefüggést. Mind a thrombolízisben, mind a rescue PCI-ben részesült betegek Chol szintje szignifikánsan magasabb volt, amely megfigyelés alátámasztja a Chol jelentőségét a coronaria plakk kialakításában. Eredményeink azt igazolták, hogy szignifikánsan több férfi és nő halt meg azok közül, akik az infarctust követően nem részesültek sztatin kezelésben. A rescue PCI-ben részesülő betegek mortalitása mindkét nemben szignifikánsan magasabb volt a sztatin kezelés hiányában, primer PCI esetén férfiaknál egyértelműen magasabb a mortalitás, nők esetében csak enyhén szignifikáns eltérést találtunk. Mindez azt sugallja, hogy a hiperlipidémiás betegeknek rosszabb a gyógyulási esélye az infarctust követően. Eredményeink megerősítik az akut 24 órán belül indított agresszív Észak- és kelet-magyarországi orvosi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám

20 sztatin kezelés szükségességét akut coronária szindrómában (9), amely egyértelműen csökkenti a korai szövődmények kialakulását és a halálozást. Vizsgálatunkban az AMI-t megelőző krónikus sztatin kezelések számaránya igen alacsony volt, a hiperlipidémiás betegeknek ugyanis csak <5%-a szedett lipidcsökkentő gyógyszert. Mivel több vizsgálat is igazolta a sztatinok hatékonyságát az ateroszklerózis lassításában sőt visszafordításában, a szedése mindenképpen javasolt, főként a nagy cardiovascularis rizikóval rendelkező hiperkoleszterinémiás betegek esetében. Irodalom 1. Rizzo M Berneis K. Lipid Triad or Atherogenic Lipoprotein Phenotype: A Role in Cardiovascular Prevention? J Atheroscler Thromb 2005; 12: Nash D. Kardiovaszkuláris kockázat: lipid-paraméterek az LDL-koleszterin szintjén túl. Orvostovábbképző Szemle 2005; XII/9: Kannel W, Castelli W Gordon T. Cholesterol in the prediction of atherosclerotic disease. New perspectives based on the Framingham study. Ann Intern Med 1979; 90: Wilkson P. Established risk factors and coronary artery disease: the Framingham Study. Am J Hypertens 1994; 7: 7S-12S. 5. Paragh G., Köbling T.: A sztatinok szerepe a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében. Orvostovábbképző Szemle 2006; December, különszám: Karádi I. A sztatin terápia eredményessége és korlátai. Metabolizmus 2005; III/suppl. E: E10-E Paragh G., Köbling T.: Miért van szükség az eddiginél hatékonyabb lipidcsökkentő terápiára? Metabolizmus 2006; IV/suppl.F: F5-F7. 8. Pados G. Ajánlások és realitások a lipidcsökkentő kezelésben. Metabolizmus 2006; IV/suppl. F: F8-F Fonarow G, Wright R, Spencer F. et al.: Effect of statin use within the first 24 hours of admission for acute myocardial infarction on early morbidity and mortality. Am J Cardiol 2005; 96(5): Jones S, Trocha S, Lefer D. Pretreatment with simvastatin attenuates myocardial dysfunction after ischaemia and chronic reperfusion. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001; 21: Ishii H, Ichimiya S, Kanashiro M et al.: Effects of receipt of chronic statin therapy before the onset of acute myocardial infarction: a retrospective study in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention. Clin Ther 2006; 28(11): MacMahon S, Sharpe N, Gamble G et al.: Effect of lipid lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis. Results of the LIPID atherosclerosis substudy. Circulation 2007; 97: Law M, Wald N. An ecological study of serum cholesterol and ischaemic heart disease. Eur J Clin Nutr 1994; 48: Carbajal E, Deedwania P. Az ST-eleváció nélküli akut coronaria-szindróma kezelése. Orvostovábbképző Szemle 2006; XIII/1: Kiss R, Béres B. Coronaria atherothrombosis ma: egy korszak lezárult? Orvostovábbképző Szemle 2006; December, különszám: Észak- és kelet-magyarországi ORVOSi szemle IX. évfolyam, 1 2. szám 2008.