HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA"

Átírás

1 2007; 11 (1):1 64. Alapító elnök: FARSANG CSABA, NAGY JUDIT Szerkesztõbizottság társelnökei: DE CHÂTEL RUDOLF, TÚRI SÁNDOR Nemzetközi szerkesztõbizottság: Detlev Ganten (Berlin), Lennart Hansson (Uppsala), Gavril Hercz (Toronto), Stevo Julius (Ann Arbor), László Kovács (Bratislava), Giuseppe Mancia (Milánó), John Reid (Glasgow), Louis M. Ruilope (Madrid), Stephen Vas (Toronto), Peter A. van Zwieten (Amsterdam) Szerkesztõbizottság: Alföldi Sándor, Arnold Csaba, Barna István, Bartha Jenõ, Császár Albert, Dzsinich Csaba, Farsang Csaba, Gláz Edit, Illyés Miklós, Iványi Béla, Járay Jenõ, Kárpáti István, Kakuk György, Kékes Ede, Kiss István, Losonczy György, Nagy Judit, Nemes János, Matos Lajos, Pados Gyula, Polák Gyula, Paulin Ferenc, Préda István, Radó János, Rosivall László, Sonkodi Sándor, Szegedi János, Székács Béla, Tulassay Tivadar, Walter Judit Fõszerkesztõ: RADÓ JÁNOS Felelõs szerkesztõ: ALFÖLDI SÁNDOR Társszerkesztõk: PÉCSVÁRADY ZSOLT, REUSZ GYÖRGY HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja ISSN X A Hypertonia és Nephrologia szerkesztõség címe: Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Sz. Belgyógyászati Klinika 1083, Budapest, Korányi S. u. 2/a Tel.: Fax: Szerkesztõ: Vincze Judit Borítóterv: Gál Tibor Nyomdai elõkészítés: VincArtGroup, Creo Kft. Grafika: Ángyán Gergõ Megjelenik negyedévente. A társaságok tagjai számára ingyenes. A társaságon kívüli megrendelõk számára az éves elõfizetési díj összege: Ft + postaköltség. Példányonkénti ára: Ft + postaköltség. A folyóiratban megjelenõ közleményekrõl külön lenyomat 80.- Ft + postaköltség áron rendelhetõ. (Áraink 5%-os általános forgalmi adót tartalmaznak.) A lapot kiadja: MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó Kft Budapest, Váci út 132/a Tel.: Fax: Felelõs kiadó: Gál Tibor Szerzõi jog és másolás: minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a szerkesztõséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történõ másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztõség hozzájárulása szükséges.

2 Tartalom / Content HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (1):1 64. ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK / REVIEW ARTICLES A carvedilol helye az antihypertensiv terápiában Place of carvedilol in hypertension therapy Farsang Csaba EREDETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARTICLES Poszttranszplantációs diabetes mellitus vesetranszplantált gyermekekben Posttransplant diabetes mellitus in children following renal transplantation Prókai Ágnes, Reusz György, Sallay Péter, Körner Anna, Madácsy László, Szabó J Attila Vesetranszplantált betegek anaemiája Anemia after kidney transplatation Szeifert Lilla, Molnár Miklós Zsolt, Czira Mária, Kovács Ágnes Zsófia, Lindner Anett, Ambrus Csaba, Remport Ádám, Szentkirályi András, Novák Márta, Mucsi István Befolyásolja-e a diabetes hemodializált betegekben a citokinszinteket? Are cytokine-levels influenced by diabetes in haemodialysed patients? Mácsai Emília, Fodor Bertalan, Fekete Andrea, Treszl András, Vásárhelyi Barna, Madácsy László ORVOSTÖRTÉNELEM / HISTORY OF MEDICINE A magasvérnyomás-betegség rövid története, I. Barna István A MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG HÍREI 21. Scientific Meeting of the International Society of Hypertension, Fukuoka (Páll Dénes) Társasági hírek / pályázatok A MAGYAR NEPHROLOGIAI TÁRSASÁG HÍREI Beszámoló a Magyar Nephrológiai Társaság évi Nagygyûlésérõl (Reusz György) A MAGYAR NEPHROLOGIAI TÁRSASÁG HÍREI / FÕTITKÁRI BESZÁMOLÓ A Magyar Nephrologiai Társaság mûködése, klinikai, tudományos és oktatási tevékenysége (2002. november október) (Kárpáti István)

3 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNYEK / REVIEW ARTICLES A carvedilol helye az antihypertensiv terápiában Place of carvedilol in hypertension therapy Farsang Csaba Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinika HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (1):3 6. ÖSSZEFOGLALÁS Szerzõ foglalkozik a béta-blokkoló terápia általános és metabolikus hatásaival, s kiemeli a carvedilol elõnyös anyagcserehatásait. A carvedilol a â 1 -ésâ 2 - adrenoceptorok antagonizálásán kívül blokkolja az á 1 -receptorokat is, ezen kívül szabadgyök-fogó hatása is van. Ezen hatásai miatt javítja a szénhidrát-toleranciát és nem befolyásolja a lipidmetabolizmust. Mindemellett jól tolerálható vérnyomáscsökkentõ hatású szer. A nagyszámú beteg bevonásával szerzett kedvezõ tapasztalatok alapján amennyiben a hypertonia kezelésére a béta-blokkoló is indikált (pl. coronariabetegség, szívelégtelenség, tachyarrhythmia), akkor a carvedilol jó választás lehet. Kulcsszavak: béta-receptorok, carvedilol, metabolizmus SUMMARY Author briefly summarizes the general and metabolic effects of betablocking therapy and emphasizes the favourable metabolic effects of carvedilol. Carvedilol antagonizes the â 1 - an â 2 -adrenoceptors as well as those of á 1 -receptors and it also has a free radical scavenger effect. It improves insulin sensitivity and does not change lipid metabolism. Furthermore, it is a well tolerated antihypertensive drug. On the basis of favourable results from large clinical trials, if a beta-blocker is indicated for hypertensive patients (e.g. coronary heart disease, heart failure, tachyarrhythmias), carvedilol seems to be a wise choice. Levelezési cím: Prof. Dr. Farsang Csaba Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest VIII. Korányi S. u. 2/a RÖVID TARTALOM Bevezetés A béta-blokkoló szerek hatásmechanizmusa és felosztása A béta-blokkolókkal végzett legfontosabb klinikai vizsgálatok A béta-blokkolók metabolikus hatásai Carvedilol-kezelés metabolikus elõnyei Carvedilol-kezelés elõnyei hypertoniában Key-words: beta-receptors, carvedilol, metabolism BEVEZETÉS A hypertonia gyakran szövõdik anyagcsere-rendellenességekkel és obesitassal (1-4). Jelentõsége abban áll, hogy kialakulása esetén nagymértékben fokozódik a cardiovascularis (CV) események bekövetkeztének kockázata, s ennek megfelelõen 2 3- szorosára nõ az összmortalitás és a CV-mortalitás (5-10). A sympathicotonia és az atherogen dyslipidaemia fontos szerepe is bizonyítottnak tekinthetõ a hypertoniás betegek CVkockázata fokozódásában (11, 12). A magas vérnyomású betegek antihypertensiv kezelésének hatékonyságát már sok vizsgálat bizonyította (HDFP, EWPHE, MRC, STOP- Hypertension-1, STONE, HOT, INSIGHT, Syst-Eur, LIFE, SCOPE, HOPE, PROGRESS, LIFE, SCOPE, VALUE, ASCOT-BPLA). A kedvezõ hatásban a vérnyomás csökkentése játszik döntõ szerepet, azonban az egyes antihypertensiv gyógyszertípusoknak és kombinációik hatásmechanizmusából adódó eltéréseknek is jelentõsége van a betegek bizonyos alcsoportjaiban (pl. diabetes, idõskor, parenchymás vesebetegségek). A Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration (BPLTTC) legújabb metaanalízise (13) szintén azt mutatja, hogy a hypertoniával kacsolatos CVkockázat csökkentése szempontjából a legfontosabb tényezõ a vérnyomás csökkentése, s hogy az intenzívebb vérnyomásredukció nagyobb mértékben csökkenti a jelentõs CV események számát, a CV-halálozást és az összmortalitást, mint a kevésbé intenzív terápia. A BÉTA-BLOKKOLÓ SZEREK HATÁSMECHANIZMUSA ÉS FELOSZTÁSA Az elsõ béta-blokkoló (BBL) a diklórizoproterenol, a mindennapi terá-

4 4 FARSANG CSABA HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA piába nem került be. A fejlesztés során a következõ szer a pronetalol volt, majd rövidesen ez követte a propranolol (felfedezéséért Sir J. Black Nobel díjat kapott). Az antihypertensiv terápiában a BBL-t B.N.C. Prichardnak köszönhetõen a 1960-as évek közepétõl alkalmazzuk, ezt megelõzõen e szereknek csak antianginás és antiarrhythmiás indikációjuk volt, a vérnyomáscsökkenés a mellékhatások között szerepelt. E szerek mindegyike kötõdik a â-adrenoceptorokhoz, s meggátolja a neurotranszmitterként felszabaduló noradrenalin és adrenalin e receptorokat aktiváló hatását. A szíven negatív krono-, ino-, dromo- és batmotrop hatásúak, a vese juxtaglomerularis apparatusában levõ béta-receptorokon hatva csökkentik a reninfelszabadulást. A nemszelektív BBLek akut esetben fokozzák a perifériás erek ellenállását a vasodilatator hatást mediáló postsynapticus â 2 -adrenoceptorok blokkolása miatt. Ez az effektus a parcialis agonista (intrinsic sympathomimeticus aktivitású: ISA) szerek esetében kisebb mértékû, vagy nem jelentkezik. Ugyancsak nem fokozzák a perifériás érellenállást az ún. vazodilatátor BBL-ek sem, mert e szereknek a béta-adrenoceptor blokád mellett vagy alfa-blokkoló (pl. carvedilol, labetalol), vagy nitrogén-monoxid- (NO) felszabadulást serkentõ (nebivolol) hatása is van, mely meggátolja a perifériás vazokonstrikció kialakulását. Legfõképpen a lipidoldékony, nem szelektív szerek (pl. propranolol) csökkentik a centrális szimpatikus tónust a központi idegrendszeri preszinaptikus béta-2 receptorainak gátlása folytán. A BBL-ek alcsoportjai aszerint különíthetõk el, hogy mennyire szelektívek az egyes béta-receptor altípusokhoz, stimulálják-e a béta receptorokat (ISA), mennyire lipidoldékonyak, van-e membránstabilizáló hatásuk, van-e egyéb receptorokra (pl. á- adrenoceptor), enzimekre (pl. ACE), illetve egyéb rendszerekre (ioncsatornák: lassú Ca-csatorna, Na-csatorna, NO-felszabadulás) gyakorolt effektusuk. A â-adrenoceptoroknak több (legalább három :â 1,â 2 és â 3 ) alcsoportja különíthetõ el, melyek eltérõ hatásokat mediálnak. A BBL-szerek kötõdése ezekhez a receptor-altípusokhoz különbözõ mértékû (szelektivitási index). A klinikai alkalmazás szempontjából kedvezõbb hatásuk révén az utóbbi idõben azok kerültek elõtérbe, melyek nagyobb mértékben kötõdnek a â 1 -receptorokhoz, mint a â 2 -höz, és nincs ISA-hatásuk. Miután a â 1 -adrenoceptorok sûrûsége a szívizomban nagy, e szereket kardioszelektív BBLnak is szokás nevezni. Ezek közé tartozik a hazánkban is törzskönyvezett atenolol, bisoprolol, betaxolol és metoprolol, valamint a legszelektívebb BBL, a nebivolol. Néhány BBL legfontosabb farmakológiai különbségeit szemlélteti az 1. táblázat. A BÉTA-BLOKKOLÓKKAL VÉGZETT LEGFONTOSABB KLINIKAI VIZSGÁLATOK Az MRC, MRC-II, HEP, STOP, UKPDS vizsgálatok metaanalízise szerint a BBL-kezelés szignifikáns elõnyöket mutatott a placebóval, vagy a kontrollcsoporttal szemben, ugyanis szignifikánsan csökkentette az összes CV-esemény, a CV-mortalitás és a stroke gyakoriságát, azonban nem, szignifikáns, csak kedvezõ irányú tendencia mutatkozott a coronariaesemények tekintetében. A preventív hatáshoz több tényezõ járul hozzá: ez részben a myocardium anyagcseréjének / oxigénigényének csökkentésébõl, részben az antiarrhythmiás hatásból adódik. Akut myocardialis infarctusban, infarctus utáni állapotban, illetve szívelégtelenségben alkalmazott BBLkezelés mortalitást és CV-események gyakoriságát csökkentõ hatása jól dokumentált (Norwegian Multicenter Study, BHAT, CAST, EMIAT, CAMIAT, AVID, MUSITT, MERIT-HF, CIBIS-II, CAPRICORN, CARMEN, COPERNICUS, COMET, SENIORS vizsgálatok). A nagy betegszámú MRC-vizsgálatban azonban kedvezõtlen tapasztalatokat szereztek atenolollal az akut myocardialis infarctus és a stroke prevenciója tekintetében. A BÉTA-BLOKKOLÓK METABOLIKUS HATÁSAI A régi vizsgálatokban a BBL kezeléskor (elsõsorban a nemszelektív BBL-ek adásakor) megnõtt a plazmában a trigliceridek (néhány vizsgálatban az összkoleszterin) és csökkent a HDL-koleszterin (HDL-c) szintje, s fokozódott az inzulinrezisztencia. Ennek hátterében a perctérfogat csökkentése következtében kialakuló reflexes alfa-1-adrenerg aktivitás fokozódás, következményesen a vázizmok ereiben kialakuló vazokonstrikció és mikrocirkuláció-romlás mellett a testsúly növekedése, valamint a pancreas inzulinelválasztásának béta-2-receptorokon történõ gátlása játszhat szerepet (14). Mindezek következtében megnõ az atherogen dyslipidaemia és a 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM) kialakulásának kockázata. Utóbbit 1. táblázat Farmakológiai különbségek a béta-blokkolók között Béta-1-blokád Béta-2-blokád Alfa-1-blokád ISA Egyéb hatás*,** Carvediol Metoprolol +++ Bisoprolol +++ Atenolol +++ Propranolol Pindolol Nebivolol * antioxidáns, antiproliferatív ** NO-felszabadítás

5 2007; 11 (1):3 6. A CARVEDILOL HELYE AZ ANTIHYPERTENSIV TERÁPIÁBAN 5 számos vizsgálat igazolta placebóval, illetve egyéb szerekkel történt összehasonlításban. Mindehhez adódik az a tapasztalat is, hogy a BBL-lel kezelt betegek testsúlya megnõ. Ezekkel a tényezõkkel magyarázták azt a metaanalízis eredményt, hogy a régi típusú BBL szerekkel történt kezelésnek nem volt szignifikáns hatása a coronariabetegségek primer prevenciójában. Miután a BBL-szerek között számos, farmakológiailag eltérõ tulajdonságú vegyület található, feltételezhetõ volt, hogy metabolikus hatásaik között (még a kardioszelektív szerek hatásai között is) különbségek vannak, hiszen pl. a bisoprolol nem változtatta meg a plazmalipidszinteket (21). Azok a gyógyszerek (carvedilol, labetalol), melyeknek a â-blokád mellett egyéb, hemodinamikailag és metabolikusan kedvezõ effektusuk is (pl. á-adrenoceptor antagonizmus vagy NO-felszabadulás) igazolható, bizonyos klinikai elõnyökkel rendelkezhetnek. Az á 1 -adrenerg blokád hatására ugyanis csökken az inzulinrezisztencia, az összkoleszterin, az LDL-koleszterin (LDL-c), a trigliceridek koncentrációja és nõ a HDL-c szintje. A hatásban az LDL-receptor és a lipoprotein-lipáz enzim aktivitásának fokozása és a HDL-koleszterin lebomlásának gátlása játszhat szerepet. Az alfaadrenoceptor blokádnak antithromboticus és kedvezõ hemoreológiai hatása is van: a thrombocyták aggregációját gátolja és a fibrinolízist fokozza, a plazma viszkozitását és fibrinogén koncentrációját csökkenti (18, 25, 26). Mindez aláhúzza a kettõs hatásmechanizmusú, ún. vazodilatátor típusú BBL-kezelés elõnyeit. Az á 1 -adrenoceptor antagonista hatású, nemszelektív â-blokkoló carvedilol vérnyomáscsökkentõ hatását hazai vizsgálat is dokumentálja (22). E szerrel több klinikai vizsgálat történt, melyekben a metabolikus hatásokat is tanulmányozták. Emellett számos adat gyûlt össze a carvedilol szívelégtelenségben kifejtett kedvezõ effektusáról (US Carvedilol vizsgálat, COPERNICUS, COMET) és a COLA-II vizsgálatban kiváló tolerabilitásáról (15). CARVEDILOL-KEZELÉS METABOLIKUS ELÕNYEI Már 1996-óta ismert, hogy a carvedilol fokozza, a metoprolol pedig csökkenti az inzulin érzékenységet (16). Késõbb a propranololról, atenololról és a pindololról is kiderült az inzulin rezisztenciát fokozó hatás (14), mely a carvediloléhoz hasonlítva 25 45% -os relatív inzulinérzékenyég csökkenést jelentett. Carvedilol esetében a nem szelektív kombinált béta és a szelektív alfa 1 blokád, valamint a járulékos antioxidáns hatás (23) következtében az inzulin érzékenység javul. Egy randomizált, kontrollált vizsgálatban 45 hypertoniás, 2-es típusú diabeteses betegben atenolol- vagy carvedilol-kezelést alkalmaztak 24 héten keresztül. A carvedilol hatására a clamp technikával mért glükózfelhasználás 20%-kal nõtt (míg atenolol hatására 16 %-kal csökkent), a plazma inzulinszintje 8%-kal csökkent (vs. 10%-os növekedés az atenolol ágon), a HDL-koleszterin 8%-kal nõtt (vs. 5%-os csökkenés az atenolollal kezeltekben), a trigliceridszint pedig 20%- kal csökkent (vs. 12%-os emelkedés atenolol esetén). A vizsgálatban a carvedilollal kezelt betegekben csökkent a vércukor és a HbA1c-szint, míg atenolol-terápia esetén fokozódott (17). Valószínûleg az inzulinrezisztenciára kifejtett kedvezõ hatás magyarázza azt, hogy a COMET vizsgálatban részt vevõ, szívelégtelenségben szenvedõ betegekben a carvedilollal kezelt csoportban 24 %-kal kisebb volt az újonnan keletkezõ T2DM relatív kockázata, mint a rövid hatású metoprolol kezelést kapott betegek között (20). A kedvezõ anyagcserehatások magyarázatául az á-adrenerg blokád mellett még a carvedilol antioxidáns effektusát is feltételezik. Utóbbi javíthatja a NO-dependens vazodilatációt, s ezáltal csökkentheti az endotheldiszfunkciót. Ezen hatása mellett bizonyították a carvedilol thrombocyta-aggregációt gátló és vérviszkozitást csökkentõ hatását is (18). A GEMINI vizsgálatban T2DMben szenvedõ betegekben tanulmányozták a carvedilol és a rövid hatású metoprolol effektusát a glükózanyagcserére, az inzulinrezisztenciára (HOMA-IR), valamint a vércukor (HbA1c) alakulására, ezenkívül a microalbuminuria kifejlõdésére. Szignifikáns különbséget tapasztaltak a carvedilol javára: az inzulinrezisztenciát 9,1%-kal csökkentette, míg utóbbit a metoprolol nem változtatta meg, s a microalbuminuria kialakulásának relatív kockázatát is 40%-kal redukálta (24). A carvedilol lipidhatásait is részletesen tanulmányozták. Az egyik vizsgálatban hat hónapig tartó kezelés végére a kiindulási értékhez képest carvedilol hatására szignifikánsan csökkent az összkoleszterin, az LDL-c és a trigliceridek plazmaszintje (19). Ezt a hatást késõbb megerõsítették egy összehasonlító vizsgálatban, ahol atenolol fokozta a trigliceridek szintjét, míg carvedilol csökkentette azt. A két BBL effektusa között jelentõs eltérés mutatkozott a HDL-c esetében is: atenolol csökkentette, míg carvedilol fokozta azt (16). A lipidoldékony béta-blokkolók régebbi közlések szerint rontották az obstructiv alvási apnoe (OSAS) számos parameterét. Ezért fontos az a legújabb közlés, melyben carvedilol hatását tanulmányozták 45 szívelégtelenségben (NYHA II/III, bal kamra ejekciós frakció <50%) és centrális alvási apnoeban (CSA) szenvedõ betegben. 27 beteg kapott carvedilolt, akikben az apnoe-hypopnoe index (AHI) és a centrális apnoe index (CAI) szignifikánsan kisebb volt, mint azokban (18 beteg), akik nem kaptak carvedilolt: AHI 14±11 vs. 33±17 (p<0,0001); CAI:1,9±3,2 vs. 11±12 (p=0,0004). Az AHI és a CAI negatívan korrelált a carvedilol adagjával (p<0,0001). Eredményeik magyarázatául a közlemény szerzõi felvetik, hogy a szívelégtelenségben szenvedõ betegekben a CSA kialakulásában a szimpatikus tónus aktivációja jelentõs szerepet játszik, s a carvedilol e tónus csökkentésével fejtheti ki hatását, melyben a centrális kemoreceptorok CO 2 -érzékenységének helyreállítása is szerepet játszhat (27). Noha nincs adat a carvedilol jótékony hatásáról az OSAS-ban is szenvedõ hypertoniásokban (statisztikai adatok szerint a hy-

6 6 FARSANG CSABA HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA pertoniások mintegy 30%-ában kimutatható az OSAS jelensége), a szer kedvezõ hatása e betegekben is feltételezhetõ. Ennek a hipotézisnek a vizsgálata megfelelõ klinikai vizsgálatot igényel. CARVEDILOL-KEZELÉS ELÕNYEI HYPERTONIÁBAN Az ismertetett hatásmechanizmus alapján a hypertoniás betegekben az egyéb, bizonyítottan hatásos és tartós kezelésre is javasolt antihypertensiv szerek (ACEi/ARB, metabolikusan neutrális diureticum: indapamid, kalciumantagonisták) mellett a BBL-ek közül a kedvezõ metabolikus hatású carvedilol alkalmazása külön elõnyökkel járhat, ha a hypertonia (vérnyomás >140/90 Hgmm) mellett coronariabetegség, szívelégtelenség, dyslipidaemia, glükóz intolerancia, inzulinrezisztencia, 2-es típusú diabetes mellitus áll fenn (azaz pl. a metabolikus szindróma esetén). IRODALOM 1. Kylin E. Studin über das Hypertonie-Hyperglykaemie-Hyperurikemyesyndrom. Zantralbl Inn Med 1923; 44: Vague J. La differenciation sexuelle, facteur determinant des formes de l obesité. Presse Med 1947; 53: Reaven GM. Banting Lecture Role of insulin resistance in human disease. Diabetologia 1988; 37: van Zwieten PA, Mancia G. Background and treatment of metabolic syndrome: a therapeutic challenge. Semin Cardiothorac Vasc Anesth, 2006; 10: Guidelines Committee European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: Alberti et al: The metabolic syndrome a new worldwide definition. IDF Global Consensus Statement, Lancet 2005; 346: Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care Jul; 28(7): Mogensen CE. How to define the metabolic syndrome. Lancet 2005; 365: Alberti KGMM and Lefébvre PE. (eds.). Type 2 Diabetes and the Metabolic Syndrome in Europe. Eur Heart J 2005; 7:Suppl. D. 10. Van Gaal L, Rissanen AM, Scheen AJ, et al. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet, 2005; 365(9468): Grassi G, et al. Effect of central and peripheral body fat distribution on sympathetic and baroreflex function in obese normotensives. J Hypertens 2004; 22: Ridker PM, et al. Non-HDL cholesterol, apolipoproteins A-I and B100, standard lipid measures, lipid ratios, and CRP as risk factors for cardiovascular disease in women. JAMA 2005; 249: Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus. Results of prospectively designed overviews of randomised trials. Arch Intern Med 2005; 165: Jacob S, et al. Antihypertensive therapy and insulin sensitivity: do we have to redefine the role of beta-blocking agents? Am J Hypertens 1998; 11: Krum H. Heart Failure Update 2004; Wroclaw, Poland. 16. Jacob S, et al. Differential effect of chronic treatment with two betablocking agents on insulin sensitivity: the carvedilol-metoprolol study. J Hypertens 1996; 14: Giugliano D, et al. Metabolic and cardiovascular effects of carvedilol and atenolol in non-insulin-dependent diabetes mellitus and hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: Sunil N, et al. The prothrombotic state in hypertension and the effects of antihypertensive treatment. Curr Pharmaceut Design 2003; 9: Hauf-Zachariou U, et al. A double-blind comparison of the effects of carvedilol and captopril on serum lipid concentrations in patients with mild to moderate essential hypertension and dyslipidaemia. Eur J Clin Pharmacol 1993; 45: Poole-Wilson PA et al for the COMET investigators: Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial Lancet 2003; 362: Drexler H, et al. Effects of bisoprolol on lipoprotein cholesterol subfractions and apolipoproteins in patients with essential hypertension. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: Borvendég JS, et al. Carvedilol monoterápiával szerzett klinikai tapasztalataink hypertoniában. Hypertonia és Nephrologia 1998; 2: Naidu PS, Singh A, Kulkarni SK. Carvedilol attenuates neuroleptic-induced orofacial dyskinesia: possible antioxidant mechanisms. Br J Pharmacol 2002; 136(2): Bakris GL et al. Metabolic effects of carvedilol vs metoprolol in patients with type 2 diabetes mellitus and hypertension. A randomized Controlled Trial. JAMA 2004; 292: Leren TP. Doxazosin increases low density lipoprotein receptor activity. Acta Pharmacol Toxicol, 1985; 56: Lithell HO. Hyperinsulinemia, insulin resistance and the treatment of hypertension. J Hypertens 1996; 9:150S-154S. 27. Tamura A. et al. Relationship between â-blocker treatment and the severity of central sleep apnea in chronic heart failure. Chest 2007; 131:

7 Poszttranszplantációs diabetes mellitus vesetranszplantált gyermekekben EREDETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARTICLES Posttransplant diabetes mellitus in children following renal transplantation Prókai Ágnes, Reusz György, Sallay Péter, Körner Anna, Madácsy László, Szabó J Attila Semmelweis Egyetem, I. Sz. Gyermekklinika HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (1):7 12. ÖSSZEFOGLALÁS BEVETÉS A transzplantációt követõen kialakuló diabetes mellitus (PTDM) egyike a graft és betegek túlélését meghatározó tényezõknek. Jelen munkánkban vesetranszplantált (NTx) gyermekek szénhidrát anyagcsere státuszát mértük fel. METODIKA: Egy retrospektív és egy keresztmetszeti vizsgálat keretében között vesetranszplantált gyermekekbõl 50 beteg adatait elemeztük a transzplantációt követõen újonnan kialakuló szénhidrát anyagcserezavar (PTDM/ IGT) szempontjából. A vizsgálat idõpontjában nem PTDM-s gyermekek (45) közül 22-nél (11 lány/11 fiú) OGTT végeztünk. Elemeztük a PTDM/ IGT elõfordulását, az immunszuppresszív terápiát, NTx-k számát, cadaver/ élõdonor arányt, HCV meglétét, vérnyomást, lipidanyagcserét, BMI-t, vesefunkciós paramétereket, NTx óta eltelt idõt. EREDMÉNYEK: A PTDM és IGT elõfordulása 20% az összes NTx betegbõl (50). Hat gyermeknél alakult ki PTDM (12%). A 6 beteg közül 3 igényelt inzulinterápiát. A 22 OGTT-vel vizsgált betegbõl 4-nél diagnosztizáltunk IGT-t (8%). A 10 PTDM/ IGT betegbõl mind kapott tacrolimust (Tac) és folyamatos szteroid (prednisolon vagy methyl-prednisolon) terápiát. A szteroid dózisa 5,7 mg/nap (PTDM/ IGT) vs. 4,05 mg/nap (normál glükózháztartás) volt (p<0,05). A Tac szintje az OGTT idején magasabb volt a PTDM/ IGT csoportban. Többi vizsgált értékben szignifikáns különbséget nem találtunk. ÖSSZEFOGLALÁS: A PTDM és NTx utáni IGT kialakulásában betegeinknél a legfontosabb kóroki tényezõk a szteroid terápia és a magasabb Tac vérszintek. NTx gyermekekben, javasoljuk a rendszeres éhomi vércukor és OGTT vizsgálatot, valamint stabil graftfunkció esetén a szteroid és Tac csökkentését. Levelezési cím: Dr. Szabó Attila Semmelweis Egyetem ÁOK, I. Sz. Gyermekklinika, Budapest, 1083 Budapest, Bókay J. u RÖVID TARTALOM Bevezetés Célkitûzés Vizsgálati módszer Eredmények Megbeszélés Kulcsszavak: PTDM, tacrolimus, vesetranszplantáció, inzulin rezisztencia/szekréció SUMMARY INTRODUCTION: Developing of diabetes mellitus after transplant is one of the determining factor in the survive of the patient and the graft. In present study we assessed the carbohydrate metabolism status of kidney transplant children. METHOD: We analysed 50 patient s data about recently developed carbohydrate metabolism failure after transplant. The research was retrospective and cross sectional, and contains datas from Twentytwo children (11girl/11boy) underwent OGTT, who had not PTDM. We analysed the incidence of PTDM/IGT, the combination of immunsuppressive therapy, the number of transplants, the proportion of cadaver/living donor, HCV, blood pressure, lipid metabolism, BMI, kidney function parameters and the time since transplant. RESULTS: The common incidence of the PTDM and IGT was 20% out of the all transplant patient. By reason of study PTDM developed in 6 children (12%). Three of 6 patients required insulin therapy. We diagnosed IGT in 4 of 22 with OGTT investigated patients (8%). All PTDM/IGT patient got tacrolimus and continous steroid (prednisolon or methyl-prednisolon) therapy. The dose of steroid was 5,7 mg/day in the PTDM/IGT group vs. 4,05 mg/day (p<0,05). During OGTT the trough level of tacrolimus was higher in the PTDM/IGT group. In the other examinated parameters we did not find any significant difference. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A dolgozat az OTKA F , az ETT 184/2003 és a Bolyai Posztdoktori Ösztöndíj támogatásával készült.

8 8 PRÓKAI ÁGNES ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA DISCUSSION: The most important reason in the development of PTDM and IGT after transplant are steroid therapy and higher tacrolimus trough level. In transplant children we recommend the regular fasting glucos and OGTT exam, the reduction of steroid and tacrolimus in case of stable graft function. Key-words: PTDM, Tacrolimus, renal transplant, insulin resistance/ secretion BEVEZETÉS A végállapotú veseelégtelenség kezelésének lehetõségei a dialízis és a vesetranszplantáció. Ez utóbbi nemcsak hosszabb életkilátást, hanem jobb életminõséget is jelent a betegek számára. Míg egy évtizeddel ezelõtt a legnagyobb problémát a transzplantált vesék akut kilökõdése jelentette, jelenleg, köszönhetõen az új immunszuppresszív szereknek, ez a probléma megoldódni látszik (1). Ennek ellenére a hosszú távú kilátások nem javultak jelentõsen. A transzplantációt követõ elsõ év után évente mintegy 6%-át veszítjük el a graftoknak (2). Ennek a transzplantátum vesztésnek a legfõbb oka a krónikus allograft nephropathia (KAN). A KAN pontos patomechanizmusa mindmáig nem ismert. Számos immunológiai és nem-immunológiai faktort ismerünk, amelyek a krónikus kilökõdés folyamatát beindítják, vagy gyorsítják, és végül a krónikus allograft nephropathiához vezetnek. A nemimmunológiai rizikófaktorok közül a hyperglycaemia és a diabetes mellitus a felnõttkori krónikus veseelégtelenség egyik leggyakoribb oka. Így nem meglepõ, hogy a hyperglicaemia, mint kóroki tényezõ, a KAN patomechanizmusában is szerepet játszik Nemcsak a transzplantációt megelõzõ, hanem az azt követõen kialakuló de novo fellépõ diabetes mellitus (poszttranszplantációs diabetes mellitus, PTDM) is fontos szerepet játszik a graft hosszútávú túlélésében. A PTDM definíciójához a WHO (World Health Organization) és az ADA (American Diabetes Association) DM kritérium rendszerét (3) vettük alapul. Ehhez még egy pontot kell hozzátenni a de novo kialakuló DM esetében: inzulinterápia szükséges legalább 30 egymást követõ napon, ugyanis az éhomi hyperglycaemia specificitása túl alacsony az elsõ 3 1. táblázat A PTDM rizikófaktorai Tacrolimus (3),(4),(6),(7),(8),(9) Steroid (9) Rapamycin (10) Obesitas (11) Metabolicus sy (12) Pozitív családi anamnézis (3) Cadaver graft (3) 40 év feletti életkor (3) Rassz (afro-amerikai, hispán)(3) HepC infekció (3) HLA izotíp (13) Genetikai eltérés (14) hónapban (4). Ezzel viszont alulbecsülnénk a PTDM incidenciáját, így a transzplantációt követõ nagyon rövid idõszakban a 30 napig tartó orális antidiabetikum is kielégíti a definíciót. A PTDM elõfordulására vonatkozólag igen eltérõek az irodalmi adatok. Felnõttekben az incidencia 2 53% között mozog, míg gyermekekben 2 35%-nak adódik (5), bár ez utóbbi tekintetében jóval kevesebb adat áll rendelkezésre. Jellemzõ a PTDM-re, hogy legnagyobb valószínûséggel az elsõ 6 hónapban alakul ki, és mindvégig reverzíbilis maradhat (4). A transzplantációt követõen kialakuló DM következményeként romlik a graft mûködése, és csökken a túlélése is a kialakuló nephropathia, hypertonia és a csökkentett gyógyszerdózisok miatt. Ezen túlmenõen a PTDM csökkenti a transzplantáltak túlélési esélyét is. Ez az infekciók és szepszis magasabb incidenciájának, valamint a cardiovascularis morbiditas és mortalitás növekedésének tudható be. Diabeteses transzplantáltak esetében az ischaemias szívbetegség miatti halálozás 21-szeres az átlag populációhoz képest (4). Ebben közrejátszik az inzulinrezisztencia, a következményes hyperinsulinaemia, a kialakuló dyslipidaemia, hypertonia, atherosclerosis, cardiopathia diabetica és az autonóm neuropathia. A PTDM-nek számos rizikófaktora ismert (1. táblázat). Ezek közül is kiemelkedik az immunszuppresszív terápia, különös tekintettel a szteroidra, a tacrolimusra és a rapamycinre. A 2-es típusú DM-ra hajlamosító tényezõk (obesitas, metabolikus szindróma, pozitív családi anamnézis) ennek a diabetes formának a kialakulásában is szerepet játszhatnak. CÉLKITÛZÉS Tekintettel a gyermeki PTDM-re vonatkozó vizsgálatok kis számára, célunk volt felmérni: 1. Milyen gyakori a poszttranszplantációs diabetes mellitus, illetve a csökkent glükóztolerancia fellépése vesetranszplantált gyermekekben? 2. Milyen faktorokkal mutat összefüggést a PTDM, illetve IGT kialakulása? VIZSGÁLATI MÓDSZER A Semmelweis Egyetem I. Számú Gyermekklinikáján és a Transzplantációs és Sebészeti Klinikán 1990 és 2005 között 50 vesetranszplantált gyermek adatait retrospektív elemeztük a transzplantációt követõen újonnan kialakuló szénhidrátanyagcserezavar (PTDM vagy IGT) szempontjából. A klinikai kép (polyuria, polydipsia, egyébb okkal nem magyarázható fogyás) és az éhomi vércukorérték alapján 5 transzplantált esetében volt ismert a PTDM. Ezzel egyidejûleg elindítottunk egy keresztmetszeti vizsgálatot: a vizsgálat idõpontjában nem diabeteses gyermekek (45) közül eddig 22-nél (11 lány / 11 fiú) orális glükóztolerancia tesztet (OGTT) végeztünk. (1,75 g/tkg glukoz, max 75g, ivása elõtt és azt követõen 60, 120 perccel vécukor vizsgálatot végeztünk. Ezt a glükózmennyiséget ml vízben feloldva 5 perc alatt fogyasztották el a betegek. A vizsgálatot reggel, éhomra, 8 órás koplalás után végez-

9 2007; 11 (1):7 12. POSZTTRANSZPLANTÁCIÓS DIABETES MELLITUS VESETRANSZPLANTÁLT GYERMEKEKBEN 9 2) vagy az éhomi vércukorérték 7 mmol/l vagy annál nagyobb, 3) vagy az OGTT során a 2 órás glükózérték 11,1 mmol/l vagy annál nagyobb, 4) és inzulinterápia szükséges legalább 30 egymást követõ napon. 1. ábra. A PTDM/IGT százalékos megoszlása a SE 1.számú Gyermekklinika vesetranszplantált gyermekei között A csökkent glükóztolerancia (IGT) diagnózisához szintén a WHO és az ADA definícióját vettük alapul: az OGTT 2 órás értéke 7,8 mmol/l és 11,1 mmol/l közöttinek adódik. A statisztikai analízist kétmintás T-próbával, illetve non-parametrikus teszttel végeztük. Az eltérést szignifikánsnak vettük, amennyiben a p<0,05 alattinak adódott. EREDMÉNYEK 2. ábra. Szteroid napidózisok, illetve steroid lökésterápiák száma PTDM/IGT-ben szenvedõ betegek, és a normál glükózháztartású betegek esetében (x p<0,05) tük. A terhelést megelõzõ 3 napon korlátozás nélkül, de legalább napi 200 g szénhidrátot tartalmazó étrendet tartottak be betegeink.) Életkoruk szélsõértékei 8, illeve 29 év, medián életkor 15 év volt. Elemeztük a PTDM és az IGT elõfordulását, az immunszuppresszív terápiát (szteroid folyamatos és lökésterápiáját, tacrolimus napi dózisait és az OGTT idejében mért vérszintjét, rapamycin kezelés meglétét), a transzplantációk számát, a cadaver- versus élõdonációt, a lipidanyagcserét (setg, sechol), BMI-t, húgysavszinteket, vérnyomásértékeket, vesefunkciós paramétereket a diabetes kialakulása elõtt és után (secrea, GFR), a hepatitis-c-infekció meglétét, a családi anamnézist, a transzplantáció és a szénhidrátanyagcsere-zavar fellépte között eltelt idõt és a PTDM/IGT fennállásának idejét. A labor paraméterekhez rutin labor diagnosztikai módszerekkel jutottunk. A dibetes mellitus diagnózisához a WHO és az ADA defnícióját vettük figyelembe, amelyhez a PTDM esetében még egy negyedik kritériumot is hozzátettünk: 1) A diabetes klinikai tünetei, úgy mint polyuria, polydipsia, egyéb okkal nem magyarázható testsúlyvesztés jelen vannak és egy random vércukor mérés eredménye 11,1 mmol/l felettinek adódik, Az 50 gyermek retrospektív vizsgálata és a 22 keresztmetszeti vizsgálat keretében elvégzett OGTT eredményei alapján: hat esetben alakult ki PTDM, ami az összes transzplantált beteg 12%-ának felel meg, és 4 esetben találtunk csökkent glükóztoleranciát, ami 8%-nak adódik (1. ábra). Vizsgálatunk alapján legfontosabb rizikófaktornak a szteroid kezelés bizonyult. Összehasonlítva a normál glükózháztartással rendelkezõ és a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ csoportot szignifikáns eltérést tapasztaltunk mind a szteroid napi dózisaiban (p<0,05), mind a lökésterápiák számában (p<0,05) (2. ábra). A PTDM-mel, illetve IGT-vel rendelkezõ csoportot megvizsgálva a transzplantációt megelõzõen szteroid kezelésben részesültek száma szintén nagyobb volt, mint a normál anyagcserével rendelkezõknél. A tacrolimus kezelés esetében tendencia mutatkozott, miszerint nagyobb napi dózisú tacrolimus kezelésben részesültek a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ transzplantáltak, és az OGTT idejében mért tacrolimus vérszintek is magasabbnak bizonyultak ebben a csoportban (3. ábra). Az összes szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ beteg tacrolimus-kezelést kapott, egy volt csupán, aki emellett rapamycin-kezelésben is részesült. Másképpen szólva a Cyclo-

10 10 PRÓKAI ÁGNES ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA MEGBESZÉLÉS 3. ábra. Tacrolimus napi dózisok, illetve az OGTT idejében mért Tacrolimus vérszintek PTDM/IGT-ben szenvedõ betegek, és a normál glükózháztartású betegek esetében sporin A kezelésben részesültek között nem találtunk IGT-t. A vesefunkciós paraméterekben (secrea, GFR) nem találtunk különbséget a PTDM/IGT csoport és a normál glükózháztartású betegek között, továbbá a PTDM/IGT kialakulása elõtti és utáni értékeket összehasonlítva nem tapasztaltunk jelentõs vesefunkció romlást. Ellentétben a systolés, diastolés vérnyomás értékekkel, sekoleszterin- és se-triglicerid-értékekkel, amelyek esetében tendencia mutatkozott: a szénhidrátanyagcsere-zavarral rendelkezõ betegekben ezek az értékek magasabbnak adódtak (2. táblázat). A se-húgysav-, a BMI-értékekben, a transzplantációk számában és a cadaver versus élõdonációban eltérést nem tapasztaltunk. A transzplantáció és a szénhidrátanyagcsere-zavar között eltelt idõ az esetek 70%-ában 1 évnél rövidebbnek bizonyult, átlagban 20 hónapnak. A 6 transzplantált gyermekbõl, akiknél PTDM alakult ki, 4 esetben a diabetes megszûnt. Annak a két betegnek, akiknél a DM tartósan fennállt, alapbetegsége autoszómális recesszív polycystás vesemegbetegedés volt. Hepatitis-C-infekció nem volt kimutatható egy transzplantált beteg esetében sem. 2. táblázat Vesefunkciós paraméterek és a metabolikus szindróma összetevõi PTDM/IGT-ben szenvedõ betegek, és a normál glükózháztartású betegek esetében (NS: nem szignifikáns) PTDM/IGT Normál p glükózháztartás se-kreatinin [mmol/l] 113,2 114,2 NS GFR [ml/min] 40,5 46,2 NS Systole [Hgmm] NS Diastole [Hgmm] NS se-koleszterin [mmol/l] 5,2 4,4 NS se-tg [mmol/l] 2,1 1,1 NS (0,062) Húgysav [mmol/l] NS 2 BMI [kg/m] NS A PTDM egyike a vesetranszplantáció után kialakuló szövõdményeknek és hozzájárulhat a transzplantáció kedvezõtlen kimeneteléhez. Vizsgálatunkban 50 vesetranszplantált gyermekbõl 6 esetben alakult ki PTDM (12%). Ez az adat megfelel az irodalomban leírtaknak, amelyek szerint a betegség incidenciája 2 és 35% között mozog gyermekekben (5). A folyamat hatból négy esetben visszafordítható volt, míg kettõ gyermeknél azóta is fennáll a diabetes, és folyamatos inzulinterápiában részesülnek. Ez egyrészt bizonyítja, hogy egy reverzíbilis folyamattal állunk szemben, másrészt az a két gyermek, akiknél tartósan fennmaradt a diabetes, autoszómális recesszív polycystás vese megbetegedésben szenved, és szénhidrátanyagcsere-zavarukra magyarázatot adhat az esetlegesen fennálló genetikai eltérés is. A cystás vesebeteg gyermekekben elõforduló szénhidrát anyagcserezavar hátterében leírtak a HNF-1b, HNF-4b és Foxa2 mutációt is. Eddigi vizsgálatunk alapján IGT-t a transzplantált populáció 8%-ában találtunk, ám amennyiben csak a 22 OGTT-vel vizsgált betegeket vesszük figyelembe 18%-nak adódik a csökkent glükóztolerancia százalékos aránya, ami közelebb állhat a valós elõfordulásához. Vizsgálatunk során a szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ és a normál glükóz toleranciájú csoport között a szteroid napi dózisaiban és a szteroid lökésterápiák számában találtunk szignifikáns különbséget. Ez, a glükokortikoidok inzulinrezisztenciát okozó hatását ismerve, várható volt. Több szerzõ leírja, hogy a szteroid elhagyását követõen csökken az inzulinrezisztencia (9), továbbá calcineurininhibitor kezelés mellett a szteroid korai (transzplantációt követõ 5 napon belüli) elhagyása a PTDM incidenciájának csökkenését vonja maga után (15). A tacrolimus esetében tendencia mutatkozott, miszerint a PTDM/ IGT-vel rendelkezõ betegek magasabb napi dózisú kezelést kaptak, és az OGTT idejében mért vérszintek is ma-

11 2007; 11 (1):7 12. POSZTTRANSZPLANTÁCIÓS DIABETES MELLITUS VESETRANSZPLANTÁLT GYERMEKEKBEN 11 gasabbnak bizonyultak ebben a csoportban. Statisztikai szignifikanciát valószínûleg a kis betegszám miatt nem tapasztaltunk, de várakozásaink szerint nagyobb betegszám mellett a két csoport közötti különbség itt is eléri a szignifikancia határát. A tacrolimus diabetogén hatása mellett szól azonban már most is, hogy az összes szénhidrátanyagcsere-zavarban szenvedõ gyermek tacrolimus kezelésben részesült, és egy cyclosporin-a kezelt sem vált diabetesessé. Továbbá a tacrolimus dózisának csökkentése, illetve konvertálása cyclosporinra 6-ból 4 esetben (66%) megszüntette a szénhidrátanyagcsere-zavart. Ez utóbbi adat híven tükrözi a tacrolimus diabetogén hatásának két legfontosabb jellemzõjét: reverzíbilis és dózisfüggõ. E két tulajdonságát irodalmi adatok is alátámasztják. A tacrolimus hatása a b-sejtekre még két év múlva is reverzíbilis (4), necrosist vagy apoptosist indukáló hatása nincs, csupán a szigetsejtek glukokináz enzimét gátolja (7), ami a tacrolimus elhagyását követõ két héten belül visszanyeri aktivitását (4). Egy kísérlet szerint a tacrolimus dózisfüggõen (3, 10, 30 nm) csökkenti a stimulált (16,7 mm glükózkezeléssel) inzulinszekréciót (7). Rapamycin-terápiában egyetlen gyermek részesült, esetében PTDM alakult ki, amely a gyógyszer elhagyásával megszûnt. Ez megerõsíti azt a mostanában napvilágot látott közlést, miszerint a rapamycin is rendelkezik diabetogén hatással. Az általa gátolt mtor-kináz jelentõs szerepet játszik az inzulin jelátviteli kaszkádjában, a p70 s6k útján. Továbbá a rapamycin gátolja a GLUT-1 inzulin mediálta szintézisét, amellyel az izmok inzulintól független glükózfelvételét akadályozza meg (10). Összességében elmondható az immunszuppresszívumokkal kapcsolatban, hogy a szteroidot és a tacrolimust együtt alkalmazva, egymást potencírozó hatásuk miatt (elõbbi inzulinrezisztencia, utóbbi b-sejt-gátló hatása révén), jelentõsen megnõ a diabetes kialakulásának esélye. Ezért törekedni kell, jó graft funkciók mellett, a szteroid és a tacrolimus dózisainak mihamarabbi csökkentésére, illetve az elõbbi gyógyszer akár teljes elhagyására. Egyes centrumok ezzel a szteroid mentes terápiával a PTDM 5%-os elõfordulásáról számolnak be (16). A rapamycin és a tacrolimus hatásmechanizmusának van egy közös pontja, az FK506BP-hoz kötõdés, így immunszuppresszív hatásuk tekintetében szinergistái egymásnak. Együttadásuktól azonban el kell tekinteni minden diabetes szempontjából magas rizikóval rendelkezõ transzplantált esetében, hiszen e tulajdonságukban is potencírozzák egymás hatását. Vizsgálatunk határait a kis betegszám szabta meg, vélhetõleg ebbõl kifolyólag nem találtunk jelentõs különbséget a következõ paraméterekben: vesefunkciós értékek (se- kreatinin, GFR), se-húgysav, BMI, transzplantációk száma, cadaver versus élõdonáció. Tendencia mutatkozott ellenben a se-triglicerid, a se-koleszterin, a systolés és diastolés vérnyomásértékekben. A hypertrigliceridaemia egy különlegesen érzékeny jelzõje a szénhidrátanyagcsere-zavarban korán kialakuló inzulinrezisztenciának. Vizsgálatunk során közel szignifikáns különbséget találtunk a PTDM/IGT, illetve a normál szénhidrát anyagcserével rendelkezõ csoport között. Ellentétben pl. a vesefunkciós paraméterekkel, ahol elvileg a grat funkciójának romlása lenne várható, ehhez azonban a PTDM fennállásának ideje valószínûleg túl rövid volt. Vizsgálatunk szerint a PTDM/IGT kialakulása és a transzplantáció között eltelt idõ az esetek 70%-ában 1 évnél rövidebb volt, 40%-ban fél éven belül alakult ki a diabetes. Ez megfelel az irodalmi adatoknak, melyek szerint az elsõ 6 hónapban legnagyobb a betegség incidenciája (3). Ennek okát leginkább az igen magas szteroid (20 mg/ nap + esetleges lökésterápia) és tacrolimus (0,1 0,15 mg/kg kétszer egy nap) kezdõ dózisokban látják. Transzplantált gyermekeknél a PTDM korai kiszûrésére vizsgálati protokoll bevezetését tartjuk szükségesnek. Eszerint éhomi vércukormérés ajánlatos az elsõ hónapban hetente, majd a 3., 6., 12. hónapban, késõbb pedig az éves és a reguláris kontrollok során. Az OGTT szerepét szeretném külön kihangsúlyozni, hiszen a szénhidrátanyagcsere-zavar diagnosztikus eszköztárának legérzékenyebb módszere, és ezáltal legalkalmasabb a PTDM korai kimutatására. Ezen diabetes forma esetében egy potenciálisan reverzíbilis folyamattal állunk szemben, így ha kialakulásának kezdetén diagnosztizáljuk, és megfelelõen kezeljük, teljes mértékben visszafordítható. Több, a PTDM incidenciájának csökkentését megcélzó terápiás protokoll létezik az irodalmi ajánlások között. Két lényeges pontban megegyeznek: a szteroid dózisainak mihamarabbi csökkentésében, és az individuális immunszuppresszív terápia beállításában. Egyik protokoll a gyakorlatban a következõképp valósulna meg (4): elsõ 2 hétben a tacrolimus vérszintjének ng/ml-re való beállítása a cél, a 3-4 héten ezt az értéket már ng/ml-re le lehetne csökkenteni. Ezzel párhuzamosan a szteroid napi adagja az elsõ hónapban 10mg legyen, míg ezt követõen 5 mg-ra csökkenthetõ. A harmadik hónap végére a tacrolimus vérszintje érje el az 5 ng/ ml értéket. Amennyiben mindezek ellenére mégis kialakul a hyperglycaemia, meg kell vizsgálni az okát, s annak megfelelõen kell kezelni. Ha inzulinrezisztencia áll a hátterében a testsúly csökkentésével, az esetlegesen fennálló fertõzés kezelésével, illetve a szteroid dózisának redukciójával lehet javulást elérni, míg a b-sejtek károsodása esetén a tacrolimus dózisának csökkentése, esetleg cyclosporin-a-ra konvertálása és inzulinkezelés válhat szükségessé. Vizsgálatunk és az irodalmi adatok szerint is az immunszuppresszív terápia központi szerepet játszik a poszttranszplantációs diabetes mellitus kialakulásában. A rizikófaktorok felmérése, a PTDM korai diagnózisa, és megfelelõ kezelése a folyamatot visszafordíthatja és a diabetes hosszú távú következményeinek kialakulása ezáltal elkerülhetõvé válik. Mindezzel nemcsak a graftok hosszú távú túlélését növelhetjük meg, hanem jobb életminõséget is biztosíthatunk betegeink számára.

12 12 PRÓKAI ÁGNES ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA IRODALOM 1. Tilney NL, Whitley WD, Kupiec-Weglinski JW, Adams DH. Chronic rejection: An undefined conundrum. Transplantation. 1991; 52: TerasakiPI, Mickey MR, Cecka M. Overwiew. In Clinical Transplants. Ed: Terasaki PI., Los Angeles Ca., UCLA Tissue Typing Laboratory. 1987; Davidson J, Wilkinson A, Dantal J et al. New-onset diabetes after transplantation:2003 international consensus guidelines. Transplantation 2003; 75: SS3-SS Johannes P van Hoff, Maarten HL Christiaans, Elly M van Duijhoven. Tacrolimus and Posttransplant Dibetes Mellitus in renal transplantation. Transplantation 2005; 79: Greenspan LC, Gitelman SE, Leung MA, Glidden DV, Mathias RS. Increased incidence in post-transplant diabetes mellitus in children: a case-control analysis. Ped Nephrol 2002; 17: TamuraK, Fujimura T, Tsutsumi T et al. Transcriptional inhibition of insulin by FK506BP and possible involvment of FK506BP-12 in pancreatic b-cell. Trasplantation 1995; 59: Radu RG, Fujmoto S, Mukai E et al. Tacrolimus suppresses glucose-induced insulin release from pancreatic islets by reducing glukokinase activity. Am J Physiol-Endo 2005; 288: Giordano M, Colella V, Dammacco A, Torelli C, Grandaliano G, Teutonico A et al. A study on glucose metabolism in a small cohort of children and adolescents with kidney transplant. J Endocrinol Invest 2006; 29: Boots JMM, Van Dijnhoven EM, Christiaans MHL et al. Glucose metabolism in renal transplant recipients on tacrolimus : the effect of steroid withdrawal and tacrolimus trough level reduction. J Am Soc Nephrol 2002; 13: Teutonico A, Schena PF, Di Paulo S. Glucose metabolism in renal transplant recipients:effect of calcineurin-inhibitor withdrawal and conversion to sirolimus. J Am Soc Nephrol 2005; 16: Halmos T. Jermendy Gy. Diabetes Mellitus Elmélet és klinikum, Medicina Könyvkiadó Rt., Császár A, Balogh S, Kékes E. A metabolikus szindróma haza prevalenciája az új IDF-kritériumok alapján, Orvostovábbképzõ Szemle, 2005; 09: Nafar F, Pour-Reza-Gholi A, Amouzegar B, Einollahi A, Firouzan K, Hemati K, és mtsai. Is HLA-DR6 a Protective Factor Against Posttransplantation Diabetes Mellitus? Transplantation Proceedings 2005; 37: Bingham C, Hattersley AT. Renal cysts and diabetes syndrome resultig from mutations in hepatocyte nuclear factor-1b. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Walczak D, Calvert D, Oberholzer J, Testa G, Sankary H, Benedetti E: Effect of race ont he occurance of posttransplant diabetes in kidney transplant recipients treated with early steroid discontinuation. Transplantation Proceedings 2005; 37: Heilman RL, Mazur MJ, Reddy KS, Moss A, Post D, Mulligan D: Steroid avoidance Immunsuppression in low-risk kidney transplant recipient. Transplantation Proceedings 2005; 37:

13 Vesetranszplantált betegek anaemiája Anemia after kidney transplatation EREDETI KÖZLEMÉNYEK / ORIGINAL ARTICLES Szeifert Lilla 1, Molnár Miklós Zsolt 1,2,3, Czira Mária 1, Kovács Ágnes Zsófia 1, Lindner Anett 1, Ambrus Csaba 2,3, Remport Ádám 4, Szentkirályi András 1, Novák Márta 1, Mucsi István 1,2,3,5 1 Semmelweis Egyetem, Magatartástudományi Intézet, 2 Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, 3 FMC-SE Dialízis Központ, Budapest 4 Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, 5 MTA-SE Nephrológiai Kutatócsoport, Budapest HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2007; 11 (1): ÖSSZEFOGLALÁS Háttér: Az anaemia krónikus vesebetegség fennállása esetén ismert cardiovascularis rizikófaktor, mégis a szakirodalomban csak az utóbbi idõben jelentek meg a vesetranszplantált betegek anaemiájával foglalkozó publikációk. Módszerek: Keresztmetszeti vizsgálatunkban a SE Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján gondozott 959 vesetranszplantált beteg adatait dolgoztuk fel. Az Amerikai Transzplantációs Társaság ajánlása alapján az anaemiát a következõképpen definiáltuk: hemoglobin <130 g/l férfiaknál, illetve <120 g/l nõknél. Eredmények: A betegek egyharmada (34%) anaemiás volt. Az anaemia prevalenciája hasonló volt férfiaknál és nõknél. A hemoglobinkoncentráció szignifikáns korrelációt mutatott a becsült glomerularis filtrációs rátával (bgfr) (r=0,266, p<0,001), a szérumtranszferrinnel (r=0,268, p<0,001) és a szérumalbuminnal (r=0,195, p<0,001). Nem volt kapcsolat az egyes immunszuppresszív gyógyszerek alkalmazása és az anaemia fennállása között, és az ACE-gátlók használata sem járt együtt az anaemia fokozott kockázatával. Többváltozós modellben a bgfr, a szérumtranszferrin a tápláltsági állapot és/vagy a krónikus gyulladás egyik lehetséges mutatója, valamint az életkor mutatott független és szignifikáns kapcsolatot az anaemia elõfordulásával. Erythropoietin- (EPO) kezelésben az anaemiás betegek 19%-a (63 beteg) részesült. Az EPO-t kapó betegek 18%-a részesült vaspótlásban. Következtetések: A poszttranszplantációs anaemia gyakori és alulkezelt kórkép. Eredményeink alapján úgy tûnik, hogy egyéb faktorok mellett a protein/energia malnutritio és/vagy a krónikus gyulladás fennállása az anaemia fokozott kockázatával jár együtt. További vizsgálatok szükségesek annak tisztázására, hogy az anaemia fennállása, illetve annak kezelése befolyásolja-e a betegek életkilátásait ebben a betegcsoportban. Kulcsszavak: vesetranszplantáció, vérszegénység, vashiány, erythropoietin-kezelés, krónikus malnutritio/inflammatio szindróma SUMMARY Background: Although a known cardiovascular risk factor, anemia in the renal transplant recipients has only recently been receiving an increasing attention. Methods: In a cross-sectional study data was obtained from 959 patients followed at a single outpatient transplant clinic. Based on the guideline of the American Society of Transplantation anemia was defined as hemoglobin less than 130 g/l in males and less than 120 g/l in females. Results: About one third (34%) of the patients were anemic. The prevalence of anemia was comparable in males and females. Serum hemoglobin concentration was significantly correlated with the estimated glomerular filtration rate (egfr) (r=0.266, p<0.001), serum transferrin (r=0.268, p<0.001) and serum albumin (r=0.196, p<0.001). None of the immunosuppressive medications nor the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) was associated with a higher likelihood of anemia. In multivariate analysis the estimated glomerular filtration rate, serum albumin and serum transferrin, potential markers of nutritional status and/or chronic inflammation, and also iron deficiency were independently and significantly associated with anemia. Erythropoietin was administered only to 63 (19%) anemic patients. Iron supplementation was administered only to 18% of erythropoietin treated patients. Levelezési cím: Dr. Mucsi István Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a RÖVID TARTALOM Bevezetés Betegek és módszerek Az anaemia definíciója Társbetegségek önbecslés alapján Immunszuppresszió és az anaemia terápiája Statisztikai analízis Eredmények Demográfiai adatok Az anaemia prevalenciája Az anaemia és egyes paraméterek kapcsolata Az anaemia kezelése Megbeszélés KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A vizsgálatot az OTKA TS , OTKA T038409, NKFP 1/002/2001 és az ETT 218/2003 pályázatok, valamint a TeT Alapítvány 2005/06 (NM) támogatták. M.I. az Oktatási Minisztérium Békésy ösztöndíjasa. N.M. Magyar Állami Eötvös Ösztöndíjban részesült. Köszönetet mondunk a SE Transzplantációs Klinikán gondozott betegeknek a vizsgálatban való közremûködésért, a kezelõszemélyzetnek a segítségéért.

14 14 SZEIFERT LILLA ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA Conclusions: Post-transplant anemia is a prevalent and under-treated condition. Based on our results we suggest that, besides other factors, protein/energy malnutrition and/or chronic inflammation may be independently associated with anemia. Further studies are needed to determine whether the presence of anemia and its treatment will have an impact on long-term outcomes of this population. Key-words: kidney transplantation, anemia, iron deficiency, erythropoietin therapy, malnutrition/chronic inflammation BEVEZETÉS Krónikus vesebetegségben szenvedõ, hemodializált betegeknél az anaemia jelenléte balkamra-hypertrophiával, fokozott cardiovascularis rizikóval és morbiditással, valamint rosszabb életminõséggel jár együtt (1). Feltehetõen hasonló a jelentõsége a poszt-transzplantációs anaemiának (PTA) a vesetranszplantált betegek (Tx) körében (2). Mindezek ellenére kevés olyan publikáció ismert, melyben a PTA elõfordulási gyakoriságát és jelentõségét vizsgálták volna (3-5). A PTA prevalenciája a különbözõ tanulmányokban igen különbözõ volt (12-76%) (3, 5-7). Vanrenterghem és munkatársai 4263 transzplantált beteget vizsgáltak (Transplant European Survey on Anemia Management TRESAM). Eredményeik szerint a betegek 38,6%- a volt anaemiás (Hb 130 g/l férfiaknál; Hb 120 g/l nõknél). Az anaemia sokkal gyakoribb volt az ACE-gátlóval (ACEI), angiotenzin-ii-receptor-blokkolóval, mycofenolat mofetillel (MMF), valamint az azathioprinnel kezelt betegeknél. A vesefunkció is szignifikáns összefüggést mutatott az anaemia jelenlétével. A vashiány az anaemia egyik fontos oka lehet vesetranszplantáltaknál, mégis kevés adat áll rendelkezésre a vasháztartás és a PTA kapcsolatáról ebben a populációban (5, 7). A protein-energia malnutritio és a krónikus gyulladás ( malnutritio/gyulladás komplex szindróma MICS) gyakori kórkép dializáltaknál. Ez az állapot erythropoietin- (EPO) rezisztenciához és anaemiához vezethet (8-10). Nem ismert azonban a MICS gyakorisága, jelentõsége vesetranszplantált betegek körében. Korábbi tanulmányok negatív korrelációt találtak a hemoglobinkoncentráció és a transzplantáltak vesefunkciója között. Karthikeyan és munkatársai írták le elõször, hogy számos szövõdmény, köztük az anaemia kialakulása, kapcsolatot mutatott a krónikus veseelégtelenség Kidney Disease Quality Outcomes Initiative (K/DOQI) ajánlás szerint definiált stádiumaival (11). A renalis anaemia EPO-val és vaspótlással hatékonyan kezelhetõ. A European Best Practice Guiedeline ajánlása alapján a hemoglobinkoncentráció célértéke a dialíziskezelésre még nem szoruló ( predializált ) betegekhez hasonlóan, a vesetranszplantált betegek esetében is 110 g/l felett van (12). Ennek ellenére az anaemiás transzplantáltak ritkán kapnak EPO-t (0 13,3%) (3, 4, 13). A vaspótlás is a PTA kezelésének fontos része, ennek ellenére a vasháztartás ellenõrzésére a transzplantált betegek esetében csak ritkán kerül sor és hasonlóan kevesen részesülnek vaspótlásban (13). Keresztmetszeti tanulmányunkban a PTA prevalenciáját, különbözõ klinikai paraméterekkel való összefüggéseit és terápiáját kívántuk felmérni a Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján gondozott vesetranszplantált betegek körében. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A VIZSGÁLT BETEGCSOPORT ÉS AZ ADATGYÛJTÉS A SE Transzplantációs és Érsebészeti Klinikáján gondozott valamennyi 18 év feletti vesetranszplantált beteget felkértünk a vizsgálatban való részvételre (TransQol-HU Study), amely augusztus és február között zajlott. Az 1067 betegbõl 108 (10%) visszautasította a vizsgálatban való részvételt. A vizsgált betegcsoport így 959 betegbõl állt, ami a teljes magyar vesetranszplantált populáció közel kétharmadát reprezentálja. A betegek alapvetõ demográfiai adatait, a vesebetegség etiológiájára, valamint a diabetesre vonatkozó információkat a vizsgálat kezdetén a kartonokból és a kórházi elektronikus adatbázisból gyûjtöttük össze. A következõ laborparamétereket vizsgáltuk: hemoglobin (Hb), vasháztartás jellemzõi (szérumvas, szérumtranszferrin, transzferrinszaturáció [TSAT]), szérumkreatinin, ureanitrogén (BUN), szérumalbumin és C- reaktív protein. A becsült GFR-t az egyszerûsített MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formulával számoltuk (14): bgfr (ml/perc/1,73 m 2 )= 186 (Scr) 1,154 (életkor) 0,203 ( 0,742 nõknél). A K/DOQI irányelv ajánlása szerint a betegeket a bgfr alapján három csoportra osztottuk (15): 1. csoport: bgfr 60 ml/perc/1,73 m²; 2. csoport: bgfr = ml/perc/1,73 m²; 3. csoport: bgfr<30 ml/perc/1,73 m². A transzplantációval kapcsolatosan a transzplantáció idejére, a felmérés idején szedett gyógyszerekre (beleértve az immunszuppresszív gyógyszerelést), valamint az EPO- és vasterápiára vonatkozó adatokat gyûjtöttünk. Elemzéseinkben a transzplantáció óta eltelt idõ alapján négy csoportot képeztünk: <1; 1 3; 3 5; >5 év. TÁRSBETEGSÉGEK ÖNBECSLÉS ALAPJÁN A társbetegségekre vonatkozóan a betegektõl nyertünk információt. A résztvevõket megkérdeztük, hogy szenvednek-e a következõ betegségek valamelyikében: szívbetegség, érbetegség, csont-, tüdõ- vagy szembetegség, neuropathia, diabetes, egyéb betegség. E betegségek a krónikus vesebetegek komorbiditásának mérésére alkalmazott End Stage Renal Disease Severity Index (ESRD-SI) skála által felmért betegségek (16).

15 2007; 11 (1): VESETRANSZPLANTÁLT BETEGEK ANAEMIÁJA 15 A vizsgálatot a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottsága engedélyezte. A betegek a vizsgálat kezdetén részletes írásbeli és szóbeli tájékoztatást kaptak. AZ ANAEMIA DEFINÍCIÓJA Az anaemiát az Amerikai Transzplantációs Társaság ajánlása alapján definiáltuk: Hb 130 g/l alatt férfiaknál és 120 g/l alatt nõknél (17). Az anaemia súlyossága alapján a betegeket a következõ alcsoportokba soroltuk: enyhe: ffi: Hb>120 g/l és 130 g/l; nõ: Hb>110 g/l és 120 g/l mérsékelt: ffi: Hb>110 g/l és 120 g/l; nõ: Hb>100 g/l és 110 g/l 1. táblázat A betegcsoport demográfiai és klinikai jellemzõi Teljes betegcsoport (n=959) Nem vérszegény (n=636) súlyos: ffi: Hb 110 g/l; nõ: Hb 100 g/l. IMMUNSZUPPRESSZIÓ ÉS AZ ANAEMIA TERÁPIÁJA A standard immunszuppresszív terápia prednisolon és ciklosporin A (Neoral)(Csa) vagy tacrolimus kombinációjából állt, kiegészítve mycofenolát mofetillel (MMF), azatioprinnel vagy sirolimusszal. Felmértük az angiotenzinkonvertáló enzim (ACE) gátló használat és a vaspótlás gyakoriságát is. STATISZTIKAI ANALÍZIS A statisztikai elemzéshez az SPSS 10.0 szoftvert használtuk. A folytonos Enyhe anaemia (n=169) Közepes anaemia (n=84) Súlyos anaemia (n=70) Férfi % NS Életkor (évek) 49±13 49±12 48±13 47±13 49±13 NS (átlag±szórás) Diabetes mellitus (%) NS Transzplantáció óta eltel idõ (hónapok) (median; interkvartilis távolság) 55; 63 54; 59 56; 74 55; 79 63; 69 NS Becsült GFR 2 (ml/perc/1,73m) (átlag±szórás) Szérumalbumin (g/l) (átlag±szórás) CRP (g/l) (median; interkvartilis távolság) Szérumtranszferrin (g/l) (n=632) (átlag±szórás) Transzferrinszaturáció (TSAT) (n=632) (átlag±szórás) Immunszuppresszív szerek % Szteroidok Cyclosporine A Neoral Tacrolimus Mycophenolate mofetil Azathioprin Vashiány prevalenciája (%) (TSAT<20%)(n=632) p érték 50±22 53±22 46±18 39±20 40±21 <0,001 42±3 42±3 41±4 41±3 40±3 <0,001 3; 6 2; 5 3; 6 4; 9 3; 9 NS 2,5±0,5 2,6±0,5 2,3±0,5 2,2±0,5 2,2±0,4 <0,001 38±16 37±15 40±19 41±18 37±16 NS NS 17 összes NS, kivéve tacrolimus, p=0,02 változókat Student s t-teszt vagy Mann-Whitney U teszt segítségével hasonlítottuk össze, míg a kategorikus változók elemzéséhez a khi-négyzet vagy a Fisher-exact tesztet használtuk. A folytonos és kategorikus változók kapcsolatát variancia analízissel (ANOVA) vizsgáltuk. Korreláció analízishez a Pearson, illetve a Spearman tesztet, míg többváltozós analízishez lineáris vagy logisztikus regressziót használtunk. EREDMÉNYEK DEMOGRÁFIAI ADATOK Az 1067 betegbõl 108 (10%) utasította vissza a vizsgálatban való részvételt, a vizsgált populáció így 959 betegbõl állt. A betegek demográfiai adatait az 1. táblázat mutatja. Az átlagéletkor 49±13 év volt, a betegek 59%-a volt férfi, a diabetes elõfordulása 17% volt. A bgfr átlaga 50±22 ml/perc/1,73 m² volt, a transzplantáció óta eltelt idõ mediánja 55 hónap volt (1. táblázat). A veseelégtelenség leggyakoribb oka a krónikus glomerulonephritis volt (18%). Az egyéb vesebetegségek gyakorisága a következõk szerint alakult: diabéteszes nefropátia 17%; autoszomális domináns policisztás vesebetegség 12%; krónikus pyelonephritis és tubularis interstitialis betegség 11%; hypertensiv nephropathia 8%. Az esetek 34%-ában ismeretlen volt a veseelégtelenséghez vezetõ alapbetegség. A transzplantáció elõtt a betegek 16%-a részesült peritonealis dialízis, 84%-uk pedig hemodialízis kezelésben. A betegek 9%-nak korábban már volt egy vagy több vesetranszplantációja. A betegek közel 90%-a (837 beteg, 87%) szedett prednisolont és több mint kétharmaduk (662 beteg, 69%) cyclosporin A-t (Csa). Mikofenolát mofetilt 559 beteg (63%) kapott. A betegek valamivel több, mint 10%-a szedett tacrolimust (168 beteg [17%]), illetve azatrioprint (120 beteg [12%]). Mindössze 20 beteg (2%) kapott sirolimust. A transzplantáció óta eltelt idõ alapján négy csoportot

16 16 SZEIFERT LILLA ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA képeztünk: <1; 1-3; 3-5; >5 év (1-4. csoport). A különbözõ immunszuppresszív gyógyszerek használata transzplantáció óta eltelt idõ alapján képzett csoportok között érdekes tendenciát mutatott. A Csa használata erõsen csökkent a transzplantáció óta eltelt idõ csökkenésével, azaz leggyakrabban a régebben transzplantált betegek szedték e készítményt (77%, 86%, 58% és 43% a 4-1. csoportokra, p <0,001). Ezzel ellentétes tendenciát figyelhettünk meg mind a tacrolimus, mind pedig a MMF esetében; tacrolimus: 7%, 6%, 24% és 50%; MMF: 42%, 81%, 74% és 92% (a 4-1. csoportokra; p<0,001 mindkét esetben). 1. ábra. Vérszegénység súlyossága és a vashiány (TSAT<20%) elõfordulása AZ ANAEMIA PREVALENCIÁJA A vizsgált populációban a Hb átlagértéke 132±19g/l (ffi: 137±19 g/l; nõ: 124±16 g/l; p<0,001) volt. Kritériumaink alapján 323 beteg (34%) volt anaemiás (1. táblázat). Az enyhe anaemia gyakorisága a teljes vizsgált populációban 18% volt (169 beteg), 84 betegnek (9%) mérsékelt, 70 betegnek (7%) súlyos anaemiája volt. Ezek az arányok hasonlóak voltak férfiaknál és nõknél. 106 betegnek (11%) a Hb értéke 110 g/l alatt volt. AZ ANAEMIA ÉS EGYES PARAMÉTEREK KAPCSOLATA Vashiány. A vasháztartásról 632 beteg (a teljes minta 66%-a) esetében voltak adataink. Közülük 68 beteg (11%) volt vashiányos (transzferrinszaturáció (TSAT) <20%). A vashiány nõk körében gyakoribb volt, mint férfiaknál (14% vs 9%, p= 0,05). A teljes betegcsoportot vizsgálva nem találtunk szignifikáns kapcsolatot a vashiány és az anaemia elõfordulása között. Nõk körében azonban a vérszegény betegek körében szignifikáns mértékben gyakoribb volt a vashiány (1. ábra). Lorenz és munkatársai eredményeihez hasonlóan a Hb-koncentráció statisztikailag szignifikáns pozitív korrelációt mutatott a szérumtranszferrinnel (r=0,268; p<0,001). Az anaemiás betegek aránya háromszor magasabb volt a szérumtranszferrin-szint alapján képezett legalsó kvartilisben, mint a legmagasabban (2. ábra). Fontos megjegyezni, hogy a szérumtranszferrin és az anaemia kapcsolata ellenkezõ irányú azzal, mint amit akkor láttunk volna, ha a szérumtranszferrin csak a vasháztartás állapotát tükrözné. Ugyanakkor a szérumtranszferrin és a vashiány fennállása között a várt irányú kapcsolatot találtuk, azaz a transzferrinszint vashiányos betegekben szignifikánsan magasabb volt, mint a nem vashiányosok között (2,9±0,50 vs 2,4±0,50 g/l, p< 0,001). Protein-energia malnutritio és gyulladás. A szérumtranszferrin nemcsak a vasháztartás egyik markere, hanem a tápláltsági állapot fontos mar- Demográfiai paraméterek. Nem találtunk kapcsolatot az életkor és a Hb koncentráció között. Bár a nõk Hb szintje szignifikánsan alacsonyabb volt, mint a férfiaké (124±16 g/l vs 137±19 g/l; p <0,001), az anaemia elõfordulása, illetve súlyossága nem különbözött a férfiak és nõk körében. 2. ábra. A vérszegénység elõfordulása és a szérum transzferrin közötti összefüggés

17 2007; 11 (1): VESETRANSZPLANTÁLT BETEGEK ANAEMIÁJA 17 kombinációk nem mutattak kapcsolatot az anaemia fennállásával a vesefunkcióra, albuminra és szérumtranszferrinre való korrekció után. 3. ábra. A vérszegénység elõfordulása és a becsült GFR közötti összefüggés kere és egyben negatív akutfázis fehérje is (8, 18). A transzferrinszint és a protein/energia malnutritio és/vagy gyulladás egyéb markerei (albumin és CRP) közötti kapcsolatot több lépésben elemeztük. A szérumtranszferrin és az albumin- (alb) szint szignifikáns pozitív korrelációt mutatott (r=0,263, p<0,001), míg a szérumtranszferrin és a CRP között negatív korrelációt találtunk (r= 0,181, p<0,001). Az albumin pozitívan korrelált a Hb-nal (r = 0,196, p<0,001) és negatív korrelációt mutatott a CRP-vel (r= 0,276, p<0,001). Végül a CRP gyenge negatív összefüggést mutatott a Hb-nal (r= 0,089, p<0,05). Vesefunkció. A teljes betegcsoportot vizsgálva szignifikáns kapcsolatot találtunk a bgfr és a Hb között (r =0,266; p<0,001). A betegek mindössze egynegyedénél (27%) találtunk 60 ml/perc/1,73 m² feletti bgfr-t (1. csoport). A betegek 57%-nak ml/perc /1,73 m² közötti volt a bgfr értéke (2. csoport) és 16 %-ban a bgfr kisebb volt, mint 30 ml/perc/ 1,73 m² (3. csoport). A Hb átlagértéke az egyes csoportokban a következõképpen alakult: 138±18 g/l, 132±18 g/l és 120±17 g/l az 1, 2 és 3. csoportokban (p<0,001). Az anaemia és a bgfr- csoportok közötti összefüggés hasonló volt nõknél és férfiaknál (3. ábra). A transzplantáció óta eltelt idõ, korábbi transzplantációk és pretranszplantális vesepótló kezelés. A Hb átlagértéke szignifikánsan különbözött a transzplantáció óta eltelt idõ alapján képzett csoportokban. Az átlagos Hb szint az 1. csoportban volt a legalacsonyabb (129±21 g/l), a 2. csoportban a legmagasabb (136±19 g/l), a 3. és 4. csoportban pedig a két szélsõ érték közé esett (132±19 g/l és 131±18 g/l, p<0,01). Ennek megfelelõen az anaemia gyakorisága az 1. csoportban volt a legmagasabb (45%), a 2. csoportban sokkal alacsonyabb volt (24%), a 3. és a 4. csoportban ismét növekvõ tendenciát mutatott (29% és 35%) (p<0,01). Nem találtunk különbséget az anaemia gyakoriságában az elsõ vs többedik transzplantáción átesõ betegek között. Immunszuppresszió. Az öt leggyakrabban alkalmazott immunszuppresszív gyógyszer közül (azatriopin, MMF, tacrolimus, Csa és szteroidok) egyik sem mutatott kapcsolatot az anaemia gyakoriságával vagy súlyosságával. Bár a tacrolimus és az anaemia súlyossága közötti összefüggésben a p érték 0,05-nál kisebbnek adódott, a többszörös összehasonlítások, valamint a következetes trend hiánya miatt ennek jelentõsége kérdéses (1. táblázat). Többváltozós modellben (függõ változó: az anaemia jelenléte/ hiánya) a leggyakoribb immunszuppresszív ACE-gátlók. 149 beteg (16%) szedett ACE-gátlót és mindössze négyen szedtek angiotenzin receptor blokkolót (ARB), õket az ACE- gátlókat szedõkkel együtt vizsgáltuk. Az ACEgátlót szedõk Hb-szintje magasabb volt, mint az ilyen kezelésben nem részesülõké (136±19 g/l vs 131±19 g/l; p<0,05). Az anaemia kevésbé volt gyakori ACE-gátlót szedõknél, mint ACE-gátlót nem szedõknél: 22% vs 35% (p<0,05). Az ACE-gátlókat gyakran használják a poszttranszplantációs erythrocytosis (PTE) kezelésére. A vizsgált populációban 154 betegnek volt PTE és 24%-uk kapott ACE-gátlót. A PTE betegek kizárása után az ACE-gátlót szedõk átlagos Hb értéke hasonló volt az ACE-gátlót nem szedõ betegekéhez. Komorbiditás. A komorbid betegségek száma szignifikáns összefüggést mutatott a szérumalbuminszinttel (p<0,01), ugyanakkor nem találtunk szignifikáns kapcsolatot a Hb és a társbetegségek száma között. Többváltozós analízis. Lineáris regressziós modellben (függõ változó: Hb) vizsgáltuk az anaemia és a fent tárgyalt faktorok komplex összefüggéseit. A modellbe csak azokat a betegeket vettük be, akiknek valamennyi az anaemia szempontjából lényeges paramétere ismert volt, beleértve a vasmutatókat is. A szérumtranszferrin, a nem, a bgfr, a szérumalbumin és a vashiány a Hb-koncentráció szignifikáns és független prediktorának bizonyult (2. táblázat). AZ ANAEMIA KEZELÉSE 63 anaemiás beteg (29%) részesült humán rekombináns erythropoietin- (EPO) kezelésben (medián dózis IU/hó, IU/hó). A 169 enyhe anaemiás közül 21 beteg (12%), a 84 mérsékelt anaemiás közül szintén 21 beteg (25%) és a súlyos anaemiások 30%-a részesült EPO te-

18 18 SZEIFERT LILLA ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA rápiában. Az EPO-t kapó betegeknél alacsonyabb Hb-koncentrációt (109±12 g/l vs 113±15 g/l, p<0,05), szérum transzferrin (2,0±3,3 g/l vs 2,3±5,2 g/l, p<0,001) és szérum albumin értéket (39±3 g/l vs 41±3 g/l, p<0,01), valamint rosszabb vesefunkciót (bgfr: 32±20 ml/perc vs 45±19 ml/perc, p<0,001) találtunk, mint az EPO-kezelésben nem részesülõ betegeknél. Az EPO-terápiában részesülõk aránya szignifikánsan magasabb volt nõk körében, mint férfiaknál (392 nõbõl 48 (12%) vs 567 férfiból 33 (5%), p<0,001). A 110 g/l alatti Hb értékkel rendelkezõ 106 beteg közül 76 (72%) nem részesült EPO kezelésben. Vaspótlás. A vaspótló kezelésre vonatkozóan 881 beteg esetében volt adatunk. Közülük 116-an (13%) kaptak vaspótlást (kizárólag szájon keresztüli formában). A 66 vashiányos beteg közül csak 3 (4%) szedett vaskészítményt. Az EPO-t kapó betegek 18%-a kapott vasat is, míg az EPO-kezelésben nem részesülõknél ez az arány 13% volt (p = NS). MEGBESZÉLÉS 2. táblázat Lineáris regressziós model. A függõ változó a szérum hemoglobin (R=0,492, p<0,001) Beta t Szig. szint Szérum C-reaktív protein 0,037 0,958 0,338 Szérumalbumin 0,090 2,259 0,024 Szérumtranszferrin 0,258 6,322 <0,001 Életkor 0,056 1,484 0,138 Nem 0,305 8,255 <0,001 Vashiány (TSAT<20%) 0,088 2,204 0,028 Becsült GFR 0,173 4,624 <0,001 Transzplantáció óta eltelt idõ 0,014 0,384 0,701 Immunszuppresszív gyógyszer-kombinációk 0,021 0,577 0,564 Társbetegségek száma 0,024 0,648 0,517 Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy az Amerikai Transzplantációs Társaság ajánlása alapján a vizsgált közel 1000 vesetranszplantált beteg egyharmada volt anaemiás (17). A vizsgált betegcsoport kb. 15%-ának volt mérsékelt vagy súlyos anaemiája és mintegy 70%-uknál ezt nem kezelték. A PTA prevalenciája az általunk vizsgált betegcsoportban hasonló volt, mint a közelmúltban megjelent tanulmányokban. Az immunszuppresszív gyógyszerek közül a Csa használata az elmúlt években visszaszorult és eközben egyre nõtt a tacrolimusszal és MMF-fel kezelt betegek aránya. Hasonló tendenciát figyeltek meg a TRESAM vizsgálatban is. Bár a vashiány a PTA egyik lehetséges oka, ritkán vizsgálták ebben az összefüggésben. Mix és munkatársai azt találták, hogy az általuk vizsgált betegcsoport (240 beteg) mindössze 12%-ában ellenõrizték a betegek vasháztartását (4). Adatbázisunk teljesebb volt, de a betegek közel egyharmadának vas-státuszáról nekünk sem volt megbízható információnk. A 632 beteg közül, akikrõl voltak adataink, valamivel több, mint 10%-nak volt vashiánya (1. táblázat). Lorenz és munkatársai eredményei alapján ez valószínûleg alábecsült érték lehet (5). A vashiány legjobb mérõeszköze a hipokróm erythrocyták arányának meghatározása lenne (19), ugyanakkor ezt a paramétert vizsgálatunk idején még nem alkalmazták elterjedten, ezért más tanulmányokban (és a klinikai gyakorlatban is) a szérumferritinszintet és/vagy a transzferrinszaturációt alkalmaztuk a vashiány kimutatására. Vizsgálatunkban a vashiány a PTA szignifikáns prediktorának bizonyult az egyéb lehetséges társtényezõkre való korrekció után is (2. táblázat). Korábban Kahng és munkatársai leírták, hogy a korai vaspótlás, különösen nõknél, csökkenti az anaemia elõfordulását (20). A szérumtranszferrin a Hb-koncentráció, így az anaemia egyik legerõsebb független prediktorának bizonyult. Érdekes, hogy bár a szérumtranszferrin jól tükrözte a vashiányt, a szérumtranszferrin és a Hb-koncentráció közötti kapcsolat a várttal ellentétes irányú volt. Lorenz és munkatársai is hasonló eredményrõl számoltak be (7). A szérumtranszferrin-szint nemcsak a vasháztartás markere, hanem jól jelzi a betegek tápláltsági állapotát, és koncentrációja fordítottan arányos a gyulladás mértékével (8). A protein/energia malnutritio és a krónikus gyulladás ( malnutritio-gyulladás komplex szindróma MICS) dializált betegekben rosszabb klinikai állapottal jár, és EPO-rezisztenciához, valamint anaemiához vezet (8, 9, 21). A MICS jelenlétére általában a szérumalbumin, a CRP, a szérumferritin és a szérumtranszferrin értékekekbõl következtetnek (8, 18). Elemzésünkben mind a szérum transzferrin, mind az albumin a Hb független prediktorának bizonyult (2. táblázat). Mindezek alapján arra következtetünk, hogy a szérum transzferrin ebben az esetben a MICS markereként viselkedik, s a szérum Hb szinttel kimutatott kapcsolat arra utal, hogy a malnutritio és/vagy a krónikus gyulladás transzplantált betegek esetében is az anaemia prediktora. A CRP nem mutatott szoros kapcsolatot az anaemiával. Erre az egyik lehetséges magyarázat, hogy a CRP inkább a fertõzés, gyulladás akut markere, míg a transzferrin a tápláltság és a krónikus gyulladás krónikus hatásait tükrözi. Ennek tisztázására további vizsgálatok szükségesek. Más vizsgálatokhoz hasonlóan mintánkban a Hb-érték szoros kapcsolatot mutatott a betegek vesefunkciójával (3, 5, 13). A kalkulált kreatininclearance mind a Hb, mind az anaemia szignifikáns és független prediktorának bizonyult az egyéb tényezõkre való korrekció után is. Az anaemia prevalenciája a vesefunkció romlásával jelentõsen nõtt, akárcsak Kathikeyan és munkatársai korábbi tanulmányában (11). A jelentõsen csökkent bgfr-rel rendelkezõk körében hasonló volt az anaemia gyakorisága, mint azoknál,

19 2007; 11 (1): VESETRANSZPLANTÁLT BETEGEK ANAEMIÁJA 19 akik még nem részesülnek vesepótló kezelésben (22). Ezen eredmények arra utalnak, hogy a transzplantált betegek anaemiája is lényegében renalis anaemia, s a diagnosztikára és terápiára vonatkozóan e betegcsoportban is érvényesek a krónikus vesebetegekre vonatkozó ajánlások. Egyes vizsgálatokban kapcsolatot találtak az immunszuppresszív szerek, különösen az azatriopin és a MMF alkalmazása és a PTA között, mások viszont ezt az összefüggést nem igazolták (3, 23). Jelen vizsgálatban nem találtunk összefüggést az immunszuppresszív gyógyszerek, illetve azok kombinációi, valamint a Hb-koncentráció vagy az anaemia jelenléte között. Vizsgálatunkban az ACE-gátló kezelésben részesülõ betegek Hb szintje magasabb volt, mint az ACE gátlót nem kapó betegeké. Ez az összefüggés ugyanakkor a PTE betegek kizárása után már nem volt szignifikáns. Ezért úgy gondoljuk, hogy a látszólagos kapcsolat azzal magyarázható, hogy az ACE-gátlókat elsõsorban a PTE-s betegeknek rendelik. Nem találtunk összefüggést a komorbiditás és az anaemia között. Fontos megjegyezni, hogy vizsgálatunkban a társbetegségekre vonatkozó információt a betegektõl kaptuk, annak alapja nem az orvosi dokumentáció volt. Jelen vizsgálatunkban ugyanakkor a társbetegségek ily módon kapott száma szignifikáns kapcsolatot mutatott a szérumalbuminszinttel. Egy további keresztmetszeti vizsgálatunk során azt találtuk, hogy a komorbid betegségek száma szignifikáns összefüggést mutatott az SF-36 életminõség kérdõív számos alskáláján elért pontszámmal. Ezek alapján azt gondoljuk, hogy a betegektõl kapott információ alapján számolt komorbiditási pontszám használható információt nyújt a betegek általános klinikai állapotáról. Az anaemia kialakulásához számos egyéb állapot hozzájárulhatott a vizsgált betegekben (gastrointestinalis vagy nõgyógyászati vérzés, súlyos hematológiai betegségek, hemolízis, krónikus betegséghez társuló anaemia, krónikus gyulladás, csontvelõszuppresszió, vashiány, B 12 -vitamin-, folsavhiány, malignus betegségek és haemoglobinopathák), melyekre vonatkozóan nem rendelkeztünk információval. Jelen tanulmányban a rendelkezésre álló adatok alapján a vashiány és a krónikus gyulladás lehetséges szerepét vizsgáltuk. Mivel csak azokat a laboratóriumi paramétereket gyûjtöttük össze, amelyeket a transzplantációs központban rendszeresen mérnek, nem elemezhettük a vitaminhiány, a hemolízis vagy a malignus betegségek szerepét. A vizsgált populáció etnikai összetétele folytán haemoglobinopathiák rendkívül ritkán fordulnak elõ, nem valószínû, hogy jelentõs tényezõk lennének. Mivel a vizsgálatban résztvevõk rendszeresen járnak gondozásra, súlyosabb gastrointestinalis vagy nõgyógyászati vérzés, illetve lényeges hematológiai betegségek szerepe az anaemia kialakulásában szintén kizárható, bár a krónikusan fennálló okkult vérzés egyes betegekben esetleg hozzájárulhatott az anaemiához. Hasonló megfontolásból azt gondoljuk, hogy a hemolízis és a csontvelõ-szuppresszió szerepe is kevéssé valószínû. A vizsgált betegcsoportban az anaemiások közel 20%-a kapott EPO-t. Ez az arány magasabb volt, mint a többi, hasonló tárgyú tanulmányban, de még így is rendkívül alacsony mondható. Még a súlyos anaemiások csoportjában is mindössze a betegek 30%-t kezelték EPO-val. Az EPO használat szignifikáns összefüggést mutatott a vesefunkcióval. A European Best Practice Guideline ajánlása szerint 110 g/l hemoglobinszint alatt transzplantált betegeknél is az EPO adása javasolt, ugyanakkor a tanulmányban elemzett 106 ilyen beteg közül mindössze 28-an kaptak EPO-t. Úgy véljük, a vashiány korrekciója, illetve az anaemia egyéb kezelhetõ okainak kizárása után a betegek EPO-kezelése elõnyös lehet. Annak ellenére, hogy a hatékony EPO-kezeléshez szükséges a vasraktárak feltöltése, az erytropoietin-kezelésben részesülõ betegek csupán 18%-a részesült vaspótlásban. Vizsgálatunknak vannak olyan hiányosságai, melyeket az adatok értékelésénél figyelembe kell vennünk. Mivel egy centrum betegeit vizsgáltuk, az eredmények csak korlátozásokkal általánosíthatóak. Néhány paramétert, melyek hatással lehetnek a PTA kialakulására, nem vizsgáltunk. A betegek közel 30%-ának vasháztartásáról nem volt adatunk. Továbbá a vashiányt a transzferrinszaturációval definiáltuk, mivel a hipokróm vörösvértestek százalékos megoszlását az adatgyûjtés idején nem mérték rutinszerûen. Úgy véljük, további prospektív vizsgálatok szükségesek az EPO-terápia klinikai hatásainak és a költséghatékonyságnak a meghatározására a vesetranszplantált populációban. A malnutritio gyulladás lehetséges szerepe a PTA patogenezisében szintén további kutatást indokol. Feltételezhetõ, hogy a vashiány és a PTA rendszeres monitorozása, az anaemia konzisztens kezelése vesetranszplantált betegekben is klinikailag is szignifikáns haszonnal járhat. IRODALOM 1. Stevens LA, Levin A: Anaemia, cardiovascular disease and kidney disease: integrating new knowledge in Curr Opin Nephrol Hypertens, 2003; 12: Stevens LA, Levin A: Anaemia, cardiovascular disease and kidney disease: integrating new knowledge in Curr Opin Nephrol Hypertens 2003; 12: Djamali A, Becker YT, Simmons WD, et al: Increasing hematocrit reduces early posttransplant cardiovascular risk in diabetic transplant recipients. Transplantation 2003; 76:

20 20 SZEIFERT LILLA ÉS MUNKATÁRSAI HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 4. Vanrenterghem Y, Ponticelli C, Morales JM, et al: Prevalence and management of anemia in renal transplant recipients: a European survey. Am J Transplant 2003; 3: Vanrenterghem Y, Ponticelli C, Morales JM, et al: Prevalence and management of anemia in renal transplant recipients: a European survey. Am J Transplant 2003; 3: Vanrenterghem Y, Ponticelli C, Morales JM, et al: Prevalence and management of anemia in renal transplant recipients: a European survey. Am J Transplant 2003; 3: Mix TC, Kazmi W, Khan S, et al: Anemia: a continuing problem following kidney transplantation. Am J Transplant 2003; 3: Lorenz M, Kletzmayr J, Perschl A, et al: Anemia and iron deficiencies among long-term renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol, 2002; 13: Saito S, Fujiwara T, Sakagami K, et al: Anemia following renal transplantation. Transplant Proc 1998; 30: Miles AM, Markell MS, Daskalakis P, et al: Anemia following renal transplantation: erythropoietin response and iron deficiency. Clin Transplant 1997; 11: Kalantar-Zadeh K, Rodriguez RA, Humphreys MH: Association between serum ferritin and measures of inflammation, nutrition and iron in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: Barany P, Divino Filho JC, Bergstrom J: High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: Stenvinkel P, Barany P: Anaemia, rhuepo resistance, and cardiovascular disease in end-stage renal failure; links to inflammation and oxidative stress. Nephrol Dial Transplant 17 Suppl 2002; 5: Karthikeyan V, Karpinski J, Nair RC, et al: The burden of chronic kidney disease in renal transplant recipients. Am J Transplant 2004; 4: Target Guideline 5: Target haemoglobin concentration for the treatment of the anaemia of chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant 14 Suppl 1999; 5: Yorgin PD, Scandling JD, Belson A, et al: Late post-transplant anemia in adult renal transplant recipients. An under-recognized problem? Am J Transplant 2002; 2: Levey AS GT, Kusek JW, et al: A simplified equation to predict glomerular filtration rate from serum creatinine (Abstr). J Am Soc Nephrol 2000; 11:155A. 18. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1-S Craven J, Littlefield C, Rodin G, et al: The Endstage Renal Disease Severity Index (ESRD-SI). Psychol Med 1991; 21: Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE, et al: Recommendations for the outpatient surveillance of renal transplant recipients. American Society of Transplantation. J Am Soc Nephrol 2000; (11 Suppl) 15:S Kalantar-Zadeh K, Kleiner M, Dunne E, et al: Total iron-binding capacity-estimated transferrin correlates with the nutritional subjective global assessment in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998; 31: Macdougall IC: What is the most appropriate strategy to monitor functional iron deficiency in the dialysed patient on rhepo therapy? Merits of percentage hypochromic red cells as a marker of functional iron deficiency. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Kahng K, Kang C, Kwak J: Changes in hemoglobin levels after renal transplantation. Transplant Proc 1998; 30: Macdougall IC, Cooper AC: Erythropoietin resistance: the role of inflammation and pro-inflammatory cytokines. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 Suppl 11: Valderrabano F, Horl WH, Macdougall IC, et al: PRE-dialysis survey on anaemia management. Nephrol Dial Transplant 2003; 18: Zazgornik J: Azathioprine induced macrocytosis and red cell aplasia in renal transplant patients. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: Placebo-controlled study of mycophenolate mofetil combined with cyclosporin and corticosteroids for prevention of acute rejection. European Mycophenolate Mofetil Cooperative Study Group. Lancet, 1995; 345: Barotfi S, Molnar MZ, Almasi C, Kovasc AZ, Remport A, Szeifert L, Szentkirályi A, Vamos E, Zoller R, Eremenco S, Novak M, Mucsi I: Validation of the Kidney Disease Quality of Life-Short Form (KDQOL-SFTM) questionnaire in kidney transplant patients. Journal of Psychosomatic Research, 2006 Amy, 60(5):

A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata

A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata A krónikus veseelégtelenség kardio-metabolikus kockázata Dr. Kiss István Fıv. Önk. Szent Imre Kórház, Belgyógyászati Mátrix Intézet, Nephrologia-Hypertonia Profil 1 2 SZÍV ÉS ÉRRENDSZERI KOCKÁZAT ÉS BETEGSÉG

Részletesebben

Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat

Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat Cardiovascularis (szív- és érrendszeri) kockázat Varga Gábor dr. www.gvmd.hu 1/7 Cardiovascularis kockázatbecslő tábla Fatális szív- és érrendszeri események előfordulásának kockázata 10 éven belül Nő

Részletesebben

A NEPHROPATHIA DIABETICA KORAI STÁDIUMÁNAK KIALAKULÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI

A NEPHROPATHIA DIABETICA KORAI STÁDIUMÁNAK KIALAKULÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A NEPHROPATHIA DIABETICA KORAI STÁDIUMÁNAK KIALAKULÁSÁVAL ÖSSZEFÜGGŐ TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI DR. LENGYEL ZOLTÁN Szent Margit Kórház IV.Belgyógyászati Osztály Budapest Programvezető:

Részletesebben

A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája

A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája A diabetes mellitus laboratóriumi diagnosztikája Laborvizsgálatok célja diabetes mellitusban 1. Diagnózis 2. Monitorozás 3. Metabolikus komplikációk kimutatása és követése Laboratóriumi tesztek a diabetes

Részletesebben

Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban

Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban Dr. Simon Attila, Dr. Gelesz Éva, Dr. Szentendrei Teodóra, Dr. Körmendi Krisztina, Dr. Veress Gábor Újonnan felfedezett cukoranyagcsere eltérések előfordulása korai kardiológiai rehabilitációban Balatonfüredi

Részletesebben

Milyen vérnyomáscsökkentőt válasszunk a dohányzó hipertóniás betegnek? Benczúr Béla Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok

Milyen vérnyomáscsökkentőt válasszunk a dohányzó hipertóniás betegnek? Benczúr Béla Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok Milyen vérnyomáscsökkentőt válasszunk a dohányzó hipertóniás betegnek? Benczúr Béla Hetényi Géza Kórház-Rendelőintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok 2007-es európai ajánlás 1 alapján a kezelés egyre inkább

Részletesebben

A malnutriciós-inflammatiós komplex szindróma patofiziológiai szerepe vesetranszplantációt követően- zárójelentés (F-68841)

A malnutriciós-inflammatiós komplex szindróma patofiziológiai szerepe vesetranszplantációt követően- zárójelentés (F-68841) SZAKMAI ZÁRÓJELENTÉS Témavezető neve : Dr. Molnár Miklós Zsolt Téma címe: A malnutriciós-inflammatiós komplex szindróma patofiziológiai szerepe vesetranszplantációt követően Száma: F-68841 A kutatás időtartama:

Részletesebben

B ENCZÚR B ÉLA DR. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Preventív Kardiológiai (Hypertonia-Lipid) Ambulancia, Szolnok

B ENCZÚR B ÉLA DR. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Preventív Kardiológiai (Hypertonia-Lipid) Ambulancia, Szolnok 2006. FEBRUÁR IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 43 X M E T A B O L I Z M U S B ENCZÚR B ÉLA DR. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Preventív Kardiológiai (Hypertonia-Lipid) Ambulancia, Szolnok BÉTA-BLOKKOLÓT HIPERTÓNIÁBAN

Részletesebben

Fatalis szív- és érrendszeri események elõfordulásának kockázata 10 éven belül

Fatalis szív- és érrendszeri események elõfordulásának kockázata 10 éven belül 2005; 9 (S6):185 252. A HYPERTONIABETEGSÉG KEZELÉSÉNEK SZAKMAI IRÁNYELVEI 195 Fatalis szív- és érrendszeri események elõfordulásának kockázata 10 éven belül Nõ Kor Férfi Nem dohányzó Dohányzó Nem dohányzó

Részletesebben

A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem

A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem A nephrológia aktuális kérdései, komplex vesevédelem Nagy Judit Rheumatológia és rehabilitáció határterületei Harkány,. Vázlat - CKD (krónikus vesebetegségek) mint népegészségügyi probléma - CKD egységesített

Részletesebben

Polyák J., Moser Gy. A centralis támadáspontú antihipertenzív terápia elméleti alapjai Háziorvos Továbbképző Szemle 1998.(3):6; 384-391.

Polyák J., Moser Gy. A centralis támadáspontú antihipertenzív terápia elméleti alapjai Háziorvos Továbbképző Szemle 1998.(3):6; 384-391. Dr. Polyák József Egyetem:1980-86 Szegedi Orvostudományi Egyetem Szakdolgozat: az immunreaktív gastrointestinális peptidek ( gastrin, CCK és CCK analógok ) szerepe a stress intracerebrális mediációjában

Részletesebben

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE

HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE Dr. Páll Dénes Debreceni Egyetem OEC I. sz. Belgyógyászati Klinika Debrecen, 2012. május 31. HYPERTONIAS BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK MINŐSÉGE 1. Jelentőség 2. Komplex megközelítés

Részletesebben

Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében. Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs

Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében. Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs Aktualitások a glomerulonephritisek tárgykörében Dr. Kovács Tibor PTE II.sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrologiai Centrum Pécs Tartalom KDIGO ajánlás tükrében Krónikus vesebetegségek funkcionális osztályozása

Részletesebben

A koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban

A koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban Szűcs József dr. Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő A koszorúérbetegség (agyi érbetegség és perifériás érbetegség) prevenciós stratégiája a családorvosi gyakorlatban Atherothrombosis mint globális betegség

Részletesebben

A vércukor-önellenőrzés és a diabetesszűrés jelentősége kardio- és cerebrovaszkuláris eseményt elszenvedett betegek körében

A vércukor-önellenőrzés és a diabetesszűrés jelentősége kardio- és cerebrovaszkuláris eseményt elszenvedett betegek körében A vércukor-önellenőrzés és a diabetesszűrés jelentősége kardio- és cerebrovaszkuláris eseményt elszenvedett betegek körében Dr. Jermendy György Bajcsy-Zsilinszky Kórház, III. sz. Belgyógyászati Oktató

Részletesebben

A metabolikus szindróma genetikai háttere. Kappelmayer János, Balogh István (www.kbmpi.hu)

A metabolikus szindróma genetikai háttere. Kappelmayer János, Balogh István (www.kbmpi.hu) A metabolikus szindróma genetikai háttere Kappelmayer János, Balogh István (www.kbmpi.hu) Definíció WHO, 1999 EGIR, 1999 ATP III, 2001 Ha három vagy több komponens jelen van a betegben: Vérnyomás: > 135/85

Részletesebben

III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai

III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai III. Melléklet az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató azonos módosításai Megjegyzés: Ezek az alkalmazási előírásnak és a betegtájékoztatónak a bizottsági határozat idején érvényes módosításai. A

Részletesebben

Miért a Lisonorm? Dr. Vértes András

Miért a Lisonorm? Dr. Vértes András Miért a Lisonorm? Dr. Vértes András A hypertonia egy komplex, több szervrendszert érintõ rendellenesség, melyben számos egymással összefüggõ tényezõ játszik szerepet a magas vérnyomás kialakulásában. Az

Részletesebben

5.3 A hypertoniabetegség gyógyszeres kezelése

5.3 A hypertoniabetegség gyógyszeres kezelése 200 A MAGYAR HYPERTONIA TÁRSASÁG ÁLLÁSFOGLALÁSA ÉS AJÁNLÁSA HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 5.3 A hypertoniabetegség gyógyszeres kezelése A gyógyszeres terápia alapelvei A vérnyomáscsökkentõ készítmények alkalmazásának

Részletesebben

Depresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében

Depresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében Depresszió és életminőség krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek körében Tézisfüzet Dr. Szeifert Lilla Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Novák Márta,

Részletesebben

A 0 64 éves férfiak és nők cerebrovascularis betegségek okozta halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15

A 0 64 éves férfiak és nők cerebrovascularis betegségek okozta halálozásának relatív kockázata Magyarországon az EU 15 A hipertónia, mint kiemelt kardiovaszkuláris rizikófaktor befolyásoló tényezőinek és ellátásának vizsgálata az alapellátásban Dr. Sándor János, Szabó Edit, Vincze Ferenc Debreceni Egyetem OEC Megelőző

Részletesebben

Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor

Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban. Dr. Balogh Sándor Kardiovaszkuláris betegek ellátása az alapellátásban Dr. Balogh Sándor A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Általános prevenciós útmutató az összes átlagos kockázatú

Részletesebben

A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke

A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke A 2-es típusú diabetes háziorvosi ellátására vonatkozó minőségi indikátorok gyakorlati értéke dr. Nagy Attila, Csenteri Orsolya, Szabó Edit, Ungvári Tímea, dr. Sándor János DE OEC Népegészségügyi Kar DEBRECENI

Részletesebben

A 2-es típusú diabetes szövődményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban

A 2-es típusú diabetes szövődményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban A 2-es típusú diabetes szövődményeinek megelőzési lehetőségei az alapellátásban Dr. Nagy Attila, Dr. Sándor János, Dr. Ádány Róza (Debreceni Egyetem, NK, Megelőző Orvostani Intézet.) Az Országos Egészségbiztosítási

Részletesebben

Alacsony iskolázottság hatása szívinfarktus, vagy ACBG utáni rehabilitációra, adverz kardiovaszkuláris eseményekre.

Alacsony iskolázottság hatása szívinfarktus, vagy ACBG utáni rehabilitációra, adverz kardiovaszkuláris eseményekre. dr. Simon Attila 1, dr. Tiringer István 2, dr. Berényi István 1, dr. Gelesz Éva 1, Prof. dr. Veress Gábor 1 1: Állami Szívkórház, Balatonfüred 2: PTE ÁOK Magatartástudományi Intézet Alacsony iskolázottság

Részletesebben

Készítette: a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság, a Magyar Nephrológiai Társaság és a Magyar Diabetes Társaság GFR

Készítette: a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság, a Magyar Nephrológiai Társaság és a Magyar Diabetes Társaság GFR 3398 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve A számított GFR (egfr) bevezetésével kapcsolatos ismeretekrõl útmutató laboratóriumi szakemberek számára Készítette: a

Részletesebben

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma

Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Katasztrófális antifoszfolipid szindróma Gadó Klára Semmelweis Egyetem, I.sz. Belgyógyászati Klinika Antifoszfolipid szindróma Artériás és vénás thrombosis Habituális vetélés apl antitest jelenléte Mi

Részletesebben

A nyugtalan láb szindróma jelentősége krónikus vesebetegek körében

A nyugtalan láb szindróma jelentősége krónikus vesebetegek körében A nyugtalan láb szindróma jelentősége krónikus vesebetegek körében Doktori tézis Dr. Szentkirályi András Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola 4 sz. doktori iskola vezetője: Prof.

Részletesebben

Az alábbiakban megjelölt akkreditált helyen letöltendő gyakorlatok időtartama, alapszakvizsgák szerint:

Az alábbiakban megjelölt akkreditált helyen letöltendő gyakorlatok időtartama, alapszakvizsgák szerint: A Debreceni Egyetemen a belgyógyász, csecsemő-és gyermekgyógyász, vagy háziorvos szakorvosok által megszerezhető diabetológiai licenc képzési követelményei és feltételei (2014. évtől kezdődően) A képzés

Részletesebben

T S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika

T S O S. Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika T S O S I Oláh László Debreceni Egyetem Neurológiai Klinika A Miért kell beszélni a TIA-ról? Mert TIA után 90 napon belül a betegek 10-20%-a ischaemiás stroke-ot szenved. Mert a stroke betegek 25%-ban

Részletesebben

A Semmelweis Egyetem Nephrológiai Hálózatának és PhD programjának Tudományos Ülése a Magyar Tudomány Napja alkalmából 2006.

A Semmelweis Egyetem Nephrológiai Hálózatának és PhD programjának Tudományos Ülése a Magyar Tudomány Napja alkalmából 2006. A Semmelweis Egyetem Nephrológiai Hálózatának és PhD programjának Tudományos Ülése a Magyar Tudomány Napja alkalmából 2006. november 27-28 A Magyar Vese-Alapítvány és a Magyar Nephrologiai Társaság Oktatási

Részletesebben

A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL

A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL Egészségtudományi Közlemények, 5. kötet, 1. szám (2015), pp. 44 49. A CARDIOVASCULARIS AUTONÓM NEUROPATHIA KORAI KIMUTATHATÓSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A EWING-FÉLE REFLEXTESZTEKKEL KOVÁCS KITTI PROF. DR. BARKAI

Részletesebben

Ph.D. Tézisek összefoglalója. Dr. Paulik Edit. Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet

Ph.D. Tézisek összefoglalója. Dr. Paulik Edit. Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Népegészségtani Intézet KRÓNIKUS SZÍVELÉGTELENSÉG MIATT HOSPITALIZÁLT BETEGEK KIVIZSGÁLÁSÁNAK ELEMZÉSE BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ SZAKMAI IRÁNYELV ALAPJÁN Ph.D. Tézisek összefoglalója Dr. Paulik Edit Szegedi Tudományegyetem Általános

Részletesebben

Összefüggés a több műszakban végzett munka és a metabolikus szindróma között

Összefüggés a több műszakban végzett munka és a metabolikus szindróma között MUNKAVÉDELEM 1.4 Összefüggés a több műszakban végzett munka és a metabolikus szindróma között Tárgyszavak: váltott műszakos munka; nappali műszak; metabolikus szindróma; szérumlipid; vércukor; elhízás;

Részletesebben

Bízom benne, új szolgáltatásunk segíteni fog abban, hogy Ön és munkatársai minél hatékonyabban vegyék igénybe az Intézet laborszolgáltatásait.

Bízom benne, új szolgáltatásunk segíteni fog abban, hogy Ön és munkatársai minél hatékonyabban vegyék igénybe az Intézet laborszolgáltatásait. Klinikusok, a laborvizsgálatokat megrendelő és értelmező munkatársak Budapest, 2015 június 3 KK/KL/126/2015 tárgy: Hírlevél indítása klinikusok számára Kedves Munkatársak! A Semmelweis Egyetemen a diagnosztikai

Részletesebben

Krónikus vesebetegségek (CKD) szisztémás betegségekben, pl. hypertóniában (amit a gyógyszerészeknek is ismerni kell; betegtanácsadási feladataik)

Krónikus vesebetegségek (CKD) szisztémás betegségekben, pl. hypertóniában (amit a gyógyszerészeknek is ismerni kell; betegtanácsadási feladataik) Krónikus vesebetegségek (CKD) szisztémás betegségekben, pl. hypertóniában (amit a gyógyszerészeknek is ismerni kell; betegtanácsadási feladataik) Dr. Nagy Judit Vázlat - CKD mint népegészségügyi probléma

Részletesebben

A pioglitazon + metformin kombináció - Competact 15 mg/850 mg tbl.- helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében

A pioglitazon + metformin kombináció - Competact 15 mg/850 mg tbl.- helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében A pioglitazon + metformin kombináció - Competact 15 mg/850 mg tbl.- helye és szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében Gyimesi András dr. Kelet-magyarországi Diabetes Hétvége Szeged, 2009 október

Részletesebben

Az obstruktív alvási apnoe és a horkolás epidemiológiája és klinikai jelentősége a családorvosi gyakorlatban. Doktori tézisek. Dr.

Az obstruktív alvási apnoe és a horkolás epidemiológiája és klinikai jelentősége a családorvosi gyakorlatban. Doktori tézisek. Dr. Az obstruktív alvási apnoe és a horkolás epidemiológiája és klinikai jelentősége a családorvosi gyakorlatban Doktori tézisek Dr. Torzsa Péter Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola

Részletesebben

Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában

Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában Antihypertensiv és lipidcsökkentő kezelés a stroke másodlagos prevenciójában Dr. Szapáry László PTE KK Neurológiai Klinika A stroke leghatékonyabb prevenciója a hypertonia felismerése és kezelése Rizikófaktorok

Részletesebben

A metabolikus szindróma epidemiológiája a felnőtt magyar lakosság körében

A metabolikus szindróma epidemiológiája a felnőtt magyar lakosság körében DEBRECENI EGYETEM ORVOS- ÉS EGÉSZSÉGTUDOMÁNYI CENTRUM NÉPEGÉSZSÉGÜGYI KAR A metabolikus szindróma epidemiológiája a felnőtt magyar lakosság körében HMAP munkaértekezletek 2009 A METABOLIKUS SZINDRÓMA EPIDEMIOLÓGI

Részletesebben

A prokalcitonin prognosztikai értéke

A prokalcitonin prognosztikai értéke A prokalcitonin prognosztikai értéke az első 24 órában Dr. Tánczos Krisztián SZTE Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Carlet et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2012, 1:11 Carlet

Részletesebben

A METABOLIKUS SZINDRÓMA. A metabolikus (X) szindróma koncepciói Reaven, 1988. A metabolikus szindróma koncepciói WHO 1999

A METABOLIKUS SZINDRÓMA. A metabolikus (X) szindróma koncepciói Reaven, 1988. A metabolikus szindróma koncepciói WHO 1999 A METABOLIKUS SZINDRÓMA Horváth Zoltánné horvathzne@se-etk.hu A metabolikus (X) szindróma koncepciói Reaven, 1988 Insulin rezisztencia/hyperinsulinaemia Glukóz intolerancia Dyslipoproteinaemia Hypertonia

Részletesebben

V Á L A S Z. 1. A szív és érrendszeri betegségek és az összhalálozás 30%-a, évente 17 millió ember. Ez milyen populációra vonatkozik?

V Á L A S Z. 1. A szív és érrendszeri betegségek és az összhalálozás 30%-a, évente 17 millió ember. Ez milyen populációra vonatkozik? V Á L A S Z Prof. Dr. Túri Sándor egyetemi tanárnak, az MTA Doktorának A serdülőkori hypertonia jellegzetességei Magyarországon, különös tekintettel a célszerv-károsodásokra című MTA doktori értekezés

Részletesebben

DIABETES MELLITUS ÉS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT

DIABETES MELLITUS ÉS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT DE-OEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszék DIABETES MELLITUS ÉS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT Debrecen, 2006. 12. 07. Dr. Kincses József A DIABETESZES OLYAN HYPERTONIÁS AKINEK MAGASABB A VÉRCUKRA

Részletesebben

Zárójelentés. A) A cervix nyújthatóságának (rezisztencia) állatkísérletes meghatározása terhes és nem terhes patkányban.

Zárójelentés. A) A cervix nyújthatóságának (rezisztencia) állatkísérletes meghatározása terhes és nem terhes patkányban. Zárójelentés A kutatás fő célkitűzése a β 2 agonisták és altípus szelektív α 1 antagonisták hatásának vizsgálata a terhesség során a patkány cervix érésére összehasonlítva a corpusra gyakorolt hatásokkal.

Részletesebben

A magasvérnyomás-betegségben elõforduló cardiovascularis rizikófaktorok

A magasvérnyomás-betegségben elõforduló cardiovascularis rizikófaktorok A magasvérnyomás-betegségben elõforduló cardiovascularis rizikófaktorok Kékes Ede dr. és Berentey Ernő dr. 1 International Medical Services Ltd., Kardiológiai Szakrendelés (vezető: Kékes Ede dr.) Semmelweis

Részletesebben

Dózis-válasz görbe A dózis válasz kapcsolat ábrázolása a legáltalánosabb módja annak, hogy bemutassunk eredményeket a tudományban vagy a klinikai

Dózis-válasz görbe A dózis válasz kapcsolat ábrázolása a legáltalánosabb módja annak, hogy bemutassunk eredményeket a tudományban vagy a klinikai Dózis-válasz görbe A dózis válasz kapcsolat ábrázolása a legáltalánosabb módja annak, hogy bemutassunk eredményeket a tudományban vagy a klinikai gyakorlatban. Például egy kísérletben növekvő mennyiségű

Részletesebben

"Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek

Surviving Sepsis Campaign irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek "Surviving Sepsis Campaign" irányelv: reszuszcitációs protokollok NEM kellenek Dr. Csomós Ákos egyetemi docens Semmelweis Egyetem, AITK, Budapest Az ellenfél: Prof. Rudas László, Szeged A vizsgálat célja:

Részletesebben

OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR.

OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA ÁGH TAMÁS DR., MÉSZÁROS ÁGNES DR. ALL RIGHTS RESERVED SOKSZOROSÍTÁSI CSAK A MTT ÉS A KIADÓ ENGEDÉLYÉVEL Az asthmás és COPD-s betegek életminõségét befolyásoló tényezõk OROSZ MÁRTA DR., GÁLFFY GABRIELLA DR., KOVÁCS DOROTTYA Semmelweis Egyetem

Részletesebben

Sepsis management state-of-art

Sepsis management state-of-art Gondos Tibor Sepsis management state-of-art Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar Budapest A Surviving Sepsis Campaign A kezdet Barcelona Declaration (2002. 10. 02.) European Society of Intensive Care

Részletesebben

A hypertonia legfıbb okai. Még mindig a nephrológia és az endokrinológia?

A hypertonia legfıbb okai. Még mindig a nephrológia és az endokrinológia? A hypertonia legfıbb okai. Még mindig a nephrológia és az endokrinológia? Szabó Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika Bókay Délután 2012.05.03. Szavazás IGEN NEM Gyermekkori hipertónia leggyakoribb

Részletesebben

V. Jubileumi Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2014. 2010-2011-2012-2013 eredmények III. Prof. Dr. Kékes Ede

V. Jubileumi Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2014. 2010-2011-2012-2013 eredmények III. Prof. Dr. Kékes Ede V. Jubileumi Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2014. 2010-2011-2012-2013 eredmények III. Prof. Dr. Kékes Ede Antropológiai adatok 2010-2013 évek NŐ FÉRFI 2010 9 316 6 014 2011 10 646 9 189 2012 11

Részletesebben

Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre.

Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre. II. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató módosítása az Európai Gyógyszerügynökség előterjesztésére Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye

Részletesebben

OTKA Zárójelentés. I. Ösztrogén receptor α génpolimorfizmusok vizsgálata ischaemiás stroke-ban

OTKA Zárójelentés. I. Ösztrogén receptor α génpolimorfizmusok vizsgálata ischaemiás stroke-ban OTKA Zárójelentés A téma megnevezése: Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus és a lipoproteinek, valamint egyes alvadási tényezők kapcsolata. Az ösztrogén receptor gén polimorfizmus szerepe a cardiovascularis

Részletesebben

Engedélyszám: 6195-6/2009-0003EGP Verziószám: 1. 2332-06 Diabetológiai szakápolás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai

Engedélyszám: 6195-6/2009-0003EGP Verziószám: 1. 2332-06 Diabetológiai szakápolás követelménymodul szóbeli vizsgafeladatai 1. feladat Új kolléganő betanítására kérte meg vezetője. Feladata az 1. típusú diabetesszel kapcsolatos és a diabetes szövődményeként jelentkező alsó végtagi kritikus állapotokhoz kapcsolódó ismeretek

Részletesebben

Átalakul a társadalom, t. módosulnak nyezők. Bakai Judit. Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet

Átalakul a társadalom, t. módosulnak nyezők. Bakai Judit. Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet Átalakul a társadalom, t módosulnak m a kockázati tényezt nyezők Bakai Judit Soproni Rehabilitációs Gyógyintézet dr. Bucsányi Gyula Az elkényeztetett nyeztetett, agyonevett, önfegyelem nélkülili nép rövidéletű.

Részletesebben

Gottsegen National Institute of Cardiology. Prof. A. JÁNOSI

Gottsegen National Institute of Cardiology. Prof. A. JÁNOSI Myocardial Infarction Registry Pilot Study Hungarian Myocardial Infarction Register Gottsegen National Institute of Cardiology Prof. A. JÁNOSI A https://ir.kardio.hu A Web based study with quality assurance

Részletesebben

Célvérnyomás elérésének jelentősége a cardiovascularis prevencióban

Célvérnyomás elérésének jelentősége a cardiovascularis prevencióban Célvérnyomás elérésének jelentősége a cardiovascularis prevencióban DR. de CHÂTEL RUDOLF A magas vérnyomás definíciója a 20. század folyamán szélsőséges értékek között változott. A hazai irodalomból kiemelném,

Részletesebben

KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE

KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE Változtatás átvezetésére kötelezett példány: nem kötelezett példány: Példány sorszám: KETOACIDOTICUS COMA KEZELÉSE (MP 057.B1) Készítette: Dr. Balogh Zoltán egyetemi adjunktus Átvizsgálta: Dr. Várvölgyi

Részletesebben

Szorongás és az új szerv mentális reprezentációja vesetranszplantáció után

Szorongás és az új szerv mentális reprezentációja vesetranszplantáció után Szorongás és az új szerv mentális reprezentációja vesetranszplantáció után Látos Melinda pszichológus Szegedi Tudományegyetem ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged XVIII. Debreceni Nephrologiai Napok 2013. május

Részletesebben

Alkalmazás engedély jogosultja. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril.

Alkalmazás engedély jogosultja. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. 2,5 mg ramipril. I. MELLÉKLET AZ ÁLLATGYÓGYÁSZATI KÉSZÍTMÉNYEK NEVEINEK, GYÓGYSZERFORMÁJÁNAK ÉS HATÁSERŐSSÉGÉNEK, AZ ÁLLATFAJNAK, AZ ADAGOLÁS MÓDJÁNAK ÉS AZ EGYES TAGÁLLAMOKBAN A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY JOGOSULTJAINAK

Részletesebben

Hipertóniás betegek terápiás együttműködése hazai adatok alapján

Hipertóniás betegek terápiás együttműködése hazai adatok alapján Hipertóniás betegek terápiás együttműködése hazai adatok alapján Dr. Doró Péter Szegedi Tudományegyetem Klinikai Gyógyszerészeti Intézet Közös nevezőn compliance, adherence a gyógyításban II. Klinikum

Részletesebben

Az eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága

Az eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága Az eredmények összefoglalása, klinikai, gazdasági, tudományos hasznosíthatósága Munkánk során a szívfrekvencia-variabilitás beszűkülésével jellemzett autonom idegrendszeri károsodás gyakoriságát, rizikófaktorait,

Részletesebben

Hyperinsulinaemiás egyének plazma homociszteinszintje

Hyperinsulinaemiás egyének plazma homociszteinszintje EPIDEMIOLÓGIAI TANULMÁNYOK Hyperinsulinaemiás egyének plazma homociszteinszintje Jermendy György dr., Hídvégi Tibor dr. 1 és Hetyési Katalin dr. 2 Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest, III. Belgyógyászati

Részletesebben

A homeopátia - hozzáadott érték az egészségügyi ellátásban

A homeopátia - hozzáadott érték az egészségügyi ellátásban A homeopátia - hozzáadott érték az egészségügyi ellátásban Dr.Sal Péter házi gyermekorvos, homeopata Komplementer Medicina szakmai kollégiumi testület tagja Az EU egészségüggyel foglalkozó szakmai intézményeiben

Részletesebben

Doktori tézisek Dr. Cseprekál Orsolya. Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Doktori tézisek Dr. Cseprekál Orsolya. Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Az érfalrugalmasság mérése egészséges és vesetranszplantált gyermekeknél Pulzushullám terjedési sebesség gyermekkori normál értékeinek meghatározása Doktori tézisek Dr. Cseprekál Orsolya Semmelweis Egyetem

Részletesebben

Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában

Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában Új terápiás lehetőségek (receptorok) a kardiológiában Édes István Kardiológiai Intézet, Debreceni Egyetem Kardiomiociták Ca 2+ anyagcseréje és új terápiás receptorok 2. 1. 3. 6. 6. 7. 4. 5. 8. 9. Ca

Részletesebben

A paraoxonáz enzim aktivitása és az adipokin szintek atherogén változása gyermekkori elhízásban Dr. Koncsos Péter

A paraoxonáz enzim aktivitása és az adipokin szintek atherogén változása gyermekkori elhízásban Dr. Koncsos Péter A paraoxonáz enzim aktivitása és az adipokin szintek atherogén változása gyermekkori elhízásban Dr. Koncsos Péter Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Intézet, I. számú

Részletesebben

I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE

I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE 1 I. FOKÚ, ENYHE HYPERTONIA ÉS KEZELÉSE Benczúr Béla dr. Hetényi Géza Kórház-Rendelõintézet, Kardiológiai Osztály, Szolnok A magas vérnyomás nem csupán a vérnyomás számszerûen emelkedett értékét jelenti

Részletesebben

Angiológia. Az ONTARGET és a TRANSCEND vizsgálat eredményei

Angiológia. Az ONTARGET és a TRANSCEND vizsgálat eredményei 02-Circulation_1:Layout 1 7/13/11 4:09 PM Page 13 Angiológia Hauser et al Long-Term Survival and Risk 13 Cardiovascularis és renalis kimenetel eredményei a magas renalis kockázatú betegek telmisartan,

Részletesebben

A prediabéteszhez társult hypertonia kezelése

A prediabéteszhez társult hypertonia kezelése ÖSSZEFOGLALÓ REFERÁTUMOK A prediabéteszhez társult hypertonia kezelése BARNA ISTVÁN DR. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest A prediabétesz a diabéteszt

Részletesebben

Tapasztalataink súlyos pikkelysömör adalimumab kezelésével* Adalimumab treatment of severe psoriasis

Tapasztalataink súlyos pikkelysömör adalimumab kezelésével* Adalimumab treatment of severe psoriasis BÔRGYÓGYÁSZATI ÉS VENEROLÓGIAI SZEMLE 85. ÉVF. 6. 283 288. Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Bôrgyógyászati és Allergológiai Klinika (igazgató:

Részletesebben

A szövetek tápanyagellátásának hormonális szabályozása

A szövetek tápanyagellátásának hormonális szabályozása A szövetek tápanyagellátásának hormonális szabályozása Periódikus táplálékfelvétel Sejtek folyamatos tápanyagellátása (glükóz, szabad zsírsavak stb.) Tápanyag raktározás Tápanyag mobilizálás Vér glükóz

Részletesebben

Dr. Balogh Sándor PhD.

Dr. Balogh Sándor PhD. Szekunder prevenció: Hipertónia Dr. Balogh Sándor PhD. A betegségfőcsoportokra jutó halálozás alakulása Magyarországon KSH 2004 Oki összefüggés a 10 leggyakoribb kockázati tényező és betegség között a

Részletesebben

Asthma bronchiale és krónikus obstruktív tüdőbetegség együttes megjelenése

Asthma bronchiale és krónikus obstruktív tüdőbetegség együttes megjelenése CSALÁDORVOSI GYAKORLAT Asthma bronchiale és krónikus obstruktív tüdőbetegség együttes megjelenése Müller Veronika dr. Gálffy Gabriella dr. Tamási Lilla dr. Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi

Részletesebben

PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest

PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN. Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest PARADIGMA VÁLTÁS AZ ASZTMA BRONCHIALE MEGÍTÉLÉSÉBEN ÉS KEZELÉSÉBEN Dr. Kovács Lajos SE. I. sz. Gyermekklinika Budapest ASZTMA GONDOZÁS SZEMPONTJAI Triggerek Aktuális tünetek Légzésfunkció KONTROLLÁLTSÁG

Részletesebben

OTKA Zárójelentés 2006: Beszámoló OTKA szám: 37233 Genetikai és vasoaktív mechanizmusok, valamint az obesitás szerepének vizsgálata serdülők és

OTKA Zárójelentés 2006: Beszámoló OTKA szám: 37233 Genetikai és vasoaktív mechanizmusok, valamint az obesitás szerepének vizsgálata serdülők és OTKA Zárójelentés 2006: Beszámoló OTKA szám: 37233 Genetikai és vasoaktív mechanizmusok, valamint az obesitás szerepének vizsgálata serdülők és adolescens korúak essentialis hypertoniájában Oxidativ stress

Részletesebben

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek halmozott fogyatékossága

Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek halmozott fogyatékossága Krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek halmozott fogyatékossága Dr. Polner Kálmán Főv. Önk. Szt. János Kh. És Észak-budai Egyesített Kórházai Szent Margit Kórház th., Nephrologia Budapest Orvosi

Részletesebben

Gyógyszeres kezelés a szekunder cardiovascularis prevencióban

Gyógyszeres kezelés a szekunder cardiovascularis prevencióban Tényeken Alapuló Orvoslás (TAO) Gyógyszeres kezelés a szekunder cardiovascularis prevencióban DR. CZURIGA ISTVÁN Számos klinikai tanulmány egyértelmûen igazolta a rizikófaktor-intervenciók, valamint bizonyos

Részletesebben

A rosszindulatú daganatos halálozás változása 1975 és 2001 között Magyarországon

A rosszindulatú daganatos halálozás változása 1975 és 2001 között Magyarországon A rosszindulatú daganatos halálozás változása és között Eredeti közlemény Gaudi István 1,2, Kásler Miklós 2 1 MTA Számítástechnikai és Automatizálási Kutató Intézete, Budapest 2 Országos Onkológiai Intézet,

Részletesebben

Gyógyszeres kezelések

Gyógyszeres kezelések Gyógyszeres kezelések Az osteogenesis imperfecta gyógyszeres kezelésében számos szert kipróbáltak az elmúlt évtizedekben, de átütő eredménnyel egyik se szolgált. A fluorid kezelés alkalmazása osteogenesis

Részletesebben

SIMVASTATIN HATÁSA METABOLIKUS SZINDRÓMÁBAN ÉS 2 TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN SZENVEDÔ BETEGEK LIPIDPROFILJÁRA

SIMVASTATIN HATÁSA METABOLIKUS SZINDRÓMÁBAN ÉS 2 TÍPUSÚ DIABETES MELLITUSBAN SZENVEDÔ BETEGEK LIPIDPROFILJÁRA Törd. KékesBaloghCsás 10/11/05 19:58 Page 191 medicus universalis XXXVIII/4 5. 2005. *IMS EGÉSZSÉGCENTRUM, BUDAPEST, **ORSZÁGOS ALAPELLÁTÁSI INTÉZET, ***ORSZÁGOS GYÓGYÁSZATI KÖZPONT, BELGYÓGYÁSZAT SIMVASTATIN

Részletesebben

DR. KÁRPÁTI ISTVÁN. (Debrecen, 1955. 10. 29.) SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ

DR. KÁRPÁTI ISTVÁN. (Debrecen, 1955. 10. 29.) SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ DR. KÁRPÁTI ISTVÁN (Debrecen, 1955. 10. 29.) SZAKMAI ÖNÉLETRAJZ Kárpáti István a Korányi-díj magyar kitüntetettje 2005-ben Orvosdoktori diplomáját a debreceni OTE-en 1981-ben szerezte meg. Az egyetem elvégzése

Részletesebben

Dr. Veres Gábor I. Sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest. 2016. április 1.

Dr. Veres Gábor I. Sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest. 2016. április 1. A minőségi éhezés fogalma, a STRONG felmérés módszertana és alkalmazási lehetőségei az iskola-egészségügyben, vitamin és ásványi anyagpótlás serdülőkorban Dr. Veres Gábor I. Sz. Gyermekklinika Semmelweis

Részletesebben

A GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT ELMÉLETE ÉS DIAG OSZTIKAI LEHETŐSÉGEI

A GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT ELMÉLETE ÉS DIAG OSZTIKAI LEHETŐSÉGEI A GLOBÁLIS KARDIOMETABOLIKUS KOCKÁZAT ELMÉLETE ÉS DIAG OSZTIKAI LEHETŐSÉGEI Szollár Lajos Semmelweis Egyetem, ÁOK Kórélettani Intézet, Budapest Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában

Részletesebben

MEGNEVEZÉS, GYÓGYSZERFORMA, GYÓGYSZER HATÁSERŐSSÉG, ALKALMAZÁSI MÓD, A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KÉRELMEZŐI ÉS JOGOSULTJAI A TAGÁLLAMOKBAN

MEGNEVEZÉS, GYÓGYSZERFORMA, GYÓGYSZER HATÁSERŐSSÉG, ALKALMAZÁSI MÓD, A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KÉRELMEZŐI ÉS JOGOSULTJAI A TAGÁLLAMOKBAN I. MELLÉKLET MEGNEVEZÉS, GYÓGYSZERFORMA, GYÓGYSZER HATÁSERŐSSÉG, ALKALMAZÁSI MÓD, A FORGALOMBA HOZATALI ENGEDÉLY KÉRELMEZŐI ÉS JOGOSULTJAI A TAGÁLLAMOKBAN Tagállam Forgalomba hozatali engedély jogosultja

Részletesebben

A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon

A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon LAM-TUDOMÁNY EREDETI KÖZLEMÉNY A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon VOKÓ Zoltán, NAGYJÁNOSI László, KALÓ Zoltán BEVEZETÉS A cukorbetegség jelentôs betegségterhet jelent világszerte

Részletesebben

A krónikus veseelégtelenség pszichoszociális szempontjai A nyugtalan láb szindróma és az alvás alatti periodikus lábmozgászavar

A krónikus veseelégtelenség pszichoszociális szempontjai A nyugtalan láb szindróma és az alvás alatti periodikus lábmozgászavar A krónikus veseelégtelenség pszichoszociális szempontjai A nyugtalan láb szindróma és az alvás alatti periodikus lábmozgászavar Doktori tézisek Dr. Lindner Anett Virág Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok

Részletesebben

Gyógyszermellékhatások és fertőzések a gyulladásos bélbetegségek kezelése során

Gyógyszermellékhatások és fertőzések a gyulladásos bélbetegségek kezelése során Ph.D. Thesis Gyógyszermellékhatások és fertőzések a gyulladásos bélbetegségek kezelése során Dr. Bálint Anita I.sz.Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem 2014 Gyógyszermellékhatások és fertőzések

Részletesebben

Kalcium, D-vitamin és a daganatok

Kalcium, D-vitamin és a daganatok Kalcium, D-vitamin és a daganatok dr. Takács István SE ÁOK I.sz. Belgyógyászati Klinika Napi kalcium vesztés 200 mg (16% aktív transzport mellett ez 1000 mg bevitelnek felel meg) Emilianii huxley Immun

Részletesebben

Rehabilitációs lehetőségek rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: beteg-edukációs és szelf-menedzsment programok

Rehabilitációs lehetőségek rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: beteg-edukációs és szelf-menedzsment programok Rehabilitációs lehetőségek rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél: beteg-edukációs és szelf-menedzsment programok Csókási Krisztina Pécsi Tudományegyetem Bölcsészettudományi Kar Pszichológia Intézet

Részletesebben

KRÓNIKUS BETEGSÉGEK GYERMEKKORI PREVENCIÓJA

KRÓNIKUS BETEGSÉGEK GYERMEKKORI PREVENCIÓJA 92 Semmelweis Orvostudományi Egyetem Doktori Iskola Almanach KRÓNIKUS BETEGSÉGEK GYERMEKKORI PREVENCIÓJA (21. program) Programvezetõ: DR. TULASSAY TIVADAR A krónikus betegségek kezdete nem határozható

Részletesebben

III. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2012. A 2011. év szűrővizsgálatainak eredményei. Dr. Barna István

III. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2012. A 2011. év szűrővizsgálatainak eredményei. Dr. Barna István III. Népegészségügyi Konferencia, Megnyitó 2012. A 2011. év szűrővizsgálatainak eredményei Dr. Barna István Vérnyomás A szűrésben részvevők 29 százalékának normális a vérnyomása; 23 százalék az emelkedett

Részletesebben

A perifériás érbetegség kardiovaszkuláris kockázatértékének megismertetése és szűrési feltételeinek megteremtése az ÉRV programban

A perifériás érbetegség kardiovaszkuláris kockázatértékének megismertetése és szűrési feltételeinek megteremtése az ÉRV programban A perifériás érbetegség kardiovaszkuláris kockázatértékének megismertetése és szűrési feltételeinek megteremtése az ÉRV programban Farkas Katalin Szent Imre Kórház, Angiológia Profil Budapest 2010. november

Részletesebben

Plazmaferezis és transzplantáció

Plazmaferezis és transzplantáció Plazmaferezis és transzplantáció Langer Róbert Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinika Problémafelvetés HLA ellenes antitestek jelenléte / magas szintje panel reactive antibodies (PRA)

Részletesebben

Prof. Dr. Szollár Lajos a Konferencia elnöke

Prof. Dr. Szollár Lajos a Konferencia elnöke A VI. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferenciára 2014. november 28-án 10.00-14.00 óra között, a Stefánia Palotában kerül sor. A Konszenzus Konferencia szerves folytatása a korábbiaknak, hiszen európai

Részletesebben

PCOS-ES BETEG TERHESGONDOZÁSÁNAK SPECIÁLIS VONATKOZÁSAI

PCOS-ES BETEG TERHESGONDOZÁSÁNAK SPECIÁLIS VONATKOZÁSAI PCOS-ES BETEG TERHESGONDOZÁSÁNAK SPECIÁLIS VONATKOZÁSAI Orosz Mónika ÁOK VI. évfolyam Témavezető: Dr. Deli Tamás DE KK Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika POLYCYSTÁS OVARIUM SZINDRÓMA Rotterdami Kritériumok

Részletesebben

19.Budapest Nephrologiai Iskola/19th Budapest Nephrology School angol 44 6 napos rosivall@net.sote.hu

19.Budapest Nephrologiai Iskola/19th Budapest Nephrology School angol 44 6 napos rosivall@net.sote.hu 1.sz. Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola 3 éves kurzus terve 2011/2012/ 2 félév - 2014/2015/1 félév 2011//2012 tavaszi félév Program sz. Kurzusvezető neve Kurzus címe magyarul/angolul Kurzus nyelve

Részletesebben

Tüdőtranszplantáció Magyarországon:

Tüdőtranszplantáció Magyarországon: Tüdőtranszplantáció Magyarországon: (nem)utópia (vagy) realitás? Gál János Indikációk Parenchymás betegségekben: fibrosis, sarcoidosis, histiocytosis-x cystás fibrosis emphysema, alpha-1 AT hiány Vascularis

Részletesebben

Epidemiológia és prevenció

Epidemiológia és prevenció circulation_2011_02_5tord-imp:circulation 11/18/11 2:15 PM Page 99 Epidemiológia és prevenció Összefüggés az alvásfüggő légzészavarok és az újonnan kialakuló szív- és érrendszeri betegségek között Hassan

Részletesebben