SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ESC GUIDELINE. Guidelines on myocardial revascularization

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY ESC GUIDELINE. Guidelines on myocardial revascularization"

Átírás

1 SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Crdiologi Hungric ESC GUIDELINE Guidelines on myocrdil revsculriztion

2 Crdiologi Hungric Al pí tot t/founded by: Dr. Ghyczy Kál mán Fe le lõs szer kesz tõ/edi tor in Chief: Prof. Dr. Édes István Szerkesztőségi titkár/editor secretry: Dr. Brt Judit Szer kesz tõ ség cí me/editoril office: DEOEC Krdiológii Intézet, 4032 Debrecen, Móricz Zs. krt. 22. Te le fon/fx: (36-52) , E-mil: Témszerkesztők/Field editors Krdiovszkuláris prevenció és rehbilitáció/ Crdiovsculr prevention nd rehbilittion Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Czurig István Invzív krdiológi/invsive crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Jmbrik Zoltán Echokrdiológi, noninvzív krdiológi/echocrdiology, non-invsive crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Nemes Attil Képlkotó dignosztik/crdic imging Témszerkesztő/Field editor: Dr. Vágó Hjnlk Experimentális krdiológi/experimentl crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Rdovits Tmás Kliniki krdiológi/clinicl crdiology Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Tóth Kálmán Krdiológii htárterületek (hipertóni, lipid-nygcsere)/miscellneous topics (hypertension, lipid metbolism) Témszerkesztő/Field editor: Dr. Ngy Viktor Szívsebészet/Crdic surgery Témszerkesztő/Field editor: Prof. Dr. Horky Ferenc Gyermekkrdiológi/Peditric crdiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Sztmári András Szívelégtelenség-szívizombetegségek/ Hert filure-crdiomyopthies Témszerkesztő/Field editor: Dr. Nyolczs Noémi Elektrofiziológi/Electrophysiology Témszerkesztő/Field editor: Dr. Clemens Mrcell Nem zet kö zi t nács dó tes tü let/ Interntionl Advisory Bord: Benedek Imre (Mrosvásárhely), Pul Dorin (To ron to, K n d), Fe renc Follth (Zü rich, Svájc), Peter Forbth (To ron to, K n d), Lász ló Littmnn (Chrlotte, USA), Ge or ge J. Klein (Lon don, K n d), Mik lós Rohl (Krems, Auszt ri), Hein J. J. Wellens (Mstricht, Hol ln di) A M gyr Kr di o ló gu sok Tár s sá g El nök sé ge Presidium of the Hungrin Society of Crdiology: Örö kös tisz te let be li el nök/honorry President: Dr. Kerkovits Gyu l? Tisz te let be li el nök/honorry President: Prof. Dr. Ppp Gyu l Elõ zõ el nök/pst President: Prof. Dr. Forster Tmás El nök/president: Prof. Dr. Merkely Bél Fõ tit kár/generl Secretry: Prof. Dr. Tóth Kálmán Le en dõ el nök/president Elect: Dr. Kiss Róbert Gábor Al el nö kök/vi ce Presidents: Prof. Dr. Czurig István, Dr. Gellér László Kincs tár nok/tresurer: Dr. Nyolczs Noémi Jegy zõ/notr: Dr. Becker Dávid Tit kár/secretry (Bu d pest): Dr. Zim Endre Tit kár/secretry (Vi dék/country): Dr. Simor Tmás El len õr/controller: Dr. Kerkovits András M gyr Szív se bé sze ti Tár s ság el nö ke/president of Hungrin Crdic Surgery: Prof. Dr. Horky Ferenc Gyermekkrdiológii Szek ció El nö ke/president of Peditric Crdiology Section: Dr. Mogyorósy Gábor MKT if jú sá gi bi zott ság el nö ke/president of Young Comittee: Dr. Rácz Il di kó M gyr Nem ze ti Szív l pít vány/ Ntionl Hert Foundtion: Dr. Ngy And rás Htáron Túli Mgyr Krdiológusok Szekciój: Prof. Dr. Benedek Imre Tu do má nyos bi zott ság/scientific Comittee: Dr. Csnádi Zoltán (elnök), Prof. Dr. Édes István, Prof. Dr. Forster Tmás, Prof. Dr. Horky Ferenc, Prof. Dr. Jánosi András, Dr. Kiss Róbert Gábor, Prof. Dr. Merkely Bél, Dr. Nyolczs Noémi, Dr. Ppp Zoltán, Prof. Dr. Sztmári András, Prof. Dr. Tenczer József, Dr. Vrg Albert (lelnök) H-1146 Bu d pest, Cházár A. u. 19. I/3. Le ve le zé si cím/post ddress: 1406 Bu d pest, Pf. 24 Te le fon/fx: , , E-mil: Internet: Ki d j/publisher: Locksley Hll Me di Kft. Promende Cso port tg j. Lp igz g tó/generl mnger: Ve ress Pál m 1122 Bu d pest, Pethényi út 7. Pos t cím/post ddress: 1535 Bu d pest, Pf E-mil: Nyo más/press: PrimeRte Kft. Fe le lõs ve ze tõ/generl M n ger: Tomcsányi Péter Meg je le nés: ne gyed éven te, 3000 pél dány bn. Ter jesz tés: M gyr Kr di o ló gusok Tár s ság tg ji cím lis t lp ján, z ér dek lõ dõ bel gyó gyászok, ér- és szív se bé szek, há zi or vos ok in gyenes re giszt rá ci ót kö ve tõ en pos ti úton meg kp ják. Elõ fi ze té si díj/individul subscription fee: 9000 Ft/év Frequency: four regulr issues per yer. Circultion: Free for members of the Hungrin Society of Crdiology, nd fter free registrtion for interested Hungrin internists, crdic surgeons, generl prctitioners. A szer kesz tõ ség és ki dó csk szá mo zott ol d lk tr tl má ért vál ll fe le lõs sé get./editoril nd Publishing office ber the responsibility of the contents only of the numbered pges Locksley Hll Me di Kft. Min den jog fenn trt v. All rights reserved. HU ISSN

3 Trtlomjegyzék AJÁNLÁS Elõszó Bevezetés Pontrendszerek és kockázt szerinti osztályozás, társbetegségek htás A döntéshoztl és betegtájékozttás folymt Betegtájékozttás Multidiszciplináris döntéshoztl A bevtkozás elõtti dignosztiki és képlkotó eljárások lklmzásánk strtégiáj Az iszkémiás szívbetegség észlelése Az iszkémi kimuttás Hibrid/kombinált képlkotás Invzív vizsgáltok Prognosztikus jelentõség Miokrdiális életképesség kimuttás Revszkulrizáció stbil iszkémiás szívbetegség esetében A revszkulrizáció evidenciái Az iszkémiás teher htás prognózisr Optimális gyógyszeres terápi versus perkután koronári-intervenció Perkután koronári-intervenció gyógyszerkibocsátó stentekkel versus hgyományos fém stentekkel Koszorúér bypss mûtét (ACBG) versus gyógyszeres kezelés Perkután koronári-intervenció versus koszorúér-bypss mûtét (ACBG) Ajánlások Revszkulrizáció nem ST-elevációs kut koronári szindrómábn Tervezett kori invzív vgy konzervtív kezelési strtégiák Kockázt szerinti osztályozás Az ngiográfi és bevtkozás idõzítése Koszorúér-ngiográfi, perkután koronári-intervenció és ortocoronriás bypss grft mûtét (ACBG) A betegek lcsoportji Revszkulrizáció ST-elevációs miokrdiális infrktusbn Reperfúziós strtégiák Primer perkután koronári-intervenció Fibrinolízis Késõi perkután koronári-intervenció Aorto-koronáriás bypss grft mûtét (ACBG) Krdiogén sokk és mechnikus komplikációk Krdiogén sokk Mechnikus komplikációk Keringéstámogtás Speciális esetek Dibetes mellitus Miokrdiális revszkulrizációindikációi Az intervenció típus: koszorúér bypss mûtét (ACBG) vgy perkután koronári-intervenció (PCI) A perkután koronári-intervenció speciális spektusi A koszorúér bypss mûtét típus Antitrombotikus gyógyszeres kezelés Antidibetikus gyógyszerek Krónikus vesebetegek miokrdiális revszkulrizációjár vontkozó jánlások Miokrdiális revszkulrizáció szívbillentyûmûtétre váró betegeknél Crotis/perifériás érbetegség társulás Koszorúér- és crotis betegség Együttesen elõforduló koszorúér és perifériás érbetegség (PAD) Miokrdiális revszkulrizáció krónikus szívelégtelenségben Kombinált revszkulrizációs eljárások Akut grftelégtelenség revszkulrizációj A késõi grftelégtelenség revszkulrizációj Perkután koronári-intervenció sikertelenségét követõ kut revszkulrizáció Perkután koronári-intervenció sikertelenségét követõ késõi revszkulrizáció Hibrid bevtkozások Iszkémiás szívbetegeknél elõforduló ritmiák Pitvrfibrilláció A pitvrfibrilláción és flutteren kívüli egyéb szuprventrikuláris ritmiák Kmri tchycrdiák Reszinkronizációs terápiár jelölt betegek revszkulrizációj Az orto-koronáriás bypss grft mûtét (ACBG) speciális szempontji Preopertív kezelés Sebészi bevtkozások A koronári erek Bypss grft Kori posztopertív kockázt A perkután koronári-intervenció mûtéti szempontji A kliniki kép jelentõsége Speciális lézió lcsoportok Gyógyszerkibocsátó stentek Kiegészítõ invzív dignosztikus eszközök Antitrombotikus gyógyszeres kezelés Elektív perkután koronári-intervenció Nem ST-elevációs kut koronári szindróm ST-elevációs miokrdiális infrktus Különleges, fontos szempontok Szekunder prevenció Háttér és gykorlt Körülmények Környezet Az utánkövetés strtégiái RÖVIDÍTÉSEK IRODALOM

4 Ajánlás Crdiologi Hungric 2011; 41 : E Locksley Hll Medi A myocrdium revszkulrizációs jánlás Nemzetközi jánlás, hzi lehetőségek Kiss Róbert Gábor Honvédkórház Állmi Egészségügyi Központ Az új, európi myocrdium revszkulrizációs jánlás példmuttó módon Hert Tem (Szív Csoport) teoretikus összetevői közül kli niki krdiológust, z invzív krdiológust és szívsebészt tö - mörítő három szkmi testület közös össze fo gá sá - ból, zok konszenzusként vlósult meg. Ez közös munk olyn szin tetizáló erejű jánlást eredmé - nyezett, mely vlóbn sok segítséget d mindennpok nehéz kliniki döntéseiben. Az jánlások legtöbbször egy szükséges minimum színvonlt jelölnek ki szkmi ktivitásunkbn. Itt ennél bizonyosn többről, z interdiszciplináris együtt működés szbályiról vn szó. M, mikor z optimális gyógyszeres és életmódi kezelés, per - kután koronári-intervenció, vlmint koronári bypss műtét áltl elérhető minőségi élet-, vlmint életévmentés z összes iszkémiás szívbetegre nézve eredményét tekintve lssn nivellálódik, egyre fon - tosbb megtlálni dott betegünkhöz legjobb eredménnyel kecsegtető, válszthtó kezelési mó dot három közül. Itt bizonyosn figyelembe ve endőek olyn, országspecifikus, de kár szkember specifikus kérdések is, mint ráfordítás költség-hté kony vol t, vlmint z dott szkemberek kliniki ered - mé nyei, hlálozási rátáj, szövőd mény beli d ti. Fontos, hzi viszonyokr is utló és átültetendő jvslt z d hoc perkután coronári-intervenciók bizonyos körülhtárolt kliniki feltételek fenn állás esetén történő megfontolásár vontkozik. A legfontosbb része z jánlásnk z kut koro - nári szindróm különböző formáinál (STEMI, NSTEMI) z invzív kivizsgálás indikációjánk bő - vülése, STEMI esetében perzisztáló mellksi pnszok esetében 12, de még 24 órán túl is, illetve z NSTE-ACS betegcsoportbn z zonnl (2 órán belül) és 24 órán belül invzív kivizsgálást igénylő betegek meghtározás. Fontos és prktikus veseműködési zvrok, met - formin kezelés és kontrszt indukált nephro - pthi megközelítése, mely sokkl megengedőbb és értelmesebb, mint z eddigi rdiológii forrású, vsklpos, betegelhárító szbályok. Hsonlón bölcs és gykorlti z iszkémiás betegek crotis kivizsgálásár vonkozó psszus, vlmint z ntitrombotikus kezelésre vontkozó rész. Egyszóvl ez egy jó jánlás, bár többi krdiológii jánlás is ilyen mgs színvonlú lenne. És még rövid is, érdemes minden szkmbelinek elolvsni és megtnulni. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E1

5 Crdiologi Hungric 2011; 41 : E2 E Locksley Hll Medi A myocrdium revszkulrizációs jánlás Az Európi Krdiológus Társság (ESC) és z Európi Szív- és Mellkssebészeti Társság (EACTS) myocrdium revszkulrizációs jánlás; készült z Európi Percutn Crdiovsculris Intervenciós Munkcsoport (EAPCI) együttmûködésével Szerzõk Munkcsoport tgji: Willim Wijns (Chirperson) (Belgium) *, Philippe Kolh (Chirperson) (Belgium) *, Nicols Dnchin (Frnce), Crlo Di Mrio (UK), Volkmr Flk (Switzerlnd), Thierry Folliguet (Frnce), Scot Grg (The Netherlnds), Kurt Huber (Austri), Stefn Jmes (Sweden), Juhni Knuuti (Finlnd), Jose Lopez- Sendon (Spin), Jen Mrco (Frnce), Lorenzo Menicnti (Itly) Miodrg Ostojic (Serbi), Mssimo F. Piepoli (Itly), Chrles Pirlet (Belgium), Jose L. Pomr (Spin), Nicolus Reifrt (Germny), Flvio L. Ribichini (Itly), Mrtin J. Schlij (The Netherlnds), Pul Sergent (Belgium), Ptrick W. Serruys (The Netherlnds), Sigmund Silber (Germny), Miguel Sous Uv (Portugl), Dvid Tggrt (UK) ESC Gykorlti Útmuttók Bizottság: Alec Vhnin (Chirperson) (Frnce), Angelo Auricchio (Switzerlnd), Jeroen Bx (The Netherlnds), Cludio Ceconi (Itly), Veronic Den (Frnce), Gersimos Filipptos (Greece), Christin Funck-Brentno (Frnce), Richrd Hobbs (UK), Peter Kerney (Irelnd), Theres McDongh (UK), Bogdn A. Popescu (Romni), Zeljko Reiner (Croti), Udo Sechtem (Germny), Per Anton Sirnes (Norwy), Michl Tender (Polnd), Pnos E. Vrds (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic) EACTS Kliniki Útmuttók Bizottság: Philippe Kolh (Chirperson) (Belgium), Ottvio Alfieri (Itly), Joel Dunning (UK), Stefno Eli (Itly), Pieter Kppetein (The Netherlnds), Ulf Lockowndt (Sweden), George Srris (Greece), Pscl Vouhe (Frnce) A dokumentum bírálói: Peter Kerney (ESC CPG Review Coordintor) (Irelnd), Ludwig von Segesser (EACTS Review Coordintor) (Switzerlnd), Stefn Agewll (Norwy), Alexnder Aldshvili (Georgi), Dimitrios Alexopoulos (Greece), Mnuel J. Antunes (Portugl), Enver Atlr (Turkey), Art Brutel de l Riviere (The Netherlnds), Alexnder Dognov (Bulgri), Jn Eh (Estoni), Jen Fjdet (Frnce), Rfel Ferreir (Portugl), Jerome Grot (Frnce), Julin Hlcox (UK), Yonthn Hsin (Isrel), Stefn Jnssens (Belgium), Kri Kervinen (Finlnd), Gunther Lufer (Austri), Victor Legrnd (Belgium), Smer A.M. Nshef (UK), Frnz-Josef Neumnn (Germny), Kri Niemel (Finlnd), Petros Nihoynnopoulos (UK), Mrko Noc (Sloveni), Jn J. Piek (The Netherlnds), Jn Pirk (Czech Republic), Yoseph Rozenmn (Isrel), Mnel Sbte (Spin), Rdovn Strc (Sloveni), Mtthis Thielmnn (Germny), Dvid J. Whetley (UK), Stephn Windecker (Switzerlnd), Mrin Zembl (Polnd) * Felelős szerzők ( két szerző egyenlő mértékben vett részt dokumentum elkészítésében): Willim Wijns, Crdiovsculr Center, OLV Ziekenhuis, Moorselbn 164, 9300 Alst, Belgium. Tel: , Fx: , Emil: Philippe Kolh, Crdiovsculr Surgery Deprtment, University Hospitl (CHU, ULg) of Liege, Srt Tilmn B 35, 4000 Liege, Belgium. Tel: , Fx: , Emil: A Európi Krdiológus Társság (ESC) itt közzétett Útmuttój kizárólg személyes és okttási felhsználásr készült. Kereskedelmi célú felhsználás nem engedélyezett. Az ESC Útmuttó bármely részét tilos lefordítni, vgy bármilyen formábn sokszorosítni z ESC előzetes engedélyezése nélkül. Engedélyezésre írásos kérelmet kell benyújtni z Oxford Unitversity Pressnek, Europen Hert Journl kidójánk, mely z ESC nevében jogosult kezelni z erre vontkozó engedélyeket. Egyéb, ezen dokumentum elkészítésében részt vett ESC szervezetek: Társságok: Szívelégtelenség Társság (HFA), Krdiovszkuláris Prevenciós és Rehbilitációs Társság (EACPR), Európi Aritmológii Társság (EHRA), Európi Echokrdiográfiás Társság (EAE). Munkcsoportok: Akut Krdiológii Munkcsoport, Krdiovszkuláris Sebészeti Munkcsoport, Thrombosis Munkcsoport, Krdiovszkuláris Frmkológii és Gyógyszerterápiás Munkcsoport. Tnácsdó testületek: Krdiovszkuláris Képlkotó Testület, Krdiológii Gykorlti Alklmzás Testülete. Jogi nyiltkozt. Az ESC Útmuttó z Európi Krdiológus Társság állásfogllását tükrözi, mely z írás idejében rendelkezésre álló kliniki bizonyítékok gondos és részletes elemzése lpján került összeállításr. Minden egészségügyben dolgozó szkembernek számításbn kell vennie, és mérlegelnie kell benne foglltkt, kliniki gykorltbn történő döntése meghoztlához. Az Útmuttó mindzonáltl nem mentesíti z egészségügyi szkembert z egyéni felelősség, beteggel, szükség esetén hozzátrtozóvl vgy gondviselővel történő egyeztetés kötelezettsége lól, z egyes beteggel kpcsoltos konkrét döntés meghoztlábn. Szintén z egészségügyi szkember felelőssége gyógyszerek és eszközök felírásávl és lklmzásávl kpcsoltos előírások és szbályok ismerete, betrtás. & Európi Krdiológus Társság, Minden jog fenntrtv. Engedély kérelem céljából e-milt következő címre kell küldeni: Mgyr fordítás: Dr. Becker Dávid és munktársi, Minden jog fenntrtv. A mgyr nyelvû hivtlos fordítás Mgyr Krdiológusok Társság és z Európi Krdiológus Társság megállpodás lpján, Mgyr Krdiológusok Társság szkmi ellenõrzésével készült. Elnök: Prof. Dr. Merkely Bél. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E2

6 1. Elõszó Az jánlások és szkértõk egyetértésével készült konszenzus dokumentumok összegezve és értékelve rendelkezésre álló dtokt segítik z orvosokt megtlálni leghtékonybb kezelést minden egyes beteg ellátásábn, figyelembe véve dignosztikus és terápiás bevtkozások várhtó kocká zt/ hszon rányát. Az jánlások, hogyn errõl már korábbikbn szó esett ennek esetleges jogi következményeire is gondolv nem helyettesítik szkkönyveket. Az jánlások és j - vsltok segítik z orvosokt npi gykorltbn, de beteg kezelését illetõ végsõ döntést z érte felelõs orvosnk sját mgánk kell meghozni. Az ESC jánlási és konszenzus dokumentumi megtlálhtók z ESC honlpján: guidelines/rules. Ezen jánlás kidolgozását végzõ munkcsoport tgjit z Eu ró pi Krdiológus Társság (ESC) és z Európi Szív- és Mell kssebészeti Társság (EACTS) válsztott ki úgy, hogy képviselve legyen z összes, koszorúérbetegek belgyógyászti és sebészeti kezelésével fogllkozó orvos. Ez munk trtlmzz dignosztikus- és terápiás eljárások kritikus értékelését, beleértve kockázt-elõny rány meghtározását, és hol z erre vontkozó dtok megtlálhtók lkosság körében várhtó egészségügyi eredmények leírását is. Az jánlási osztályok és z evidenciák típusi z egyes speciális kezelési lehe tõségek jánlásink mértéke szerint (súlyozottn) osztályozv tlálhtók meg, vlmint z elõre meghtározott skál lpján kerülnek besorolásr, hogyn ez z 1. és 2. tábláztbn láthtó. 1. táblázt. Jvsltok osztályozás Osztály I. osztály II. osztály II. osztály II. b osztály III. osztály Meghtározás Bizonyítékok és/vgy áltlános megegyezés zzl kpcsoltbn, hogy z dott kezelés vgy eljárás elõnyös, hsznos és htékony. Egymásnk ellentmondó bizonyítékok és/ vgy többféle vélemény z dott kezelés vgy eljárás hsznosságát/htékonyságát illetõen. Jelentõs számú bizonyíték/vélemény hsznosság/htékonyság mellett. A hsznosság/htékonyság bizonyítékok és vélemények áltl kevésbé meglpozott. Bizonyítékok és/vgy áltlános megegyezés lpján z dott kezelés vgy eljárás nem elõ nyös/htékony, illetve néhány esetben káros is lehet. 2. táblázt. A bizonyítékok szintjei A szintû bizonyíték B szintû bizonyíték C szintû bizonyíték Többszörös rndomizált kliniki vizsgált, vgy metnlízis dti lpján. Egy rndomizált kliniki vizsgált vgy egy hosszú távú, nem-rndomizált study lpján. A szkértõk véleménye és/vgy kisebb study-k, retrospektív study-k, regiszterek eredményei lpján létrejött konszenzus. A guideline megírásábn részt vevõ szkértõknek nyiltkozniuk kellett minden létezõ és potenciálisn számításb vehetõ érdekkpcsoltukról. Ezeket nyiltkoztokt Europen Hert House-bn, z ESC központjábn õrzik. A munk végzése, továbbá z jánlás írás ltt bekövetkezõ, z érdekkpcsoltokt érintõ bárminemû változásról szkértõk értesítették z ESC-t. A munkcsoport áltl kidott dokumentum ny gi támogtását gyógyszer-, gyógyászti eszközt és sebészeti eszközt gyártó iprtól teljesen függetlenül, kizárólg z ESC és EACTS biztosított. Az ESC és EACTS Gykorlti Ajánlások Bizottság felelõs z útmuttó jóváhgyásáért és engedélyezéséért. Az elkészült dokumentumot z összes, z jánlás megírásábn részt vevõ szkértõ jóváhgyt, és zt külsõ, mindkét társság áltl felkért szkértõknek bíráltr bemuttták. A dokumentumot ezek lpján átdolgozták, mjd végül z ESC és EACTS újbóli jóváhgyását követõen egyidejûleg jelent meg z Europen Hert Journl és z Europen Journl of Crdio-Thorcic Surgery címû folyóirtokbn. A megjelenést követõen kiemelkedõ jelentõsége vn z jánlás terjesztésének. Az jánlás rövidített változt, vlmint PDAr letölthetõ verzió egyránt hsznos gykorlti ellátásbn. Egyes felmérések zt muttják, hogy felhsználói célcsoport - nk nem mindig vn tudomás z jánlások létezésérõl, vgy zt gykorlti életben nem lklmzzák. Ezért olyn progrmokr vn szükség, melyek segítségével z jánlás mondnivlój átültethetõ mindennpi életbe. Ez nnál is inkább fontos, mert ismert, hogy kliniki jánlások követése és lklmzásuk gykorltbn betegség kimenetelét ked vezõen befolyásolj. 2. Bevezetés A myocrdium revszkulrizációt közel fél évszázd koszorúér-betegség (CAD) kezelése legfõbb módjánk tekinthetjük. A koronári bypss mûtétet (ACBG) z 1960-s évek ót l - klmzzák kliniki gykorltbn vlh hsznált sebészeti módszerek közül ez vélhetõen legtöbbet vizsgált eljárások közé trtozik. Ugynkkor több mint három évtizede lklmzott perkután koronári-intervenció (PCI) több rndo mi - zált kliniki kuttás tárgyát képezi, mint bármely más intervenciós eljárás. A PCI-t Andres Gruentzig vezette be 1977-ben, és z eljárás z 1980-s évek közepére z ACBG lterntívájává lépett elõ. Annk ellenére, hogy mindkét bevtkozás jelentős technológii fejlődésen ment át PCI esetében gyógyszer kibocsátó stentek (DES), z ACBG-műtéteknél z rteris grftok bevezetéséről vn elsősorbn szó szerepük stbil koszorúér betegek ellátásábn újbb kihívásoknk nézett elébe. Ez pedig z orvosi kezelés fejlődése során kilkult, úgynevezett optimális orvosi terápi (OMT), mi mgábn fogllj beteg gyógyszeres kezelését es vezetését z intenzív életmód felé. Nem szbd elfelejteni z lpvetõ különbségeket két revszkulrizációs módszer között: z ACBG során bypss grftot helyeznek koszorúér középsõ szkszár culprit lé - zió lá, és ez továbbikbn biztosítj szívizom számár táp nygdús vérellátást, vlmint védelmet nyújt proximális szkszon fellépõ, esetleges további elzáródások következményei ellen. Ezzel szemben koszorúér-stentek célj, hogy normál ármlást z eredeti koszorúér fenntrtásávl õrizzék meg, de nem biztosítnk védelmet egy újbb, stenttõl pro - ximálisn kilkuló betegség ellen. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E3

7 Még h különbözõ is két módszer, revszkulrizáció biztosítj legjobb eredményt, mikor z iszkémi ellátás cél. Az instbil ngin, z ST-elevációvl nem járó kut koronári szindróm (NSTE-ACS) és z ST-elevációs miokrdiális in - frktus esetében miokrdiális iszkémi létezése nyilvánvló, és életveszélyt jelent. A culprit koronári-szûkületek z esetek döntõ részében ngiográfi elvégzésével könnyen zonosíthtók. Ezzel szemben, fõleg stbil koszorúér-betegség, illetve sokér-betegség (MVD) esetében, pnszokért felelõs (cul - prit) szûkület vgy szûkületek zonosításához szükséges z n tómii kép funkcionális vizsgáltok segítségével történõ kiegészítése. Ezt megkphtjuk kár ktéterezést meg elõ - zõen nem-invzív képlkotó eljárássl, kár z invzív bevtkozás folymán nyomásrányból szármzó frkcio nális ármlási rezerv (FFR) mérések lpján. Sok állpot, legyen z stbil vgy kut, többféleképp ke zel - hetõ, beleértve PCI-t vgy sebészeti úton történõ revsz - kulrizációt. A technológii fejlõdés elõnyei közé trtozik, hogy legtöbb koszorúér-betegség esetében PCI technikilg lklmzhtó, zonbn techniki megvlósíthtóság csk z egyik tényezõje döntéshoztli folymtnk, melynek mgábn kell fogllni kliniki képet, z ngin súlyosságát, z iszkémi méretét, gyógyszeres kezelésre dott válszt és z ngiográfi lpján betegség kiterjed voltát. Mindkét re vsz - kulrizációs módszer hordoz z eljáráshoz kpcsolódó kockáztokt, melyek bizonyos mértékben különbözõek természetüket, mértéküket és idejüket tekintve ezért betegeknek és z orvosoknk mérlegelniük kell kevésbé invzív PCI módszerének rövid távú kényelmébõl fkdó elõnyét, összevetve z invzívbb sebészeti megoldás trtósságávl (1). A lehetséges legjobb revszkulrizációs megközelítés megállpításához figyelembe véve szociális és kulturális összefüggéseket is, krdiológusok, szívsebészek, illetve szükség esetén más orvosok és további szkemberek közötti megbeszélésre vn szükség. A betegeknek segítségre vn szükségük ke - ze lésüket illetõ, megfelelõ tájékozottságon lpuló döntés meg hoztlához, és ehhez legértékesebb tnácsot vló szí - nûleg Szív Csoport tudj számukr nyújtni. Az intervenciós krdiológusok és szívsebészek közötti kölcsönös egymásr utltság jelentõségének felismeréseként z ESC és z EACTS vezetõsége együttesen dt ki z jánlások megírá - sához vezetõ egységes strtégiát, melyben közös Ajánlási Bizottság és dokumentumot ellenõrzõ szkemberek kie - gyen súlyozottn, betegközpontún, bizonyítékokr lpozv készítették el miokrdiális revszkulrizációr vontkozó gykorlti jánlást. 3. Pontrendszerek és kockázt szerinti osztályozás, társbetegségek htás A miokrdiális revszkulrizáció bbn z esetben helyénvló, h várhtó elõnyök, túlélés és z egészségi állpot jvulás 3. táblázt. Perkután koronári-intervenciór vgy orto-koronáriás bypss mûtétre kerülõ betegek jánlott rizikóstrtifikációs lehetõségei Pontrendszer Számítás A kockázt kiszámításábn Vlidált muttó(k) Osztály /Szint b Ref. c szereplõ változók szám Kliniki Angiográfiás PCI ACBG EuroSCORE Myo Clinic kockázti pontrendszer clc.html com (léziónként) (7, 8) 7 0 Rövid és hosszú távú hlálozás II. b B I. B 2, 3, 6 Meghtározott számú, komplex koronári-rtéri II. B III. B 4 megbetegedések MACE és periprocedurális hlálozás II. b C III. C SYNTAX-pontrendszer NCDR CthPCI (5) 8 0 Kórházi hlálozás II. b B 5 Prsonnet-pontrendszer (9) npon belüli hlálozás III. B 9 STS-pontrendszer d STSWebRiskClc261/ 40 2 Periopertív hlálozás, stroke, veseelégtelenség, hosszú lélegeztetés, mély sternum infekció, reoperáció, kórházi trtózkodás 6 npnál rövidebb vgy I. B 10 ACEF-pontrendszer (életkor/ejekciós frkció [%])+1 (h kretinin >2 mg/dl)(11) npnál hosszbb Elektív ACBG-hlálozás Osztály b Evidenci szintje c Irodlom d Az STS pontrendszeren rendszeres változttást hjtnk végre, mely hosszú távú összehsonlítást nehézzé teszi II. b C Crdiologi Hungric 2011; 41 : E4

8 (tünetek, funkcionális állpot és/vgy életminõség) meghldj bevtkozás várhtó negtív következményeit. Ezért kockáztbecslés fontos területe kliniki gykorltnk: értéket képvisel klinikus és beteg számár egyránt. Hosszú távon hozzájárul minõségellenõrzéshez és z egészség-közgzdságtni értékeléshez, miközben eszközként szolgál mind z egyéni lklmzók, mind z ellátás-szervezõk, hivtlok számár z eredmények értékelése és összehsonlítás szempontjából. Számos különbözõ modellt fejlesztettek ki kockázt szerinti osztályozás meghtározásához ezek közül jelen kliniki gykorltbn lklmzottkt 3. táblázt trtlmzz. Ezeknek modelleknek z összehsonlító elemzése korlátozott, mert rendelkezésre álló kuttások többnyire különbözõ betegpopulációk egyéni kockázti modelljeinek értékelésébõl állnk, kimenetelt különbözõképpen meghtározó értékekkel, melyeket eltérõ idõpontokhoz rendeltek hozzá. Ezek korlátok csökkentik nnk lehetõségét, hogy egy meghtározott kockázti modellt lehessen jvsolni, zonbn: x z EuroSCORE-rendszert sebészeti revszkulrizáció so - rán várhtó mortlitás meghtározásár vlidálták. Az EuroSCORE-t z utóbbi idõben mind perkután, mind sebészeti bevtkozásokkl kpcsoltos tnulmányokbn súlyos, nemkívántos krdiológii események (mjor d - verse crdic events: MACEs) független elõrejelzõjeként kezelik (2, 3). A revszkulrizáció kockáztánk meghtározás révén, még kezelési mód kiválsztás elõtt hsználhtó. Csekély szerepe z optimális kezelés meghtározásábn. x A SYNTAX-pontrendszer igzoltn független elõrejelzõje MACE-nk zon betegek esetében, kiket PCI-vel (és nem ACBG-vel) kezeltek (4). A PCI szempontjából legmgsbb kockáztú betegek kiválsztásávl segít z optimális kezelés meghtározásábn. x A Ntionl Crdiovsculr Dtbse Registry NCDR CthPCI PCI-n átesett betegek dtit trtlmzz, így csk ennek megfelelõen hsználhtó (5). x A Society of Thorcic Surgeons (STS) pontrendszere, z életkor, kretinin és z ejekciós frkció lpján képzett pontrendszert sebészeti mûtéten átesett betegek esetében vizsgálták, ezért csk sebészeti eljárássl járó kockázt meghtározásár lklmzhtó. Fontos tudtosítni, hogy egyetlen kockázti pontrendszer sem tudj pontosn megjósolni z eseményeket konkrét beteg esetében. Rádásul minden kockázti modell dtbázisánk vnnk korláti, továbbá definícióbeli különbségek, vál tozó trtlomml együtt befolyássl vnnk kockázti pontok lkulásár, mikor zt különbözõ populációkr lklmzzák. Végsõ soron kockázt szerinti osztályozást irányelvként kell lklmzni, miközben lpvetõ mrd kliniki meg ítélés és több tudományágt átfogó párbeszéd (Szív Csoport). 4. A döntéshoztl és betegtájékozttás folymt 4.1 Betegtájékozttás A betegtájékozttásnk objektívnek és elfogultlnnk, betegközpontúnk, bizonyítékokon lpulónk, idõszerûnek, megbízhtónk, érthetõnek, hozzáférhetõnek, helytállónk és jogi követelményekkel összehngoltn ellentmondás mentesnek kell lennie. A betegtájékozttóvl szemben követelmény, hogy világos legyen, különösképpen bbn z esetben, h kérdéses egy meghtározott bevtkozás jvllt (PCI vs. ACBG vs. optimális gyógyszeres kezelés OMT). Az együttmûködõ ellátás nélkülözhetetlen elõfeltétele kommunikáció, z ért he - tõség és bizlom. Alpvetõ fontosságú nnk tudtosítás, hogy gyógyítássl összefüggõ döntések többé nem kizárólgosn kuttási eredményeken és betegek körülményeinek értékelésén lpulnk. Jobb eredményhez vezet, h beteg ktív szerepet válll döntéshoztli folymtbn zzl együtt is, hogy legtöbb, mgát ACBG-mûtétnek vgy PCInek lávetõ beteg korlátozott mértékben érti meg betegségét, és gykrn irreális elvárásokt támszt z jánlott bevtkozássl, nnk komplikációivl vgy késõbbi reinter ven - cióvl szemben különösen gykori ez PCI-t követõen. A betegek tájékozttás válszthtó kezelésekrõl lehetõséget nyújt számukr, hogy mérlegelhessék különbözõ strtégiákkl járó elõnyöket és hátrányokt. A betegek cskis sját értékeik lpján tudják megfelelõen mérlegelni ezt z információt, és idõre vn szükségük, hogy gondolkodhssnk kompromisszumokon, mit becslések eléjük tárnk. A páciens megérdemli, hogy teljes mértékben érthesse z állpotávl és nnk kezelésével kpcsoltos kockáztokt, elõnyöket és bizonytlnságokt. Feltétlenül kerülendõ z érthetetlen szkmi zsrgon, így tehát páciens szókincsével megegyezõ, számár is érthetõ terminológiát érdemes hsználni. A betegtájékozttássl összekötött orvosi ellátást meghtározó döntéshoztlnk mérlegelnie kell bevtkozássl járó rövid távú elõnyöket és kockáztokt éppúgy, mint hosszbb távon várhtó kockáztokt és elõnyöket z életben mrdás, z ngin enyhülése, z életminõség és z újbóli bevtkozás lehetséges szükségessége vontkozásábn. Hsonlóképp fontos, hogy beteg megismerje z érdekelteknek koszorúér-betegség kezelési lehe tõ ségeivel kpcsoltos elfogultságát. Az dott specilist elfogultság és személyes véleménye ne befolyásolj döntéshoztl folymtát. Az in - stbil betegek vgy z d hoc PCI-re kerülõ betegek kivételével (4. táblázt) kpjnk elegendõ idõt kár több npot is dignosztikus ktéterezés és bevtkozás között rr, hogy gondolkodhssnk dignosztiki ngiográfiás kép eredményein. Így szükség esetén második vé leményt is kérhetnek, v - lmint z eredményeket és zok kö vetkezményeit megbeszélhetik konzulens krdiológussl és/ vgy sját keze lõ or - vosukkl. Az online elérhetõ mellékletben példát láthtunk megfelelõ és kiegyensúlyozott beteginformációs do ku men - tumr. Növekvõ lkossági igény muttkozik z átláthtóságr kórházk és z opertõrök eredményeit illetõen. Az nonim ke ze - lést lehetõleg el kell kerülni. A páciensnek jog vn hhoz, hogy tudj, ki z, ki kezelni fogj, hogy tájékozódjon ke ze - lõ orvos szkértelmérõl és központbn ellátott esetek mennyiségérõl. Emellett beteget tájékozttni kell rról, mi - lyen kezelési lehetõségek vnnk helyszínen, és hogy helyszíni sebészi bevtkozás lehetséges-e. Megfelelõen tpsztlt intervenciósok végezzék nem sürgõs, ngy kockáztú PCIeljárásokt beleértve disztális fõtörzs (LM) betegségnél l - klmzott eljárásokt, ngy oldlágkr kiterjedõ komplex bifurkációs szûkület kezelését, z utolsó koronári-rtéri, krónikus teljes elzáródás (CTO) esetében lklmzott eljárásokt. Mindezek olyn központokbn történjenek, melyekben lehetõség vn keringéstámogtó eljárások lklmzásár, intenzív kezelésre, illetve hol helyszínen krdiovszkuláris sebészeti bevtkozásr is vn lehetõség. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E5

9 4. táblázt. Multidiszciplináris döntési lehetõségek, tájékozott beteg hozzájárulás és z intervenció idõzítése Sokkos állpot STEMI NSTE-ACS b Egyéb ACS c Stbil, de z dhoc PCI lehetõsége fennáll ACS Stbil többérbeteg Multidiszciplináris döntéshoztl A tájékozttott beteg beleegyezése A revszkulri - záció idõpontj Nem kötelezõ Nem kötelezõ Culprit lézió esetében nem szükséges, de non-culprit erek esetében igen A tájékozott Elégséges tájékozott beteg beteg áltli szóbeli beleegyezés áltli szóbeli beleegyezés tnú tnú mellett; vgy cslád mellett; kivéve, lehetõleg zonnli beleegyezése egyezés jogilg h z írásos bele- nélkülözhetetlen Azonnli: nem hlszthtó Bevtkozás A leginkább bizonyított intervención lpuló elérhetõ eljárás Azonnli: nem hlszthtó A leginkább bizonyított intervención lpuló elérhetõ eljárás Írott beleegyezés d szükséges (mennyiben z idõ engedi) Sürgõs esetben: mennyiben lehetséges, 24 órán belül, de nem késõbb, mint 72 ór A leginkább bizonyított intervención lpuló elérhetõ eljárás. A nem-culprit léziók ellátás z intézményi protokoll szerint történik Szükséges Szükséges Az elõzetesen meghtározott protokollok függvénye Írott beleegyezés d szükséges. Sürgõs esetben: z idõ-tényezõt elõtérbe helyezve A leginkább bizonyított intervención lpuló elérhetõ eljárás. A nem-culprit léziók ellátás z intézményi protokoll szerint történik Írott beleegyezés d szükséges Elektív esetben: nincsenek idõbeli megszorítások A terv legmegfelelõbb intervenció végrehjtás, ele - gendõ idõt hgyv dignosztiki szívkté - terezéstõl z intervencióig Írott beleegyezés d szükséges Elektív esetben: nincsenek idõbeli megszorítások A helyi Szív Csoport áltl meghtározott, intézményi protokollhoz illeszkedõ intervenció A lehetséges dhoc PCI-k z 5. tábláztbn olvshtók b Lásd: 12. táblázt c Az egyéb ACS megléte instbil nginár utl, kivéve NSTE-ACS esetében d Ezen kikötés nem vontkozik zokr z országokr, hol törvényesen elfogdott, hogy nem szükséges írott beleegyező nyiltkoztot kérni Az ESC és EACTS hngsúlyozottn jvsolj betegek áltli beleegyező nyiltkoztok megszerzését minden revszkulrizációs eljárás esetében ACS: kut koronári szindróm, MVD: többér-betegség, NSTE ACS: ST-elevációvl nem járó kut koronári szindróm, PCI: perkután koronári-intervenció, STEMI: ST-elevációvl járó miokrdiális infrktus Az olyn betegek esetében, kik stbil koszorúérbetegek és sokér- vgy fõtörzsbetegek, minden vontkozó dtot át kell tekintenie Szív Csoport tgjink (nem-invzív krdiológus, szívsebész, intervenciós krdiológus) nnk meghtározásához, hogy vn-e esélye biztonságos és sikeres revszku lrizációnk PCI-vel vgy ACBG-mûtéttel (4). Emitt miokrdiális re - vszkulrizáció áltlábn ne dignosztikus ngiográfi elvégzésekor történjen, elegendõ idõt dv Szív Csoportnk, hogy értékelje rendelkezésre álló vlmennyi információt, tgji egyetértésre jussnk, és világosn elmgyrázhssák betegnek z eredményeket, lehetõséget biztosítv z átbeszélésre. Stndrd bizonyítékokon lpuló interdiszciplináris intézményi protokollt lehet lklmzni gykrn elõforduló eseteknél, de komplex eseteket egyedileg kell megtárgylni hhoz, hogy min den betegnél legjobb megoldás születhessen. A fenti lehetõség nyilvánvlón olyn betegeknél lklmzhtó, kik stbil állpotúk, és képesek döntéshoztlr, mivel ebben kut állpotuk õket nem korlátozz. H elhnygolhtó potenciális nemkívántos események veszélye kezelés várhtó elõnyeihez képest, vgy h nincs nyilvánvló lterntíváj z kut ellátásnk, nem lehetséges megfelelõ tájékozottságon lpuló döntéshoztl. Az olyn betegeket, kiknél felmerül revszkulrizáció lklmzás, világosn tájékozttni kell z optimális gyógyszeres kezelés (OMT) további szükségességérõl, beleértve trom bo - citggregáció-gátló szerek, sttinok, bét-blokkolók és ACEgátlók (ngiotenzin konvertáló enzim) lklmzásáról, vlmint z egyéb másodlgos prevenciós strtégiákról (13. fejezet). 4.2 Multidiszciplináris döntéshoztl SZÍV CSOPORT Az orvosi döntéshoztli és beteginformációs eljárást z egészségvédelem négyelvû etikáj irányítj: Crdiologi Hungric 2011; 41 : E6

10 5. táblázt. Az dhoc PCI potenciális indikációi, szem ben meghtározott intervllumon belüli re - vszkulrizációvl Adhoc PCI Hemodinmikilg instbil betegek (beleértve krdiogén sokkot is). Culprit-lézió STEMI és NSTE-ACS esetében. Stbil, lcsony rizikójú betegek, egy vgy két érbetegség (proximális LAD kizárás), illetve kedvezõ morfológii jellemzõk (RCA, nem eredési LCx, középsõ szkszi- vgy disztális LAD). Nem ismételt resztenózis. Második lépésben tervezett revszkulrizáció Mgs rizikóvl rendelkezõ morfológiájú léziók. Krónikus szívelégtelenség. Veseelégtelenség (kretinin clernce <60 ml/min), mennyiben teljes szükséges kontrsztnyg >4 ml/kg. Sokér-betegség, stbil betegek LAD-érintettséggel. Eredési, vgy komplex proximális LAD-lézió, stbil beteg. Adhoc PCI esetében mgsbb periprocedurális rizikót igzoló kliniki vgy ngiográfiás bizonyíték. LAD: bl leszálló elülsõ ág, LCx: bl körbefutó ág, MVD: többérbetegség, NSTE-ACS: ST-elevációvl nem járó kut koronári szindróm, PCI: perkután koronári-intervenció, RCA: jobb koronári, STEMI: ST-elevációvl járó miokrdiális infrktus x z utonómi, x jótett (hsznosság), x z ártni nem krás és x z igzságosság. A tájékozottságon lpuló jóváhgyási eljárást nem csupán szükséges jogi követelményként kell felfogni, hnem olyn lehetõségként, mi optimlizálhtj z objektív döntéshoztlt. Tudtábn kell lenni nnk, hogy olyn egyéb tényezõk, mint nem, szármzás, hozzáférhetõség, techniki készségek, helyi eredmények, beutlási jellegzetességek és beteg preferenciái melyek néh ellentmondnk nyilvánvlón legjobb gykorltnk kliniki eredményektõl függetlenül htássl le - hetnek döntéshoztli eljárásr. A Szív Csoport meglkítás kiegyensúlyozott, több tudományágt átfogó döntéshoztli folymt kilkulását szolgálj (4). A háziorvos, z nesz - teziológus, geriátrii szkember és z intenzív osztályos or - vos további kiinduló dtokkl szolgálht. Az mbuláns ellátó egységként, de szívsebészeti háttér vgy intervenciós krdiológus nélkül mûködõ kórházi egység olyn stndrd bizonyítékokon lpuló protokoll lpján dolgozzon, mit szkértõ intervenciós krdiológussl és szívsebésszel együttmûködve állítottk fel, illetve bonyolult esetekben kérjék ki ezen szkemberek véleményét. Az optimális revszkulrizációs kezelésre vontkozó konszenzust dokumentálni kell. Hsználhtók z érvényes útmuttókkl komptibilis stndrd protokollok, hogy ezzel elkerülhessük minden egyes dignosztiki ngio - grm szisztemtikus, esetrõl esetre történõ vizsgáltát. AD HOC PERKUTÁN KORONÁRIA-INTERVENCIÓ (PCI) Az d hoc PCI definíció szerint olyn terápiás intervenciós bevtkozás, mit dignosztikus folymt után zonnl elvégeznek ( beteg még mindig szívktéteres mûtõsztlon vn), szemben z olyn többlépcsõs eljárássl, mit különbözõ idõszkokbn végeznek el. Az d hoc PCI kényelmes beteg számár, kevesebb helyi komplikációvl jár, és gykrn költséghtékonybb is. Azonbn egy felmérés szerint, mit több mint d hoc PCI-n átesõ betegen végeztek, betegek 30%- bbn ktegóriábn volt, melyikben felmerült z ACBG-mûtét szükségessége. Az d hoc PCI tehát számos be - teg esetében indokolt, de nem mindenkinél kívántos, vgyis nem szbd utomtikusn legjobb megoldásként lklmzni. A Szív Csoport áltl kidolgozott intézményi protokollt kell n - nk meghtározáskor lpul venni, hogy milyen speciális ntómii kritériumok és kliniki lcsoportok esetében lehet, vgy nem lehet d hoc kezelni. A források és körülmények lpján földrjzi eltérések várhtók. Az 5. táblázt z d hoc PCI po - tenciális indikációit sorolj fel. Stbil betegek minden egyéb p tológiáját beleértve z LM-lézióit vgy proximális LAD (bl elülsõ leszálló)-ereket és LAD-ot érintõ MVD-t tárgylj meg Szív Csoport hlsztott revszkulrizációs eljárás (PCI vgy ACBG) elõtt. A 6. táblázt döntéshoztlr és betegtájékozttásr vontkozó jvsltokt ismerteti. 5. A bevtkozás elõtti dignosztiki és képlkotó eljárások lklmzásánk strtégiáj A terheléses vizsgált és krdiális képlkotási eljárások, melyeket z iszkémiás szívbetegség dignózisánk megerõsítésére lklmzunk stbil tüneteket muttó betegek esetében, rr szolgálnk, hogy e betegek iszkémiáját dokumentáljuk és, hogy kockázt szerint osztályozzuk stbil nginás és kut koronári szindrómás betegeket (ACS), illetve segítsük ke ze - lési lehetõségek kiválsztását, és értékeljük ezen bevtkozások eredményességét. A gykorltbn dignosztiki és prognosztiki értékelés egymást követõen, és nem külön történik; dignózis felállításánál lklmzott számos vizsgált prog - nosz tiki információvl is szolgál (12). Elektív esetekben be - tegség vizsgált elõtti vlószínûségét tünetek, nem és koc ká - zti tényezõk lpján htározzuk meg. Az olyn betegeknél, kiknél koszorúér-betegség közepes vlószínûsége áll fenn, terheléses vizsgáltot kell végezni, míg mgs v ló színûségû betegek esetében direkt invzív bevtkozásr ke rüljön sor. Ál tlábn z iszkémiás szívbetegség vlószínû sé gé nek meghtározáskor 10-90%-os vgy 20-80%-os htárok kö zötti trtományt lklmzunk. A terheléses elektrokrdiogrm széles kö rû elérhetõsége és lcsony költsége mitt leggykrbbn 6. táblázt. Ajánlás beteg informálásár és döntéshoztlr Osztály Szint b Ajánlott, hogy betegek kielégítõ információt kpjnk revszkulrizáció elõnyeirõl, illetve rövid és hosszú távon jelentkezõ esetleges kockáztokról. Elég idõt kell hgyni döntéshoztlr MVD-betegek esetében megfelelõ revszkulrizációs strtégiát Szív Csoporttl kell megvittni Osztály b Evidenci szintje MVD: többér-betegség I I C C Crdiologi Hungric 2011; 41 : E7

11 7. táblázt. A különbözõ képlkotó eljárások lklmzás koronáribetegség dignózisábn, vlmint prognózis meghtározásbn zokbn z esetekben, mikor z iszkémiás szívbetegség nem ismert Tünetmentes Tünetes Referenci (szûrés) A pozitív eredmény prognosztikus értéke A negtív eredmény prognosztikus értéke Preteszt vlószínûség b koronáribetegségre Alcsony Közepes Mgs Antómii teszt Invzív ngiográfi III. A III. A II. b A I. A I. A I. A 12 MDCT-ngiográfi III. B c II. b B II. B III. B II. b B II. B MRI-ngiográfi III. B III. B III. B III. B III. C III. C 22 Funkcionális teszt Stressz echo III. A III. A I. A III. A d I. A I. A 12 Nukleáris képlkotás III. A III. A I. A III. A d I. A I. A 12 Stressz MRI III. B III. C II. B III. B d II. B II. B 12, PET-perfúzió III. B III. C II. B III. B d II. B II. B 26 Ismert koronáribetegség esetében funkcionális képlkotás egyránt indikált b A preteszt vlószínűség számítás lpjit képezik: tünetek, nem, rizikófktorok c Az MDCT lpján, nem clcium score lpján d Azon betegek esetében, kiknél koronáribetegség ngiográfiávl igzolt, funkcionális teszt elősegítheti z iszkémi kiterjedésén, súlyosságán, loklizációján lpuló revszkulrizációs strtégi megválsztását CAD: iszkémiás szívbetegség, MDCT: multidetektoros computer tomográfiás vizsgált, MRI: mágneses mgrezonnci képlkotás, PET: pozitron emissziós-tomográfi lklmzott módszer tünetek nginás eredetének megállpításár, és rr, hogy indukálhtó iszkémi fennállását bizonyítsuk. Pontosság zonbn korlátozott, kivált nõk esetében (12). Számos, ISzB szempontjából közepes rizikójú beteg m - gsbb vgy lcsonybb vlószínûségû csoportb vló átsorolás válik szükségessé nem invzív funkcionális képlkotóvizsgáltot követõen. A revszkulrizációs terápi célpontj miokrdiális iszkémi, és nem mg z epikrdiális koszorúér-betegség. A revsz ku - lrizációs eljárás, mit dokumentált iszkémiás betegeknél vé - geznek, csökkenti teljes mortlitást (13) zzl, hogy csökken z iszkémiás teher (14). A lézió látszólgos ntómii sú lyos - ság és miokrdiális vérellátás funkcionális htási közötti disz krepnci gykori, kivált stbil iszkémiás szívbetegség esetében. Emitt nem-invzív vgy invzív funkcionális értékelés szükséges közepes szûkületek esetén. Funkcionális jelentõség nélküli léziók revszkulrizációj ellenjvllt (15). A revszkulrizáció elõtti neminvzív képlkotás másik indikációj miokrdiális vibilitás detektálás rossz blkmrfunkcióvl rendelkezõ betegeknél. Azon betegek esetében, kik életképes, de diszfunkcionális myocrdiumml rendelkeznek, ngyobb kockázt, h elmrd revszkulrizáció, míg nem életképes myocrdiumú betegek prognózis re - vszkulrizációvl nem jvul (16, 17). A koszorúér-betegség észlelésére szolgáló különbözõ tesztek hsználhtóságát látámsztó jelenlegi bizonyítékok met n - lízisen és multicentrikus tnulmányokon lpulnk (7. táblázt). Kevés rndomizált kliniki vizsgált (RCT) mérte fel dignosztiki vizsgáltok egészségügyi htását, rendelkezésre álló bizonyítékok fõleg nem rndomizált tnulmányokból szármznk. A vizsgált kiválsztás gykrn helyi szkértelmen és vizsgált helyi hozzáférhetõségén lpul. Bár számos vizsgált lklmzhtó, fontos, hogy elkerüljük szükségtelen dignosztiki lépéseket. Amikor zon gondolkodunk, milyen tesztet lklmzzunk z iszkémiás szívbetegség dignosztizálásár, gondolni kell rr is, milyen kockáztokkl jár teszt mg. A terheléses vizsgált, terhelés céljából lklmzott gyógyszerek, kontrsztnygok lklmzás, z invzív eljárások és kumultív ionizáló sugárzás kockáztit betegség kockáztávl vgy késedelmes dignózissl összehsonlítv kell mérlegelni. Összefogllv, erõsen jvsolt z elektív invzív eljárások elõtt z iszkémi dokumentálását funkcionális vizsgáltok segítségével, lehetõ leg neminvzív vizsgáltot lklmzv z invzív ngiográfi elõtt. 5.1 Az iszkémiás szívbetegség észlelése Két nem-invzív ngiográfiás technik létezik, melyek segítségével közvetlen képlkotás lehetséges: multidetektoros komputertomográfiás vizsgált (MDCT) és mágneses mgrezonnci vizsgált (MRI). MULTIDETEKTOROS KOMPUTERTOMOGRÁFIÁS KORONÁRIA-ANGIOGRÁFIA A multidetektoros komputertomográfiás (MDCT) tnulmányok és metnlízisek koszorúér-betegség felismeréséhez áltlábn mgs negtív prediktív értékeket mutttk, jelezve, hogy z MDCT kiválón lklms szignifikáns iszkémiás szívbetegség kizárásár (18, 19), míg pozitív prediktív értékek csk közepesek. A két publikált multicentrikus vizsgált közül z egyik korábbi metnlízisek (20) eredményeivel megegyezett, míg másik csk közepes negtív prediktív ér - téket (83-89%) (21) muttott. Az MDCT áltl jelentõsnek ítélt sztenózisoknk csk mintegy fele köthetõ iszkémiához (22), jelezve, hogy z MDCT-ngiográfi nem tudj pontosn elõre jelezni koronáriszûkület funkcionális jelentõségét. Összefogllv, z MDCT megbízhtó koszorúér-betegség kizárásár olyn betegeknél, kik stbil vgy instbil ngin tüneteit muttják, és kiknél lcsony/közepes koszorúér- Crdiologi Hungric 2011; 41 : E8

12 betegség vlószínûsége. Az MDCT-ngiográfi jellemzõen túlbecsüli z teroszklerózisos elváltozások súlyosságát, és beteg kezelésére vontkozó döntés elõtt további funkcionális vizsgáltokr vn szükség. Mágneses rezonnci-képlkotás (MRI) koronári-ngiográfi A jelenlegi dtok szerint z iszkémiás szívbetegség kimuttásábn z MRI koronári-ngiográfi kisebb mértékben sikeres és kevésbé hsznos, mint z MDCT (18). 5.2 Az iszkémi kimuttás A vizsgáltok terheléses vgy frmkológii stressz htásr létrejövõ perfúziócsökkenés vgy flmozgászvr megjelenésén lpulnk. A legjobbn meglpozott terheléses képlkotó technikák szívultrhng és perfúziós szcintigráfi. Mind két módszer kombinálhtó terheléses vgy frmkológii stresszszel. Az újbb stressz képlkotó technikák közé trtoznk még stressz MRI, pozitronemissziós-tomográfi (PET) és kombinált vizsgáltok. A hibrid képlkotás kifejezés olyn képlkotó készülékre utl, melyben két vizsgált végrehjtásár lklms modlitás (MDCT és PET, MDCT és SPECT) tlálhtó ugynbbn szkennerben. A hibrid képlkotás lehe tõvé teszi, hogy egy ülésben mindegyik vizsgált megtörténhessen. A terheléses képlkotó technikáknk számos elõnye vn h - gyományos terheléses EKG-vizsgálttl szemben, ideértve m gsbb dignosztikus lklmzhtóságot (12), z iszkémi loklizálásánk és mértéke meghtározásánk képességét, v - lmint kóros nyuglmi EKG vgy nem terhelhetõ beteg ese - tében történõ dignosztikus információ nyújtásánk képességét. Ezen okokból kifolyólg PCI-n vgy ACBG-n elõzõleg átesett betegek esetében terheléses képlkotó technikák elõnyben részesítendõk. Angiográfiásn igzolt közepes fokú koronári-lézióvl rendelkezõ páciensek esetében z iszkémi bizonyítottság meghtározó jövendõbeli események vontkozásábn. STRESSZ-ECHOKARDIOGRÁFIA A stressz-echokrdiográfi vlidált dignosztiki vizsgált, z iszkémi észlelése során terheléses EKG-vizsgáltnál sokkl pontosbb (12). A leggykrbbn hsznált módszer fiziki terheléses vizsgált, mely során jellemzõen kerékpár-ergométert hsználnk, de z olyn frmkológii stresszorok, mint dobutmin és kevésbé elterjedt, dipyridmol, szintén hsználhtók. Ez tech nik megfelelõ gykorlottságot és tpsztltot igényel, mivel jobbn függ z lklmzójától, mint többi képlkotó eljárás. A terheléses echokrdiográfi során 80-85%-os, illetve 84-86%-os kumulált érzékenységérõl és specificitásáról számolnk be (12). A legutóbbi techniki fejlesztések, beleértve kontrsztnygok hsználtát, lehetõvé tették regionális flmozgászvrok zonosítását, illetve miokrdiális perfúzióról történõ képlkotást. Ezek z nygok tökéletesítik képek értel mez hetõ sé - gét, de perfúzióról képet lkotó technik még nincs stndrdizálv. PERFÚZIÓS SZCINTIGRÁFIA A perfúziós SPECT meglpozott dignosztikus vizsgált, ér - zékenyebb és specifikusbb elõrejelzést tesz lehetõvé z isz ké - miás szívbetegséget illetõen, mint terheléses EKG-vizsgált (12). A terheléses szcintigráfiánk z invzív ngiográ fiávl össze hsonlított érzékenysége és specificitás 85-90%, illetve 70-75% között vn (12). Az újbb EKG kpuzásos SPECT-technikák tökéletesítik dignosztikus pontosságot különbözõ populációk esetében, be leértve nõket, cukorbetegeket és z idõsebb betegeket (23). Az eredmény egybevetése párhuzmosn MDCT hsználtávl meghtározott klcium-score -okkl tovább növelheti pontosságot (24). KARDIOVASZKULÁRIS MÁGNESES REZONANCIA KÉPALKOTÁS Frmkológii stresszorokkl vizsgáló terheléses szív MRI do - butmin infúzió indukált flmozgászvr vgy denozin in - du kált perfúziós zvr kimuttásár hsználhtó. A szív MRvizsgáltot csk legutóbbi idõben lklmzzák kliniki gykorltbn, más, meglpozott nem invzív képlkotó technikákkl összevetve, kevesebb dtot publikáltk (12). Egy újbb metnlízis zt muttt, hogy z MRI-vel készült, stressz indukált flmozgászvr-érzékenység 83%-os, spe - cificitás 86%-os volt, míg perfúziós képlkotás 91%-os érzékenységet és 81%-os specificitást muttott (25). Várhtón egy prospektív, multicentrikus vizsgált stressz-perfúziós MR di - gnosztikus teljesítõképességét illetõen hsonlón m gs ér - zékenységet, de lcsonybb specificitást fog muttni. MULTIDETEKTOROS KOMPUTERTOMOGRÁFIÁS PERFÚZIÓ Az MDCT-t hsználhtó perfúziós képlkotásr, kevés klinikilg releváns dt áll rendelkezésre. POZITRONEMISSZIÓS TOMOGRÁFIA Miokrdiális perfúziós PET-vizsgálttl készült kuttások z iszkémiás szívbetegségek észlelését illetõen kiváló dignosztikus képességekrõl számolnk be. A PET perfúziós vizsgált összehsonlítás PET elõnyét muttj SPECT-vizsgálttl szemben (26). A PET-vizsgált során nyert dtok metnlízise z isz ké - miás szívbetegség esetében 92%-os érzékenységet és 85%-os spe ci ficitást muttott, miokrdiális perfúziós SPECT-nél kiválóbbt. A miokrdiális vérármlás bszolút egységekben (ml/g/ min) PET-tel történõ mérése tovább jvítj dignosztikus pon tosságot, különösképpen sokér-betegek esetében, továbbá hsználhtó különbözõ terápiák htásink monitorozásár. 5.3 Hibrid/kombinált képlkotás Az ntómii és funkcionális képlkotás kombinációj egyre vonzóbbá válik, mert z egyesített képek strukturális és funkcionális információjánk térbeli korrelációj megkönnyítheti koronáriléziók és zok ptofiziológii jelentõségének minden részletre kiterjedõ értelmezését. Ez kombináció vgy kettõs képrögzítéssel, vgy kétféle módszert kombináló berendezéssel (MDCT-t és SPECT-et, MDCT-t és PET-et) vlósíthtó meg. A kombinált képlkotás megvlósíthtóságát és pontosságát értékelõ egycentrumos vizsgáltok kimuttták, hogy z MDCT és perfúziós képlkotás prognózisr vontkozó független információvl szolgál. Átfogó vgy multicentrikus vizsgáltok jelenleg nem érhetõk el. 5.4 Invzív vizsgáltok A mindennpos gykorltbn sok, iszkémiás szívbetegség szempontjából z elõzetes dtok lpján közepes vgy ngy vlószínûségû beteg esetében elõzetes funkcionális vizsgált Crdiologi Hungric 2011; 41 : E9

13 nélkül történik szívktéterezés. Amikor nem-invzív stresszképlkotás ellenjvllt, nem dignosztikus vgy nem érhetõ el, z FFR vgy koronári ármlási rezerv mérés lehet segítségünkre. A vizuális értékelés vgy kvntittív koszorúér-n - giográfi lpján még gykorlott intervenciós krdiológusok sem tudják pontosn elõre megmondni legtöbb kö zepes szûkület jelentõségét (27, 28). A PCI (15, 28) vgy ACBG (27) hlsztás 0,8-nél ngyobb FFR-értékû betegek esetében biztonságos és kliniki kórlefolyás kitûnõ. Ezért mérsékelt ko - ronáriszûkületek esetében, mikor nem áll rendelkezésre z iszkémiár vontkozó dt, indikált z FFR-mérés. 5.5 Prognosztikus jelentõség A normál funkcionális képlkotó eredményeket kiváló prognózissl társítják, míg dokumentált iszkémiát MACE megnövekedett kockáztávl kpcsolják össze. Egyre inkább elér - hetõ z MDCT képlkotó eljárássl nyerhetõ prognosztikus információ. 5.6 Miokrdiális életképesség kimuttás A krónikus iszkémiás szisztolés blkmr-diszfunkció prognózis különbözõ terápiák fejlõdése dcár rossz. A mio kr - diális életképesség nem invzív felbecsülésének segítenie kell beteg sorsánk befolyásolását. Az összetett képlkotó technikákt így PET-et, SPECT-et és dobutmin stresszecho krdiográfiát mélyrehtón értékelték z életképesség megítélése és miokrdiális revszkulrizáció utáni kliniki ki menetel megbecsülése szempontjából. Áltlánosságbn el - mond htó, hogy nukleáris képlkotó technikák igen érzékenyek, míg kontrktilis trtlékot értékelõ technikák érzékenysége vlmivel kisebb, de specificitásuk ngyobb. Az MR-vizsgált dignosztikilg igen pontos miokrdiális hegszövet trnszmurális mértékének felmérésében, zonbn z életképesség kimuttásábn és flmozgás jvulásánk elõ re - jelzésében nem jobb, mint z egyéb képlkotó technikák (16). A különbözõ képlkotó technikák értékének különbsége kicsi, és áltlábn tpsztlt, vlmint z elérhetõség dönti el, me lyik technik kerüljön lklmzásr. A jelenlegi bizonyítottság áltlábn megfigyelésen lpuló vizsgáltokon vgy met n líziseken lpul, kivéve két rndomizált kliniki vizsgáltot, melyek PET-képlkotáshoz kpcsolódnk (17). Azoknál betegeknél, kik jelentõs mennyiségû diszfunkcionális, de életképes myocrdiumml rendelkeznek, elõnyös miokrdiális revszkulrizáció, és jvulás muttkozht regionális és globális kontrktilis funkció, tünetek, terheléses kpcitás tekintetében, vlmint hosszú távú prognózisbn (16). 6. Revszkulrizáció stbil iszkémiás szívbetegség esetében A tüneti, funkcionális és ntómii komplexitástól függõen stbil iszkémiás szívbetegség kezelhetõ OMT-vel mgábn, illetve revszkulrizációs eljárássl; PCI-vel vgy ACBG-vel kombinálv. A revszkulrizáció fõ indikációi z optimális gyógyszeres kezelés ellenére megmrdó tünetek, és/vgy prognózis jvítás. Mindhárom kezelési eljárás esetében z utóbbi két évtizedben elért jelentõs fejlõdés számos korábbi vizsgáltot történelmi értékûvé degrdált. 6.1 A revszkulrizáció evidenciái Az ACBG és PCI evidenciái rndomizált kliniki vizsgáltokból és ngy megfigyeléses regiszterekbõl szármznk; mind - kettõnek vnnk erõsségei, de korláti is. Az elfogultságoktól mentes egyedi RCT-k és z zokból következõ metnlízisek (29 31) képezik bizonyítékokon lpuló orvoslás hierrchiájánk legmgsbb fokát zonbn rutinszerû kliniki gykorlttá vló extrpolálásuk bonyolult, mivel betegpopulációjuk gykrn nem reprezenttív jellegû normál kliniki gykorltbn tpsztltkhoz képest (például legtöbb PCI-re és ACBG-re vontkozó RCT esetében potenciálisn megfelelõ betegeknek kevesebb, mint 10%- került sokér-betegként besorolásr; legtöbbjüknek vlójábn egyvgy kétér-betegségük volt. Az intention-to-tret lpú elem zés problemtikus, mikor számos beteg gyógyszeres te rápiáról átkerül revszkulrizációr, vgy PCI-kezelést követõen ACBG-r. Az utánkövetés viszonylgos rövidsége (áltlábn kevesebb, mint 5 év) nem teljes mértékben méri fel z ACBG elõnyeit, melyek eleinte növekednek, de végül, progresszív véngrft-elégtelenség mitt, erodálódhtnk. Ezzel szemben z összes intervenció dtit begyûjtõ ngy, megfigyeléseken lpuló regiszterek pontosbbn tükrözhetik rutinszerû kliniki gykorltot. A rndomizáció hiányábn zonbn lpvetõ korlátuk, hogy nem számolnk vlmennyi zvró tényezõvel, melyek különbözõ intervenciók megválsztását és eredményét befolyásolhtják. Mind krdiális, mind nem-krdiális komorbiditássl törekvõ stndrdizálás csk részben csökkentheti ezt problémát. Ezen korlát elfogdásávl, független regiszterek következetesen rról tudósítnk, hogy mennyiben kezdeti strtégiánk inkább z ACBG-t válsztották, mint PCI-t, úgy sokér- vgy fõtörzs-betegek esetében ~5%-kl jvult túlélés 3-5 éves idõszkbn, és emellett negyedére-hetedére csökkent reintervenció szükségessége (32 37). A rndomizált kliniki vizsgáltok és regiszterek eltérõ populációj részben mgyrázhtj két eljárás htékonyságábn muttkozó látszólgos különbséget, leglábbis legsúlyosbb iszkémiás szívbetegségben szenvedõ betegek esetében. 6.2 Az iszkémiás teher htás prognózisr A kimutthtó iszkémi kedvezõtlen htását kliniki eredményre (hlál, miokrdiális infrktus, ACS, ngin elõfor du - lás) már két évtizede felismerték (13, 38). Ugynkkor z olyn tünetekkel rendelkezõ betegeknél, kiknél z iszkémi nem, vgy csk kismértékben volt igzolhtó, revsz ku l - rizáció nem járt prognosztikus elõnnyel; ezzel szemben je len - tõs mértékû myocrdium iszkémi esetében még tünetmentes betegek esetében is elõnyösebb volt revszkulrizáció (13, 38). A COURAGE (mely áltlánosságbn nem igzolt PCI-nek z optimális gyógyszeres kezeléssel szemben túlélésre gykorolt kedvezõbb htását) egy legújbbn végzett lcsoport-vizsgált szerint, melyben 300-nál vlmivel több páciens került bevonásr (100), több mint 10%-nyi iszkémiás myocrdiumml rendelkezõ betegnél hlál vgy z MI kockázt lcsonybb volt revszkulrizációvl (14). 6.3 Optimális gyógyszeres terápi versus perkután koronári-intervenció A PCI htékonyság (stenteléssel vgy nélkül) z optimális gyógyszeres kezeléssel szemben számos metnlízis (29, 30, 39 42) és egy ngy RCT tárgy volt (43). Crdiologi Hungric 2011; 41 : E10

14 A metnlízisek többsége nem számolt be mortlitási elõnyrõl, megnövekedett számú nem-ftális periprocedurális MI-ról, sem PCI-vel történõ ismételt revszkulrizáció csök - kenõ szükségességérõl. Az egyik metnlízis (41) eredményei szerint PCI-nél túlélés kedvezõbb volt, mint z OMT-nél (7,4%, illetve 8,7%-os mortlitás z átlgosn 51 hónpig trtó utánkövetés során), zonbn ebben vizsgáltbn revsz - kulrizált csoportbn voltk friss MI-s és ACBG-s betegek is. Egy másik metnlízis beszámolój szerint PCI-vel lcsonybb mortlitást értek el z optimális gyógyszeres kezeléssel szemben, még z MI-betegek figyelmen kívül hgyás után is [kockázti rát (HR) 0,82, 95% konfidenci-intervllum (CI) 0,68 0,99] (30). A COURAGE RCT (43) 2287 olyn betegeket rndomizált, kiknél ismert volt, hogy iszkémiás szívbetegek, vlmint ob - jektív bizonyíték volt miokrdiális iszkémiánk, mit op ti - mális gyógyszeres kezeléssel vgy optimális gyógyszeres kezelés+pci-vel kezeltek. Az átlgosn 4,6 évig trtó utánkövetés során nem mutttk ki jelentõs különbséget hlál, z MI, stroke vgy instbil ngin mitti kórházi kezelés rányábn. 1 év múltán z nginmentesség 12%-kl ngyobb volt PCIcsoportbn, de különbség erodálódott 5 év ltt, mikorr PCI-csoport 21%- és z OMT-csoport 33%- további revsz - kulrizáción esett át (p<0,001). A szerzõk rr következtetésre jutottk, hogy PCI, h OMT-vel együtt lklmzzák, kezdeti (elsõ) strtégiként nem csökkenti hlálozási rányt, z MI-t vgy MACE-t stbil iszkémiás szívbetegeknél. A COURAGE-bn z iszkémiás szívbetegség súlyosság legfeljebb közepes volt, z egy-, két- és háromér-betegek 31%, 39%, és 30%-os ránybn szerepeltek, míg betegek csupán 31%- ánál fordult elõ proximális LAD-betegség. A vizsgáltbn fõtörzs-érintettséggel rendelkezõ betegeket nem vonták be, és betegek többségénél blkmr-funkció normális volt. 6.4 Perkután koronári-intervenció gyógyszerkibocsátó stentekkel versus hgyományos fém stentekkel Brophy et l. (44) nlízise, mely 9918 beteget érintõ 29 vizsgáltot elemez, megállpított, hogy nincs különbség hgyományos fém stentek (BMS) és bllon-ngioplsztikávl végzett kezelések eredményei között hlálesetek, z MI elõ - fordulás vgy z ACBG szükségessége tekintetében, vi szont resztenózis vontkozásábn ~5%-os bszolút csökkenés fi - gyelhetõ meg stentelés során. Az RTC-ken lpuló újbb metnlízisek (45), melyek DES-t BMS-sel vetették össze, hsonló hlálozási rányt, krdiális hlált és nem-ftális MI-t mutttk ki, viszont DES esetében szignifikánsn ritkábbn volt szükség késõbbi vgy ismételt célér-revszkulrizációr (TVR). Ezzel szemben Kirtne et l. (46) beteggel végzett 34 megfigyeléses vizsgált nem korrigált nlízise lpján, BMS és DES összehsonlításánál DES esetében jelentõs csökkenést muttott ki mortlitás (HR 0,78, 95% CI 0,71 0,86) és z MI (HR 0,87, 95% CI 0,78 0,97) tekintetében. A változók korrigálás után DES elõnyei jelentõs mértékben csökkentek, és nem zárhtó ki nnk lehetõsége, hogy DES leglább némelyik kliniki elõnye vele együtt járó kettõs trombocitggregáció-gátló kezelésnek (DAPT) tudhtó be. Nem kut iszkémiás szívbete - gekre korlátozott metnlízis szerint PCI-technikák soro - ztos fejlõdését nem kísérte növekvõ mortlitási elõny z OMT-vel összehsonlítv (42). 6.5 Koszorúér bypss mûtét (ACBG) versus gyógyszeres kezelés Az ACBG-mûtétnek gyógyszeres kezeléssel szembeni elõnye z iszkémiás szívbetegek speciális csoportjánk kezelése esetében hét RCT metnlízise során egyértelmûen bebizonyosodott (31); ez képezi jelenleg z ACBG-k indikációjánk lpját. Ezen nlízis bebizonyított z ACBG nyújtott túlélési elõnyt fõtörzs- vgy háromér-betegeknél, kiváltképp proximális LAD érintettsége esetében. Az elõny ngyobb volt zoknál betegeknél, kiknek súlyos tüneteik voltk, kiknek kori po - zitív terheléses vizsgáltuk volt, és blkmr-funkciójuk csök kent volt. Ezeknek z eredményeknek jelentõsége jelenlegi gykorltr vontkozón eltérõ lehet, hiszen vizsgáltokbn lklmzott gyógyszeres kezelés lényegesen rosszbb volt jelenlegi OMT-hez képest. Egy újbb metnlízis viszont hlálozás rizikójánk csökkenésérõl számol be ACBG esetén z OMT-vel szemben (HR: 0,62, 95% CI 0,50 0,77) (30). Rádásul z ACBG elõnyei vlójábn lulbecsültek lehetnek, mert: x vizsgáltokbn résztvevõ legtöbb beteg iszkémiás szívbetegsége reltíve kevésbé volt súlyos, x szándékon lpuló kezelés lpú nlízist végeztek (jóllehet gyógyszeres kezelést kpók 40%- késõbbiekben át - esett ACBG-n, x z ACBG-betegeknek csk 10%- kpott. thorcic internát (IMA); bármennyire is legfontosbb prognosztikus lkotóeleme z ACBG-mûtétnek z egy (47,48) vgy lehetõleg két (49) IMA hsznált. 6.6 Perkután koronári-intervenció versus koszorúér bypss mûtét (ACBG) IZOLÁLT PROXIMÁLIS BAL ANTERIOR LESZÁLLÓ KORONÁRIA (LAD)-BETEGSÉG Két, 1900-nál (50), illetve 1200-nál (51) több betegre kiterjedõ metnlízis sem tlált jelentõs különbséget mortlitás, z MI vgy vártln cerebrovszkuláris komplikáció terén, de 5 éves utánkövetésben vissztérõ nginák tekintetében háromszoros, z ismétlõdõ TVR tekintetében ötszörös növekedésrõl számoltk be PCI esetében. SOKÉR-BETEGSÉG (A SYNTAX-VIZSGÁLATTAL) Több mint 15 MVD-s (52) betegen történt PCI versus ACBG-t vizsgáló RCT készült, zonbn csupán egyetlen egy volt, melyik OMT versus PCI, versus ACBG-re terjedt ki (MASS II) (53). Az ezekben vizsgáltokbn résztvevõ betegek többsége ktuálisn normál blkmr-funkcióvl rendelkezett, emellett pedig egy vgy két eret érintõ betegsége volt, és nem volt pro - xi mális LAD-betegsége. Ezeknek z RCT-knek met - nlízise rról számolt be, hogy z ACBG kár ötszörös csökkenést eredményezett reintervenció szükségessége te rén, zonbn nem, vgy csk csekély mértékben eredményezett jvulást túlélés vontkozásábn 65 évnél idõsebbek (HR 0,82), illetve dibéteszesek esetében (HR 0,7) (29). A MASS II betegen (csökkent sttisztiki erõ mellett) végzett 5 éves utánkövetéses vizsgált rról számolt be, hogy z összetett elsõdleges végpont (hlálozás, Q-hullám kilkulásávl járó miokrdiális infrktus, revszkulrizációt igénylõ trtós ngin) z OMT-kezelések 36%-ábn, PCI-k esetében 33%-bn és z ACBG-mûtétek 21%-ábn (p=0,003) fordult Crdiologi Hungric 2011; 41 : E11

15 elõ, következõ újbóli revszkulrizációs rányokkl: 9%, 11% és 4% (p=0,02). A SYNTAX-VIZSGÁLAT Ellentétben z elõzõ RCT-k erõsen szelektált betegpopulációjávl, SYNTAX egy ötéves mindenki, ki jön vizsgált volt súlyos iszkémiás szívbetegekkel, ide értve zokt z LM- vgy háromér-betegeket, kik vgy vizsgáltb, vgy mennyiben nem lehetett õket rndomizálni párhuzmosn futó regiszterbe kerültek be (4). Mivel két részbõl állt, SYNTAXvizsgált vlóbn meg tudt trtni kezelésre vontkozó dön téseket z 1800 rndomizált PCI- vgy ACBG-páciens, és regiszterbe fölvett 1077 ACBG-páciens (kiknél z iszkémiás szívbetegség összetettsége mitt nem döntöttek PCI mellett), illetve további 198 PCI-beteg esetében (kiknél rendkívül m - gsnk trtották sebészeti bevtkozás kockáztát). Egy év ltt z ACBG-betegek 12,4%- és PCI-betegek 17,8%- érte el z elsõdleges összetett végpontot (p<0,002): hlál (3,5% vs. 4,4%; p=0,37), MI (3,3% vs. 4,8%; p=0,11), CVA (2,2% vs. 0,6%; p=0,003) újbóli revszkulrizáció (5,9% vs. 13,5%; p<0,001) (4). Nem publikált dtok két évnél mutttk je - lentõsebb nemkívántos krdiológii vgy cerebrális esemény (MACCE) rányokt: 16,3%, illetve 23,4% z ACBG elõnyére (p<0,001). Mivel PCI nem érte el z elõre megdott nem rosszbb minõség kritériumát, szerzõk következtetése szerint mind 1 (4), mind 2 évnél, háromér- vgy fõtörzs-isz - kémiás szívbetegek esetében z ACBG mrd z áltlánosn elfogdott gyógymód, jóllehet z összetett elsõdleges végpontok esetében különbséget leginkább z ismételt revsz ku - lrizáció dt. Nem tudhtó, hogy vjon cerebrovszkuláris események túlsúly z elsõ évben z ACBG-csoportbn tisztán periprocedurálisnk mondhtó volt-e, vgy részben szekunder preventív gyógyszerek (kettõs trombocitggregáció-gátló kezelés), sttinok, vérnyomáscsökkentõk és ACE-gátlók ritkább hsználtánk tudhtó be. A nem rosszbb minõség elérésének hiány így zt jelenti, hogy minden egyéb megállpítás megfigyelésen lpul, ki vn téve véletlen játékánk és hipotéziseket generál. Mind - zonáltl 1095 háromér-iszkémiás szívbetegnél MACCErány 14,4%-os volt 23,8% ellenében z ACBG jvár (p<0,001). Csk leglcsonybb SYNTAX-pontokkl (<23) rendelkezõ betegek esetében, betegek hrmdánál nem volt szignifikáns különbség MACCE-et tekintve két csoport között. Szintén figyelemre méltó, hogy mortlitási és z is - mételt revszkulrizációs rányok hsonlók voltk z 1077 regiszterben szereplõ ACBG-páciens esetében, jóllehet nekik még komplexebb iszkémiás szívbetegségük volt. Összességében véve mind z 1665 háromér-beteg esetében (z 1095 RCT-be és z 570 regiszterbe kerülõ), látszik, hogy z ACBG jelentõsen jobb eredménnyel jár z elsõ és második évben 22-nél mgsbb SYNTAX-pontszámú betegeknél (z összes beteg 79%- háromér-betegséggel). Ezek z eredmények egybevágnk korábbi regiszterek beszámolóivl (32 37), melyek ACBG esetén PCI-hez képest túlélési elõnyrõl és z ismételt intervenció szükségességének jelentõs csökkenésérõl számolnk be súlyosbb iszkémiás szívbetegség esetén. FÕTÖRZS-SZÛKÜLET Az ACBG-mûtétet még mindig konvencionálisn z ellátás stndrdjánk tekintik jelentõs fõtörzs-betegség esetén olyn pácienseknél, kiknél ez sebészeti módszer válszthtó. A CASS-regiszter 7 éves átlgos túlélési elõnyrõl tesz jelentést 912, inkább ACBG-vel kezelt beteg esetében tisztán gyógyszeres kezeléssel szemben (54). Míg z ESC PCI-re vontkozó útmuttási zt állítják, hogy védetlen fõtörzs-betegség stentelésére csk más lehetõség hiányábn lehet revsz ku l - rizációnk ezt módját fontolór venni (55), felmerülõ bi - zo nyítékok, hogyn z lább bemuttásr kerül, egyrészt rr utlnk, hogy PCI z ACBG-vel összevetve leglább egyen - értékû, h nem jobb eredményekkel szolgál kevésbé súlyos fõtörzs-léziók esetében, leglább kétéves utánkövetés lpján, másrészt igzolják PCI-re vontkozó korlátozások bizonyos enyhítését. Mindmellett lpvetõen fontos ezeknek z eredményeknek trtósságát hosszbb idejû, leglább ötéves utánkövetéssel igzolni. Míg fõtörzs-szûkület ngy átmérõjébõl és koszorúér-ke - ringéshez viszonyított proximális elhelyezkedésébõl dódón, potenciálisn vonzó célpont PCI számár, két fontos pto - fiziológii tuljdonság mérsékelheti PCI sikerét: x z LM-betegség z esetek kár 80%-ábn érinti bifurkációt, mit resztenózis szempontjából különösen mgs kockáztként trtnk számon; és x z LM-betegek kár 80%-ánk egyben sokér-betegsége is vn, ebben z esetben pedig korábbn tárgyltk szerint z ACBG már túlélési elõnyt biztosít. A fõtörzs-betegség PCI-vel vgy ACBG-mûtéttel történõ kezelésére vontkozó, leginkább döntõ érv SYNTAX-vizsgált lcsoport-nlízisébõl szármzik. 705 rndomizált LMbeteg esetében 1 évnél bekövetkezõ hlálesetek rány (4,4% vs. 4,2%; p=0,88), CVA (2,7% vs. 0,3%; p=0,009), z MI (4,1% vs. 4,3%; p=0,97), z ismételt revszkulrizáció (6,7% vs. 12,0%; p ¼ 0,02) és MACCE (13,6% vs. 15,8%; p=0,44) z ACBG csk z ismételt revszkulrizáció szempontjából nyújt elõnyt, CVA kockázt viszont ngyobb. A SYNTAX-pont tercilisek szerint MACCE-rányok ACBG versus PCI vontkozásábn következõk voltk: 13,0% vs. 7,7% (p=0,19), 15,5% vs. 12,6% (p=0,54) és 12,9% vs. 25,3% (p=0,08) z lcsony (0 22), közepes (23 32), és mgs (³33) hrmdbn. Nem publikált dtok szerint két évnél z egyes mortlitási rányszámok: 7,9% és 2,7% (p=0,02) és z ismételt revszkulrizáció rány 11,4% és 14,3% (p=0,44) két lsó hrmdbn zt sejtetik, hogy két évnél PCI elõnyösebb lehet, mint z ACBG. Megjegyzendõ, hogy z 1212, regiszterben vgy RCT-kben szereplõ fõtörzs-szûkületes beteg 65%- ánk volt 33 vgy nnál mgsbb SYNTAX-pontj. A PCI htásosság leglábbis z lcsonybb kockáztú fõ - törzs-léziók esetében, több egyéb forrásból is látámsztást nyert. Nik et l. (56) metnlízise, mely 3773 LM-szûkületes beteget mgáb foglló 10 vizsgáltot köztük két RCT-t és ngy MAIN-COMPARE-regisztert értékel, rról tudósít, hogy 3 évre terjedõen PCI és z ACBG között nincs különbség mortlitást, vgy hlál, z MI és CVA összetett végpontját tekintve, viszont z ismételt revszkulrizáció kár négyszeres növekedésérõl számol be PCI esetében. Ezek z eredmények MAIN-COMPARE regiszter lpján 5 évre is beigzolódtk (57). 6.7 Ajánlások A két kérdés, mivel fogllkozni kell: x revszkulrizáció szükségessége (8. táblázt), x PCI és z ACBG reltív elõnyei iszkémiás szívbetegség különbözõ formáinál (9. táblázt). A jelenlegi legjobb bizonyítékok zt támsztják lá, hogy revszkulrizáció egyértelmûen indokolt: Crdiologi Hungric 2011; 41 : E12

16 8. táblázt. A revszkulrizáció indikációj stbil ngin vgy ném iszkémi esetében A prognózis szempontjából A tünetek szempontjából Koronáribetegség ntómiáj Osztály Szint b Ref. c Fõtörzs >50% d I. A 30, 31, 54 Bármely proximális LAD >50% d I. A vgy 3-ág-betegség, illetve rossz BK-funkció d I. B Bizonyítottn ngy kiterjedésû iszkémi (>10% BK) I. B 13, 14, 38 Utolsó éren>50% sztenózis d I. C 1-ér-betegség proximális LAD-szûkület és>10% iszkémi nélkül III. A 39, 40, 53 Bármely sztenózis >50% limitáló ngin, vgy ngin ekvivlens tünettel, OGYK ellenére I. A 30, 31, Dyspnoe/SZE és >10% LV-iszkémi/életképesség >50% koronári sztenózisnk megfelelõen II B 14, 38 Nincs korlátozó tünet OGYK-vl III C Osztály b Evidenci szintjei c Referenci d Dokumentált iszkémi vgy FFR <0, % ngiográfiás diméter sztenózis esetében CAD: iszkémiás szívbetegség, CHF: krónikus szívelégtelenség, FFR: Frctionl Flow Reserve, LAD: bl leszálló elülső ág, BK: bl kmr, OGYT: optimális gyógyszeres kezelés, VD: ér-betegség x tünetes betegek esetében, kik z optimális gyógyszeres ke - zelés ellenére állndó, korlátozó tünetekkel (ngin vgy ngin ekvivlens) rendelkeznek és/vgy x prognosztikus lpon bizonyos ntómii viszonyok vgy bizonyított jelentõs iszkémi esetében még tünetmentes betegeknél is. Jelentõs fõtörzs-szûkület, jelentõs proximális LAD-betegség és különösképpen sokér-betegség erõs indikációj revszkulrizációnk. Az iszkémiás szívbetegség legsúlyosbb elõfordulási formái esetében, úgy tûnik, z ACBG túlélési elõnyt mutt z ismételt revszkulrizáció htározott csökkenésével, jóllehet cerebrovszkuláris ese - mények elõfordulásánk kockázt ngyobb, fõként fõ - törzs-betegség esetében. Felismerve, hogy szûkületek súlyosságánk szbd szemmel történõ becslése gykrn lá- vgy fölülértékeli léziók súlyosságát, jelentõs fejlõdést jelent ezen téren z FFR-mérések megnövekedett hsznált funkcionálisn jelentõs szûkü le - tek esetében (5.4. fejezet). Nem lehet speciális jánlásokt tenni revszkulrizáció elõny ben részesítendõ módjávl kpcsoltbn minden lehetséges kliniki esetre. A lehetséges kliniki és ntómii változtok számát vlójábn 4000-nél is többre becsülik. Mind zon - áltl PCI- és ACBG-eredmények összehsonlításánk (8. és 9. táblázt) kell meghtározni Szív Csoport jánlásink lpját, betegek tájékozttás és tájékozottságon lpuló hozzájárulás kilkítás során. Mindmellett ezeket z jánlásokt 9. táblázt. ACBG vgy PCI indikációi olyn stbil állpotú betegek esetében, kiknél léziók mindkét bevtkozást lehetõvé teszik, illetve kiknél várhtón lcsony sebészeti mortlitás Koronáribetegség ntómiáj Ref.: Referenci ACBG: koszorúér bypss mûtét, LAD = bl leszálló elülsõ ág, PCI: perkután koronári-intervenció Elõnyben részesített: ACBG Elõnyben részesített: PCI 1- vgy 2-ér-betegség proximális LAD-szûkület nélkül. II.b C I. C 1- vgy 2-ér-betegség proximális LAD-szûkülettel. I. A II. B 30, 31, 50, 51 3-ér-betegség egyszerû léziókkl, funkcionálisn teljes revszkulrizáció lehetséges PCI-vel, SYNTAX score <22. I. A II. B 4, 30 37, 53 3-ér-betegség összetett léziókkl, funkcionálisn részleges revszkulrizációvl lehetséges PCI-vel, SYNTAX-pontérték>22. I. A III. A 4, 30-37, 53 Fõtörzs-betegség (izolált vgy 1-ér-betegség, oscium/törzs). I. A II. B 4, 54 Fõtörzs-betegség (izolált vgy 1 ér-betegség, disztális bifurkáció). I. A II. b B 4, 54 Fõtörzs+2- vgy 3-ág-betegség, SYNTAX-pontérték <32. I. A II. b B 4, 54 Fõtörzs+2- vgy 3V-ág-betegség, SYNTAX-pontérték 33. I. A III. B 4, 54 Ref. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E13

17 betegek egyéni elõnyeinek és kliniki jellegzetességeinek meg - felelõen kell értelmezni. Például még, h páciens prognózis szerint ACBG-mûtét indikált, ezen módosítni kell z olyn egyéni kliniki körülményeknek megfelelõen, mint ngyon elõrehldott életkor vgy jelentõs komorbiditás. 7. Revszkulrizáció nem ST-elevációs kut koronári szindrómábn Az NSTE-ACS z ACS leggykoribb megjelenése, és PCI-re kerülõ betegek legngyobb csoportját jelenti. A gyógyszeres és z intervenciós kezelés fejlõdése dcár mortlitás és morbiditás mgs mrdt z elsõ hónp után egyform STEMIbetegekével. Mindmellett z NSTE-ACS-betegek ngyon kü lönbözõ prognózisú, ngyon heterogén csoportját képezik betegeknek. Ebbõl kifolyólg kori, kockázt szerinti csoportosítás lpvetõen szükséges úgy gyógyszeres kezelés, mint z intervenciós kezelési strtégiák megválsztásához. A koronrográfi és revszkulrizáció lpvetõ célj többnyire kettõs: tünetek enyhítése és prognózis jvítás rövid és hosszú távon. Áltlánosságbn véve z életminõség, kórházi benntrtózkodás idõtrtm és z invzív bevtkozássl és gyógyszeres kezeléssel kpcsoltos potenciális kockáztok szin tén megfontolndók kezelési strtégi kiválsztáskor. 7.1 Tervezett kori invzív vgy konzervtív kezelési strtégiák RCT-k igzolták, hogy kori invzív strtégi, fõként sú - lyos vissztérõ iszkémi, z újbóli hospitlizáció és revsz ku l ri - záció szükségességének csökkentése révén, csökkenti z isz ké - miás végpontokt. Ezek vizsgáltok mortlitás és z MI egy értelmû csökkenésérõl számoltk be középtávon, míg hoszszú távon mortlitás csökkenése közepes volt, z MI rány pedig növekedett kezdeti kórházi benntrtózkodás ltt (ko - ri kockázt) (58). A legújbb metnlízisek 5 éves után kö - vetési idõszk lpján megerõsítik, hogy kori invzív str - tégi csökkenti krdiovszkuláris hlálozást és z MI-t (59). 7.2 Kockázt szerinti osztályozás Tekintetbe véve z NSTE-ACS-betegek ngy számát és heterogenitását, kori kockázt szerinti besorolás fontos hlál és krdiovszkuláris események zonnli és hosszú távú kockáztánk meghtározáshoz zok esetében, kiknél kori invzív strtégi járulékos gyógyszeres terápiávl csökkentheti ezt kockáztot. Mindmellett ugynígy fontos z lcsony kockáztú betegek zonosítás, kiknél potenciálisn kockáztos és költséges invzív és gyógyszeres kezelések kevés elõnnyel járnk, vgy árthtnk is. A különbözõ kliniki jellegzetességek, EKG-eltérések és biokémii mrkerek figyelembevételével kell kockáztbecslést elvégezni. Az ESC NSTE-ACS-re vontkozó jánlási GRACE kockázti pontokt jánlják felvétel és z elbocsájtás npi kliniki gykorltánk preferált osztályozási módjként (60). A GRACE kockázti pontok rendszerét (http://www.outcomes-umssmed.org/grce) eredetileg kórházi mortlitás elõrejelzésére dolgozták ki, de érvényét késõbb z ACS teljes spektrumábn hosszú távú kimenetel, illetve z invzív bevtkozás elõnyeinek megbecslésére is kiterjesztették. A kori invzív strtégiávl járó vlódi elõny csk ngy kockáztú pácienseknél bizonyosodott be. A legutóbb publikált metnlízis (59), mely mgáb fogllj FRISC II (62), z ICTUS (63) és RITA III (64) vizsgáltok eredményeit, közvetlen összefüggést igzolt kockázt (mely egy csoportkockázti indikátor: mgáb fogllj z életkort, dibéteszt, 10. táblázt. különbözõ invzív terápiás strtégiák összehsonlítás rndomizált kliniki vizsgáltok lpján Vizsgált típus Kori invzív/konzervtív FRISC TRUCS TIMII8 VINO RITA-3 ICTUS ELISA A: kórházi újrfelvétel, D: hlálozás, H: hospitlizáció idõtrtm, MI: miokrdiális infrktus, S: stroke, UR: nem tervezett revszkulrizáció Kori/késõi invzív ISAR- COOL OPTIMA TIMACS ABOARD Betegszám Kifutási idõ Az ngio idõpontj (h) 19 96/408 48/120 22/79 6,2/ / /283 6/50 2,4/86 0,5/25 14/50 1,2/21 Átlgéletkor (év) Nõk % Dibétesz % Troponin bevételkor % NA Invzív (%) bb 78/45 100/61 64/45 73/39 57/28 79/54 74/77 78/72 100/99 74/69 91/81 PCI/ACBG (%) b 30/27 43/16 36/19 50/27 26/17 51/10 54/15 68/8 99/0 57/28 63/2 Elsõdleges kimenet D/MI 6 hónp D/MI/H D/MI/A 6 hónp D/MI 6 hónp D/MI 12 hónp D/MI/A 12 hónp Infrktus ngyság LDH D/MI 1 hónp D/MI/U R 30 np D/MI/S 6 hónp Végpont Troponin felszbdulás Crdiologi Hungric 2011; 41 : E14

18 hipotenziót, z ST-depressziót és testtömegindexet) és kori invzív bevtkozásból következõ elõny között. Az emelkedett troponinszint és z ST-depresszió z invzív bevtkozásból szármzó elõny egyik leghtékonybb egyéni elõrejelzõinek tûnnek. A high sensitive troponin mérés l - klmzásánk kliniki jelentősége jelenleg még nem tisztázott. 7.3 Az ngiográfi és bevtkozás idõzítése Az invzív vizsgált idõzítése vit tárgyát képezi. A ngyon ko ri invzív strtégi, szemben hlsztott invzív strtégiávl, öt prospektív RCT-vizsgáltánk képezte tárgyát (10. táblázt). Igen gzdg dthlmz támsztj lá z elsõdleges kori in - vzív strtégi hsznát konzervtív strtégiávl szemben. Nincs bizonyíték rr, hogy z upstrem gyógyszeres keze - léssel történõ késedelmes intervenció beleértve z nti trom - botikus gyógyszerek intenzív hsználtát eredményesebb len ne megfelelõ gyógyszeres kezelésnél és z ngio gráfi le - hetõ legkorábbi elvégzésénél (65). A kori invzív strtégiávl szemben késõbbivel mind z iszkémiás események, mind vérzéses komplikációk elõfordulás ritkább, és kórházi trtózkodás is lerövidülhet. A 140-nél mgsbb GRACE kockázti ponttl rendelkezõ mgs kockáztú betegek esetében lehetõség szerint 24 órán belül sürgõs ngiográfiát kell végezni (66). A ngyon mgs kockáztú betegeket minden RCT-bõl kizártk, hogy z életmentõ terápiát ne késleltessék. Ennek meg - felelõen, zok betegek, kiknél fennálló tünetek és kifejezett ST-depresszió muttkozik z elülsõ elvezetésekben (kivált emelkedett troponinszinttel kombinálv), vlószínûleg hátulsó trnszmurális iszkémiábn szenvednek, és ilyen esetben sürgõs koronári-ngiogrphiát kell végezni (11. táblázt); továbbá mgs trombotikus kockáztú betegeken, illetve zokon, kik nél z MI kilkulásánk kockázt mgs, szintén sür - gõsen ngiográfiát kell végezni. Az lcsonybb kockáztú NSTE-ACS-csoportb trtozóknál z ngiográfi és z ezt követõ revszkulrizáció hlszthtó kockázt növekedése nélkül, zonbn ugynzon kórházi trtózkodás során végzendõ el, lehetõség szerint felvételt kö - vetõ 72 órán belül. 7.4 Koszorúér-ngiográfi, perkután koronári-intervenció és ortokoronriás bypss grft mûtét (ACBG) Az invzív strtégi mindig ngiográfiávl kezdõdik. Az ntómii és z egyéb kockázti jellemzõk meghtározás után döntést lehet hozni rról, milyen intervenciót kell végezni. Az ngiográfi z EKG-eltérésekkel együtt gykrn zonosítj szbálytln szélekkel rendelkezõ, excentricitást, ulcerációt és intrluminális thrombusokr utló töltési hiányt muttó culprit léziót. A kliniki jelentõség htárán levõ léziók és sokér-betegek esetében z FFR-mérések fontos információvl szolgálnk kezelés meghtározásához (28). Az ngiográfiát dignózis céljából sürgõsséggel el kell végezni mgs kockáztú betegeknél, és zoknál, kiknél dignózis nem egy - értelmû. Különösen zon betegeknél fontos z kut trom - botikus okklúzió zonosítás (elsõsorbn körbefutó CX ág esetében), kiknek folymtosn fennálló tünetei vnnk, vgy mgs troponinszintjük, de hiányoznk dignosztikus EKG-eltérések. 11. táblázt. Mgs trombotikus kockáztot, illetve miokrdiális infrktus kilkulásánk mgs kocká z - tát jelzõ indikátorok, melyek sürgõs koronári-n - gio gráfi elvégzését indikálják Fennálló vgy ismétlõdõ iszkémi Dinmikus spontán ST-változás (>0,1 mv depresszió vgy átmeneti eleváció) Mély ST-depresszió elülsõ fli elvezetésekben V 2 V 4 - posterior trnszmurális iszkémiát jelezve Hemodinmiki instbilitás Mjor kmri ritmuszvr Minden olyn vizsgált, melyik elemezte kori vs. késõi, illetve z invzív vs. gyógyszeres kezelést, mgábn fogllt PCI-t és z ACBG-t vizsgáltot végzõ személy döntése szerint. Egyik prospektív RCT sem elemezte kimondottn z NSTE-ACS-betegekre vontkozón z intervenció módjánk kiválsztását. Az ACS-en átesett stbilizált betegeknél zonbn nincs ok rr, hogy másképpen értelmezzük z RCT-k eredményeit, összehsonlítv zokt stbil iszkémiás szívbetegeknél vá - lszthtó két revszkulrizációs módszerrel. A re vszku lri zá - ció módját z iszkémiás szívbetegség súlyosságától és kiter - jedts égétõl függõen kell megválsztni. H PCI-t kell végezni, jvsolt culprit lézió meghtározás z ngiográfiás jellemzõk és z EKG segítségével, és ennek léziónk kezelése. Többszörös szignifikáns nem culprit szû - kületek vgy léziók esetén, melyek súlyosságát nehéz felmérni, z FFR-mérés szbdon megválsztott lklmzás jánlott terápiás strtégi megválsztás érdekében (28). A jelentõs szûkületek esetében lklmzott, több eret érintõ stentelés szemben csk culprit léziót célzó stenteléssel értékelése még nem történt meg rndomizált vizsgáltokkl. A revsz - kulrizáció optimális idõzítése eltérõ PCI és ACBG esetében. Míg z NSTE-ACS-betegeknél PCI elõnye függ bevtkozás kori kivitelezésétõl, ACBG esetében néhány npos gyógyszeres stbilizáció után végrehjtott mûtét esetében legjobbk z eredmények. 7.5 A betegek lcsoportji Bár betegek egyes lcsoportjinál, mint például nõk és z idõsek, vérzés tekintetében ngyobb lehet kockázt, nincs olyn dt, melyik zt támsztná lá, hogy másképpen kell õket kezelni, mint z RCT-kbe bevont többi beteget. Nyolc RCT metnlízise zt muttt, hogy biomrker-pozitív nõk nél hsonlón pozitív eredménnyel járt kori invzív strtégi, mint férfiknál (67). Biomrker-negtív nõknél kori invzív bevtkozás során tendenciájábn mgsbb volt nemkívántos események elõfordulási rány, tehát kori invzív eljárást kerülni kell z lcsony kockáztú, troponinnegtív nõbetegeknél. Az életkor z egyik legfontosbb kockázti tényezõ, mégis z idõsebb betegek hsonló, vgy ngyobb elõnyre tesznek szert kori invzív bevtkozás esetén (59). A legidõsebb betegeknél elõnyt kell, hogy élvezzen tünetek megszüntetése és vérzési komplikációk elkerülése. A 12. táblázt z NSTE-ACS-revszkulrizációr vontkozó jvsltokt ismerteti. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E15

19 12. táblázt. Revszkulrizációs jánlás nem-st-ele - vációs, kut koronári szindróm esetében Specifikáció Osztály Szint b Ref. c Invzív strtégi jvsolt z lábbi betegek esetében: x GRACE-pontszám >140, vgy leglább egy mgs rizikófktor megléte. x Vissztérõ tünetek. x Indukált iszkémi terheléses vizsgált során. Kori (<24 ór) invzív kezelési strtégi lklmzás, mennyiben betegek GRACE-pontszám >140, vgy többszörös egyéb mgs rizikófktor megléte. Késõi invzív kezelési strtégi (72 órán belüli) lklmzás, mennyiben betegek GRACEpontszám <140, illetve többszörös, mgs rizikófktorú kritériumok hiány, de vissztérõ tünetek vnnk, vgy terhelés htásár iszkémi válthtó ki. Ngyon mgs iszkémiás rizikójú betegek (szívelégtelenséggel együtt járó trtós ngin, ritmi, vgy hemodinmiki instbilitás) esetében z zonnli (<2 ór) koronári-ngiográfi elvégzése indokolt. Az invzív kezelési strtégi nem jánlott következõ betegek esetében: lcsony rizikócsoport z invzív dignózis/intervenció mgs kockáztú. I. A I. A I. A 64, , 64, 66, , 66, 68 II. C III. A 59, 68 Az Americn College of Crdiology és z Americn Hert Assocition közös (ACC/AHA) útmuttój elõírj, hogy primer PCI-t olyn krdiológusok végezzenek, kik évente 75-nél több elektív és leglább 11 STEMI-betegen történõ bevtkozást hjtnk végre, olyn intézményekben, melyekben évente több mint 400 elektív és 36-nál több primer PCI történik (76). Az ilyen eljárási döntést z erõs fordított mennyiségieredmény kpcsolt indokolj, mit mgs kockáztú és kut PCI-nél figyeltek meg. Ezért kis kpcitású PCI központokbn primer PCI végzése nem jvsolt. Ngyon fontos, hogy mindent megtegyünk zért, hogy minimlizáljuk késést kivált tünetek jelentkezését követõ elsõ 2 órán belül z ellátó rendszer/hálózt teljessé tételével Ahogyn ezt z 1. ábr muttj, leginkább jvsolt STEMI- 1. ábr. Az ST-elevációs miokrdiális infrktusú beteg ellátásánk megszervezése, elemezve kórházi trtóz - kodás elõtti/ltti menedzsmentet, figyelembe véve z elsõ orvosi kontktustól számított, 12 órán belüli re perfúziós strtégiákt EMS Prehospitális dignózis és ellátás Az mbulnciáról ktéteres lborb vezető út STEMI Alpellátás/ krdiológus A beteg jelentkezik Likus kórházb szállítás Primer PCI ellátásr nem lklms centrum Osztály b Evidenci szintjei c Referenci Primer PCI-re lklms centrum PCI lehetőleg 2 órán belül 8. Revszkulrizáció ST-elevációs miokrdiális infrktusbn Primer PCI Igen Nem 8.1 Reperfúziós strtégiák PRIMER PERKUTÁN KORONÁRIA-INTERVENCIÓ A primer PCI meghtározás szerint olyn perkután bevtkozás STEMI esetében, mikor elõzõleg vgy egyidejûleg nem volt fibrinolitikus kezelés. Az RCT-k és metnlízisek, melyek összehsonlítják primer PCI-t kórházi fibri no li - tikus kezeléssel tünetek jelentkezését követõ 6-12 órán belül ngyszámú beteget kezelõ, gykorlott centrumokbn, zt mu - ttták, hogy primer PCI-vel eredményesebb z erek nyitottságánk helyreállítás, kevesebb reokklúzió, jobb mrdék blkmr-funkció és jobbk kliniki eredmények (73). Azok városok és országok, melyek fibrinolízisrõl áttértek primer PCI-re, STEMI-t követõ mortlitás meredek csökkenését tpsztlták (74, 75). Rescue PCI Igen Nem Sikeres fibrinolízis FMC után 3-12 órávl koronári ngiográfi, h szükséges PCI Azonnli fibrinolízis EMS: sürgősségi orvosi ellátás; FMC: első orvosi tlálkozás; GP: háziorvos; ICU: intenzív osztály; PCI: perkután koronári-intervenció; STEMI: ST-szksz elevációs, miokrdiális infrktus Crdiologi Hungric 2011; 41 : E16

20 betegeket zonnl olyn központb szállítni, hol PCI vé - gezhetõ, és hol ngyszámú opertőr folymtos primer PCIellátást tud nyújtni. Azt beteget, ki olyn kórházb került felvételre, hol PCI-re nincs lehetõség, át kell szállítni PCI végzésére képes központb; esetükben nem szbd fib rino - litikumot lklmzni, h várhtó késedelem z elsõ orvosi tlálkozás (FMC) és bllon felfújás között kevesebb, mint 2 ór. H várhtó késedelem több mint 2 ór (vgy több mint 90 perc 75 évesnél fitlbb betegeknél kiterjedt nterior STEMI-vel és tünetek friss jelentkezésével), kkor PCI-vel nem rendelkezõ kórházb felvett betegeknél zonnli fibri - nolízist kell lklmzni, mjd át kell õket szállítni egy PCIközpontb, hol ngiográfi és PCI végzendõ 3-24 órán belül (77 80) FIBRINOLÍZIS A gykori kontrindikáció, korlátozott htékonyság és n - gyobb vérzési kockázt ellenére, fibrinolikus terápi, lehe tõ - leg kórházi ellátás elõtt végezve (81), változtlnul fontos lterntíváj mechniki revszkulrizációnk. Euró pá bn STEMI-betegek 5-85%-án végeznek primer PCI-t, és ez ngy szórás muttj helyi erõforrások és hozzáférhetõség eltérõ lehetõségeit (82). De még hálózt optimális megléténél is elfogdhttlnul hosszú lehet szállítás okozt késedelem mielõtt primer PCI-t elvégeznék, kivált olyn betegeknél, kik hegyes vidéken vgy távoli flvkbn élnek, vgy kiket olyn központokb szállítnk be, hol nincs PCI. A primer PCI járulékos, z idõben végzett fibrinolízissel szembeni elõ - nyeit veszélyezteti, h PCI-vel kpcsoltos késedelem z életkortól, tünetek idõtrtlmától és z infrktus helyétõl függõen meghldj percet (83, 84). Fcilitált PCI vgy frmko-mechnikus reperfúzió meghtározás szerint PCI mellett tervezett fibrinolízis csökkentett vgy normál dózisbn glikoprotein IIb III (GPIIb III) gátlókkl vgy egyéb trombocitggregáció-gátló szerekkel kombinálv. Olyn betegek esetében, kiknél FMC után perc elteltével végeznek fcilitált PCI-t, fcilitált PCI lklmzás nem muttott jelentõs elõnyt primer PCI-vel szemben. Tenektepláz és szpirin hsznált szupportív terápiként lklmzv tpsztlt szerint primer PCI-hez képest hátrányos, mivel növelte z iszkémiás és vérzéses események elõ - fordulását, és mgsbb mortlitássl járt (85). Fél dg li ti - kum GPIIb-III-gátlóvl kombinálv jelentéktelen mértékben csökkentette nemkívántos eseményeket vérzéses szö võd - mé nyek gykoribb elõfordulás mellett (86). A CAPTIM-vizsgáltbn, melyik kórházb érkezés elõtti teljes dgú fibrinolízist értékelte 81 olyn sürgõsségi orvosi ellátássl (EMS), mely kórházi ellátás elõtt tudott dignosztizálni és fibrinolízist végrehjtni, z eredmény 30 npr és 5 évre is egyform volt primer PCI-vel. A kórház elõtti fibrinolízis után mentõszolgáltnk beteget olyn központb kell szállítni, hol npi 24 órábn és heti 7 npon keresztül vn PCI ellátás KÉSÕI PERKUTÁN KORONÁRIA-INTERVENCIÓ Fibrinolízist követõen fennmrdó ST-szksz eleváció esetében, mit z esetlegesen nem szûnõ iszkémiás mellksi fájdlom mellett legkórosbb EKG-elvezetésben észlelt mximális kezdeti ST-elevációjánk felénél ngyobbként jellemzünk, beteg PCI centrumb történõ gyors átszállítás indokolt rescue PCI céljából (80, 87). A fibrinolizis ismételt dás nem bizonyult elõnyösnek. Sikeres fibrinolízist követõen betegeket 24 órán belül ngio - gráfiár és PCI-re kell átszállítni (77 79). A tünetek jelentkezésétõl számított 12 és 24 ór között, de kár egészen 60. óráig jelentkezõ betegek esetében, h fájdlommentesek és stbil hemodinmiki státussl rendel kez nek, elõnyös lehet kori koszorúér-ngiográfi és z esetleges PCI (88, 89). Trtós mellksi fájdlmt vgy indukálhtó iszkémiát nem muttó betegeknél, kik 3. és 28. np között trtós koronári-okklúziót muttnk, PCI nem jelent elõnyt (90, 91). Ennélfogv zon betegek esetében, kik z kut eseményt követõen npokkl késõbb elõrehldott Q-hullám MI-t muttnk, csk zok tekinthetõk mechnikus revszkul - rizációr jelöltnek, kiknek vissztérõ ngináj és/vgy dokumentált reziduális iszkémiáj vn, és vibilitásuk ngy mio - krdiális területen igzolt AORTO-KORONÁRIÁS BYPASS GRAFT MÛTÉT (ACBG) Emergenciális koszorúér bypss mûtét PCI végzéséhez kedvezõtlen ntómi vgy PCI sikertelensége és kilkuló STEMI esetében z emergenciális ACBGmûtét csk kkor fontolndó meg, h myocrdium kiterjedt része forog kockán, és sebészeti bevtkozás még zelõtt végrehjthtó, hogy z dott terület nekrotizáln, vgyis z elsõ 3-4 órábn. Sürgetõ koszorúér bypss mûtét A jelenlegi tpsztltok fordított összefüggést muttnk sebészeti mortlitás és STEMI kilkulásától eltelt idõ kö - zött. Amennyiben ez lehetséges, feltéve, hogy nincs trtós fájdlom, vgy hemodinmiki állpot nem romlik, 3-7 npos várkozási idõ tûnik legjobb kompromisszumnk (92). A culprit érszkszon végzett primer PCI-n vgy sürgõs fibrinolízist követõ PCI-n átesõ MVD-betegeket kockázti tényezõk szerint osztályozni kell, és ezt követõen PCI-vel vgy sebészeti megoldássl mechnikus revszkulrizációt kell vé - gezni. Idõsebbeknél, csökkent blkmr-funkció és egyéb komor bi - ditás esetén sebészeti bevtkozás kockázt ngyobb. 8.2 Krdiogén sokk és mechnikus komplikációk KARDIOGÉN SOKK A krdiogén sokk MI-betegeknél kórházon belüli hlálozás vezetõ ok. Az optimális kezelés súlyos szervelégtelenség és hlál elkerülése végett kori reperfúziót éppúgy megköveteli, mint hemodinmiki támogtást. A krdiogén sokk de fi - nícióját, dignosztikus eljárásokt, vlmint gyógyszeres, intervenciós és sebészi kezeléseket korábbi ESC-jánlások tár - gylják (93, 94). A krdiogén sokk esetében, függetlenül t tól, hogy betegnél elõzõleg lklmztk-e fibrinolízist, tü ne tek jelentkezésétõl z invzív dignózisig és revsz ku l rizációig eltelt idõ vontkozásábn nem lehet idõhtárt felállítni. Ezeknél betegeknél PCI során z összes kritikus ngy epi - krdiális koronáriszûkület teljes revszkulrizáció jvsolt (95) MECHANIKUS KOMPLIKÁCIÓK Akut szívelégtelenség esetében minden esetben echo kr dio - gráfiát kell végezni blkmr-funkció megítélése céljából és z olyn, esetlegesen sebészeti bevtkozást igénylõ, életet fenyegetõ mechnikus komplikációk, mint z kut mitrális regurgitáció, ppilláris izomruptúr, kmri septumde fek - tus, szbdfli ruptúr vgy szívtmponád kizárás végett. Crdiologi Hungric 2011; 41 : E17

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011.

Kerületi Közoktatási Esélyegyenlőségi Program Felülvizsgálata Budapest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzata 2011. Kerületi Közokttási Esélyegyenlőségi Progrm Felülvizsgált Budpest Főváros IX. Kerület Ferencváros Önkormányzt 2011. A felülvizsgált 2010-ben z OKM esélyegyenlőségi szkértője áltl ellenjegyzett és z önkormányzt

Részletesebben

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1

2000. évi XXV. törvény a kémiai biztonságról1 j)10 R (1)4 2000. évi XXV. törvény kémii biztonságról1 z Országgyűlés figyelembe véve z ember legmgsbb szintű testi és lelki egészségéhez, vlmint z egészséges környezethez fűződő lpvető lkotmányos jogit

Részletesebben

FÁCÁNKERT HELYI ÉRTÉKVÉDELMI KATASZTER

FÁCÁNKERT HELYI ÉRTÉKVÉDELMI KATASZTER FÁCÁNKERT HEYI ÉRTÉKVÉDEMI KATASZTER PÉCSÉPTERV STÚDIÓ VÁROSRENDEZÉS ÉPÍTÉSZET BESŐ ÉPÍTÉSZET SZAKTANÁCSADÁS TERVEZÉS EBONYOÍTÁS F Á C Á N K E R T TEEPÜÉSRENDEZÉSI TERVE HEYI ÉRTÉKVÉDEMI KATASZTER Készítette

Részletesebben

A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI

A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI A MAGYAR TÖRTÉNELMI TÁRSULAT KIADVÁNYAI 2 A MA GYAR TÖR TÉ NEL MI TÁR SU LAT KI AD VÁ NYAI A kö tet írá sai zöm mel a hu sza dik szá zad idõ sza ká ról szól nak, más részt pe dig át té te le sen ér vel

Részletesebben

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében

PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ. a Társadalmi Megújulás Operatív Program keretében PÁLYÁZATI ÚTMUTATÓ Társdlmi Megújulás Opertív Progrm keretében Munkhelyi képzések támogtás mikro- és kisválllkozások számár címmel meghirdetett pályázti felhívásához Kódszám: TÁMOP-2.1.3/07/1 v 1.2 A projektek

Részletesebben

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja

MTM Hungária Egyesület. Világszerte a hatékonyság standardja MTM Hungári Egyesület MTM Világszerte htékonyság stndrdj Képzi kínált 2011/2012 KÖLTSÉGEK ELKERÜLÉSE KÖLTSÉGCSÖKKENTÉS HELYETT A Methods-Time-Mesurement (MTM) z időszükségletmeghtározás világszerte legszélesebb

Részletesebben

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része

A vasbeton vázszerkezet, mint a villámvédelmi rendszer része Vsbeton pillér vázs épületek villámvédelme I. Írt: Krupp Attil Az épületek jelentős rze vsbeton pillérvázs épület formájábn létesül, melyeknél vázszerkezetet rzben vgy egzben villámvédelmi célr is fel

Részletesebben

33. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 3887, Ft

33. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 3887, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2006. már ci us 27., hétfõ 33. szám Ára: 3887, Ft TARTALOMJEGYZÉK 62/2006. (III. 27.) Korm. r. Az egyes pénzbeli szociális ellátások elszámolásának szabályairól...

Részletesebben

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 -

1988. évi I. törvény Hatályos: 2011.09.01 - 1988. évi I. törvény Htályos: 2011.09.01-1988. évi I. TÖRVÉNY közúti közlekedésről1 ( végrehjtásáról szóló 30/1988. (IV. 21.) MT rendelettel egységes szerkezetben.) [ vstg betűs szöveg z 1988: I. törvény

Részletesebben

Családi napközi hálózatok pedagógiai munkájának támogatása a napközbeni kisgyermekellátás területén

Családi napközi hálózatok pedagógiai munkájának támogatása a napközbeni kisgyermekellátás területén Trtlom: Murányi Beát: Bevezető Tímárné Huny Tünde: A csládi npközi hálózti koordinátor kompetenciái Szombthelyiné dr. Nyitri Ágnes: A hálózti koordinátor támogtó, segítő szerepe Szombthelyiné dr. Nyitri

Részletesebben

Kereskedelmi szálláshelyek kihasználtságának vizsgálata, különös tekintettel az Észak-magyarországi és a Dél-alföldi régióra

Kereskedelmi szálláshelyek kihasználtságának vizsgálata, különös tekintettel az Észak-magyarországi és a Dél-alföldi régióra Észk-mgyrországi Strtégii Füzetek VII. évf. 2010 1 27-35 Kereskedelmi szálláshelyek kihsználtságánk vizsgált, különös tekintettel z Észk-mgyrországi és Dél-lföldi régiór A turizmusfejlesztés egyik prioritás

Részletesebben

38. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1311, Ft. Oldal

38. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1311, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2006. áp ri lis 5., szerda 38. szám Ára: 1311, Ft TARTALOMJEGYZÉK 79/2006. (IV. 5.) Korm. r. A fel sõ ok ta tás ról szóló 2005. évi CXXXIX. tör vény egyes

Részletesebben

6. szám. 2006/6. szám HATÁROZATOK TÁRA 51. Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 414, Ft. Oldal

6. szám. 2006/6. szám HATÁROZATOK TÁRA 51. Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 414, Ft. Oldal 2006/6. HATÁROZATOK TÁRA 51 Budapest, 2006. feb ru ár 13., hétfõ 6. TARTALOMJEGYZÉK 2019/2006. (II. 13.) Korm. h. Az Or szá gos Tu do má nyos Ku ta tá si Alap prog ra mok 2006. évi több - lettámogatához

Részletesebben

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS

JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS Püspökldány Város Önkormányzt 4150 Püspökldány, Bocski u. 2. Telefon 54/451-510 www.pupokldny.hu JÁRÁSI SZINTŰ ESÉLYTEREMTŐ PROGRAMTERV PÜSPÖKL ADÁNYI JÁRÁS 2015-2020 Készült: Püspökldány Város Önkormányzt

Részletesebben

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával

Interjú Dr. VÁRY Annamáriával 18 Interjú Dr. VÁRY Annmáriávl MA MÁR NEM PÁLYÁRA, HANEM ÁTMENETEKRE ÉS MÓDOSÍTÁSOK SOROZATÁRA KELL FELKÉSZÜLNI. D r. Váry Annmári kliniki és pálytnácsdó szkpszichológus, pszichoterpeut, Wekerle Sándor

Részletesebben

Guidelines for the management of atrial fibrillation

Guidelines for the management of atrial fibrillation SCIENTIFIC JOURNAL OF THE HUNGARIAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Crdiologi Hungric ESC GUIDELINE Guidelines for the mngement of tril fibrilltion Crdiologi Hungric Al pí tot t/founded by: Dr. Ghyczy Kál mán Fe

Részletesebben

Tartalom I. 1. Kohászat. 2. Egyedi Protanium acél. 3. Első osztályú korrózióvédelem. 4. Örökös garancia

Tartalom I. 1. Kohászat. 2. Egyedi Protanium acél. 3. Első osztályú korrózióvédelem. 4. Örökös garancia A profik válsztás pic egyetlen profi minőségű htszögkulcs Trtlom I. 1. Kohászt II. 2. Egyedi Protnium cél 3. Első osztályú korrózióvédelem 10 23 A szbványoknk vló 100%os megfelelés 26 Nincsenek rossz törések,

Részletesebben

Általános Szerződési Feltételek vezetékes műsorjel-elosztási szolgáltatáshoz B jelű melléklet Adatkezelési- és adatvédelmi szabályzat

Általános Szerződési Feltételek vezetékes műsorjel-elosztási szolgáltatáshoz B jelű melléklet Adatkezelési- és adatvédelmi szabályzat A Telephnt Távközlési és Telekommunikációs Szolgálttó Zártkörűen működő Részvénytársság ( továbbikbn: Telephnt Távközlési Zrt. vgy Szolgálttó ) z előfizetők személyes dtit bizlmsn, htályos jogszbályi előírásokkl

Részletesebben

Modul I Képzési szükségletek elemzése

Modul I Képzési szükségletek elemzése Modul I Képzési szükségletek elemzése A Képzési szükséglet-elemzési kézikönyv szerzoje: Instituto do Emprego e Formção Profissionl 1 Képzési szükségletek elemzése A következo oldlkon Önnek módj lesz föltenni

Részletesebben

HEFOP/2004/2.3.1. Hátrányos helyzetűemberek alternatív munkaerő-piaci képzése és foglalkoztatása

HEFOP/2004/2.3.1. Hátrányos helyzetűemberek alternatív munkaerő-piaci képzése és foglalkoztatása Hátrányos helyzetű lterntív munkerőpici képze fogllkozttás be bevonni kívánt célcsoportok kiválsztásávl összefüggő szkmi tpsztltok rövid áttekinte. 2005.11. 29. SZIKSZI SÁNDOR progrmot z Európi Szociál

Részletesebben

LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27.

LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27. LVII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM ÁRA: 874 Ft 2006. ja nu ár 27. T A R T A L O M Szám Tárgy O l d a l Törvények 2006: X. tv. A szövetkezetekrõl --------------------------------------- 370 2006: XI. tv. Az ál lat

Részletesebben

Egészsége és jó közérzete

Egészsége és jó közérzete Egészsége és jó közérzete Kidney Disese nd Qulity of Life (KDQOL-SF ) Ez kérdőív zt méri fel, hogy Ön hogyn vélekedik z egészségéről. Az így kpott információ segíteni fog nyomon követni, hogy Ön hogy érzi

Részletesebben

finanszírozza más városnak, tehát ezt máshonnan finanszírozni nem lehet.

finanszírozza más városnak, tehát ezt máshonnan finanszírozni nem lehet. 19 finnszírozz más városnk, tehát ezt máshonnn finnszírozni lehet. Amennyiben z mortizációs költség szükségessé váló krbntrtási munkár elég, s melynek forrás csk ez, bbn z esetben z önkormányzt fizeti

Részletesebben

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei

6. Tárkezelés. Operációs rendszerek. Bevezetés. 6.1. A program címeinek kötése. A címleképzés. A címek kötésének lehetőségei 6. Tárkezelés Oerációs rendszerek 6. Tárkezelés Simon Gyul Bevezetés A rogrm címeinek kötése Társzervezési elvek Egy- és többrtíciós rendszerek Szegmens- és lszervezés Felhsznált irodlom: Kóczy-Kondorosi

Részletesebben

ELBIR. Elektronikus Lakossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer A FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKAPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE 2010.

ELBIR. Elektronikus Lakossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer A FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKAPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE 2010. ELBIR Elektronikus Lkossági Bűnmegelőzési Információs Rendszer FEJÉR MEGYEI RENDŐR-FŐKPITÁNYSÁG BŰNMEGELŐZÉSI HIRLEVELE Tisztelt Polgármester sszony/úr! DR. SIMON LÁSZLÓ r. dndártábornok z Országos Rendőr-főkpitányság

Részletesebben

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész

A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról 1. rész A torokgerendás fedélszerkezet erőjátékáról. rész Bevezetés Az idő múlik, kívánlmk és lehetőségek változnk. Tegnp még logrléccel számoltunk, m már elektronikus számoló - és számítógéppel. Sok teendőnk

Részletesebben

Tárgy: 2() 14. évi s ciális nyári gvenl[keztetés. Előterjesztő: Di. Földc vaboics gyző. Készítette: Dr. Fölűcsi Szabolcs jegyző

Tárgy: 2() 14. évi s ciális nyári gvenl[keztetés. Előterjesztő: Di. Földc vaboics gyző. Készítette: Dr. Fölűcsi Szabolcs jegyző Előterjesztő: Di. Földc vbocs gyző Tervezett 1 db htározt Véleményező Szociális és [gészségügyi Bizottság Bizottság: Pénzügyi-, Gzdsági Bizottság Készítette: Dr. Fölűcsi Szbolcs jegyző el z lábbi htározti

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Pici kitekintő Kommentár 2014.09.30 1 000 000 000 Jegyzet mgyr bnkrendszer kihívási hzi bnkrendszerrel kpcsoltos gzdsági (és politiki) eseményeket vizsgálv fontos kiemelni kereskedelmi bnkokt érintő legfrissebb

Részletesebben

ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM

ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM ZAJ- ÉS REZGÉSVÉDELEM I.) ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK Htáskör: A Közép-Dun-völgyi Környezetvédelmi, Természetvédelmi és Vízügyi Felügyelőség, mint joghtósággl rendelkező mgyr htóság Ket. 18. (1) bekezdése,

Részletesebben

FÜGGELÉK. A közös jogkezelők által alkalmazott szerzői jogdíjak szerepe az audiovizuális szektorban című tanulmányhoz ÁLLAMI SZERVEK

FÜGGELÉK. A közös jogkezelők által alkalmazott szerzői jogdíjak szerepe az audiovizuális szektorban című tanulmányhoz ÁLLAMI SZERVEK FÜGGELÉK A közös jogkezelők áltl lklmzott szerzői jogdíjk szerepe z udiovizuális szektorbn című tnulmányhoz ÁLLAMI SZERVEK Kérdések OKM IRM NHH GVH Az okttási és kulturális miniszter feldt- és htásköréből

Részletesebben

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA. Tartalom

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA. Tartalom VI. ÉVFOLYAM 2. szám 2008. feb ru ár 25. A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA Munkaügyi Közlöny Szerkesztõsége 1054 Budapest, Alkotmány

Részletesebben

0 /2013. sz. igazgatói utasítás Adatvédelmi Szabályzat

0 /2013. sz. igazgatói utasítás Adatvédelmi Szabályzat Alsó-Dun-völgyi Vízügyi Igzgtóság Ikt. szám: 0010-CCO/2013. Témfelelős és szerkesztette: dr. Szőke Év, dr. Petz Gábor 0 /2013. sz. igzgtói utsítás Adtvédelmi Szbályzt Az információs önrendelkezési jogról

Részletesebben

A helyi fennetarthatóság körvonalai: európai közös mutatók. Módszertani áttekintés. Módszertani áttekintés. Európai Bizottság

A helyi fennetarthatóság körvonalai: európai közös mutatók. Módszertani áttekintés. Módszertani áttekintés. Európai Bizottság A helyi fennetrthtóság körvonli: európi közös muttók Módszertni áttekintés Módszertni áttekintés Európi Bizottság Trtlom Elõszó... 2 1. Bevezetõ... 3 2. A kezdeményezés elvi hátterének fejlõdése Európábn...

Részletesebben

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. szep tem ber 12., péntek. 133. szám. Ára: 465, Ft

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. szep tem ber 12., péntek. 133. szám. Ára: 465, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. szep tem ber 12., péntek 133. szám Ára: 465, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. szep tem ber 12., péntek 133. szám TARTALOMJEGYZÉK

Részletesebben

Bevezetés. Mi a koleszterin?

Bevezetés. Mi a koleszterin? Bevezet betegklub feldt tgji számár betegségükkel kpcsoltos szkszerű információkt megdni. Ebben füzetben koleszterin htásiról cukorbetegségről gyűjtöttünk össze hsznos információkt. Mi koleszterin? koleszterin

Részletesebben

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták

A Szolgáltatás minőségével kapcsolatos viták I. A Szolgálttó neve, címe DITEL 2000 Kereskedelmi és Szolgálttó Korlátolt Felelősségű Társság 1051. Budpest, Nádor u 26. Adószám:11905648-2- 41cégjegyzékszám: 01-09-682492 Ügyfélszolgált: Cím: 1163 Budpest,

Részletesebben

KÉRDŐÍV. (március hó 31. napja, 24 órai állás szerint) Születési idő. nős/férjezett

KÉRDŐÍV. (március hó 31. napja, 24 órai állás szerint) Születési idő. nős/férjezett H O R V Á T K Ö Z T Á R S A S Á G KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL KÉRDŐÍV (március hó 31. npj, 24 óri állás szerint) P-1 Nyomttvány A jelen nyomttványbn szereplő összes dtok titoknk számítnk és cskis sttisztiki

Részletesebben

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30

Piaci kitekintő Erste Alapkezelő Kommentár 2015.11.30 Pici kitekintő Kommentár 2015.11.30 1 000 000 000 Jegyzet - Mgyr GDP lkulás December elején kijött részletes mgyr GDP dt. dt lpján mgyr gdság hrmdik negyedévben előző év hsonló időszkához képest 2,4%-kl

Részletesebben

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel

Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Ischaemias szívbetegség kezelése PCI-vel Semmelweis Egyetem ÁOK Kardiológiai Központ Dr. Merkely Béla Ischaemiás szívbetegség klinikai formái tünetmentes (silent ischaemia!) congestiv functiozavar / /

Részletesebben

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. már ci us 17., hétfõ. 44. szám. Ára: 250, Ft

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. már ci us 17., hétfõ. 44. szám. Ára: 250, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. már ci us 17., hétfõ 44. szám Ára: 250, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. már ci us 17., hétfõ 44. szám TARTALOMJEGYZÉK 2008:

Részletesebben

Tervezési segédlet. Fûtõtestek alkalmazásának elméleti alapjai

Tervezési segédlet. Fûtõtestek alkalmazásának elméleti alapjai . Fûtõtestek kiválsztás Fûtõtestek lklmzásánk elméleti lpji Az energitkrékos, üzembiztos, esztétikus és kellemes hõérzetet biztosító fûtés legfontosbb eleme fûtõtest. A fûtött helyiségben trtózkodó ember

Részletesebben

75. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2007. jú ni us 15., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 2478, Ft. Oldal

75. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2007. jú ni us 15., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 2478, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2007. jú ni us 15., péntek 75. szám Ára: 2478, Ft TARTALOMJEGYZÉK 2007: LXI. tv. A cég nyil vá nos ság ról, a bí ró sá gi cég el já rás ról és a vég el szá

Részletesebben

HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA

HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem Ktoni Logisztiki Tnszék HADITECHIKAI ESZKÖZÖK ÖSSZEHASONLÍTÁSA (ÚTMUTATÓ) Dr. Gyrmti József okl. mk. lezredes Budpest 0 ELŐSZÓ Melyik hditechniki eszköz leglklmsbb egy

Részletesebben

Bite Barbara Juhász Anita: vezetőfejlesztési. paradigmaváltás küszöbén IRÁNYOK. fejlődése érdekében tudatosan tudja működtetni.

Bite Barbara Juhász Anita: vezetőfejlesztési. paradigmaváltás küszöbén IRÁNYOK. fejlődése érdekében tudatosan tudja működtetni. Mgyr Cochszemle Kuttás tudásmegosztás IRÁNYOK fejlőde érdekében tudtosn tudj működtetni. Bite Brbr Juhász nit: Új kihívások k előtt Vezetőfejleszt prdigmváltás küszöbén jó eredményesség, kiválsztás szervezeti

Részletesebben

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről

Egyházashollós Önkormányzata Képviselőtestületének 9/ 2004. (IX.17) ÖR számú rendelete a helyi hulladékgazdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányzt Képviselőtestületének 9/ 24. (IX.7) ÖR számú rendelete helyi hulldékgzdálkodási tervről Egyházshollós Önkormányztánk Képviselőtestülete z önkormányzti törvény (99. évi LXV. tv.)

Részletesebben

145. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2007. ok tó ber 26., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1344, Ft. Oldal

145. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2007. ok tó ber 26., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1344, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2007. ok tó ber 26., péntek 145. szám Ára: 1344, Ft TARTALOMJEGYZÉK 2007: CXVII. tv. A fog lal koz ta tói nyug díj ról és in téz mé nye i rõl... 10192 282/2007.

Részletesebben

SZAKMAI KONCEPCIÓ A KORKEDVEZMÉNYES NYUGDÍJ MEGÍTÉLÉSÉRE

SZAKMAI KONCEPCIÓ A KORKEDVEZMÉNYES NYUGDÍJ MEGÍTÉLÉSÉRE SZAKMAI KONCPCIÓ A KORKDVZMÉNYS NYUGDÍJ MGÍTÉLÉSÉR Prof. Dr. Ungváry György Terminológii problémák mitt nehezen áttekinthető Korábbn (még z 1990-s évek elején sem) sikerült hzihoz hsonló rendszert tlálni

Részletesebben

De mi is tulajdonképpen a Kaptár? Kalmár Elvirával, Pekár Dórával és Levendel Áronnal, a Kaptár megálmodóival beszélgettünk.

De mi is tulajdonképpen a Kaptár? Kalmár Elvirával, Pekár Dórával és Levendel Áronnal, a Kaptár megálmodóival beszélgettünk. Coworking kicsit másként. Interjú Kptár létrehozóivl Írt: Mgyr Cochszemle 2012. ugusztus 11. szombt, 18:49 Igen beszédesek következő sorok, melyeket nemrégiben megnyílt Kptárbn megforduló, dolgozó ik ügyféltől,

Részletesebben

Költség Típus Mérték Esedékesség Jellemző 3,17% Havi törlesztő részletekben Változó, éves meghatározott százalék. 2,69% 3,15%

Költség Típus Mérték Esedékesség Jellemző 3,17% Havi törlesztő részletekben Változó, éves meghatározott százalék. 2,69% 3,15% K&H Bnk Zrt. 1095 Budpest, Lechner Ödön fsor 9. telefon: (06 1) 328 9000 fx: (06 1) 328 9696 Budpest 1851 www.kh.hu bnk@kh.hu hirdetmény Jelzáloglevél kmttámogtásos hitel kondícióiról Érvényes 2003. december

Részletesebben

európa modern alkotmányos demokráciái ma jellemzően

európa modern alkotmányos demokráciái ma jellemzően z lkotmánybíróság többé nem z lkotmányvédelem legfó bb sz e rv e sólyom lászló volt köztárssági elnökkel kovács kriszt beszélget A Mgyrországon meglehetősen népszerűvé vált álláspont szerint z lkotmány

Részletesebben

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. jú ni us 25., szerda. 93. szám. Ára: 2400, Ft

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. jú ni us 25., szerda. 93. szám. Ára: 2400, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. jú ni us 25., szerda 93. szám Ára: 2400, Ft A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. jú ni us 25., szerda 93. szám Ára: 2400, Ft TARTALOMJEGYZÉK

Részletesebben

OWAlifetime OWAconsult. Tűzállóság. Tűzvédelmi álmennyezetek az EN 13501 európai szabvány szerint

OWAlifetime OWAconsult. Tűzállóság. Tűzvédelmi álmennyezetek az EN 13501 európai szabvány szerint OWAlifetime OWAconsult Tűzállóság Tűzvéelmi álmennyezetek z EN 13501 európi szbvány szerint 2 Az európi szbványok A hrmonizált európi tűzvéelmi szbványok olyn vizsgálti szbványkészletet jelentenek, mely

Részletesebben

Tartalom Bevezető... 3. I. A hatósági ellenőrzéstől való elkülönülés indokoltsága... 4. I.1 hajléktalanügy... 4. I.2 fogyatékosságügy...

Tartalom Bevezető... 3. I. A hatósági ellenőrzéstől való elkülönülés indokoltsága... 4. I.1 hajléktalanügy... 4. I.2 fogyatékosságügy... 1 Trtlom Bevezető... 3 I. A htósági ellenőrzéstől vló elkülönülés indokoltság... 4 I.1 hjléktlnügy... 4 I.2 fogytékosságügy... 6 I.3 Addiktológi... 8 I.4 Pszichiátrii ellátás... 9 I.5 Idősügy... 10 I.6

Részletesebben

Folyamatba épített előzetes utólagos vezetői ellenőrzés. Tartalom. I. A szabálytalanságok kezelésének eljárásrendje

Folyamatba épített előzetes utólagos vezetői ellenőrzés. Tartalom. I. A szabálytalanságok kezelésének eljárásrendje Melléklet Folymtb épített előzetes utólgos vezetői ellenőrzés Trtlom I. A szbálytlnságok kezelésének eljárásrendje II. Az ellenőrzési nyomvonl III. Folymtábrák IV. A tervezéssel, végrehjtássl, beszámolássl

Részletesebben

Kösd össze az összeillı szórészeket!

Kösd össze az összeillı szórészeket! há tor gyöngy tás mor kás fu ház ál rom á mos sá rus szo dály moz szít szom széd ol vad pond ró dí ves da dony ned rál süly lyed tom na ka bog ge gár bál dol lo bol bun bát bár da bo be kar pa e ca koc

Részletesebben

SÉNYŐ KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI MÓDOSÍTÁSA A 046/14 HRSZ-Ú INGATLAN TÖMBJE

SÉNYŐ KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI MÓDOSÍTÁSA A 046/14 HRSZ-Ú INGATLAN TÖMBJE NYÍRSÉGTRV Kft. Székhely: 4431. Nyíregyház, Mckó u. 6. sz. Irod: 4400. Nyíregyház, Szegfű u. 73.sz. Telefon/fx: (42) 421-303 Moil: (06-30) 307-7371 -mil: nyirsegterv@nyirsegterv.t-online.hu We: www.nyirsegterv.hu

Részletesebben

79. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2005. jú ni us 14., kedd TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1472, Ft. Oldal

79. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2005. jú ni us 14., kedd TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1472, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2005. jú ni us 14., kedd 79. szám TARTALOMJEGYZÉK 2005: XLVI. tv. A ma gyar ál lam pol gár ság ról szóló 1993. évi LV. tör vény és a kül föl di ek be uta

Részletesebben

RB 6000 Good/Best. Üzemeltetési útmutató magyar. 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good

RB 6000 Good/Best. Üzemeltetési útmutató magyar. 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good mgyr 1.778-211 RB 6312 Good 1.778-411 RB 6314 Good 1.778-511 RB 6315 Good 1.778-611 RB 6316 Good 1.778-221 RB 6312 Best 1.778-421 RB 6314 Best 1.778-521 RB 6315 Best 1.778-621 RB 6316 Best www.krcher.com

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet VI. fejezete i elszámolások

Részletesebben

"ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30.

ALAPÍTÓ OKIRAT... A továbbiakban változatlanul a 13. ponttal bezárólag. Határidő: határozat megküldésére: 199 6. október 30. -8 4 - (...) "ALAPÍTÓ OKIRAT... (Változtlnul 12. pontig) 12.) Az intézmény vezetőiét pályázt útján Várplot város Önkormányztánk Képviselő-testülete htározott időre nevezi k i. Az áltlános iskolábn két

Részletesebben

2007/9. szám TURISZTIKAI ÉRTESÍTÕ 401 AZ ÖNKORMÁNYZATI ÉS TERÜLETFEJLESZTÉSI MINISZTÉRIUM HIVATALOS ÉRTESÍTÕJE

2007/9. szám TURISZTIKAI ÉRTESÍTÕ 401 AZ ÖNKORMÁNYZATI ÉS TERÜLETFEJLESZTÉSI MINISZTÉRIUM HIVATALOS ÉRTESÍTÕJE XIII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 30. 2007/9. szám TURISZTIKAI ÉRTESÍTÕ 401 AZ ÖNKORMÁNYZATI ÉS TERÜLETFEJLESZTÉSI MINISZTÉRIUM HIVATALOS ÉRTESÍTÕJE A Turisz ti kai Ér te sí tõ Szer kesz tõ sé ge

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet XI. fejezete szerinti

Részletesebben

Horváth Tünde: A team coach- ing különböző fajtái. Első rész. kialakításának egyik alappillére a team coaching valamelyik, vagy akár összes fajtája.

Horváth Tünde: A team coach- ing különböző fajtái. Első rész. kialakításának egyik alappillére a team coaching valamelyik, vagy akár összes fajtája. Mgyr Cochszemle Új utkon kilkításánk egyik lppillére tem coching vlmelyik, vgy kár összes fjtáj. Horváth Tünde: tem coch- MIÉRT VN SZÜKSÉG TEM COCHING- ing különböző fjtái R? Első rz Örkény István z utolsó

Részletesebben

LIX. ÉVFOLYAM ÁRA: 1365 Ft 4. SZÁM TARTALOM MAGYARORSZÁG ALAPTÖRVÉNYE. Ma gyar or szág Alap tör vé nye (2011. áp ri lis 25.)...

LIX. ÉVFOLYAM ÁRA: 1365 Ft 4. SZÁM TARTALOM MAGYARORSZÁG ALAPTÖRVÉNYE. Ma gyar or szág Alap tör vé nye (2011. áp ri lis 25.)... LIX. ÉVFOLYAM ÁRA: 1365 Ft 4. SZÁM A LEGFÕBB ÜGYÉSZSÉG HIVATALOS LAPJA BUDAPEST, 2011. áp ri lis 30. TARTALOM MAGYARORSZÁG ALAPTÖRVÉNYE Ma gyar or szág Alap tör vé nye (2011. áp ri lis 25.)... Oldal Melléklet

Részletesebben

Bevezető, információk a segédlet használatához

Bevezető, információk a segédlet használatához Bevezető, információk segédlet hsználtához A segédlet z állmháztrtásbn felmerülő egyes gykoribb gzdsági események kötelező elszámolási módjáról szóló 38/2013. (IX. 19.) NGM rendelet II. fejezete szerinti

Részletesebben

II. rész JOGSZABÁLYOK. A Kormány rendeletei. A Kormány 219/2004. (VII. 21.) Korm. rendelete. 9372 M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y 2004/102.

II. rész JOGSZABÁLYOK. A Kormány rendeletei. A Kormány 219/2004. (VII. 21.) Korm. rendelete. 9372 M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y 2004/102. 9372 M A G Y A R K Ö Z L Ö N Y 2004/102. szám II. rész JOGSZABÁLYOK A Kormány rendeletei A Kormány 219/2004. (VII. 21.) Korm. rendelete a felszín alatti vizek védelmérõl A Kor mány a kör nye zet vé del

Részletesebben

FővárosiFóügyészség NF. 19043/2008/5-I. HATAROZAT bűntetteésmás bűncselekmények szbdságmegsértésónek Az egyesülésiés gyülekezési mitt BRFK Btinügyi Főosztály II. Gyermek- és IfjúságvédelmiosztáIyán 136.

Részletesebben

Költségvetési ellenőrzés Tartalom

Költségvetési ellenőrzés Tartalom 1 1.sz. Függelék Költségvetési ellenőrzés Trtlom Bevezetés 55 I. FEUVE szbályzthoz kpcsolódó dokumentumok 56 I/. szbálytlnságok kezelésének szbályzt 56 I/B. z ellenőrzési nyomvonlr vontkozó előírások 66

Részletesebben

AZ EURÓPAI STATISZTIKA GYAKORLATI KÓDEXE

AZ EURÓPAI STATISZTIKA GYAKORLATI KÓDEXE EURÓPAI BIZOTTSÁG EUROSTAT Főigzgtó-helyettes 0-2 egység: Sttisztiki irányítás, minőség és értékelés AZ EURÓPAI STATISZTIKA GYAKORLATI KÓDEXE Önértékelő kérdőív A kérdőív kitölthető elektronikus úton z

Részletesebben

A Nem ze ti Kul tu rá lis Alap Bizottságának határozatai 835. 25/2006. (IV. 3.) ha tá ro zat 835. 26/2006. (IV. 3.

A Nem ze ti Kul tu rá lis Alap Bizottságának határozatai 835. 25/2006. (IV. 3.) ha tá ro zat 835. 26/2006. (IV. 3. 834 NKA HÍRLEVÉL TARTALOMJEGYZÉK A Nem ze ti Kul tu rá lis Alap Bizottságának határozatai 835 25/2006. (IV. 3.) ha tá ro zat 835 26/2006. (IV. 3.) ha tá ro zat 836 27/2006. (IV. 3.) ha tá ro zat 837 28/2006.

Részletesebben

TARTALOMJEGYZÉK. Bu da pest, 2006. feb ru ár 14. Ára: 1518 Ft 3. szám. 2005. évi CLXIII. tv.

TARTALOMJEGYZÉK. Bu da pest, 2006. feb ru ár 14. Ára: 1518 Ft 3. szám. 2005. évi CLXIII. tv. Bu da pest, 2006. feb ru ár 14. Ára: 1518 Ft 3. szám 2002. december TARTALOMJEGYZÉK TÖRVÉNYEK 2005. évi CLXIII. tv. 2005. évi CLXXIV. tv. Az adózás rendjérõl szóló törvény egyes rendelkezéseinek alkalmazásáról

Részletesebben

A MAGYAR KÖZLÖNY MELLÉKLETE TARTALOM

A MAGYAR KÖZLÖNY MELLÉKLETE TARTALOM A MAGYAR KÖZLÖNY MELLÉKLETE Budapest, 2006. szeptember 20. Megjelenik minden szerdán. IX. évfolyam, 2006/38. szám Ára: 315 Ft TARTALOM Álláspályázatok I. FÕRÉSZ: Személyi és szervezeti hírek A Borsod-Abaúj-Zemplén

Részletesebben

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek

vízújság Több polgármester Bemutatkozik a Vevőszolgálat Központi Telefonos Ügyfélszolgálata Még mindig a víz az Úr! Szakszervezeti hírek XXVII. évfolym 1. szám 2010. július www.edvrt.hu Több polgármester is elismerően szólt z ÉDV Zrt.-vel vló együttműködésről 3. oldl Bemuttkozik Vevőszolgált Központi Telefonos Ügyfélszolgált 6. oldl Még

Részletesebben

Ajánlat. Gyertyaláng III. Érvényes: 2015. január 1-től

Ajánlat. Gyertyaláng III. Érvényes: 2015. január 1-től Ajánlat Gyertyaláng III. Érvényes: 2015. január 1-től UNIQA Biztosító Zrt. 1134 Budapest, Károly krt. 70 74. Tel.: +36 1 5445-555 Fax: +36 1 2386-060 Gyertyaláng III. Temetési biztosítás Ajánlatszám: Ajánlat

Részletesebben

155. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. ok tó ber 31., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1110, Ft. Oldal

155. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2008. ok tó ber 31., péntek TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 1110, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2008. ok tó ber 31., péntek 155. szám Ára: 1110, Ft TARTALOMJEGYZÉK 2008: LXI. tv. A köz al kal ma zot tak jog ál lá sá ról szóló 1992. évi XXXIII. tör -

Részletesebben

A DEBRECENI ÍTÉLŐTÁBLA SZERVEZETFEJLESZTÉSI PROGRAMJA

A DEBRECENI ÍTÉLŐTÁBLA SZERVEZETFEJLESZTÉSI PROGRAMJA 4025 Debrecen, Széchenyi utc 24. 4001 Debrecen, Pf. 661. t. 06 52 527-972 f. 06 52 528-017 debreceniitelotbl.birosg.hu 2013.El.II.B.43/58. ÁROP-1.2.18/A-2013-2013-0062 A DEBRECENI ÍTÉLŐTÁBLA SZERVEZETFEJLESZTÉSI

Részletesebben

A f ldm vel s gyi s vid kfejleszt si miniszter 81/2009. (VII. 10.) FVM rendelete

A f ldm vel s gyi s vid kfejleszt si miniszter 81/2009. (VII. 10.) FVM rendelete 2009/96. sz m M A G Y A R K Z L N Y 24407 A f ldm vel s gyi s vid kfejleszt si miniszter 81/2009. (VII. 10.) FVM rendelete a k lcs n s megfeleltet s k r be tartoz ellenдrz sek lefolytat s val, valamint

Részletesebben

Bu da pest, 2006. au gusz tus 25. Ára: 1386 Ft 10. szám TARTALOMJEGYZÉK

Bu da pest, 2006. au gusz tus 25. Ára: 1386 Ft 10. szám TARTALOMJEGYZÉK Bu da pest, 2006. au gusz tus 25. Ára: 1386 Ft 10. szám 2002. december TARTALOMJEGYZÉK TÖRVÉNYEK 2006. évi LIX. tv. Az államháztartás egyensúlyát javító különadóról és járadékról... 224 2006. évi LX. tv.

Részletesebben

Felvételi KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR. Universitatea BABEŞ-BOLYAI. w w w. e c o n. u b b c l u j. r o BABEŞ-BOLYAI

Felvételi KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR. Universitatea BABEŞ-BOLYAI. w w w. e c o n. u b b c l u j. r o BABEŞ-BOLYAI BABEŞ-BOLYAI Universitte TUDOMÁNYEGYETEM BABEŞ-BOLYAI KÖZGAZDASÁG- ÉS GAZDÁLKODÁSTUDOMÁNYI KAR w w w. e c o n. u b b c l u j. r o Román, mgyr, német, ngol és frnci nyelvű képzési formák Helyek szám Részletek

Részletesebben

KÖRNYEZETVÉDELMI ÉS VÍZÜGYI ÉRTESÍTÕ

KÖRNYEZETVÉDELMI ÉS VÍZÜGYI ÉRTESÍTÕ III. év fo lyam 7. szám 28 Ft 2006. jú li us 0. KÖRNYEZETVÉDELMI ÉS VÍZÜGYI ÉRTESÍTÕ A KÖRNYEZETVÉDELMI ÉS VÍZÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA ÚJ HELYEN A KÖZLÖNYBOLT! 2006. jú li us 3-tól a Köz löny

Részletesebben

A japán tőzsdeindex (Nikkei) és a jen (USD/JPY) árfolyamának alakulása. LDP Győzelme

A japán tőzsdeindex (Nikkei) és a jen (USD/JPY) árfolyamának alakulása. LDP Győzelme c ú Pici kitekintő Erste lpkezelő Kommentár 2013.04.30 1 000 000 000 Jegyzet Brüsszeli deficit-eljárás: hol z lgút vége? (Oszly Péter, értékesítési menedzser, Erste lpkezelő.) következő hetek-hónpok egyik

Részletesebben

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál!

FIGYELEM! Ez a kérdőív az adatszolgáltatás teljesítésére nem alkalmas, csak tájékoztatóul szolgál! FIGYELEM! Ez kérdőív z dtszolgálttás teljesítésére nem lklms, csk tájékozttóul szolgál! KÖZPONTI STATISZTIKAI HIVATAL Az dtszolgálttás sttisztikáról szóló 1993. évi XLVI. törvény (Stt.) 8. (2) bekezdése

Részletesebben

- 43- A Képviselő-testület 2 igen szavazattal, 19 tartózkodás mellett elvetette a Pénzügyi Bizottság módosító javaslatát.

- 43- A Képviselő-testület 2 igen szavazattal, 19 tartózkodás mellett elvetette a Pénzügyi Bizottság módosító javaslatát. - 43- Lezárom vitát. A Pénzügyi Bizottságnk volt módosító indítvány, Jogi Bizottság támogtj, Környezetvédelmi szintén támogtj, Pétfürdo Rzönkormányzt módosító indítványsoroztot tett, ezeket sorbn megszvzzuk.

Részletesebben

AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA

AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA LVI. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 737-888. OLDAL 2006. március 3. AZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA ÁRA: 1104 FT TARTALOM I. RÉSZ Személyi rész II. RÉSZ Törvények, országgyûlési határozatok, kormányrendeletek

Részletesebben

INGARISCHE BAUKUNST* ARCHITETTURA UNGHERESE ARCHITECTURE IONGROISE HUNGÁRIÁN ARCHITECTURE MADJARSKO GRADJEVINARSTVO 40. ÉVFOLYAM 1941 JUNIUS

INGARISCHE BAUKUNST* ARCHITETTURA UNGHERESE ARCHITECTURE IONGROISE HUNGÁRIÁN ARCHITECTURE MADJARSKO GRADJEVINARSTVO 40. ÉVFOLYAM 1941 JUNIUS 40. ÉVFOLYM 1941 JUNIUS w Mgyrországi vendégforglom fejlesztése * B u d p e s t n y r l á s és Cdülés s z o l g á l t á b n * Blfonvidélt r e n d e z é s i és építészeti kérdései * M á t y á s k i r á

Részletesebben

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő)

- 27 - (11,05 Miskolczi Ferenc megérkezett, a létszám: 21 fő) 27 A ház hét minden npján progrmokkl telített. Kb. 900 fitl fordul meg hetente z állndó progrmokon. A próbák, z összejövetelek hosszú évek ót ugynzon helyen, ugynzon időpontbn vnnk. A megszokottság egyegy

Részletesebben

MARADÉKANOMÁLIA-SZÁMÍTÁS

MARADÉKANOMÁLIA-SZÁMÍTÁS MARADÉKANOMÁLIASZÁMÍTÁS **'* Kivont STEINER FERENC" okl középiskoli tnárnk Nehézipri Műszki Egyetem Bánymérnöki Krához benyújtott és elfogdott doktori értekezéséből Az értekezés bírálói: Dr csókás János

Részletesebben

Bevezetés. Egészséges táplálkozás. Az egészségi állapotunkat számos tényező befolyásolja,

Bevezetés. Egészséges táplálkozás. Az egészségi állapotunkat számos tényező befolyásolja, Bevezet Az egzségi állpotunkt számos tényező befolyásolj, ezek között Egzséges z egyik legfontosbb életvitelünkkel z betegségeket életmódunk. előzhetünk meg, életminőségünk lehet jobb. Az egzségben töltött

Részletesebben

TISZANAGYFALU KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI A 38.SZ. FKL. ÚT MELLETI KERÉKPÁRÚT SZABÁLYOZÁSÁT ÉRINTŐ MÓDOSÍTÁSA

TISZANAGYFALU KÖZSÉG TELEPÜLÉSRENDEZÉSI TERVÉNEK 2016. ÉVI A 38.SZ. FKL. ÚT MELLETI KERÉKPÁRÚT SZABÁLYOZÁSÁT ÉRINTŐ MÓDOSÍTÁSA N Y Í R S É G T R V f t. ékhely:. Nyíregyház, Mkó u.. sz. Irod:. Nyíregyház, egfű u..sz. Telefon/fx: (2) 2 Moil: () 2 mil: nyirsegterv@nyirsegterv.tonline.hu We: www.nyirsegterv.hu TISZANAGYFALU ÖZSÉG

Részletesebben

Javaslom és kérem, hogy a következő alkalomra Várpalota

Javaslom és kérem, hogy a következő alkalomra Várpalota S o m o g y i J. Lászlóné: A Városi Televízióbn kétszer dtm nyiltkoztot, mikor módosult rendelet. 300 fő z, kinek nem is kellett kérelmet bedni, csk nyiltkoztot kitöltenie. Polgármester Űr láírásávl tájékozttó

Részletesebben

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA

A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2007. jú li us 11., szerda 93. szám Ára: 588, Ft TARTALOMJEGYZÉK 2007: CIII. tv. A pénz mo sás meg elõ zé sé rõl és meg aka dá lyo zá sá ról szó ló 2003.

Részletesebben

T A R T A L O M A HONVÉDELMI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA. CXXXIII. ÉVFOLYAM 11. SZÁM 2006. május 12. 943 Ft. Szám Tárgy Oldal.

T A R T A L O M A HONVÉDELMI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA. CXXXIII. ÉVFOLYAM 11. SZÁM 2006. május 12. 943 Ft. Szám Tárgy Oldal. CXXXIII. ÉVFOLYAM 11. SZÁM 2006. május 12. A HONVÉDELMI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA 943 Ft T A R T A L O M Szám Tárgy Oldal Jog sza bá lyok 95/2006. (IV. 18.) Korm. ren de let 11/2006. (IV. 10.) HM ren

Részletesebben

Lakások elektromágneses sugárzásának mértéke és ezek csökkentési lehetőségei

Lakások elektromágneses sugárzásának mértéke és ezek csökkentési lehetőségei Lkások elektro ánk mértéke ezek csökkenti lehetőségei Írt: Vizi Gergely Norbert, Dr. Szász ndrás múlt százdbn tudósok rájöttek, vezetékek elektro hullámokt bocsátnk ki, miket távkommunikációr lehet hsználni,

Részletesebben

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA TARTALOM

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA TARTALOM V. ÉVFOLYAM 1. szám 2007. ja nu ár 31. A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM HIVATALOS LAPJA Szo ci á lis Közlöny Szerkesztõsége 1054 Budapest, Akadémia u. 3. Telefon: 475-5745 Megjelenik szükség szerint.

Részletesebben

18 - S u r á n v i Pál: Csak azért kérdeztem rá, hogy lássuk azt, hogy mennyinek

18 - S u r á n v i Pál: Csak azért kérdeztem rá, hogy lássuk azt, hogy mennyinek F ü r i e s Lászlóné: Erre most kzültem, erre i s. 18 de kőbb szívesen válszolok Közüzemi Válllt vásárolt neki nygot, szállítási feldtokt végzett, TRONIX komplett világítást csinált meg. Mindkét szolgálttás

Részletesebben

166. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2005. de cem ber 22., csütörtök TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 2921, Ft. Oldal

166. szám A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA. Budapest, 2005. de cem ber 22., csütörtök TARTALOMJEGYZÉK. Ára: 2921, Ft. Oldal A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG HIVATALOS LAPJA Budapest, 2005. de cem ber 22., csütörtök 166. szám Ára: 2921, Ft TARTALOMJEGYZÉK 289/2005. (XII. 22.) Korm. r. A felsõoktatási alap- és mesterképzésrõl, valamint a

Részletesebben

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus

Kezelési útmutató ECO és ECO Plus Kezelési útmuttó ECO és ECO Plus Kidás: 2012.12.15. Eredeti kezelési útmuttó Gép Clssic Plus Gép szám Clssic Plus Gép típus Clssic Plus Verzió Berendezés jellege Álltfj Ügyfél neve & Co. KG Ügyfél címe

Részletesebben

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA FELHÍVÁS! Tartalom

A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA FELHÍVÁS! Tartalom VI. ÉVFOLYAM 1. szám 2008. ja nu ár 25. A SZOCIÁLIS ÉS MUNKAÜGYI MINISZTÉRIUM ÉS AZ ORSZÁGOS MUNKAVÉDELMI ÉS MUNKAÜGYI FÕFELÜGYELÕSÉG HIVATALOS LAPJA Munkaügyi Közlöny Szerkesztõsége 1054 Budapest, Alkotmány

Részletesebben