Krónikus betegség-gondozási programok Európában

Átírás

1 Krónikus betegség-gondozási programok Európában Dózsa Csaba, Med-Econ Kft. Az idôsödés demográfiai változásával együtt az európai társadalmakban egyre nagyobb kihívást jelentenek a krónikus betegségek, a krónikus betegségekben szenvedô egyre népesebb populáció növekvô igényeknek is megfelelô ellátása. Jelen tanulmány az Initiative for Sustainable Healthcare Financing in Europe tanulmánykötetben megjelenô Chronic Disease Management címû februárban közzé tett tanulmány (továbbiakban: tanulmány) felhasználásával készült, amelynek szerzôi Reinhard Busse és szerzôtársai. A tanulmány a demográfiai helyzetbôl kiindulva mutatja be a beavatkozási stratégiák széles tárházát, kiemelve a koordináción és integráción alapuló krónikus betegség-gondozási programokat és újszerû finanszírozási technikákat. Végül a tanulmány szerzôi megvizsgálják, hogy vajon jelent-e már meg megfelelô számú tanulmány és evidencia a programok hatásosságáról és hatékonyságáról. Demographic changes related to ageing bring about the issue of how to provide appropriate care to the growing number of people suffering from chronic diseases. This study is based on the Initiative for Sustainable Health Care Financing in Europe (the study in the following), published in February 2009 in Chronic Disease Management by Reinhard Busse et al. The study describes a wide range of intervention strategies, paying special attention to chronic care programmes that are based on coordination and integration, as well as to modern financial techniques. The authors of the study also examine whether there have been enough studies providing evidence for the effectiveness and efficiency of such programmes. 1. táblázat Halálozás és betegségteher az Európai Régióban A vizsgált országok összességében nem meglepô módon a kardiovaszkuláris betegségek okozta betegségterhek és halálozás állnak az élen. A betegségek jellemzôinél fogva a DALY-s és a halálozás rangsora más: a második legsúlyosabb haláloki tényezô a daganatos betegségek, 3. a légzôszervi betegségek, 4. az emésztôrendszer betegségei. A DALY funkcióvesztéssel megélt életévek területén következnek a neuropszichiátriai problémák, ezt követik a daganatos megbetegedések, majd szoros versenyben az emésztôrendszer, a légzôrendszer, érzékszervi betegségek, valamint a mozgásszervi problémák. BEVEZETÉS A Reinhard Busse és szerzôcsapata által idén februárban közzétett: a Chronic Disease Management (CDM) címû tanulmányban a szerzôk részletesen megvizsgálták a várható élettartam alakulását, a kiemelt krónikus betegségekben szenvedôk számának és arányának alakulását az Európai Régióban [1]. Külön foglalkoznak a diabétesz, a stroke, a COPD és a depresszió betegségek közvetlen halálozásával, valamint a betegségek okozta terhekkel (burden of disease), amelyet a DALY (Disability Adjusted Life Years) felhasználásával mutatnak ki (1. táblázat). A tanulmányban található grafikonokban a 100 ezer fôre jutó DALY szerepel. Ebbôl a szempontból fontos megvizsgálni, hogy a magyar lakosság hol helyezkedik el az európai országok rangsorában (2. táblázat). 2. táblázat Betegségterhek Magyarországon nemzetközi összehasonlításban Forrás: R Busse: CDM in Europe, 2009 február, NL Hollandia, FR Franciaország, DN Dánia, ITL Olaszország, IRL Írország, PL Lengyelország, SK Szlovákia, SP Spanyolország, A Ausztria, SF Finnország. A fenti táblázatból jól látható, hogy Magyarország a kiemelten vizsgált krónikus betegségek tekintetében szeren- 26 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM JÚLIUS AUGUSZTUS

2 csére nem áll az elsô helyen (szemben a kockázati tényezôkkel, mint az alkoholfogyasztás és dohányzás, valamint a halálozásban a daganatos betegségek). Ugyanakkor az a szomorú tény, hogy szinte minden krónikus betegség esetében az erôs középmezônyben vagyunk, és ezek együttes hatása már igen súlyos helyzetet tár fel. A stroke halálozás duplája a legjobb értéket felmutató Svájchoz képest, a diabéteszben szenvedôk aránya a hivatalos statisztikáink szerint is 80-85%-kal rosszabb, mint a legjobb értékkel bíró Írország vagy Ausztria adatai. A KRÓNIKUS BETEGSÉGEK GAZDASÁGI TERHEI HATÁSAI A MUNKAERÔPIACRA A tanulmány erôssége, hogy külön kiemelten foglalkozik a vizsgált krónikus betegségek gazdasági terheivel. Közel 30 tanulmányt, publikációt vettek számba, amelyekben a krónikus betegségekben, vagy azok kockázati tényezôiben, függôségben szenvedô betegek gazdasági aktivitását, munkaerô-piaci esélyeit, és jövedelmi helyzetét vizsgálták. Itt is kiragadhatunk néhány jellemzô tanulmányt és azok eredményeit. A vizsgált témakörök a krónikus betegségekben, vagy szenvedélybetegségekben szenvedôknél: a munkanélküliségi ráta, a korhatár alatti rokkantosítás alakulása, hiányzás, ledolgozott munkaóra, munkanap, táppénzes arányszám alakulása, és végül a jövedelem, kereset alakulása a vizsgált csoportokban. A 3. táblázatban a tanulmányban felvonultatott széleskörû szakirodalmi áttekintésbôl idézünk néhányat. A tanulmány következô fejezete a várható trendekkel, elôrejelzésekkel foglalkozik. Ezen a területen igen kevés tanulmány, elemzés áll rendelkezésre. Ezek alapján a fôbb megállapítások az alábbiak. Összességében elmondható, hogy az Európai Unió országaiban a következô évtizedekben fôként a várható élettartam megnövekedése következtében a krónikus betegségek terhe (halálozás, rokkantság) tovább növekszik. Ezen belül azonban átrendezôdés várható az egyes betegségcsoportok között. Leginkább a mentális betegségek okozta terhek növekedésére lehet számítani, miután a gyors halált okozó betegségek (infarktus, stroke) elleni terápiák hatékonysága növekedett a legnagyobb mértékben az elmúlt évtizedben. A WHO elôrejezése szerint a stroke kevesebb halálozást és DALYs-t okoz 2030-ig. (WHO 2006). Ezzel szemben Carandang számításai szerint várhatóan tovább nô a stroke esetek és a stroke utáni túlélôk száma [2]. A diabétesz okozta közvetlen halálozás az elôrejelzések szerint tovább nô 2030-ig váratóan 33%-kal (WHO 2006), valamint a diabétesszel élôk száma különösen a gyermekek között, fôleg a gyermek és felnôttkori túlsúlyosság következtében. A COPD halálozás várható növekedése 25% 2030-ig, de a betegségteher várhatóan csökken (a DALYs 18-20%-kal) 2030-ig (WHO 2006, Pomerleau, 2008) [3]. Depresszív tünetek és betegségek okozta halálozás várhatóan csökken, de a betegségteher (DALYs) növekedni fog 1-2%-kal (WHO 2006, Pomerleau, 2008) [3]. A demencia arányának és számának növekedése a legdrasztikusabb: 2040-ig hatásos megelôzés és kezelés nélkül a 60 év felettiek között akár meg is duplázódhat (7,7 millió 15,9 millió fôre) (Ferri et al., 2005) [4]. STRATÉGIÁK A KRÓNIKUS BETEGSÉGEK LEKÜZDÉSÉRE ÉS KEZELÉSÉRE A tanulmány központi fejezetei a népegészségi problémák alapos feltárását követôen a szóba jövô stratégiák számbavételével és rendszerezésével foglalkoznak. A tanulmányban megvizsgált stratégiai irányok az alábbiak: prevenció és korai felismerés, új szolgáltatások és minôsítések, krónikus betegség-gondozási programok és az integrált ellátási modellek (1. ábra). A tanulmány III. része a 3. táblázat A krónikus betegségek és kockázati tényezôk gazdasági terhei és hatásai a munkaerô kínálatra Forrás: R Busse: CDM in Europe, 2009., old ELÔREJELZÉSEK 1. ábra ManagingChronicDiseaseinEurope tanulmány felépítése IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM JÚLIUS AUGUSZTUS 27

3 stratégiák mentén megvizsgálja a CDM programok dimenzióit, amelyek az új gyógyszeres terápiák, pénzügyi ösztönzôk, koordinációs és kooperációs modellek, pénzügyi ösztönzô rendszerek, valamint az információs és kommunikációs technológiák nyújtotta lehetôségek, az értékelési kultúra változása. Ez utóbbiban kerül sor a CDM programok költséghatékonyságára vonatkozó legfrissebb tudományos bizonyítékok számbavételére. A krónikus betegségek elleni küzdelem bemutatásánál a tanulmány természetesen kitér a primer prevenciós eszközökre is, valamint a kockázati tényezôk, különösen a túlzott alkoholfogyasztás és dohányzás visszaszorítása érdekében széleskörûen alkalmazott politikákra (Busse et al., 30. old.): Pricing policies árpolitikák: fogyasztási adók, minimum árak Information and communication reklám, marketing korlátozás, követelmények a címkézésekkel kapcsolatban Packaging minimum csomagolási elôírások Consumption dohányzás korlátozása, tiltása köztereken, közösségi helyiségekben, munkahelyen, éttermekben Smoking cessation dohányzás leszoktatás, életviteli támogatás, tanácsadás Túlsúlyosságnál a primer prevenció, testmozgás és diéta, életmódváltás. KOORDINÁCIÓS ÉS INTEGRÁCIÓS MEGOLDÁSOK A CDM programok lényege az ellátórendszer egyes szintjei közötti koordináció erôsítése. Ennek kifejlett formája elvezet minket a szervezeti integrációhoz is. A krónikus betegek ellátásának-gondozásának szisztematikus koordinált módját többféleképpen nevezhetjük: Disease management (DM) beteg-gondozás (-kezelés, - ellátás) Disease Management Program (DMP s) beteg-gondozási programok Chronic Disease Management (Program) (CDM/CDMP s) krónikus betegségek gondozása, gondozási programjai A krónikus betegek gondozása komplexitást és magas szintû együttmûködést igényel, szemben a korábbi egyszeri baleseti, sérüléses ellátásokkal, fertôzésekkel, gyors lefolyású lázakkal, amelyek ellátása manapság a korszerû mûtétes, terápiás eszközökkel és gyógyszerekkel már gyorsan és hatékonyan megoldható. A krónikus betegek nagy számának hatékony ellátása tehát egy új kihívást jelent szerte Európában, igényli a folyamatos ellátást, a betegellátás és betegutak menedzselését a rendszer különbözô szintjei között. A tanulmány szerzôi egy átfogó ábrában mutatják be, hogy az elmúlt évek szervezeti megoldásai hogyan helyezkednek el az integráltság foka szerint, hogyan rendezhetôk sorba a létezô programok és szervezeti megoldások, az egymástól mereven elkülönülô és a teljesen integrált szervezetek (lásd 2. ábra, Busse et al., 10. ábra, 51. old). 2. ábra Integrált szervezeti formák a koordináció mértékének a tükrében Európában az egyes ellátási szintek közötti diszharmónia szinte általánosnak tekinthetô. Az egészségpolitikusoknak és a finanszírozás szakembereinek folyamatos erôfeszítése, hogy olyan ösztönzôket hozzon létre, amelyek segítenek kialakítani az egyes ellátások közötti összhangot, szoros együttmûködést. Az elmúlt években az egyes országokban bevezetett finanszírozási típusok fôbb modelljeit a 4. táblázat foglalja össze. (Busse et al., 13. táblázat, 48. old.) 4. táblázat Pénzügyi ösztönzôk a krónikus betegségek komplex gondozási programjainak kialakítása érdekében Európában UK Egyesült Királyság, DK Dánia, GER Németország, FR Franciaország A CDM lényege tehát az egyes rendszert alkotó ellátási és tevékenységi elemek szisztematikus koordinációja és irányítása. A programok kiemelt elemei a bizonyítékokon alapuló irányelvek és protokollok kidolgozása és érvényesítése a napi gyógyítási gyakorlatban, a betegutak kialakításában. A krónikus betegségek gyakran több diszciplína szakembereinek együttes és koordinált munkáját igénylik, hogy átfogó ellátást (ún. comprehensive care) tudjanak biztosítani. Ennek megfelelôen kell kialakítani a multidiszciplináris teameket, amelyek munkája sok esetben már elvezet az integrált ellátási formák kialakításához, hiszen gyakran több ellátási szintet képviselnek (alapellátás, otthoni szakápolás, járóbeteg- és fekvôbeteg-szakellátás, lásd 3 ábra). Az integráción vagy koordináción alapuló programok számos strukturális problémával szembesülnek a modern egészségügyi rendszerekben is (Busse, 11. ábra, 52. old): Versenyzô mûködési struktúrák, vezetési megközelítés és érdekeltség Egymástól szeparált és egymással versenyzô szolgáltatók, akiknek nincs érdekeltsége az együttmûködésre Rivalizálás a szakmai csoportok között A kompetenciák, az elszámolhatóság és a felelôsség világos elkülönítésének hiánya. Pénzügyi ösztönzôk és újszerû szervezeti megoldások kellenek tehát a komplex problémák kezelésére. 28 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM JÚLIUS AUGUSZTUS

4 3. ábra A krónikus beteg-gondozási programok lényegi elemei A CDM PROGRAMOK HATÉKONYSÁGA ÉS KÖLTSÉGHATÉKONYSÁGA BIZONYÍTÉKOK HIÁNYA? A tanulmány III. részében a szerzôk számbaveszik, hogy a szakirodalomban hányan és hányszor elemezték a CDM programok hatékonyságát és költséghatékonyságát. Ez a forrás ugyanakkor nagyon gyér, ami nem a szerzôk hibája, hanem valóban még nagyon kevés szisztematikus kontrollcsoportos, vagy követéses vizsgálatra került sor az elmúlt években ezeknek a programoknak a hatékonyságelemzésére, valódi hatásainak felmérésére. A tanulmányokat és egyedi hatékonyságvizsgálatokat Mattke [5] a kiemelt betegségcsoportonként veszi számba, mint a szívelégtelenség, koszorúér-betegség, a diabétesz, az asztma, COPD. Mindegyik esetében megvizsgálja a következô elemeket: A gyógyító ellátásban figyelembe vettek-e bizonyítékokon alapuló irányelvet? Változott-e a betegek viselkedése, változtak-e a köztes klinikai értékek? Változott-e az ellátórendszer igénybevétele? Hogyan változott a finanszírozás és végül a végsô outcome, eredményesség? Az egyes betegségcsoportok kezelése a CDM programok segítségével igen kevés helyen eredményezett egyértelmû javulást az elôbb felsorolt tényezôk tekintetében. Többnyire a nem megfelelô számú és minôségû bizonyíték, vagy a különbséget nem mutató eredmények kerültek feltárásra. Ezek alapján a tanulmány szerzôi (is) joggal jelentik ki, hogy jelenleg (még) nem áll rendelkezésre megfelelô számú és minôségû bizonyíték a CDM programok hatékonyságának megítélésére, az egészség-gazdaságtan módszereivel még nem igazolt ezeknek a programoknak a költséghatékonysága. HAZAI ELÔZMÉNYEK ÉS AJÁNLÁSOK Magyarországon számos próbálkozás történt az elmúlt évtizedekben, hogy javuljon az ellátórendszer szintjei közötti integráció. A javaslatok és az intézkedések köszönhetôen kormányváltásoknak, és a még gyakoribb személyi és egészségpolitikai irányváltásoknak összességükben kioltották egymás potenciális hatását és ennek eredményeképpen jelenleg még nem beszélhetünk átfogó egészségpolitikai programról, amely szisztematikusan igyekezne biztosítani a krónikus betegeknek az ellátórendszer teljes ívét átölelô komplex ellátását. A probléma megoldásában az OEP rendszerében használt közel 20 féle kassza és ennek mentén szeparálódott ellátórendszer elkülönülô finanszírozási technikája a 90-es évek közepétôl okozta és okozza a legfôbb problémát, hiszen olyan érdekeltségi rendszert alakít ki, amelyben az egyes szereplôk a legkevésbé érzik szükségét az ellátás összehangolásának. A gondozási rendszer az elmúlt 20 évben szinte semmit sem változott, legalábbis a tb finanszírozás tekintetében. Például a mai napig nem sikerült kialakítani a cukorbetegek országosan átfogó gondozását. A hazai egészségügy még várat magára a COPD-s betegek gondozásának átfogó megoldásával, a korábbi tbc-re specializálódott tüdôgondozók hálózatának megújításával és szakorvosi utánpótlásával. Szintén nem lehetünk elégedettek a magas vérnyomás, szívelégtelenség, asztma gondozásával, amelyek fô alanya a háziorvosi gárda lenne. A háziorvosok munkájának minôségi javítása és ösztönzése volt az egyik kiemelt célja az irányított betegellátás modellkísérletének is júliusától. A program számos jó megoldást hozott, helyi protokollok kialakításával, monitorozással, indikátorokkal, a háziorvosok ösztönzésének kialakításával. Az OEP szintjén is elkezdték kidolgozni és bevezetni a krónikus betegek ellátását és gondozását mérô komplex indikátorrendszert ben, amely azonban már nem került alkalmazásra. Az IBR végeredményben áldozata lett a szakmapolitikai csatározásoknak (ez a program még csak nem is a kormányváltás és kormánypártok-ellenzék közötti ütközésben semmisült meg). A következô átfogó (szak)politikai programcsomag a versenyzô több-biztosítós modell bevezetése volt, amelynek az egyik kiemelt része lett volna az ellátásszervezés [8]. Közel két esztendôn át zajlottak a kimerítô elméleti viták az egy- vagy a többféle több-biztosítós modellek várható elônyeirôl és hátrányairól [8, 9]. Ezen közben évente több ezerrel emelkedett a súlyos helyzetben lévô krónikus betegek száma, jelentôs részük felderítetlen állapotban úgy, hogy a valós komplex koordinált ellátásuk érdekében szinte semmilyen konkrét egészségpolitikai intézkedés nem történt. Sôt, a biztosítói modellvita két évre teljesen háttérbe szorította a ban elkészített és elindított ún. Nemzeti szakmai programokat (Szív-érrendszeri betegségek megelôzésének és gyógyításának programja, a Nemzeti Rákellenes Program, a kezdôdô diabétesz program) [9], hiszen sem erôforrást nem biztosítottak, sem konkrét intézkedést nem hoztak ezek megvalósítása érdekében. Természetesen a gyógyításban számos változás történt és követendô szigetszerû megoldások is vannak a hazai egészségügyben. (Például a diabétesz centrum kialakítása a Bajcsy-Zsilinszky kórházban, COPD gondozási programok indítása a Korányi és Törökbálinti tüdôgyógyintézetekben, gyógyszerterápiás és gondozási programok a magas vérnyomásban és szívelégtelenségben szenvedô betegek számára az ország számos pontján). Sajnos ez nem ele- IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM JÚLIUS AUGUSZTUS 29

5 gendô az országos szinten jelentkezô problémák és esélyegyenlôségbeli különbségek megoldásához. Szintén pozitív mozgatórugónak lehet tekinteni egy-egy új generációs gyógyszeres terápia betörését és elterjedését a hazai gyógyítási gyakorlatba. A közfinanszírozásban az elmúlt 4-6 évben talán ezen a területen történt a legtöbb változás. Hiszen számos új termék befogadása (gyorsított ütemben 2004-tôl kezdve az EU csatlakozást követôen), a gyártói lobbi nyomás a magas szintû támogatási mértékek elérése érdekében (inzulinok és szívgyógyszerek 100%-os támogatása stb.), és ennek nyomán a gyógyszerkasszában jelentkezô több tízmilliárd forintos többletkifizetések, legalább részlegesen, de kikényszerítették az egészségpolitika és a gyakorlati szabályozás válaszát. Ennek kiváló példája az OEP Gyógyszerügyi Fôosztálya által 2008-ban meghirdetett diabétesz gyógyszerterápiás protokollok kidolgozása és fokozatos érvényesítése (OEP honlap, 2008). Ezek a pozitív jelentségek ugyanakkor önmagukban még nem képesek megoldani a szisztematikus betegutak kérdését, a folyamatos ellátási utak menedzselését, a rendszer szintjei közötti esetmenedzseri megoldások elterjedését, és alapvetôen az ellátórendszer strukturális és ösztönzô rendszerének olyan szerves átalakítását, amelyek adekvát megoldást tudnának nyújtani a krónikus betegek komplex ellátási igényére. A tanulmány és a hazai elôzmények vizsgálata alapján az alábbi szakmapolitikai ajánlásokat adhatjuk: Krónikus betegség-gondozási stratégiák kidolgozása visszatérés a nemzeti programokhoz, támogatásuk és kibôvítésük (szív-érrendszeri program, diabétesz); Az ellátórendszer strukturális igazítása és a finanszírozási rendszer ösztönzôk átalakítása a CDM programok támogatása érdekében: szervesen együttmûködô alapellátás, otthoni szakápolás, járóbeteg-szakellátás magas szintû ICT támogatással, folyamatos betegellátás hatékony esetmenedzseri és ellátás-szervezési megoldások támogatása irányába; Prioritások alapján: fôbb betegségcsoportokban mintaprogramok indítása; Képzések, kompetencia szintek illesztése a programhoz; A programok céljainak és indikátorainak pontos meghatározása indulás elôtt, majd szigorú monitorozás és visszacsatolás; Kutatási, elemzési háttér megteremtése (átfogó kutatások, elemzések: részben az egészség-monitoring keretében). KÖVETKEZTETÉSEK A Reinhard Busse és szerzôtársai által idén tavaszra a krónikus betegség-gondozási programokról készített összeállítás teljesen átfogó képet nyújt számunkra az Európát jellemzô problémákról és megoldási, kitörési stratégiákról. Ezek alapján a hazai szakembereknek és egészségpolitikusoknak javasolt folyamatosan követniük a külföldi ellátási, szervezeti és egyedi finanszírozási programok példáját. A megalapozott döntésekhez mind itthon, mind külföldön természetesen további jól megalapozott minta-programokra van szükség, pontosan meghatározva a bemeneteket, a mérési pontokat, klinikai és outcome értékeket, amelyeket elvárunk a rendszertôl, valamint a monitorozás és követés módját és idôtávját. Ezek alapján lehet elvárni, hogy a döntéshozók további forrásokat allokáljanak az átfogó CDM programok számára. Végezetül személyes megjegyzésként teszem hozzá, hogy elég nagy szégyene a hazai egészségpolitikának, hogy gyógyszergyári vagy más gyártói lobbik híján magától szinte semmilyen átfogó megoldást eddig nem tudott kidolgozni és érvényesíteni a közfinanszírozott egészségügyi rendszerben a fenti problémák kezelése érdekében. Azonban megoldás csak akkor várható, ha rendszerben gondolkodva állunk neki a problémák feldolgozásának. IRODALOMJEGYZÉK [1] R Busse, M Blümel, D Scheller-Kreisen, A Zentner: Managing Chronic Disease in Europe. The Initiative for Sustainable Health care Financing in Europe, 2nd report, 2009 február. [2] R. Carandang, S. Seshadri, A Beiser: Trends in incidence, life time risk, severity, and 30-day mortality of stroke over the past 50 years. 2006, JAMA, 296: [3] J. Pomerleu, C Knai, E. Nolte: The burden of chronic disease in Europe. Szerk.: E Nolte, M Mckee: Caring for people with chronic conditions: a health system perspective, Maidenhead, Open University Press, [4] C Ferri et al.: Global prevalence of demencia: a Delphi consensus study. Lancet : [5] Mattke et al. Am J Manag Care. 2007; 13: p [6] Boema, W (2006) Coordination and integration in European primary care. In Saltman. R, Rico and W Boema: Primary care int he drivers s seat? Organizational reform in European primary care, p [7] MD Murray et al. (2003): Health systems performance assessment: debates, methods and empiricism. Geneva, World Health Organization. [8] Sinkó Eszter: Az egészségbiztosítási rendszer átalakításának menete. Magyarország Politikai Évkönyve 2007-rôl, old. [9] Dózsa Csaba: es évek az egészségügyben: reformtervek és programok kavalkádja. Magyarország Politikai Évkönyve 2007-rôl, old. Dózsa Csaba bemutatása lapunk VII. évfolyamának 8. számában olvasható. 30 IME VIII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM JÚLIUS AUGUSZTUS