si reform várhatv orvosi laboratóriumi riumi diagnosztikai ellátásra Hetyésy Katalin Medilab,, Szakmai nap Budapest, december 6.

Átírás

1 Az egészs szségbiztosítási si reform várhatv rható hatásai az orvosi laboratóriumi riumi diagnosztikai ellátásra Hetyésy Katalin Medilab,, Szakmai nap Budapest, december 6.

2 Hogyan érzi magát t az elıad adó?

3 Jelenlegi állapot skizofrén Az egészs szségügybengyben közintézményekben, közfeladatot, közalkalmazottakkal, közpénzbıl, VÁLTOZTATÁS SZÜKSÉGES, DE HOGYAN? PIACI VERSENYFELTÉTELEK KÖZÖTT KELL ELLÁTNI A FELADATOKAT!

4 Az egészs szségügyi/orvosi gyi/orvosi laboratóriumi riumi ellátó rendszer Túldimenzionált, lt, fragmentált, decentralizált, lt, kontrollál(hat) l(hat)atlan, kaotikus.

5 Merre menjünk? nk?

6 Szakért rtık k mondják k (1) (Kornai János) Nincs jó, j, csak kevésb sbé rossz megoldás s az egészs szségügy gy finanszíroz rozási kérdéseire. Mindegyiknek megvan a maga hibája Nincsen olyan változtatv ltoztatás, amelynek nyomán n kivétel nélkül l mindenki nyerne. Mégpedig minden tekintetben nyerne: javulna az egészs szségügyi gyi szolgáltat ltatás s minısége, ugyanakkor nıne n ne a beteg választási si szabadsága, és s még m g a költsk ltségek (és( s vele a járulj rulékok) is csökkenn kkennének. nek.

7 Szakért rtık k mondják k (2) (Mikola István) Ideális rendszer valóban nincs, hiszen az orvosi lehetıségek annyira elszakadtak a gazdasági gi megengedhetıségt gtıl, hogy a feszülts ltség g az egyre nagyobb, mindenhol a világon. gon.

8 Szakért rtık k mondják k (2) (Prof. Orosz Éva, egyetemi tanár, az ELTE Egészs szség-gazdaságtani gtani Kutatóközpont vezetıje, az OECD szakért rtıje) A magyar egészs szségügy gy problémáinak többst bbsége csak enyhíthet thetı,, de nem szüntethet ntethetı meg. A gazdasági gi-társadalmi és technológiai feltételek telek változása állandó alkalmazkodásra kényszeríti az egészs szségügyi gyi rendszer szereplıit, intézm zményeit.

9 A DÖNTD NTÉS S POLITIKAI! A A szakma feladata: Megkeresni a kulcspontokat Struktúra, ra, finanszíroz rozás, minıségbiztos gbiztosítás, s, informatika Részt venni a részletes r szabályoz lyozók k kidolgozásában (módos dosítandó jogszabályok a/ y/ y/-ig) Érvényesíteni az érdekeket Konszenzus, önkorlátozás(?)

10 KIINDULÁSI PONTOK LEHETNEK A Magyar Köztársaság T/4221. sz. törvényjavaslata az egészségbiztosítási pénztárakról és a kötelezı egészségbiztosítás természetbeni ellátásai igénybevételének rendjérıl ( Háttértanulmány a biztosítási modellválasztás megalapozásához (251 oldalon) ( T/. számú törvényjavaslat a társadalmi egészségbiztosítás ellátásairól (Nemzeti Egészségügyi Kerekasztal, MOK) Benyújtotta a parlamentnek a Fidesz. ( Szakmai Kollégiumok és az egészségügyi miniszter közötti egyeztetés (EüM október 18.)

11 Lehetséges kimenetelek A törvt rvényjavaslatot megszavazza a parlament, de milyen lesz a végleges v forma? (300 feletti módosm dosító javaslat) Halasztás s tavaszára, új törvénytervezet? Alternatív v törvt rvényjavaslatot fogadnak el? (kormányv nyváltás s nélkn lkül l kétsk tséges) Nincs változv ltozás Jóslási si bizonytalanság g nagy!

12 Az orvosi laboratóriumi riumi diagnosztikai szakma lehetıségei Felkész szülni bármely b kimenetelre Megkeresni az esetleges közös s pontokat a tervezetekben A reformtól l függetlenf ggetlenül megoldani a jól j l ismert strukturális, finanszíroz rozási, minıségir girányítási, ellenırz rzési, informatikai problémáinkat, melyek biztosítási si reform nélkn lkül l is léteznek! Konszenzus, egységes ges fellépés s szüks kséges!

13 Politikai döntd ntést igényl nylı kérdések kimaradnak az elıad adásból Egészs szségbiztosítási si pénztárak mőködése, m tulajdonviszonyok, részvényesek, szervezet, befektetési si- gazdálkod lkodási szabályok, menedzsmentjogok stb.

14 Koncentrálnunk kell Díjtétel tel Bizottság feladatai (nem összetétele) tele) Fejkvóta Bizottság feladatai (nem összetétele) tele) Igénybe vehetı szolgáltat ltatások finanszíroz rozása szerzıdések, sek, mőködési m engedély ellenırz rzések (EBP-k,, EBF, ÁNTSZ- OSZMK- szakfelügyelet gyelet)

15 Koncentrálnunk kell Befogadás-politika Szakmai és s finanszíroz rozási protokollok Minıségi ellátás garanciái Informatika Orvosok, egészs szségügyi gyi szakdolgozók helyzete és s jövendj vendı pályaképe (?)

16 Az új j biztosítási si rendszer ábrája S Z O L I D A R I T Á S V E R Lakosság Egységes Nemzeti Kockázatközösség Alap (ENKA) Választható Magán Biztosító 1. Választható Magán Biztosító 2. Járulék Választható Magán Biztosító 3. Választható Magán Biztosító 4. A biztosítottak szabadon választanak a biztosítók között S E N Y Szolgáltató Szolgáltató Szolgáltató Szolgáltató A biztosítók választanak az intézmények között

17

18 FEJKVÓTA BIZOTTSÁG A finanszíroz rozó által az ellátásért felelıs szervezet számára juttatott fix összeg,, amit az ellátásra jogosult személyek után meghatározott szolgáltat ltatási csomagért meghatározott idıszakra fizetnek. Meghatároz rozásának alapja: : kor, nem, földrajzi terület, szocio-ökonomiai tényezık, egészs szségi jellemzık.. Szolgáltat ltatások fedezetéü éül l szolgáló fejkvóta tekintetében javaslattevı szerv Országgy ggyőlés s hagyja jóváj Pontos kiszámítás s módjm djáról l jogszabály rendelkezik

19 DÍTÉTEL TEL BIZOTTSÁG konzultatív v testület Alapcsomag tartalom meghatároz rozás/módosítás Befogadás/kifogad s/kifogadás Díjtételektelek Indikáci ciós csoportok Finanszíroz rozási eljárásrend Szakmai és s finanszíroz rozási protokollok (Szakmai Kollégiumok) Teljesítm tmény-elszámolási besoroló rendszer

20

21 SZAKMAI (BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ IRÁNYLEVEK, DIAGNOSZTIKUS ÉS S TERÁPI PIÁS) ÉS FINANSZÍROZ ROZÁSI PROTOKOLLOK

22 ELLÁTÁSI CSOMAG FEJLESZTÉSÉNEK ÁBRÁJA

23 MŐKÖDÉSI ENGEDÉLY LY- FINANSZÍROZ ROZÁSI SZERZİDÉS ALAPJA Mőködési engedély adása továbbra is ÁNTSZ kompetencia (alapja a Minimumrendelet ) Ellenırzés szigorúbb lesz Csak mőködési m engedéllyel rendelkezık k szolgáltat ltatókkal kötnek az EBP-k finanszíroz rozási szerzıdést st Mőködési engedély adható nem közfinanszírozott szolgáltat ltatónak is

24 Ellenırz rzési rendszerek a szolgáltat ltatók k tekintetében (I.) EBP Finanszíroz rozási protokollok, jelentések valódis disága/szabályszerősége, betegút szervezés, s, minıségbiztos gbiztosítási si rendszerek mőködtetése stb. EBF Jóváhagyja a szerzıdéseket, seket, nyilvános nos minıségért rtékelési rendszert mőködtet, m hozzáférhet rhetıség, panaszok

25 A szolgáltat ltatók k ellenırz rzése (2) Az EBF és s a biztosítók k (EBP) közös k s feladatai Minıségbiztos gbiztosítási si rendszer megfelelısége ge Szolgáltat ltatásnyújtás s minısége Szolgáltat ltatásnyújtás s szerzıdésszer sszerő biztosítása sa Nem megfelelı ellátás s esetén n más m s szolgáltat ltató kijelölése Szolgáltat ltatók k közötti k finanszíroz rozási nézeteltn zeteltérések feloldása

26 A szolgáltat ltatók k ellenırz rzése (3) Az EBF (Felügyelet) fıbb f feladatai Általános piac-fel felügyeleti kontrollfunkció Összeférhetetlenség, fúzif ziókontroll Pénzügyi megfelelıség, g, stabilitás Finanszíroz rozási szerzıdések sek tartalma A szerzıdött kapacitások rendelkezésre állása, a vállalt v ellátások tényleges t nyújt jtása Betegutak szakmai hatékonys konysága, indokoltsága Várólisták, diszkrimináci ciómentes ellátás Betegelégedetts gedettség, g, fogyasztóbar barát t szemlélet let Betegjogok, panaszügyek, lakossági tájékoztatt koztatás Gyógyszerrekl gyszerreklámozás, gyógyszerismertet gyszerismertetés Fogyasztóvédelmi szemlélet! let!

27 Ellenırz rzési rendszerek a szolgáltat ltatók k tekintetében (II.) ÁNTSZ-OSZMK Rendszeres helyszíni ellenırz rzések, auditok Minıség-fel felügyelet Mőködési engedélyek, vezetıi pályázatok(?) Egységes ges adatgyőjt jtés

28 Az ÁNTSZ-OSZMK szerepe Hatósági feladatok mőködési engedélyek, vezetıi i pályp lyázatok elbírálása adatgyőjt jtési rendszer nemzeti indkátor tor-rendszerrendszer részvétel a lakosság g megbetegedési viszonyainak értékelésében

29 Az ÁNTSZ-OSZMK szerepe (2) Helyszíni ellenırz rzések az egészs szségügyi gyi jogszabályok, a szakmai irányelvek, protokollok és s módszertani m levelek elıírásainak betartása a megelızés, a kórismk rismézés, s, a gyógy gyítás, az ápolás, a rehabilitáci ció szakszerősége, eredményess nyessége, minısége, feladatok ellátásához szüks kséges személyi és tárgyi feltételek telek ügyeleti-készenléti ellátás s rendje és összhangja a halottvizsgálat lat szakszerősége

30 A biztosító(k) (EBP) fıbb f ellenırz rzési feladatai Biztosítási si jogviszony Volumenszerzıdések sek betartása Szakmai irányelvek nyelvek,, betegút-szervez szervezés szabályainak betartása, az eszközfelhaszn zfelhasználás, s, az elvégzett beavatkozások indokoltsága Az elszámolt teljesítm tmények valódis disága, szabályszer lyszerősége Az ellátások regisztráci ciója, a teljesítm tménykódolás megfelelısége ge Betegfelvétel, tel, hazabocsátás s megfelelısége ge Gyógyszer gyszerrendelés, -kiszolgáltatás szabályszer lyszerősége, hatékonys konysága Új j eljárások sok,, készk szítmények befogadásának kezdeményez nyezése

31 EGÉSZSG SZSGÉBIZTOSÍTÁSI SI FELÜGYELET AZ EBP-KET IS ELLENİRZI, KONTROLLÁLJA LJA Engedélyezés Ellenırzés, pl. jogszabályoknak megfelelés, minıségügyi gyi ellátás Egyéb b (pl. felszámol molás)

32 MINİSÉGBIZTOS GBIZTOSÍTÁS, S, MINİSÉGFEJLESZT GFEJLESZTÉS S HANGSÚLYOZ LYOZÁSA

33 Hogyan garantált a jobb minıség? (Kormány álláspont) Biztosítók közötti verseny Szolgáltatók közötti verseny Jobb minıség Mindenki egyetért: az egészs szségügyi gyi szolgáltat ltatók k köztik nagyobb verseny javítan taná a minıséget get. A szolgáltat ltatók k ma azért nem versenyeznek, mert verseny és s teljesítm tmény nélkn lkül l is garantált a finanszíroz rozásuk. Az egymással versengı biztosítókat nem kötelezi k szerzıdésk skötésre sre sem jogi, sem politikai kényszerk nyszer. Ahol az ellátás s minısége jó, j, ott a biztosítók k akár r több t kapacitásra is szerzıdnek, de nem szerzıdnek azokra az ellátásokra, amelyeknek a színvonala nem megfelelı. Ez az ellátások színvonal nvonalának nak emelkedéséhez vezet.

34 MINİSÉGÜGYI GYI ELLÁTÁSI GARANCIÁK K AZ EBP-K ÉS S A SZERZİDÖTT SZOLGÁLTAT LTATÓK K SZINTJÉN Decentralizált lt modell Ellátók k minıségének nek értékelése kizárólag pénztp nztári feladat Centralizált lt modell Értékelés s teljes egész szében központi k szervezet feladata Egységes ges ellenırz rzı modell Megerısített szakfelügyeleti rendszer Egységes ges ösztönzı modell Országosan egységes ges értékelés, részvr szvétel, validitás vonzóvá tétele tele pénzp nzügyi ösztönzıvel

35 INFORMATIKA HELYZETE Nı az alkalmazási igény biztosítási si reform, EBM alkalmazások, telemedicina orvoshiány Változik a környezetk Fejlıdik az alap-infrastrukt infrastruktúra Áresés s a technológi giákban, szolgáltat ltatásokban Változik a lakossági elvárás,, nın az informáci ció-igény. (LabtestOnline( LabtestOnline) Jelenleg autark, önkéntes ntes fejlesztések, sek, néhány n ny területen van elırel relépés, de megoldatlan kérdések sokasága!

36 HUMÁN N ERİFORR FORRÁS S? Komplett humán erıforr forrás monitoring? (EüM) Közvetlen szerzıdési si lehetıségek orvosokkal, szakdolgozókkal kkal Alapja?

37 Menetrend (Kormány) Törvény az egészségbiztosítókról Új egészségbiztosítási törvény Eütv - módosítás Felügyeleti tv módosítás Biztosítói kampány 2010: eredmények, választás 2009: elsı tömeges biztosítóválasztás Fél-egy év: felkészülés, jogalkotás, indulás január 1: új modell 2007 december: törvényhozás május - döntés Egyeztetések Kormányprogram

38 ÁTMENET Egészs szségügyi gyi költsk ltségvetés? (2008.) Majdnem minden elıir irányzat, összege nominálisan nıni n ni fog. A A járó-j és s fekvıbeteg beteg-ellátásra (gyógy gyító- megelızı költségvetési kassza) pedig az idei 719 milliárd forintnál l 20 milliárddal többet t költhet az egészs szségbiztosító. TVK marad! Forrás: OEP fıigazgatói interjú

39 ÁTMENET Finanszíroz rozási szabályok 2009-tıl? Az OEP-jogut jogutódon (államhivatal) keresztül - Nemzeti Kockázatk zatközösség g Alap (ENKA) A szolgáltat ltató a teljesítm tmény elszámol molást az utódszervezetnek küldi k meg A pénztp nztárak utólagos autorizálást végeznek, megnézik, valóban jár-e j e a pénz p a jelentett teljesítm tmény után Januárt rtól l a jelenlegi szerzıdések sek továbbra is megmaradnak, új j szerzıdésre sre csak 2009-ben kerül sor Ekkor kötnek k a pénztp nztárak szerzıdést st a szolgáltat ltatókkal Az új j rendszer beindulása után n a pénztp nztárak már m preferálhatnak szolgáltat ltatókat Forrás: OEP fıigazgatói interjú

40 Közben-pályzatok A járóbetegj beteg-szakellátás s fehér r foltjainak megszüntet ntetése 22 kistérs rségben forrás: EÜM

41 A NEK alternatív v törvt rvénytervezetének nek fıbb pontjai Az Országos Egészs szségbiztosítási si PénztP nztár r helyébe a Nemzeti Társadalmi T Egészs szségbiztosítási si Intézet (NEI) lépne. Az országos hatásk skörő szervezet kezelné az Egészs szségügyi gyi Alapot, megállap llapítaná a szolgáltat ltató díjakat, szerzıdést st kötne k és s bontana fel a szolgáltat ltatókkal, ügyfélszolgálatokat mőködtetne, m illetve új feladataként a betegjog is hozzá tartozna. Tevékenys kenységét t az úgynevezett Nemzeti Társadalmi T Egészs szségbiztosítási si Önkormányzat nyzat felügyeln gyelné. Az egészs szségügyi gyi szolgáltat ltatók - kórházak, szakrendelık - versenyezhetnének nek egymással, nem köteles k minden szolgáltat ltatóval szerzıdni. Az egészs szségbiztosítási si intézet a szolgáltat ltatások minıségét és s bekerülési költsk ltségét t figyelembe vévev ve közvetlenül l szerzıdik a háziorvosokkal, h szakrendelıkkel kkel és s kórhk rházakkal.

42 Mit látok l problémának? (Szubjektív, egyéni vélemv lemény) Az ellátórendszer strukturális problémáinak megoldása EBP-k feladata lesz? A A szakmai-finansz finanszírozási szabályoz lyozás egyelıre tervszinten létezik, l kevés s a jój protokoll, irányelv, beáraz razás? Mőködési engedélyek lyek: : 60/2003. ESzCSM rendelet rossz, túlhaladott, t senki sem tartja be.

43 Önálló laboratóriumok riumok (FJ1, FJ2, FJ3 nélkül!) l!) elhelyezkedése, Bátonyterenye Putnok Edelény Encs Sárospatak Kisvárda Szerencs Tokaj Füzesabony Mezıcsát Hajdúnánás Nyírbátor Nyergesújfalu Bısárkány Veresegyház Szentendre Hajdúböszörmény Bábolna Aszód Heves Balmazújváros X Bágyogszovát Pilisvörösvár X Fertıszentmiklós Tiszafüred Oroszlány Gödöllı Debrecen Budaörs Érd Gyömrı Nagykáta Hajdúszoboszló Csepreg Répcelak Vecsés Szigetszentmiklós Monor Karcag Derecske Püspökladány Ercsi Százhalombatta Abony Ráckeve Dabas Kisújszállás Vasvár Balatonfőzfı Kiskunlacháza Törökszentmiklós Balatonalmádi Kunszentmiklós X X Lajosmizse Szentgotthárd Balatonfüred Dunavecse Kerekegyháza Tiszakécske Gyomaendrıd Zalaszentgrót XBalatonföldvár X Kunszentmárton Szarvas XMezıberény Fonyód Lajoskomárom Szabadszállás Lakitelek Balatonboglár Orgovány Csongrád Békés Lenti XTab Paks Kiskırös Medgyesegyháza Hıgyész Kecel Kistelek Kaposvár Mezıkovácsháza Mágocs Ruzsa Battonya X Csurgó X Szeged Szászvár Jánoshalma X Pécs Pécsvárad Bácsalmás Mórahalom J0-as labor Barcs Szentlırinc X Bélapátfalva X Tiszaújváros Máriapócs J1-es labor Csenger X J1-es labor <100 e beav. ismeretlen

44 Mit látok l problémának(2)? (Szubjektív, egyéni vélemv lemény) Ha marad a mőködési engedély alapja a laboratóriumi riumi szolgáltat ltatók k nagy része nem felel meg. Ki vizsgálja a szolgáltat ltatói alkalmasságot, a kompetenciát? t? (szakmánknak nincs kompetencia listája a különfk nféle progresszivitási si szintekre,, kivéve ve csillagos OENO-k)

45 A 60/2003. minimumrendelet mindhárom alapkövetelm vetelmény-rendszerének nek (személyi feltételek, telek, tárgyi feltételek telek és s a szakmai környezet) k megfelelt laboratóriumok riumok száma 2006-ban (db) J0 J1 FJ1 FJ2 FJ3 Prof. Dr. Fekete Mátyás Helyzetfelmérésben résztvevı Helyzetfelmérésben megfelelt

46 A laboratóriumi riumi vizsgálatok regionális szakfelügyel gyelıi felmérésének tapasztalatai sz széttagolt laboratóriumi riumi struktúra ra gazdas gazdaságtalanul gtalanul mőködı egységek gek szakmailag és s minıségir girány nyítási szempontból l is alacsony hatékonys konysági mutatók Prof. Dr. Fekete Mátyás

47 Mit látok l problémának(3)? (Szubjektív, egyéni vélemv lemény) Informatikai rendszerek sokféles lesége (LIR-KIR), intézm zmények,, szolgáltat ltatók k közötti k kommunikáci ció (pl. háziorvosok) h nem megoldott, önkéntesntes alapon szervezıdött. Minıségbiztosítás: jelentıs hagyományok, de kötelezk telezı elıírások alig. Akkreditáci ció,, tanúsítás, s, EQA, vagy ezek kombináci ciója a megoldás?

48 Mit látok l problémának(4)? Szerzıdések (Szubjektív, egyéni vélemv lemény) Finanszíroz rozási (nem kötelezk telezı megkötni a késıbbiekben) k Preferáló (+/- 10% eltérés s lehetséges a díjtd jtételektıl) l) döntés s alapja? Eseti (nem szerzıdött szolgáltat ltatóval) Elszámol molási (gyógyszer, gyszer, gyógy gyászati segédeszk deszköz) z) Nı a boszorkánykonyhák száma, (olcsó,, de rossz minıség) vagy jutalmazzák k a jój szakmai teljesítm tményt?

49 SÜRGİS S FELADATOK (JAVASLAT, 2008-BAN MEGOLDANDÓK) Minimumrendelet átdolgozása Progresszivitási si szint szerinti kompetenciák (?) Egyéb b szempontok szerinti kompetenciák k (?) Irányelvek, protokollok.. Más M s szakmák protokolljainak laborszempontból l törtt rténı átvizsgálásasa Minıségbiztos gbiztosítás: ISO szerinti akkreditáci ció? Egy év v alatt lehetetlen mind a laboratóriumok, riumok, mind a NAT oldaláról Könnyített akkreditáci ció - kötelezıen? en? (Kanada, Ausztrália, Svájc) Informatika Intézm zmények, szolgáltat ltatók k között. k eegészs szség 2010 program?

50 MUNKAANYAG LÉTEZIKL (Fekete, Hetyésy, Horváth - OLVSZK által jóváhagyva) j JAVASLAT az orvosi laboratóriumi riumi ellátó struktúra, ra, minimum rendelet, és s beteg-beutal beutalási rend kialakításának elveire Alapelvek olvashatóak ak az MLDT honlapján (Prof. Dr. Fekete M. elıadása, Bikal)

51 PÉLDA A MUNKAANYAGBÓL Az orvosi laboratóriumi riumi diagnosztikai ellátásban 3 progresszivitási si szint kialakítása I. Progresszivitási si szint R2 (alapszintő járóbeteg szakellátás) s) Fekvıbeteg beteg-ellátás s körébenk ápolási intézet krónikus kórhk rház rehab.ellátást nyújt jtó eü-i szolg. szanatórium II. Progresszivitási si szint R1 (emelt szintő járóbeteg szakellátás) s) Fekvıbeteg beteg-ellátás s körébenk területi kórhk rház III. Progresszivitási si szint Kiemelt fekvıbeteg intézm zmények (súlyponti kórhk rházak) Prof. Dr. Fekete Mátyás

52 MOTTÓ Status quo.. Amiben nyakig vagyunk latinul. (Jere Moorman,, amerikai humorista) de A A leghosszabb út t is csak az ember lába l alatt kezdıdik. dik. (Lao-Ce,, kínai k filozófus) fus) Szakadék k láttl ttán n van aki a mélységre gondol, van aki a hídra. h dra.

53 KÖSZÖNÖM, HOGY MEGHALLGATTAK