DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52)

Méret: px
Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750"

Átírás

1 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely: _helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési és utalási cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * Az eljárás megindításáról értesítést: kérek nem kérek * A megfelelő rész aláhúzandó

2 KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK ADATAI Családi állapota Születési idő Név, születési név is Rokoni Anyja neve TAJ szám kapcsolat a. b. c. d. e. f. g. Közös háztartás: egy lakásban együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége.

3 Lakás nagysága m 2 Az adóssággal terhelt ingatlanra tartási, életjáradéki, öröklési szerződést kötött-e valakivel: Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy rokkant /Kérjük a rokkantsági fokozatot megállapító határozat másolatát mellékelni / Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy súlyosan fogyatékos / Kérjük az erről szóló orvosszakértői vélemény másolatát mellékelni / Kérelmező vagy vele közös háztartásban élő személy átmeneti vagy tartós nevelése nagykorúvá válása miatt a kérelem benyújtását megelőző 10 éven belül szűnt meg igen - nem igen nem igen - nem igen nem VAGYONI NYILATKOZAT Kérelmező: 1./ Az adóssággal terhelt ingatlanon kívül egyéb saját tulajdonú ingatlannal rendelkezik-e Ingatlanvagyonának megnevezése, címe, nagysága: igen nem 2./ A tulajdonában lévő ingatlan részben vagy egészben albérletbe van-e adva igen - nem Kérelmezővel közös háztartásban élők: 1./ Saját tulajdonú ingatlannal rendelkezik-e igen nem Ingatlanvagyonának megnevezése, címe, nagysága: FENNÁLLÓ TARTOZÁS TÍPUSAI /Kérjük azokat a tartozás típusokat megjelölni, amelyekre az adósságcsökkentési támogatást kéri / Adósság összege távhőszolgáltatási díj vezetékes gázdíj áramdíj víz- és csatornahasználati díj szemétszállítási díj lakbér hitelintézettel kötött lakáscélú kölcsönszerződésből fennálló tartozás Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. Ft. * A megfelelő rész aláhúzandó

4 Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhoszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 200 év hó nap _ házastársa aláírása aláírása TÁJÉKOZTATÓ Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylőlap lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: Csütörtök: Péntek Az ügyintézéshez személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a és a vele közös háztartásban élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), ha 12 hónapon belül több munkahelye volt, akkor a korábbi munkahelyek kereseti igazolását, gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást a lakás alapterületét, a lakás jogcímét igazoló okiratot, vagy annak másolatát, a DMJV Családsegítő Központja (Debrecen, Mester u. 1.sz) javaslatát az adósságkezelési szolgáltatásban való részvételre. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, álláskeresők munkaügyi központ által kiadott jelentkezési könyv másolatát, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.

5 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006.(II.24. )Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről A.K.S.D. Kft. Debrecen, Vígkedvű Mihály u. 7. Tisztelt A.K.S.D- Kft! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

6 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24.) Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről CÍVIS HÁZ Rt. Debrecen, Iparkamara u. 2. Tisztelt CÍVIS HÁZ Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

7 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24. ) Ö.r.- ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről Debreceni Vízmű Rt. Debrecen, Hatvan u Tisztelt Vízmű Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

8 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5./2006. (II.24. ) Ö.r.-ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről E.ON Tiszántúli Áramszolgáltató Rt. Debrecen, Kossuth u. 41. Tisztelt E.ON Tiszántúli Áramszolgáltató Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Üzleti partner szám:* Fogy. Hely**: Adósság összege: Fogyasztó Címe:: *Az üzleti partner szám a fogyasztó neve mellett zárójelben lévő 10 jegyű szám ** A Fogy.hely -et akkor célszerű kitölteni, ha több fogyasztási helyről egyet akar kijelölni. Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: lejárt tartozás a kérelem benyújtásának napjáig: év hó nap-ig Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Szolgáltató

9 A pénzbeli és természetben nyújtott ellátásokról szóló 5/2006. (II.24. ) Ö.r. -ben szabályozott Adósságkezelési szolgáltatás elbírálásához adatszolgáltatás az adósság mértékéről Debreceni Hőszolgáltató Rt. Debrecen, Tüzér u. 4. Tisztelt Hőszolgáltató Rt.! Kérelmező: szül.: anyja neve: Debrecen, szám alatti lakos az Önök cége felé adósságállománnyal rendelkezem. Ennek rendezése érdekében a DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályához adósságkezelési szolgáltatásra irányuló kérelmet nyújtottam be. Kérelmem elbírálásához tisztelettel felhatalmazom és kérem Önöket, hogy szíveskedjenek a Szociális Osztálynak (4026 Debrecen, Kálvin tér 11.) a kérelmem benyújtását megelőzően keletkezett adósságállományomról kimutatást készíteni és azt közvetlenül a Szociális Osztály részére kiadni. Ehhez az alábbiak szerint közlöm a fogyasztói adataimat: Fogyasztó tölti ki! Fogyasztó neve: Azonosító Fogy. hely: Kód: Fogyasztói száma: Adósság összege:_ Debrecen, 20 év hó nap Szolgáltató tölti ki! Hátralékos hónapok száma, időpontja: Tőketartozás összege: Kamat: Költség: Az adósságkezelési szolgáltatást igénylő a fenti rendeletben foglaltak alapján a kérelem benyújtásával egyidejűleg hozzájárult ahhoz, hogy az adósságcsökkentési támogatás elbírálásához a szolgáltató a nála fennálló adósság összegéről, a hátralékos hónapok számáról az adatokat megküldje a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. D e b r e c e n, 20 évhó nap Nyilatkozat Szolgáltató

10 Alulírott vállalom az adósság és az önkormányzat által megállapított adósságcsökkentési támogatás különbözetének megfizetését *egy összegben havi részletekben * A megfelelő rész aláhúzandó Alulírott vállalom továbbá az adósságkezelési szolgáltatás ideje alatt nyújtott adósságkezelési tanácsadáson való részvételt. Debrecen, 200hónap nap lakcím: Debrecen,utca szám Nyilatkozat Alulírott a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló évi LXIII. törvény II. fejezet 3. (1)-(2) bekezdésében foglaltak szerint hozzájárulok, hogy adataimat az adósságkezelési szolgáltatáshoz a közüzemi szolgáltatást nyújtó társaságok megadják Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztálya részére. Nyilatkozatom vonatkozik a közüzemi díjtartozásra (vezetéskes gáz-, áram-, távhőszolgáltatási, vízés csatornahasználati, valamint szemétszállítási díj) lakbérhátralékra. Derecen, 200 hónap nap fogyasztó Lakcím: Debrecenutca szám A jövedelem típusai 1. Munkaviszonyból, Kérelmező jövedelme Közeli hozzátartozók jövedelme a) b) c) d) e) f) g) Összesen

11 munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alakalmi munka stb.) 9. Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy 10. előleg összege Egészségbiztosítási és 11. nyugdíjjárulék összege 12. Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme 13. összesen {9-( )} Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát, (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ 517-750 SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 KÖZGYÓGYELLÁTÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 NYUGDÍJASOK TÁVHŐSZOLGÁLTATÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 TEMETÉSI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához

KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához Kozármisleny Város Polgármesteri Hivatala 7761 Kozármisleny, Pécsi u. 124. Tel.: 06-72/570-910 Fax: 06-72/570-916 KÉRELEM Önkormányzati segély benyújtásához 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani KÉRELEM Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási helye,

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11 (52) 517-750 LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név / /Nyomtatott betűkkel kérjük

Részletesebben

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./...

K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra. Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... 1./... 2./... 3./... 4./... K é r e l e m normatív lakásfenntartási támogatásra Kérelmező neve:... Születési helye, ideje:... Anyja neve:... TAJ száma:... Lakcíme:... Kérelmezővel közös háztartásban élők felsorolása: / Név, szül

Részletesebben

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására

Kérelem és adatlap. önkormányzati segély megállapítására 1. számú melléklet Kérelem és adatlap önkormányzati segély megállapítására A) Kérelmező személyes adatai: Név: Szül.hely, idő: Családi állapota: Születéskori név: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhely:

Részletesebben

Tisztelt Képviselő-testület!

Tisztelt Képviselő-testület! (Név) 4822 Nyírparasznya út szám. Ópályi - Nyírparasznya Községi Önkormányzatok Képviselő-testületének körjegyzősége 4821 Ópályi Rajk László u. 4. 4822 Nyírparasznya Szabadság u. 23. Tisztelt Képviselő-testület!

Részletesebben

Ózd Város Jegyzőjének

Ózd Város Jegyzőjének Közlekedési kedvezmények iránti kérelem Ózd Város Jegyzőjének Név, leánykori név is: Születési helye, ideje: Állampolgárság: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási cím: Társadalombiztosítási

Részletesebben

ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása:

ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása: 6750 Algyő, Piac tér 17. ESZI-ADOS www.algyo.hu A beérkezés dátuma: 200. Ügyintéző aláírása: ADÓSSÁGCSÖKKENTÉSI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSE Név: Születéskori név: Születési hely, év, hó, nap:, év hó nap. Anyja

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 TÉRÍTÉSI DÍJTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP (NEM ÖNKORMÁNYZATI) 1./ Kérelmező neve /születési név

Részletesebben

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan

Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan Kérelem szociális ellátás igénybevételére vonatkozóan 1.) A kérelmező neve: 2.) Lakcíme: 3.) Születési helye, ideje: 4.) Anyja neve: 5.) TAJ száma: A kért szociális ellátási forma megnevezése: a.) Átmeneti

Részletesebben

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs.

K É R E L E M NYILATKOZAT. N é v Születési hely, idő Anyja neve Házastársa, élettárs. K É R E L E M Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A

Részletesebben

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1

Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete. 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1 1 Balatonberény Község Önkormányzat Képviselő-testülete 13/2008.(VIII.27.) Rendelete 1 a Bursa Hungarica Felsőoktatási Önkormányzati Ösztöndíjpályázat elbírálásának szabályairól Balatonberény Község Önkormányzatának

Részletesebben

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz)

Fűtés módja:.. gázfűtés...távfűtés.villanyfűtés. vegyestüzelés (olaj, fa, szén,pb gáz) KÉRELEM fűtéstámogatás megállapítására Személyi adatok: Kérelmező neve: Születési neve: Születési helye, ideje: Anyja születési neve: Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma): Lakóhely: Tartózkodási

Részletesebben

... Foglalkozása, munkahelye:..

... Foglalkozása, munkahelye:.. Budapest III. kerület Óbuda-Békásmegyer Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Szociális Szolgáltató Főosztály 1033 Budapest, Fő tér 2. KÉRELEM RENDKÍVÜLI GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ Kérem, hogy szíveskedjenek

Részletesebben

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁSHOZ B7148 Budapest Főváros IX Kerület Ferencváros Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Családvédelmi és Ügyfélszolgálati Iroda Gyámügyi Csoport 1091 Budapest, Üllői út 45 telefon: 215-1077 KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ

Részletesebben

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ Makó Város Polgármesteri Hivatal Szociális és Gyermekvédelmi Csoport 6900 Makó, Széchenyi tér 22. KÉRELEM RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ A rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi

Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi 1 Községi Önkormányzat Polgármesteri Hivatala Ludányhalászi Figyelmeztetés! Az ügyfél, vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés!

K É R E L E M. Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala. Figyelmeztetés! Pásztó Város Önkormányzatának Polgármesteri Hivatala Figyelmeztetés! Az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás

Részletesebben

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény PÉNZBELI ÉS TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK Ügyintéző: Farkas Ildikó Ügyintézés helye: Fadd Nagyközség Polgármesteri Hivatal 9. sz. Iroda Fadd, Dózsa György u. 12. Ügyfélfogadás

Részletesebben

A lakásfenntartási támogatás iránt benyújtott kérelemhez csatolni kell az ingatlan használatát igazoló dokumentumokat.

A lakásfenntartási támogatás iránt benyújtott kérelemhez csatolni kell az ingatlan használatát igazoló dokumentumokat. FIGYELEM! A kérelemhez csatolni kell a jogszabály által előírt mellékleteket! A közös háztartásban élők utolsó egyhavi jövedelemigazolásait, pl.: nettó kereseti igazolást, családi pótlék szelvényeit, vagy

Részletesebben

K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapításához. I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: születési neve: 3. Anyja neve:

K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapításához. I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: születési neve: 3. Anyja neve: Sáránd Község Önkormányzatának Szociális és Egészségügyi Bizottsága 4272 Sáránd, Nagy u. 44. K É R E L E M lakásfenntartási támogatás megállapításához I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1.Kérelmező neve: születési neve:

Részletesebben

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására

KÉRELEM települési gyógyszertámogatás megállapítására SZENTLŐRINCI KÖZÖS ÖNKORMÁNYZATI HIVATAL SZOCIÁLIS IRODA 7940 Szentlőrinc, Templom tér 8. Tel.: 73/570-009 Fax.: 73/371-125 Ügyfélfogadás: hétfő, szerda 8.00-16.00, péntek 8.00-12.00 KÉRELEM települési

Részletesebben

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő

KÉRELEM. NYILATKOZAT A) Személyi adatok. Születési hely, idő Herend Város Polgármesteri Hivatala Jegyzője részére KÉRELEM lulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek

Részletesebben

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem

Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény iránti kérelem Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek

Részletesebben

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név

K É R E L E M. Név (leánykori név ) Születési helye: Lakcíme: Tartózkodási helye: Telefonszám: Közös háztartásban élő házastárs, élettárs adatai: Név K É R E L E M Alulírott kérem a Szociális és Oktatási Bizottságot, hogy részemre átmeneti segélyt megállapítani szíveskedjen az alábbi indokaim alapján Név (leánykori név ) Születési helye: Anyja neve:

Részletesebben

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani.

KÉRELEM. Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. Kérelem indokolása: NYILATKOZAT A) Személyi adatok A rendszeres

Részletesebben

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Nádudvar Város Önkormányzat 4181 Nádudvar, Fő u. 119. sz. Tel: 54/529-010 Fax: 54/528-551 E-mail: nadudvar@nadudvar.hu KÉRELEM ÁTMENETI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁRA Alulírott azzal a kéréssel fordulok Nádudvar

Részletesebben

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani

K É R E L E M. Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre átmeneti segélyt szíveskedjenek megállapítani Kérelmező neve: Leánykori neve: Születési helye, idő: Anyja neve: Bejelentett lakóhelye: Bejelentett tartózkodási

Részletesebben

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:...

Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM. gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez. Lakóhelye:... Salgótarján Megyei Jogú Város Önkormányzat Polgármesteri Hivatal Gyámhivatal KÉRELEM gyermektartásdíj állami megelőlegezéséhez Kérelmező adatai: Kérelmező neve (leánykori név):... Születési hely, idő:...,...év,...hó,...nap

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP CSEMŐ AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA o létfenntartási gondok enyhítéséhez való hozzájárulás o lakhatás támogatásához hozzájárulás o az egészségi állapot megőrzését

Részletesebben

Ártánd Község Önkormányzat Képviselő-testületének. 7/2011. (X. 10.) önkormányzati rendelete

Ártánd Község Önkormányzat Képviselő-testületének. 7/2011. (X. 10.) önkormányzati rendelete Ártánd Község Önkormányzat Képviselő-testületének 7/2011. (X. 10.) önkormányzati rendelete a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 10/2007.

Részletesebben

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./

KÉRELEM. A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./ KÉRELEM A súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedési kedvezményeihez /a kérelem benyújtásának határideje: április 30./ Név:.. Leánykori neve: Anyja neve:.. Szül. hely, év, hó, nap:. Lakcím: TAJ szám:

Részletesebben

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT.

KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT. KÉRELEM ÓVODAI, ÁLATALÁNOS ISKOLAI INTÉZMÉNYI ÉTKEZTETÉSBEN RÉSZESÜLŐ GYERMEKEK ÉTKEZÉSI TÉRÍTÉSI DÍJ TÁMOGATÁSA MEGÁLLAPÍTÁSA IRÁNT Kérelmező adatai: Név: Leánykori név: Szül. helye: Ideje: Anyja neve:

Részletesebben

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1/ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési

Részletesebben

GYERMEKTARTÁSDÍJ MEGELŐLEGEZÉSE

GYERMEKTARTÁSDÍJ MEGELŐLEGEZÉSE GYERMEKTRTÁSDÍJ MEGELŐLEGEZÉSE Ügyleírás: Gyermektartásdíj megelőlegezésének akkor van helye, ha a bíróság a gyermektartásdíjat jogerősen megállapította, behajtása átmenetileg lehetetlen, továbbá a gyereket

Részletesebben

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM

RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM 1.Személyi adatok: RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI KEDVEZMÉNY IRÁNTI KÉRELEM Név (szülő, törvényes képviselő) szám alatti lakos kérem, hogy az alábbi gyermekeimre tekintettel szíveskedjenek rendszeres gyermekvédelmi

Részletesebben

KÉRELEM. temetési segély megállapításához

KÉRELEM. temetési segély megállapításához KÉRELEM temetési segély megállapításához 1. Temettető neve (leánykori neve): Születési hely, idő:... Anyja neve: Állampolgársága:... Bejelentett lakóhelye:.. Bejelentett tartózkodási helye: TAJ száma (Társadalombiztosítási

Részletesebben

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek:

Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény. Jogosultsági feltételek: Az ügytípus megnevezése: Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény Eljáró osztály: Illetékességi terület: Eljárási illeték: Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Hatósági

Részletesebben

JÖVEDELEMNYILATKOZAT

JÖVEDELEMNYILATKOZAT JÖVEDELEMNYILATKOZAT A Személyi adatok 1. Az ellátást igénylő neve: (Leánykori név: 2. Az ellátást igénylő bejelentett lakóhelyének címe: 3. Az ellátást igénylő tartózkodási helyének címe: 4. Ha az ellátást

Részletesebben

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról

Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzata Képviselő-testületének /2014. (XI.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifavásárlásról Jászivány Község Önkormányzatának Képviselő-testülete a szociális igazgatásról

Részletesebben

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására

KÉRELEM az ápolási díj megállapítására KÉRELEM az ápolási díj megállapítására I. Az ápolást végzı személyre vonatkozó adatok 1. Személyi adatok Neve: Születési neve: Anyja neve:. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

Részletesebben

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására

KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására KÉRELEM Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítására Alulírott kérem, hogy gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT

Részletesebben

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2014. (XII.1.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Nagytevel Község Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény

Részletesebben

KÉRELEM - lakásfenntartási támogatás megállapításához - Kérelmező neve:. Születési neve:. Születési hely:..születési idő:... Anyja születési neve:..

KÉRELEM - lakásfenntartási támogatás megállapításához - Kérelmező neve:. Születési neve:. Születési hely:..születési idő:... Anyja születési neve:.. Ilki Közös Önkormányzati Hivatal 4566 Ilk, Petőfi u. 2. KÉRELEM - lakásfenntartási támogatás megállapításához - Figyelem! Az igénylőlap kitöltése előtt szíveskedjen elolvasni a mellékelt tájékoztatót.

Részletesebben

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM

LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS IRÁNTI KÉRELEM Igénylő neve: (Asszonyoknál születési név is) Lakóhelye:.... Tartózkodási helye (emelet, ajtó is):... Életvitelszerűen az alábbi címen élek:. Születési helye:.

Részletesebben

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala

Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala Szigetmonostori Polgármesteri Hivatala 2015 Szigetmonostor, Fő u. 26. Telefon: (26) 814-863, Telefax: (26) 393-464 e-mail: igazgatas@szigetmonostor.hu Ügyintéző: Szilágyi Szabina Kérelem szociális ellátás

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez Kérelem a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy részemre/gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi

Részletesebben

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni

KÉRELEM. Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni KÉRELEM Súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei ügyében Kérjük nyomtatott nagybetűkkel, olvashatóan kitölteni Név:... Születéskori név:... TAJ szám:... Anyja neve:... Születési hely,

Részletesebben

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testületének /2014. (.) önkormányzati rendelet-tervezete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Pápasalamon Község Önkormányzat Képviselő-testülete az

Részletesebben

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól

Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testületének 12/2015. (X.25.) önkormányzati rendelete a szociális tűzifa támogatás helyi szabályairól Ugod Község Önkormányzat Képviselő-testülete a szociális igazgatásról

Részletesebben

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok

Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték. Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Az ügytípus megnevezése Hatáskörrel rendelkező szerv Eljáró szerv Illetékességi terület Eljárási illeték Ügyintézéshez szükséges dokumentumok Alapvető eljárási szabályok (jogszabályok) Eljárás megindító

Részletesebben

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb):

A kérelmező lakásának használati jogcíme: (tulajdonjog, bérlet, albérlet, haszonélvezet, szívességi lakáshasználó, egyéb): 1 BURSA HUNGARICA ÖSZTÖNDIJ PÁLYÁZAT MELLÉKLETEI: 1. a pályázó lakóhelye szerinti lakásban életvitelszerűen együttlakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek. Név,

Részletesebben

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA

KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA KÉRELEM RENDKÍVÜLI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma:

Részletesebben

2.. 3.. Az Ör 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép:

2.. 3.. Az Ör 1. számú melléklete helyébe jelen rendelet 1. számú melléklete lép: Pécs Megyei Jogú Város Önkormányzata Közgyűlésének 20/2006.(06.15.) számú rendelete az adósságkezelési szolgáltatásról szóló 38/2003. (10.03.) számú rendelet módosításáról Pécs Megyei Jogú Város Közgyűlése,

Részletesebben

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz.

KÉRELEM. Születési neve:... családi állapota... Születési helye:... Ideje:... TAJ száma:... Anyja neve:... Lakóhelye: Püspökmolnári... utca... hsz. KÉRELEM Alulírott kérem a Tisztelt Képviselő Testületet, hogy részemre a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló mód. 1993. évi III. tv. 38 (1) bek. c) pontja alapján normatív lakásfenntartási

Részletesebben

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására

KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési támogatás* megállapítására Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM iskolakezdési támogatás gyermekétkeztetési

Részletesebben

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó:

III. Rendkívüli települési támogatás igénylése esetén a megfelelő rész aláhúzandó: TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS igényléséhez kérelem nyomtatvány 1. számú melléklet I. Kérem karikázza be az igényelt ellátás típusát! a) rendkívüli települési támogatás, b) gyógyszertámogatás c) újszülöttek települési

Részletesebben

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye:

K É R E L E M. A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:... Tartózkodási helye: K É R E L E M RENDSZERES GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA A támogatást kérő neve: Születési helye, ideje:. Anyja neve:.. Állandó lakhelye:.... Tartózkodási helye: Kérem, hogy a velem együtt élő

Részletesebben

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:...

KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához. 1.1.1. Neve:... 1.1.2. Születési neve:... 1.1.3. Anyja neve:... 1.1.4. Születés helye, ideje:... Beleg Község Önkormányzata 7543 Beleg, Kossuth u. 97. Tel.: 82/385-454 E-mail: hivatal@beleg.hu rendelethez 1. melléklet a 14/2013. (XII. 23.) önkormányzati KÉRELEM önkormányzati segély megállapításához

Részletesebben

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására

KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására Kenézlő Községi Önkormányzat Polgármestere 3955 Kenézlő, Aradi út 49. tel: 47/344-028, fax: 544-000 e-mail: onkormanyzat@kenezlo.hu, web: www.kenezlo.hu KÉRELEM TEMETÉSI TÁMOGATÁS megállapítására A kérelem

Részletesebben

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:,

KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA. I. Személyes adatok: Kérelmező neve (leánykori név is):, szül.hely, idő:, anyja neve:, KÉRELEM NORMATÍV LAKÁSFENNTARTÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA 9090 Pannonhalma, Dózsa Gy. u. 10. Tel: 96/554-214, Fax: 96/554-219 Email: szocugy@pannonhalma.hu Ügyintéző: Hegedüs Ferencné Illetékmentes eljárás!

Részletesebben

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez

3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez 3. számú melléklet a 149/1997. (IX. 10.) Korm. rendelethez KÉRELEM Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (a megfelelő aláhúzandó) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot

Részletesebben

Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete

Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete Biharkeresztes Város Önkormányzat Képviselő-testületének 14/2011. (IX. 01.) önkormányzati rendelete a szociális rászorultságtól függő pénzbeli és természetbeni szociális ellátások helyi szabályozásáról

Részletesebben

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve

KÉRELEM rendkívüli települési támogatáshoz A támogatást kérő neve: Születési neve: Anyja neve Tiszaföldvár Város Önkormányzata Képviselő-testületének 5/2015. (II.27.) önkormányzati rendelete az egyes helyi szociális ellátási formákról és szociális szolgáltatásokról 1. melléklet 1. oldal az 5/2015.(II.27.)

Részletesebben

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM*

ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* Polgári Polgármesteri Hivatal 4090 Polgár, Barankovics tér 5. szám ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IRÁNTI KÉRELEM* a.) temetés költségeinek viseléséhez nyújtandó önkormányzati segély b.) gyógyszertámogatás c.) szociális

Részletesebben

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT

KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT 1. oldal KÉRELEM KIEGÉSZÍTŐ GYERMEKVÉDELMI TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉHEZ NYILATKOZAT A.) Személyi adatok l. A gyám neve és lakcíme, tartózkodási helye:...... a) anyja neve :... b) születési helye, ideje :...

Részletesebben

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok

NYILATKOZAT. A) Személyi adatok K É R E L E M Alulírott kérem, hogy részemre/gyermekeim részére a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre való jogosultságot szíveskedjenek megállapítani. NYILATKOZAT A) Személyi adatok 1. A rendszeres

Részletesebben

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás 2015. márc.1-től hatályos szabályok alapján

K É R E L E M. Települési támogatás Rendkívüli támogatás 2015. márc.1-től hatályos szabályok alapján K É R E L E M Települési támogatás Rendkívüli támogatás 2015. márc.1-től hatályos szabályok alapján I. KÉRELMEZŐ ADATAI 1./ Kérelmező neve:... 2./ Kérelmező leánykori neve:... 3./ Születési helye:...születési

Részletesebben

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem

Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Várvölgy Község Jegyzıjének Várvölgy Kossuth u. 67. Egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság iránti kérelem Alulírott.. (születési név:.. Szül. hely:.. szül. idı:.. an.:.. családi állapot:..) Várvölgy,

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320

Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 1. melléklet a 25/2013. (XII.20.) önkormányzati rendelethez Nyergesújfalui Polgármesteri Hivatal 2536 Nyergesújfalu, Kossuth Lajos u. 104-106. Telefon: (33) 514-320 Kérelem önkormányzati segély megállapítására

Részletesebben

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására

K É R E L E M. Lakhatási támogatás megállapítására 1. számú melléklet K É R E L E M Lakhatási támogatás megállapítására I. Személyi adatok: 1. A kérelmező személyére vonatkozó adatok: Név:... születési név:... Születési hely, idő:... anyja neve:... Lakóhelye:...

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ 5. sz. függelék KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY MEGÁLLAPÍTÁSÁHOZ (Villány Város Önkormányzatának a szociális ellátások helyi szabályozásáról szóló 4/2009. (V.08.) rendelete 30. (1) bekezdés a)- b) pontja

Részletesebben

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ

KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ Bp. II. ker. Önkormányzat KÉRELEM ÉTKEZÉSI TÁMOGATÁSHOZ 2015 / 2016 TANÉV Alulírott kérem, hogy kiskorú gyermekek (gyermekeim) nevelésének elősegítéséhez szíveskedjék részünkre kedvezményes étkezési térítési

Részletesebben

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól

Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Prügy Községi Önkormányzata Képviselő-testületének 24/2013. (XII.17.) önkormányzati rendelete a szociális célú tűzifa támogatás helyi szabályairól Prügy Községi Önkormányzat Képviselő-testülete a helyi

Részletesebben

Önkormányzati segély megállapításához

Önkormányzati segély megállapításához 3. melléklet a /2014.(II.) önkormányzati rendelethez 3. melléklet a 24 /2013. (XII.11.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM Önkormányzati segély megállapításához z önkormányzati segélyt az alábbi létfenntartást

Részletesebben

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE

KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE KÉRELEM ÖNKORMÁNYZATI SEGÉLY IGÉNYLÉSÉRE I. Személyi adatok Kérelmező személyi adatai: Házastárs / élettárs személyi adatai: Név: Születési név: Születési helye, ideje: Anyja neve: TAJ száma: Állampolgársága:

Részletesebben

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs)

K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására. Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) 5. melléklet a 3/2015.(II.13.) önkormányzati rendelethez K é r e l e m ENERGIATÁMOGATÁS megállapítására I. SZEMÉLYI ADATOK Megnevezés kérelmező házastárs (élettárs) Név (születési név is) Anyja neve Születési

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 TÉRÍTÉSI DÍJKEDVEZMÉNYT IGÉNYLŐ ADATLAP ( ÖNKORMÁNYZATI) 1./ Kérelmező neve /születési név

Részletesebben

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely:

KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására. Neve:... Születési neve:. Anyja neve:.. Születési hely, év, hó, nap:.. Lakóhely:. Tartózkodási hely: 3. számú melléklet a 63/2006. (III. 27.) Korm. rendelethez. KÉRELEM aktív korúak ellátásának megállapítására I. Személyi adatok 1. A kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve:... Születési neve:.

Részletesebben

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal

Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail: titkarsag@csolnok.hu 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail: annavolgy@invitel.hu KÉRELEM

Részletesebben

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota:

Házastársa, élettársa: Név: Születési név: Szül.helye: Szül.ideje: Anyja neve: Állampolgársága: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Családi állapota: Szank Község Jegyzıjének Kérelem Rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításához Alulírott kérem, hogy gyermeke(i)m részére/részemre (A megfelelı aláhúzandó!) a rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre

Részletesebben

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól

Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének. 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete. szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testületének 31/2015. (X. 28.) önkormányzati rendelete szociális célú tüzelőanyag támogatás helyi szabályairól Bodajk Város Önkormányzat Képviselő-testülete az Alaptörvény

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IDŐSKORÚAK SZOCIÁLIS KÖZÉTKEZTETÉSÉNEK TÁMOGATÁSÁT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési

Részletesebben

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez

KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez KÉRELEM Önkormányzati bérlakás igényléséhez Az igényelt lakás jellege: szociális, átmeneti, garzon, szolgálati Kérelem jellege: új kérelem meghosszabbítás Kérelmező adatai: Név: Leánykori név:... Szül.hely,

Részletesebben

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750

Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750 Debrecen Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.: (52) 517-750 Hatályos 2011. február 1. napjától a 6/2006. (II.24.) Ö.r. 2.számú melléklete TEHETSÉGES

Részletesebben

K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt

K É R E L E M Adósságkezelési támogatás megállapítása iránt 5. melléklet a 4/2015. (II.24.) önkormányzati rendelethez A hivatal tölti ki Irat száma: VÁRPALOTAI POLGÁRMESTERI HIVATAL Várpalotai Polgármesteri Hivatal Szervezési, Intézményirányítási és Szociális Iroda

Részletesebben

Szociális tűzifa támogatás igénylése

Szociális tűzifa támogatás igénylése Átvétel: Szignó: Szociális tűzifa támogatás igénylése Név /leánykori is / Születési hely, idő: Anyja neve: Társadalombiztosítási Azonosító Jel: A kérelmező családi állapota*: nőtlen, hajadon, házas, bejegyzett

Részletesebben

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK

IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK Érkezett: Nyilvántartásba vétel kelte: ÖNKORMÁNYZATI BÉRLAKÁS IGÉNYLŐ LAP SZEMÉLYI ADATOK Lakásigénylő Házastárs élettárs (aláhúzandó) Neve: Születéskori neve: Családi állapota: Szül. hely: Szül. idő:

Részletesebben

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M

TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M Jászdózsai Polgármesteri Hivatal 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. Telefon: 57/436-060, Fax: 57/436-020 e-mail: jegyzo@jaszdozsa.hu TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS IRÁNTI K É R E L E M I) Személyi adatok A kérelmező

Részletesebben

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt NYILATKOZAT

K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt NYILATKOZAT Községi Polgármesteri Hivatal Jászdózsa 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. 3. sz. melléklet a 148/1997.(IX. 10.) Kormány rendelethez K É R E L E M rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapítása iránt

Részletesebben

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750

DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 Hatályos 2009. december 1. napjától a 30/2007. (VI. 28.) Ö. r. 4. számú melléklete ÁTMENETI

Részletesebben

KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására

KÉRELEM. lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására 2. melléklet 1. oldal az 5/2015.(II.27.) önkormányzati rendelethez KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési lakhatási támogatás megállapítására A kérelmező személyre

Részletesebben