Adatlap. Foglalkozás: 3.1. A 2008/2009-es tanév oktatási intézmény adatai - Tanulói jogviszony igazolása - (iskola tölti ki)

Átírás

1 Beadási határidı: június példányban kell benyújtani! Adatlap Fıvárosi Diákösztöndíj a 2009/2010. tanévre 1. Kategóriája Középiskola évfolyam K Elıkészítı ( nulladik ) évfolyammal kezdıdı képzés esetén: évfolyam Szakiskola évfolyam SzI... Ez a pályázat nem vonatkozik az érettségi utáni szakképzésre! 2.1 A pályázatot benyújtó személyi adatai: Anyja leánykori neve: Levelezési cím: Születési hely: idı: Telefonszám: 2.2. A szülık (gondviselık) adatai Munkahely neve: Munkahely címe: Foglalkozás: Munkahely neve: Munkahely címe: Foglalkozás: 2.3. Ha a pályázót egyedül neveli szülı (gondviselı), annak oka: A a másik szülı elhunyt B elvált C egyéb: A 2008/2009-es tanév oktatási intézmény adatai - Tanulói jogviszony igazolása - (iskola tölti ki) Iskola neve: Címe: A tanuló évfolyama: Az iskolai képzés költségtérítéses: : mértéke:...ft osztálya: aláírás ph Jogosult-e tankönyv-támogatásra? igen nem (a megfelelıt aláhúzással kell jelölni) Az oktatási intézmény számlaszáma:. Az oktatási intézmény címe:

2 3.2. A 2009/2010-es tanév oktatási intézmény adatai Iskolaváltás esetén kell kitölteni Iskola neve: Címe: A tanuló évfolyama: Az iskolai képzés költségtérítéses: : mértéke:...ft osztálya: aláírás ph Jogosult-e tankönyv-támogatásra? igen nem (a megfelelıt aláhúzással kell jelölni) Az oktatási intézmény számlaszáma:. Az oktatási intézmény címe: 4. Jövedelemigazolások: 4.1. Munkáltató neve: címe: évi havi nettó átlagkereset: 4.2. Munkáltató neve: Címe: évi havi nettó átlagkereset: 4.3. Munkáltató neve: Címe: évi havi nettó átlagkereset: 4.4. Munkáltató neve: Címe: évi havi nettó átlagkereset: Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph. Munkáltató aláírása ph Személyi jövedelemadó bevallást benyújtók (egyéni vállalkozók, betéti társaságok, korlátolt felelısségő társaságok tagjai, stb.) esetében a területileg illetékes APEH Igazgatóság által kiadott igazolást kell mellékelni. A személyi jövedelemadó bevallás másolata nem fogadható el! 4.6. Nyugdíjasok esetében kérjük, ragassza ide a évi utolsó havi nyugdíjszelvény fénymásolatát.

3 5. SZOCIÁLIS ADATOK 5.1. A család összetétele és jövedelmi adatai évre vonatkozóan sorsz név születési idı családi állás 1 Havi nettó jövedelem, havi nyugdíj Munkanélküli segély Nem jövedelemszerő támogatások (havonta) Árvasági ellátás Családi pótlék Tartásdíj Szociális támogatás 1. pályázó Összes havi nettó jövedelem: Összes havi támogatás: Összes támogatás 5.2 A család létszáma: fı Összes havi nettó jövedelem Ft ebbıl önálló jövedelmő: fı Egy fıre jutó havi nettó jövedelem 2 : Ft eltartott: fı Az eltartottak közül: Összes havi támogatás: Ft nappali tagozatos tanuló, vagy gyermek fı Egy fıre jutó havi támogatás 3 : Ft munkanélküli (sorszámaik:...) fı Összesen 4 : Ft 1 például a pályázóhoz viszonyítva : szülı, nagyszülı, testvér stb. 2 Összes havi nettó jövedelem osztva a családtagok számával. 3 Összes havi támogatás osztva a családtagok számával. 4 Egy fıre jutó jövedelem (2) és támogatás (3) összege.

4 6. TANULMÁNYI ÉS VERSENYEREDMÉNYEK A pályázat beadását megelızı két tanév év végi bizonyítványainak átlageredménye (egy tizedes-jegyre kerekítve) a bizonyítvány érdemjegyei alapján (magatartás és szorgalom jegy kivételével). Az átlagszámítást kötelezı elvégezni! /2008. tanév: /2009. tanév: Tanulmányi és mővészeti versenyeredmények (egy tanévnél nem régebbi) (nemzetközi, országos, megyei, fıvárosi szintő versenyek) A verseny megnevezése Idıpontja Helyezés Sport versenyeredmények (egy tanévnél nem régebbi) (nemzetközi, országos, megyei, fıvárosi szintő versenyek) A verseny megnevezése Idıpontja Helyezés 6.3. Nyelvvizsga eredmények Nyelv Fokozat Típus

5 7. Az iskola vagy kollégium ajánlása a pályázathoz aláírás az iskola bélyegzıje 8. A Fıvárosi Önkormányzattól az elmúlt tanévekben kapott-e tanulmányi ösztöndíjat: 2007/ /2009. megfelelı helyen x-szel jelölni 9. A pályázattal kapcsolatos egyéb fontos közlendı. Kollégium (a megfelelı helyen x-szel jelölje) 2008/ /2010. Amennyiben gyermekvédelmi gondoskodásban él az intézmény nevét és címét kérjük itt adja meg:

6 Kötelezı kitölteni! 10. Kiegészítı nyilatkozatok NYILATKOZAT a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény szerinti összeférhetetlenség, illetve érintettség fennállásáról, vagy hiányáról A Pályázó neve: Lakcíme: Születési helye, ideje: Kijelentem, hogy személyemmel szemben a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény (Knyt.) A Knyt. 6. (1) bekezdése szerinti összeférhetetlenség o 1. nem áll fenn a kockát x-szel áthúzva jelölje o 2. fennáll az.pont alapján A Knyt. 8. (1) bekezdése szerinti érintettség o 1. nem áll fenn a kockát x-szel áthúzva jelölje o 2. fennáll az.pont alapján Az összeférhetetlenség vagy az érintettség szolgáló körülmény leírása:... Kijelentem, hogy az összeférhetetlenség megszüntetésére az alábbiak szerint intézkedtem:.. Kijelentem, hogy az érintettség közzétételét külön őrlap csatolásával kezdeményeztem. Budapest, aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó)

7 10.2. KÖZZÉTÉTELI KÉRELEM a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettségérıl A Pályázó neve: Lakcíme: Születési helye, ideje: Kijelentem, hogy a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény 8. (1) bekezdés szerinti érintettség személyemmel szemben fennáll, mert a) A pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok, de a törvény értelmében nem minısülök döntés-elıkészítınek vagy döntéshozónak. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok az alábbi szervezettel (a szervezet neve, székhelye beírandó).. b) Nem kizárt közjogi tisztségviselı vagyok (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: Az alábbiakban felsorolt tisztségek valamelyikével rendelkezem: (a kívánt rész aláhúzandó) köztársasági elnök, Országgyőlés által választott, vagy a köztársasági elnök által kinevezett tisztségviselı, országgyőlési és az európai parlamenti képviselı, polgármester, alpolgármester, fıpolgármester, fıpolgármester-helyettes, helyi önkormányzati képviselı, helyi önkormányzat képviselı-testülete bizottságának tagja, központi államigazgatási szerv a Knyt. 2. (1) bekezdés d) pont alá nem tartozó vezetıje és helyettesei, regionális fejlesztési tanács tagja. c) Az a)-b) pont alá tartozó személy közeli hozzátartozója vagyok. (Kizárólag természetes személy pályázó esetén!) Indoklás: - Közeli hozzátartozóm pályázati eljárásban döntés elıkészítıként közremőködı, vagy döntéshozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, de a törvény értelmében nem minısül döntéselıkészítınek vagy döntéshozónak. - Közeli hozzátartozóm nem kizárt közjogi tisztségviselı (a kívánt rész aláhúzandó) A közeli hozzátartozói kapcsolat megjelölése: (a kívánt rész aláhúzandó) házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó, mostoha- és nevelıszülı, testvér Kijelentem, hogy a fenti nyilatkozat kitöltésével eleget tettem a közpénzekbıl nyújtott támogatások átláthatóságáról szóló évi CLXXXI. törvény rendelkezéseinek az érintettségemet illetıen. A nyilatkozatban szereplı adatok a valóságban mindennek megfelelnek. Budapest, 2009 aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó)

8 10.3. A PÁLYÁZÓ NYILATKOZATAI a) A pályázati kiírásban és dokumentációban foglaltakat tudomásul veszem b) Kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok megfelelnek a valóságnak. c) A pályázat benyújtásával egyidejőleg hozzájárulok személyes adataim nyilvántartásba vételéhez és kezeléséhez. d) Tudomásul veszem, hogy a nyertes pályázat adatai nyilvánosságra hozhatók. Budapest, 2009 aláírás(szülı, gondviselı) aláírás(pályázó) FIGYELEM! A pályázati adatlapot aláírva, 2 példányban (mindkét példány teljesen felszerelve, az elıírt mellékletekkel, igazolásokkal és nyilatkozatokkal ellátva) zárt borítékban kell benyújtani. A pályázati adatlapon közölt személyes adatok kezelése a személyes adatok védelmérıl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló hatályos jogszabályok rendelkezései szerint történik. Mielıtt pályázatát beadná, gyızıdjön meg ismételten arról, hogy az adatlap valamennyi rovatát kitöltötte-e! Amennyiben a szülı és a gyermek más családi nevet visel, úgy az igazolás felsı részében a gyermek nevét fel kell tüntetni. Hiányosan kitöltött, vagy az elıírt kötelezı mellékletekkel (A, B,C), illetve az iskolalátogatási igazolással nem rendelkezı, aláírás nélküli pályázatok nem kerülhetnek elbírálásra! Adatok vagy mellékletek pótlására a pályázót nem szólítjuk fel. Az Oktatási és Ifjúságpolitikai Bizottság döntése ellen jogorvoslati lehetıségnek nincs helye! Kötelezı mellékletek: (ezek nélkül a pályázat nem kerülhet elbírálásra) tanulói jogviszony igazolása, 2007/2008. és 2008/2009. tanév végi bizonyítványok hitelesített másolata, évi jövedelemigazolások, az adatlap pontjának kitöltése és aláírása. Ha a pályázathoz az alábbiakban megjelölt mellékleteket csatolta, akkor kérjük az okmányokon a melléklet betőjelének feltőnı megjelölését, és a megfelelı sor kitöltését! Az adott jelő melléklet létezését a megfelelı négyzetbe írt x-szel kérjük jelölni! Minden nem magyar nyelvő okirat és melléklet hiteles magyar nyelvő fordítását is kérjük csatolni! Mellékletek nyilvántartása: A A 2007/2008. és 2008/2009. tanév év végi bizonyítvány hitelesített másolata... db B Jövedelemigazolások: az adatlapon, vagy mellékletben.... db C Nyilatkozatok (az adatlap kitöltése, ill. aláírása)... db D Okiratok, igazolások, ajánlások stb. másolata E Nyelvvizsga, versenyeredmény okiratának, igazolásának másolata... db F Szociális helyzetre vonatkozó okiratok másolata... db G Egyéb igazolások (megnevezés:...)... db Budapest, aláírás szülı, gondviselı aláírás pályázó

9 KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ a Fıvárosi Diákösztöndíj adatlapjához 2009/2010. tanév Kérjük a pályázati felhívást és az adatlapot figyelmesen olvassa el, majd az adatlapot jól olvashatóan (írógéppel vagy nyomtatott betőkkel) kitölteni. Az adatlap rovataiba csak hiteles, a valóságnak megfelelı adatokat írjon! 1. A pályázó kategóriája. A megfelelı kockát x-szel áthúzva jelölje A pályázó személyi adatai A pályázót nevelı szülık, gondviselık adatai Ha a pályázót egyedül neveli a szülı, annak oka. Megfelelı kockát kérjük x-szel jelölni. Egyéb ok esetén annak megnevezése Annak az oktatási intézménynek az adatai, ahol a pályázónak a 2008/2009. tanévben tanulói jogviszonya van Iskolaváltás esetén kell kitölteni. Annak az oktatási intézménynek az adatai, ahol a pályázó a 2009/2010. tanévben folytatja tanulmányait. Figyelem! A pályázónak és az oktatási intézménynek a kért tanulói jogviszony igazolását a 3.1.vagy 3.2. rovatban kell teljesítenie! Akkor fogadható el, ha az iskola igazgatója aláírásával és az iskola pecsétjével látja el! Amennyiben a képzés költségtérítéses, kérjük a kockát x-szel áthúzni, és a költségtérítés összegét (mértékét) olvashatóan beírni. Ha a pályázó tankönyv-támogatásban részesül, a megfelelı választ kérjük aláhúzni. 4. Jövedelemigazolások: 4.1,2,3,4. pontok A munkaviszonnyal rendelkezı eltartók esetében a munkáltató ebben a rovatban igazolja a évi havi nettó átlagjövedelmet Személyi jövedelemadó bevallást benyújtók esetében az APEH igazolását kell mellékelni. A személyi jövedelemadó bevallás másolata nem fogadható el! 4.6. Nyugdíjas eltartók esetében a évi utolsó havi nyugdíjszelvény fénymásolatának helye. 5. Szociális adatok 5.1. A család - az egy háztartásban élık - adatai: az 1. sorszám alatt a pályázó adatai szerepelnek. További sorrend: szülık, gondviselık, testvérek, nagyszülık, egyéb rokonok. A jövedelmi adatokat a jövedelemigazolások alapján (elızı pont) nettó összegben kell feltüntetni, majd a jövedelemmel rendelkezı családtagok szerint összesíteni. Amennyiben a családtagok nem havi rendszeres, hanem eseti jellegő támogatásban részesültek, akkor azt az éves összeg/12 hónap adattal kérjük megadni. A jövedelmi adatokat évre vonatkozóan kell megadni. Figyelem! A rovatokban feltüntetett adatoknak a 4. pontban feltüntetett és a kötelezıen csatolt jövedelemigazolásokkal megegyezınek kell lenniük! A család szociális helyzetére vonatkozó adatokat (pl. munkanélküli eltartó, jövedelempótló támogatás, szociális járadék, felsıoktatási intézményben tanuló testvér(ek) tanulói jogviszonyának igazolása) az errıl szóló irat fénymásolatával kell igazolni A család létszámadata. Megegyezik a táblázat kitöltött legmagasabb sorszámával Az önálló rendszeres jövedelemmel rendelkezı családtagok száma (nyugdíjas is) Önálló rendszeres jövedelemmel nem rendelkezı eltartott családtagok száma A jövedelmi adatok összesítése és számítása Összes havi nettó jövedelem Egy fıre jutó havi nettó jövedelem. Az összes havi nettó jövedelem osztva a családtagok számával Egy fıre jutó havi támogatás. Az összes havi támogatás összege osztva a családtagok számával Az egy fıre jutó havi nettó jövedelem és az egy fıre jutó havi támogatás összege.

10 6. Tanulmányi és versenyeredmények és A pályázat beadását megelızı két tanév (2007/2008. és 2008/2009.) év végi bizonyítványainak átlageredménye, a bizonyítvány érdemjegyei alapján a magatartás és szorgalom jegy kivételével. (Érdemjegyek összege osztva az érdemjegyek számával, egy tizedes jegyre kerekítve.) Figyelem! Az átlagszámítást kötelezı elvégezni. A számítást a bizonyítványok alapján ellenırizzük Csak azon tanulmányi és mővészeti versenyek eredményeit tüntesse fel, melyek egy tanévnél nem régebbiek, s amelyek oklevél-másolatát mellékletként a pályázathoz csatolni tudja Csak azon sportversenyeknek az eredményeit tüntesse fel, amelyek egy tanévnél nem régebbiek, s amelyek oklevél-másolatát mellékletként a pályázathoz csatolni tudja Csak akkor töltse ki, ha a nyelvvizsga bizonyítvány másolatát csatolni tudja. 7. Az iskola, vagy kollégium ajánlása. Amennyiben az oktatási, nevelési intézmény a pályázót ajánlani kívánja, azt ebben a rovatban teheti meg. 8. Ha az elmúlt két tanévben a pályázó Fıvárosi Diákösztöndíjban részesült, akkor a megfelelı kockában kérjük x szel jelölni. 9. Ha a pályázónak az adatlapon szereplı adatokon kívül egyéb fontos közölni kívánt a bírálatnál figyelembe vehetı információja van, azt kérjük itt feltüntetni. Itt jelezze a jelenlegi és a várható kollégiumi elhelyezést is, valamint ha a szülı, gondviselı évben munkanélkülivé vált. 10. Nyilatkozatok: értelemszerően kell kitölteni Knyt.6 (1) bek.: Nem indulhat pályázóként, és nem részesülhet támogatásban, aki a pályázati eljárásban döntés-elıkészítıként közremőködı vagy döntéshozó, kizárt közjogi tisztségviselı, vagy a felsoroltak közeli hozzátartozója Knyt.8 (1) bek. szerinti összeférhetetlenségi érintettség: ha a pályázó a pályázati eljárásban döntéselıkészítıként közremőködı vagy döntést hozó szervnél munkavégzésre irányuló jogviszonyban áll, nem kizárt közjogi képviselı, vagy a felsoroltak közeli hozzátartozója Akkor kell kitölteni, ha a és pontok valamelyikét x-szel jelölte Aláírás. 10. pontot értelemszerően kell kitölteni és kötelezı aláírni. Kérjük a pályázat lezárása és beadása elıtt a FIGYELEM rovat elolvasását és az adatok feltüntetésének és helytállóságának újbóli ellenırzését. Csak hiánytalanul kitöltött, aláírt pályázatot, az elıírt mellékletekkel ellátva adjon be, mert ennek hiányában a pályázat nem kerülhet elbírálásra! FONTOS! Amennyiben a csatolt melléklet nem a pályázó nevére szól (pl. jövedelemigazolások, nyugdíjszelvény), a tanuló nevét minden esetben jól látható módon fel kell tüntetni. Budapest, 2009 május