Sürgősségi kórképek II.

Átírás

1 Sürgősségi kórképek II. dr. Kiss Domonkos Mentőápoló Tanfolyam 10. előadás január 4.

2 Tartalom Élettani megfontolások Keringési problémák tünetei, felismerésük Gyakori keringési betegségek Felismerés Ápolói szintű ellátás Egyéb, sürgős ellátást igénylő kórképek Eszméletvesztés (collapsus, syncope) Epilepsia és etilepsia Akut has, gyomor-bélrendszeri vérzések 2

3 Alapvető élettan I. Keringés = folyadék (vér) + csővezeték (erek) + pumpa (szív) (W. Harvey, XVII. sz.) Jellemzőik: Folyadék (vér): Mennyisége (norm. 4,5-5 liter) kevés pl. kivérzés, vérszegénység sok pl. magas helyen élők, egyes idült tüdőbetegségek Összetétele (sejtek, fehérjék, víz, ionok, stb. aránya) Feladatai (oxigénellátás, tápanyagellátás, immunitás, stb.) 3

4 Alapvető élettan II. Jellemzőik: Csővezeték (érrendszer): Arteriák kapillárisok venák Arteriák: izmos fal: vérnyomás fenntartása, folyadékvesztés kompenzálása (magasvérnyomás betegség, allergiás reakció, súlyos fertőzések) belső sejtréteg: immunreakciók, sejtekkel kapcsolat (pl. heveny szívinfarctus, érelmeszesedés, érszűkület) arteriás vérzés: spriccelő, lüktető, friss-piros 4

5 Alapvető élettan III. Jellemzőik: Csővezeték (érrendszer): Kapillárisok: Venák: O2 / CO2 csere sejtek energiaellátása vér visszaszállítása a szívbe kevésbé izmos érfal: nagy vérmennyiség tárolható, szívbe visszajutó vérmennyiség szabályozható venás vérzés: sötétebb, szivárgó, nem lüktet 5

6 Alapvető élettan IV. Jellemzőik: Pumpa (szív): Izom, koszorúserek, elektromos vezetékrendszer Bal kamra, jobb kamra, bal- és jobb pitvar Izom: speciális szívizom oxigénhiányra nagyon érzékeny ( angina ) Elhalás = infarktus Koszorúserek: 3 fő ér (első leszálló, körbefutó, jobb) ischaemiás szívbetegség = koszorúér-szűkület (jelenleg a leggyakoribb halálok Mo.-n) 6

7 7

8 Alapvető élettan V. Elektromos vezetőrendszer : A szív magától (is) működik (szerencsénkre ) Elektromos koordináció szükséges Normálisan ütés/perc Hiba a vezetékrendszerben ( blokk ): kórosan lassú szívműködés (pacemaker kellhet) Túlműködés az elektromos rendszerben ( aritmia = ritmus /összhang hiánya: kórosan gyors (vagy szabálytalan) szívműködés (gyógyszer, vagy defibrillátor kellhet) Extrém káosz: kamrafibrilláció Extrém blokk: aszisztólia ÚJRAÉLESZTÉS! 8

9 Keringési zavarok tünetei ajtóból : Beteg testhelyzete Beteg színe Ül, támaszkodik: fullad, szívelégtelen? Fekszik: sokkos? Sápadt: vérszegény/kivérzett? Márványozott bőr: rossz kapilláris keringés? Lila arc és nyak: venás keringés zavara? Beteg tapintata Nyirkos, hűvös: rossz kapilláris keringés? Verejtékben úszik: szívelégtelen? 9

10 Keringési zavarok tünetei Beteg mellől: Beteg panasza: Mellkasi fájdalom: infarctus?, tüdőembolia? Fulladás: infarctus?, tüdőembolia?, szívelégtelenség? Szapora szívverés: ritmuszavar? Gyengeség: vérvesztés?, infarctus?, sokk? Nyugtalanság: tüdőembolia? Zavartság, eszméletlenség: sokk?, keringésmegállás Nincs panasz: még lehet nagyon beteg is (!) Nem tetszik nekem ez a beteg 10

11 Ápolói rutin vizsgálatok Légzésszám: Normálisan 12-16/min (felnőtt) Nagyon érzékeny, de nem specifikus jel Normális: kicsit megnyugodhatok Gyors: Önmagában veszélyes (nagy légzési munka ) Nem biztos, hogy effektív Lassú: Általában eszméletzavar, mérgezés, idegrendszeri betegség miatt 11

12 Ápolói rutin vizsgálatok Pulzus: Általában a csuklónál, bizonytalan helyzetben a nyakon (carotis) vizsgáljuk VAN-E? pulzusszám: Normálisan egyezik a szívfrekvenciával /min (felnőtt) Kórosan gyors: tachycardia Kórosan lassú: bradycardia szabálytalan : aritmia ( ritmus hiánya ) 12

13 Ápolói rutin vizsgálatok Pulzus: Jellege: Gyenge, elnyomható (NEM a nyakon!): vérvesztés, sokk Erős, peckelő : érszűkület, magasvérnyomás Kapilláris újratelődési idő: Körömágyon vizsgáljuk Magunkéval összehasonlítva Megnyúlt (5 sec): rossz perifériás keringés, sokk (Végtagok hőmérséklete) 13

14 Ápolói rutin vizsgálatok Vérnyomás ( tenzió ): Mindig megmérjük (RR: Riva Rocci, NIBP /Lifepak/: non-invasive blood pressure) Első érték (szisztolé): szívfunkcióra utal per érték (diasztolé): értónusra utal Középnyomás (RRsziszt. + 2 RRdiaszt. /3): szervperfuziót jelzi (agy, vese) Normálisan 100/60 felett, de 140/90 alatt Változás (egy mérés nem mérés), tendencia Alacsony: szervperfúzió! Magas: szív, agy! 14

15 Ápolói rutin vizsgálatok EKG, monitor: Orvos, mentőtiszt kérésére (utasítására?) Szívbetegnek mindig 12 elvezetéses is kritikus állapotú betegnek: monitorizálás 15

16 Keringési betegségek ellátása Általában minden beteget A-B-C-D-E sorrendben vizsgálunk, látunk el Minél rosszabbul van, annál inkább A (airway = légutak átjárhatósága) B (breathing = légzés) C (circulation = keringés) D (disability = idegrendszeri eltérés) E (exposure = egyebek, részletes vizsg.) 16

17 Gyakori keringési betegségek felismerése és (ápolói) ellátása ACS: akut coronaria syndroma HBSZE: heveny balszívfél-elégtelenség Tüdőembolia Veszélyes ritmuszavarok Sokkállapotok: Vérzéses/folyadékvesztéses Anaphylaxiás/allergiás eredetű Szív eredetű Syncope: (szív eredetű) eszméletvesztés 17

18 ACS (akut koszorúsér-betegség) Mellkasi, szívtáji fájdalom, mely: Nehézlégzéssel, verítékezéssel jár(hat) Hátba, (bal) vállba-karba, nyakba, állba sugározhat Halálfélelemmel járhat Koszorúsér-szűkület/elzáródás talaján Kezelés nélkül infarctushoz vezet Bármikor kialakulhat kamrafibrilláció, ezért Akut életveszélyt jelent! 18

19 ACS (ellátás) Fektetés-ültetés (ne sétáltassuk le ) Oxigén adása (SatO2 legyen 94-98%) Monitorizálás, defibrillációs készenlét, 12- elvezetéses EKG (orvos v. mentőtiszt) Vénabiztosítás, sz.sz. infúzió Aszpirin elrágatása Ha nem allergiás rá Colfarit tbl. (200 és 500 mg-s van, dózis: mg) Nitrát spray nyelv alá (ha RR engedi) Mielőbbi szállítás kardiológiára/pci-centrumba 19

20 HBSZE (heveny balszívfél-elégtelenség) Ált. hirtelen kezdődő fulladás, mely Mellkasi fájdalommal járhat Fekve rosszabb, ülve (lógó lábbal) enyhébb Terheléskor fokozódik Gyakran éjjel (hajnalban) alakul ki Verítékezés kíséri Oka a bal kamra funkciójának heveny romlása Pl. nagy infarctus, ritmuszavar, vérnyomáskiugrás miatt A vér a tüdőben torlódik Szaturáció lehet akár normális Kezelés nélkül progrediál (ún. kardiogén sokk) 20

21 HBSZE (ellátás) Ültessük a beteget! (lába lógjon) Adjunk oxigént (akár sokat ) Monitorizáljuk Mérjünk vérnyomást Gyakori ok a gyenge szív melletti extrém magas vérnyomás ( túlterhelés ) Vénabiztosítás Infúziót óvatosan Gyógyszerek (nitrát spray v. inf., vízhajtó, vérnyomáscsökkentő, morfin, stb.) Kritikus esetben lélegeztetés (ballonnal/géppel) 21

22 Tüdőembolia Hirtelen kezdetű kifejezett fulladás Esetleg mellkasi fájdalommal/szurkálással Esetleg ájulással Legsúlyosabb formája ált. halálos Fiatalkorban is gyakori! Oka: a mélyvenás rendszerben kialakult vérrög a tüdőbe sodródik tüdőereket elzárja: oxigénhiány, szívelégtelenség Mikor: műtétek, gipszrögzítés után, ált. felálláskor kezdődik, egyik lábszár dagadt (thrombosisos), daganatos betegségek mellett 22

23 Tüdőembolia (ellátás) Testhelyzet: ami a betegnek kényelmes Sok-sok-sok: oxigén Vénabiztosítás és infúzió Monitor Szaturáció (fiataloknál normális lehet!) Légzésszám/pulzusszám Vérnyomás Mielőbb kórházba (Intenzív Osztály)! 23

24 Ritmuszavarok Túl gyors: (>100) tachycardia Ált.: lassítjuk Túl lassú: (<60) bradycardia Ált.: gyorsítjuk - akkor kezelem az aritmiát, ha a kifejezett állapotromlást okoz, és annak ez oka, nem következménye O-M-V - nagy baj : elektroterápia/fizika (defibrillátor, vagy pacemaker), kis baj : gyógyszerek/kémia - mindig készüljön EKG is 24

25 Sokk Kiváltó októl független, akut hemodinamikai zavar, mely a szövetek-sejtek oxigénhiánya révén kumulálódó energiadeficithez, következményes működészavarhoz, kezelés nélkül sejtpusztuláshoz, végül halálhoz vezet. Elégtelen keringés okozta szöveti oxigénhiány majd sejtpusztulás 25

26 Sokk Kórtana szerint lehet: vérvesztéses (folyadékvesztéses) sokk = a keringő folyadékmennyiség elégtelen Külső (pl. sérülés) vagy belső (pl. fekélyből) vérzés megoszlásos sokk = az érrendszer tágul ki, a benne levő vér így relatíve lesz kevés Pl. allergiás reakció, súlyos fertőzések, gerincsérülés szív eredetű (kardiogén) A szív teljesítménye csökken jelentősen (pl. nagy infarctus) A szívből kiáramló vér útja akadályozott (pl. tüdőembolia) 26

27 Sokk vérvesztéses sokk Súlyos sérülteknél, akár belső vérzés is Tünetei: Sápadt, nyirkos bőr, megnőtt légzésszám Alacsony vérnyomás, szapora pulzus (fr./rrsys > 1) Nyugtalan, zavart, esetleg eszméletlen Vízszintesen jó, felültetve megszédül Ellátása: Látható vérzések ellátása Oxigén (sok) Vastag branüllel vénabiztosítás + infuzió(k) Gyorsan kórházba Fektetés akár Trendelenburg -ban (feje lentebb) 27

28 Sokk megoszlásos sokk pl. súlyos allergiás reakció ( anaphylaxiás sokk ) Tünetei: Meleg, kipirult bőr, magas légzésszám Légúti szűkület, légútelzáródás jelei (stridor) Alacsony vérnyomás, magas pulzusszám (fr./rrsys > 1) Megelőző allergizáló inzultus (pl. darázscsípés) Ellátása: Légútbiztosítás, oxigén Adrenalin (Tonogen: 1/2 ampulla, izomba, sz.e. ism.) Vénabiztosítás, sok infúzió (1-2 liter akár) 28

29 Sokk szív eredetű (kardiogén) Jelentős szívizomelhalás (pl. nagy infarctus) Mechanikus ok (pl. szívizom, vagy billentyűhiba) HBSZE végállomása Rosszindulatú (kamrai) ritmuszavar Szíven kívüli obstrukció (pl. tüdőembolia) Tünetei: Lsd. HBSZE, csak sokkal rosszabb Vérnyomás már alacsony, szaturáció rossz Ellátása: O-M-V, lélegeztetés, gyógyszerek (mt.) Kórházba! 29

30 Sokk összefoglaló A-B-C-D-E szerinti ellátás Lsd. allergiánál légúti probléma Kiváltó ok felismerése, ha lehet eliminálása Pl. spriccelő vérzés O-M-V mindenkinek Egyensúly megtalálása a helyszíni stabilizálás és a mielőbbi kórházbaszállítás között (nem könnyű). 30

31 Syncope (összeesés, ájulás ) Ált. nem a mentő előtt történik Két fő oka lehet: Keringési okok / pl. rosszindulatú szívritmuszavar Epilepsia, vagy egyéb idegrendszeri betegség Szív/keringési eredet mellett szól(hat): Rövid ideig tartott Utána hamar kitisztult EKG-eltérés van, ismert szívbetegség Epilepsia (v. más idegi eredet) mellett szól(hat): Nyelvharapás, bevizelés a rosszullét alatt Tovább tart, nehezen tisztul fel utána (zavart marad) Alkoholfogyasztás, vagy elhagyása ( hajléktalan rohamozik ) 31

32 Syncope (ellátás) Légútbiztosítás, ha kell (oxigén) Monitorizáljuk (ritmuszavar ismétlődhet) Vénabiztosítás Tájékozódó neurológiai állapotfelmérés: Orientált-é, oldalkülönbség Keressünk fejsérülést! Vércukorstix, EKG, stb. Kórházba (nehéz eldönteni az okot ) 32

33 Syncope (logisztika) Otthon maradhat, ha Fiatal Nincs alapbetegség Hirtelen testhelyzetváltozásra történt Egyértelmű anamnesis, és ok Hosszas állás, keveset ivott, lázas beteg volt, stb. Már panaszmentes Kórház kell, ha Idős (60 felett) Szívbetegség az anamnesisben Nem volt orthostasis Nyugalomban (!) Megerőltetésre (!) Tisztázatlan anamnesis Feje sérült és pl. vérhigítót szed Nem panaszmentes 33

34 Epilepsia ( sacer ) Morbus sacer ( szent betegség ). Roham = konvulzió. Az agykéreg lokalizált, vagy generalizált működészavara, mely általában eszméletzavarral, gyakran izomrángásokkal, lezajlása után is átmeneti zavart állapottal jár. Lehet primer (epilepsiások), vagy secunder ( alkalmi roham) - hasonló a tünettan. Lehet generalizált ( GM ), vagy fokális. 34

35 Generalizált ( GM - grand mal), vs. fokális rohamok GM: 4-végtagi rángások v. csak megfeszülés Tudatvesztés Lehet systhemás oka is: Pl. alkoholmegvonás Hasonlíthat hozzá: Láz hidegrázással Syncope (lsd. előbb) Keringésmegállás! Fokális rohamok Nem 4-végtagi 1 oldal v.1 végtag, vagy csak tudatvesztés, stb. Általában primer: Tisztázásra szorul (ált. neurológián) 35

36 Konvulzió ellátása ápolóként ABCDE, azaz: Légutakra ügyelj (ne fulladjon meg, ne aspiráljon)! Oxigenizáció megfelelő maradjon! Konvulzió oxigénigénye hatalmas! Ellenőrizd a pulzust, lehetőleg monitorizáld! Ne nézzünk el keringésmegállást, rosszindulatú ritmuszavart Figyeld meg a rohamot! Fokális, vagy generalizált-e, meddig tart, utána tisztul-e, marad-e valami tünete (pl. féloldali bénulás), stb. NE sérüljön meg! (feje, stb.) De ne fogjuk le erőszakkal Vércukorszint 36

37 Konvulzió ellátása ápolóként ABCDE, azaz: NE sérüljön meg! (feje, stb.) De ne fogjuk le erőszakkal Figyeld meg a rohamot! Fokális, vagy generalizált-e, meddig tart, utána tisztul-e, marad-e valami tünete (pl. féloldali bénulás), stb. Légutakra ügyelj (ne fulladjon meg, ne aspiráljon)! Oxigenizáció megfelelő maradjon! Konvulzió oxigénigénye hatalmas! Ellenőrizd a pulzust, lehetőleg monitorizáld! Ne nézzünk el keringésmegállást, rosszindulatú ritmuszavart Vércukorszint 37

38 A roham után ABCDE, azaz: Sz.e. légútbiztosítás Oxigén mindenkinek! Venabiztosítás mindenkinek! És monitor lehetőleg (főleg ha nem ismert epilepsiás ) Neurológiai tájékozódó vizsgálat: Vércukorszint? Pupilladifferencia? Oldalkülönbség? Fejsérülés? Delirium tünetei? (receg, izzad, stb.) Szállítás fekve 38

39 Problémák Nem szűnő roham ( státusz epilepticus) percekig tartó, spontán nem szűnő, vagy Halmozott roham ismétlődik rövid időn belül Fejsérülést követő roham Koponyaűri vérzés? CT, idegseb.? Orvosért (és gyógyszerért, stb.) kiáltanak! Segélykocsi, stb. Addig ABCDE, OMV 39

40 Akut hasi kórképek Általában hirtelen kialakuló, Jelentős fájdalommal járó, Potenciálisan életveszélyes hasi kórképek. Sebészi ellátást, de legalábbis véleményezést igényelnek. Helyszíni ellátásuk standardizálható, Bp.- en akut hasi (felvételes sebészeti) ügyelet 40

41 Akut has vizsgálata Felhasi fájdalom Hirtelen kezdet? Perforáció? Kisugárzik-e? Hátba, mellkasba Deréktáji Alsófali infarctus? Vesekő? Étkezéssel kapcs.? Epekő? Fekély? Alhasi fájdalom Fertilis korú nő: Méhenkívüli terhesség? Vakbél? Infekciók? Húgyúti Bélrendszeri Vesekövesség? 41

42 Akut has ellátása Instabil beteg Sokktünetek ( vérvesztéses ), zavartság, extrém fájdalom Vérzés? Méhenkívüli terhesség? Hasi aorta aneurysma? Gyomor-bélrendszeri vérzések? OMV, azonnal kh.-ba! (értesítés?) Stabil beteg, ha: Sokktünetek nincsenek Vérzésre utaló jel nincs Méhenkívüli terhességre sem gyanús Venabiztosítás, sz.sz. gyógyszerek Kényelmes fektetés Kórház (sebészet?) 42

43 Gastrointestinális vérzés (GIV) Gyanús, ha: Ismert fekélyes Vagy alkoholista Syncumart szed Vagy egyéb vérhigítót Mással nem magyarázható Hypotensio Sokktünetek Hasi fájdalma is lehet Tünetek: Vérhányás Friss piros: fekély ércsonkkal Lilás, alvadékdarabok: visszérruptura kávézacc-szerű : fekély Fekete széklet ( meléna ) Felső traktus vérzés Friss-piros vér a székleten: ált. banális ok 43

44 GIV ellátása ABCDE OMV Sokkos betegnek légútbiztosítás kellhet Vastag branüllel Lsd. Sokk-nál Fektetés Vízszintesen, vagy Trendelenburg-ban Szállítás SBO-ra, gastroenterológiára, vagy sebészetre 44

45 Kérdés?? 45

46 Összefoglalás A gyakori betegségek gyakoriak A keringési elégtelenség felismerése egyszerű! A-B-C-D-E szerinti vizsgálat Rosszul lévő beteg : Oxigén-Monitor-Véna Egyszerű bevatkozások, akár ápolói szinten: Pl. ACS aszpirin, HBSZE: ültetés, oxigén, stb. 46

47 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET! 47