Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet november

Átírás

1 PPrrooggrraam jaavvaassl j llaatt aa SSvvááj jcci ii Maaggyyaarr Eggyyüüttttműűkkööddééssi ii PPrrooggrraam 88.. pprri iioorri iittáássaa Huumáánneerrőőf foorrrrááss-- ééss ttáárrssaaddaal lloomf feej jl lleesszzttééss//eggéésszzssééggüüggyy kkeerreettéébbeenn Népegészségügyii fókuszú allapellllátás-szervezésii modellllprogram MEGVALÓSÍTHATÓSÁGI TANULMÁNY november

2 TARTALOMJEGYZÉK 1. VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ A program háttere A program célrendszere A program hatása A program közvetlen célja A program kapcsolódása az egészségpolitikai prioritásokhoz Háttér-információ, a helyzet bemutatása A népesség egészségi állapota Magyarországon Az alapellátás összefoglaló értékelése A javasolt program tartalma Kockázatok Fenntarthatóság Összefoglalás FŐBB PROGRAM ADATOK: AZ ALKALMAZOTT MÓDSZERTAN BEMUTATÁSA A megvalósíthatósági tanulmány célja HÁTTÉR, KÖRNYEZET ELEMZÉSE Gazdasági- társadalmi helyzet Országos gazdasági-társadalmi helyzet Hátrányos helyzetű régiók gazdasági- társadalmi helyzete Demográfiai, népmozgalmi jellemzők Az Észak-magyarországi és Észak-alföldi régió népmozgalmi eseményei A magyar lakosság egészségi állapota A hátrányos helyzetű régiók lakosságának egészségi állapota A magyar lakosság egészségmagatartása Dohányzási szokások Alkoholfogyasztási szokások Testtömeg Testmozgás A hátrányos helyzetű régiók lakosainak egészségmagatartása A projekt megvalósítása szempontjából kiemelt célcsoportokról Gyermekek Roma kisebbség Időskorúak Az egészségügyi alapellátás működésének jellemzői Magyarországon Az alapellátás elemzése A háziorvosi ellátás A háziorvosi ügyelet Védőnői ellátás Házi szakápolás, otthoni hospice ellátás Fogorvosi alapellátás Iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás Foglalkozás-egészségügyi ellátás Képzés Népegészségügy, egészségfejlesztés Népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok Országos szűrési modellprogramok Népegészségügyi programok Az alapellátás preventív tevékenysége Összegzés SZÜKSÉGLET ELEMZÉSE, LEHETSÉGES ALTERNATÍVÁK A fejlesztési probléma, szükséglet bemutatása A fejlesztés elmaradásának hatása Praxisközösségi modell (i)

3 5.2.2 Informatikai fejlesztés A probléma kezelését célzó lehetséges alternatívák, stratégiák bemutatása, elemzése, összehasonlítása Praxisközösségi modell Az informatikai alternatívák bemutatása A PROGRAM BEMUTATÁSA Érintettek Svájci kormány Magyar kormány egészségügyi államtitkárság Nemzeti Fejlesztési Ügynökség (NFÜ) Konzorciumi tagok Települési önkormányzatok Kisebbségi önkormányzatok Háziorvosok Egyéb leendő praxisközösségi tagok Lakosság, különböző civilszervezetek Szakmai szervezetek Beszállítók, partnerek A program célrendszere A program hatása A program közvetlen célja A program kapcsolódása az egészségpolitikai prioritásokhoz A kiválasztott megoldás ismertetése A megvalósítás helyszíne Praxisközösségek működési modellje Informatikai fejlesztés Roma közösségek speciális programjai Indikátorok PÉNZÜGYI ELEMZÉS A költségek tervezése A pénzforgalom vizsgálata Finanszírozási források meghatározása A PROGRAM HATÁSAI, FENNTARTHATÓSÁGI VIZSGÁLATA Gazdasági-társadalmi hatások vizsgálata Környezeti fenntarthatóság Az eredmények fenntarthatósága Szinergikus hatások CSELEKVÉSI TERV A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁSÁRA Cselekvési terv WP-01. Programmenedzsment WP-02. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás WP-03. Informatikai fejlesztés WP-04. Képzések WP-05. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása WP-06. Roma közösségek speciális programjai WP-07. Kutatási programok WP-08. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások WP-09. Külső kommunikáció Kockázatelemzés ÖSSZEGZÉS: A PROGRAM MEGVALÓSÍTHATÓSÁGA MELLÉKLETEK melléklet: LOGIKAI KERETMÁTRIX melléklet: RÉSZLETES PÉNZÜGYI ÉS ÜTEMTERV melléklet: A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁS VÁLTOZATAINAK VIZSGÁLATA melléklet: AZ INFORMATIKAI FEJLESZTÉS RÉSZLETES BEMUTATÁSA (ii)

4 1. VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ 1.1 A program háttere A Svájci Hozzájárulás vissza nem térítendő pénzügyi támogatást nyújt a Magyar Köztársaság részére, amelynek célja, hogy hozzájáruljon a gazdasági és társadalmi egyenlőtlenségek csökkentéséhez. Svájc vállalta, hogy 130 millió svájci frankkal támogatja Magyarországot, amelyhez öt év kötelezettségvállalási és tíz év kifizetési időszak áll rendelkezésre, a Hozzájárulás Svájci Parlamentben történő elfogadásának dátumával, június 14-vel kezdődően. Az együttműködés egyik kulcsfontosságú területét az egészségügynek szenteli, melyhez a rendelkezésre álló pénzügyi keret legfeljebb 13 millió svájci frank. A kétoldalú Keret-megállapodás 1.számú mellékletében határozza meg az objektív és a támogatható projektek körét. 1.2 A program célrendszere A program hatása A háziorvosi alapellátás prevenciós fókuszú és a hozzáférés esélyegyenlőségét javító közösségi reorientációja révén a lakosság egészségi állapotának javítása A program közvetlen célja A megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, a helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modell kidolgozása és tesztelése a helyi és kisebbségi önkormányzatokkal, helyi egészségügyi és szociális szolgálatokkal és orvosi karokkal való szoros együttműködésben, továbbá a tapasztalatok alapján ajánlások kidolgozása az országos egészségpolitika számára. A program közvetlen céljának megvalósítása az alábbi prioritások teljesülését segíti elő: A minőség, a hatékonyság és az eredményesség javítása az alapellátásban, különös tekintettel a megelőzésre; Az alapellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének és minőségének javítása, különös tekintettel a roma populációra; A szolgáltatások bővítése a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával; A krónikus betegségek szövődményei kialakulásának valószínűségét csökkentő háziorvosi gondozás javítása; Az alapellátási jelentések adatszolgáltatási és feldolgozási IT alkalmazásainak fejlesztése; Az epidemiológiai kutatások és elemzések fejlesztése; Az alapellátási, családorvosi képzés, továbbképzés erősítése. A program logikai keretmátrixát az 1. melléklet tartalmazza, amely bemutatja a program célrendszerét, indikátorait és azok információ-forrását, valamint a külső tényezőket. 1

5 1.3 A program kapcsolódása az egészségpolitikai prioritásokhoz Az Újraélesztett egészségügy, Gyógyuló Magyarország Semmelweis - terv az egészségügy megmentésére című szakmapolitikai koncepció keretében az egészségügyért felelős kormányzat kulcsfontosságú stratégiákat és akcióterveket dolgozott ki az egészségügy megmentésére. A kormány a Semmelweis-tervet május végén fogadta el. A Semmelweis terv az alapellátást az ellátórendszer kulcselemének tekinti, ezért prioritásként kell kezelni. A szubszidiaritás elvét követve az alapellátás képezi a megelőző, gyógyító és ápolói tevékenységek leghatékonyabb szintjét, lakosság közeli és költség-hatékony módon. Az alapellátás Semmelweis-tervben megállapított prioritás területei az alábbiak: (a) a háziorvos és házi-gyermekorvos képességének és érdekeltségének növelése az ellátás bővítésében és aktív részvétel a megelőzésben és az egészségnevelésben (b) szakmai és az adminisztratív feladatok közötti egyensúly megteremtése, adminisztratív terhek csökkentése, jelentéstételi követelmények ésszerűsítése (c) praxisok méretének felülvizsgálata (d) orvostechnikai eszközállomány javítása (e) epidemiológiai adatokon és teljesítménymutatókon épülő pénzügyi előirányzatok (f) szolgáltatásokhoz való hozzáférés kapcsán sürgősen orvosolni szükséges a humán erőforrás (képzés, életpálya modell) problémákat, az intenzív területi elvándorlás megakadályozása érdekében (g) helyi-és szakmai modell együttműködés az alapellátást szolgáltatókkal támogatva: szolgáltató csoportokat, kistérségi alapellátási központok fejlesztése, szorosabb együttműködés a védőnőkkel, iskolai védőnőkkel, iskolaorvosokkal, iskola fogorvosokkal, otthoni ápolási szolgáltatókkal, más egészségügyi szakemberekkel (dietetikus, gyógytornász, stb.), helyi szociális ellátás szolgáltatóival. (h) a kapuőri funkciót meg kell erősíteni a háziorvosok esetében, támogatni kell egy egységes informatikai jelentéstételre alkalmas rendszerrel, mely lehetővé teszi a járóbeteg-és fekvőbeteg intézmények összekapcsolódását (i) iskola-egészségügyi szolgáltatások fejlesztése (j) engedélyek és szerződések keretében az alapellátás újbóli meghatározása A javasolt program közvetlenül célja a (g) prioritáshoz modellkísérlet megvalósítása, emellett szorosan kapcsolódik az (a), (b), (d), (e) és (h) prioritásokhoz, illetve közvetve az (f) prioritáshoz. Az alapellátás e-health koncepciójában mint a Semmelweis-terv ágazati végrehajtási koncepciója szereplő, informatikát elsődlegesen érintő prioritás területek az alábbiak: (a) informatikai rendszerek kialakítása az elszámolási tranzakciók küldéséhez és fogadásához a szolgáltató intézményeknél és a központi elszámoló intézményeknél (b) az intézményi rendszerekhez való csatlakozást lehetővé tevő szabványos szoftverek, interfészek fejlesztése (c) az országos e-recept- és háziorvosi rendszer illesztése az elszámoló rendszerhez (d) a transzparens elszámolást szolgáló elektronikus azonosító kártya kezeléséhez szükséges rendszerek biztosítása az intézmények számára 2

6 (e) az egészségügyi ellátórendszer intézményei számára transzparens elszámoláshoz szükséges országosan egységes komponenseket támogató szoftverek internetalapú szolgáltatásként nyújtása egy professzionális, magas biztonságú és adatvédelem szempontjából magas színvonalú ASP / SaaS központból (f) regionálisan integrált intézményközi kórházi információs rendszer fejlesztése (g) az integrálandó tartalmak és technológiai protokollok meghatározása, kifejlesztése (h) országosan egységes központi szoftverkomponensek fejlesztése (i) előzetes ellenőrzésen átment adatok felvétele az ágazati jelentési rendszerbe, az adatfeldolgozók ellenőrzési feladatait megkönnyítve és hatékonyabbá téve (j) a minőség, a hatékonyság és az eredményesség javítása az alapellátásban, különös tekintettel a megelőzésre (k) az alapellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének és minőségének javítása (l) a szolgáltatások bővítése a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával (m) az alapellátási jelentések adatszolgáltatási és feldolgozási IT alkalmazásainak fejlesztése A program informatikai komponense valamennyi fenti informatikai prioritást támogatja, amelyek egy része eleve feltételezi a kiválasztott informatikai megoldás megvalósítását. 1.4 Háttér-információ, a helyzet bemutatása A népesség egészségi állapota Magyarországon Magyarországon folyamatosan csökken a lakosság száma. A születéskor várható élettartam elmarad az európai átlagtól ban a születéskor várható átlagos élettartam a férfiak esetében 70,02 (EU:76,25), a nők esetében pedig 78,32 (EU:82,3) volt. A magyar lakosság egészségi állapota rossz a társadalmi-gazdasági fejlettségéhez képest. A halálesetek döntő többségéért a keringési rendszer megbetegedései és a daganatos megbetegedések tehetők felelőssé, aggasztóan magas a korai halálozás (pl. tüdőrákban meghaltak aránya). A mentális megbetegedések, magatartási zavarok (magas depresszió és öngyilkossági arány) súlyos problémát jelentenek Magyarországon. Az egészségtelen életmód, különös tekintettel a dohányzásra és a túlzott alkoholfogyasztásra, az egészségtelen táplálkozásra és a mozgásszegény életmódra (ebben közrejátszik a szükséges ismeretek és a változtatáshoz kellő motiváció hiánya) indukálják a figyelmeztető statisztikát. A roma lakosság egészségi állapotára vonatkozó felmérések azt igazolták, hogy a jelentősebb nemfertőző megbetegedések esetében betegebbek, mint a magyar lakosok, és a betegségek megjelenésére hatással voltak a jövedelmi viszonyok, a lakhatási körülmények, a munkanélküliség. Ugyanakkor az egészségkárosító életmódbeli tényezők is dominánsan megjelennek náluk. A társadalmi-gazdasági státusz erős meghatározó tényező a roma telepeken élő emberek egészségét illetően. Teljes mértékben megmagyarázza a rosszabb egészségi állapotot, de csak részben ad magyarázatot a kevésbé egészségtudatos viselkedésre. A romák egészségi állapotának javítására irányuló egészségügyi erőfeszítéseknek a társadalmi-gazdasági helyzetre kell összpontosítania, de fontos megjegyezni, hogy a kulturális különbségeket is figyelembe kell venni a népegészségügyi beavatkozások fejlesztésénél. 3

7 1.4.2 Az alapellátás összefoglaló értékelése Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A közfinanszírozott egészségügyi ellátás Magyarországon az alapellátást alkotó egységből kiindulva épül fel. Ezek az egységek: háziorvosi ellátás házi gyermekorvosi ellátás háziorvosi-házi gyermekorvosi ügyeleti rendszer védőnői hálózat anya és gyermek egészségügyi ellátása fogászati alapellátás iskolaorvosi ellátás foglalkozás-egészségügyi ellátás Jelenleg a háziorvosi szolgáltatások száma eléri a 6725-öt, amelyből a házi gyermekorvosi ellátás 1691-re tehető. Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldön a praktizáló háziorvosok száma 1800, melyből 761 a felnőtt háziorvos. A magyar lakosság részére nyújtott alapellátás nagyrészt ellentmondásos és méltánytalanul heterogén. A hozzáférés és az ellátás minősége régionként és praxisonként eltérő. A tartósan betöltetlen praxisok egyedi és kistérségi problémákat vetnek fel. Számuk jelenleg 175, de ez a szám sajnos folyamatosan növekszik. A betöltetlen praxisok közül 81 Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldi régióban található. Ami a hozzáférést illeti, a legnagyobb különbséget a praxisok kártyaszáma mutatja. Míg egyes praxisok főt látnak el, máshol 3000 fő feletti betegszám is előfordul. (A hagyományos egy orvosegy asszisztens felállás esetén a kielégítő módon ellátott betegek száma közé tehető; az 1500 fős praxisok kialakítása távlati célként kitűzhető.) A jelenleg tevékeny praxisok több, mint 90 %-a úgynevezett privatizált praxis, a maradékot közalkalmazottként dolgozó orvosok látják el. Védőnői hálózat A felsőfokú végzetséggel rendelkező területi védőnő/védőnők a következő feladatokat látják el: nővédelem, beleértve a családtervezéssel kapcsolatos tanácsadást és az anyaságra való felkészítés segítését; lakossági célzott szűrővizsgálatok szervezésében való részvétel; a külön jogszabályban foglaltak alapján a várandós anyák gondozása; a gyermekágyi időszakban az egészségi állapottal, életmóddal, szoptatással, illetve a családtervezéssel kapcsolatos segítségnyújtás és tanácsadás; a gyermekek gondozása újszülött kortól egészen a tanulói jogviszony megkezdéséig. A várandós gondozás fő színtere az alapellátás, ahol a koordináló szakterület a védőnői ellátás a háziorvossal és a szülész-nőgyógyásszal együttműködve. Iskola-egészségügy A jelenlegi iskola-egészségügyi ellátás elavult és nem hatékony, különösen azért, mert sok a részfoglalkozásban dolgozó iskolaorvos és iskolai védőnő. Így nincs idejük a mentalitás prevencióra, egészségnevelésre és nem rendelkeznek korszerű szakmai ismeretekkel. Munkakapcsolatuk a pedagógusokkal gyenge. A finanszírozás jelképes, ennek megfelelően az elvégzett munka mennyisége és minősége sem megfelelő. 4

8 Humán erőforrás Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Jelenleg az alapellátás legnagyobb problémájának a növekvő szakemberhiány tekinthető. A korátlag a háziorvosokat tekintve 60 év körül mozog, de 70 éven felül is sokan praktizálnak. Az egyre növekvő orvoshiány miatt fokozottabban szükség lenne képzett, az alapellátásban járatos szakápolói személyzetre. Finanszírozás Az 1990-es évek elején bevezetésre került a fejkvóta alapú finanszírozás. Ezt váltotta fel a teljesítmény alapú finanszírozás, ami 2011 áprilisában került bevezetésre. Az OEP finanszírozás jelentős mértékben veszített értékéből, ennek megfelelően a praxisok komoly forráshiánnyal küzdenek. A finanszírozási rendszerek felülvizsgálata szükséges a jobb teljesítményt elismerő elemek hozzáadásával. Adminisztráció Több közigazgatási szervtől függően, mint az ÁNTSZ-működési engedélyek kibocsátása az egészségügyi szolgáltatók részére, OEP- finanszírozza a működésüket, helyi önkormányzatok felelős az alapellátás biztosításáért szerződő felelős szolgáltatókkal. A háromirányú függés nehezíti a zökkenőmentes működést, az ezzel kapcsolatos terhek pedig a gyógyító munkától vesznek el energiát. Az OEP felé történő jelentéstételi kötelezettségeket racionalizálni kell. Informatikai támogatás Jelenleg több háziorvosi rendszer áll a praxisok rendelkezésére, melyek közül a négy legnagyobb lefedi a praxisok (kb db.) mintegy 80%-át. A rendszerek a praxisokban lokálisan, PC-ken futnak és tárolnak adatokat. A praxisoknak többféle (kb. 30) jelentést kell adniuk az egészségügy különböző irányító intézményei, szereplői felé, melyek előállításához a rendszerek részben adnak támogatást és a jelentéstétel részben történik informatikailag integráltan (ún. elektronikus úton, pl. OEP felé). Az adatáramlás jellemzően egyirányú. Bár van példa a rendszerek egyéb egészségügyi ellátók rendszereivel való integráltságára (pl. más praxis, kórház, IKIR mint az eddigi legátfogóbb kezdeményezés), de ezek szigetszerűen működnek, sem regionálisan, sem országosan nem jellemzőek. Vannak olyan (nem háziorvosi) rendszerek, melyekben a kétirányú adatáramlás a szereplők között megvalósulhat, de ezek funkcionalitása általában csak egy-egy szakterületre korlátozódik (pl. területi radiológiai integrációs rendszer: a radiológiai adatok, leletek elérhetőek a csatlakozott háziorvos, járóbeteg szakrendelő, kistérségi szakrendelő, városi korház, megyei kórház számára). 1.5 A javasolt program tartalma A program keretében kidolgozunk egy olyan alapellátási működési modellt, amelyben az alapellátás alapvetően kuratív tevékenysége mellett több szintű preventív szolgáltatások jelennek meg, amelyeket egészségügyi szakdolgozók nyújtanak (mentálhigiénikus, gyógytornász fizioterapeuta, dietetikus, addiktológiai konzultáns, egészségőr). A praxisok praxisközösségekbe tömörülnek, ami révén megosztható és hatékonyabban kihasználható az egészségügyi szakdolgozók kapacitása, valamint a több szintű preventív szolgáltatások szervezése, logisztikája is optimalizálható. A modell megközelítése közösségi jellegű, bevonja a közösség képviselőit és becsatornázza a közösség erőforrásait. 24 praxisból kialakított közösségek megfelelő felkészítés után 42 hónap időtartamban valós körülmények között tesztelik a megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modellt. 5

9 A 24 praxis kiválasztására és a modell tesztelésére az Észak-magyarországi és az Észak-alföldi régió társadalmilag és gazdaságilag hátrányos helyzetű településein kerül sor, ahol magas a roma lakosság aránya és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés is elmarad az országos átlagtól. A programban sor kerül továbbá egy informatikai rendszer fejlesztésére, mely ellátja a praxisok adminisztratív (pl. jelentéstétel, esetmenedzsment, betegút elemzés) funkcióit, kiváltja a jelenleg használatos háziorvosi, védőnői, foglalkoztatás egészségügyi, és a praxisokban alkalmazandó egyéb rendszereket. Rendelkezik egy központi adatbázissal, amely, ha szükséges, kétirányú adatkapcsolatban áll az országos releváns rendszerekkel. Az adatokon adatbányászat, elemzés, statisztika készítés végezhető. A praxis team tagjai mobil eszközökről is elérhetik a betegeikhez tartozó adatokat. A javasolt program a következő tevékenységeket valósítja meg 9 munkacsomagba (WP work package) csoportosítva feltüntetve a program céljainak teljesítéséhez való hozzájárulást, a tervezett tevékenység-csoportokat, a költségvetést és a megvalósítás időbeli ütemezését: WP-01. Programmenedzsment A programmenedzsment azzal járul hozzá a program céljainak teljesítéséhez, hogy biztosítja a megvalósítandó tevékenységekhez az inputokat, szervezi, koordinálja a az egyes munkacsomagokban előirányzott tevékenységek megvalósítását, és ezzel gondoskodik a program eredményeinek előállításáról. Emellett működteti a program operatív és stratégiai döntési szerveit (PIB, FB), koordinálja a konzorcium működését, és szervezi a svájci partnerséget. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 1. Programmenedzsment 340,586,028 1, Konzorcium szakmai irányítása és koordinálása 49,688, Programmenedzsment 166,804, Svájci-magyar partnerség 30,924, Program Felügyelő Bizottság működésének támogatása 12,466, Program Irányító Bizottság működtetése 812, Általános és előre nem látható költségek 79,889, WP-02. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás Ebben a munkacsomagban kerülnek kifejlesztésre azok a módszertanok és protokollok, amelyek nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy a praxisok képesek legyenek praxisközösségben működni és a praxisközösség tagjai többlet szolgáltatásokat tudjanak nyújtani az ellátottak részére. Ezek a kidolgozandó anyagok tartalmazzák többek között a praxisközösségen belüli feladat-megosztást, a programban megjelenő új munkakörökkel szembeni végzettségre, képzettségre vonatkozó ajánlásokat, a praxisközösség működésével kapcsolatos dokumentálási szabályokat, a betegutak leírását, a különböző célcsoportokhoz (pl. életkor szerinti, roma, szociálisan hátrányos helyzetű) illesztett speciális programokat, valamint a lakosság bevonását segítő technikákat. 6

10 Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 2. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás 169,186, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 34,407, Módszertan kidolgozása a praxisközösség működésének és működtetésének fejlesztésére 13,211, Módszertan kidolgozása az egészségfejlesztési/prevenciós tevékenységek fejlesztésére és integrálásához 74,345, Orvos-páciens kommunikáció fejlesztése (anyagok összeállítása, szóróanyagok elkészítése, kommunikációt fejlesztő képzés kidolgozása) 15,363, E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és szolgáltatási protokollok kidolgozása 15,139, Praxisközösségek monitorozása és szakmai ellenőrzése, javaslattétel 16,719, WP-03. Informatikai fejlesztés A program keretén belül megvalósuló informatikai fejlesztés biztosítja a következőket: A praxis közösségek operatív és adminisztrációs funkcióinak támogatását, ezek hatékonyságának növelését. Strukturált, valid adatgyűjtést. Központi adatbázis létrehozása, mely biztosítja a kutatást, pontos statisztikák készítését, a praxisok egymással való összehasonlítását. A kialakítandó rendszer integrálható az ágazati rendszerekhez. A hatékony esetmenedzsmentet, betegút elemzést. Mobil eszközökről történő adatelérést. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 3. Informatikai fejlesztés 655,161,879 2, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 24,019, Alapellátási szoftver fejlesztése és továbbfejlesztése, használatának támogatása a hatékony gondozás, megelőzés, jelentés és kutatási-elemzés támogatására 203,770, A távfelügyeleti eszközök alkalmazásához kapcsolódó alkalmazásfejlesztés és továbbfejlesztés 13,509, Az alapellátási és távfelügyeleti informatikai eszközök beszerzése, rendszerintegrációja, működtetése és karbantartása 413,862,254 1, WP-04. Képzések A tananyag fejlesztések és a képzések a célok teljesítéséhez a logikai keretmátrix hierarchiájában egyrészt az eredmények (outputs) szintjén járulnak hozzá azzal, hogy a praxis közösségek eredményes működésének tudás és ismeretbeli feltételét teremtik meg, másrészt a program hosszú távú hatásához, oly módon, hogy a képzési anyagok a későbbiekben jól hasznosíthatóak az orvos, szakorvos és szakdolgozói képzésekben. A képzések során a praxisközösségek tagjai elsajátítják a működés előírt 7

11 módját, megtanulják a szakmai és egyéb szolgáltatások protokolljainak alkalmazását, segítséget és támogatást kapnak készségfejlesztés és hálózat-építés terén. Az érintettek képviselői (önkormányzatok, kisebbségi önkormányzatok, civil szervezetek) felkészítésben és tréningben részesülnek a praxisközösségek által folytatott újszerű működés és szolgáltatások, valamint a velük való együttműködés terén. A kialakított képzési anyagok és a szerzett tapasztalatok alapján javaslat készül az alap- és szakképzésben való hasznosíthatóságra. A programon kívül mutató elem, hogy a fenntarthatóság érdekében a praxisközösségeken kívüli orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára lehetővé teszi a tananyagok megismerését és a képzéseken való részvételt (természetesen nem a program költségvetésének terhére). Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 4. Képzések 83,154, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 27,791, Tananyagfejlesztés és képzés a praxisközösség működésére vonatkozóan a praxisközösség tagjai számára (praxisközösségben való együttműködés) 13,570, Tananyagfejlesztés és szakmai továbbképzés a háziorvos, házi-gyermekorvos, szakdolgozók, egészségőr számára (5 különböző képzés) 19,419, Szupervízió (segítés, támogatás), készségfejlesztés, hálózat-építés a praxisközösség tagjai számára 13,313, Felkészítés/tréning a stakeholderek képviselői (pl.: önkormányzat, a civil szervezetek) számára 3,918, Javaslat a program tapasztalatainak az alap- és szakképzésbe történő beépítésére 5,140, A fenntarthatóság érdekében a praxisközösségeken kívüli orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára lehetővé teszi a tananyagok megismerését és a képzéseken való részvételt (credit pont) WP-05. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása A praxisközösségek működése a program központi eleme a 24 praxisból kialakított közösségek 42 hónap időtartamban valós körülmények között tesztelik a megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modellt és ezzel a logikai keretmátrix hierarchiájában a közvetlen cél teljesüléséhez járulnak hozzá. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 5. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása 1,484,256,242 6, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 56,008, mintapraxis kiválasztása 5.3 Praxisközösségek működése 1,383,182,340 5, Praxisközösségek működéséhez szakmai, módszertani és távfelügyeleti help desk működtetése 21,588, Adatszolgáltatás minőségbiztosítása 23,476,

12 WP-06. Roma közösségek speciális programjai Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A program hangsúlyozott célkitűzése az alapellátás olyan irányú fejlesztése, amely közösségi orientációjú, bevonja a helyi közösségeket különösen a roma lakosságot és hangsúlyt helyez a prevencióra. A roma közösségek speciális programjai a fenti célok teljesüléséhez járulnak hozzá. A logikai keretmátrix célrendszerében a munkacsomag a közvetlen célok teljesítésének része. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 6. Roma közösségek speciális programjai 161,723, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 20,865, Roma anya-gyermek egészség program 90,532, A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop) 16,686, Roma segéd egészségőrök képzése 12,281, Roma egészségfelelős képzés 21,357, WP-07. Kutatási programok A kutatási programok szolgáltatnak adatot és információt a modellkísérlet kiértékeléséhez és ezzel megalapozzák azokat a szakmapolitikai ajánlásokat, amelyek a logikai keretmátrixban a program közvetlen céljának teljesítéséhez kapcsolódnak, illetőleg hozzájárulnak a hatások teljesüléséhez. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 7. Kutatási programok 587,292,862 2, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 19,298, Bevont közösségek egészségi állapotának surveillance-sza, epidemiológiai kutatások 356,448,000 1, Alapellátási adatszolgáltatásból származó adatok integrálása (szükséges adattartalom, elemzési és jelentési módszerek kidolgozása) az egészségstatisztikai 135,624,000 rendszerbe Ellátás igénybevételének elemzése 32,532, A praxisközösségek többletszolgáltatásaival és azok eredményességével kapcsolatos alap- és végfelmérés 43,390, WP-08. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások A kutatási programok adatai és információi alapján készülő egészségpolitikai elemzések és ajánlások teljesítik a logikai keretmátrixban a program közvetlen céljának egy részét, illetőleg hozzájárulnak a hatások teljesüléséhez. A program célkitűzése, hogy az egészségpolitikai programalkotásban a kormány hasznosítani tudja a kapott eredményeket. Erre alapvető garanciát az adhat, ha a program megvalósításában a folyama- 9

13 tos egészségpolitikai elemzés és értékelés hangsúlyos szerepet kap, ami által nem csak a háziorvosok és az alapellátás napi működése kerül felülírásra a jelenlegi keretrendszereket illetően, de az orvosképzésben is meghozza a szükséges váltást valamint az egészségügyi és szociális ellátórendszer ma még fájóan hiányzó kapcsolódására rávilágítva, alkalmat nyújt új modellek kidolgozásra. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 8. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások 120,929, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 12,735, Praxisok működésének, működtetésének értékelése 38,206, Egészségfejlesztési tevékenység értékelése 45,595, Szakmapolitikai javaslat a háziorvosi alapellátás fejlesztésére a program eredményei, tapasztalatai alapján 24,392, WP-09. Külső kommunikáció A kommunikáció azzal járul hozzá a program céljainak teljesítéséhez, hogy folyamatosan tájékoztatja a nagyközönséget, a szakmát és a helyi közösségeket, célzottan tájékoztatja, mozgósítja és bevonja a helyi résztvevőket, illetve a szakma és a nagyközönség felé továbbítja a program eredményeit. Ezzel a logikai keretmátrix eredmények (outputs) szintjén hozzájárul az indikátorok teljesítéséhez, illetve elősegíti a közvetlen célok (outcomes) teljesülését. Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 9. Külső kommunikáció 59,120, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 15,274, Általános tájékoztatás a projektről a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé 22,351, Célzott kommunikáció a bevont térségekben a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé a projekt sikeres végrehajtása és hatása érdekében 15,240, Szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása 6,254,

14 A program megvalósításának összesített költségei az alábbiak: Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 1. Programmenedzsment 340,586,028 1, Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás 169,186, Informatikai fejlesztés 655,161,879 2, Képzések 83,154, Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása 1,484,256,242 6, Roma közösségek speciális programjai 161,723, Kutatási programok 587,292,862 2, Egészségpolitikai elemzések és ajánlások 120,929, Külső kommunikáció 59,120, Ö S S Z E S E N 3,661,411,764 15, A program finanszírozásában a 15% önrészt a központi költségvetés biztosítja, amit az NFÜ saját költségvetésébe betervezte, így a szükséges önerő rendelkezésre áll. A pályázat befogadása esetén a 85%-ot a Svájci Hozzájárulás biztosítja. 1.6 Kockázatok A program megvalósításával kapcsolatos kockázatok elemzése szerint a programot fenyegető 22 kockázatból 18 (82%) legalább közepes bekövetkezési valószínűségű és/vagy közepes káros hatású. Ezek közül 15 (68%) legalább közepes bekövetkezési valószínűségű és közepes káros hatású, igaz csak egynek (5%) magas a bekövetkezési valószínűsége és a káros hatása is. A kockázatok kezelésére ezért nagy hangsúlyt kívánunk fektetni. A Program Irányító Bizottság (PIB) rendszeresen negyedévente értékelni fogja a minőségbiztosítási menedzser előterjesztése alapján a kockázatok, illetve kezelésük alakulását. A PIB utasításokat adhat az alsóbb operatív szinteknek (munkacsomag vezetőknek), amennyiben a kockázat ezt indokolja. A PIB szükség szerint javaslatokat is megfogalmaz a felsőbb stratégiai szint, a Felügyelő Bizottság (FB) részére. A PIB javaslataiban, illetve a program éves jelentéseiben az FB elé tárt stratégiai jellegű beavatkozási igényeket ily módon a konzorciumi tagok, a svájci és a magyar hatóságok, valamint az érintett szervezetek intézményesített formában és gyorsan megismerhetik, és dönthetnek a program esetleges módosításáról és/vagy az egyéb szükséges intézkedésekről. Ugyanezt a célt szolgálja a programban javasolt félidei felülvizsgálat, ami a 2. évi éves jelentést egészítené ki a szélesebb spektrumú áttekintésnek köszönhetően. Ezek a kockázatkezelési intézkedések egyben biztosítják azt a flexibilitást is, ami a program pilot természetéből fakadóan szükséges ahhoz, hogy gyorsan és tágabb határok között tudjunk intézkedéseket hozni a program szükséges kiigazítására a változó körülményeknek és kihívásoknak megfelelően. 11

15 1.7 Fenntarthatóság A kormányzat vállalta, hogy a program eredményeit az előírt időtartamban fenntartja, azaz a 24 praxis számára biztosítja a forrásokat a praxisközösségi modell szerinti működésre és szolgáltatásnyújtásra. 1.8 Összefoglalás A javasolt program összhangban van a svájci hozzájárulás prioritásaival, teljes mértékben illeszkedik a Semmelweis Terv vonatkozó prioritásaihoz, ezek közül kiemelten az alapellátásra vonatkozóakhoz. A megközelítés Magyarországon újszerű modellkísérlettel kívánja igazolni a széleskörű bevezetés érdekében a háziorvosi alapellátás prevenciós fókuszú és a hozzáférés esélyegyenlőségét javító közösségi reorientációjú átalakításának előnyeit. A program előirányzott intézkedései megfelelően szolgálják az elérendő célt, a költségek becslése realisztikus. A program az átlagoshoz képest fokozott kockázatok megnyugtató kezelését azzal is biztosítja, hogy a változó körülményekhez való rugalmas igazodást és beavatkozást lehetővé tevő módon alakította ki a program stratégiai döntési szintjeit. Az eredmények előírt ideig való fenntarthatóságát a magyar kormányzat biztosítja. 12

16 2. FŐBB PROGRAM ADATOK: Program címe: Megvalósulás helye: Program gazda adatai: Program céljai: Népegészségügyi fókuszú alapellátás-szervezési modellprogram Észak-Magyarország és Észak-Alföld 24 alapellátási praxisa Budapest (GYEMSZI, OEP, OALI, MÁOTE, MAVE), Budapest, Debrecen, Szeged és Pécs orvosi egyetemei (kutatások) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A program átfogó célja az egészségügyi és a szociális szolgáltatások erősítése, hangsúlyozva az egészségügyileg rászoruló csoportokat, mint például a gyermekek, idősek és a társadalmilag marginalizált csoportok, főként a földrajzi prioritási területeken élőket. Konkrét célok: A minőség, a hatékonyság és az eredményesség javítása az alapellátásban, különös tekintettel a megelőzésre; Az alapellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének és minőségének javítása, különös tekintettel a roma populációra; A szolgáltatások bővítése a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával; A krónikus betegségek szövődményei kialakulásának valószínűségét csökkentő háziorvosi gondozás javítása; Az alapellátási jelentések adatszolgáltatási és feldolgozási IT alkalmazásainak fejlesztése; Az epidemiológiai kutatások és elemzések fejlesztése; Az alapellátási, családorvosi képzés, továbbképzés erősítése. Tevékenységek: A konzorcium szakmai irányítása és koordinációja, a programtevékenységek irányítása, a svájci partnerség szervezése; A praxisközösségben való működés módszertanának és protokolljainak kidolgozása; A praxisközösségek által nyújtandó szolgáltatások és tevékenységek szélesebb körének kialakítására és integrációjára vonatkozó módszertan kidolgozása, amelybe beletartozik az egészségfejlesztés, másodlagos megelőzés és krónikus betegségben szenvedők gondozása, különös tekintettel a hátrányos helyzetű csoportokra, beleértve a roma lakosságot is; E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és tesztelése, szolgáltatási protokollok kidolgozása; Informatikai rendszerek fejlesztése, üzembe állítása, működtetése és karbantartása, valamint kapcsolódó képzések szervezése a gondozás, megelőzés, jelentés, kutatás és elemzés támogatására; A praxiskoordinációs, háziorvosi és házi-gyermekorvosi, roma egészségőr, távfelügyeleti, védőnői és egészségőr protokollok alkalmazására vo- 13

17 natkozó tananyagok fejlesztése és képzés lefolytatása; Érzékenyítő tréning a helyi önkormányzatok, roma kisebbségi önkormányzatok és az egyéb érintettek (stakeholderek) képviselői számára; 24 olyan praxis kiválasztása, amelyekben együttesen a roma lakosság aránya legalább 20%, a praxisokkal való szerződéskötés, és a praxisközösségekben történő működés támogatása; Betegklubok és közösségi egészségfejlesztési tevékenységek szervezése; A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop); Roma anya-gyermek egészségprogram; Kutatási tevékenységek; Praxisközösségek működtetésének értékelése és egészségfejlesztési tevékenységek; Ajánlások megfogalmazása az egészségpolitikai döntéshozók számára; Általános tájékoztatás a programról, célzott kommunikáció a bevont praxisokban; Széleskörű szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása. Outputok, eredmények: Költségvetés: Finanszírozás: Időbeli ütemezés: A gazdaságilag elmaradott és jelentős roma népességgel rendelkező kistérségekben kiválasztott praxisokban javult az alapellátások szolgáltatási köre és minősége, valamint a szolgáltatásokhoz való hozzáférés és azok kihasználtsága; A részt vevő szakdolgozók és az érintettek (stakeholderek) képviselői megfelelő képzésben részesülnek a közösségi orientációjú háziorvosi alapellátási modellel összhangban álló munkavégzés és fellépés terén; Megtörténik az új alapellátási, adatkezelési és jelentési rendszer kidolgozása, és ezt alkalmazzák a döntéshozatal minden szintjén; Elvégezik a kapcsolódó kutatási és értékelési tevékenységeket, és ezek képezik az egészségpolitikai ajánlások alapját CHF A Svájci Hozzájárulás (SH) összege svájci frank Az igényelt önerő összege CHF, amit a magyar központi költségvetés biztosít. A program megvalósítása 48 hónapot vesz igénybe, várható kezdési időpontja júliusa (ld. az alábbi Gantt diagramot, amely munkacsomagok és azon belül feladatok ütemezését mutatja be). 14

18 Sorszám F e l a d a t o k 1. Programmenedzsment 1.1 Konzorcium szakmai irányítása és koordinálása 1.2 Programmenedzsment 1.3 Svájci-magyar partnerség 1.4 Program Felügyelő Bizottság működésének támogatása 1.5 Program Irányító Bizottság működtetése 1.6 Általános és előre nem látható költségek Megvalósítás 1. éve Megvalósítás 2. éve Megvalósítás 3. éve Megvalósítás 4. éve I. II. III. IV. I. II. III. IV. I. II. III. IV. I. II. III. IV. 2. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás 2.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 2.2 Módszertan kidolgozása a praxisközösség működésének és működtetésének fejlesztésére 2.3 Módszertan kidolgozása az egészségfejlesztési/prevenciós tevékenységek fejlesztésére és integrálásához. 2.4 Orvos-páciens kommunikáció fejlesztése (anyagok összeállítása, szóróanyagok elkészítése, kommunikációt fejlesztő. képzés kidolgozása) 2.5 E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és szolgáltatási. protokollok kidolgozása 2.6 Praxisközösségek monitorozása és szakmai ellenőrzése, javaslattétel 3. Informatikai fejlesztés 3.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 3.2 Alapellátási szoftver fejlesztése és továbbfejlesztése, használatának támogatása a hatékony gondozás, megelőzés,. jelentés és kutatási-elemzés támogatására 3.3 A távfelügyeleti eszközök alkalmazásához kapcsolódó alkalmazásfejlesztés és továbbfejlesztés 3.4 Az alapellátási és távfelügyeleti informatikai eszközök beszerzése, rendszerintegrációja, működtetése és karbantartása. 4. Képzések 4.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 4.2 Tananyagfejlesztés és képzés a praxisközösség működésére vonatkozóan a praxisközösség tagjai számára (praxisközösségben. való együttműködés) 4.3 Tananyagfejlesztés és szakmai továbbképzés a háziorvos, házi-gyermekorvos, szakdolgozók, egészségőr számára. (5 különböző képzés) 4.4 Szupervízió (segítés, támogatás), készségfejlesztés, hálózat-építés a praxisközösség tagjai számára. 4.5 Felkészítés/tréning a stakeholderek képviselői (pl.: önkormányzat, a civil szervezetek) számára. 4.6 Javaslat a program tapasztalatainak az alap- és szakképzésbe történő beépítésére 4.7 A fenntarthatóság érdekében a praxisközösségeken kívüli orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára lehetővé. teszi a tananyagok megismerését és a képzéseken való részvételt (credit pont) 5. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása 5.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása mintapraxis kiválasztása 5.3 Praxisközösségek működése 5.4 Praxisközösségek működéséhez szakmai, módszertani és távfelügyeleti help desk működtetése 5.5 Adatszolgáltatás minőségbiztosítása 6. Roma közösségek speciális programjai 6.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 6.2 Roma anya-gyermek egészség program 6.3 A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop). 6.4 Roma segéd egészségőrök képzése 6.5 Roma egészségfelelős képzés 7. Kutatási programok 7.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 7.2 Bevont közösségek egészségi állapotának surveillance-sza, epidemiológiai kutatások 7.3 Alapellátási adatszolgáltatásból származó adatok integrálása (szükséges adattartalom, elemzési és jelentési módszerek. kidolgozása) az egészségstatisztikai rendszerbe 7.4 Ellátás igénybevételének elemzése 7.5 A praxisközösségek többletszolgáltatásaival és azok eredményességével kapcsolatos alap- és végfelmérés. 8. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások 8.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 8.2 Praxisok működésének, működtetésének értékelése 8.3 Egészségfejlesztési tevékenység értékelése 8.4 Szakmapolitikai javaslat a háziorvosi alapellátás fejlesztésére a program eredményei, tapasztalatai alapján. 9. Külső kommunikáció 9.1 Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 9.2 Általános tájékoztatás a projektről a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé 9.3 Célzott kommunikáció a bevont térségekben a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé a projekt sikeres végrehajtása. és hatása érdekében 9.4 Szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása 3. AZ ALKALMAZOTT MÓDSZERTAN BEMUTATÁSA 3.1 A megvalósíthatósági tanulmány célja A megvalósíthatósági tanulmány célja az, hogy döntés-előkészítő anyagként alátámassza a támogató befogadási és finanszírozási döntését. Ennek érdekében bemutatja az alapellátás helyzetét Magyarországon (feladatok, ellátásuk szervezeti és működési keretei, humán erőforrás helyzet, finanszírozás módja, kapcsolatrendszere); 15

19 vizsgálja a feladatok ellátásánál tapasztalt problémákat (szervezeti, szervezési, humán erőforrásbeli, hozzáférési, ellátási, finanszírozási) vizsgálja a szükségleteket intervenciós stratégiát alakít ki a szükségletek kielégítésére és a problémák megoldására, amelyben alternatív megoldásokat viszonyít egymáshoz és kiválasztja a legmegfelelőbbet pénzügyi és cselekvési tervet dolgoz ki elemzi a megvalósítás kockázatait. A tanulmány elkészítésénél külső és belső adatforrásokra, irodalomkutatásra, elérhető adatbázisokra, a résztvevő intézmények saját adataira támaszkodtunk. A tervezés alapja a projekt ciklus módszertan részét képező logikai keretmátrix módszer képezte. Értékelemző szakemberek segítségét vettük igénybe a szükségletek és a kielégítésüket célzó funkciók meghatározásánál, valamint funkciók megvalósításának optimalizálásánál. Az általános és az informatika fejlesztésen kívüli kockázatokat egyszerű kockázatértékelési módszerrel elemeztük és határoztuk meg a kezelésükhöz szükséges intézkedéseket. A kockázatokat a felmerülésük területe szerint csoportosítva vizsgáltuk és így megkülönböztettünk jogi, politikai, társadalmi, szakmai, gazdasági, pénzügyi, fenntarthatósági, illetve megvalósítással összefüggő kockázatokat. Az előirányzott informatikai fejlesztés esetében a kockázatértékelést a különböző megvalósítási alternatívák értékeléséhez használtuk fel, és ennek érdekében a informatika területén a Basel-II módszertant alkalmaztuk. 4. HÁTTÉR, KÖRNYEZET ELEMZÉSE 4.1 Gazdasági- társadalmi helyzet Országos gazdasági-társadalmi helyzet Az elmúlt két évben az 1930-as évek óta tapasztalt legsúlyosabb világszintű gazdasági válsággal kellett szembenéznünk. A válság jelentősen visszavetette a 2000 óta elért eredményeket. Jelenleg túlzott eladósodással, lassú strukturális növekedéssel és magas munkanélküliséggel kell szembenéznünk. A bruttó hazai termék (GDP) és területi különbségei régió Az egy főre jutó bruttó hazai termék régiónként Egy főre jutó GDP ezer Ft Az országos átlagtól való eltérés % Közép-Magyarország ,7 64,3 Közép-Dunántúl ,3-7 Nyugat-Dunántúl ,4-1,9 Dél-Dunántúl ,3-31,7 Észak-Magyarország ,0-35,8 Észak-Alföld ,8-37,0 Dél-Alföld ,7-33,2 16

20 ország összesen Forrás: KSH Az egy főre jutó bruttó hazai termék értéke 2007-ben országosan 2 millió 534 ezer Ft volt, 7,3%-kal több, mint egy évvel korábban. Az ország hét régióját tekintve a fajlagos mutató alapján mért területi különbségek kissé mérséklődtek, a régiók rangsora nem változott az előző évhez képest. Továbbra is első helyen áll a fővárost is magában foglaló Közép-Magyarország, amit Nyugat-Dunántúl, a harmadik helyen pedig Közép-Dunántúl követ. Közülük az egy főre jutó GDP nagysága Közép-Magyarországon az országos átlagnál magasabb, Nyugat-Dunántúlon 1,9%-kal, Közép-Dunántúlon pedig már 7%-kal alacsonyabb volt. Az ország legfejlettebb térsége Közép-Magyarország és a rangsor utolsó helyén álló Észak-Alföld egy főre jutó GDP-je között változatlanul 2,6-szeres a különbség. A gazdasági válság hatására Magyarországon 2009-ben a foglalkoztatottak létszáma sokkal alacsonyabb volt, mint egy évvel korábban. A KSH adatai szerint, míg a éves korosztály átlagosan 64,8%-a dolgozik az Európai Unióban, hazánkban csupán 55,4%-uk. Az uniós viszonylatban igen kedvezőtlen magyar foglalkoztatási ráta egyik oka az alapfokú iskolai végzettségűek rendkívül alacsony munkaerő-piaci jelenléte. A munkanélküliség súlyos hatásai a szegény és a sérülékeny társadalmi csoportokban a legerőteljesebbek. A válság egyaránt veszélyezteti a lakosság fizikai és lelki állapotát, valamint az egészségügyi rendszer működését. A munkanélküliség közvetlenül és áttételesen is az egészséget leginkább veszélyeztető tényezők közé sorolható, főként a gazdasági válságok idején. Mivel az egészség, a jólét és a gazdaság szorosan összefüggő, egymást kiegészítő fogalmak, ezért a humán erőforrás egészségi állapotának gazdaságra gyakorolt kulcsfontosságú szerepe vitathatatlan Hátrányos helyzetű régiók gazdasági- társadalmi helyzete Számos gazdasági-társadalmi folyamatot tapasztalunk, amelyek kedvezőtlenül érintik a leghátrányosabb helyzetű térségeket illetve társadalmi csoportokat. Nemzetközi összehasonlításban kifejezetten alacsony a foglalkoztatás, nem versenyképes az oktatás, veszélyesen nő a lakosság eladósodása. Ezek a folyamatok halmozottan érintik a roma lakosságot, ami szegregációs, diszkriminációs jelenségekhez is vezet. Az előnytelen helyzettől való elmozdulás érdekében a régiókon belül hátrányos helyzetű kistérségek támogatásának hatékonysága érdekében a kormány őszén konkrét mutatók alapján meghatározta a 33 leghátrányosabb helyzetű kistérséget, és döntött ezek komplex programmal történő fejlesztésének szükségességéről. A 33 kistérségben él az ország lakosságának tizede. A leghátrányosabb helyzetű kistérségekben élők aránya régiónként: Észak-Magyarországon 28%, Észak-Alföldön 21%, Dél-Dunántúlon 18%, Dél- Alföldön 9%. Jellemzően vidéki térségekről van szó, a kistérségek kétharmadában nincs 10 ezer főnél népesebb település. A 33 kistérség között találhatók a legmagasabb munkanélküliséggel sújtott térségek. A 33 kistérségben él a roma lakosság közel harmada. A 33 kistérség között, és az egyes kistérségeken belül is jelentős egyenlőtlenségek vannak. (A jogszabály szerint a területfejlesztési-statisztikai kistérség (a továbbiakban: kistérség) földrajzilag összefüggő területi egység, amelyet a hozzá sorolt települések teljes közigazgatási területe alkot, továbbá amelynek határai e települések közigazgatási határai által meghatározottak. Egy település közigazgatási területe csak egy kistérségbe tartozhat. A kistérségek területe teljes mértékben és ismétlésmentesen lefedi az ország területét, és illeszkedik a területfejlesztési-statisztikai régió, a megye, valamint más kistérség határaihoz.) 17

21 A leghátrányosabb helyzetű kistérségek aránya a gazdasági-társadalmi jellemzők és azok hatásai tekintetében egyértelműen meghatározzák az adott régió jellemzőit is. Jelen anyagunkban nem elemezzük önállóan a régiókat alkotó kistérségek helyzetét, esetenként utalunk a kistérségek közötti eltérésekre. A projektjavaslatban az országos helyzet felvázolása mellett a két leghátrányosabb régió, az Észak-magyarországi és Észak-alföldi régió adataival külön is foglalkozunk Az Észak-magyarországi és Észak-alföldi régió gazdasági-társadalmi jellegzetességei A régiókban alacsony a városi népesség aránya. A kisvárosokban fejletlen a vállalkozói infrastruktúra, alacsony színvonalúak a vállalkozásösztönző szolgáltatások. Mindezek akadályai a munkahelyteremtésnek és a helyi vállalkozások fejlődésének. A régiókra, megyénként, kistérségenként eltérő módon, de jellemző az aprófalvas településszerkezet Ezt jelzi, hogy a régióban az 500 főnél kevesebb lakosú aprófalvak aránya pl. Borsod-Abaúj-Zemplén megyében 29% a települések közül, és az itt élők aránya (3,6%) meghaladja az országos átlagot. Egyes kistérségekben a települések több mint felén 500 főnél alacsonyabb a lélekszám. A régiók perifériájára szorult aprófalvas térségek kistelepülésein a - sokszor nagyrészt roma - lakosság jellemzően alacsony iskolázottságú, szociális helyzete rendkívül kedvezőtlen. A tömegközlekedés nehézkes, a zsákfalvas jellegből adódóan az alapellátást biztosító (oktatási és szociális) intézményrendszer szolgáltatásai nem megfelelőek. A települések vonzerejét rontja a megfelelő infrastruktúra hiánya és a közösségi célú épületek leromlott állapota. A gazdasági rendszerváltás magával hozta a munkanélküliség ugrásszerű növekedését: a munkanélküliségi ráta magasabb az országos átlagnál. Ezzel párhuzamosan a régiókban élőknek az országos átlaghoz mérten jóval kedvezőtlenebb az átlagos jövedelmi helyzete ban az Észak-magyarországi régióban volt a legmagasabb a munkanélküliség. Az 50,4%-os aktivitási arányhoz képest, 13,3 %-os a munkanélküliségi ráta, amely csaknem duplája az országosnak. Az aktív korú munkavállalók mintegy 26,6%-a alkalmazotti munkaviszonyban dolgozik ban az itt élők bruttó és nettó átlagkeresete magasabb volt ugyan, mint a két másik, alföldi régióban, ugyanakkor messze elmaradt az országos átlagtól A nagyszámú szabad munkaerő nem megfelelő képzettséggel rendelkezik, ezért munkaerőpiaci esélyeik folyamatosan romlanak. A hátrányos helyzetű régiókon belül az egyes kistérségek több, egymást erősítő társadalmi-gazdasági problémával küzdenek. Ezen jellemzők különösen a népességszám csökkenése, ugyanakkor a 14 évnél fiatalabb népességnek az országos átlagot meghaladó aránya, hiányzó közszolgáltatások (szociális, egészségügyi, közoktatási, közművelődési), illetőleg a meglévő közszolgáltatások országos átlagtól jelentősen elmaradó színvonala, a szociálisan hátrányos helyzetű, kiemelten a roma népesség az országos átlagot jelentősen meghaladó aránya súlyos foglalkoztathatósági, egészségügyi, lakhatási és ezzel együtt szociális problémák, és rendkívül alacsony foglalkoztatási szint, alacsony vállalkozás-sűrűség, magas munkanélküliség. 18

22 4.2 Demográfiai, népmozgalmi jellemzők Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Magyarország népessége 2010 augusztusában fő volt (KSH), amely csökkenő tendenciát mutat. A létszámcsökkenés a rendszerváltás óta hozzávetőlegesen folyamatos és egyenletes volt: 1990 és 2001 között 175 ezer fővel, 2001-től 2009-ig 170 ezer fővel, összesen ezer fővel lett kevesebb az ország lakossága. A lakónépesség területi megoszlása hosszabb ideje stabilnak mondható. Kismértékben emelkedik azon régiók lakónépességének aránya, amelyek fejlődést mutattak az elmúlt 20 évben (Közép- Magyarország, Közép- és Nyugat-Dunántúl), és csökken azok súlya, amelyek súlyosabb válságot éltek át (Észak-Alföld, Dél-Alföld, Dél-Dunántúl és különösen Észak-Magyarország). Az élveszületések száma a rendszerváltozást követő évtizedben elsősorban a szülőképes korban lévő fiatalok termékenységének csökkenése miatt jelentősen visszaesett évben még 126 ezer újszülött látta meg a napvilágot, 1998 óta azonban 100 ezer fő alatt alakul az évenkénti élveszületések száma. Ez egyben a születések történelmi mélypontja. Ráadásul a következő 20 évben további csökkenést okoz, hogy egyre kisebbek lesznek a szülőképes női korosztályok. A halálozások száma igen magas, évente 140 ezer felett volt az 1990-es évek nagy részében és 2008 között összesen 660 ezer fővel többen haltak meg, mint ahányan születtek. Magyarországon a lakosság természetes fogyása 1981-ben kezdődött és napjainkban is folytatódik. A belátható jövőben nem lehet arra számítani, hogy a népesség utánpótlásához elegendő gyermek születik és a populáció öregedése miatt a halálozások száma sem fog nagymértékben csökkeni, jó esetben csak a természetes fogyás mérséklődését lehet elérni. A hazai demográfiai folyamatok legáltalánosabb sajátossága az öregedés es adatok alapján a 60 év feletti lakosok száma az ország népességének 22,17%-a. A 65 év felettiek 16,35%-os arányt mutatnak. Jellemző emellett a férfiak csökkenő száma Az Észak-magyarországi és Észak-alföldi régió népmozgalmi eseményei Észak-magyarországi régió Észak-Magyarország népsűrűsége 2009-ben 91 fő/km2 volt, így az ország harmadik legsűrűbben lakott térsége.1 A felmérés évében a városok száma 41, a községeké 569. Észak-Magyarországon az országos átlaghoz viszonyítva több gyermek született az elmúlt évtized során, ugyanakkor a haladóság is jelentősen meghaladta az országos szintet. Halálozás tekintetében a térség az országban és az Európai Unión belül is a legkedvezőtlenebbek közé tartozik. A halálozási mutató - kisebb ingadozásoktól eltekintve - viszonylag állandó, így az itt élő népességre jellemző negatív szaporulat vagy természetes fogyás az évek során gyakorlatilag nem, vagy alig változott. A csecsemőhalandóság még mindig nagyon magas, jóval az országos szint2 felett van Az Észak-Magyarországon élőkre is jellemző, hogy az aktív korú férfiak és nők - jobb megélhetés reményében - a nyugati országrészbe, a fővárosba, vagy külföldre költöznek ra kialakult egy jelentős népességcsökkenés, ami egyértelműen a belföldi és a nemzetközi vándorlásnak tudható be. 1 Magyarország népsűrűsége 2009-ben 108 fő/km 2 2 Magyarországon 2008-ban a csecsemőhalálozás ezer élveszülöttre 5,6 volt. 19

23 A korábbi években Észak-Magyarországon köztudottan magasabb volt a születési arány, bár 2007-től ez egyre kevésbé jellemző. A régió lakosságának halandósági mutatói itt is jelentősen eltérnek a két nem között, de alapvetően követik az országos trendet. A férfiak és nők halálozási gyakorisága jelentősen meghaladja az országos szintet, a férfiaké erőteljesebben. A születéskor várható átlagos élettartam alapján az Észak-Magyarországon élő férfiak egy évvel, a nők fél évvel rövidebb életkorra számíthatnak, mint az országban átlagosan. A tíz évvel korábbihoz képest a régióban élő férfi lakosság átlag életkora három, a nőké négy évvel lett magasabb. Észak-alföldi régió Észak-alföld népsűrűsége 2009-ben 85 fő/km2 volt, ezzel a régiók között az ötödik helyen áll3. Vizsgálatunk évében a városok száma 37, a községeké 618. Észak-alföldön él az ország lakosságának 15,2 százaléka, 2009-ben összesen fő. Az elmúlt tíz év során az itt élő népesség száma folyamatosan csökkent, 2009-ben összesen fővel (3%) kevesebb lakosa van a térségnek, mint 1999-ben volt. Az Észak-alföldön élő lakosságra is jellemző, hogy létszámában fogyó, összetételében öregedő népesség, amelyre az életkor előrehaladtával a nők számának fokozatos emelkedése jellemző. Az elmúlt tíz év alatt a férfi lakosság száma 3,2%-kal, a nőké 2,7%-kal csökkent. Jelenleg tizennégy év alatti gyermekkel kevesebb él a régióban, mint 1999-ben. A produktív korú lakosság száma viszonylag állandó, hiszen az elmúlt tíz év során mindössze 0,5%-kal lett kevesebb. A régiók közül itt a legkevésbé jelentős a évesek számának csökkenése. Az idős lakosság aránya is kisebb mértékben emelkedett, más területekhez képest. Itt ma 1,1%-kal több 65 éven felüli férfi, és 7,8%-kal több ilyen korú nő él, mint tíz évvel korábban. Az élveszületési gyakoriság kisebb ingadozásoktól eltekintve viszonylag állandó, de valamennyi vizsgált évben elmaradt az országostól. A halálozási mutató is viszonylag stabil, így az itt élő népességre jellemző negatív szaporulat vagy természetes fogyás gyakorlatilag nem, vagy alig változott. A csecsemőhalálozás viszont 3%-kal csökkent, és 1%-kal az országos szint alá került. Az Észak-alföldiekre különösen jellemző a jobb megélhetés reményében történő lakóhely elhagyás, így 2008-ra kialakult egy jelentős népesség csökkenés. A régiók közül itt a legkevésbé jelentős a évesek számának csökkenése. Az idős lakosság aránya is kisebb mértékben emelkedett, más területekhez képest. 4.3 A magyar lakosság egészségi állapota A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen, és jelentősen elmarad attól, amit társadalmi-gazdasági fejlettségünk általános szintje lehetővé tenne. Egyes megbetegedések, halálokok tekintetében hazánk vezető helyet foglal el a nemzetközi statisztikákban. Adatok és elemzések az Egészségjelentés 2010 tanulmányból 4 : 3 Magyarország népsűrűsége 2009-ben 108 fő/km 2 4 Összeállította: EgészségMonitor Kutató és Tanácsadó Nonprofit Közhasznú Kft

24 Magyarország halandósági adatainak áttekintése és azoknak a két országcsoport (Európai Unió 2004 előtti tagországai (röviden: EU15), másrészt a hasonló fejlődési pályán haladó Visegrádi országok (röviden: V3), vagyis a Cseh Köztársaság, Lengyelország és Szlovákia) átlagaival való összevetése alapján megállapítható: bár az eltelt két évtizedben a magyar mutatók javultak, a magyarok életkilátásai szinte valamennyi összehasonlításban rosszabbak, mint átlagosan az EU15 vagy a V3 lakosaié. Az eltelt húsz év során Magyarországon a halandóság nem javult folyamatosan, sőt, a 90-es évek elején még romlott is. Ez az időszakos növekedés a halandóságban leginkább a munkaképes korúakat érintette, kiemelkedően a éveseket. Ha a magyar korcsoportos halandóságot az EU15 megfelelő átlagával hasonlítjuk össze, megállapítható, hogy 1987 óta a éves korosztály relatív helyzete a nők körében csekélyebb, a férfiak körében jelentősebb mértékben romlott. Az idősebbek helyzete lényegében változatlan maradt, a többi korosztályban a magyar halandóság kisebb-nagyobb mértékben közelebb került az EU15 átlagához. A halálozások felét okozó keringési és a negyedét okozó daganatos betegségekben megfigyelhető jelentős és növekvő leszakadás okolható elsősorban a magyarok jóval rövidebb várható élettartamáért. 1. táblázat: A halandósági adatok összehasonlítása 1 1 Az adatok kerekítettek, a pontos értékek a jelentés Halandóság c. fejezetében találhatók meg. Ahol másképp nem jelezzük, az adatok 2007-re vonatkoznak. A korra standardizált halandósági értékeket 100 ezer, 65 év alatti személyre vonatkoztatva (korai halálozás) adtuk meg. Ettől eltér az alkoholfogyasztáshoz és a dohányzáshoz köthető halandóság, ahol a korra standardizált értékek a teljes lakosságra vonatkoznak. Pirossal jelöltük, ha a magyar érték kedvezőtlenebb, zölddel, ha kedvezőbb, és sárgával, ha legfeljebb 10%-kal tér el az országcsoportok átlagától. Az értékek 1987-hez viszonyított javulását J, romlását R, változatlanságát - jelzi. 2 A többlethalálozást az EU15 átlag helyett Ausztria illetve a V3 átlag helyett Szlovákia halandóságával számoltuk. A többi európai országhoz viszonyított magasabb halandósággal összhangban a betegségek előfordulását tekintve is nagy az elmaradásunk. A 2. táblázat adatai azt mutatják, hogy az asztmát leszámítva mindegyik vizsgált betegség esetén rosszabb a helyzet Magyarországon, mint a referencia országokban. A keringési betegségek kiemelkedő jelentősége itt is megfigyelhető, hiszen a többi országhoz képest jóval gyakoribbak az agyérbetegségek, valamint a magasvérnyomás. A mozgásszervi betegségek magas arányú előfordulása is figyelemre méltó. A daganatos betegségeknek az EU15 országokhoz képest átlagosan alacsonyabb gyakorisága és egyidejűleg magasabb halandósága feltehetően azt jel- 21

25 zi, hogy Magyarországon kevesebben élnek ilyen betegséggel, azaz a daganatos betegek nyugati társaikkal összevetve rövidebb ideig élnek. 2. táblázat: Az egészségi állapot és a betegségek gyakoriságának összehasonlítása 3 3 Az adatok kerekítettek, a pontos értékek a jelentés Egészségi állapot c. fejezetében találhatók meg. Az adatok egy 2006-ban, 1000 véletlenül kiválasztott, 15 éves vagy annál idősebb személy bevonásával készült kérdőíves felmérésből származnak. Pirossal jelöltük, ha a magyar érték kedvezőtlenebb, zölddel, ha kedvezőbb, és sárgával, ha legfeljebb 10%-kal tér el az országcsoportok átlagától. A 3. táblázat eredményei alapján megállapítható, hogy hazánk egyetlen betegségben sincs kedvezőbb helyzetben az EU15 országokhoz képest, továbbá a V3 átlagaihoz viszonyítva a magyar értékek a táblázat 24 összehasonlításából csupán egyetlen esetben kedvezőbbek. A referencia országokkal öszszevetve a magyar nők némileg jobb helyzetben vannak, mint a magyar férfiak. Az összehasonlításból kiderül, hogy a keringési betegségek mellett összhangban a magas alkoholfogyasztáshoz köthető halálozással az emésztőrendszeri betegségekben is nagy a lemaradásunk. 22

26 3. táblázat: A korai halálozás miatt elvesztett és a betegségekben eltöltött évek (DALY) alapján történő összehasonlítás 4 4 Az adatok kerekítettek, a pontos értékek a jelentés Betegségteher c. fejezetében, a számítások részletei az Adatok, módszerek c. fejezetben találhatók. Az Egészségügyi Világszervezet számításainak eredményei 2004-re vonatkoznak. DALY: Disability-Adjusted Life Years (korlátozottsággal korrigált, elvesztett életévek). Pirossal jelöltük, ha a magyar érték kedvezőtlenebb, zölddel, ha kedvezőbb, és sárgával, ha legfeljebb 10%-kal tér el az országcsoportok átlagától. A társadalom különböző csoportjainak egészségi állapota közötti eltéréseket leszámítva az életkori és nemi különbségeket a társadalmi-gazdasági egyenlőtlenségek okozzák. Ezek kiegyenlítése nemcsak a társadalmi igazságosságot növeli, hanem a lakosság egészségének javulását is eredményezi, sőt hatékonyabbá teszi a társadalmi erőforrások felhasználását. Az egészség-egyenlőtlenség egyik jellemzője a nők és a férfiak születéskor várható élettartamának különbsége, melynek egy része ki nem küszöbölhető biológiai eltérésekkel magyarázható. Ugyanakkor minél nagyobb a várható élethossz nemek közti különbsége, annál inkább kapcsolható ez az egyenlőtlenség a nők és a férfiak társadalmi szerepének különbözőségéhez, és eltérő szellemi, fizikai és társadalmi megterheléséhez. Magyarországon 2007-ben az újszülött fiúk 8,5 évvel rövidebb életre számíthattak, mint leány társaik. A magyar nők és férfiak várható élettartamának különbsége az EU15-re jellemző átlagérték (5,6 év) 280%- a, ráadásul az eltelt húsz év alatt lemaradásunk megduplázódott. Függetlenül azonban az egyén örökölt tulajdonságaitól, képességeitől, készségeitől és egészségmagatartásától, lakóhelye is komolyan befolyásolja egészségi állapotát. A lakóhelye közelében lévő egészségügyi ellátás hozzáférhetősége és színvonala természetesen megszabja, hogy egy betegség fellépése milyen következményekkel járhat ban az orvosi szempontból indokolt és elvárható beavatkozások időben történő alkalmazásával elkerülhető lett volna a 75 éves kor előtt bekövetkezett halálozások 30%-a, összesen haláleset. Hazánk az elkerülhető halálozás tekintetében a nők esetében utolsó előtti, a férfiak esetében az utolsó helyen állt. Az elkerülhető halálozás azonban igen egyenlőtlenül oszlik el az országban, amint az 1. ábra térképeiről megállapítható. Az elkerülhető halálozás kistérségi egyenlőtlensége szoros összefüggést mutat a kistérségek társadalmi-gazdasági helyzetével, deprivációjával. A leginkább deprivált kistérségekben a nők elkerülhető halálozása 40%-kal, a férfiak esetében 60%-kal haladta meg a legjobb helyzetű kis- 23

27 térségben élőkét óta az elkerülhető halálozás a nők körében több mint 20%-kal, a férfiak körében ennél kisebb mértékben csökkent Magyarországon. 1. ábra: Az elkerülhető halálozás kistérségi egyenlőtlenségei Magyarországon, Abban az esetben, amikor az egyén úgy érzi, egészségi problémája miatt szükséges lenne felkeresni egy orvost, különböző akadályok miatt nem mindig jön létre az orvos-beteg találkozás. Az orvoshoz fordulás akadályainak egy része összefüggést mutat az egyének anyagi helyzetével: az alsó jövedelem-ötödbe tartozók gyakrabban halasztják el az ellátás igénybevételét, mint a felső ötödbe soroltak. Magyarország e tekintetben a középmezőnyben helyezkedik el. Míg Magyarországon hasonlóan a legtöbb EU15 országhoz a háziorvoshoz fordulásban nem tapasztalható egyenlőtlenség, addig a szakorvoshoz nagyobb valószínűséggel és gyakorisággal fordulnak a tehetősebbek, mint a rosszabb anyagi helyzetben élők. A kimagaslóan magas halandóság, valamint a vizsgált országoknál alacsonyabb születésszám következményeként Magyarország a referencia országokhoz képest kiemelkedően fogyó népességű ország, azaz a halálozások és a születések 1000 lakosra vetített különbsége hazánkban a legnagyobb az EU15 és a V3 országok közül. A közhiedelemmel ellentétben a magyar népesség a többi országhoz viszonyítva nem tekinthető elöregedettnek kor szerinti összetétele alapján, hiszen sem a 15 év alattiak, sem a 65 év felettiek aránya nem tér el lényegesen a vizsgált országok átlagától. A kirívóan rossz hazai egészségi állapot társadalmi költségei hatalmasak, de az erre vonatkozó pontos számítások még nem készültek el. Egy-egy kutatás során végzett becslésekből azonban következtethetünk annak mértékére. A neuropszichiátriai betegségek következtében fellépő becsült közvetlen és közvetett költségek 2004-ben 1200 milliárd forintot 5, a keringési betegségek költségei 2003-ban közel 140 milliárd forintot 6 tettek ki. A cukorbetegek egészségügyi ellátásának költségei 2008-ban 174 milliárd forintra rúgtak Magyarországon 7. A nemzetközi és a hazai kutatások eredményei alapján feltételezhető, hogy a magyar lakosság kirívóan rossz egészségi állapotáért különböző tényezők lehetnek felelősek: Elsőként az egészséget közvetlenül befolyásoló egészségkárosító életmód a többi országhoz képest jelentős hazai elterjedtsége hibáztatható. Szerepét a túlzott alkoholfogyasztáshoz és a dohányzáshoz köthető, a referencia országokéhoz viszonyított magas halandóság meggyőzően bizonyítja. A keringési betegségek kiugróan magas halandóságához ezeken túl az egészségtelen táplálkozás, és a testmozgás hiánya is hozzájárulhat. 5 Costs of Disorders of the Brain in Europe. EUR J NEUROLOGY Vol. 12. Supp Petersen S., Peto V., Rayner M., Leal J., Luengo-Fernandez R. and Gray A.: European cardiovascular disease statistics BHF: London. 7 Vokó Z., Nagyjánosi L., Kaló Z.: A cukorbetegség közvetlen egészségügyi költségei Magyarországon. LAM (12):

28 A helytelen egészségmagatartás hátterében jórészt az egészségnevelés és egészségfejlesztés modern és eredményes módszerei elterjedtségének hiányosságai, az e célokra fordított összegek elégtelensége valamint az egészséges életmódhoz szükséges információkhoz, termékekhez, szolgáltatásokhoz, sportolási lehetőségekhez való korlátozott hozzáférés állnak. Az egészséges választások további akadálya a helyes döntéshez szükséges ismeretek és a kellő motiváció hiánya. A kisebb és nagyobb közösségekben az egyént érő stressz, az általános érték- és bizalomhiány, a támogató közösségek, az emberi szolidaritás gyakori hiánya, a kapcsolatokat sokszor romboló kommunikációs "kultúra", az asszertív konfliktuskezelés nehézsége, a negatív gondolkodás, az emberek közti ellentéteket szító közhangulat, a széles körű stigma és diszkrimináció egyaránt hozzájárul a lelki és testi egészségünk megromlásához. A fokozott stressz ugyanis nem csak lelki betegségekhez vezet. A depresszió és a stressz közvetlenül járul hozzá testi betegségek kiváltásához és rosszabbodásához. A környezeti streszszek hatásai pedig a gén-környezet kölcsönhatás révén a következő generációknak is átadódnak. Az egészséget ily módon károsító pszichoszociális környezet kialakulásában a magyar társadalom szerkezete, politikai és jogi intézményrendszere, az ország gazdasága, gazdagsági teljesítménye, foglalkoztatási és jövedelmi viszonyai, de még a közlekedési és információs infrastruktúra is szerepet játszik. Ezek együttesen határozzák meg továbbá az egyéneknek a hatalomhoz, az erőforrásokhoz, és ezáltal az egészséges életmód feltételeihez való hozzáférést is. Sőt, a társadalmi-gazdasági környezet felsorolt elemei az egészségügyi és szociális rendszerek nem megfelelő működtetésén keresztül közvetlenül is okolhatók a magyar lakosság Európától leszakadó egészségéért A hátrányos helyzetű régiók lakosságának egészségi állapota A két régió lakossága egészségi állapotának jellemzőiből emelünk ki néhányat a évi Európai Lakossági Egészségfelmérés (ELEF) előzetes összesítése alapján : Észak-magyarországi régió Súlyos korlátozottsággal él a fiatal felnőttek 9%-a, középkorúak átlagosan 25%-a, és a 65 éven felüliek 60%-a. Az önellátási funkcionalitás csökkenés gyakorisága 11%-ban tér el a nemek között, és a nők azok, akik nagyobb arányban érintettek. Az Észak-magyarországi régióban funkcionalitás-csökkenést is jelentő lelki egészségprobléma a férfiak 41%-ra, és a nők 47%-ra jellemző. A régióban élő férfiak 36%-a, a nők 42%-a hypertoniás, ugyanakkor a kérdezés időpontjától számított két héten belül a férfiak mindössze 31%-át, a nők 35%-át kezelték emiatt gyógyszeresen. A nemek között jelentős, mintegy 12%-os különbség van az ízületi panaszok gyakoriságát tekintve. Például a fejletlen kistérségekben élő férfiak harmada, a nők közel fele szenved ízületi bántalmaktól. Az Észak-alföldi régió Az összes válaszadó több mint egyharmada funkcionalitás tekintetében egészségesnek vallotta magát, de 24% súlyos fizikai korlátozottsággal kényszerül együtt élni. Fáradtság, gyakori idegesség, feszültség 35 év felett, a fejletlen kistérségek lakóira jellemző leginkább, ott is elsősorban az időskorúakra. 25

29 A fejletlen kistérségekben minden negyedik, közepesen fejlettekben minden ötödik, és a fejlett településeken minden hetedik ember szenved szív és érrendszeri betegségben. A régióban élő férfiak 38%-a, a nők 31%-a hypertoniás, de jelentős hányaduk nem kezelteti betegségét. Minden tizenharmadik férfi és minden tizedik nő cukorbeteg, és kétszer akkora a betegség gyakorisága a fejletlen kistérségekben, mint a fejlettben. Az asztma előfordulási gyakorisága magasabb, mint az országos átlag. Az összes válaszadó több, mint háromnegyede kisebb, vagy nagyobb mértékű pszichikai stressznek van kitéve foglalkozása körében, és minden ötödik igen jelentős stressz mellett végzi napi munkáját. 4.4 A magyar lakosság egészségmagatartása A krónikus nem fertőző betegségek okozta betegségteher jelentős részéért életmódbeli tényezők (dohányzás, túlzott alkoholfogyasztás, kedvezőtlen táplálkozási szokások, fizikai inaktivitás) tehetők felelőssé. Az okok között szerepel továbbá a környezetszennyezés, a gazdasági fejlettség hiányosságai és a társadalmi egyenlőtlenség is. A kedvezőtlen életmód hátterében meghatározó módon pszicho-szociális tényezők állnak Dohányzási szokások A dohányzás a legjelentősebb megelőzhető életmódbeli kockázati tényező a fejlett országokban, így Magyarországon is. Az Eurobarometer 2009-es jelentése alapján sajnos hazánk a dohányzási szokásokat tekintve az EU27 országok közül 25. a listában, a lakosság 38%-a dohányzik, 15%-a korábban dohányzott, de már leszokott és csupán 47%-a, aki sohasem dohányzott élete során. A 2009-ben kiadott A dohányzás leszokás támogatásának szakmai irányelve is feltünteti, hogy Magyarország világelső a tüdőrák halálozást tekintve, s ennek a betegségnek a 90 százaléka a dohányzás okozta egészségkárosító hatásnak tulajdonítható Alkoholfogyasztási szokások Magyarországon az alkoholfogyasztás okozta halálozás a teljes lakosságban és mindkét nem körében is közelítőleg kétszerese az EU - átlagnak. A lakosra jutó alkoholos eredetű halálozás Magyarországon 129,47 volt 2005-ben, ugyanez a szám Csehországban 80,96, Szlovákiában 90,55 és 89,47 Lengyelországban, az Európai Unió 25 átlagában pedig 65. (WHO-EURO HFA). Előző felmérések alapján kimutatható volt a kapcsolat a dohányzás és az iskolai végzettség valamint a dohányzás és az anyagi helyzet között Testtömeg A 15 év feletti lakosság több mint felének (53,7%) a kívánatosnál magasabb a testsúlya, minden ötödik felnőtt pedig egyenesen elhízott. Az életkor kapcsolata a testtömeggel a nőknél markánsabb volt, mint a férfiak körében. 26

30 4.4.4 Testmozgás A fizikai inaktivitás a magyar lakosság körében jelentős gyakoriságú. A felnőtt magyar lakosság fele (49,7%) egyáltalán nem végez intenzív testmozgást, harmada (33,4%) még mérsékelten intenzív testmozgást sem, ötöde (21%) pedig nem is gyalogol még napi tíz percet sem A hátrányos helyzetű régiók lakosainak egészségmagatartása Az Észak-magyarországi régió lakosainak vonatkozásában a következő megállapítások szerepelnek az ELEF 2009 összefoglalójában: A régióban élők átlagosan 37%-a (férfiak 34%-a, a nők 40%-a) tekinthető normális testsúlyúnak, ezzel szemben a teljes lakosság egyharmada (29,7%) túlsúlyos vagy elhízott. A megkérdezettek közel negyede soha nem fogyaszt nyers zöldségfélét, salátát, és ebben a tekintetben a fejletlen kistérségiek körében a legrosszabb az arány. Rendkívül népszerűek a főtt zöldségfélék, főzelékek, elsősorban a burgonya fogyasztása. A válaszadók 96%-a rendszeresen szerepelteti étrendjében, így a hús mellett ezek jelentik a fő táplálékforrást. A férfiak alapvetően többet mozognak, mint a nők, és úgy tűnik gyakrabban is. A mindennapos intenzív testmozgás a fejletlen kistérségi férfiak körében a legnagyobb arányú. A mértékletes alkoholfogyasztás elsősorban a fejlett kistérségiekre jellemző. Felmérésünk adatai szerint a régió felnőtt lakosságának több mint egyharmada dohányzik, a férfiak 37%-a, a nők 27%-a, és nagy többségük napi rendszerességgel. A férfiak átlagosan 44%-a, a nők 39%-a jónak vagy nagyon jónak tartja egészségi állapotát, de ezek az arányszámok az országos átlag értékek alatt vannak nyolc, illetve négy százalékkal. Leggyakrabban az idősek, közülük is elsősorban a nők járnak orvoshoz, például a megkérdezést megelőző elmúlt négy hétben a 65 éven felüliek 34%-a volt szakrendelésen, és 73% kereste fel háziorvosát. A éves, fejletlen kistérségben élő nők vették igénybe leggyakrabban az egy napos kórházi ellátást, a hosszabb ápolási idejű kórházi tartózkodás inkább az idős nőkre jellemző. A válaszadók 64%-a háziorvosával, 53%-a a szakorvosokkal elégedett, vagy nagyon elégedett. Az Észak-magyarországi lakosság nagy része rendszeresen ellenőrizteti vérnyomását, vércukor, és koleszterinszintjét, és ezeken, a rutin szűrővizsgálatokon való részvételi arány, meghaladja az országos átlagot. A fiatal felnőttek elhanyagolják koleszterin szintjük kontrollálását, hiszen minden harmadik soha nem volt még ilyen vizsgálaton. Az elmúlt 12 hónapban az Észak-Magyarországon élő nők 45%-a járt nőgyógyásznál cytologiai kenetvizsgálaton, a részvételi arány itt országos átlag feletti. Az Észak-alföldi régióban a témában a következő megállapításokat tették (ELEF 2009): A régióban élő férfiak mindössze 32%-a, a nők 41%-a tekinthető normális testsúlyúnak. Ezzel szemben a teljes lakosság több, mint fele (56%) túlsúlyos vagy elhízott. A válaszadók 36%-nak étrendjében minden nap szerepel friss gyümölcs, és 18% fogyaszt napi rendszerességgel nyers zöldségeket, salátát. Ezzel szemben 16% egyáltalán nem eszik sem zöldséget, sem salátát, 2,5% pedig friss gyümölcsöt. 27

31 A megkérdezettek 65%-a fogyaszt sós ropogtatnivalókat, kekszet, 91% édességet, csokoládét, és 66% cukrozott üdítőitalokat. A fiatal és középkorú férfiak valamint a éves nők azok, akikre leginkább jellemző a gyakori intenzív testmozgás. Életkorok és nemek szerint elmondható, hogy minden hetedik fiatal, minden ötödik középkorú, és minden negyedik 65 éven felüli férfi nagyivónak tartja magát. A régió felnőtt lakosságának 34%-a dohányzik, a férfiak 39%-a, a nők 28%-a, és nagy többségük napi rendszerességgel. Erős dohányosnak tekinthető, azaz a naponta több mint 20 szál cigarettát elszívó férfiak és nők többsége a fejletlen kistérségekben él. A megkérdezett férfiak 56%-a, a nők 39%-a van kitéve folyamatosan a passzív dohányzás ártalmainak. Az Észak-alföldi régióban minden hatodik válaszadó rossz, vagy nagyon rossz egészségről számolt be. 4.5 A projekt megvalósítása szempontjából kiemelt célcsoportokról Gyermekek A 0-18 évesek aránya a teljes hazai népességnek csupán 1/5-e, azonban ennek a korosztálynak az egészségi állapota különösen nagy jelentőségű, mivel a felnőtt népesség egészségi állapota (fizikai és lelki teherbíró képessége) nagyrészt ebben az életkorban alapozódik meg. Magyarországon egyre kevesebb gyermek születik, de ők nagy valószínűséggel hosszabb életre számíthatnak. Az agy és a szervezet fejlődése az élet korai szakaszában meghatározza a különböző betegségekre való érzékenységet az élet későbbi szakaszaiban. A gyermek fejlődésének minden egyes szakasza előkészíti, megalapozza a következőt. Ezért nagyon fontos akkor kezelni az egészségi rizikókat, amikor azok nagy valószínűséggel fellépnek, vagyis korai és jól célzott beavatkozásokra kell fókuszálni, melyek költséghatékonyabbak is a későbbi támogatásnál. A kisgyermekkori fejlődés problémái szorosan összefüggenek a felnőttkori nem-fertőző betegségekkel. Az újszülöttek több mint 90%-a 2500 gramm feletti súllyal születik, és döntő többségük fejlődése később is problémamentes. Az elmúlt években 8-9% között volt azoknak az aránya, akik korán (a 37. terhességi hét előtt, 2500 gr alatt), vagy ezen belül nagyon kis súllyal (1000 gr alatt), esetleg méhen belüli sorvadás következményeképpen születtek. Az utóbbi évek kutatásai bebizonyították, hogy az alacsony születési súly és egyes, a felnőttkori, népegészségügyi szempontból fontos krónikus betegségek (szívérrendszeri betegségek, cukorbetegség) között is összefüggés mutatható ki. A koraszülés azonban csak részben vezethető vissza egészségi okokra, nagyobb szerepe van az anya alacsony iskolázottságának, rossz életkörülményeinek, egészségtelen életmódjának (táplálkozás, dohányzás, kedvezőtlen személyi/szexuális higiéné), és a megelőző művi vetéléseknek. Mintegy ezer 0-4 éves korú kisgyermek szorul korai fejlesztésre, terápiára valamilyen elváltozás miatt, holott a szakirodalom és a nemzetközi összehasonlító adatok szerint ennek a számnak majdnem kétszerese lenne a fejlesztésre szorulók száma hazánkban, tehát a problémák beazonosítása, szűrése, majd diagnosztizálása még elmarad a kívánatostól. Ezzel együtt az előbbi létszám fele, csak kb. 6 ezer gyermek kerül ellátásba, tehát a rászorulók akár %-a ellátatlan, nem jut időben az ellátáshoz. 28

32 A legnagyobb ellátási gondokat az észak-magyarországi régió mutatja, amelynek megyéi szinte minden mutatóban alatta vannak az országos átlagnak. Ha ezen létszám nagyságrendje nem csökken a jövőben, akkor a társadalomban tartósan jelen lesznek azok a gyermekek, akik hosszabb távon egészségügyi/szociális ellátásra szorulnak, csak segítséggel vagy egyáltalán nem végzik el az iskolai tanulmányaikat, nem szereznek szakmát, vagy a gyenge képességekkel nehezen vagy esetleg egyáltalán nem fognak elhelyezkedni a munkaerőpiacon. A gyermekek hosszabb ideig szorulnak a szülők segítségére, a közösség és a társadalom támogatására. Nem fertőző betegségek a gyermekek körében: Az utóbbi 25 évben gyakorlatilag megháromszorozódott az 1-es típusú cukorbetegség incidenciája (új esetek előfordulási gyakorisága) évente. A 2-es, felnőtt típusú cukorbetegség és glukóz intolerancia emelkedik az elhízás gyakoriságával. A túlsúly és az elhízás a gyermekek mind nagyobb arányát érinti, prevalenciáját (összes esetszám) életkortól és nemtől függően 5-15% közé becsülik. Iskolaorvosi jelentések alapján az elhízás mellett ismét jelentős a mennyiségileg és minőségileg alultáplált gyermekek aránya is. A családok szűkös anyagi helyzete, tudatlansága vagy gondatlansága egyaránt vezethet a gyermekek minőségi alultápláltság miatti elhízásához. A rosszindulatú daganatos betegségek aránya növekvő tendenciát mutat. Ez az emelkedés a leukémiákra (incidencia növekedés 1,2%/év), a központi idegrendszeri daganatokra (incidencia növekedés 4,2% /év) és a szolid tumorokra egyaránt jellemző. A gyermekkori asthma bronchiale előfordulását a gyermekek körében 4-6%-ra becsülik és emelkedő tendencia tapasztalható a többi allergiás betegséghez hasonlóan. Jelentős arányú és az életkorral nő a rossz testtartású és lábstatikai problémákkal rendelkező gyermekek aránya, mely elváltozások korrekció nélkül a későbbi életkorban a mozgásszervek degeneratív folyamataihoz vezethetnek. Hazai pszichiátriai epidemiológiai vizsgálatok szerint a gyermekek 1/5- ének van valamilyen érzelmi és viselkedési problémája vagy gyakori pszichoszomatikus panasza (leggyakrabban fejfájás, has- és gyomorfájás), közel 1/5-ük gyakran fáradt és szorong, 18-28% volt jellemezhető agresszív, és 16% deviáns magatartással. A serdülők életmódjában rejlő kockázati tényezők (rizikómagatartások) következményei a dohányzás, a rendszeres vagy időnként nagyobb mennyiségű alkoholfogyasztás, a drogokkal való visszaélés és a túl korai életkorban elkezdett szexuális élet. (Forrás: Közös kincsünk a gyermek: Nemzeti Csecsemő és Gyermekegészségügyi Program) A gyermekek megalapozott és egészséges életkezdetét elsősorban az alábbiak befolyásolják: a szülők társadalmi helyzete, szocio-ökonómiai környezete, iskolázottsága, életmódja, egészségi állapota és elsősorban a várandós anyát érő környezeti hatások, gyermek gondozásában, nevelésében, ápolásában való jártassága, ismerete, tudatossága együttműködő képessége a szakemberekkel, stb. az anyát és gyermekét ellátó rendszerek, intézmények elérhetősége, esély egyenlő hozzáférhetősége, szolgáltatásainak minősége. 29

33 Szülők: A magzatot/csecsemőt/kisgyermeket érő hatások tekintetében kiemelt szerepe van a szülőknek, mivel közreműködhetnek a problémának előidézésében, illetve a csökkentésében is, hiszen a szülői magatartás (beleértve életmódot, szemléletet, tudást stb.) egyrészt előidézője lehet egy-egy hátrányos állapotnak, másrészt a szakember(ek) által kiszűrt és diagnosztizál állapot visszaszorításában vagy megszüntetésében a szülői együttműködés és támogatás vagy éppen annak hiánya döntő jelentőségű lehet Ellátórendszer: A gyermek fejlődésének nyomon követésében, a fejlődést befolyásoló tényezők felderítésében, illetve az ezen tényezők által okozott elakadások, elváltozások, sérülések kiküszöbölésében és csökkentésében számos szakma képviselője, több szféra ellátórendszere, intézménye vesz részt már a családtervezéstől kezdve a gyermek iskolába kerüléséig, majd később elkísérve őt egészen a felnőttkorig. Ezek a résztvevők többek között- az alábbiak: védőnő, szülész-nőgyógyász, szülésznő, neonatológus, gyermeket ellátó háziorvos, bölcsődei-óvodai és egyéb gondozók, korai fejlesztést végző szakemberek, szakértői bizottságok, a területi szociális szféra képviselői stb. A szereplők tevékenysége bár az alanyuk ugyanaz különböző szempontú és kimenetelű. A fentiek alapján látható, hogy a hátránnyal született vagy kora gyermekkorban fejlődési elakadással küzdő kisgyermekekkel kapcsolatos probléma megoldása nem egyszerű feladat. A gyermekek életkilátásainak javítása szempontjából alapvető cél a gyermekekkel kapcsolatba kerülő szakemberek támogatása, mivel az alapellátás szakemberei folyamatosan kapcsolatban vannak a gyermekekkel és szüleikkel, a leggyakrabban találkoznak velük, a legtöbb lehetőségük van arra, hogy hassanak a szülőkre, a társszakemberekkel is kapcsolatot tartanak, így döntő szerepet játszanak a betegségek és az elváltozások időben történő kiszűrésében Roma kisebbség Demográfiai mutatók Az KSH reprezentatív adatfelvétele alapján 1993-ban fő, az MTA Szociológia Kutatóintézete évi reprezentatív adatfelvétele alapján fő volt roma Magyarországon. A demográfiai adatok azt mutatják, hogy a roma népesség a demográfiai fejlődés más szakaszán áll, mint a nem roma népesség. A magas születési, a viszonylag magas halálozási arányszámok, a fiatal korösszetétel és a többségi társadalomhoz képest alacsonyabb átlagos várható élettartam arra utal, hogy a cigányság átlépett az ún. demográfiai átmenet szakaszába, ami a lélekszám további növekedését vetíti előre. A roma kisebbség az országosnál magasabbnak mutatkozó termékenysége a népesség magas természetes szaporodását okozza, sőt a bővített reprodukció eredményeképpen a roma népesség koröszszetétele is elüt az ország népességének korösszetételétől. A cigány kisebbség jellegzetes fiatal korösszetétele elsősorban a magas termékenységből adódik. A gyermekkorúak (14 év alattiak) aránya az 1990-es népszámlálás adatai szerint a romáknál 30-40% (KSH adatok szerint 30,1%), míg ez az arány a nem cigány népességnél csak 20,5% (KSH: 19,1%). A roma népesség regionális megoszlásában észrevehető bizonyos arányeltolódás. Községekben lakik a cigányság százaléka, szemben az országos 38 százalékkal. Megfigyelhető a községből a vá- 30

34 rosba tartó migráció is. Az 1990-es népszámlálás adatai azt mutatják, hogy a roma népességnek majdnem a fele az ország észak-keleti régiójában él, elsősorban Borsod-Abaúj-Zemplén megye (22%) és Szabolcs- Szatmár-Bereg megye (18%) kistelepülésein. Elmondható tehát, hogy a cigányság az ország elmaradott régióiban koncentrálódik. Jellemző a keletről nyugatra, azaz a fejletlen régiókból a fejlettekbe való vándorlás Egészségi állapot A cigányság egészségi állapotára vonatkozó felmérések ritkák, az egyik kutatás egy, a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyében a megye roma népessége felzárkóztatási programját előkészítő projekt keretében zajlott 2002 tavaszán. A minta 1500 háztartásból állt, közel 6%-os arányban reprezentálta a megye roma háztartásait. A mintavétel alapjául a megye egyes települései roma népességszámára vonatkozó becslés szolgált. A kutatás célcsoportja a év közötti roma népesség volt. A kutatás tartalmazott egy, a megye háziorvosainak reprezentatív mintáján lefolytatott véleményvizsgálatot is. A kutatás során igazoltnak látták, hogy a éves korú roma népesség számtalan betegségcsoport esetében a teljes népességhez képest igen magas arányban beteg. A betegségcsoportok együttes és magas előfordulási gyakorisága orvosi szempontból indokolhatja e népesség rövidebb átlagos életkorát. A betegségek előfordulási gyakoriságainak ingadozásai tehát kizárólag a romák korával, nemével, gazdasági aktivitásával és lakókörülményeivel függnek össze, azaz a nem és kor kivételével a romák szegénysége indokolja egyes betegségcsoportok magasabb előfordulását körükben. Tehát elsősorban a roma népesség abszolút értelemben vett deprivált körülményei tehetők felelőssé a magasabb arányban előforduló betegségekért; azaz a betegségek gyakoriságának csökkentése elsősorban és mindenekelőtt gazdasági és szociális feladat. Az ischaemiás szívbetegségek megelőzése érdekében a romák körében elsősorban a diabetes, a magas vérnyomás szűrését és kezelését, dohányzás ellenes és egészséges életmódot oktató programok indítása szükséges. 8 A hátrányos helyzetű közösségek egészséggel kapcsolatos problémái speciálisak, ezért a hátrányos helyzetű populációk közösségeinek fejlesztését a csoport tagjai egymástól eltérő feltételeinek és szükségleteinek ismeretére, a vulnerábilis populációkhoz tartozó csoportok és egyének növekvő részvételére kell építeni. E populációk egészségmagatartását, egészségi állapotát és egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférését akkor is javítani kell, ha általános társadalmi-gazdasági helyzetük rövid távon érdemben nem változik meg. Az egészségi esélyegyenlőség és a társadalmi esélyegyenlőség egymásra szorosan ható tényezők. Az egészségi esélyegyenlőség javítása nem kizárólagosan az anyagi viszonyok módosítását jelenti, hanem a konfliktusmegoldó képesség és a kommunikáció fejlesztését, a tanulás kiemelt kezelését, a függőség és kiszolgáltatottság (a krónikus stressz állapot és a tehetetlenség) csökkentését, a különböző társadalmi rétegződésekben lévő személyek és életfeltételeik tiszteletét. Fentiek miatt prioritást kell adni a rétegspecifikus, kisközösségi, csoportos egészségfejlesztő programoknak a preventív egészség-magatartás komplex kialakításához. A hátrányos helyzet egyik legjelentősebb védőfaktora (éppen úgy, mint bármely más populációban) a társas támogatás lehet, ezért a célzott egészségfejlesztő programoknak ennek erősítésére kell törekedniük. Fentieket támasztják alá roma lakosoknak szervezett Egészségklubok működtetésével kapcsolatos alábbi tapasztalatok összegzése: 8 Babusik Ferenc- Dr. Papp Géza: A cigányság egészségi állapota szociális, gazdasági és egészségügyi helyzet Borsod-Abaúj-Zemplén megyében,

35 Megállapíthatjuk, hogy a hátrányos helyzetű csoportokban az egészségfejlesztési programok egészségnyeresége nagyobb lehet, mint az átlagpopulációban, ha a csoportok kulturális sajátosságait mindvégig szem előtt tartjuk. Tanulság, hogy a társadalmi kirekesztés és/vagy kirekesztődés érintettjeinek hosszabb, több éven át tartó programok szervezése lenne a leghasznosabb. A magas részvételhez konkrét, a célcsoport számára könnyen értelmezhető motivációra van szükség. A program első fázisában végzett állapot- és igényfelmérés eredményei megerősítették az irodalmi adatokat, melyek szerint a romák egészségi állapotának meghatározásában a szív-érrendszeri, daganatos valamint a mozgásszervi betegségek illetőleg ezek kockázati tényezői a legfontosabbak. A betegeket ellátó háziorvosok többsége a projekt során fokozottabb figyelemmel fordult roma betegei felé. Az egészségklub program formális és informális értékelése, valamint a résztvevők visszajelzései alapján megállapítható volt, hogy a közösség szükségleteit és igényeit figyelembe vevő egészségnevelés pozitívan befolyásolja az egészségtudatos magatartást. Mindez a betegek és az egészségügyi ellátó rendszer kapcsolatát javító tevékenységgel együtt hozzájárulhat a roma népesség egészségi állapotának javításához. Az egészségtudatos magatartást tájékoztatással, ismeretközléssel lehet befolyásolni amennyiben az saját élményű kiscsoportos interakciókhoz, jól motivált helyzetekhez kapcsolódik. Az idősebb romák hiteles továbbadói lehetnek a családokon belül az egészségtudatos szemléletmódnak. Az egészségügyi alapellátásban dolgozók és a roma közösségek kapcsolatát lehet javítani, amennyiben azt helyi szinten, tehát nem mesterségesen általánosítva, hanem kis területi egységben, személyes interakciókban értelmezzük. Úgyszintén lehetséges a diszkriminációs elemeket, a sokszor tévesnek tartható sztereotípiákat személyes találkozók során kedvezően befolyásolni, különösen akkor, ha mindkét félnél van motiváció a kooperációra. A személyes találkozások a sztereotípiákat jelentősen gyengítik, és az általános toleranciát erősítik. Mindemellett a program jelentős segítséget nyújtott egyes szociális és jogi problémák megoldásában. Kedvezőek voltak a tapasztalatok a nem-kormányzati és a kormányzati szervezetek, valamint a helyi közösségek és a kisebbségi önkormányzatok együttműködését illetően. Az egészség-klubok jelentős közösségfejlesztési hatását bizonyítja, hogy a program fenntartására az eredeti helyszíneken mind a szervezők, mind a lebonyolításban részt vevők, mind a célpopuláció körében jelentős az igény. A program értékelésének eredményei arra utalnak, hogy az egészségklub-hálózat megfelelően felkészített, korábban területi tapasztalatokat szerzett, szervező és végrehajtó munkacsoport vezetésével, roma vezetők és csoportok bevonásával, kisebb költségvetéssel több helyszínen is megismételhető. Kívánatos lenne a program kiterjesztése más megyék településein lakó idős és fiatalabb romák számára. Ez a rendelkezésre álló anyagi erőforrások függvénye. Általános tanulság, hogy a prevenciós és az egészségügyi ellátás hatékonyságának növelését, beleértve a romák és az egészségügyi ellátórendszer kapcsolatának javítását epidemiológiai alapokon nyugvó, szociokulturálisan adaptált, a szociológia és a kulturális antropológia módszertanát használó programok bevezetése segítheti a legjobban. Ilyen programok bevezetésére a hivatalos egészségügyi és szociális ellátórendszer keretei között az emberi és anyagi erőforrások hiánya miatt sokszor nincs, vagy csak korlátozottan van lehetőség, ezért is fontos a nem kormányzati szervezetek szerepe. A magyarországi roma populáció egészségi állapotának javítása érdekében új egészségfejlesztési módszerek bevezetése is szükséges. 9 9 Hátrányos helyzetű csoportok egészségfelmérése és egészségfejlesztése különös tekintettel a roma populációra. Doktori értekezés, Dr. Csépe Péter Semmelweis Egyetem Budapest,

36 4.5.3 Időskorúak A demográfiai adatokból egyértelműen látható, hogy hazai népességünk egy időben fogyó és öregedő. A családok fogyása is tendenciózus, így az öregedési tendencia párhuzamos az egyszemélyes háztartások számának növekedésével is, amelyben az idősebb, özvegy nők jelentős arányt képviselnek. Magyarországon ma az időskorba kerülőkre jellemző, hogy: egyre kevesebb gyermeke és egyre kevesebb unokája van, ők maguk is alacsonyabb gyermekszámú családokból származnak, kevesebb hozzájuk hasonló korú testvérük, unokatestvérük van, a kiterjedt családi támogató rendszer egyre kevesebb személyre korlátozódik, a megnövekedett mobilitás pedig még ezt a kisebb létszámú családot is megosztja földrajzilag, a kapcsolatrendszer szűkülése a szubjektív, informális, érzelmi alapon nyújtott támasz visszaszorulásával jár, amely anyagi eszközökkel nem helyettesíthető. Kifejezetten veszélyeztetettek: a 80 év felettiek az egyedül élők akit családi gyász ért vagy depressziós akik szellemileg károsodottak akik az elmúlt időszak eseményeivel nem tudnak jól, sikeresen megbirkózni. A növekvő számú idősödő lakosság új helyzet elé állítja az egészségügyi és szociális ellátást biztosító intézményeket. Egyrészt a korral párhuzamosan növekedik az orvosnál történő megjelenések száma az idült megbetegedések jelenléte miatt, másrészt a család nélkül maradó, önmagukat ellátni már nem tudó, rossz anyagi körülmények között élő, humán és anyagi támogatásra szorulók száma is növekszik. A helyzet súlyosabb az elmaradott régiók településein, az egészségügyi, szociális és egyéb közösségi ellátások elégtelensége miatt. Emellett a speciális ismereteket igénylő geriátriai gondozás szakmaisága sem igazán megoldott. A problémát nemcsak az idősek egyre növekvő száma jelenti, hanem a csökkenő lakosságszám is. Azokban a hátrányos helyzetű régiókban, ahol az aprófalvas települések aránya magas, az önkormányzatoknak a lakosságszámmal összefüggő szociális kötelezettségei esetenként a csökkenő lakosságszám miatt meg is szűnhetnek. Mivel az idősödésben szerepet játszó demográfiai tendenciák nem tűnnek átmenetinek és nem is esetlegesek, ezért a növekvő számú időskorú ellátása, gyógyítása, mentális és egyéb irányú támogatása hosszú távú megoldásokat kíván. Ez az alapellátásban is jelentkező többletfeladat úgy tűnik csak további szereplőkkel (dietetikus, gyógytornász, esetleg logopédus) oldható meg, hiszen az életminőség javítása mindenképpen cél. Számos nemzetközi felmérés és tanulmány is utal az otthoni idősellátás és gondozás intézményes megszervezésének növekvő igényére. 4.6 Az egészségügyi alapellátás működésének jellemzői Magyarországon Magyarországon az egészségügy a közellátás része. Az Alkotmány az egészségügyi ellátást állami feladatként jelöli meg. A parlament ezt a társadalombiztosítás keretében biztosítja, elkülönített egészségbiztosítási pénzalappal (E.Alap), az Országos Egészségpénztár (OEP) és igazgatási szervei által. Magyarországon az állami, közfinanszírozott egészségügyi alapellátások működésének főbb jellemzői: 33

37 Az egészségügyi alapellátás biztosítása helyi (települési) feladata a települési önkormányzatoknak. (Szabályozza az Önkormányzati törvény: 1990 évi LXV. tv.) Ide tartozik a háziorvoslás, a házi gyermekorvoslás, a védőnői ellátás, az iskolaorvoslás, a fogorvosi alapellátás és az ezek folyamatosságához szükséges ügyeletek biztosítása. A háziorvosi ellátás feltételeinek megteremtése az ellátandó terület meghatározása (utcajegyzék) az önkormányzat feladata. (Területi Ellátási Kötelezettség, rövidítve TEK). A körzetből a háziorvosi szolgálathoz jelentkező lakos felvétele a praxisregiszterbe nem utasítható vissza. A rendelésen megjelenő beteg választott háziorvosától függetlenül kötelezően ellátandó, ha állapota azt halaszthatatlanná teszi. A háziorvosnak a gyógyító és prevenciós feladatai mellett hatósági és szociális feladatai is vannak. A háziorvosi szolgálatok működési engedélyét az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) területileg illetékes szakigazgatási szerve adja ki. A praxisok E.Alapból történő finanszírozását kormányrendelet alapján az Országos Egészségbiztosítási Pénztár fizeti a háziorvosok havi jelentései alapján. A finanszírozás a működés költségeire használható fel. Szabad orvosválasztás okán a lakos (biztosított) megválaszthatja a háziorvosi praxist, de a területileg nem illetékes háziorvos visszautasíthatja a bejelentkezést. Iskolaorvosnál, védőnőnél, fogorvosnál nincs szabad választási lehetőség Az alapellátás elemzése Erősségek: A területi ellátási kötelezettség mindenki számára biztosítja az ellátáshoz jutás jogosultságát Az egészségügyi alapellátás korlátozások nélkül igénybe vehető Az önkormányzati felelősség biztosítja az alapellátás szektorainak integrálását A lakossági igények szerint az önkormányzatok döntenek a körzetek létesítéséről, módosításáról. Az önkormányzatok által létesített körzetek finanszírozása garantált A sürgősségi ellátás terén a finanszírozás a szakmailag magasabb szintű ellátás szervezését ösztönzi A kapitáción alapuló praxis-finanszírozás a gerjesztett teljesítményt korlátozza A praxisok szakmai és technikai minimuma előírt, elvileg az esélyegyenlőség az egyes praxisokban való ellátás szintjén megvalósulhat A háziorvosi körbe való bejutásnak kihirdetett szakmai feltételei vannak Gyengeségek: Az önkormányzat elvi felelőssége az ellátás biztosítására nem minden esetben realizálható A szeparált körzeti rendszer nehezíti a helyettesítések rendjét, a szakmai továbbképzések elérését, a betegellátás megfelelő szinten tartásának folyamatos biztosítását Az elvileg teljes körű területi lefedettség a betöltetlen körzetek miatt károsodik és ellátási feszültségeket okoz A területi és normatív elemek együttes jelenléte mellett a szakmai felelősség keveredik, miközben maga az ellátó személye azonos lehet (ld. háziorvos és iskolaorvos, ill. területi védőnő és iskolai védőnő) A teljesítmény elemek és a minőségi mutatók korlátozott mértékben jutnak szerephez az alapellátásban Hiányzik a definitív ellátás ösztönzése 34

38 Korlátozott mértékű és gyakoriságú pályázati lehetőségek állnak rendelkezésre a forrásoldal bővítésére, a minőségi elemek támogatására A vállalkozói és az önkormányzati körzetek finanszírozása csak az alapfeltételekben azonos, a tényleges kiadásokban és forrásokban eltérnek egymástól. Szociális igények és egészségügyi ellátások keverednek A háziorvosi rendszer területi ellátási kötelezettsége fontos eleme a biztonságos működésnek azért, hogy az ellátásból senki ne maradjon ki. Az ország egész területe lefedett, bárhol és bármely időpontban meghatározható az ellátásért felelős háziorvos személye. A háziorvoslás kapitáción alapuló finanszírozási formája biztosítja, hogy a bevétel ne legyen forgalom függő, vagyis elkerülhetők legyenek a gerjesztett ellátások. Az alapellátás szervezeti formái: Háziorvosi ellátás Házi gyermekorvosi ellátás, Háziorvosi és házi gyermekorvosi ügyeleti rendszer, Fogorvosi alapellátás, Iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás, Védőnői szolgálat, Foglalkozás-egészségügy (Ez a szolgáltatási forma nem tartozik az önkormányzatok által kötelezően biztosított ellátásokhoz, de itt érdemesnek tartjuk a felsorolását.) Egészségügyi tevékenység csak érvényes működési engedély birtokában végezhető. Jogszabályok képezik az alapját a működéshez szükséges hatósági engedélyek kiadásának és a finanszírozás alapjául szolgáló társadalombiztosítói szerződéseknek. A háziorvosi praxisok OEP-pel kötött szerződése jogi szempontból kapacitás lekötési szerződés. A havi jelentések alapján történik a finanszírozás, melynek szempontjait kormányrendelet határozza meg. Az E. Alap meghatározott hányada képezi a háziorvosi kasszát, amely zárt kassza, havonta az arányos rész teljes egészében kifizetésre kerül. Az egészségügyi ellátásokat beleértve az alapellátást is - a különböző életkorú csoportok nem egyenlő mértékben és gyakorisággal veszik igénybe. A kisgyermekek és az időskorúak általában gyakrabban fordulnak a háziorvoshoz. Erre figyelemmel az un. vélelmezett orvos-beteg találkozást reprezentálják a finanszírozás életkori szorzó számai. A betegek számára az E.Alapból finanszírozott természetbeni ellátások térítésmentesek, azok kapcsán a szolgáltatók külön térítést nem kérhetnek. A kérdés szabályozója az 1997 évi LXXXIII. Törvény (Eb.tv.) és a 217/1997 (XII.1.) Kormányrendelet, míg a finanszírozás szabályairól a 43/1999. (III.3.) Kormányrendelet szól Az Eb.tv. törvény értelmében a 0-18 éves állampolgárok alanyi jogon, míg a nyugdíjasok biztosítotti jogon jogosultak a térítésmentes egészségügyi ellátásra. Külön jogszabály írja le az eljárásrendet azokra az esetekre, amikor többek között - a háziorvosi tevékenység során nem a társadalombiztosítás által finanszírozott ellátásra kerül sor. Az alapellátás évi statisztikai adatai: Háziorvosi praxisok száma: Háziorvosi ügyeletet biztosítók száma (felnőtt, vegyes és gyermek együtt) 196 az ország 3198 településének ellátására Fogászati szolgálatok száma

39 Orvosok száma Védőnői szolgálatok száma az alapellátásban (OEP Statisztikai Évkönyv 2010) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Megjegyzés: a szakellátáshoz tartozó, de a területen, lakosság közeli ellátást végző házi szakápolási szolgáltatók száma: 344 Az Orvosok Országos Nyilvántartásában 2010-ben orvos szerepelt, ebből a dolgozó orvosok száma A Magyar Kórházszövetség felmérése szerint a tényleges betegellátásban dolgozó 28 ezer orvosból a 65 év feletti. A hiányt az egyetemek évi diplomát szerző orvossal is csak 5-6 év alatt pótolhatják. Mindezt súlyosbítja, hogy az utóbbi három évben közel 4000 orvos hagyta el az országot. A Magyarországi orvosok korcsoportjai 2009 (KSH) Korcsoportok A Semmelweis Tervben közölt előrejelzés szerint 2029-re a nyilvántartott orvosok száma már csak 26,7 ezer lesz Magyarországon. A tendencia az alapellátásra is hatással lesz A háziorvosi ellátás Az ellátási modelleknél ismert a "kétlábú" - a területi alapellátás és szakellátás, - valamint a "háromlábú" - alapellátás, járó beteg szakellátás (ambulancia) és kórház - egészségügyi rendszerek. Ebből a magyarországi, a legtöbb hasonlóságot a háromlábú német rendszerrel mutatja. Az alapellátás praxisai ebben a modellben viszonylagosan izolálva működnek: a területi orvos külön szakvizsga birtokában sem folytat specializált ellátást és nem követi a betegét a kórházba, hogy ott folytassa a kezelését. Hazánkban 2000-ben került bevezetésre a praxisjog intézménye, ami lényegében rögzítette az országban a háziorvosi praxisok számát. A praxismegtartó képesség egyes helyeken igen alacsony, részben gazdasági és/vagy földrajzi ok miatt, esetenként a praxis szociális összetétele miatt. Az utóbbi években nagyfokban csökkent az érdeklődés a praxisvétel iránt, s így a nyugdíjba készülő idősebb háziorvosok nem tudnak kilépni a rendszerből. Magyarországon háromféle praxis típust ismerünk: a házi gyermekorvosi praxisok (akik a születéstől a betöltött 18. évig láthatják el a pácienseket), a felnőtt háziorvosi praxisok (amelyek 14 év feletti lakosokat fogadhatnak be pacientúrájukba) és az un. vegyes praxisok, amelyek életkori korlátozás nélkül 36

40 fogadják betegeiket. Az, hogy az adott településen melyik típusba tartozó háziorvosi körzete(ke)t alakítanak ki, az önkormányzat joga dönteni. A már említett Ö.tv és az évi, az Egészségügyről szóló CLIV. törvény egybevetése szerint a települési önkormányzatok joga és felelőssége a háziorvosi körzetek kialakítása, módosítása. Jogszabályok csak mérsékelten orientálják az önkormányzatok döntési szabadságát: háziorvos csak megfelelő végzettséggel rendelkező orvos lehet, önkormányzattal területi ellátási kötelezettséggel pedig csak működtetési joggal rendelkező orvos szerződhet. Magyarországon - kevés kivétellel - az egy orvos-egy praxis elv érvényesül. Finanszírozási degresszió orientálja a praxisokat a megosztásra (hogy kisebb létszámú beteg tartozzon hozzájuk). Ha a praxisban szakorvos jelöltet, vagy szakorvost alkalmaznak, a degressziós határ kitolódik. Ugyanígy módosul a degresszió határa akkor is, ha a betegellátáshoz szükséges szakdolgozó kerül foglalkoztatásra a praxisban. Lehetőség van arra is, hogy szomszédos körzetek praxisközösséget alakítsanak ki. A finanszírozási kormányrendelet új körzetet akkor engedélyez finanszírozni, ha felnőttek esetében 1500 és 1800 fő közötti a terület lakosainak száma, míg gyermekkörzet esetében ez a számpár a fő A háziorvosi ellátás működésének jogi alapjai A területi ellátási kötelezettséggel bíró (TEK) háziorvosi szolgálat működtetése kötelezettsége a települési önkormányzatnak, de ezt a kötelezettségét saját intézménnyel végeztetheti, vagy az önkormányzat területi ellátási kötelezettségét szerződéssel biztosíthatja önálló szolgáltatóval. Ha a település közigazgatási területe és lakosságszáma nagyobb egy ellátható körzetnél az ellátandó terület határait az önkormányzat testülete határozza meg saját rendeletében. A területi ellátási kötelezettség nélkül működő praxisok komoly dilemmát jelentenek, mert nehezítik a kiszámítható és átlátható működést, ugyanakkor forrást vonnak el más, területi ellátási kötelezettséggel bíró praxisoktól, melyek az alacsony betegszám miatt képtelenek gazdaságosan működni. A már elmondottakon túlmenően háziorvosként az működhet, aki: rendelkezik háziorvostani szakképesítéssel, vagy jogosult a klinikum letöltését követően átmeneti ideig (jelenleg max. 4 év) szakmai felügyelet mellett háziorvosi feladatok végzésére, vagy nem rendelkezik releváns szakképesítéssel, de vállalja, hogy az Országos Alapellátási Intézet (OALI) közalkalmazottjaként tartósan betöltetlen körzetben szerzi meg max. hat év alatt, egyéni képzési terv alapján a szakképesítését, vagy 1998 előtt belgyógyászati szakképesítés birtokában legalább 10 évig dolgozott körzetben, vagy 1998 előtt legalább 25 éven át volt körzeti-háziorvos, vagy rendelkezik bizonyos szakképesítéssel és egyéni képzési terv szerint jut el maximum öt év alatt a szakvizsgához. Az orvosnak szerepelnie kell az orvosok országos nyilvántartásában és a működési nyilvántartásban. A praxis érvényes működési engedély alapján működtethető. A praxisok 95%-a működik vállalkozói alapokon, a maradékot az önkormányzatok, vagy azok intézményei látják el közvetlen szerződésben állva a finanszírozóval. A háziorvosok szakmai, közegészségügyi és hatósági tevékenységének felügyeletét az ÁNTSZ látja el szakfelügyelő főorvosai útján. Az etikai követelményeket a Magyar Orvosi Kamara (MOK) felügyeli. Az OEP saját hatáskörben ellenőrzi a társadalombiztosítási szabályok betartását. Jelenleg csak olyan praxis tekinthető háziorvosinak, amely OEP szerződéssel is rendelkezik. 37

41 Magyarországon mára a háziorvosi szakma elöregedett és 2007 között a háziorvosok körében a 60 éven felüliek aránya 10, 38%-ról 27,44 %-ra nőtt A háziorvosi ellátás működésének infrastrukturális háttere A felnőtt háziorvosi rendelő személyzete: háziorvos, és minimum nyolc órában foglalkoztatott, előírt szakmai végzettségű szakápoló. A házi gyermekorvosi körzetekben az ápoló helyett asszisztens is elegendő. A gyakorlatban az orvos mellett többnyire egy ápolónő dolgozik. Az épített környezetről szól jogszabályok előírásai alapján alakíthatók ki az alapellátás rendelői, míg azok felszeléséről, minimális tárgyi és személyi igényeiről az egészségügyi ellátások minimum feltételeit szabályozó rendelkezések szólnak. Az iskolaorvosi ellátást is az önkormányzat kell biztosítsa, de nem előírás, hogy iskolánként. A védőnők vonatkozásában is nagy mozgástere van az önkormányzatoknak A háziorvos feladatai A háziorvosi szolgálatok által ellátandó feladatokat összességében nagy számú jogszabály írja le. Ezek közül kiemelkedik a 4/2000 EüM rendelet, amely lényegében összefoglalja a háziorvosi szolgálatok által végzendő kötelező elemeket. A finanszírozásra akkor jogosult a praxis, amennyiben biztosítja a folyamatos ellátást. Ennek feltétele, hogy a rendelési időben - ami nem lehet kevesebb napi 2, heti min. 15 óránál - fogad minden hozzá fordulót, és napi nyolc órában szolgáltatást nyújt az őt megválasztó betegeknek, valamint ellenkező megállapodás hiányában részt vesz az ügyeleti szolgálatban. Az egészségügyi ellátás folyamatosságáról szóló rendelkezés az önkormányzatok feladatává teszi, hogy a rendelési időn kívülre ügyelet szervezése kötelező. A háziorvos a folyamatosság mellett személyes ellátásra is kötelezett. A KSH adatai szerint a háziorvoshoz betegség miatt fordulók 80 százaléka krónikus betegségben szenved és csak a forgalom 20 százaléka a múló betegségek kezelése. Statisztikák szerint két év alatt megközelítőleg a teljes lakosság - valamilyen ok miatt (pl. igazolások kérése) - legalább egyszer megjelenik a háziorvosi rendszerben. A háziorvosi szakma más szakterületeket megelőzve elsőként dolgozta ki kompetencia listáját, amelynek rendező elve azon orvosi tevékenységek rendszerszerű összefoglalása, amelyeket a háziorvosok igazolt képzettségük birtokában önállóan vagy szakorvosi együttműködéssel végezhetnek. A lista ugyanakkor nem szelektál finanszírozási szempontok szerint. A háziorvos alapvetően elvárt feladata a hozzá fordulók elsődleges, lehetőség szerint definitív ellátása. E rendező elvvel gyakran szemben állnak hatályos jogszabályok, amelyek alapján a szakmaiság ellenére a beteg magasabb ellátási szintre való juttatása a feltétele bizonyos társadalombiztosítási jogosultságok elérésének (emelt- és kiemelt gyógyszertámogatások, segédeszközhöz való hozzájutás vagy akár bizonyos diagnosztikai eljárások, úgymint CT, MRI stb.) A fenti kötelező továbbirányítások mellett a háziorvosnak joga van diagnosztikus vagy más szakellátói területre beutalni a betegeit. A területi ellátás elve, vagyis a meghatározott földrajzi területről érkező betegek kötelező fogadása a szakellátásra is kiterjed. Az egyes betegségek vagy betegségcsoportok szűrésének, kivizsgálásának, kezelésének, gondozásának szakmai szabályait egyre növekvő számú szakmai irányelv, protokoll írja le. Ezek többnyire kitérnek az egyes szakterületek közötti elvárható együttműködésre is. 38

42 Ugyanakkor a gyakorlat bebizonyította, hogy a beutalási rend megváltoztatása szükségszerű, mert esetenként feleslegesen utaztatja a beteget, értéket nem képviselően növeli az orvos- beteg találkozások számát és késlelteti egyes esetekben akár a beteg gyógyulását is. A háziorvosi praxis által nyújtandó szolgáltatás tartalma még betegség-központú megközelítésben sem kellően definiált, hisz nem rögzített, hogy hol van az egyes betegségek esetében a háziorvosi és szakellátások által nyújtott/nyújtható szolgáltatások között a határ. A betegek esetenkénti indokolatlan elirányítása a jóval költségesebb szakrendelések irányába általános jelenség. Mind az állami, mind a társadalombiztosítási típusú egészségügyi működési forma erős hatósági hátteret igényel. Ezt a szerepet az ÁNTSZ tölti be. A népegészségügy keretein belül az egészségügyi ellátó rendszerben kiadja a jogi és szakmai szabályokon alapuló engedélyeket, valamint egészségügyi szakmai felügyeletet (szakfelügyelő főorvosok) biztosít A háziorvosi ellátás biztosítói kezelése A szolidaritáson alapuló társadalombiztosításnak többféle formája létezik. Magyarországon német betegbiztosítási (egészségbiztosítási) rendszer honosodott meg. Az adókhoz hasonló formában a munkajövedelmekből levont forrás adja a társadalombiztosítási járulékok által képzett egészségügyi pénzalapot rövidítve: E. Alap - melyet a Parlament az állami költségvetésben évente határoz meg. A pénzalap kezelésére országos intézményt - Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) hoztak létre. Ez az országos intézmény és igazgatási (megyei) szervei közvetlenül a velük szerződésben álló egészségügyi szolgáltatóknak (intézményeknek vagy a szerződött privát orvosoknak) fizeti ki az ellátások díjait az előírt jelentések alapján. Ezen szerződéseket harmadik feles szerződés -eknek nevezik, mert a szolgáltató és a szolgáltatásokat igénybevevő páciens közé harmadik félként, azaz fizetőként az OEP lép. Az E. Alap bevételeinek (járulékok) és kiadásainak (kasszák) meghatározója a társadalombiztosítást szabályozó törvények és kormányrendeletek megalkotásával a Parlament és a Kormány. Magyarország lakossága 2010-ben ezer fő volt, ebből társadalombiztosított fő. Jelenleg minden un. TAJ számmal rendelkező személy jogosult a természetbeni ellátásokra, függetlenül attól, hogy áll-e mögötte járulékfizetés vagy nem. Az 1992-ben induló háziorvosi rendszer létrehozásában két alapvető szándék fogalmazódott meg: az első, hogy az egészségügyi ellátó rendszerben legyen egy a beteg közelében meghatározott olyan pont, amely hosszú távon rendelkezik a beteg valamennyi egészségügyi adatával annak érdekében, hogy azokat megfelelően menedzseljék a beteg ellátása érdekében. A másik szempont a privatizáció ösztönzése volt. Ennek első és mindmáig a legnagyobb arányban látható formája az un. funkcionális privatizáció, melynek lényegi eleme az önkormányzati eszköztulajdonlás mellett a működtetés, vagyis a források kezelésének átadása a működtető háziorvosnak. Az orvosok a rájuk bízott egészségügyi vagyont a vállalkozások szabályai szerint működtetik. A duális finanszírozás értelmében települési önkormányzat a működőképes rendelőket a vállalkozó orvosnak bérleti díj nélkül adja/adhatja át, és szerződéssel kötelezi az adott terület orvosi ellátására. Ezt követően a működésre az OEP közvetlenül szerződik a praxist vezető/képviselő háziorvossal, vagy annak vállalkozásával. A finanszírozás szektorsemleges és független attól, hogy önkormányzati vagy vállalkozói e a működtetés. A háziorvosok érdekeltségének proponálása minőségjavulással is járt. A folyamat később lelassult, és ma már, stagnáló számú tartósan betöltetlen körzet jellemzi az alapellátást. Jelenleg 175 a betöltetlen praxisok száma. Ezek közül 87 található az Észak-magyarországi és az Észak-alföldi régiókban. Az OALI elindított egy programot annak érdekében, hogy mérséklődjön a betöltetlen praxisok száma. Ennek keretében a tartósan betöltetlen körzetekben helyettesít az OALI közalkalmazott orvosa, aki e tevékenység közben szerzi meg a szakképesítéshez szükséges klinikai gyakorlatokat is. 39

43 Egy másik eljárásban olyan doktorok lépnek be a háziorvosi rendszerbe, akik valamilyen, a jogszabályban felsorolt szakképesítéssel már rendelkeznek. Ők saját maguk, működtetési joggal viszik a praxisukat. Az OALI-val csak a tanulmányokra vonatkozó szerződést kötnek annak érdekében, hogy ezzel legyenek kötelezhetők a szakvizsga adott határidőn belüli megszerzésére A háziorvosi szolgálatok működési formáinak finanszírozása A területi ellátási kötelezettséggel működő praxisok finanszírozása garantált, az OEP a jogszabályoknak való megfelelés esetén nem utasíthatja el a szerződéskötési szándékot. Az un. TEK-es körzetek finanszírozásának fő elemei a következők. Fix díj (mértéke az ellátandó lakosság számától, a település szerkezetétől és a praxis típusától függ) Területi pótlék (a közlekedési kiadások kompenzálására; mértéke a település szerkezetétől függ) Kapitáció (mértéke a bejelentkezett betegek számától és az orvos szakképesítésétől függ) A kapitációt ( kártyapénz ) szorzók térítik el: bizonyos paraméterek növelik, míg a betegszám emelkedése egy határon túl csökkenti (ez az. ún. degresszió) a forrás emelkedésének mértékét. (Míg a területen lakó ellátandó lakosság száma az önkormányzat döntésének a függvénye, addig az ennek nyomán kialakuló degresszió az ellátó orvost illetve annak praxisát sújtja). Amennyiben az orvos olyan beteget lát el, aki nem tartozik a pacientúrájához, megfelelő dokumentáció mellett un. ambuláns díjra jogosult(ez is az ellátás biztonságának a komponense: mindig van hová fordulni). Amennyiben egy, a háziorvosi tevékenységre jogosult - szolgáltatónál minimum 200 fő jelzi, hogy oda szeretne tartozni, a szolgáltató jogosult területi ellátási kötelezettség nélküli finanszírozási szerződést kötni a Pénztárral. Ezek a praxisok a fenti elemek közül csak a kapitációra jogosultak (bizonyos korlátozott esetben ezek a körzetek is jogosultak fix támogatásra, ha pacientúrájuk nagysága egy közzétett határt elér). A társadalombiztosítás bejelentkezés nélkül is finanszíroz megyeszékhelyenként egy-egy praxist a hajléktalanok ellátására. Az E.Alapból történő finanszírozás mellett vannak más bevételei is a praxisnak. Ezek egy része kormányrendeleti szinten maghatározott összegben áll rendelkezésre (szakértői vizsgálatok stb.), míg más, nem kizárólag a háziorvosnál igénybe vehető ellátások esetén a szolgáltató maga határozza meg még az ellátás megkezdése előtt a szolgáltatás díját (nem kötelező védőoltások beadása, egészségpénztár felé történő nyilatkozatok stb.). A szakmai szervezetekkel egyeztetve a felnőtt praxisok 15, a házi gyermekorvosi körzetek 6 ún. indikátor folyamatos figyelése alapján extra finanszírozást kaphatnak, aminek a kifizetése jelenleg negyedévente történik. A támogatás feltétele, hogy az egyes indikátorok kapcsán megfogalmazott elvárások teljesüljenek. Minden indikátor 1-1, a gyermekkörzetekben 2,5 pontot ér. A rendelkezésre álló havi keretet átszámítják a pontokra és negyedévente a kiszámított összeget a háziorvosi praxisok számára átutalják. Az indikátorok között szerepelnek a primer prevenciót szolgáló népegészségügyi elvárások, bizonyos fontos népbetegségek szakmai eljárásrendjéhez kapcsolódó értékelések és a racionális gyógyszerellátást figyelő elemek is. Egy szakmai bizottság, melynek tagjai a háziorvosok képviselői mellett a tárca illetékesei és az OEP munkatársai, folyamatosan figyelemmel kíséri a jellemzők alakulását, hogy szükség szerint a jogszabály módosítását kezdeményezhessék. 40

44 A háziorvos adminisztrációs kötelmei Az adatrögzítés, adattárolás és az adatszolgáltatás korszerűsége, pontossága önmagában is egy rendszer nagyon fontos minőségi indikátora. A valid adatállomány kialakításához egységes, a párhuzamos adatképzést és adatszolgáltatást elkerülő, standardizált adatokkal dolgozó adatszolgáltatási rendszerre van szükség. A háziorvosi praxisok számára meg kell határozni azokat a bázisadatokat, melyeket a folyamatos betegellátás során rögzíteni szükséges és annak meglétét (ezt a folyamatot) ellenőrizni szükséges. Ez egyaránt vonatkozik valamennyi, háziorvosi és házi gyermekorvosi praxisra azzal a kiegészítéssel, hogy ma a gyermekellátásban és a felnőttek ellátásában ezek az adatok nem egyeznek meg 100%-ban. A jelenlegi jogi szabályozás a praxisban folytatott tevékenység vonatkozásában csak bizonyos korlátozottnak is tekinthető adat megfelelő struktúrában történő rögzítését teszi kötelezővé és összehasonlíthatóvá. Más esetekben a szabályozók tág mozgásteret hagynak, ami a számonkérést és az öszszehasonlíthatóságot jelentősen megnehezíti. Jelenleg csak az un. Törzskarton (ez is csak a felnőttek esetében) rendelkezik megfelelően strukturált adatrögzítési kötelezettséggel, a gyerekek esetében más szerkezettel, kötelező alkalmazással, de nem jogszabály által meghatározott módon kerülnek az adatok felvételre. Nincsenek pontos előírások sem a dokumentálás egyéb formáiról, sem a betegforgalomban rögzítendő adatokról. Mindezek általában a régóta bevált, hagyományon alapuló logika szerint kerülnek felvételre. A dokumentáció nem csak az adatszolgáltatást, hanem a belső és külső minőségellenőrzést is szolgálja. A rögzítendő adatoknak ezért egyszerre kell alkalmasnak lennie a populáció népegészségi állapotának felmérésére, a háziorvosi házi gyermekorvosi tevékenység leírására, a háziorvosi ellátás és a háziorvosi gondozás minőségellenőrzésére. Ezen túlmenően a dokumentált és jelentett adatok egy részének alapján a jövőben kialakítható az egészségügyi alapellátásban is a finanszírozás teljesítményfinanszírozás-alapú bővítése. Ebben a folyamatban rendkívül fontos az adatszolgáltatók motiváltsága, az adatbevitel olyan korszerű informatikai megoldása, amely a tényleges betegellátó tevékenységet nem lassítja, nem hátráltatja valamint a szakmai grémiumok és maguknak az alapellátásban dolgozó háziorvosoknak a rendszeres tájékoztatása az összegyűjtött adatokról (visszajelzés az adatok elemzéséről). A motiváció, az adatok megfelelő minősége, a torzulásmentes adatszolgáltatás elősegíti az ellátórendszer átláthatóságát és az ellátás színvonalának javítását is. A jelenlegi rendszeres adatszolgáltatási kötelezettségek az egészségügyi alapellátásban (az összefoglalás nem teljes körű): A finanszírozó felé: Havonként változásjelentés a praxisban nyilvántartottakról, a bejelentkezett és kijelentkezett páciensek ill. adminisztratív áthelyezések TAJ alapú listázása TAJ-valorizáció minden beteg vonatkozásában, folyamatosan Havonként jelentés a praxisba nem bejelentkezettek ambuláns ellátásáról Hetenként táppénzes jelentés a tárgyhéten keresőképtelen állományba felvett ill. onnan kiírt betegekről Tételes betegforgalmi jelentés a praxisban ellátott páciensekről, a számukra felírt gyógyszerekről és a praxisban elrendelt beutalásokról 41

45 A közgyógyellátási rendszerben a betegre vonatkozó egyedi adatlap kitöltése az igénylők chr. betegségeire általuk ill. más szakorvosok által elrendelt gyógyszereinek tételes felsorolása kiegészítve a hatóanyagok és a napi dózisok megjelölésével (számítógéppel kitölthető, de papír alapú). Az ÁNTSZ felé: Fertőző betegek be- és kijelentése (formanyomtatvány, kézzel kell kitölteni) Egyéb, közegészségügyi jelentőségű aktuális jelentések (pl. oltási értesítő, influenza védőoltás korcsoportos jelentése, légúti fertőző megbetegedések heti jelentése, stb.) (számítógéppel elkészíthető, legtöbbször telefonon kérik) A Központi Statisztikai Hivatal felé: Évente forgalmi adatok, tevékenység jelentés (formanyomtatvány, az adatok számítógépből lekérdezhetők, de kézzel kell beírni a rovatokba) Kétévente korcsoportos morbiditási lap is (számítógéppel elkészíthető) A települési önkormányzat felé: Évente összefoglaló értékelő jelentés (az önkormányzat szempontjai alapján) A Szociális és más törvények által háziorvosi hatáskörbe utalt igazolások kiadása Az APEH felé: Az előző évben kiállított, adókedvezmény igénybevétele érdekében kiállított igazolások listája (K51-es nyomtatvány) Az NRSZH felé: Rokkantosítás illetve a fogyatékossági támogatás érdekében azonos formátumú adatlap megküldése (kizárólag papíron lehetséges, formanyomtatványon, amelynek számítógépes kitöltése sem megengedett) A háziorvosi praxisok szélessávú internet kapcsolatára építve nemcsak a praxisok jelentési kötelezettségeit lehet korszerűsíteni, hanem az ellenkező irányban hasznos adatokat, a mindennapi munkához szükséges tájékoztatókat, egyéb információkat is lehetne ezen a csatornán eljuttatni a praxisokba. Az NRSZH felé történő adatszolgáltatás: az OEP több információ birtokában van, mint a háziorvos, hiszen rálátással bír a másutt igénybevett szolgáltatásokra is. Ha mindenképpen szükségesnek látják a háziorvosi összefoglalást, akkor küldje meg az OEP a betegre vonatkozó, nála meglévő adatait 2 évre visszamenőleg az ellátórendszer igénybevételéről (szakrendelések, kórházi ellátások, gyógyszerkiváltások, stb.). Szükség esetén a háziorvos ezekhez fűzze hozzá a saját szakvéleményét. Közgyógyellátás az OEP rendelkezik valamennyi adattal a kérelmező által kiváltott gyógyszerekről, gyógyászati segédeszközökről. Semmi szükség arra, hogy ezt a háziorvos igazolja. Így egyszerűbb lenne az állapotromlás ill. az áremelkedések okozta extrapoláció elvégzése is. Folyamatosan csúsztatott rendszerrel az előző időszak (pl. negyedév) gyógyszerkiváltása alapján a keret is rugalmasan kezelhető volna. Fertőző betegek be- és kijelentése elektronikus űrlaprendszer használatával ez jelentősen egyszerűsödne, ugyanezen a csatornán a bakteriológiai ill. egyéb laboratóriumi eredmények megküldése is lehetséges volna (felszabadítás). 42

46 Egyéb, közegészségügyi jelentőségű aktuális jelentések a háziorvosi szoftverekbe való beépítésük logikus lenne, ezek után on-line módon lehetne jelenteni A fokozottan ellenőrzött szerek listája a gyógyszertárakban kiváltott vények alapján minden adat ellenőrizhető, visszaélések alapján a háziorvos dokumentációjából szintén minden adat visszakereshető. A KSH statisztikák valamennyi űrlap elektronikusan kitölthető formátumban az internetről letölthető lenne (hasonlatosan az APEH bevallásokhoz), a háziorvosi szoftverek valamennyi forgalmi adatot automatikusan beemelhetnek az űrlapba, így nem lenne meg az adatokkal való manipulálás esélye sem. Távolabbi, de nem a beláthatatlan távolságban bevezethető módszer lehetne a beteg vizsgálatkérő lapjainak illetve keletkezett leleteinek elektronikus továbbítása. Ennek alapvető feltétele azonban annak kijelentése és jogi megerősítése, hogy a háziorvos választásával egyben a beteg a rá vonatkozó valamennyi egészségügyi adatának a kezelésével felruházza választott háziorvosát. Az orvosok köztük a háziorvosok - kötelező továbbképzéséről a 52/2003.(VIII.22.) ESZCSM rendelet rendelkezik. A továbbképzésben való részvétel kötelező és öt éves ciklusokban zajlik. A gyakorlati, az elméleti továbbképzés és a tudományos munkásság is kredit ponttal jár. A továbbképzéseket az orvosi egyetemek akkreditálják. Egy ciklus alatt 250 kredit pont összegyűjtése kötelező. A háziorvosok működésének 2010 évi statisztikai adatai A szolgáltató megnevezése Adat Egység Százalék Házi orvosok száma 6450 fő 96 Háziorvosi praxisok száma 6738 db 100 Felnőtt szolgálatok száma 3664 db 54,38 Vegyes szolgálatok száma 1514 db 22,47 Házi gyermekorvosi szolgálatok száma 1565 db 23,23 Területi kötelezettségű HOSZ praxis 6389 db 94,82 Területi kötelezettség nélküli HOSZ praxis 349 db 5,18 Egy szolgálatra jutó bejelentkezettek átlag száma 1435 fő Felnőtt és vegyes p. bejelentkezettek átlaga 1602 fő Házi gyermekorvoshoz bejelentkezettek átlaga 896 fő Egy szolgálatra jutó havi átlag finanszírozás Ft Háziorvosi átlag esetforgalom évente millió eset A háziorvosi praxisok megoszlása Adat Egység Százalék Háziorvos önkormányzati (állami) alkalmazott 546 praxis 8,1 Háziorvosi praxis vállalkozásként működik praxis 91,6 Háziorvos non profit vállalkozás 21 praxis 0,31 (Forrás: KSH, OEP Statisztikai Évkönyve, honlapja, OALI ) 43

47 4.6.3 A háziorvosi ügyelet A háziorvosi ellátás folyamatosságának a biztosítása az érintett önkormányzat feladata. A jogszabályok szerint a rendelési időn kívül ügyelet szervezése kötelező. Az ügyeleti rendszer mindig területre szerveződik, alapja az ügyeleti körbe bevont háziorvosi körzetek területének összessége. A háziorvosok részvétele az őket kiváltó ügyeleti szolgálatban kötelező, kivéve, ha az önkormányzat nem tart rá igényt, vagy az ügyeleti feladatokat átadja egy szolgáltatónak. Az ügyelet feladata nem a megnyújtott rendelés, hanem kizárólag azoknak a háziorvosi (!) feladatoknak az ellátása, amelyek nem halaszthatók a következő rendelésig. A háziorvos tevékenységét a rendelőben végzi és csak indokolt esetben a beteg lakásán, tartózkodási helyén. Ez az elv kellene, hogy érvényesüljön az ügyeletek esetében is, így érve el azt, hogy több körzet bevonásával, nagyobb ügyeleti körök legyenek szervezhetők. Mivel a hétköznapi gyakorlat nem ez, nem ritka, hogy 4-5 háziorvosi körzetre szerveznek ügyeletet, ami az uniós szabályok szerint nem volna képes működni. A finanszírozási rendelet előnyben részesíti a magasabb szakmai ellátásra képes központi ügyeleteket, de a döntés joga e vonatkozásban (vagyis abban, hogy a területen milyen lesz az ügyeleti szolgálat) is az önkormányzaté. Ha a működtetésre nem elegendő a kapitáción alapuló finanszírozás, az önkormányzatok saját forrásaik terhére kiegészíthetik azt Összevont háziorvosi ügyelet: Két formáját ismerjük: a változó telephelyűt (amikor az éppen az ügyeletet ellátó orvos rendelője egyben az ügyelet aznapi telephelye is), és az azonos telephelyűt. Ez utóbbi mindig ugyanazon a telephelyen érhető el, általában nővérrel, gépkocsival és gépkocsivezetővel. A mai magyarországi helyzetről elmondhatjuk, hogy a háziorvosi ügyelet jelenleg sokrétű, a háziorvosokon kívül magánszolgáltatók, kistérségi ügyeleti társulások, illetve az Országos Mentőszolgálat (OMSZ) is lát (látott) el ügyeletet. Ennek megfelelően a szakmai színvonal nem igazán ellenőrizhető, sértve ezzel az igazságosság és a hozzáférés elvét Központi háziorvosi ügyelet: A ma érvényes szabályok alapján akkor nevezhető központinak a háziorvosi ügyelet, ha azt a mentőszolgálattal együttműködésben szervezik meg. Ez a forma kiemelt finanszírozásban részesül, ami tovább bővül, ha az illetékes SBO-t is bevonják az együttműködésbe, jelentősen megjavítva ezzel a betegek biztonságát Védőnői ellátás A védőnői szolgálat létrehozásával Magyarországon egy olyan egészségügyi ellátási forma jött létre melyet Hungaricum -ként tartanak számon óta működik Magyarországon védőnői szolgálat. A közel 100 éves szolgálat tevékenységei: Az egészségügyi és a szociális terület valamennyi szintjén megelőző, gyógyító Egészségügyi nevelés, tanácsadás. A családokat érintő szociális és jogi ismeretek átadása. Legfontosabb tevékenységét a várandós gondozás során végzi, amikor a gyermekét váró anya egészsége és magzata egészséges fejlődése érdekében folyamatos, egyénre szabott és célzott gondozást végez. A gondozási tevékenységet komplexen végzi, kiterjed a várandós és családja szomatikus, 44

48 pszichés és szociális állapotára is. Kiemelten foglalkozik a veszélyeztetett csoportokkal pl. a roma várandósokkal és már megszületett gyermekeikkel. A várandós gondozás összetettségét jellemzi, hogy a védőnő, szülész-nőgyógyász, háziorvos közös tevékenységeként határozza meg a jogszabály. Ahhoz, hogy ezt a munkát valóban megfelelően lehessen végezni, évek óta a szakma egy várandós gondozási protokoll elkészítését sürgeti. Tevékenysége során a védőnő a 0-18 éves korosztály ellátásával foglalkozik. A demográfiai mutatók alapján igény van a védőnői tevékenység kiterjesztésére az ellátottak korcsoportját illetően is. Különösen jelentős a tevékenysége a csecsemővédelem és a 0-7 éves korú gyermekek gondozásában. A védőnőnek el kell végeznie a csecsemőknél a fejlődés regisztrálását, a védőoltások megszervezését és az otthoni körülmények felmérését. A csecsemőhalandóság az indulási 30%-ról 11,4 ezrelékre csökkent mióta védőnői rendszer működik. A védőnő alapvető feladata a prevenció: az egészség megőrzése, fejlesztése, a tünetek, kapcsolódó betegségek korai felismerése, a rászorultak gondozását végző orvoshoz történő irányítása és nem utolsó sorban a megfelelő életvezetési tanácsokkal való ellátása. A védőnői gondozással segítik kialakítani és fejleszteni az egyén, a család és a közösség ismereteit, képességeit és készségeit az egészségmegőrzés terén. A védőnői gondozás módszere a tanácsadás speciális formái, pl. a családlátogatás vagy a védőnői tanácsadóban végzett tevékenység és közösségi egészségfejlesztés. A védőnők (és a családsegítő szolgálatok szakembereinek) tapasztalata, hogy a családok igénylik a gyermekek ellátásával kapcsolatosan a támogatást, egy részük nem elég önálló, és gyakran alacsony az ismeretszintjük is A védőnői működés személyi és tárgyi feltételei Védőnői tevékenységet a megfelelő főiskolai illetve egyetemi végzettséggel rendelkezők végezhetnek és az egészségügy más területén dolgozókhoz hasonlóan, a kötelező továbbképzéseknek eleget kell tenniük, 5 éves ciklusokban. A védőnők tevékenységéhez a helyi önkormányzatok biztosítják az infrastruktúrát. A működési engedélyt az ÁNTSZ adja ki. A hatósági felügyeletet az ÁNTSZ területi kistérségi/regionális vezető védőnői/szakfelügyelői gyakorolják. A védőnők jól meghatározott tevékenységi lista alapján látják el munkájukat, de a gyermekekért az orvos a felelős, ezért fontos a védőnő és gyermek-háziorvos szoros szakmai együttműködése. Az elkülönült munkavégzés miatt az informatikai rendszer fejlesztése ezen a területen lényeges lenne a kapcsolattartáshoz, ugyanis az informatikai rendszerek kezdetlegesek, on-line munkavégzésre többségükben nem alkalmasak évben a területi védőnők száma 3821 volt. Az állások 94%-ban betöltöttek. Kb védőnő hiányzik a rendszerből, országos szinten. A szakma kevésbé vonzó, az anyagi megbecsültség jelentősen csökkent. Az önkormányzatok nem érdekeltek (és nincs lehetőség kötelezni sem) az üres állások betöltésében, hiszen a védőnői béreket más célra fel tudják használni A védőnői ellátás finanszírozása A védőnők finanszírozási szerződésűket az önkormányzatokkal kötik meg, többnyire önkormányzati alkalmazásban is állnak, meghatározott védőnői körzetekben dolgoznak, egy vagy több települést látnak el. A védőnők az adott területen élő lakosok száma vagy iskolai létszámok alapján kapják fejkvóta szerinti a havi díjazásukat. 45

49 A területi védőnő településtípusonként megállapított havi fix díjazásra is jogosult. Ezzel egészül ki a fejkvóta összege. Egy védőnői körzet havi átlag finanszírozása (OEP): 259 ezer Ft Házi szakápolás, otthoni hospice ellátás Az otthoni szakápolás és otthoni hospice ellátás alapvetően nem alapellátási feladat, hiszen ezen ellátási formák szakellátás körébe tartozó feladatokat látnak el. Tevékenységüket viszont a beteg otthonában a háziorvos elrendelésére és felügyelete mellett végzik, ezért mindenképpen szükséges ezt az ellátási formát is megemlíteni az alapellátás ismertetésekor. A kórházi ellátás utáni további ápolás nem minden esetben szakápolás, lehet a beteg szükséglete alapápolás, szociális ellátás, betegfelügyelet. Ezek között az ellátási formák között a határok meghúzása és a kompetenciák meghatározására már történtek kísérletek, eddig csak részleges eredményekkel. Az otthoni szakápolási tevékenységet a 20/1996. ( VII.26 ) NM rendelet és a 15/1999.(VI.9) EüM. rendelet határozza meg. Az otthoni szakápolás a rendelet szerint kórházi ápolást kiváltó, vagy kórházi ápolást lerövidítő szakellátási forma, amely a beteg otthonában szakképzett ápoló által ellátott feladatokat foglalja magába. Otthoni szakápolási tevékenység a kezelőorvos elrendelése alapján történik. Az otthoni szakápolás keretében ellátható feladatok: a fekvőbeteg ellátásának (forgatás, fürdetés) hozzátartozói betanítása, a mesterséges szonda táplálás, vagy nyelészavar esetén a táplálás betanítása, a beteg állapotának és gyógyszerelésének ellenőrzése, kötéscsere, decubitus ellátás, fizikoterápiás kezelés (az arra jogosult szakember általi) elvégzése. Az otthoni hospice ellátás beépítése az otthoni szakápolási rendszerbe, az otthoni szakápolási szolgáltatók infrastruktúrájára épül. Az otthoni hospice ellátás személyi feltételei rendezettek, az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet határozza meg azokat. Az otthoni hospice ellátás fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó szakellátás, melynek megvalósulási helyszíne a beteg otthona illetve tartózkodási helye. Az otthoni hospice ellátás elsődleges célja a beteg és környezetének segítése, a beállított terápia követése, valamint a beteg szakszerű ápolása és pszichés, szociális támogatása. A hospice a már kuratív ellátásban nem részesülő, végstádiumában levő betegek teljes körű ellátását jelenti, amely magában foglalja a fájdalomcsillapítást, a tünetek kezelését is. Célja a lehető legjobb életminőség elérése a betegség végstádiumában Az ellátást erre speciálisan kiképzett, multidiszciplináris csoport végzi. Az otthoni hospice keretében ellátható feladatok: Alap- és szakápolási tevékenységek Gyógytorna, fizioterápia Tartós fájdalomcsillapítás szakápolói feladatok Mentálhigiénés gondozás, tanácsadás (melynek része a családtagok felkészítése a hospice ellátásra) Diétás gondozás, tanácsadás Gyógyszerelés tervezése, ellenőrzése (megelőző, lépcsőzetes, kombinált fájdalomcsillapítás, orvosi tevékenység) Szociális tevékenységek szervezése 46

50 Alapvető célja ezeknek a szolgálatoknak, hogy a költséges kórházi ellátási időt csökkentsék és humánus körülmények között a beteg otthonában folytatódjék a további ellátás. Az idősek számának növekedésével mindkét gondozási forma felértékelődik. A jelenlegi felírható vizitszám nagyon kevés. A lakossági felmérések alapján igény van az otthon ápolási szolgáltatások bővítésére más szakemberek bevonásával pl. dietetikusok, konduktorok. Elképzelhető, hogy a fekvőbeteg ellátásból további, körülírt feladatokat a rendszer át tudna venni, növelve ezzel a költséghatékonyságot, és az elláthatók körét is. A hátrányos helyzetű térségekben az egyedül élő, idős embereknek esetenként a szakápolás szakemberei jelentik a legfőbb kapcsolatot a külvilággal Személyi és tárgyi feltételek A házi ápolási feladatok főiskolai ápolói és ápolói szakképesítéssel végezhetők. A házi szakápoláshoz a működési engedélyt az ÁNTSZ adja ki. Az otthonápolási szolgáltatók területi lefedettség alapján dolgoznak. A jelen rendszerben mindenki csak a területileg illetékes szolgáltatót veheti igénybe, pedig sokszor annak nincs kapacitása vagy megfelelő szakembere (pl. gyógytornász, logopédus) a feladat ellátására. Célszerű lenne, ha az elrendelő háziorvos választhatna szolgáltatót a területen kívülről is Otthoni szakápolás finanszírozása A szolgáltatók vállalkozóként az OEP-el kötött szerződés alapján részesülnek a finanszírozásban. Az ápolást elrendelő orvos egy betegnél, egy diagnózis alapján 14 vizitet rendelhet el egy alkalommal, melyet évente kétszer lehet ismételni. A szakápolók által végezhető alacsony vizitkeret számok a rendszert nem teszik optimálisan kihasználhatóvá. A háziorvosok bizonyos szolgáltatást csak szakorvos javaslata alapján rendelhetnek el. A szolgáltatás elrendelésének a könnyítése szükséges lenne. A házi szakápolás 2010 évi statisztikai adatai Megnevezés Szám Egység Százalék Házi szakápolói szolgálatok száma 317 db szolgálat Házi szakápolásban részesült betegek száma személy Házi szakápolói vizitek száma vizit Egy szolgálatra eső vizitek száma vizit Egy szolgálatra jutó átlak OEP finanszírozás Ft / szolgálat Egy betegre jutó finanszírozott átlag összeg Ft / beteg Egy vizitre jutó finanszírozási összeg Ft / vizit 2010 évi összes vizit vizit 100,00 47

51 Az otthoni hospice szolgálatok 2010 évi statisztikai adatai Megnevezés Szám Egység Hospice szolgáltatások Hospice ellátot betegeinek száma Egy szolgáltatóra jutó ápolási napok száma Egy szolgáltatóra jutó OEP finanszírozás Egy betegre jutó finanszírozás Egy ápolási napra jutó finanszírozás 77 szolgáltató beteg nap Ft / hó / szolg Ft / beteg Ft / nap Fogorvosi alapellátás A fogászati alapellátásban nem előírás a szakképesítés megszerzése. A fogorvosi ellátások hatósági engedélyezése az ÁNTSZ feladata, mindazon feltételekkel, amelyek a háziorvosokra is érvényesek. A fogorvosokra is érvényes a háziorvosoknál már nevesített felügyeleti és továbbképzési rendszer, a kredit pont gyűjtésével A fogorvosi ellátás feladatai: a fogászati prevenció (évente legalább egyszer), akut fogászati ellátás: fogeltávolítás, gyulladás-, cysta kezelése, fejlődési rendellenességek ellátása, fogszabályozás, konzerváló fogászat: fogtömés, fogpótlás. Mindezeknek ma csak egy részét támogatja a társadalombiztosítás, a többiek térítéskötelesek. A fogászati ügyeletek jóval nagyobb földrajzi területre terjednek ki, mint a háziorvosi ügyeletek. Az iskolafogászati ellátásban való részvétel az önkormányzatok döntése alapján kötelező A fogorvosi ellátás biztosítói kezelése A fogászati alapellátás szolgáltatásai heti 30 órás rendelési időkkel kötik meg a szerződést meghatározott lakosságszám ellátására: minimum fő 18 évnél fiatalabb személy: gyermek fogorvosi szolgáltatásra. minimum fő lakosságszám: vegyes fogorvosi szolgáltatásokra, minimum fő lakosságszám: felnőtt fogorvosi szolgáltatásokra. Az alapellátást végző fogorvosi praxis a biztosítói díjazást két formában kapja. Bizonyos meghatározott ellátásokat "alapdíjas" finanszírozás keretében kell nyújtania egy fix havi összegért, míg OENOban meghatározott fogorvosi tevékenységekért pontszám szerinti díjazásban részesül. Fogorvosi ügyeletek megyeszékhelyeken és városokban, fő lakosságszám felett hozhatók létre és napi 4-6 órás helyszíni ellátással, plusz készenléttel szerveződnek. Díjazásuk a település lakosságszámától függ. Amennyiben csak hétvégén és ünnepeken van ügyelet akkor fentiek 50%-a jár. 48

52 A fogászati ellátás évi statisztikai adatai Megnevezés Szám Egység Százalék Fogászati praxisok száma db 100 Ökormányzati, állami praxis 372 db 11,11 Vállalkozás (privát) praxis db 88,50 Non profit praxis 13 db 0,39 Ellátott esetek száma eset 100 Egy praxis átlag esetszáma 176 eset / hó Egy praxis átlag beavatkozás száma 487 beav. / hó Egy fog.praxis átlag havi tb. Tám Ft / hó Egy esetre jutó OEP finanszírozás Ft / eset Egy beavatkozás OEP finanszírozása Ft / beav. Fogászati alapellátás db praxis 82,79 Felnőtt fogászat 451 db praxis 13,47 Iskolai fogászat 222 db praxis 6,63 Gyermek fogászat 196 db praxis 5,86 Fogászati ügyelet 30 db praxis 0,90 Vegyes fogászati ellátás db praxis 55,90 Adat: OEP 2010 évi Statisztikai Évkönyv Iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás Az iskola orvosi tevékenységet Magyarországon 1945-ben kezdték meg, majd 1965-ben az iskolaorvosi hálózatba foglalkoztatott iskolai védőnőt is elrendelték. Az ellátás rendszere a következő lehet: Részállású iskolaorvos, iskolai fogorvos és védőnő.többnyire az adott körzet háziorvosa, házi gyermekorvosa és védőnője látja el a szakfeladatot. Főállású iskola orvos és védőnő, nagy létszámú oktatási intézmények egészségügyi ellátására ben a főállású iskolaorvosok száma 279 volt, ez 10 %-a az összes iskolaorvosi tevékenységet végző orvosnak. Részmunkaidőben dolgozott 150 fő. Háziorvosi illetve házi gyermekorvosi munkája mellett végezte ezt a munkát 2291 fő. Az iskolaorvos mellett dolgozó védőnők közül ezt a munkát főállásban végezte 1004 fő, részmunkaidőben 2633-an dolgoztak. Az OGYEI statisztikája szerint 100 iskolára 28,5 főállású iskolaorvos, és 43 főmunkaidejű iskolai védőnő jut. A rendszernek külön ráépíthető szakorvosi képesítése van: az Iskola-egészségtan és ifjúságvédelem. Az iskolaorvosi ellátás az alapellátás körébe tartozik és az önkormányzatok feladata a megvalósításuk. Az iskolák tulajdonosának feladata az orvosi rendelő biztosítása, amelynek paramétereit jogszabály rendezi. A tanulók szervezett eljuttatása az iskolaorvoshoz az oktatási intézmény feladata. Az iskolaorvos mellett iskolai védőnők tevékenykednek, együttes finanszírozásuk az E.Alapból történik. Tekintettel arra, hogy az iskolaorvosok jelentős része munkáját részmunkaidőben látja el, a mellette dolgozó védőnő is, így a szűk időtartamban a legfontosabb teendők végzése történik. A rövid és kötött időbeosztás nem teszi lehetővé, hogy az iskolaorvos bekapcsolódjék az iskolai egészségnevelésbe, bár az iskolák egy részénél lenne igény rá. A másik oldalról is vannak tapasztalatok, vagyis az iskolák nem tartanak érdemi kapcsolatot az iskolaorvossal. Az iskolaorvosi feladatokat is ellátó háziorvos, 49

53 házi gyermekorvos nem tud alkalmazkodni az iskola kötött képzési rendjéhez, és a kelleténél kevesebbszer fordul elő, hogy az iskolaorvos egészségfejlesztési, egészségnapi programban részt vesz. Az iskolaorvosnak különösen a középiskolásoknál megjelenő mentálhigiénés esetek észlelésében lenne jelentős szerepe. Az a tapasztalat, hogy a védőnők sokszor közelebb tudnak kerülni a gyerekekhez Foglalkozás-egészségügyi ellátás A foglalkozás-egészségügy ugyan intézményesítetten nem tartozik az alapellátás egységeihez, de jellegénél fogva fontosnak tartjuk itt részletezni a tevékenységét, tekintettel arra, hogy az aktív korú munkavállalókon belül egy nagy létszámú populáció egészségi állapotát vizsgálják. A munkavállalók alkalmazás előtti és időszakos orvosi vizsgálatáról és a szolgálatok működéséről több jogszabály is rendelkezik. Az ellátás biztosítása a munkaadók feladata. A tevékenység felett a szakmai felügyeletet az Országos Munkaügyi és Munkabiztonsági Felügyelőség (OMMF) területi szakigazgatási szervei végzik. A szervezeti felépítése 3 szintű évben a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok gazdálkodó egységgel voltak szerződésben a feladatok ellátására. Ez dolgozó ellátását jelentette. A fenti feladatokat december 31-i adatok szerint, hazánkban 2588 foglalkozás-egészségügyi tevékenységet végző orvos látta el, ebből főfoglalkozásban 1020, mellékfoglalkozásban 1568 foglalkozás-egészségügyi szakorvos dolgozott. Az orvosok mellett 2845 foglalkozás-egészségügyi ápoló is dolgozik. A foglalkozás-egészségügyi orvosok egy része egy céget lát el főmunkaidőben (ezek főként nagyobb gyárak, üzemek, multinacionális cégek), míg egy nagyobb részük többnyire vállalkozás formájában - kis- és középvállalkozásoknak biztosít foglalkozás-egészségügyi alapellátást. Az országban a kisebb településeken háziorvosok az ott dolgozó munkavállalók foglalkozás- egészségügyi ellátását is biztosítják, ugyanígy a foglalkozás-egészségügyi orvosok egy része háziorvosként is tevékenykedik. Mivel az aktív lakosság nagy százalékát látják el, fontos szerepük van (és kell legyen a továbbiakban is) az aktív korú lakosság egészségének megőrzésében, fejlesztésében. Több kutatás arra a következtetésre jutott, hogy nemcsak a munkahelyi expozíció, hanem a munka elvesztése is okozhat önmagában is megbetegedést, egészségromlást ezért fontos a foglalkozáseredetű megbetegedések rehabilitációja és ez csak a foglalkozás- egészségügyi orvos és a háziorvos közti együttműködéssel lehetséges. Másrészt az Országos Munka-, és Foglakozás-egészségügyi Intézet (OMFI) adatai szerint a szolgálatok szakemberei országos átlagban 72%-ban klinikai, 18%-ban munkaegészségügyi és 10%-ban egészségfejlesztési feladatokat végeznek ben összesen ezer ember vizsgáltak a munkaköri alkalmasság megítélése céljából. A különböző megbetegedésekben szenvedők gondozásán túl, a munkahigiénés tevékenységük során, tanácsadást, konzultációt végeznek, felmérik a munkahelyek állapotát, ennek alapján intézkedéseket hoznak. Az OEFI szervezésében több munkahelyen indítottak munkahelyi egészségfejlesztési programokat. Ennek folytatása azért lenne jelentős, mert a megelőző, egészségfejlesztési programoknak a finanszírozásában, lebonyolításában kiemelkedő szerepet kellene vállalniuk a munkahelyeknek, egyrészt, mert általában közvetlen anyagi érdekük fűződik dolgozóik jobb egészségi állapothoz, másrészt a programok finanszírozásához, megvalósításához is több forrással rendelkeznek, mint az egészségügy. 50

54 4.6.9 Képzés Amint már említettük, az alapellátásban dolgozók utánpótlása nem megoldott, egyre kevésbé vonzó ez a szakma. Ugyanakkor az egyetemi képzésben a gyakorlati munkára való felkészítés még mindig nem eléggé hangsúlyos. Olyan további tudások, készségek beépítése is fontos, amelyek a napi szakmai munkát támogathatják. A betegekkel való könnyebb kommunikálás érdekében ezen készségek, képességek megszerzése a továbbképzési programban is lehetséges és kívánatos. A szakdolgozói képzés hasonló jelentőséggel bír. Itt is problémát fog jelenteni az utánpótlás biztosítása, hiszen tudottan sok egészségügyi végzettségű szakember hagyta el az országot, ha átmenetileg is. 4.7 Népegészségügy, egészségfejlesztés Az egészségügyről szóló évi CLIV. törvény III., Népegészségügyről szóló fejezetében az egészség védelme és fejlesztése, a betegségek, sérülések és rokkantság megelőzése érdekében alapvető feladatokat határoz meg azokon a területeken, amelyek jelentős mértékben befolyásolhatják a lakosság egészségi állapotát az egészségügyi ellátó rendszer tevékenységén túl (ezek: egészségfejlesztés, környezet-, és település-egészségügy, élelmezés-, és táplálkozás-egészségügy, sugáregészségügy, munkaegészségügy, járványügy). A törvény a népegészségügyet elsősorban lakossági csoportokat, közösségeket célzó tevékenységként deklarálja, amiben résztvevők az állami és önkormányzati szervek, gazdasági, társadalmi szervezetek és az egyének egyaránt. A népegészségügyi feladatok egyik letéteményese az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ). Az ÁNTSZ az Országos Tisztifőorvosi Hivatala (OTH) révén hatósági felügyeletet gyakorol különösen a járványügy, sugáregészségügy, táplálkozás-egészségügy, környezet-, és településegészségügy vonatkozásában, emellett országos intézetei kutató, adatgyűjtő/értékelő, módszertani, képzési és kifejezett egészségfejlesztési tevékenységet is végeznek. Az ÁNTSZ, mint egészségügyi államigazgatási szerv az egészségfejlesztési (egészségvédelmi, egészségnevelési és egészségmegőrzési) tevékenysége keretében összehangolja, szervezi és felügyeli a népbetegségek megelőzését szolgáló feladatok végrehajtását, így különösen a gyógyító-megelőző alapellátás tanácsadó tevékenységét; a család- és nővédelmi feladatokat ellátó intézményeket; az anya- és csecsemővédelmi feladatokat ellátó intézményeket; és a mentálhigiénés szolgálatokat; a lakossági célzott szűrővizsgálatokat. Az egészségügyi államigazgatási szerv részt vesz a lakosságot érintő és a megelőzést szolgáló programok kidolgozásában és végrehajtásában. Az OTH irányítása alatt a következő intézetek állnak: Országos Alapellátási Intézet (OALI), Országos Egészségfejlesztési Intézet (OEFI), Országos Epidemiológiai Központ (OEK), Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet (OÉTI), Országos "Frederic Joliot Curie" Sugárbiológiai és Sugáregészségügyi Kutató Intézet (OSSKI), Országos Kémiai Biztonsági Intézet (OKBI), Országos Környezetegészségügyi Intézet (OKI), Országos Szakfelügyeleti Módszertani Központ (OSzMK), 51

55 Országos Gyermekegészségügyi Intézet (OGYEI) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A népegészségügyi szervezetrendszer területi szintjét általános hatáskörrel az OTH, ezen belül is az országos tisztifőorvos szakmai irányítása alá tartozó, de a megyei, illetve fővárosi kormányhivatalok részét képező - megyei tisztifőorvos által vezetett - népegészségügyi szakigazgatási szervek, helyi szintjét pedig a szakigazgatási szervek kistérségi, illetve fővárosi kerületi népegészségügyi intézetei képezik. Ezek közül viszonylagos szervezeti önállósággal kizárólag a szakigazgatási szervek és a kistérségi intézetek rendelkeznek. Az alapellátás szereplői többfajta tevékenységük során tartanak kapcsolatot az ÁNTSZ intézményeivel: pl. az alapellátási tevékenység engedélyeztetése, járványügyi intézkedések, védőoltások végzése, jelentések készítése, és továbbítása, módszertani útmutatók alkalmazása, egészségfejlesztési tevékenységekben való együttműködés esetén. A felsorolt országos intézetek szinte mindegyike készít tájékoztató anyagokat a lakosság részére, amelyek segíthetik az egészségügyi alapellátást is a felvilágosító munkában. Az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó preventív tevékenység konkrét feladatait a törvényi kereteken túl megtalálhatjuk az alapellátási tevékenységek jogi szabályozásában. A háziorvosi és gyermek háziorvosi Hatásköri lista önálló fejezetet szentel a prevenciós tevékenységek részletezésének. A háziorvosi hatásköri lista felöleli a prevenció teljes spektrumát (primer prevenciós feladatok, programok; rizikófaktor identifikáció, szűrővizsgálatok; egészségnevelés, tanácsadás; gondozási tevékenység és rehabilitáció). Ugyancsak rendelet rögzíti (51/1997. NM rendelet a kötelező egészségbiztosítás keretében igény bevehető, betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatásokról és a szűrővizsgálatok igazolásáról) az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok körét, kiegészítve az egyéni kockázati tényezőkön alapuló szűrővizsgálatok elvégzésének igényével. A rendelet célja, hogy meghatározza az egyes életkorokban a biztosítottak által térítésmentesen igénybe vehető, az életkori sajátosságokhoz igazodó betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokat. A rendelet tartalmazza a kötelező szűrővizsgálatokat, valamint bizonyos szűrővizsgálatokat, amelyeket az adott korcsoportba tartozó személyek önkéntesen vehetnek igénybe. Az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok a háziorvosok kompetenciájába tartoznak Népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok Magyarországon jogszabályi háttérrel rendelkezik a szervezett, célzott szűrés. A szakterület mai állása szerint mind a keringési rendszer betegségei, mind a daganatos betegségek közül mindössze három rendelkezik a hatásosságnak a célbetegségből eredő halálozás mérséklődésével mért, megkívánt epidemiológiai bizonyítékával. Ezek a sejtvizsgálatot méhnyakszűrés, a mammográfia és a vastagbélszűrés. E három szűrővizsgálati módozat alkalmazható szervezett módon. Magyarországon az egészségügyi kormányzat - a katasztrofális epidemiológiai helyzet láttán a szervezett szűrővizsgálati rendszer meghonosítása mellett döntött. A év közötti nők kétévenkénti mammográfiás, valamint a év közötti női lakosság háromévenkénti méhnyakszűrése végrehaj- 52

56 tásának szervezésére, koordinálására, monitorozására és értékelésére törvényi úton az Országos Tisztifőorvosi Hivatalt (OTH) és az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Hivatalt (ÁNTSZ) jelölte ki. A szűrések regisztrálásához Országos Szűrési Nyilvántartó létesült, amely az Országos Egészségbiztosítási Pénztártól (OEP) kapott adatbázisból a kliensek személy szerinti azonosítására alkalmas adatok alapján a személyre szóló behívásokat, visszahívásokat és követést végzi. Az OTH munkáját szakértői munkacsoportok, és kistérségi szűrési koordinátorai támogatják. A szűrések eljárásrendje rögzített. A szűrést az egészségügyi tárca reguláris költségvetéséből és az E.Alapból (OEP) finanszírozzák. A szűrés a célzott populáció nyilvántartásán, behívásán és nyomonkövetésén alapul, ezért mindenki számára egyenlő esélyt biztosít, ami a szűrések elmaradása esetén csökken. Ez a társadalmilag nagyon érzékeny tevékenység a közvélemény figyelmének a fókuszába került, az elvárások - különösen az utóbbi időben - magasra nőttek. Az elmúlt három évben a szűrésen a behívottak megjelenési aránya a következőképpen alakult: 2007 évben: 52,5% 2008 évben: 49,4 % évben: 36,1 % A csökkenő tendencia arra irányítja a figyelmet, hogy a behívásra kerülő lakosokkal intenzív kommunikációt kell folytatni, és azokra a csoportokra kell fókuszálni, akik rendszeresen elmulasztják vagy elutasítják a szűrővizsgálaton való megjelenést. Kérdőíves felmérések alapján10 azt tapasztalták, hogy kevésbé mennek el a szűrésre az idősebb korosztályok tagjai, az egyedül, illetve a négy főnél nagyobb háztartásban élők, az alacsonyabb iskolai végzettségűek, a gazdaságilag inaktívak, az alacsonyabb egy főre jutó jövedelemmel rendelkezők. Ők azok, akiknek a behívólevél esetleg nem elegendő a döntéshez és egyénileg történő meggyőzés kell ahhoz, hogy a szűrésen részt vegyen. Ehhez kellene a településen olyan egyén, akiben ezek az asszonyok megbíznak, elfogadják a tanácsát ben az Egészségügyi Minisztérium támogatásával az ÁNTSZ és az OTH és az Országos Onkológiai Intézet együttműködésében Védőnői Méhnyakszűrő Mintaprogram indult. A program célja az, hogy javuljon a lakosság szűréshez való hozzáférése. A programban 168 településen 102 védőnő vett részt, elméleti és gyakorlati képzés elvégzése után végezték az adott településeken adott időtartamon belül a méhnyakszűrést. Ez egy lehetséges módja annak, hogy a szűrést a lakosság lakóhelyéhez közelebb vigyük Országos szűrési modellprogramok Vastagbél-szűrés: 2009 I. félévében az ÁNTSZ koordinálásával indult a székletvér kimutatásán alapuló vastagbélszűrési mintaprogram. A vizsgálatokra az év közötti nők és férfiak kaptak meghívást. A programban országszerte 165 háziorvos vett részt. Modellprogram az ajak- és szájüregi rák szűrésére: Folytatódott a szájüregi rák korai felismerése és gyógyítása érdekében 2008-ban indult szűrési modellprogram ben a képzésbe bevonták az együttműködő alapellátási orvosok szakdolgozóit is. A képzést záró vizsga után a szakdolgozók 2009 március-áprilisában kezdték el az alkalomszerű szűrést és az egészségfejlesztési tanácsadást Népegészségügyi programok A rendszerváltozás utáni első polgári kormány, figyelembe véve az akkori népegészségügyi helyzetet, modern, nemzetközi mércével mérve is korszerű egészségügyi célprogramot dolgozott ki, amelyet 10 ANOVA,

57 1994-ben hirdetett meg. Kiemelt jelentőséggel bírt az 1066/2001. (VII. 10.) Korm. határozat keretében létrehozott a évekre szóló Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program. A Program 2003-tól több átalakuláson ment keresztül elnevezésében is. Az Egészség Évtizedének Népegészségügyi Programja célkitűzését, miszerint minden magyar állampolgár a lehető legegészségesebben éljen, az eddigiekben nem sikerült elérni. Ennek voltak financiális, szervezési és az interszektoriális együttműködés hiányára visszavezethető okok, ugyanakkor vannak kedvező hazai és nemzetközi tapasztalatok, jó gyakorlatok és szakember gárda, amelyekre/akikre építeni lehet. A célok elérése érdekében az egészségügyi tárca, valamint társtárcák is különböző, prioritást élvező témájú és különböző célcsoportokat megcélzó országos programok kimunkálását végezte és valósította meg. Az egészségi állapotnak a gazdaság és társadalom mutatóihoz kötődő függősége és ennek felismerése nyomán a népegészségügyi programokhoz kapcsolódtak a népegészségügyi programban nevesített szaktárcák által meghirdetett programok is. A programok száma igen jelentős, több éven átívelők, országos és területi szinten megvalósítottak egyaránt vannak közöttük. A programokat és előrehaladásukat az éves Népegészségügyi jelentés tartalmazza. Példaként három program címet jelzünk: Szociális tárca Gyermekszegénység elleni program Oktatási tárca Deszegregációs program Munkaügyi tárca Alternatív munkaerő közvetítési program A megvalósított programok több, részben a módosítás igényét felvető tapasztalatot hoztak, amelyek az alábbiak: Az egészségi állapotban megnyilvánuló egyenlőtlenségek redukálásához elengedhetetlen a a tárcák közötti hatékony koordináció, a helyi önkormányzatok elkötelezettségének erősítése, a színterekre fókuszáló közösségfejlesztés, egészségfejlesztés. A hátrányos helyzetű földrajzi területekkel és társadalmi csoportokkal kiemelten kell foglalkozni. A Kormány június 14-en elfogadta a Nemzeti Együttműködés Nyilatkozatát és a Nemzeti Együttműködés Programját. A program rögzíti, hogy szükség van olyan átfogó intézkedésekre, melyek fokozottan elősegítik a lakosság egészségi állapotának javulását, ezzel elismerve azt a sürgető igényt, miszerint a tényleges beavatkozások tovább nem halogathatók. A Semmelweis Terv az egészségügy megmentésére című szakmapolitikai koncepció fontos céljának tűzte ki a népegészségügy megújítását; a feltárt problémákra válaszolva, a felkutatott és újragondolt fejlesztési forrásokra építve paradigmaváltó akcióterv készítését vállalja, amely a népegészségügyi célok elérése érdekében mozgósítani kívánja az egész lakosságot. Kijelenti, hogy a népegészségügy a legszélesebb értelemben vett közügy, amelyben szerepe van a társadalom minden elemének, az egyéntől a helyi és országos közösségekig, az iskoláknak, kluboknak, baráti társaságoknak és a munkahelyi színtereknek is. A lakosság egészségi állapotának javítása, egészségének fejlesztése társadalmi prioritás. Minden magyar állampolgárnak alapvető emberi joga az elérhető legkedvezőbb egészségi állapot. A jó egészség önmagában is jelentős egyéni és társadalmi érték, ugyanakkor egyéni és társadalmi erőforrás is. A lakosság jó egészsége a fenntartható gazdasági növekedés záloga. 54

58 Már régen megfogalmazódott az az elv, hogy csak olyan egészségfejlesztési és betegségmegelőzési akcióknak, intervencióknak van létjogosultsága, amelyek hatásosságára bizonyítékok állnak rendelkezésre. Ezért az interszektoriális népegészségügyi tevékenység sajátos elemeként kell, hogy megjelenjen, s beépüljön a mindennapok gyakorlatába az egészséghatás-becslés. A dokumentum szerint az egészséghatás-vizsgálatok megvalósítása érdekében létre kell hozni azokat a koordinációs mechanizmusokat, amelyeken keresztül minden szektor elszámoltatható lesz a különböző politikája és tevékenysége egészséget befolyásoló hatásaiért. Ennek fontos feltétele az egészséghatás-vizsgalatoknak a tárcaközi egyeztetésekbe való bekapcsolása, a lehetőségek kimunkálása és az együttműködés alternatíváinak kidolgozása. A hazai módszertani fejlesztés és szakértői hálózatok kialakítása sürgető feladat az egészséghatás vizsgálatok kivitelezése céljából, ehhez intenzív erőforrás-fejlesztésre van szükség. A jövőben az egészséghatás-vizsgalatokat minden nemzeti szintű stratégiánál rendszerszerűen javasolt alkalmazni. Magyarországon a népegészségügyi programok céljainak elérésére, az egészségmagatartást befolyásoló programok támogatására uniós források is rendelkezésre állnak. A Társadalmi Megújulási Operatív Programra (TÁMOP) között 62,8 milliárd forint többletforrás állt/áll a népegészségügyi célok támogatására. A felhasználható pénzek felhasználásának hoszszú távú célja a várható élettartam és az egészségesen eltöltött évek számának emelése. Az országos politikai stratégia megkívánja a népegészségügyi feladatok interszektoriális voltának biztosítását. Ennek leképeződése szükséges helyi- települési szinten is. Az önkormányzati törvény meghatározza az önkormányzatok egészségügyi, szociális és közoktatási feladatait, amelyek mindegyike tartalmaz az egészség megőrzésével kapcsolatos feladatokat. Ugyanígy a lakosság élhetéséhez, lakhatásához, közlekedéséhez szükséges szolgáltatások biztosításának kötelezettsége a közegészségügyi, a járványügyi, balesetvédelmi stb. szempontokat is figyelembe veszi. Az önkormányzatoknak további kötelezettsége a településfejlesztési stratégiák megalkotása, ami szélesebb kört jelent, mint a település úthálózatának vagy csatornázásnak a javítását. Hozzáérthetjük az egyenlőtlenségek csökkentésére, a szociális ellátások színvonalának növelésére, a foglalkoztatás javítására, a helyi sajátosságok fejlesztésére vonatkozó stratégiai terveket. Ezeknek egyes stratégiai elemei kapcsolatba hozhatók az egészséget jó irányban befolyásoló tervekkel, tevékenységekkel, sőt elvárás ezek koherenciáját biztosítani. Ez a gyakorlatban azt tenné kívánatossá, hogy az önkormányzatok az elkészült stratégiai terveket egymással szinkronba hozzák. Ennek azért van jelentősége az egészségfejlesztés szempontjából, mert az egészségi állapot ahogy már említettük- nemcsak az egészségügyi ellátórendszer ügye. Ha a foglalkoztatási stratégiák mentén növekedik a foglalkoztatás, ha javul az ivóvíz minősége, ha a szociális ellátottság a stratégiák mentén fejlődik ezek mind befolyással vannak a helyi közösségek életminőségére. Az egészségfejlesztés tekintetében egyre inkább kívánatosabbá válik például életmód programok uniós forrásainak elnyeréséhez elvárás is települési, kistérségi egészségtervek elkészítése (például a TÁMOP pályázatot benyújtóknál elvárásként szerepelt az elkészítése). 55

59 Az egészségtervek színvonalas elkészítésében több útmutató és módszertan áll hazánkban rendelkezésre. A dokumentumok elvárása, hogy a helyi szinten elkészülő egészségtervekbe vonják be az alapellátás szakembereit is és a közösségi élet minél több szereplőjét. Ezek a programok támogathatják a háziorvosok preventív munkáját is, de ezekből egységes együttműködést kialakítani nem lehet. Az életmódprogramok és hasonló egészségfejlesztési programok viszont ráirányíthatják a figyelmet egyik oldalról az egészségügyi ellátás, másik oldalról a lakosság igényeinek megfogalmazására, valamint a lakosság egészségmagatartása, életmódja feltérképezésére, ami hosszú távon haszonnal járhat. Már most vannak tapasztalatok arra vonatkozóan, hogy a programok részeként a településekre meghívott, különböző képzettségű szakemberek (dietetikus, mentálhigiénés szakember stb.) tanácsadással, közösségi foglalkozásokon a lakosság speciális igényeit elégítették ki, amelyekre jelenleg a helyben dolgozó alapellátási szakembereknek nincsen lehetősége. A programok sok helyi lakost megmozgathatnak, és közben a településeken néhány helyi dolgozó is gyakorlatra tesz szert ilyen jellegű közösségi programok szervezésében. A népegészségügyi programok megvalósításához elengedhetetlen, hogy a programirányítás, szervezés, karbantartás és módosítás szintjén a népegészségügyi feladatokra speciálisan felkészített szakemberek álljanak rendelkezésre. Az országban folyó egészségfejlesztési munka szakembereinek képzése és az utánpótlás biztosítása terén kiemelt jelentőségű, hogy a Debreceni Egyetemen megalakult elsőként az országban a Népegészségügyi Kar, alapvető feladataként azt tartva, hogy a népegészségtan területén nemzetközileg elismert színvonalon, a népegészségügyi és egészségügyi intézmények képzési igényeihez igazodva, a képzés teljes spektrumát nyújtsa, valamint népegészségügyi kutatásokat és szakértői tevékenységet végezzen. A karon létrejött a népegészségügyi kutatások nemzetközi szinten is jegyzett műhelye, a Magyar Tudományos Akadémia által támogatott népegészségügyi kutatócsoport. A népegészségügyi helyzet komplex jellemzése és változásainak nyomon követése, a problémák azonosítása és rangsorolása, célzott intézkedések tervezése, azok megvalósulásának és hatékonyságának elemzése korszerű strukturális alapokon szervezett, intézményesített, a szakma szabályai szerint végzett, folyamatos monitorozó tevékenységet igényel. Ennek az igénynek a kielégítéseként jött létre elsőként a kelet-közép-európai régió Egészség Obszervatóriumaként a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskolájának koordinációjával, két régió (az Észak-Magyarországi és az Észak-Alföldi) hat megyei (Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Jász-Nagykun-Szolnok, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg) ÁNTSZ intézetének közreműködésével az Északkelet-Magyarországi Egészség-obszervatórium (ÉKMEO) óta az egészségmonitorozás tevékenysége alapvetően az ÉKMEO keretei között valósult meg eddig Magyarországon. Ennek hatóköre azonban csak a két régió területére terjed ki. További egészségobszervatórium kialakításának terve készen áll, uniós forrásból a felállításuk lehetségessé válhat és szükségszerű is. 4.8 Az alapellátás preventív tevékenysége A háziorvosi tevékenység egyik lényeges eleme prevenció: a primer prevenció, a szűrővizsgálatok, a gondozási tevékenység, s a populáció szintű prevenció. E területen a közelmúltban jelentős tényező volt egyrészt a háziorvosi hatásköri lista megújítása, amelynek révén a prevenció kiemelkedő helyre került, a szakágak közt külön fejezetben szerepel. Másrészt kidolgozták a háziorvosok indikátoralapú teljesítményértékelési rendszerét, ösztönzendő a minőséget és a hatékonyságot. 11 indikátort java- 56

60 soltak, közülük 9 a prevencióra vonatkozik. Jelenleg ezek finanszírozásra kerülnek, de főként az értékelés választott módszerei fejleszthetőek. Az életmód tanácsadás és az életkorhoz kötött szűrővizsgálatok elvégzése részben függ csak a háziorvos idejétől, befolyásolják a szervezési lehetőségek, az asszisztencia képzettsége és aktivitása, a kompetenciák kihasználása, az informatikai háttér színvonala. A fenti, jogszabályi háttérrel bíró szűrések mellett az országosan, vagy egy egy támogató által megszervezett szűréseken a háziorvosok - inkább a városi körzetben dolgozók - legfeljebb, mint felkért előadók, közreműködők vesznek részt. Ezek a programok sok lakost megmozgatnak ugyan, de a szűrésen résztvevők döntésére van bízva, hogy a szűrés eredményével felkeresik-e háziorvosukat vagy sem. Fontos lenne, hogy szakmailag elfogadott módszerek kerüljenek ezekbe az országos vagy helyi közösségi szűrőprogramokba, másrészt megoldandó, hogy a szűrésen résztvevők eredményei eljussanak az adott háziorvoshoz. A házi gyermekorvos Kompetencia listájában szintén jelen vannak a prevenciós tevékenységek önállóan nevesítve. Ezek közül a legjelentősebbek: Az általános iskolai tanulók egészségi állapotának szűrése: teljes fizikális vizsgálat 2.,4., 6., 8. évfolyamon, az eredmény dokumentálása. Módszertani levél szerinti életkori kampányoltások elvégzése. Fertőző megbetegedések esetén járványügyi intézkedések elrendelése, az ÁNTSZ illetékes intézetével együttműködve. Egészségtudatos magatartás formálása, ezen belül: az egészséges táplálkozás,, elősegítése az iskolai étkezés során, konzultáció biztosítása, közreműködés a dohányzás, alkohol-fogyasztás, drogozás, szenvedélybetegségek, a szexuális viselkedés primer prevenciójában. A preventív tevékenységek közül a legjobban működő terület hazánkban az életkorhoz kötött védőoltások szervezése és végzése. Az életkorhoz kötött kötelező oltásoknak hazánkban tradicionálisan kiemelt jelentősége van. A gyermekeket tíz súlyos fertőzés ellen oltják, elvégezve a szükséges újraoltásokat is. A kötelező védőoltások teljesen ingyenesek. A WHO megállapítása szerint jelenlegi oltási rendszerünk és gyakorlatunk is példaértékű, a teljesítése kiváló. A védőoltással megelőzhető fertőző betegségek előfordulásának monitorozása jelzi: nemlegesen illetve a szórványosság legalacsonyabb szintjén fordulnak elő. Az utóbbi évek vizsgálatai szerint a gyermek- és serdülőkorban előforduló elhízás, hipertónia kapcsolatban áll a nagy népegészségügyi tehertételt jelentő felnőttkori szív- és érrendszeri morbiditással. A gyermekkorban végzett szűrővizsgálatokkal, a kiszűrtek kiemelt gondozásával a kórállapotok egy része már gyermekkorban kezelhető lenne és ezzel a felnőttkori betegségek megelőzhetők lennének. A gyermek háziorvosok az iskola és ifjúság-egészségügy szakembereivel, valamint a területi védőnővel végzi a preventív tevékenységet. A primer prevenció a védőnő önállóan végzendő alapfeladata és felelőssége. Ide tartozó területek többek között az egészséges táplálkozás, a mindennapos testmozgás, a személyi higiéné, a lelki egyensúly megteremtése, az egészséges és biztonságos környezet kialakítása, a járványügyi és élelmi- 57

61 szerbiztonság megvalósítása, a harmonikus párkapcsolat és családi élet kialakítása, fenntartása, a családtervezési módszerek alkalmazása, az egyén megküzdő képességeinek fejlesztése (stressz-, probléma és konfliktuskezelés). Az eredményességéhez elengedhetetlen, hogy a védőnő és az orvos a preventív ellátást azonos szakmai elvek alapján és gyakorlat szerint végezze. Szükséges, hogy az orvos ajánlja, támogassa a védőnői ellátás igénybevételét, segítse a gondozott személy és család együttműködésének megnyerését az egészségesebb életvezetésben. A szekunder és tercier prevencióban a védőnő részben lát el önállóan feladatokat. Amiatt, hogy a primer prevencióban ilyen sokrétű és lakosságközeli feladatai vannak a védőnőnek, még inkább nagy a tétje annak, hogy a védőnői ellátásban nagyok a területi különbségek a hozzáférésben régiók között és régiókon belül is. Az egyenlőtlenségek legtöbbször az ellátottak, illetve a fokozott ellátást igénylők magas létszámából erednek, egyes védőnői körzetek több települést foglalnak magukba, így pl. a települések közötti utazás a munkától is elvesz időt, esetleg a védőnő iskolai védőnői feladatokat is ellát, vagy nem rendelkezik megfelelő felszerelésekkel vagy informatikai háttérrel. Az iskolaorvosok nem kis százaléka részállásban látja el feladatát. A részmunkaidőben rendelkezésre álló idő nem elegendő az életmódbeli tanácsok adására. Felmérések mutatják, hogy a mentális problémák az iskoláskorúak egyre nagyobb számánál jelennek meg, aminek a felismerése fontos lenne, éppen az iskolaorvosok által. Az iskolai egészségnevelési programba történő érdemi bekapcsolódásra nem nagyon van alkalmuk. Az egészségfejlesztési programokat az idő rövidsége miatt nemigen tudják egyeztetni az iskolai programokkal. Az ország népegészségügyi adatai, a WHO nemzetközi, illetve Magyarországot érintő vizsgálatai, felmérései, valamint a társtárcák elemzései alapján szükségessé vált, hogy a közoktatási törvény módosításával az iskolai egészségnevelés, egészségfejlesztés jogszabályi feladatai a törvényben megjelenjenek, valamint sor kerüljön a helyi pedagógiai programokban is a helyi feltételekre, adottságokra épülő egészségnevelési stratégia kidolgozására, megvalósítására. Ez elsőként a évi LXI. törvényben történt meg (az évi LXXIX tv. a Közoktatásról, módosításával). Ennek alapján az Oktatási Minisztérium elkészített egy Segédletet, amelynek célja, hogy elméleti és gyakorlati segítséget nyújtson az iskoláknak ahhoz, hogy pedagógiai programjuk elkészítése során érdemben tudjanak foglalkozni valamennyi, az egészségfejlesztéssel összefüggő tevékenységük megtervezésével. Az iskolaorvos, házi gyermekorvos feladata az iskolai egészségvédelmi pedagógiai programok elkészítésében, a programok megvalósításában a részvétel, közreműködés. A fogorvosok alapellátási preventív tevékenységét nagyban befolyásolja az ellátandó lakosságszám. Ma Magyarországon igen nagylétszámú az alapellátási tevékenységet végző fogorvosokhoz tartozó lakosok száma. A fogorvosok az iskolások fogászati szűrését az iskolákkal együttműködve elvégzik, de felnőttek befolyásolására már kevés módjuk, idejük van. Tapasztalat, hogy ugyanazon réteg megy el rendszeresen ellenőriztetni a fogait. A prevenciónak ezen a ezen azért tulajdonítunk nagy jelentőséget, mert évek óta emelkedik a szájüregi daganatok száma Összegzés A fentiekből látható, hogy a magyar lakosság egészségi állapotának javítását célzó, a társadalom minden szféráját mozgató népegészségügyi tevékenység össztársadalmi prioritást kell, hogy élvezzen. Az egészségügyi ellátórendszeren belül az alapellátás szintjén elvárandó komplex kuratív és több szintű preventív szolgáltatások biztosításához az alapellátás támogatása szükséges minden erőforrás tekin- 58

62 tetében. Emellett nemcsak az egészséget, hanem az egészségi állapot monitorozási rendszerét is fejleszteni szükséges. 5. SZÜKSÉGLET ELEMZÉSE, LEHETSÉGES ALTERNATÍVÁK 5.1 A fejlesztési probléma, szükséglet bemutatása A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen. Különösen aggasztó a szív- érrendszeri megbetegedések, a daganatos megbetegedések és halálozások aránya, a mentális zavarok számának emelkedése, Bizonyított tény, hogy az egészség fő determinánsai a környezeti tényezők körébe sorolhatók. Az életmódbeli tényezők (dohányzás, mértéktelen alkoholfogyasztás, helytelen táplálkozás, inaktív életmód) ugyancsak jelentős súlyt képviselnek a betegségek kialakulásában. Emellett vitathatatlan, hogy az egészségi állapotot meghatározó tényezők sorában az egészségügyi ellátórendszer szolgáltatási spektruma, hozzáférhetősége, egyes működésbeli anomáliája - éppen a társadalom legveszélyeztetettebb csoportjai esetében felértékelődik. Különösen igaz ez az egészségügyi alapellátásra. Az alapellátással kapcsolatos elvárás, hogy a közösség egészségproblémáit megoldja, megfelelő egészségfejlesztési, betegségmegelőzési, gyógyító és rehabilitációs szolgáltatást nyújtva. Az alapellátás oldaláról ennek az elvárásnak a teljesítését nehezíti többek között az, hogy magas a betöltetlen praxisok száma, ami az ellátáshoz való hozzáférést egyenlőtlenné teszi. A háziorvosi szakma elöregedett, a nyugdíjba vonuló orvosok utánpótlása nem megoldott, a betöltetlen praxisok száma akár növekedhet is a jövőben emiatt. A praxisok orvos-megtartó képessége egyes területeken igen alacsony, részben gazdasági és/vagy földrajzi okokból, esetenként a praxis szociális összetétele miatt. A gazdasági okok közé sorolhatjuk már az alulfinanszírozást is. Az alapellátás finanszírozásának sajátossága, hogy a finanszírozás mértékét a nyújtott szolgáltatásnak sem amennyisége, sem a minősége nem befolyásolja. További problémaként jelentkezik, hogy a nyújtott szolgáltatások minőségének mérésére és ennek a finanszírozásba való beépítésre történtek javaslatok és kezdeményezések, de azt mondhatjuk, hogy az alapellátás minőségbiztosítása jelenleg megoldatlan. Igen heterogén képet mutat az ellátandó lakosság szám ( kártyaszám), a szakmailag még kezelhetőnek tűnő kb fős praxisszámtól lefelé és felfelé is jelentős eltérések tapasztalhatók. A - kártyaszámtól függetlenül is a praxisban végzett munkát kedvezőtlenül befolyásolja a tetemes mennyiségű adminisztráció (sokfelé és sokfélét kell jelenteni), aminek a csökkentése több oldalról is szükséges lenne. Az alapellátás szereplőinek, különösen a háziorvosnak olyan tényezőkkel is szembe kell néznie, amelyek a működésétől függetlenül, de azt befolyásolva érvényesülnek a mai Magyarországon. A lakosság egy csoportja földrajzilag és gazdasági-társadalmi értelemben hátrányos helyzetben van. Ez az egyenlőtlenség kedvezőtlenül befolyásolja az egészségi állapotukat is. Különösen az Északmagyarországi és Észak- alföldi régió lakosai vannak kiszolgáltatva az egészségi állapotot befolyásoló, az országos átlagot meghaladó munkanélküliségnek, a lakóhelyükön a hiányos vagy az anyagi lehetőségek miatt igénybe nem vehető infrastruktúrának. A térségben nagy számban lévő aprófalvas jelleg 59

63 csökkenti a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, sőt egyes, addig meglévő szolgáltatások is eltűnnek a településekről. A közlekedés nehezítettsége miatt nehezebben vesznek igénybe a lakóhelyüktől távolabb lévő szolgáltatást. Jellemző, hogy a magasabb iskolai végzettségűek, az újdonságokra nyitottabb fiatalok- munkahely hiányában - elhagyják itt lévő otthonukat. A munkanélküliség, az idősek elmagányosodása, a rossz anyagi helyzet a mentálhigiénés problémák megszaporodásával jár, aminek az ellátása a lakóhelyük közelében szakember híján nem megoldott. A lakosok egy része egyre nagyobb számba venné igénybe lakóhelyén vagy ahhoz közel az esetenként egyre szűkülő szociális szolgáltatásokat. A fentiek miatt a háziorvosnak, mint a településen jelen lévő szolgáltatónak kettős szorításban kell végeznie munkáját. Az elvárt, a lakosság egészségi állapotát javító, a betegségek megelőzését célzó tevékenység a jelenlegi személyi feltételekkel a háziorvos szintjén nem megoldható. Még akkor sem, ha a települések, kistérségek egy részében az önkormányzatok magukon és a helyzeten is javítani akarván megragadva támogatási lehetőségeket, fejlesztik az egészséges életkörülményeket biztosító ellátásaikat vagy éppen életmódprogramokat, egészségügyi szűrővizsgálatokat szerveznek. A önkormányzatok kapacitása, a lehetőségek, a közösség összetétele különbözőségének okán viszont igen heterogén módon alakul a közösségek életét befolyásoló helyi környezeti hatások kiküszöbölése, és a szolgáltatások biztosítása. Ezt azt is jelenti, hogy a közösségek különböző prioritást állítanak fel az igényeik megfogalmazásakor, a szükségletek pedig eltérhetnek lakosság korösszetétele vagy pl. a roma népesség túlsúlya miatt. Fentiek mind azt az igényt erősítik, hogy szükség van a háziorvosi ellátás támogatására különböző erőforrások alkalmazásával. Alátámasztja ezt a WHO 2008 évi World Health Report-jának ajánlása is, amelyeket figyelembe véve hazánkban is sürgető szükségszerűség az alapellátás átalakítása. A dokumentum arra ösztönöz, hogy az egészségügyi reform homlokterébe az alapellátás megerősítése kerüljön, ennek révén a lakosság általános egészségi állapota javítható, az egészségi állapot társadalmi/földrajzi egyenlőtlenségei érdemben mérsékelhetők. Vagyis egy olyan alapellátásra van szükség, mely a tradicionális betegellátás mellett a szolgáltatások fókuszába az érintett közösség egészségének védelmét, fejlesztését, szükség esetén helyreállítását, a krónikus betegségekben szenvedők hatékony, az életminőség érdemi javulását eredményező, folyamata és kimenetei szintjén jól kontrollálható minőségi (következésképp eredményes) gondozását helyezi. Az eddigi megvalósított magyarországi egészségfejlesztési programok megerősítik azt az elképzelést, hogy a hatékonyságot azzal lehet növelni, ha a lakosság lakóhelye közelébe visszük a programokat, felkutatjuk azokat, akikre a országos kampányok hatósugarából kiesnek és a célcsoportokat a saját nyelvükön(konkrét és átvitt értelemben is) és kultúrájuk ismeretében szólítjuk meg. 5.2 A fejlesztés elmaradásának hatása Praxisközösségi modell A fejlesztés elmaradása esetén nem alakul ki egy olyan országosan elterjeszthető alapellátási rendszer, amely a Semmelweis terv által is hangsúlyozottan már nem odázható tovább. nem erősödik az alapellátás prevenciós orientáltsága, nem tudja a prevenció három szintjén az szükségleteket kielégíteni 60

64 nem javul a szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyegyenlősége, különösen a marginalizált csoportok, ezen belül a roma populáció számára nem növekedik az egészségben eltöltött életévek száma, az újabb megbetegedések továbbá terhelik az amúgy is túlterhelt egészségügyi ellátórendszert tovább nő a betöltetlen praxisok száma, a praxisok orvosmegtartó képessége tovább csökken nem jön létre olyan finanszírozási modell, amely megfelelően kezeli az alapellátás prevenciós szolgáltatásait Informatikai fejlesztés Ha a programot az IT fejlesztések nélkül valósítják meg, a következő tényezőkkel kell számolni: Nem biztosítható az operatív (részben adminisztratív) hatékonyság javulás. A jelenlegi rendszerek csak a finanszírozás szempontjából tartalmaznak valid adatokat, ezek felhasználási területük miatt torzíthatják a prevenciós stb. elemzéseket. Nem biztosítható a hatékony esetmenedzsment, betegút elemzés Nem biztosítható a praxis telephelyén kívüli elektronikus adathozzáférés a praxisban dolgozók számára. A társintézményi adat és funkcionális informatikai integráció nem megy végbe. 5.3 A probléma kezelését célzó lehetséges alternatívák, stratégiák bemutatása, elemzése, összehasonlítása Praxisközösségi modell A praxisközösségi modell sikeres megvalósításának kritikus eleme, hogy a végrehajtás egyes tevékenységeit milyen módon, milyen súllyal és struktúrában lehet optimálisan munkacsomagokba szervezni. Ezért az értékelemzés módszerével elvégeztünk egy vizsgálatot, amely összefoglalva bemutatja az alkalmazott eljárást és a kapott eredményt. A létrehozott új munkacsomagok tartalmának megújításával az alábbi táblázatban összefoglalt eredményeket tudtuk elérni, ezért a program megvalósítása során ezt a B változatot kívánjuk végrehajtani: WP (2. forduló) vizsgálat után WP-05 (új / new.) WP-06 (új / new.) indikátor (leírása röviden)* indikátor érték vizsgálat után 1000 CHF relatív indikátor per CHF relatív indikátor változása WP-02 (új / new.) Kidolgozott módszertanok és protokollok ,711 14,15 2,81 WP-03 (új / new.) Informatikai eszközök rendszere 1 0, ,68 Komplex háziorvosi szoftver 1 0,37 0,06 WP-04 (új / new.) Képzési anyagok 9 25,91 347,344 Képzésben részesülők ,88 13,82 ellátotti-szakdolgozói találkozások növekedése 20% 0,03 beteg-háziorvos találkozások növekedése 20% 0,03 infarktus utáni gondozás javulása 20% 0,03 diabétesz gondozás javulása 20% 6 875,52 0,03 0,00 definitív ellátás javulása 5% 0,01 szervezett szűréseken részt vevők száma nő 20% 0,03 kibővült szolgáltatásokkal kapcsolatos KAB javul az érintett lakosságnál 50% 0,07 WP-07 (új / new.) Tanulmányok és jelentések ,32 4,39 3,19 WP-08 (új / new.) 61

65 5.3.2 Az informatikai alternatívák bemutatása Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A funkcionális követelmény alapján több informatikai architektúra is ki tudja elégíteni az igényeket. Ezeket a következő szempontok alapján vetettük össze: gazdasági paraméterek: beruházás, üzemeltetés, információbiztonsági paraméterek, ágazati trendekhez való igazodás. A következőkben bemutatott architektúra verziók közül egymás alternatív változatai: Vastag kliens + központi adatbázis : A praxis közösségekben lévő munkaállomásokon kliens program fut. Lehetőség van a lokális (munkaállomáson történő) adattárolásra. Működik egy központi adatbázis, ami tartalmazza a praxis közösség rendszere szempontjából releváns összes adatot. A releváns rendszerekkel történő integráció adat szinten központilag történik meg. Vastag kliens + nincs központi adatbázis, csak adatindex szerver : A praxis közösségekben lévő munkaállomásokon kliens program fut. Lehetőség van a lokális (munkaállomáson történő) adattárolásra. Nincs központi adatbázis. A releváns adatokat a praxis közösségek kliensei tartalmazzák. A releváns rendszerekkel történő integráció adat szinten nagyon nehézkesen működik. Vékony kliens + központi adatbázis : A praxis közösségek munkaállomásain nem feltétlenül fut a rendszerhez külön fejlesztett kliens szoftver, elegendő lehet akár szabadon választott (de friss) internetes böngésző használata. Az adattárolás jellemzően nem a kliens oldalon történik. Működik egy központi adatbázis, ami tartalmazza a praxis közösség rendszere szempontjából releváns összes adatot. A releváns rendszerekkel történő integráció adat szinten központilag történik meg. Az informatikai eszközök kiesése fennakadást okozhat a munkában, adatvesztés előfordulhat. Vékony kliens + központi adatbázis + szükséghelyzeti megoldások A praxis közösségek munkaállomásain nem feltétlenül fut a rendszerhez külön fejlesztett kliens szoftver, elegendő lehet akár szabadon választott (de friss) internetes böngésző használata. Az adattárolás jellemzően nem a kliens oldalon történik. Működik egy központi adatbázis, ami tartalmazza a praxis közösség rendszere szempontjából releváns összes adatot. A releváns rendszerekkel történő integráció adat szinten központilag történik meg. Az informatikai eszközök kiesése nem okoz fennakadást a munkában, adatvesztés nem fordulhat elő. A változatok költségelemzése Az informatikai költségelemzést elvégeztük a bemutatott alternatív megoldásokra, ezt a mellékelt tartalmazza részletesen. Itt az ebből levonható tanulságokat szemléltetjük. A költségek a 24 praxisra való kiterjesztés esetén a következőképp alakulnak (zárójelben a program hatásaként megvalósítható az országos, 6700db. praxisra feltételezett kiterjesztés esetén várható alakulás; a választott megoldás a 100%): Központi adatbázis, vékony kliens megoldás 93% (72%) 62

66 Központi adatbázis, vékony kliens szükséghelyzeti megoldással 95% (79%) Központi adatbázis, vastag kliens 100% (100%) Vastag kliens központi adatbázis nélkül (index adatbázissal) 85% (138%) A változatok kockázatelemzése Az információmenedzsment szempontú működési kockázatelemzés a klasszikus módszertan szerint, kvalitatív módon végeztük el. A módszertan bemutatását a melléklet tartalmazza. Ez azon alapul, hogy egy fenyegetés lista elemeinek előfordulási valószínűségét szorozzuk a bekövetkeztekor fellépő hatással, ez adja a kockázatot. A kockázatok összegzése alapján a következő eredményt kapjuk (a minimális kockázatú lehetőség a 100%): Központi adatbázis, vékony kliens megoldás: 106% Központi adatbázis, vékony kliens szükséghelyzeti megoldással: 102% Központi adatbázis, vastag kliens: 100% Vastag kliens központi adatbázis nélkül (index adatbázissal): 117% Az összességében legkedvezőbb változat kiválasztása Fentiek alapján a következő megoldást elvetettük: Vastag kliens központi adatbázis nélkül (index adatbázissal). Ez a legkockázatosabb, valamint országos kiterjesztés esetén a legdrágább. A szükséghelyzeti vékonykliens megoldás adatbiztonsági szempontból sebezhető, emiatt a szakmai szervezetek számára nem volt befogadható, ezért ezt is elvetettük. Pilot program révén és az ágazaton belüli szignifikáns tapasztalatok hiányában központi adatbázissal rendelkező, vastag klienses megoldás mellett döntöttünk olyan módon, hogy vékony klienssel is elérhető lesz az összes funkcionalitás (ezt lehet a mobil eszközökön is használni), valamint kidolgozunk szükséghelyzeti megoldásokat az informatikai erőforrások kiesésének esetére. A program során nyert tapasztalatok figyelembe vételével lehet kiválasztani az esetleges további bevonandó praxisoknál, illetve az országos rendszerre történő kiterjesztésnél alkalmazható megoldást. A kiterjesztés esetén fennálló költségeket össze lehet vetni a megoldások tapasztalt rendelkezésre állásával és kockázataival, mely a fentiek miatt külön fejlesztés nélkül is elvégezhető. 6. A PROGRAM BEMUTATÁSA 6.1 Érintettek Svájci kormány Svájc vállalta, hogy a kibővített Európai Unióban a gazdasági és társadalmi egyenlőtlenségek csökkentése érdekében 130,738 millió (százharmincmillió-hétszázharmincnyolcezer) svájci frank vissza nem térítendő Hozzájárulást biztosít Magyarország számára, amelyhez öt év kötelezettségvállalási és tíz év kifizetési időszak áll rendelkezésre, a Hozzájárulás Svájci Parlamentben történő elfogadásának dátumával, azaz június 14-vel kezdődően. A Felek által közösen elfogadott projektek végrehajtásával, valamint a Svájci- Magyar Együttműködési Program Szándéknyilatkozatában és a Stratégiai Keretszabályozással összhangban, a Felek (a Szövetségi Külügyminisztérium, amely a Svájci Fejlesztési és Együttműködési Ügynökségen (SFEÜ) keresztül jár el, és a Szövetségi Gazdasági Minisztérium, amely a Gazdasági Államtitkárságon (GÁ) keresztül jár el) támogatják a gazdasági és társadalmi egyenlőtlenségek csökkentését. 63

67 6.1.2 Magyar kormány egészségügyi államtitkárság Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A javasolt projektötlet közvetlenül szolgálja a Svájci- Magyar Együttműködési Programban foglalt célkitűzések megvalósítását, illeszkedik a Kormányprogramban megjelölt célokhoz és feladatokhoz. Közvetlen összefüggésben áll a kormányprogrammal, különös tekintettel arra, hogy a Kormányprogramban foglaltaknak megfelelően hozzájárul ahhoz, hogy az orvosok több időt fordíthassanak valódi prevenciós feladatok elvégzésére, betegellátásra, - gondozásra, egészségnevelésre és oktatásra, valamint megfeleljenek a kapuőri és a végleges gyógyulást nyújtó feladatoknak. Az Újraélesztett egészségügy, Gyógyuló Magyarország- Semmelweis-terv az egészségügy megmentésére című szakmapolitikai koncepció keretében az egészségügyért felelős kormányzat kulcsfontosságú stratégiákat és akcióterveket dolgozott ki az egészségügy megmentésére. A program összhangban áll a Semmelweis terv alapellátásra vonatkozó fejezetével Nemzeti Fejlesztési Ügynökség (NFÜ) A Svájci Hozzájárulás elnevezésű program támogatási területeiről és tárgyalási irányelveiről szóló 2032/2007. (III. 7.) Korm. határozat a Nemzeti Fejlesztési Ügynökséget (NFÜ) jelöli ki a Svájci Hozzájárulás program tekintetében a lebonyolítás koordinációjával kapcsolatos feladatok ellátására. A Nemzeti Fejlesztési Ügynökséget (NFÜ) a Nemzeti Fejlesztési Hivatal és a Nemzeti Fejlesztési Terv végrehajtását irányító szervezetek összeolvasztásából hozta létre a kormány 2006 júliusában. A központi hivatalként a nemzeti fejlesztési miniszter irányítása alatt működő szervezet egy hatékonyabb és átláthatóbb intézményrendszer megteremtését tette lehetővé, ezáltal segítve az Európai Unió pénzügyi támogatásainak eredményes felhasználását Konzorciumi tagok A program célja egy népegészségügyi fókuszú alapellátás-szervezési modellprogram végrehajtása ún. Virtuális Ellátó Központ támogatásával. A GYEMSZI, mint Program Végrehajtó az úgynevezett Virtuális Ellátó Központ szakmai támogató és a népegészségügyi kutatási konzorciuma területi kohéziós és szakmapolitikai szempontok alapján kiválasztandó praxisok számára nyújt szűrési, prevenciós, egészségfejlesztési és esetmenedzsment fejlesztéséhez szükséges szakmai támogatást. A konzorcium tagjai: Debreceni Egyetem Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-és Szervezetfejlesztési Intézet Magyar Általános Orvosok Tudományos Egyesülete Magyar Védőnők Egyesülete Országos Alapellátási Intézet Országos Egészségbiztosítási Pénztár Pécsi Tudományegyetem Semmelweis Egyetem Szegedi Tudományegyetem Települési önkormányzatok A települési önkormányzatok olyan közjogi testületek, amelyek közfeladatok ellátásában vesznek részt. A helyi önkormányzatok kötelező feladatai közé tartozik az egészségügyi és a szociális alapellátásról való gondoskodás. A helyi önkormányzat önként (vállalt) ellátandó feladatait, a lakosság igé- 64

68 nyei alapján, anyagi lehetőségeitől függően maga határozza meg, mely kiterjed az egészségügyi, a szociális ellátásról, valamint a gyermek és ifjúsági feladatokról való gondoskodásra, az egészséges életmód közösségi feltételeinek elősegítésére is Kisebbségi önkormányzatok A Magyarországon élő nemzeti és etnikai kisebbségek közül kiemelkedő fontosságú, hogy érdekeik védelmére és képviseletére helyi és országos önkormányzatokat alakíthatnak. A helyi kisebbségi önkormányzatok a Nemzeti és etnikai kisebbségek jogairól szóló törvény értelmében a kisebbség helyzetét érintő bármely kérdésben megkereséssel fordulhatnak a hatáskörrel és illetékességgel rendelkező közigazgatási szerv vezetőjéhez, amelyben tájékoztatást kérhetnek, javaslatot tehetnek, intézkedést kezdeményezhetnek, kifogással élhetnek az intézmények működésével kapcsolatos, a kisebbség jogait sértő gyakorlat, egyedi döntés ellen, kezdeményezheti a döntés megváltoztatását vagy visszavonását. A helyi kisebbségi önkormányzatok saját hatáskörükben - a rendelkezésére álló források keretei között - intézményt is alapíthatnak és tarthatnak fenn, különösen a helyi közoktatás, a helyi írott és elektronikus média, a hagyományápolás és a közművelődés területén. A helyi közoktatás, a helyi média, a helyi hagyományápolás és kultúra, valamint a kollektív nyelvhasználat kérdéskörében a kisebbségi lakosságot e minőségében érintő települési önkormányzati rendeletet a képviselő-testület csak az e lakosságot képviselő helyi kisebbségi önkormányzat egyetértésével alkothatja meg. A kisebbségi települési önkormányzat, valamint a helyi kisebbségi önkormányzat kapcsolatot tarthat bármely kisebbségi szervezettel, egyesülettel, velük együttműködési megállapodást köthet Háziorvosok Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldön a praktizáló háziorvosok száma 1800, amelyből 761 felnőtt praxis. A hozzáférés és az ellátás minősége régionként és praxisonként eltérő. A tartósan betöltetlen praxisok egyedi problémát vetnek fel. Számuk jelenleg 175, de ez a szám sajnos folyamatosan növekszik. A betöltetlen praxisok közül 81 Észak-Magyarországon és az Észak-Alföldi régióban található. Ami a hozzáférést illeti, a legnagyobb különbséget a praxisok kártyaszáma mutatja. Míg egyes praxisok főt látnak el, máshol 3000 fő feletti betegszám is előfordul. (A hagyományos egy orvosegy asszisztens felállás esetén a kielégítő módon ellátott betegek száma közé tehető; az 1500 fős praxisok kialakítása távlati célként kitűzhető.) A jelenleg tevékeny praxisok több, mint 90 %-a úgynevezett privatizált praxis, a maradékot közalkalmazottként dolgozó orvosok látják el Egyéb leendő praxisközösségi tagok A praxisközösség a háziorvoson, házi-gyermekorvoson és az asszisztensen kívül kiegészül különböző kompetenciákkal rendelkező egészségügyi szakdolgozókkal is. Új tagként jelenik meg a praxisközösségben a praxisközösségi koordinátor, népegészségügyi szakember, roma egészségőr és segéd egészségőr, dietetikus, gyógytornász, pszichológus, mentálhigiénikus, addiktológiai konzultáns, logopédus, akik rugalmas integrációban dolgoznak együtt közösségi és egyéni ellátási szinteken, a lakosság egészségi állapotának gondozása és javítása érdekében. 65

69 A fogászati alapellátást szolgáltató és a védőnő is tagja a praxisközösségnek Lakosság, különböző civilszervezetek A csökkenő népességszám és a születéskor várható élettartam elmarad az európai átlagtól ban a születéskor várható átlagos élettartam a férfiak esetében 70,02 (EU:76,25), a nők esetében pedig 78,32 (EU:82,3) volt. A halálesetek döntő többségéért a keringési rendszer megbetegedései és a daganatos megbetegedések tehetők felelőssé, különös tekintettel a tüdőrákra. A hátrányos helyzetű lakosságcsoportok, például roma közösségek egészségi állapota lényegesen rosszabb az átlag lakosságéhoz viszonyítva. A lakosság ellátáshoz való hozzáférése és az ellátás minősége régiónként és praxisonként nagymértékben eltérő. E tekintetben a legnagyobb problémák a hátrányos helyzetű térségekben figyelhetőek meg. A településeken működő civil szervezetek legfontosabb feladatai: a közszféra és a magánszféra közötti közvetítés, a társadalmi kontroll biztosítása, társadalmi, szakmai csoportosulások érdekképviselete, a társadalom önszerveződési igényeinek kielégítése, a közjó szolgálata Szakmai szervezetek Magyar Szakdolgozói Kamara: A MESZK a évi XCVII. törvény értelmében 2007 április elsejétől önkéntes alapon újra megalakult, és továbbra is az egyik legnagyobb taglétszámmal rendelkező kamara maradt. A MESZK képviseli és védi a szakdolgozók jogait a szakdolgozói hivatásgyakorlásával összefüggő ügyekben, valamint képviseli a szakdolgozói kart a hazai és nemzetközi szakmai szervezetekben. A köztestület legfontosabb célja, hogy szakmai és etikai támogatást nyújtson a folyamatosan önállóvá váló szakterületek dolgozóinak. Kiemelt figyelmet fordít arra, hogy a szervezet társadalmi szerepének és súlyának megfelelő mértékben járuljon hozzá az egészségpolitika alakulásához és ezen keresztül a lakosság egészségügyi ellátásának javításához. A MESZK partner minden olyan szakmai program, tervezet kialakításában, amely az egészségügyet, a hatékonyabb gyógyítást és a lakosság egészségének megőrzését, a prevenciót szolgálják, hiszen a Kamara tömöríti azokat a szakdolgozókat, akik szakértelmükkel, tapasztalataikkal a leghatékonyabban tudják ezt a munkát segíteni. Magyar Orvosi Kamara: A MOK minden Magyarországon működő orvos független, demokratikus, céhszerű testülete, amely tagjainak szakmai, erkölcsi és anyagi érdekvédelmet hivatott biztosítani. A Kamara alapvető célja, hogy tevékenységével őrizze a hivatás tisztaságát, védje és építse az orvoskar tekintélyét és ezzel szolgálja a nemzet egészségének ügyét. a Kamara nyilvántartást vezet tagjairól és törekszik arra, hogy a mindenkori egészségpolitikai rendszerben olyan helyet foglaljon el, amelyben szakmai alapelveit kellő hatékonysággal érvényesítheti. törekszik arra, hogy elsősorban orvos szakmai szempontok határozzák meg a finanszírozási feladatokat 66

70 szorgalmazza az egészségmegőrző és betegellátó rendszer működési hibáinak feltárását és a joghézagok kiküszöbölését ajánlást ad az egyes orvosi szolgáltatások díjtételeire felügyeli tagjainak szakmai, erkölcsi és etikai tevékenységét. Megalapozott gyanú esetén vizsgálatot folytat, felelősségre vonást gyakorol vétséget elkövető tagjaival szemben célja az orvosi hivatás gyakorlásához szükséges optimális szakmai feltételek megteremtésé, beleértve az egyetemi hallgatók, a szakmánkénti szakorvosok létszámának, az orvosi munkahelyek számának, telepítési helyeinek és munkafeltételeinek önálló kidolgozását kiépíti szervezetei és tagjai között a gyors információcsere hatékony rendszerét kapcsolatot alakít ki és tart fenn külföldi orvos-szervezetekkel, nemzetközi intézményekkel, hazai egészségügyi és civil szervezetekkel A Kamara kommunikációra törekszik az egészségügyi dolgozókkal és a lakosság minél szélesebb rétegeivel, támogatja a betegjogok érvényesülését, és vállalja az orvosi tevékenységgel kapcsolatos észrevételek véleményezését Beszállítók, partnerek A program sikere nagymértékben függ attól, hogy milyen mértékben sikerül megszólítani azaz minél szélesebb körben ajánlattételre bírni - a központosított és saját közbeszerzések, illetve egyéb beszerzések leendő ajánlattevőit. Az érintett részpiacok szereplőit tehát célszerű a lehető legszélesebb körben és minél korábban, lehetőleg a program-megvalósítás indítása előtt előzetesen tájékoztatni a program részleteiről. Mindemellett a beszerzések műszaki leírásának megfogalmazása és a szakmai és pénzügyi kiválasztási kritériumok megfelelő kombinációja is fontos feltétele a program megvalósítás tervezett ütemben történő lebonyolításának. A közbeszerzési / beszerzési terv egyes komponenseit alapvetően egy-egy jól körülhatárolható részpiacon elérhető áru- illetve szolgáltatáscsomag szerint határoztuk meg. A teljesség igénye nélkül, a program számára különös jelentőséggel bíró 1-2 részterületet érdemes ezúton is kiemelni a közbeszerzési / beszerzési tervből, így pl. a prevenciós diagnosztikai vagy éppen az informatikai eszközöket és szoftvereket. 6.2 A program célrendszere A program célrendszerét könnyen áttekinthető formában a logikai keretmátrix tartalmazza (1. melléklet). Az alábbiakban részletesebben ismertetjük a célrendszer hierarchikus szintjeit A program hatása A háziorvosi alapellátás prevenciós fókuszú és a hozzáférés esélyegyenlőségét javító közösségi reorientációja révén a lakosság egészségi állapotának javítása A program közvetlen célja A megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, a helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modell 67

71 kidolgozása és tesztelése a helyi és kisebbségi önkormányzatokkal, helyi egészségügyi és szociális szolgálatokkal és orvosi karokkal való szoros együttműködésben, továbbá a tapasztalatok alapján ajánlások kidolgozása az országos egészségpolitika számára. A program közvetlen céljának megvalósítása az alábbi prioritások teljesülését segíti elő: A minőség, a hatékonyság és az eredményesség javítása az alapellátásban, különös tekintettel a megelőzésre; Az alapellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének és minőségének javítása, különös tekintettel a roma populációra; A szolgáltatások bővítése a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával; A krónikus betegségek szövődményei kialakulásának valószínűségét csökkentő háziorvosi gondozás javítása; Az alapellátási jelentések adatszolgáltatási és feldolgozási IT alkalmazásainak fejlesztése; Az epidemiológiai kutatások és elemzések fejlesztése; Az alapellátási, családorvosi képzés, továbbképzés erősítése. 6.3 A program kapcsolódása az egészségpolitikai prioritásokhoz Az Újraélesztett egészségügy, Gyógyuló Magyarország Semmelweis - terv az egészségügy megmentésére című szakmapolitikai koncepció keretében az egészségügyért felelős kormányzat kulcsfontosságú stratégiákat és akcióterveket dolgozott ki az egészségügy megmentésére. A kormány a Semmelweis-tervet május végén fogadta el. A Semmelweis terv az alapellátást az ellátórendszer kulcselemének tekinti, ezért prioritásként kell kezelni. A szubszidiaritás elvét követve az alapellátás képezi a megelőző, gyógyító és ápolói tevékenységek leghatékonyabb szintjét, lakosság közeli és költség-hatékony módon. Az alapellátás Semmelweis-tervben megállapított prioritás területei az alábbiak: (a) a háziorvos és házi-gyermekorvos képességének és érdekeltségének növelése az ellátás bővítésében és aktív részvétel a megelőzésben és az egészségnevelésben (b) szakmai és az adminisztratív feladatok közötti egyensúly megteremtése, adminisztratív terhek csökkentése, jelentéstételi követelmények ésszerűsítése (c) praxisok méretének felülvizsgálata (d) orvostechnikai eszközállomány javítása (e) epidemiológiai adatokon és teljesítménymutatókon épülő pénzügyi előirányzatok (f) szolgáltatásokhoz való hozzáférés kapcsán sürgősen orvosolni szükséges a humán erőforrás (képzés, életpálya modell) problémákat, az intenzív területi elvándorlás megakadályozása érdekében (g) helyi-és szakmai modell együttműködés az alapellátást szolgáltatókkal támogatva: szolgáltató csoportokat, kistérségi alapellátási központok fejlesztése, szorosabb együttműködés a védőnőkkel, iskolai védőnőkkel, iskolaorvosokkal, iskola fogorvosokkal, otthoni ápolási szolgáltatókkal, más egészségügyi szakemberekkel (dietetikus, gyógytornász, stb.), helyi szociális ellátás szolgáltatóival. (h) a kapuőri funkciót meg kell erősíteni a háziorvosok esetében, támogatni kell egy egységes informatikai jelentéstételre alkalmas rendszerrel, mely lehetővé teszi a járóbeteg-és fekvőbeteg intézmények összekapcsolódását (i) iskola-egészségügyi szolgáltatások fejlesztése 68

72 (j) engedélyek és szerződések keretében az alapellátás újbóli meghatározása. A javasolt program közvetlenül célja a (g) prioritáshoz modellkísérlet megvalósítása, emellett szorosan kapcsolódik az (a), (b), (d), (e) és (h) prioritásokhoz, illetve közvetve az (f) prioritáshoz. Az alapellátás e-health koncepciójában mint a Semmelweis-terv ágazati végrehajtási koncepciója szereplő, informatikát elsődlegesen érintő prioritás területek az alábbiak: (a) informatikai rendszerek kialakítása az elszámolási tranzakciók küldéséhez és fogadásához a szolgáltató intézményeknél és a központi elszámoló intézményeknél (b) az intézményi rendszerekhez való csatlakozást lehetővé tevő szabványos szoftverek, interfészek fejlesztése (c) az országos e-recept- és háziorvosi rendszer illesztése az elszámoló rendszerhez (d) a transzparens elszámolást szolgáló elektronikus azonosító kártya kezeléséhez szükséges rendszerek biztosítása az intézmények számára (e) az egészségügyi ellátórendszer intézményei számára transzparens elszámoláshoz szükséges országosan egységes komponenseket támogató szoftverek internetalapú szolgáltatásként nyújtása egy professzionális, magas biztonságú és adatvédelem szempontjából magas színvonalú ASP / SaaS központból (f) regionálisan integrált intézményközi kórházi információs rendszer fejlesztése (g) az integrálandó tartalmak és technológiai protokollok meghatározása, kifejlesztése (h) országosan egységes központi szoftverkomponensek fejlesztése (i) előzetes ellenőrzésen átment adatok felvétele az ágazati jelentési rendszerbe, az adatfeldolgozók ellenőrzési feladatait megkönnyítve és hatékonyabbá téve (j) a minőség, a hatékonyság és az eredményesség javítása az alapellátásban, különös tekintettel a megelőzésre (k) az alapellátáshoz való hozzáférés esélyegyenlőségének és minőségének javítása (l) a szolgáltatások bővítése a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával (m) az alapellátási jelentések adatszolgáltatási és feldolgozási IT alkalmazásainak fejlesztése A program informatikai komponense valamennyi fenti informatikai prioritást támogatja, amelyek egy része eleve feltételezi a kiválasztott informatikai megoldás megvalósítását. 6.4 A kiválasztott megoldás ismertetése A program keretében megvalósítható alternatív megoldások közül olyan változat kiválasztása mellett döntöttünk, amely több (SMART indikátorral mérhető) eredményt biztosít azonos és/vagy kisebb költségszint mellett. A program során megvalósítandó tevékenységeknek ezért innovatív eszközrendszerként kell funkcionálniuk. Innovációs szempontból a program központi része a WP-03, WP-05 és a WP-06. A többi munkacsomag megvalósításának célja, hogy új megoldásokkal előkészítse, elemezze, fejlessze és nyomon kövesse a központi részeket, illetve a széles körű alkalmazásra vonatkozó javaslatokat megfogalmazza. Az informatikai fejlesztés, az alapellátási modell és a roma közösségek speciális programjai tekintetében kiválasztott változatot az alábbiakban mutatjuk be. 69

73 6.4.1 A megvalósítás helyszíne A 24 praxis kiválasztására és a modell tesztelésére az Észak-magyarországi és az Észak-alföldi régió társadalmilag és gazdaságilag hátrányos helyzetű településein kerül sor, ahol magas a roma lakosság aránya és az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés is elmarad az országos átlagtól Praxisközösségek működési modellje A közfinanszírozott egészségügyi ellátórendszer első szintje az emberek közvetlen lakókörnyezetében biztosított alapellátás, amely meghatározó szerepet játszik a lakosság egészségi állapotának alakításában, elsősorban a betegség-megelőzési tevékenysége, a szűrések, egészségügyi állapotfelmérések elvégzése, a lakosság egészségszemléletének alakítása, a megbetegedések korai felismerése, az egyén élet- és munkakörülményeiből adódó lehetséges egészségkárosodások korai felismerése, a felismert betegségek, elváltozások kezelése, a krónikus betegségek kezelése, a betegségekkel kapcsolatos felvilágosító munkája révén. Az alapellátás jelenlegi intézményrendszere ennek az összetett tevékenységhalmaznak az ellátására csak részben alkalmas. A program ezen a helyzeten kíván javítani az ún. praxisközösségek létrehozásával és egy új, innovatív működési modell bevezetésével, amely egészségügyi szakdolgozói kapacitások bevonását és új szolgáltatások nyújtását teszi lehetővé. Praxisközösségi működésre vonatkozóan nem rendelkezünk gyakorlati tapasztalattal, ezért a praxisközösségi feladatmodellt is az értékelemzés módszertanára építő csoportmunkával határoztuk meg. A módszer segítségével, a praxisközösséggel szemben támasztott elvárásokból kiindulva határoztuk meg a praxisközösségben ellátandó tevékenységek körét és azok rendszerét Praxisközösség A praxisközösség behatárolt földrajzi területen működő háziorvosi, gyermek háziorvosi praxisok partneri együttműködése, amely a program által biztosított támogatás révén kiegészül különböző kompetenciákkal rendelkező egészségügyi szakdolgozókkal, koordinátorral, roma egészségőrrel, roma segéd-egészségőrrel, akik rugalmas integrációban dolgoznak együtt közösségi és egyéni ellátási szinteken, a lakosság egészségi állapotának gondozása és javítása érdekében Egy praxisközösség jellemző szakmai összetétele és kapacitása Jelenleg is közfinanszírozott (régi) szereplők Háziorvos, ill. legalább egy házi gyermekorvos Szakorvos jelölt Szakdolgozók: Szakápoló Házi gyerekorvos asszisztense Védőnő Programban finanszírozott tevékenység Többlet prevenciós, egészség-fejlesztési tevékenység Többlet prevenciós, egészség-fejlesztési tevékenység Többlet prevenciós, egészség-fejlesztési tevékenység 70

74 Fogászati alapellátást szolgáltató Programban megjelenő lehetséges új szereplők Praxisközösségi koordinátor Szakdolgozók: dietetikus, gyógytornász, pszichológus mentálhigiénikus, addiktológiai konzultáns, logopédus stb. igény szerint Roma egészségőr Roma segéd egészségőr (A roma közösségből kerül kiválasztásra; felkészítést követően kerül foglalkoztatásra) Népegészségügyi szakember (prevenciós fókusszal) Programban megjelenő új szereplő Roma egészségfelelős (A roma közösségből kerülnek kiválasztásra és képzést kapnak a program keretében) Prevenció Programban finanszírozott tevékenység Praxisközösséggel kapcsolatos menedzselés, rendelkezésre állás szervezése, erőforrás-koordináció; programok előkészítése, szervezése; elszámolások támogatása Egyéni és közösségi tanácsadás, ellátás, helyi intézmények számára tanácsadás Személyre szabott kommunikáció biztosítása; programokra mozgósítás; egészségügyi felvilágosítás; alapellátással, szakellátással kapcsolatos tájékoztatás; a szakorvosi szolgáltatás igénybevételének segítése Közvetítés az egészségügyi ellátó és a roma populáció között; mozgósítás; tájékoztatás; az összes szakértő munkájának támogatása a roma közösség körében Elsődleges megelőzési tevékenység szervezése, személyre szabott kommunikáció biztosítása; a másodlagos megelőzés keretében közösségi programok szakmai előkészítése, részvétel a lakosság mozgósításában; közreműködik a tercier prevencióban A programhoz tartozó, de nem finanszírozott tevékenység Laikus tudatformáló szerep a roma közösségen belül, információ és jó gyakorlat terjesztése egyéni példamutatás útján Praxisközösség az OALI-val kötött szerződéssel jön létre. A praxisközösséget egy praxisközösségi tag vezeti, aki ellátja a praxisközösség képviseletét és a közös tevékenységek koordinálását. Ez a működés azonban nem érinti a praxisok önálló jogi és gazdasági működését. A közösséget vezető praxis kiegészül egy új szereplővel, a praxiskoordinátorral. Egy-egy praxisközösség összlétszáma a régi és az új tagokkal együtt igen változó lehet, és erősen függve a kiválasztásra kerülő praxisok és környezetük munkaerő- és szakemberpiaci adottságaitól mintegy fő között ingadozhat. Az ingadozást elsősorban a már meglévő régi szereplők számában várható erős szórás okozza (11-23). Az új szereplők köre mintegy 7-10 főre tehető. A praxisközösségekben végzendő többlet-, illetve új tevékenységek (munka) ellentételezése főszabályként munkaidő nyilvántartás alapján és emberévre vetítve számolható el a részletes pénzügyi táblában nevesített esetekben. A praxisközösség a programban rendelkezésre bocsátott közös dologi és működéstámogatási, illetve egyéb vonatkozó keretekből finanszírozza a programban megjelenő új szereplők munkafeltételeinek kialakítását és fenntartását, valamint a külön nevesített eseteket leszámítva a régi szereplők többlettevékenységének ellentételezését. Az OALI által alkalmazott (nevesített) új szereplők munkáját főszabályként teljes mértékben ellentételezi a program. A prevenciós nővér a praxisközösség prevenciós keretének terhére számolható el. 71

75 A praxisközösség szakmai irányítását és felügyeletét az OALI látja el A praxisközösség tevékenységeinek szakmai megalapozása A praxisközösség szervezeti működését és szakmai tevékenységét a programban elvégzésre kerülő fejlesztő munka alapozza meg. A 2. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás munkacsomagban kidolgozásra kerülnek a működésre vonatkozó eljárások, a praxisközösséget segítő módszertani anyagok, protokollok az alábbiak szerint: Módszertan kidolgozása a praxisközösség működésének és működtetésének fejlesztésére Módszertan kidolgozása az egészségfejlesztési tevékenységek fejlesztésére és integrálásához Orvos-paciens kommunikáció fejlesztése (pl. anyagok összeállítása, szóróanyagok elkészítése, kommunikációt fejlesztő képzés kidolgozása) E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és szolgáltatási protokollok kidolgozása Ezek a kidolgozandó anyagok tartalmazzák többek között a praxisközösségen belüli feladatmegosztást, a programban megjelenő új munkakörökkel szembeni végzettségre, képzettségre vonatkozó ajánlásokat, a praxisközösség működésével kapcsolatos dokumentálási szabályokat, a betegutak leírását, a különböző célcsoportokhoz (pl. életkor szerinti, roma, szociálisan hátrányos helyzetű) illesztett speciális programokat, valamint a lakosság bevonását segítő technikákat. A praxisközösségek ellátási területén a roma népesség aránya jelentősen magasabb lesz az országos átlagnál, ezért kifejezetten romákra vonatkoztatott programok is kidolgozásra kerülnek a 6. Roma közösségek speciális programjai munkacsomagban (pl.: Roma anya-gyermek egészség program) A praxisközösség tagjainak felkészítése A program célkitűzéseinek teljesítéséhez a praxisközösség tagjainak mindennapi munkája részben megváltozik, újszerű működést kell elsajátítaniuk. A praxisközösség felkészülését többféle képzés támogatja. A 4. Képzés munkacsomag, valamint a 6. Roma közösségek speciális programjai munkacsomag az alábbi szakmai képzéseket biztosítja: Tananyagfejlesztés és képzés a praxisközösség működésére vonatkozóan a praxisközösség tagjai számára (praxisközösségben való együttműködés) Tananyagfejlesztés és szakmai továbbképzés a háziorvos, házi gyermekorvos, szakdolgozók, prevenciós nővér, praxis koordinátor szakmai csoportok számára Ennek keretében, célcsoporthoz illesztve többek között az alábbi témák kerülnek feldolgozásra: Prevenciós tevékenység szakmai háttere, szervezési kérdései, Speciális betegcsoportok igényeinek ismerete, velük történő kommunikáció fejlesztése, Betegmenedzsment orvos-szakmai és magatartásbeli ismerete, Orvos-paciens kommunikáció fejlesztése, Eset-menedzsment, Elemző, értékelő tevékenység a helyi prioritások felállítása érdekében, Informatikai eszközök felhasználói ismerete, Támogató szoftverek felhasználói ismerete stb. Szupervízió (segítés, támogatás), készségfejlesztés, hálózat-építés a praxisközösség tagjai számára A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (workshop és help desk) 72

76 Roma egészségőr, roma segéd egészségőr képzése Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A roma egészségőr, roma segéd egészségőr saját etnikumában közvetlenebbül és érthetőbben tud eligazítást adni az egészségügyi ellátórendszerről, hatékonyabban tudja közvetíteni az egészségmegőrzés, az egészségfejlesztés feltételrendszerét, konkrét gyakorlati tanácsokat tud adni a csecsemők és kisgyermekek egészségmegőrzéséhez, ill. egy-egy eset kapcsán A praxisközösség tevékenysége A praxisközösség egészségfejlesztési, betegség-megelőzési tevékenységeit alapvetően közösségi és egyéni színtéren végzi. A feladatokat a praxisközösség hajtja végre, de a program alatt multifunkcionális help desk áll rendelkezésére. Közösségi szintű ellátás, szolgáltatás tevékenységei A praxisközösség részt vesz a program helyi szintű kommunikációjában, annak érdekében, hogy a lakosság és a helyi kulcsszereplők kellően megismerjék az új típusú alapellátási modellt és abban eligazodjanak. A helyi kulcsszereplőkkel (pl. helyi önkormányzat, kisebbségi önkormányzat, költségvetési intézmények, önkormányzati társulások, non-profit szervezetek, meghatározó helyi vállalkozások képviselői) történő partnerségi kapcsolat kialakítása, a helyi együttműködés előmozdítása elengedhetetlen feltétele a programok sikeres megvalósításának. A helyi kommunikáción túl a program a stakeholder-ek képviselői számára is lehetőséget biztosít a képzéseken való részvételre, ami elősegíti a partnerségi működés kialakulását (4.4 Felkészítés/tréning a stakeholderek képviselői számára) A közösségi szintű ellátás keretében a praxisközösség az alábbi feladatokat látja el: Egészségnevelést végez - Meglévő programokhoz kapcsolódik, újakat indít - Egészségkommunikációt végez - Életmód-váltást segítő programot szervez - Egészséges életmódot megerősítő programot szervez - Helyi lakossághoz (kultúrájához, hagyományaihoz), magas kockázatú célcsoporthoz illeszkedő programot tervez, szervez - Betegklubot szervez Szűréseket szervez, támogat - A szervezett lakossági szűrést támogat, részvételre mozgósít - Közösségi eseti szűrővizsgálatokat szervez A helyi közösségnek szóló programokat a praxisközösség megtervezi, és/vagy a végrehajtást megszervezi, a feltételeket biztosítja, a programokban való részvételre ösztönző kommunikációt, mozgósítást végez, végül megvalósítja, lebonyolítja azokat. Személyre szóló (egyéni) ellátás tevékenységei Az egyéni ellátás keretében a praxisközösség a következő szakmai tevékenységeket látja el: Keringési és metabolikus kockázatbecslést, kockázat-menedzsmentet végez (szűr és tanácsot ad) Dohányzás minimál intervenciót végez, korai kezelésbe vesz, továbbutal Alkohol/drog minimál intervenciót végez, korai kezelésbe vesz, továbbutal Életmód-váltást segítő tanácsadást nyújt 73

77 Speciális egészségügyi szolgáltatást nyújt gyógytornász, mentálhigiénikus, pszichológus, dietetikus, stb. által Szociális rendszer felé jelez, egyéb humánszolgáltatókkal kapcsolatot tart Távfelügyeleti eszközt biztosít, használatára klienst felkészít Az egyéni ellátás során jelentkező feladatokat a praxisközösség tagjai a szakmai kompetenciák szerint látják el. Kutatásokban való részvétel A praxisközösség adatfelvétellel, adatszolgáltatással, konzultációval segíti a programban végzett kutatási tevékenységeket, egészségpolitikai elemző és ajánlástételi munkát Összegzés A praxisközösségi forma hatékonyabb alapellátást eredményezhet, és a praxisok által közösen alkalmazott, jelentős kiegészítő tevékenységet ellátó szakemberek javíthatják az ellátás minőségét, amelyek eredményeként a lakosság egészségügyi helyzete az ellátott térségben lényegesen javulhat Informatikai fejlesztés (Az informatikai komponens és a változatok kockázatelemzésen alapuló összehasonlítását részletesen a 4. melléklet tartalmazza). A program keretében létrehozunk és a kiválasztott 24 praxisban a program megvalósítási időszakában tesztelünk egy egészségügyi ágazati (központi) szinten kialakított, ingyenesen igénybe vehető háziorvosi praxis közösségi informatikai rendszert, amelynek rendelkeznie kell mindazokkal a funkciókkal, amelyeket a jelenlegi háziorvosi praxis közösségi rendszerek ellátnak mindezt a mai kor követelményeinek megfelelő technológiákkal, legjobb gyakorlatokkal, módszertani elvekkel megvalósítva. Ki kell bővülniük ugyanakkor olyanokkal, amelyek az egészségügyi alapellátás színvonalát növelik, hozzájárulnak a praxisban dolgozók hatékonyabb munkavégzéséhez, munkaszervezési képességéhez. Egyúttal meg kell újítani, könnyebben kezelhetővé és a finanszírozó számára valid adatok nyújtására képes eszközzé kell fejleszteni a háziorvosi jelentéstételi rendszer informatikai támogatását is. Ez a megoldás Magyarországon újszerű, hiszen eddig a háziorvosok piacról vásárolt olyan szoftvereket alkalmaztak, amelyek nem egységesek, a praxisokban lokálisan, PC-ken futnak és tárolnak adatokat, szemben a javasolt ingyenes központi megoldással. Az új rendszer egyúttal integrálja az eddig elkülönített jelentéstételi és esetmenedzsment funkciókat, valamint lehetővé teszi a hiteles közfinanszírozási adatok hatékonyabb előállítását. Az alapellátás fejlesztése az egészségügyi tevékenységeket támogató megfelelő IT rendszerrel hatékonyabbá tehető. A jelenlegi háziorvosi rendszerekre és az azokban lévő adatstruktúrákra nincsen vonatkozó előírás. A jelentések előírói, köztük az OEP, csak a háziorvos által beküldendő jelentések adatstruktúráját és adattartalmát határozza meg. A praxisoknak több szervezet felé van jelentéstételi kötelezettsége, melyek egy része elektronikusan, rendszeren keresztül, más része ben ill. papíron teljesíthető. Ezek kiválthatóak olyan módon, hogy a praxisban használt rendszer funkcionálisan és az adatrögzítés szempontjából optimalizált, a jelentést a rendszerből nyert adatok alapján előkészíti, ezt egy központi adatbázisba továbbítja. Az adatbázisban a különböző szervek a számukra szükséges adatokhoz hozzáférnek, megvalósulhat az informatikai integráltság adat és funkcionális szinten egyaránt. 74

78 A központi adatbázis létrehozása alapfeltétele a praxis telephelyéhez nem kötött mobil eszközök alkalmazásának is, melyek további támogatást adnak a praxisban dolgozók számára. A programszervezet hatékony működését és alapfeladatainak ellátását irodai informatikai eszközök beszerzése is támogatja. Az informatikai fejlesztés illeszkedése az e-health programhoz Az egészségügy informatika fejlesztései a Semmelweis Tervben foglalt stratégiai irányokhoz igazodnak, informatikai eszközökkel és módszerekkel szolgálják ezeket. Ennek mentén a Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) Egészségügyért Felelős Államtitkársága a GYEMSZI-t jelölte ki arra, hogy a Semmelweis Terv megvalósítását, az ágazatot racionalizáló fejlesztéseket és az uniós források szabályszerű felhasználását koordinatív és támogató feladatok ellátásával segítse. E feladat részeként a Semmelweis Tervben elfogadott, több intézmény és szervezet együttműködésben kialakított (koncentrált) egészségügyi fejlesztéspolitikai stratégia megvalósításának támogatására a NEFMI Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Főosztálya és a GYEMSZI gondozásában készült el az Egészségügyi ágazati informatikai fejlesztési koncepció az uniós projektek tükrében (e-health koncepció). Jelen program az e-health koncepció célrendszeréből a következőek megvalósítását támogatja, ezzel kapcsolódik az e-health programhoz: Az intézmények és az alapellátási szolgáltatók informatikai integrációja növekszik. Egységes (szabványos és felesleges redundanciától mentes), folyamatos ( real-time ) ágazati jelentési rendszert alakítanak ki. Korszerű jelentési adatstruktúra jön létre. Előtérbe kerül az elektronikus adatkezelés. A javasolt architektúra a következő elemeket tartalmazza: Központi adattár: Minden résztvevő, szervezet közvetlenül a központi adattárhoz kapcsolódik a megfelelő interfészeken keresztül. A szervezetek egymás közti adatkapcsolatban csak az adattáron keresztül állnak. A releváns rendszerekkel központilag (az adattáron keresztül, interfészekkel) megvalósított, karbantartott integráció A praxis közösségek számára vastag kliens alkalmazása: Az adattárolás helye a központi adattár és a kliensek. A praxis közösségek munkaállomásain, helyben elérendő ill. felvett, módosított adatokról automatikus (rendszeren belüli) másolat készülhet lokálisan (praxis közösségnél, munkaállomás kliensben). Amennyiben a központi adattár nem elérhető (pl. az internetes kapcsolat kiesése esetén), a kliensen a lokálisan tárolt adatok elérhetők. Az adatokban történt változásokat lokálisan tárolja a rendszer, a kapcsolat helyreállása után az adatok központi adattárban való rögzítése, frissítése ill. a lokálisan tárolt, egyéb szükséges adatok kétirányú szinkronizációja megtörténik vagy a papír alapú adattárolásból a kapcsolat helyreállítása után a rendszer feltölthető. Vékony kliens kialakítása, ami böngészővel ellátott mobil eszközről is elérhetővé teszi az adatokat és a szükséges funkciókat. Szükséghelyzeti, alternatív munkavégzési folyamat kidolgozása: Abban az esetben, ha az informatikai rendszer vagy ennek egy eleme meghibásodik, kiesik és emiatt a munkavégzés nem lehetséges, un. szükséghelyzeti, alternatív (előzetesen kidolgozott) munkafolyamat mentén a feladatok elvégezhetőek. A program feladata annak a vizsgálata, hogy mely folyamatok akadnak meg az informatikai rendszer kiesésekor és ezek közül melyekre kell alternatív munkafolyamatot kidolgozni. A program feladata ezek megvalósítása is. Redundáns internetes elérés backup internet kapcsolat (pl. mobilnet) biztosítása, ahol indokolt: Ez szükséghelyzeti megoldásként alkalmazható hálózati kapcsolat, mely az elsődleges internetes elérés meghibásodása esetén lehetővé teszi a zavartalan működést. A kapcsolat alkalmazását a program során kell mérlegelni, kialakítani. 75

79 A szükséges informatikai eszközök Az informatikai eszközök a következőképpen különíthetőek el: a központban üzemelnek (jellemzően szerverek) a praxisoknál üzemelnek - a praxisok telephelyén üzemelnek (jellemzően kliensek) - a praxis tagok mobileszközei - a távfelügyeleti eszközök A központi eszközök: a praxisoknál használt és az adatelemzési funkciókat biztosító rendszerek központi működtetéséről gondoskodnak: Adatbázis szerver, Alkalmazás és web szerver, SAN konfiguráció, Adatbázis kezelő, Riportoló motor, Operációs rendszerek a központi rendszerek üzemeltetését támogatják: Backup, menedzsment, napló és AAA/SSO szerver, Tartalék szerver, Archiváló egység (Tape Library), Álló rack, Szünetmentes tápegység, Backup Software, Menedzsment szoftverek, napló elemzés a központi rendszerek adatbiztonságáról gondoskodnak: Tűzfal, Hitelesítő védelmi rendszer a központi rendszerek adatkapcsolatait biztosítják: switch A lokális eszközök (praxisonként): a praxisoknál használt rendszerek elérését biztosítják a praxis telephelyén ill. mobil eszközökről: Praxis PC, Kiemelt mobil eszköz (tablet), Alap mobil eszköz (android okostelefon), távfelügyeleti eszközök a központi rendszerek adatkapcsolatait biztosítják: Hálózati aktív eszköz Összegzés Az új informatikai rendszer praxisokban történő alkalmazása nem csak hatékonyabb alapellátást eredményez, hanem integránsan kapcsolódik az országos rendszerekhez, valid és valós idejű adattartalma miatt megbízható elemzések készíthetők Roma közösségek speciális programjai A programban négy speciális elemet kívánunk megvalósítani: Roma anya-gyermek egészség program A családi életre, a várandós időszakra, a szülésre való felkészülést már fiatalkorban el kell kezdeni (egészséges életmód, felelős párkapcsolat, családtervezés, megfelelő női higiéné, rendszeres rákszűrés és nőgyógyászati vizsgálatok a nemi élet kezdetétől). Ezen feladat ellátásában nagy szerepe van a védőnőknek, akik az anya-és- gyermek- egészségvédelem preventív feladatait látják el. A roma lakosság körében kiemelten fontos a családi életre, szülésre, újszülött gondozására és a táplálására való felkészítés. Ezen a helyzeten hivatott segíteni a roma anya-gyermek egészség program. A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása A társadalmi-gazdasági szempontból hátrányos helyzetű népcsoportok megbetegedési és halálozási mutatói kedvezőtlenebbek az átlag populációhoz viszonyítva. Az egészségügyi ellátáson túlmenően az életkörülmények javítása, az egészséges életmód megismertetése által a fent említett mutatók javítására nyílik lehetőség. A roma lakosságot megszólító workshopok lehetőséget biztosítanak az egészség életmód, betegségmegelőzés, személyi higiéné megismertetésére, illetve a szűrővizsgálaton való részvétel szorgalmazásának is színterévé válhatnak. Együttműködve az iskolákkal, óvodákkal családi rendezvények, egészségnapok keretében pedig biztosított a roma családok megszólítása, bevo- 76

80 nása a prevenciós tevékenységekbe, ahol közösen sajátíthatják el az egészséggel kapcsolatos alapismereteket. Roma segéd egészségőr és a roma egészségfelelős képzés A programban és a praxisközösségben új szereplőként jelenik meg a roma segéd egészségőr és a roma egészségfelelős. A roma lakosság megszólításában, elérésében kulcsfontosságú szerepet töltenek be. Tevékenységeik között szerepel a személyre szabott kommunikáció biztosítása, az egészségügyiés szűrő programokra mozgósítás, egészségügyi felvilágosítás, az alapellátással, szakellátással kapcsolatos tájékoztatás, a szakorvosi szolgáltatás igénybevételének segítése. Feladatuk azonban túlmutat a fent említett tevékenységeken: közvetítő szerepet töltenek be az egészségügyi ellátó és a roma populáció között, információt és jó gyakorlatot terjesztenek egyéni példamutatás útján Összegzés A praxisközösségi keretek között új lehetőségeket kívánunk feltárni a roma közösségek egészségi állapotának javítására. A WP-06 munkacsomag négy olyan integrált módon végrehajtandó intézkedést tartalmaz, amely a prevencióra fekteti a legnagyobb hangsúlyt. Új megoldásnak számít, hogy roma lakosság igényeit közvetlenül megismerő és kielégítő anya-gyermek és egyéb prevenciós programok végrehajtása ne szakadjon el az egészségőrök, segéd-egészségőrök és egészségfelelősök képzésétől és munkájától, hanem szinergikusan erősítse a pozitív üzenetek és behatások olyan kritikus tömegének elérését, amely a tényleges és tartós változás eléréséhez szükséges. 6.5 Indikátorok A program megvalósításához kapcsolódó indikátorokat kontextusukban mutatja be a logikai keretmátrix (1. sz. melléklet). Az alábbi táblázat kibontva mutatja be az indikátorok kiinduló és célértékeit, valamint a kapcsolódó munkacsomagot: Indikátor megnevezése KÖZVETLEN CÉL INDIKÁTOROK A program eredményeinek és tapasztalatainak széleskörű szakmai és társadalmi megvitatása alapján készülő ajánlás egészségpolitikai hasznosításra A modellprogram leírása és működésének értékelése A modellprogramban érintettek (stakeholderek) képviselőinek részvétele a program döntéshozatali testületeiben különös tekintettel a roma kisebbségi önkormányzat képviselőire EREDMÉNY SZINTŰ INDIKÁTOROK Az ellátotti-szakdolgozói (beleértve a területi védőnőket is) találkozások számának növelése legalább 20%-kal, különös tekintettel a roma kisebbségre (a közösség képviselői részt Közvetlenül kapcsolódó WP WP-08 WP-08 WP-01 WP-05 WP-06 Kiinduló érték Nem értelmezhető Nem értelmezhető Nem értelmezhető Praxisok kiválasztása után állapítható meg a tény- Célérték Célérték elérésének időpontja 1 ajánlás Program zárása 2 értékelő jelentés 4 FB ülés, 1 félidős felülvizsgálat 20%-os növekedés Program zárása Program zárása Program zárása Információ forrása Fehér könyv ajánlásai A szakmai-társadalmi egyeztetés dokumentumai A program zárójelentése Közös félidős felülvizsgálat Programdokumentáció Praxisközösségi koordinátorok és szakdolgozók jelentései 77

81 Indikátor megnevezése vesznek az alapállapot felvételében és az elért eredmények nyomon követésében is) A beteg-háziorvos találkozások számának növelése legalább 20%-kal, különös tekintettel prevenciós és szűrési tevékenységek révén újonnan elért betegekre, illetve a roma kisebbségre (a közösség képviselői részt vesznek az alapállapot felvételében és az elért eredmények nyomon követésében is A háziorvosi indikátorrendszerben gyűjtött, krónikus betegségben szenvedők gondozására vonatkozó adatok havi átlagának javulása infarktus utáni gondozásra vonatkozó háziorvosi indikátor (az infarktuson átesett személyek száma, azok aránya, akik béta blokkolót váltottak ki legalább 4 alkalommal a tárgyhót megelőző 12 hónapban) relatív 20%-kal növekszik) diabétesz gondozásra vonatkozó háziorvosi indikátor (az előző 12 hónapban legalább 4 alkalommal A10 ATC kódú gyógyszert kiváltók közül azok aránya, akik hemoglobin A1c meghatározáson voltak az előző 12 hónapban) relatív 20%-kal növekszik Beutalási gyakorlat 6 hónapra vetített havi átlagának javulása (definitív ellátás arányának növekedése) Legalább 20%-kal nő a szervezett szűréseken részt vevők száma Javul a lakosság ismerete, attitűdje és viselkedése (KAB) a kibővült szolgáltatásokkal kapcsolatban (az érintett lakosság legalább 50%-a ismeri a szolgáltatásokat, és az ismerők fele pozitívan áll az igénybe vételükhöz) Kidolgozott módszertanok és protokollok száma Közvetlenül kapcsolódó WP WP-05 WP-06 WP-05 WP-05 Kiinduló érték leges adatok alapján Praxisok kiválasztása után állapítható meg a tényleges betegforgalmi adatok alapján Praxisok kiválasztása után állapítható meg a tényleges betegforgalmi adatok és háziorvosi indikátor alapján Praxisok kiválasztása után állapítható meg a tényleges betegforgalmi adatok és háziorvosi indikátor alapján Célérték 20%-os növekedés (relatív) 20%-os növekedés (relatív) 20%-os növekedés (relatív) WP % 5%-os növekedés (relatív) WP-05 WP-05 WP-06 Praxisok kiválasztása után állapítható meg a tényleges adatok alapján Alapállapot felmérés alapján 20%-os növekedés (relatív) Érintett lakosság legalább 50%-a ismeri a szolgáltatásokat, és az ismerők fele pozitívan áll az igénybe vételükhöz Célérték elérésének időpontja Program zárása Program zárása Program zárása Program zárása Program zárása Program zárása Információ forrása Info a Roma kisebbségi önkorm. és a közösség képviselőitől Háziorvosi betegforgalmi jelentés Praxisközösségi koordinátorok jelentései Info a Roma kisebbségi önkorm. és a közösség képviselőitől Háziorvosi indikátorrendszer Háziorvosi indikátorrendszer Háziorvosi betegforgalmi és kiegészítő jelentés elemzése OEP és a szűrési jelentések legyűjtött adatai Reprezentatív felmérés a program indításakor és zárásakor WP db 6. hó végén Teljesítésigazolás 78

82 Indikátor megnevezése Képzési anyagok száma Képzésben részesülők száma Közvetlenül kapcsolódó WP WP-02 WP-06 WP-02 WP-06 Kiinduló érték Célérték Célérték elérésének időpontja Információ forrása db 6. hó végén PIB jóváhagyás fő 48 fő 12. hó végén Képzések dokumentációja 24. hó végén Informatikai eszközök rendelkezésre állása WP rendszer 12. hó végén A Program Irányító Bizottság (PIB) éves jelentése Informatikai eszközök használata, háziorvosi szoftver működik Tanulmányok és jelentések száma WP rendszer 18. hó végén PIB éves jelentése WP-04 WP db Program zárása PIB éves jelentése 7. PÉNZÜGYI ELEMZÉS 7.1 A költségek tervezése Költségvetési és GANTT tábla Tevékenység alapon terveztünk, azaz meghatároztuk az eredmények (outputs) eléréséhez szükséges tevékenységeket és az elvégzésük időbeli ütemezését. A táblában 3 mennyiségi egység és mennyiség figyelembe vételére van lehetőség (pl. 1 fő 16 hónapon keresztül 0,5 (50%) munkaidő ráfordítással), amelyet a szükség szerint felpótlékolt egységárral összeszorozva kiadódik a teljes költség (az előző példát folytatva Ft + 28,5% járulék = Ft). A pótlékolásnál pótlékmentességet, ÁFA-t és bérjárulékot tudunk figyelembe venni. A munkacsomagokat (szürke sorok) tevékenység-csoportokra (kék sorok) és elemi tevékenységekre vagy inputokra bontottuk le és hierarchikusan összegeztük. A költségekkel egyidejűleg megterveztük a tevékenységek időbeli ütemezését is, amelyen szétosztottuk a költségeket a felmerülésük időpontja szerint és ezzel egyidejűleg előállítottuk a pénzforgalmi tervet is. A költségek kezelésmódja és tervezése A költségvetés tervezésénél a költségelemeket prudens szemléletben vettük figyelembe. A tervezésnél költségkategóriákat határoztunk meg, amelyeknél az Útmutatóban előírtakat kiegészítettük a költségek tervezését, kimutatását és elszámolását megkönnyítő további kategóriákkal. Az alábbi kategóriákat alkalmaztuk (az első oszlopban a táblában használt rövid megnevezések állnak): 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 4.Megv-Eszközbesz. 5.E1-Immat.besz.SW Személyi jellegű költségek - Projekt koordináció és menedzsment költségek Személyi jellegű költségek - Bérek és bérjellegű költségek Közvetlen projektvégrehajtáshoz kapcsolódó költségek - Megvalósításhoz kapcsolódó szolgáltatások Közvetlen projektvégrehajtáshoz kapcsolódó költségek - Eszközbeszerzés Egyéb 1: Immateriális javak beszerzése (szoftverek beszerzése + betanítás; bérelt szolgáltatások költségei) 79

83 6.E2-Immat.besz.Tan. 7.Egyéb szolg. 8.Nyilvánosság 9.Általános ktsg. 10.E4-Utazási kts/térítés 11.E3-Tart-Incidental Megv-Építés Egyéb 2: Immateriális javak beszerzése (szellemi terméknek minősülő tanulmányok költségei) Egyéb szolgáltatások Nyilvánosság Általános költségek kerete Egyéb 4: Utazással kapcsolatos költségek és költségtérítések Egyéb 3: Tartalék extra lehetőségek/igények finanszírozása (kockázatok, előre nem látható költségek kezelésére) Közvetlen projektvégrehajtáshoz kapcsolódó költségek - Építés Mint látható, az Útmutatóban a menedzsment tevékenységek öltségére előírt 10%-os felső korlát átlátható kimutatása érdekében külön szerepeltettük a menedzsmenthez tartozó bérköltségeket, illetve a menedzsmentre terhelendő költségeket külön kikontíroztuk. Az útmutatóban megadottakhoz képest bevezettünk további költségkategóriákat is, amelyek átláthatóbbá teszik a költségek elszámolását. Ilyenek az utazással kapcsolatos költségek és költségtérítések. A költségtérítések közé a saját gépkocsi használatával kapcsolatos költségtérítést, valamint a képzések résztvevőinek utazási költségtérítését soroltuk (amelyet a Volánbusz menetjegy tarifa tábla alapján számoltunk ki mindig az adott esetben indokolt távolságok figyelembe vételével). Az eszközök és áruk beszerzésénél a szokásos piaci árak (pl. szállás, étkezés) vagy szükség szerint előzetes piackutatás alapján vettük figyelembe a költségek reális szintjét. Az igényeknél a valóban szükséges mennyiségeket állítottuk be, valamint a funkciót az adekvát minimum szintjén kielégítő minőséget terveztük be (pl. személygépkocsinál bruttó 4 millió Ft, ami alsó-középkategóriát képvisel). A táblában a vonatkozó kategória és szükség szerint áfa szerepel). A gépkocsi a 4 praxisból álló közösség többlet szolgáltatásaihoz szükséges közlekedési igényeket szolgálja ki, amely mellett még az ütközések vagy feladathalmozódás miatt saját gépkocsik használatát is figyelembe vettük. Számításunk alapja az a feltételezés, hogy egy praxisközösség földrajzi átmérője max. 50 km lehet. Azt vettük alapul, hogy egy egészségügyi szakdolgozó használja adott napon a gépkocsit és akkor oda-vissza átutazza a közösség területét, ami 100 km 22 munkanapra számolva 2200 km/hó. Feltételezzük továbbá, hogy a praxisközösség további 3 tagja munkanaponként egy alkalommal egy 20 km-es oda vissza utat (40 km) tesz meg, ami havonta 2640 km-t tesz ki. Erre saját gépjárművüket használják és a jogszabályok szerinti (a tanulmány készítésekor érvényes) költségtérítést számolják el. A költségek becslésénél itt éltünk azzal a gyakorlati egyszerűsítéssel, hogy a térítést azonos módon vettük figyelembe a praxisközösségi gépkocsi és a hivatali célra használt magángépkocsi esetében (a tényleges elszámolás nyilván a jogszabályban előírtak alapján történik majd). A táblában alkalmazott 5000 km/hónap a fenti két futásteljesítmény összege felfelé kerekítve. Az üzemanyag áraknak a program teljes futamideje alatt várható növekedését nem lehet prognosztizálni, ezért a félidős felülvizsgálatkor kezdeményezni fogjuk ezen költségkeret felülvizsgálatát. A szolgáltatásoknál beszerzésénél három megoldást vettünk figyelembe: Bér: ha a szolgáltatást a konzorciumi tagok saját állományban alkalmazott munkatársai nyújtják. Ebben az esetben a az egységár rovatban bruttó havi bér áll, amelyre járulékot (a táblában 1.Szem-PM ktsg. vagy 2.Szem-Bér,bérjell. és mb mint munkabér) számoltunk. A havi bruttó béreket a konzorciumi tagoknál a megfelelő kompetenciákkal rendelkező állomány tényleges bérek szintjén vettük figyelembe (pl. a GYEMSZI és az OEP esetében a kormánytisztviselői bértábla alapján). 80

84 Személyi megbízás: általában külső szakértők esetén alkalmazzuk. Ez olyan megbízási szerződést jelent, ahol a megbízott bérhez hasonló formában jut a megbízási díjhoz. Az ilyen fajta megbízás elszámolási szempontból ugyanúgy működik, mint a bér, csak a megbízott nem kerül állományba. A táblába ugyanúgy 1.Szem-PM ktsg. vagy 2.Szem-Bér,bérjell. és mb ezúttal mint megbízás szerepel. Szolgáltatási szerződés: külső vállalkozók és szakértők, akik számlát adnak és szükség szerint felszámítják az ÁFÁ-t. ( táblában 3.Megv-Szolgált. vagy 7.Egyéb szolg. és áfa szerepel. A szerződés típusánál ezzel a megoldással biztosítjuk azt a rugalmasságot, hogy a konzorciumi tagok a felelősségi körükbe utalt feladataikhoz a szükséges humánerőforrást milyen módon tudják vagy akarják a felmerülés idején biztosítani. Az ÁFA és a járulék mértéke közel áll egymáshoz, ami a megbízási formák közötti átjárást hibahatáron belül tartja. Hozzátesszük, hogy a rugalmas átjárásra különösen nagy szükség lesz a WP-05-nél (Praxisközösségek működtetése), ahol az OALI köt szerződést a praxisközösségek tagjaival, akik többféle formában szerződve látják el az alapfeladataikat (nagyobb részük vállalkozóként). A tervezésnél az alábbi paraméter táblával dolgoztunk: Paraméter Paraméter Megnevezés értéke neve ÁFA: 27% afa Járulék [%]: 28.5% jar Munkaadói TB járulék [%]: 24% nyeb Munkaadói egészségbizt. járulék [%]: 3% madoi Szakképzési hozzájárulás [%]: 1.5% szakkep Havi munkanapok száma 21 mn Gépkocsihasználat elszámolása: 36 Ft/km km Autóbuszjegy elszámolás 900 Ft busz Volánbusz tarifa alapján km oda-vissza Svájci frank árfolyama Ft/CHF chf Euró árfolyam 300 Ft/ eur Ajánlati felhívás közzétételi díja 152,000 Ft aj Praxisközösségek száma 6 db pxdb KÉPZÉSEK Szállásköltség (nettó): 5,000 Ft szal Ebéd, vacsora, 2x büfé 3,000 Ft etkez Háziorvos helyettesítési díja naponta 15,000 Ft helyettes Terembérlet + technika (naponta): 20,000 Ft ter Csak ebéd + 2x büfé 2,000 Ft napi FB, TANULMÁNYÚT Repülőjegy 150,000 Ft repjegy Szállás külföldön 52,500 Ft szallas Napidíj külföldön 36,000 Ft napidij Magyarázat cm3 diesel norma 6.7 l, ár 407 Ft/l + 9Ft (2011. nov.18.) Uniós: 4.5eFt, nemz.: 8eFt/1500 char, átl. 17 old., 35e char ~600 eft/hó/praxis per 30 nap + ÁFA 175 (EU norma szerinti átlagos érték mindkét országra) 120 (EU norma szerinti átlagos érték mindkét országra) Pozíció Összeg Vonatkoztatási alap Cella neve Munkacsomag vezető 650,000 havi bttó bér mcsv Projektmenedzser (számlás) 50,000 /nap ÁFA nélkül pm Projektasszisztens 250,000 havi bttó bér pa Támogató személyzet átlagosan 350,000 havi bttó bér tam Fejlesztő (protokoll, módszertan) 50,000 /nap ÁFA nélkül fejl Külső értékelemző 100,000 /nap ÁFA nélkül ert Képző 100,000 /nap ÁFA nélkül kepzo Tananyag fejlesztés 2,000,000 nettó/tananyag tananyag Tananyag fejlesztő, kutató (béres) 500,000 havi bttó bér szakma Praxiskoordinátor bére 250,000 havi bttó bér pxkoord Háziorvos juttatása extra feladatokért 200,000 havi bttó gp 81

85 A tervezés forintban történt, amit a rögzített árfolyamon számoltunk át CHF-re. A CHF összegzés WP szerinti bontásban 1 CHF eltérést mutat, ami kerekítésnek tudható be. Az ÁFA kezelése A konzorcium tagjai költségvetési szervek, amelyek az ÁFA visszaigénylésére nem jogosultak. Ennek megfelelően a tervezés során végig bruttó költséggel számoltunk. A költségvetési táblában az egységárak rovatában nettó egységárakat tüntettünk fel, amelyeket a szükséges esetekben megnöveltünk az ÁFÁ-val. Az ÁFA mértékét már 27%-kal vettük figyelembe. Az árfolyam változása A program költségvetésének 85%-a CHF-ben van denominálva 239,4 Ft/CHF rögzített árfolyamon. Az árfolyam csökkenése esetén forrásvesztés következik be, azaz a 239,4 Ft/CHF árfolyamon megtervezett tevékenységek nem valósíthatóak meg teljességgel, illetve az árfolyam emelkedése esetén kihasználatlan keretek miatt abszorpciós kockázat merül fel. Az árfolyam változását kockázati tényezőként kezeltük (ld. ott). Árfolyam tartalékot amiatt nem láttuk megalapozottnak beépíteni, mivel az prejudikálná az árfolyam változásának irányát. A program stratégiai döntési rendszerét eleve úgy alakítottuk ki (PIB, FB, félidős felülvizsgálat), hogy az árfolyam változása miatt szükséges intézkedések kellő időben, a svájci és a magyar hatóságok bevonásával meghozhatóak legyenek. Az infláció kezelése A költségvetés tervezését változatlan áron készítettük, az infláció hatásait nem vettük figyelembe. A rögzített árfolyammal betervezett, de lehíváskori aktuális árfolyamon kifizetett költségek mellett az inflációs hatásokat az árfolyammal összevonva kezeljük. 7.2 A pénzforgalom vizsgálata A pénzforgalom számítását az előírt negyedéves bontásban végeztük el. A költségek kifizetését a felmerülésük negyedévében szerepeltetjük a pénzforgalmi táblában. Ezzel nem követünk el számottevő hibát, mivel a felmerülő költségek zöme olyan természetű, hogy a felmerülésük időpontjában vagy legfeljebb az azt követő hónapban kell kiegyenlíteni őket. Vizsgáltuk továbbá, hogy a kifizetési kérelmek és a kifizetés megtörténte közötti eltelő időre milyen érzékenységgel reagál a program. Az alábbi táblából látható, hogy a pénzforgalom időben lényegesen megváltozik az első év után. A beruházás jellegű tevékenységek javarész megtörténnek az első évben, ami megemeli a költségek szintjét ebben az időszakban. A praxisközösségek az első év közepén kezdik meg működésüket, negyedéves működési költségük 420 ezer CHF körül mozog, amely az első év után viszonylag azonos szinten mozgó negyedévek költségeknek mintegy 55-60%-át teszi ki. 82

86 A pénzforgalom vizsgálata Sorszám F e l a d a t o k K Ö L T S É G E K Megvalósítás 1. éve Megvalósítás 2. éve Megvalósítás 3. éve Megvalósítás 4. éve I. II. III. IV. I. II. III. IV. I. II. III. IV. I. II. III. IV. 1. Programmenedzsment Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás Informatikai fejlesztés Képzések Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása Roma közösségek speciális programjai Kutatási programok Egészségpolitikai elemzések és ajánlások Külső kommunikáció Ö S S Z E S E N , , , , B E V É T E L E K É S E G Y E N L E G Kifizetés 6 hóval a kifiz. kérelem beadása után CHF 3, , , , Kumulált támogatás CHF-ben , , , , , , , , , , , , , Kumulált támogatás %-ban 6.51% 13.50% 21.59% 32.93% 38.34% 44.38% 49.66% 56.16% 61.08% 65.96% 71.00% 76.54% 81.43% 86.31% Elszámolás előleg terhére %-ban 2.68% 7.56% Elszámolás előleg terhére 1000,000 CHF-ben , Egyenleg 6 hónapos átfutás esetén +2, , , , , , , , , , , , Kifizetés 9 hóval a kifiz. kérelem beadása után CHF 3, , , , Kumulált támogatás CHF-ben , , , , , , , , , , , , Kumulált támogatás %-ban 6.51% 13.50% 21.59% 32.93% 38.34% 44.38% 49.66% 56.16% 61.08% 65.96% 71.00% 76.54% 81.43% Elszámolás előleg terhére %-ban 2.68% Elszámolás előleg terhére 1000,000 CHF-ben Egyenleg 9 hónapos átfutás esetén +2, ,

87 Az első év harmadik negyedévének pénzfelhasználását erősen megnyomja, hogy ekkor történik az egészségügyi állapot alapfelmérése és ekkor lép be a praxisközösségek működtetési költsége is, amely a program zárásáig tart. Az év végén kell kifizetni az informatikai fejlesztés nagyobb hányadát, ami az addigra már működő praxisközösségek terheivel a negyedik negyedévi költségszintet 1,7 millió CHF fölé emeli. Az első év második fele okozhat a program finanszírozásában kritikus helyzetet. Alapesetben azzal számoltunk, hogy szakmai előrehaladási jelentések és a kifizetési kérelmek elbírálása a 237/2008. (IX. 26.) Korm. rendelet 61. (3) szerint 30 napon belül megtörténik és ezt követően további 30 napon belül megtörténik az átutalás. Ebben az esetben nem fordul negatívba a pénzforgalmi egyenleg. Ha ez a 60 nap további 30 nappal nő, akkor a harmadik negyedévben negatívba fordul az egyenleg, amelyet a negyedik negyedév magas költségszintje -790 echf fölé emel. További két negyedévet igényel a nagy negatív cash-flow visszafordítása pozitívba.. Ezt a kockázatot a költségelszámolások és kifizetési kérelmek késedelem nélküli és hibátlan (azaz hiánypótlást nem igénylő) és a hat hónapos gyakoriságnál sűrűbb benyújtásával kívánjuk kezelni. 7.3 Finanszírozási források meghatározása A program finanszírozásában a 15% önrészt a központi költségvetés biztosítja, amit az NFÜ saját költségvetésébe betervezett, így a szükséges önerő rendelkezésre áll. A pályázat befogadása esetén a 85%-ot a Svájci Hozzájárulás biztosítja. 8. A PROGRAM HATÁSAI, FENNTARTHATÓSÁGI VIZSGÁLATA 8.1 Gazdasági-társadalmi hatások vizsgálata Elsődleges, célzott hatások Javul az alapellátás szintjén nyújtott ellátások minősége, működésének költséghatékonysága, a hozzáférés esélyegyenlősége. Minden beteg állapotának megfelelő méltányos ellátásban részesüljön a gyógyítás, gondozás, szűrés, tanácsadás, sürgősségi ellátás terén. A háziorvosi gondozás csökkentse a krónikus betegségek szövődményei kialakulásának valószínűségét. Az indokolatlan szakrendelőbe, kórházba utalások csökkentése a költségvetési ráfordítások hatékonyabb felhasználása a nagyobb egészségnyereség-növekedés elérése érdekében. Másodlagos hatások Javul az alapellátás szintjén nyújtott ellátások hatékonysága/eredményessége, bővülnek a szolgáltatások (különös tekintettel a szűrésre, tanácsadásra, gondozásra) a háziorvosi körzet keretei között tevékenykedő praxis team fejlesztésének támogatásával. Javul az egészségügyi alapellátás és szociális alapszolgáltatások koordinált igénybevételének támogatásával a lakosság-közeli szolgáltatások hozzáférése. Egészségügyi hatások A program megvalósulásával az országos jelentőségű fejlesztési elemek révén a támogatott praxisokban javul az alapellátás működésének minősége és költséghatékonysága, javul a hozzá- 84

88 férés esélyegyenlősége az alapellátás prevenciós, egészségnevelési és szűrési tevékenységéhez, kiemelten a hátrányos helyzetű lakosságcsoportokban. A program reflektál a humánerőforráshiány tartós megoldására, ami gyors beavatkozást jelenthet a legégetőbb hozzáférési problémákkal küzdő területeken. A háziorvosi gondozás a lakosság szűrővizsgálatokon való részvétel ösztönzésével megerősíti a kapuőri szerep tevékenységét és csökkenti a krónikus betegségek szövődményei kialakulásának valószínűségét. A megerősített háziorvosi praxisok az indokolatlan szakrendelőbe, kórházba utalások csökkentésével képesek átvenni a járóbeteg szakellátás egyes funkcióit, költséghatékonyabb működés mellett csökkentve annak terhelését. A háziorvosi szolgálatok szorosabb együttműködést alakítanak ki az alapellátás más szereplőivel a meglévő kapacitások hatékonyabb kihasználása érdekében. Külön kiemelendő a praxiskoordinátor, mint új szereplő bevonása, aki tágabb értelemben a prevenció legfőbb képviselőjeként funkcionálhat, ezáltal nagyban hozzájárul az egészségi mutatók (megbetegedési, illetve halálozási arányszámok) hosszú távú javulásához. 8.2 Környezeti fenntarthatóság A megvalósítandó program környezeti, környezetvédelmi kihatásokkal nem rendelkezik. Az egészségügyben szigorú rendszabályok vonatkoznak a veszélyes hulladékok elhelyezésére, amely rendezetten működik. A program megvalósítása során legfeljebb az orvos-beteg találkozások növekedése révén keletkezhet több veszélyes hulladék, amelynek szabályszerű elhelyezése biztosított. A megvalósítás során a Projekt Végrehajtó a beszállítók kiválasztását a környezetvédelmi szempontok figyelembevételével végzi. A megvalósítás és a működtetés során környezetbarát anyagok és eszközök kerülnek alkalmazásra. 8.3 Az eredmények fenntarthatósága A kormányzat vállalta legalább a programban részt vevő 24 mintapraxis további működtetését azzal, hogy az egyes programelemek további, a tervezettek szerint főként a betöltetlen és a szomszédos betöltött praxisokra történő kiterjeszthetősége a svájci program lezárását követően 2017-től kezdődően nagymértékben függ a praxisfinanszírozásra fordítható költségvetési keret nominális ütemű növekedésének fenntarthatóságától, a prognosztizált kasszanövekedés átlagos 1,771%-át a kiterjesztés többletforrás igénye nem haladhatja meg. A fenntarthatósági számítás során a praxisfinanszírozásra fordítható költségvetési keretszám évi irányszámának megállapításakor óvatos forgatókönyv szerint jártunk el, és évekre változatlannak feltételeztük a háziorvosi ellátás előirányzatának évre előirányzott átlagos növekedési ütemét (1,771%). Ez alapján a évi mintegy 68,068 Mrd Ft praxisfinanszírozási kassza 2017-re prognosztizálható kerete 78,187 Mrd Ft-ra nő. Költségvetési előirányzat keretszámok évi költségvetési törvény LXXII. E. Alap fejezet részletes indoklás irányszámai Becsült éves irányszámok az előirányzat évi átlagos növekedési ütemét feltételezve E.Alap Gyógyítómegelőző ellátások Háziorvosi, háziorvosi ügyelet ellátása millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft , , , , , , , , ,21 praxisfinanszírozás , , , , , , , ,24 85

89 Költségvetési előirányzat keretszámok évi költségvetési törvény LXXII. E. Alap fejezet részletes indoklás irányszámai Becsült éves irányszámok az előirányzat évi átlagos növekedési ütemét feltételezve praxisfinanszírozási keret növekmény háziorvosi kassza növekmény millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft millió Ft 674, , , , , , ,63 772, , , , , , ,59 növekmény % 100,991% 103,083% 102,863% 101,771% 101,771% 101,771% 101,771% A finanszírozási rendszerre ráépülő támogatás hatásait az így képzett támogatási kategóriákban vizsgáltuk, attól függően, hogy a támogatás kiterjesztése milyen mértékben, mekkora praxisszámot érintően történik. A támogatás kiterjesztését az alábbi praxis-kategóriákra elemeztük: 1. A támogatás csak a Svájci-Magyar Együttműködési Program alapellátási projektjavaslat keretében támogatott legfeljebb 24 praxisra terjed ki. 2. A támogatás csak a tartósan betöltetlen praxisok körére terjed ki (az előző évek adatai alapján a 6 hónapon túl betöltetlen praxisok átlagos száma 150). 3. A támogatás az Észak-alföldi és Észak-magyarországi régióban működő praxisok köre terjed ki, azzal, hogy a támogatás két (vagy több) szomszédos körzetnek együttesen nyújtható. 4. A támogatás a komplex programmal fejlesztendő leghátrányosabb kistérségekben (LHH-33) működő praxisok körére terjed ki, azzal, hogy a támogatás két (vagy több) szomszédos körzetnek együttesen nyújtható. 5. A támogatás országosan kerül kiterjesztésre, azzal, hogy a támogatás két szomszédos körzetnek együttesen nyújtható. 6. A támogatás országosan kerül kiterjesztésre a több települést ellátó praxisok körére (országosan 1100 praxist érint). 7. A támogatás országosan kerül kiterjesztésre a több települést ellátó praxisok körére, azzal a szűkítéssel, hogy az egyes támogatási kategóriákban a praxiskoordinátor bérét csak 50%-ban fedezi az E. Alap. Ugyanakkor a fenntartással, a program támogatásainak - a legfeljebb 24 támogatott praxison túlmenő - kiterjesztésével kapcsolatos végleges kormányzati állásfoglalás kialakítása során azt a körülményt is figyelembe szükséges venni, hogy a praxisfinanszírozásra fordítható költségvetési keret jelenlegi ütemű nominális növekedése mellett évre prognosztizált irányszáma alapján a évtől fenntartandó, éves többletfinanszírozás jelentősen nem térhet el a prognosztizált éves kasszanövekedés mértékétől. 8.4 Szinergikus hatások A évi Társadalmi Megújulás Operatív Program egészségfejlesztési intézkedése keretében a tervezettek szerint kistérségben egészségügyi intézményekbe integrált kistérségi egészségfejlesztési irodák hálózata kerül kialakításra, amelyek az OALI-tól szakmai támogatást kapnak. Ezek az irodák szorosan együttműködnek a kistérségükben működő háziorvosok legalább 33%-ával, és praxisok között megosztott praxiskoordinátor és kiegészítő szakdolgozói kapacitást biztosítanak a háziorvosi szolgálatok megelőző és egészségfejlesztő tevékenységeihez. Az egészségfejlesztési irodák 2-3 fős egészségügyi dolgozói egészségfejlesztési szakmai háttérrel kistérségi járóbeteg szakellátó központokban, fekvőbeteg intézményekben, esetleg önkormányzati in- 86

90 tézményekben jönnek létre. Koordinálni fogják a kistérség egészségfejlesztési programjait, összekötő kapocsként működnek az egészségügyi alapellátás, a járóbeteg-szakellátás (önálló és fekvőbeteg szakellátáshoz integrált) és az egészségfejlesztési programokat megvalósító szervezetek között, az egészségfejlesztés medikalizációja nélkül biztosítanak egészségügyi intézményi hátteret a betegségmegelőzési, egészségfejlesztési tevékenységhez. A kistérségi egészségfejlesztési irodák hálózatának országos, minden kistérségre kiterjedő kialakításához, a kötelező megelőzéssel, kockázatbecslésen alapuló nem népegészségügyi szűréssel összefüggő minimális feladatainak szakellátási finanszírozásának előkészítéséhez szükséges adminisztratív és jogi lépések első állomásaként folyamatban van a megelőző és korai felismerést szolgáló ellátások körének kiegészítésére irányulóan a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) módosítását. Az egészségfejlesztési tevékenység fenti elemeinek szakellátásból történő fenntartható finanszírozásának előkészítése zajlik, az egészségfejlesztési irodák működési költségei 2014-től a tervek szerint teljesítményjelentési rendszerben új finanszírozási kód és díjtétel bevezetésével lesznek biztosíthatók. Ez az intézkedés a járó- és fekvőbeteg ellátás felől, azaz mintegy felülről kiegészíti a Svájci-Magyar Együttműködési Program alulról jövő alapellátási tevékenységei között az alapellátás prevenciós tevékenységet elismerő szolgáltatási és finanszírozási modelljének kialakítását és elvárásaink szerint a találkozási területeken egymást erősítő, szinergikus hatásokat eredményez és lerövidíti a sikerességhez szükséges kritikus tömeg elérését. A svájci programban kiemelt mintapraxisok szükséges ingatlan-fejlesztéseihez a Regionális Operatív Programok alapellátás fejlesztésére rendelkezésre álló forrásai kapcsolhatók. A praxisok fenntarthatóságát közvetett módon segítő további kormányzati lépések történtek, vagy előkészítésük van folyamatban. A háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi alapellátási vállalkozások célzott eszköz és informatikai támogatást nyújtó új rendszer lép életbe novemberétől a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi alapellátást nyújtó, vállalkozásban működő szolgáltatók eszközpótlásának, a meglévő eszközpark fejlesztésének támogatására. A havonként lehívható támogatási összeg praxisonként egyenlő mértékű, legfeljebb 1,5 millió Ft. A praxis adásvételének elősegítése érdekében bevezetődik a praxisjog fogalma, és az eladni kívánt, de piaci körülmények között eladhatatlan praxisok forgalmát az ún. praxiskezelő létrehozása segíti majd. A humánerőforrás hiányt enyhítését rövidtávon az átképzések megkönnyítésével (licenc vizsgák, rövidített rezidensprogramok), valamint hosszútávon a háziorvosi életpályamodell kialakításával tervezi a kormányzat. 9. CSELEKVÉSI TERV A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁSÁRA 9.1 Cselekvési terv A programban megvalósítandó intézkedéseket munkacsomagokba (Work Package WP) csoportosítottuk. Összesen 9 munkacsomagot határoztunk meg. WP-01. Programmenedzsment WP-02. Módszertani fejlesztés WP-03. Informatikai fejlesztés WP-04. Képzés WP-05. Praxis közösségek tevékenysége és azok koordinálása 87

91 WP-06. Roma közösségek speciális programjai WP-07. Kutatási programok WP-08. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások WP-09. Külső kommunikáció Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet az alábbiakban ismertetjük a 9 munkacsomagot az következő jellemzők szerint: hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez, tartalom, megvalósítás időbeli ütemezése, költségvetés WP-01. Programmenedzsment Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A programmenedzsment azzal járul hozzá a program céljainak teljesítéséhez, hogy biztosítja a megvalósítandó tevékenységekhez az inputokat, szervezi, koordinálja a az egyes munkacsomagokban előirányzott tevékenységek megvalósítását, és ezzel gondoskodik a program eredményeinek előállításáról. Emellett működteti a program operatív és stratégiai döntési szerveit (PIB, FB), koordinálja a konzorcium működését, és szervezi a svájci partnerséget Tartalom A program adminisztratív, támogatás-elszámolási, pénzügyi, kontrolling és átfogó programmenedzsment szintű végrehajtói gazdája a GYEMSZI. Vezetői közül kerül ki a program megvalósításának általános irányítását végző személy (részmunkaidőben látja el a feladatot), aki képviseli a programot a felügyelőbizottság felé és kifelé, valamint felügyeli az operatív végrehajtást. A felelősségi körök egyértelmű elhatárolása érdekében különbséget teszünk a programmenedzsment és a szakmai menedzsment között. A konzorcium szakmai irányítása A szakmai irányítást az OALI vállalta magára és biztosítja a műszaki terület felelősét (a szakmai vezetőt) 100% munkaidőben a program teljes futamidejére. A szakmai irányítás feladatai: kedvezményezettek közötti szakmai feladatok koordinálása, munkacsomagok végrehajtásának szakmai koordinálása, a program szakmai és technológiai folyamatainak koordinálása, a szakmai megvalósítás előrehaladásának biztosítása, folyamatos együttműködés a programmenedzserrel, a program elvárt szakmai tartalmú és színvonalú megvalósításához szükséges eszközök, berendezések beszerzésében, valamint ennek megfelelően a program-működésre alkalmassá tételében való közreműködés, a program előrehaladása során keletkezett adatok, információk gyűjtése, rendszerezése, feldolgozása, adatok továbbítása, szükség esetén helyszíni ellenőrzések végzése, szakmai teljesítés igazolása, rendszeres és ad hoc szakmai jelentések, beszámolók összeállítása, továbbítása, a programban keletkező szakmai ajánlások, javaslatok továbbítása az illetékes szakmai szervezetek, felelősök számára országos szintű hasznosítás, ill. jogszabály-módosítás kezdeményezése céljából. 88

92 Menedzsment A menedzselés a GYEMSZI feladata, amely alapvetően az alábbiakra terjed ki: Menedzsment, jelentéstételi és monitoring feladatok ellátása (a 237/2008.(IX. 26.) Kormányrendelet alapján), pályázati és elszámolási koordináció. Svájci-magyar partnerség működtetése. FB és PIB működésének támogatása, kiszolgálása. A feladat végrehajtására GYEMSZI megfelelő kapacitású és összetételű csapatot alakít ki, amelyet a programmenedzser vezet teljes munkaidőben egy asszisztens támogatásával. A team a feladatokhoz igazodó időráfordítással és a GYEMSZI állományából szükséges szakértelmeket és kapacitásokat bevonva a következő funkciókat látja el: programmenedzsment pénzügyi vezetés pénzügyi menedzsment jogi feladatok közbeszerzések intézése könyvvizsgálat (külső) minőségbiztosítás PR, a nyilvánosság tájékoztatása. A megvalósító konzorciumi tagok biztosítják a szükséges pénzügyi, bérszámfejtési, jogi és egyéb támogató tevékenységek ellátását, amelynek fedezetét a program költségvetésében előirányoztuk. Az OALI esetében az általuk kezelt nagy számú megvalósítóra tekintettel (köztük a praxisközösségek résztvevői) egy fő teljes munkaidejű foglalkoztatásának egyenértékét teszi ki. Svájci-magyar partnerség A munkacsomag tartalmazza a svájci-magyar partnerség működtetéséhez szükséges feladatok ellátását és annak költségkeretét, amely tartalma: szakmai műhelymegbeszélések szervezése (összesen 6 alkalommal, 4-4 svájci szakember részvételével), az éves felülvizsgálati látogatások megszervezése, egy félidős felülvizsgálat, valamint két tanulmányút a praxisközösségek tagjai részére a svájci példa tanulmányozására. A megvalósítás második évének végén előirányoztunk egy félidős felülvizsgálatot a svájci fél részvételével, amely keretében a rendes évi felülvizsgálaton túl részletesebben kiértékeljük a program megvalósításának addigi tapasztalatait és közösen döntünk arról, hogy a tapasztalatok alapján milyen kiigazításokra van szükség. A Program Irányító Bizottság (PIB) működtetése és a Felügyelő Bizottság (FB) működésének támogatása A PIB, mint a program megvalósításának operatív döntési szerve, a megvalósítási időszakban szükség szerinti gyakorisággal, de legalább évente legalább 4 alkalommal ülésezik. Az FB a program megvalósításának stratégiai döntési szerve, amelyet a program megvalósítási időszakában évente két alkalommal látunk szükségesnek összehívni. Az FB-ben a svájci fél képviseletét, valamint a programoknál szokásos évi egy alkalomnál gyakoribb ülésezést szükségesnek tartjuk a program pilot természete miatt, mivel számítunk arra, hogy a megvalósítás előrehaladásával stratégiai döntésekre is szükség lehet a menet közbeni tapasztalatok alapján. 89

93 Általános és előre nem látható költségek Ebben a munkacsomagban tüntetjük fel az általános és előre nem látható költségeket, amelyek között az havi keretösszeggel szerepelnek az anyagköltségek (toner, papír, irodaszer, egyéb irodai fogyóeszköz), a külső jogi és közbeszerzési tanácsadás, a közbeszerzési eljárások lebonyolításának költsége (lebonyolító ügynök és az eljárások díja), csekély kerettel általános költségek, valamint egy hasonlóan csekély keret előre nem látható költségekre. Munkacsomagok megvalósításának szakmai irányítása és menedzselése Nem a WP-01 keretei közé illesztettük a program szakmai elemeinek megvalósításáért felelős munkacsomag vezetők és asszisztenciájuk költségeit, de itt is meg kívánjuk említeni szerepüket. Minden munkacsomag megvalósítását az illető munkacsomagért felelős konzorciumi tag által jelölt vezető végzi, aki részmunkaidőben, a munkacsomagban megvalósítandó feladatok mennyiségéhez és komplexitásához igazodó időráfordítással látja el a feladatát szakmai és adminisztratív asszisztensi támogatással Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 1. Programmenedzsment 340,586,028 1, Konzorcium szakmai irányítása és koordinálása 49,688, Programmenedzsment 166,804, Svájci-magyar partnerség 30,924, Program Felügyelő Bizottság működésének támogatása 12,466, Program Irányító Bizottság működtetése 812, Általános és előre nem látható költségek 79,889, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-02. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez Ebben a munkacsomagban kerülnek kifejlesztésre azok a módszertanok és protokollok, amelyek nélkülözhetetlenek ahhoz, hogy a praxisok képesek legyenek praxisközösségben működni és a praxisközösség tagjai többlet szolgáltatásokat tudjanak nyújtani az ellátottak részére. Ezek a kidolgozandó anyagok tartalmazzák többek között a praxisközösségen belüli feladat-megosztást, a programban megjelenő új munkakörökkel szembeni végzettségre, képzettségre vonatkozó ajánlásokat, a praxisközösség működésével kapcsolatos dokumentálási szabályokat, a betegutak leírását, a különböző célcsoportokhoz (pl. életkor szerinti, roma, szociálisan hátrányos helyzetű) illesztett speciális programokat, valamint a lakosság bevonását segítő technikákat. 90

94 Tartalom Módszertan kidolgozása a praxisközösség működésének és működtetésének fejlesztésére Kidolgozásra kerül az a módszertani csomag, amely lefekteti a praxisok praxisközösségként való működésének szervezeti, szervezési, együttműködési, feladat-megosztási, szakmai és pénzügyi szabályait. A feladat eredménye egy működési kézikönyv lesz, amely moduláris felépítésben és továbbfejleszthető módon tartalmazza a szükséges eljárásokat és módszereket. A fejlesztői munkát az OALI vezeti és részt vállal benne a Debreceni Egyetem, az OEP, a MÁOTE és a MAVE. A konzorcium többi résztvevője véleményezőként működik közre. A feladat elején külső értékelemző segítségével közösen határozzák meg az ellátandó funkciókat és ezek kielégítésének optimális módját. A fejlesztők két műhelymegbeszélés keretében vitatják meg és finomítják a kidolgozott anyagokat. A műhelymegbeszéléseken részt vesznek képviselők az addigra már kijelölt praxisokból, és tanácsaikkal segítik a fejlesztőket. Az OALI folyamatosan monitorozza a módszertan gyakorlati működését és szükség szerint módosításokat, kiegészítéseket kezdeményez a praxisközösségek visszajelzési alapján. Módszertan kidolgozása az egészségfejlesztési/prevenciós tevékenységek fejlesztésére és integrálásához Az egészségfejlesztés és prevenció súlyponti elemét képezik a praxisközösség által módszeresen és szervezetten nyújtandó többlet szolgáltatásoknak. Kidolgozásra kerülnek a legfontosabb protokollok, amelyekből előzetesen ötöt irányoztunk elő: a szükséges védőoltások a célpopulációra vonatkoztatva teljes körű biztosításának szervezési munkálatait az egészségfejlesztési programok tervezését, szervezését, lebonyolítását és értékelését kockázat felmérések, életmód tanácsadás szervezését, lebonyolítását szűrési programok szervezését, nyilvántartását, monitorozását (esetenként szűrési tevékenységet is) a krónikus betegek gondozásához és rehabilitációjához szükséges támogató tevékenységeket. A protokollok témáját és kiterjedését a fejlesztési munka kezdetekor véglegesítjük. A fejlesztői munkát az e téren különösen jártas Debreceni Egyetem vezeti és részt vállal benne a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem, az OALI, a MÁOTE és a MAVE. Az OEP véleményezőként működik közre. A feladat elején külső értékelemző segítségével közösen határozzák meg az ellátandó funkciókat és ezek kielégítésének optimális módját. A fejlesztők műhelymegbeszélések keretében vitatják meg és finomítják a kidolgozott anyagokat. A műhelymegbeszéléseken részt vesznek képviselők az addigra már kijelölt praxisokból, és tanácsaikkal segítik a fejlesztőket. A fejlesztési munkák a megvalósítási időszak elején kezdődnek és fél év alatt zajlanak le. A Debreceni Egyetem folyamatosan monitorozza a protokollok gyakorlati működését és szükség szerint módosításokat, kiegészítéseket kezdeményez a praxisközösségek visszajelzési alapján. Amennyiben a gyakorlati tapasztalatok azt támasztják alá, hogy további protokollok kidolgozása szükséges, akkor ezek kidolgozását menet közben a PIB-nél és az FB-nél kezdeményezzük. Orvos-páciens kommunikáció fejlesztése A szakmai hozzáértés mellett a ugyanolyan fontos, hogy az orvos és a praxisközösség többi résztvevője célirányos és a betegek/páciensek sajátos tulajdonságaihoz és igényeihez alkalmazkodó módon 91

95 tudjon kommunikálni, különös tekintettel a roma populációra. Ezt segíti elő olyan kommunikációs képzési anyag kidolgozása, kommunikációs anyagok összeállítása, amelyeket a praxisközösség tagjai a napi munkájukban felhasználva adekvát módon tudnak kommunikálni. Kidolgozásra kerülnek továbbá a páciensek célirányos tájékoztatására szolgáló szóróanyagok, brosúrák. A fejlesztői munkát az OALI vezeti és részt vállal benne a GYEMSZI és a négy orvosegyetem. Egyetem. Az OEP, a MÁOTE és a MAVE véleményezőként működik közre. A feladat elején külső értékelemző segítségével közösen határozzák meg az ellátandó funkciókat és ezek kielégítésének optimális módját. A fejlesztők két műhelymegbeszélés keretében vitatják meg és finomítják a kidolgozott anyagokat. A műhelymegbeszéléseken részt vesznek képviselők az addigra már kijelölt praxisokból, és tanácsaikkal segítik a fejlesztőket. A fejlesztési munkák a megvalósítási időszak elején kezdődnek és fél év alatt zárulnak le. Az OALI vizsgálja a kifejlesztett termékek felhasználásának tapasztalatait és szükség szerint módosításokat, kiegészítéseket kezdeményez a praxisközösségek és a páciensek visszajelzési alapján. E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és szolgáltatási protokollok kidolgozása Az elöregedő társadalomban egyre több állampolgár kénytelen krónikus, esetleg fokozott orvosi figyelmet igénylő betegségekkel élni, ahol olyan események fordulnak elő, amelyekkel számolni lehet, de bekövetkezésük időpontja kiszámíthatatlan. Az ilyen események ellátása extra terhet ró a háziorvosra és felboríthatja a normál betegellátás rendjét, vagy akár váratlan halálesetekhez vezethetnek. A vidéki, esetleg aprófalvas területeken a beteg esélye rosszabb arra (szomszédok távolsága, roszszabb ellátottság telekommunikációs eszközökkel stb.), hogy váratlan esemény esetén egyáltalán segítséget tudjon hívni, illetőleg az értesítéstől számítva az odaérkezés ideje is elhúzódhat. A program keretében megvizsgáljuk, hogy a célterület alapellátásánál milyen módon, mely területeken, mennyire eredményesen és költséghatékonyan alkalmazhatóak otthoni távfelügyeleti eszközök, amelyek a páciens állapotát jelző paramétereket (pl. vérnyomás, EKG, pulzushullám, egyensúly, mozgás, testhőmérséklet, légzésfunkció) és a környezet állapotát jelző paramétereket (hőmérséklet, páratartalom, légnyomás, megvilágítás, zaj) továbbítanak. Egyrészről a kiválasztott praxisok beteganyaga alapján, másrészről a technológiai kínálat jellemzői (egyszerű alkalmazhatóság, eszközigény, árak stb.) választjuk ki, hogy mire irányuljon a távfelügyelet. Erre vagy ezekre a területekre dolgozunk ki javaslatokat a szervezeti, szervezési és humánerőforrás feltételek biztosítására, illetőleg dolgozunk ki protokollokat az alkalmazásra. A szükséges eszközök beszerzésére az 5. munkacsomagban (Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása) biztosítottunk praxisközösségekre leosztott éves beszerzési kereteket. A fejlesztői munkát az OALI vezeti és részt vállal benne a GYEMSZI, az OEP, a Debreceni Egyetem, a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, valamint a Semmelweis Egyetem. A MÁOTE és a MAVE véleményezőként működik közre. A feladat elején külső értékelemző segítségével közösen határozzák meg az ellátandó funkciókat és ezek kielégítésének optimális módját. A fejlesztők két műhelymegbeszélés keretében vitatják meg és véglegesítik a kidolgozott anyagokat. A fejlesztési munkák a megvalósítási időszak elején kezdődnek és fél év alatt zárulnak le. Az OEP nyomon követi a vásárolt termékek és alkalmazások használatát és gondoskodik a távfelügyeleti eszközök karbantartásáról. 92

96 Praxisközösségek monitorozása és szakmai ellenőrzése, javaslattétel Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A praxisközösségek működését és teljesítményét folyamatosan monitorozzuk. A monitorozás kiterjed a praxisközösség szakmai, szervezési, gazdálkodási és elszámolási folyamataira, a nyújtott szolgáltatások minőségére és mennyiségére, belső és kapcsolatrendszerének és együttműködésének alakulására (önkormányzatok, kisebbségi és civil szervezetek, az ellátórendszer többi résztvevője), és az ellátott populáció visszajelzéseire és a működés egyéb szempontjaira (pl. humánerőforrás, szakdolgozói kapacitások biztosítása stb.). Az OALI vezetésével kerül sor a monitorozás és szakmai ellenőrzés módszertanának és a vonatkozó protokollok kidolgozására. A fejlesztésben részt vesz a GYEMSZI és a Debreceni Egyetem, míg a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem, az OEP, a MÁOTE és a MAVE véleményezőként működik közre. A feladat elején külső értékelemző segítségével közösen határozzák meg az ellátandó funkciókat és ezek kielégítésének optimális módját. A fejlesztők két műhelymegbeszélés keretében vitatják meg és véglegesítik a kidolgozott anyagokat. A fejlesztési munkák a megvalósítási időszak elején kezdődnek és fél év alatt zárulnak le. A monitorozást és ellenőrzést az OALI, az OEP és a Debreceni Egyetem végzi a praxisközösségek működésének megkezdésétől, azaz a megvalósítási időszak 6. hónapjától kezdve a program zárásáig. A tevékenységhez negyedévenkénti vagy szükség szerint sűrűbb gyakoriságú helyszíni látogatások tartoznak Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 2. Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés és monitorozás 169,186, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 34,407, Módszertan kidolgozása a praxisközösség működésének és működtetésének fejlesztésére 13,211, Módszertan kidolgozása az egészségfejlesztési/prevenciós tevékenységek fejlesztésére és integrálásához 74,345, Orvos-páciens kommunikáció fejlesztése (anyagok összeállítása, szóróanyagok elkészítése, kommunikációt fejlesztő képzés kidolgozása) 15,363, E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és szolgáltatási protokollok kidolgozása 15,139, Praxisközösségek monitorozása és szakmai ellenőrzése, javaslattétel 16,719, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-03. Informatikai fejlesztés Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A program keretén belül megvalósuló informatikai fejlesztés biztosítja a következőket: A praxis közösségek operatív és adminisztrációs funkcióinak támogatását, ezek hatékonyságának növelését. Strukturált, valid adatgyűjtést. 93

97 Központi adatbázis létrehozása, mely biztosítja a kutatást, pontos statisztikák készítését, a praxisok egymással való összehasonlítását. A kialakítandó rendszer integrálható az ágazati rendszerekhez. A hatékony esetmenedzsmentet, betegút elemzést. Mobil eszközökről történő adatelérést Tartalom A program keretében létrehozunk és a kiválasztott 24 praxisban a program megvalósítási időszakában tesztelünk egy egészségügyi ágazati (központi) szinten kialakított, ingyenesen igénybe vehető háziorvosi praxis közösségi informatikai rendszert, amelynek rendelkeznie kell mindazokkal a funkciókkal, amelyeket a jelenlegi háziorvosi praxis közösségi rendszerek ellátnak mindezt a mai kor követelményeinek megfelelő technológiákkal, legjobb gyakorlatokkal, módszertani elvekkel megvalósítva. Ki kell bővülniük ugyanakkor olyanokkal, amelyek az egészségügyi alapellátás színvonalát növelik, hozzájárulnak a praxisban dolgozók hatékonyabb munkavégzéséhez, és a virtuális ellátó központ hatékony munkaszervezési képességéhez. Egyúttal meg kell újítani, könnyebben kezelhetővé és a finanszírozó számára valid adatok nyújtására képes eszközzé kell fejleszteni a háziorvosi jelentéstételi rendszer informatikai támogatását is. Az informatikai megvalósításának folyamata az alábbi főbb lépésekből áll (a megvalósítás folyamata, főbb mérföldkövek): 1. A programmenedzsment szervezet, az informatikai végrehajtó szervezet felállítása, irodai informatikai eszközök beszerzése, üzemeltetése 2. A bevezetendő működési mód és rendszer alkalmazott adattartalom, az igényelt elemzések, jelentések, riportok meghatározása. 3. A bevezetendő működési módot támogató folyamatok és informatikai funkciók meghatározása. Ez magában foglalja az informatikai rendszer specifikálását is. 4. Az integrálandó rendszerek, adatbázisok meghatározása. 5. Az információbiztonsági követelmények meghatározása és gondoskodás ezek monitorozásáról. 6. A szükséges (köz)beszerzések, az IT infrastruktúra központi telepítéseinek végrehajtása (a szerverek üzembe helyezése). 7. A fentiekkel párhuzamosan elkezdődik a háziorvosi rendszer fejlesztése mindazokkal a képességekkel, melyeket fent felsoroltunk. A központi rendszer képes lesz a tervezett ágazati rendszerekkel való integrált együttműködésre. 8. Ezt követően a pilot praxisközösség áttér az új rendszer használatára. 9. A működés átrendezésével párhuzamosan a rendszerre áttért pilot praxisközösség gondoskodik az adatmigrációról. 10. Ezt követően az összes praxisközösség áttér az új rendszer használatára. 11. A működés átrendezésével párhuzamosan a rendszerre áttért praxisközösségek gondoskodnak az adatmigrációról. 12. Felmérés arról, hogy az informatikai rendszer egyes elemeinek kiesése esetén mely folyamatok és milyen mértékben akadnak meg. Ahol indokolt, ott ki kell dolgozni alternatív, szükséghelyzeti munkafolyamatot, melyek mentén az adott elemek kiesése estén is elvégezhetőek a szükséges tevékenységek. 13. Üzemeltetés A következő táblázat az IT mérföldköveket, a feladatok elvégzéséhez szükséges költségeket és a feladatok átfogó ütemezését tartalmazza: 94

98 IT költség Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet idő tényező: hónapok bruttó Ft > > > összesen A megvalósítás szempontjai: A magas képzettséget igénylő tevékenységek, melyeket ideiglenesen kell végezni vagy valamilyen erősen specializált kompetenciát igényelnek (pl. a rendszer megtervezése, kifejlesztése), a program külső szolgáltatásként a vonatkozó jogszabályok figyelembe vételével veszi meg. Azokat a feladatokat,melyeket huzamosabb időn keresztül kell végezni, a program belső erőforrásból oldja meg (pl. szerver üzemeltetés). Az informatikai funkciókat (szerverek, kliensek) saját, közbeszerzéssel beszerzett eszközpark látja el. Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) Egészségügyért Felelős Államtitkársága a GYEMSZI-t jelölte ki arra, hogy a Semmelweis Terv megvalósítását, az ágazatot racionalizáló fejlesztéseket és az uniós források szabályszerű felhasználását koordinatív és támogató feladatok ellátásával segítse. Ennek keretében a GYEMSZ látja át az ágazati fejlesztéseket, ezek informatikai vonatkozásait, összefüggéseit. Ezért a jelen program informatikában érintett ágaiért a felelős koordinátori funkciókat a GYEMSZI látja el. A programban szükséges központi és praxisoknál lévő informatikai eszközök: Informatikai eszköz db Funkció Központi eszközök Adatbázis szerver 2 Központi adatbázis, adattárház, kapcsolat az országos rendszerekkel Alkalmazás és web szerver 1 Központi adatbázis elérését biztosítja vékony és vastag kliensről Backup, menedzsment, napló és AAA/SSO szerver 1 Biztonsági mentés, tranzakciós naplózás Tartalék szerver 1 Valamely szerver meghibásodása esetén tartalék Tűzfal 1 Központ biztonságában van szerepe SAN konfiguráció 8 port 1 Az adatok tárolásának informatikai helye Archiváló egység (Tape Library) 1 Adatmentés, archiválás Gigabit switch 1 Az informatikai adatáramlást biztosítja 95

99 Informatikai eszköz db Funkció Álló rack (19,27U 600*600mm) 1 A szerverek fizikai helye Szünetmentes (1u, 5000VA) 2 Áramkimaradás esetén biztosít tápellátást Adatbázis kezelő (min 25 licenc) 25 Az adatbázis szoftveres elérését biztosítja Riportoló motor 1 Riportok, elemzések elkészítését támogatja Operációs rendszerek (nyílt, támogatással) 1 A szerver platformok működését hajtják végre Hitelesítő védelmi rendszer 1 Központ biztonságában van szerepe Backup Software 1 Biztonsági mentés Menedzsment szoftverek, napló elemzés 1 A szerverek üzemeltetését, monitorozását segítik Lokális eszközök (praxisoknak) Praxis PC (monitorral, klaviatúrával, egérrel) 24 A praxisok fix munkaállomásai Kiemelt mobil eszköz (tablet) 24 A praxisok mobil eszközeik Alap mobil eszköz (android okostelefon) 24 A praxisok mobil eszközei Notebook szakdolgozók közös használatára 6 A praxisok mobil eszközei Projektor, v.vászon 6 Workshopok, oktatások során hasznos vetítő eszköz Hálózati aktív eszköz 24 A praxisok telephelyén az IT eszközök közötti, és a külső hálózati kapcsolat létrehozását valósítja meg A fejlesztési munka irányítását a GYEMSZI végzi, a követelményrendszer meghatározásában és a fejlesztés szakmai monitoringjában részt vesz az OEP, az OALI, a MÁOTE és a MAVE. A négy orvosegyetem szakmai véleményezést végez. A távfelügyeleti eszközök alkalmazásához kapcsolódó alkalmazásfejlesztést a GYMSZI irányítja, a követelményrendszer meghatározásában és a fejlesztés szakmai monitoringjában részt vesz a négy orvosegyetem. Az OEP, a MÁOTE és a MAVE véleményezéssel működik közre. A szükséges alkalmazásokat az OEP szerzi be. Az alapellátási és távfelügyeleti informatikai eszközök beszerzéséről, rendszerintegrációjáról, működtetéséről és karbantartásáról a GYEMSZI gondoskodik Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 3. Informatikai fejlesztés 655,161,879 2, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 24,019, Alapellátási szoftver fejlesztése és továbbfejlesztése, használatának támogatása a hatékony gondozás, megelőzés, jelentés és kutatási-elemzés támogatására 203,770, A távfelügyeleti eszközök alkalmazásához kapcsolódó alkalmazásfejlesztés és továbbfejlesztés 13,509, Az alapellátási és távfelügyeleti informatikai eszközök beszerzése, rendszerintegrációja, működtetése és karbantartása 413,862,254 1,

100 Megvalósítás időbeli ütemezése WP-04. Képzések Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A tananyag fejlesztések és a képzések a célok teljesítéséhez a logikai keretmátrix hierarchiájában egyrészt az eredmények (outputs) szintjén járulnak hozzá azzal, hogy a praxis közösségek eredményes működésének tudás és ismeretbeli feltételét teremtik meg, másrészt a program hosszú távú hatásához, oly módon, hogy a képzési anyagok a későbbiekben jól hasznosíthatóak az orvos, szakorvos és szakdolgozói képzésekben. A képzések során a praxisközösségek tagjai elsajátítják a működés előírt módját, megtanulják a szakmai és egyéb szolgáltatások protokolljainak alkalmazását, segítséget és támogatást kapnak készségfejlesztés és hálózat-építés terén. Az érintettek képviselői (önkormányzatok, kisebbségi önkormányzatok, civil szervezetek) felkészítésben és tréningben részesülnek a praxisközösségek által folytatott újszerű működés és szolgáltatások, valamint a velük való együttműködés terén. A kialakított képzési anyagok és a szerzett tapasztalatok alapján javaslat készül az alap- és szakképzésben való hasznosíthatóságra. A programon kívül mutató elem, hogy a fenntarthatóság érdekében a praxisközösségeken kívüli orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára lehetővé teszi a tananyagok megismerését és a képzéseken való részvételt (természetesen nem a program költségvetésének terhére) Tartalom Tananyagfejlesztés és képzés a praxisközösség működésére vonatkozóan a praxisközösség tagjai számára (praxisközösségben való együttműködés) A 2. munkacsomagban kidolgozott módszertanra alapozva képzési anyag készül, amely révén a praxisközösségek résztvevői elsajátíthatják a módszertant és a protokollok alkalmazásához szükséges ismereteket és képességeket, valamint olyan kiegészítő ismereteket szereznek, amelyek a praxisközösségben való működéshez szükségesek, pl. szervezési, nyilvántartási feladatok és a hozzájuk szükséges technikák, pénzügyi, elszámolási ismeretek stb. A praxisközösségek tagjait 3 napos intenzív bentlakásos képzésben részesülnek. A képzést a praxisközösségek állandó tagjait képező szakdolgozók mellett kiterjesztjük a bevonható szakdolgozói kapacitások tágabb körére is, így összesen 120 fő képzését irányoztuk elő. A képzések zöme még a praxisközösségek működésének megkezdése előtti időszakban megtörténik, kisebb része nyúlik bele az 1. év 7. hónapjába. A költségvetésben figyelembe vettük, hogy a háziorvosoknak a képzés időszakára meg kell oldaniuk a helyettesítésüket. A fejlesztői munkát az OALI vezeti és külső tananyagfejlesztő szakértőket vesz igénybe a képzési anyagok elkészítéséhez. A képzések megszervezését ugyancsak az OALI végzi. Szoros határidőkkel számoltunk a tevékenységek elvégzésénél, mivel egyik oldalról a tananyagfejlesztés egy része csak a módszertani anyagok elkészülte után történhet meg, másrészről a képzéseknek célszerűen még a praxisszerű működés megkezdése előtt meg kellene történniük. 97

101 Tananyagfejlesztés és szakmai továbbképzés a háziorvos, házi-gyermekorvos, szakdolgozók, egészségőr számára (5 különböző képzés) A háziorvosok és házi gyermekorvosok részére kidolgozandó szakmai képzési anyag a prevenciós tevékenységek integrálására, valamint az egészségügyi szakszemélyzetre által megoldható feladatok delegálásának szakmai követelményeivel foglalkozik, különös figyelemmel az átadott feladat szakmai ellenőrzésének és nyomon követésének módszertanára. A háziorvosok jellemzően egy ápoló bevonásával végzik a szakmai tevékenységüket, jellemzően nem rendelkeznek munkacsoport szervezésével, szakmai irányításával kapcsolatos ismeretekkel, készségekkel. A tervezett képzés ilyen jellegű ismereteket is tartalmaz. A jelenlegi háziorvosi gyakorlatban a háziorvosok, házi gyermekorvosok kevés definitív ellátást végeznek. Különösen a rurális térségekben, mint amilyen a program helyszíne is, fontos, hogy a krónikus betegek (pl. cukorbetegek) gondozását magas színvonalon, önállóan tudják végezni. A képzésük ennek érdekében kiterjed az alapellátásban nyújtható definitív ellátásokra. Amenynyire kulcskérdés az alapellátás hatékonyságának növelése szempontjából, hogy ami helyben megoldható, azt oldják meg helyben, annyira fontos a korai szakorvosi kezelésbe utalás az arra rászorulók esetében. Emiatt a képzés kiterjed a dohányzás és az alkohol minimál intervenció területére, annak érdekében, hogy a háziorvos képes legyen a függőség fokának megítélésére maga is (még ha a feladatot esetleg célszerű delegálnia a közösség egészségfejlesztő tagjának) A program keretében a háziorvosi alapellátás az eddigi passzív szerepkörből (a betegek keresték meg a problémáikkal) a helyi közösség aktív szereplőjévé válik. Ennek eléréséhez nélkülözhetetlen, hogy a praxisközösség minden tagja megfelelő kommunikációs képességekkel bírjon. A képzések mindegyike, nemcsak az orvosoké, tartalmaz gyakorlat orientált kommunikációs tréninget, különös tekintettel a roma közösséggel való kommunikációra. A szakdolgozói képzések mentálhigiénikusok, gyógytornászok, dietetikusok, egészségfejlesztési szakemberek (védőnő, népegészségügyi ellenőr, népegészségügyi felügyelő, ápoló, egészségfejlesztési szakember) számára egyrészt azt célozzák, hogy a szakemberek gyakorlatorientáltan felfrissítsék azokat az ismereteiket, amelyek a program keretei adat körülmények közepette relevánsak, másrészt felkészítsék őket a praxisközösségben való szakmai együttműködésre. A program a jellemzően szakellátó intézményben dolgozó szakdolgozóktól nagyfokú, a jelen gyakorlatnál lényegesen nagyobb önállóságot vár el annak érdekében, hogy tehermentesíteni tudják a háziorvost a saját szakterületükön. A program ugyanakkor a megszokotthoz képest lényegesen integráltabb működést is feltételez. A kidolgozott protokollok alapján a képzések felkészítik a szakdolgozókat arra, hogy mely esetekben, hogyan működjenek együtt a praxisközösség többi tagjával. A prevenciós tevékenység szakmai háttere, szervezési kérdései, telep körülmények között való életmód (táplálkozás, életvitel) és az ezzel összefüggő, a lakosságcsoportra az országos átlagnál nagyobb arányban megjelenő krónikus nem-fertőző betegségek, különös tekintettel a roma populációra, speciális ismereteket és készségeket igényelnek. A fejlesztői munkát a Debreceni Egyetem koordinálja és saját szakemberei mellett részt vállal benne a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem, valamint az OALI. A GYEMSZI, az OEP, a MÁOTE és a MAVE véleményezőként működik közre. A fejlesztési munkák a megvalósítási időszak elején kezdődnek és legkésőbb fél éven belül zárulnak le. A képzések 3 napos bentlakásos intenzív formában valósulnak meg, minél nagyobb részben még az első félév vége előtt, kisebb részük belenyúlik a praxisközösségek működésének megkezdésébe. A praxisközösségekben résztvevő 24 háziorvost 2 csoportra osztva képezzük, a szakdolgozóknál praxisközösségenként fő részvételével számoltunk. Mindkét esetben lehetővé tesszük, hogy a praxisközösségekben érintetteken kívüliek is részt vehessenek a képzéseken saját költségükre. Ebben a komponensben is szoros a tevékenységek elvégzésének határideje, mivel egyik oldalról a tananyagfejlesztés egy része csak a módszertani anyagok elkészülte után történhet meg, másrészről a képzéseknek célszerűen még a praxisszerű működés megkezdése előtt célszerű megtörténniük. A 98

102 költségvetésben figyelembe vettük, hogy a háziorvosoknak a képzés időszakára meg kell oldaniuk a helyettesítésüket. Szupervízió (segítés, támogatás), készségfejlesztés, hálózat-építés a praxisközösség tagjai számára A praxisközösségeket a működésük során támogatni kell, lehetőséget kell adni arra, hogy a felmerülő szakmai, működési, együttműködési problémáikat hozzáértő szakemberekkel és egymással megbeszélhessék. Ennek érdekében a Debreceni Egyetem vezetésével szupervíziós támogatást irányoztunk elő a programban. A Debreceni Egyetemről két fő negyedévente 2-2 alkalommal szupervíziós látogatásokat tesz azoknál a praxisközösségeknél, amelyek ezt igénylik, vagy amelyeknél a monitoring adatok alapján erre szükség van. A tapasztalatok és problémák együttes áttekintésére és megvitatására egynapos szakmai műhelymegbeszéléseket irányoztunk elő, amelyeken a praxisközösségek részéről 30, a szupervíziót adók részéről 6 fő részvételével számoltunk. Összesen 7 műhelymegbeszélésre kerül sor féléves gyakorisággal, az első a megvalósítás első évének negyedik negyedévében. A látogatások és a műhelymegbeszélések tapasztalatait visszacsatoljuk a működés szabályozásába és ezek alapján szükséges kiigazítások, módosítások megtételére nyílik lehetőség. A Debreceni Egyetem, mint felelős mellett a tevékenységben közreműködik a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem, valamint a GYEMSZI. Véleményezőként járul hozzá az OALI, a MÁOTE és a MAVE. Felkészítés/tréning az érintettek képviselői számára A program sikeressége szempontjából kritikus fontosságú, hogy a kiválasztott praxisokhoz tartozó közösségek (önkormányzatok, kisebbségi önkormányzatok, civil szervezetek) képviselői pontosan megértsék és megismerjék a programot, világos képet kapjanak arról, hogy az általuk képviselt közösségek számára milyen előnyökkel jár a program által kínált szolgáltatások minél szelesebb körű igénybe vétele és képesek legyenek a képviseltjeik tájékoztatására és motiválására. Világossá kell tenni előttük, hogy a program sikeréhez milyen fontosságú a tőlük jövő támogatás, valamint a praxisközösségekkel és egymással való együttműködés. A célzott és az érintett populációt hatékonyan elérő kommunikációra is fel kell készíteni őket. A fentiek céljára kétnapos intenzív bentlakásos tréninget tervezünk tartani összesen 50 fő részvételével, amelytől azt is várjuk, hogy a résztvevők hálózatosodását is elősegítse. Szakképzett tréner moderálása mellett a konzorciumi résztvevők is tartanak előadásokat. A képzési anyag kidolgozása már a program indulásakor elkezdődik, magára a tréningre a praxisközösségek működésének megkezdése előtt, a program második negyedévében kerül sor. Az előkészítő munkát az OALI irányítja, amely külső tananyagfejlesztő szakemberek közreműködésével alakítja ki a képzés tematikáját és anyagát. Javaslat a program tapasztalatainak az alap- és szakképzésbe történő beépítésére A program keretében a háziorvos az eddigi passzív szerepkörből a helyi közösség aktív, az egészség szempontjából vezető szereplőjévé válik, együttműködve dolgozik több másik praxissal, épít az ellátott közösség erőforrásaira, az egészségügyi szakszemélyzet bevonásával szélesebb körben nyújt szolgáltatásokat, különösen a prevenció 3 ágában, és nő a definitív ellátások aránya. A program keretében kifejlesztett képzések, amelyek ezekre az új szerepekre és eddig nem szerepelt szakmai feladatokra készítették fel a praxisközösségek tagjait, valamint a működés során nyert gyakorlati tapasztalatok olyan tudásbázis képeznek, amelyet érdemes kellő elemzés és kritika után beépíteni az alap és szakképzésbe. 99

103 A javaslatok kidolgozását a Debreceni Egyetem vezeti és a témában nem érintett OEP kivételével a konzorcium többi tagja közreműködik benne. A tapasztalatok elemzésére és a javaslatok kidolgozására a program megvalósításának utolsó félévében kerül sor Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 4. Képzések 83,154, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 27,791, Tananyagfejlesztés és képzés a praxisközösség működésére vonatkozóan a praxisközösség tagjai számára (praxisközösségben való együttműködés) 13,570, Tananyagfejlesztés és szakmai továbbképzés a háziorvos, házi-gyermekorvos, szakdolgozók, egészségőr számára (5 különböző képzés) 19,419, Szupervízió (segítés, támogatás), készségfejlesztés, hálózat-építés a praxisközösség tagjai számára 13,313, Felkészítés/tréning a stakeholderek képviselői (pl.: önkormányzat, a civil szervezetek) számára 3,918, Javaslat a program tapasztalatainak az alap- és szakképzésbe történő beépítésére 5,140, A fenntarthatóság érdekében a praxisközösségeken kívüli orvosok és egészségügyi szakdolgozók számára lehetővé teszi a tananyagok megismerését és a képzéseken való részvételt (credit pont) Megvalósítás időbeli ütemezése WP-05. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A praxisközösségek működése a program központi eleme a 24 praxisból kialakított közösségek 42 hónap időtartamban valós körülmények között tesztelik a megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modellt és ezzel a logikai keretmátrix hierarchiájában a közvetlen cél teljesüléséhez járulnak hozzá Tartalom 24 mintapraxis kiválasztása A modellkísérletben részt vevő praxisok kiválasztása lényegében még a program megkezdése előtt megtörténik. A praxisokkal az OALI köt szerződést, amelyben szabályozza a praxisoknak a működés 42 hónapjára a feladatait, hatáskörét és felelősségét, a praxisközösségben való működés előírásait, a program keretében juttatott többlet finanszírozás összegét, feltételeit és módját, a képzéseken való részvételi kötelezettséget, a beszámolási és jelentési rendet, valamint az itt fel nem sorolt további szükséges feltételeket. A szerződések előkészítését és megkötését az munkacsomag szakmai vezetése végzi el külső és belső jogi segítség igénybe vételével. 100

104 Praxisközösségek működése Praxisközösség az OALI-val kötött szerződéssel jön létre. A praxisközösséget egy praxisközösségi tag vezeti, aki ellátja a praxisközösség képviseletét és a közös tevékenységek koordinálását. Ez a működés azonban nem érinti a praxisok önálló jogi és gazdasági működését. A közösséget vezető praxis kiegészül egy új szereplővel, a praxiskoordinátorral. A praxisközösségek működése a program legnagyobb költségeleme Eszközellátás A program keretében biztosítjuk a többlet szolgáltatások nyújtásához szükséges egyéb infrastrukturális feltételeket, amelyek a következők: 24 db PC (monitorral, klaviatúrával, egérrel) praxisonként 1 24 db kiemelt mobil eszköz (tablet PC) praxisonként 1 24 db hálózati aktív eszköz praxisonként 1 24 db okostelefon praxisonként 1 6 db notebook PC a szakdolgozók közös használatára praxisközösségenként 1 1 db projektor közös használatra praxisközösségenként 1 1 db vetítővászon közös használatára praxisközösségenként 1 1 db gépkocsi (praxisközösségenként) A projektor és a vetítővászon a praxisközösség által végzett egészségfejlesztő tevékenységnél, a képzéseknél, a roma közösségre irányuló programoknál és a népszerűsítő tevékenységnél kerül felhasználásra. A praxisközösség saját döntési körben felhasználható beszerzési keretekkel rendelkezik, amelyek a következők (praxisközösségenként): Prevenciós keret (havi keret 158,75 eft 42 hónapon keresztül) Diagnosztikai eszközök beszerzési keret (félévente 1,27 mft, 7 féléven keresztül) Távfelügyeleti eszközök beszerzési keret (évente 2,54 mft, 3 éven keresztül) A prevenciós eszköz keretet a praxisközösség a többlet prevenciós szolgáltatásokhoz szükséges eszközök, műszerek beszerzésére használja fel. A diagnosztikai eszköz keretet a praxisközösség orvosi műszerekre, eszközökre, kittekre és gyógyászati fogyóeszközökre fordíthatja, amelyeket a közösség által nyújtott és a közösség által kialakított profilú többlet szolgáltatásokhoz használ fel. Ez a keret a többletszolgáltatásokra hasonló szerepet tölt be, mint amilyent a 216/2011. (X. 19.) Korm. rendelet (a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi alapellátási vállalkozások támogatásáról) biztosít. A keretek kezelője az OEP. A távfelügyeleti eszközök beszerzési keret felhasználását a praxisközösség határozza meg az OEP-pel, mint kezelővel és a GYEMSZI-vel egyeztetve a közösség által ellátottak konkrét igényeire tekintettel, valamint az informatikai támogatás függvényében. A keretek felhasználásának módját a praxisközösségi működési kézikönyv határozza meg. A beszerzett tartós használatú eszközök az OEP tulajdonába kerülnek és a praxisközösség idegen eszközként veszi leltárba. Működés és szakmai tevékenységek támogatása A praxisközösség közös dologi és működéstámogatási kerettel rendelkezik, amelynek összeg közösségenként havonta 635 eft a működés 42 hónapjára. Ebből fedezi azokat a kiadásokat, amelyek a több- 101

105 let feladatok ellátásához nélkülözhetetlenek (infokommunikációs kiadások, rezsi, esetleg irodabérlet, fogyóeszközök, előfizetések stb.). A keret felhasználását a praxisközösség koordinátor tartja nyilván a működési kézikönyvben előírt módon. A működés 42 hónapjára közösségenként 317,5 eft/2 hónap prevenciós keret áll a praxisközösségek rendelkezésére a primer és szekunder prevenciós tevékenységgel összefüggő költségek fedezetére (tájékoztató rendezvények, demonstrációs anyagok, tájékoztató anyagok, foglalkozások szervezése stb.). A keret felhasználását a praxisközösség koordinátor tartja nyilván a működési kézikönyvben előírt módon. A praxisközösség közlekedési igényeit 5000 km/hó kerettel becsültük meg a jelenleg érvényes magyar rendelkezések (és üzemanyag árak) szerinti térítési költséggel egy átlagos alsó-középkategóriájú gépkocsira. Ebből a keretből kell fedezni a praxisközösségi gépkocsi futási költségeit, illetve számítva a logisztikai ütközésekre a magángépjárművek szolgálati célú használatának költségtérítését. A közös gépkocsi karbantartási és javítási költségeire külön keretet biztosítunk. Humánerőforrás A praxisközösség tagjainak szolgáltatási- vagy munkaszerződéseit az OALI köti meg. A praxisközösség közösen alkalmaz egy fő koordinátort, akinek díjazása arányos az egészségügyben szokásos bérszínvonallal (317 eft/hó szuperbruttó bér vagy bruttó vállalkozási díj). A praxisteam (háziorvos és nővér/asszisztens) részére a többletfeladatok ellátásáért összesen havi 371 eft (szuperbruttó bér vagy bruttó vállalkozási díj) keretet állítottunk be. A praxisközösségekben végzendő további többlet-, illetve új tevékenységek (munka) ellentételezése főszabályként munkaidő nyilvántartás alapján és emberévre vetítve számolható el. A költségvetésben 4 emberévnyi szakdolgozói és roma egészségőr kapacitást vettünk figyelembe 320 eft/hó egységköltség mellett. A praxisokban kerül sor roma segéd-egészségőrök foglalkoztatására (praxisonként 2 fő 51,4 eft/hó szuperbruttó bérkerettel. Praxisközösségek működéséhez szakmai, módszertani és távfelügyeleti help desk működtetése A praxisközösségek különösen tevékenységük első szakaszában folyamatos rendelkezésre álló távtanácsadási segítséget igényel. A felmerülő problémák szerteágazóak, lehetne szakmai természetűek, szervezési kérdések, kommunikációs problémák, együttműködési zavarok, amelyekre az adekvát válaszokat és tanácsokat csak az illető területeken felkészült szakemberek képesek megadni. A feladat felelőse az OALI, amely kialakít egy megfelelő összetételű szakember csapatot, amely telefonon, en, esetleg faxon előre meghatározott ügyeleti rendben elérhető és a praxisközösségek rendelkezésére áll help desk formájában. A szolgáltatással kapcsolatos elvárás az, hogy legyen gyors, legyen szakszerű és a szolgáltatás nyújtójára minél kisebb terhet rójon (pl. otthonról is lehet tanácsot adni). A feltett kérdéseket és az adott válaszokat naplózzák, amit az OALI rendszeres időközönként kiértékel és a megállapításokat visszacsatolja a monitorozóknak, illetőleg a praxisközösségi működési kézikönyv és a protokollok karbantartóinak. A help desk feladatok ellátására havi nyolc embernap szakértői kapacitást terveztünk be. A szolgáltatás nyújtói lehetnek OALI szakemberek, de lehetőség van külső szakértők szerződtetésére is. Ha a probléma természete olyan, hogy egyszerű távtanácsadással nem oldható meg, akkor a munkacsomag vezetője gondoskodik a szükséges további szakértelem bevonásáról vagy egyéb intézkedések megtételéről. 102

106 Adatszolgáltatás minőségbiztosítása A praxisok és praxisközösségek új szoftver segítségével, újszerű felfogásban és adattartalommal adatokat szolgáltatni az ellátott esetekről, valamint a kibővített szolgáltatások nyújtásáról. Problémákat okozhat az új adattartalom megjelenése az ellátásokat finanszírozó OEP-nél is. A modellből származó adatokat szakmai (orvosi és finanszírozási) és informatikai minőségbiztosításnak kell alávetni, a bizonytalan vagy hibás adatokat kiszűrni és vizsgálni, hogy rendszerhibáról vagy teljesítési hibáról van szó. A feladat irányítója felelőse az OALI, amely szakmai szempontok szerinti minőségbiztosítást végez, közreműködik a GYEMSZI, amely az új szoftver üzemeltetőjeként informatikai szempontból érintett, illetőleg az OEP, amely egyaránt végez szakmai (finanszírozás) és informatikai minőségbiztosítást. A tevékenység a praxisközösségek működésének megkezdésétől a program zárásáig tart Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 5. Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása 1,484,256,242 6, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 56,008, mintapraxis kiválasztása 5.3 Praxisközösségek működése 1,383,182,340 5, Praxisközösségek működéséhez szakmai, módszertani és távfelügyeleti help desk működtetése 21,588, Adatszolgáltatás minőségbiztosítása 23,476, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-06. Roma közösségek speciális programjai Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A program hangsúlyozott célkitűzése az alapellátás olyan irányú fejlesztése, amely közösségi orientációjú, bevonja a helyi közösségeket különösen a roma lakosságot, és hangsúlyt helyez a prevencióra. A roma közösségek speciális programjai a fenti célok teljesüléséhez járulnak hozzá. A logikai keretmátrix célrendszerében a munkacsomag a közvetlen célok teljesítésének része Tartalom Roma anya-gyermek egészség program A 25 praxishoz tartozó településeken havi rendszerességgel tartott roma anya-gyermek klubfoglalkozás formájában kívánjuk megszólítani a roma anyákat. A klubfoglalkozások tematikusak, mindegyikük egy-egy közérdekű témát dolgoz fel emberközeli formában, demonstrációkkal, közvetlen élményszerzéssel. 103

107 A programhoz a MAVE állítja össze a tematikát, amelyet a Debreceni Egyetem és az OALI véleményez. Külső és belső szakemberek állítják a klubfoglalkozásokhoz szükséges megértéskönnyített rövid információs anyagokat (összesen 16 fajtát irányoztunk elő), amelyekből egyenként 3000 példány készül. A klubokat védőnők vezetik, akiket egy műhelymegbeszélés keretében készítünk fel a feladatra, majd félévenként összehívjuk őket szupervíziós műhelymegbeszélésre. A védőnők a klubvezetésért arányos díjazást kapnak. A klubfoglalkozások 2-3 óra időtartamúak, ahol a védőnők minél több saját élményes demonstrációval dolgozzák fel az egyes témákat. Ehhez igénybe veszik a praxisközösségek számára biztosított projektorokat, valamint kerettel rendelkeznek a demonstrációs anyagok (élelmiszerek közös főzéshez, tisztálkodási szerek stb.). A klubfoglalkozásokra anyákról és gyermekekről lévén szó szerény büfét irányoztunk elő. A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop) A praxisközösség több tagjának részben vagy egészében feladata a roma populációra irányuló prevenciós tevékenységek ellátása. Kapcsolatba kerül velük a védőnő (ld. az előző pontot), a prevenciós nővér és az egészségőr és a roma segéd-egészségőr. Fontos, hogy a praxisközösség tagjai folyamatosan elérhető szakszerű támogatást és tanácsot tudjanak kapni a tevékenységük ellátása során felmerült problémák megoldására. A Debreceni Egyetem a feladatot két eszköz alkalmazásával oldja meg. Egyrészt helpdesk-40 hónap időtartamban, amely telefonon, interneten elérhető tanácsadásra, a felmerült problémák rövid megbeszélésére. A tevékenységre havi 2 nap időráfordítást irányoztunk elő. A helpdesk mellett kétféle műhelymegbeszélés sorozatot szervez negyedévente, azaz összesen alkalommal. A műhelymegbeszélések egynaposak, a Debreceni Egyetem részéről 2-2 nap időráfordítással. Az első műhelymegbeszélés sorozat a szakképzett egészségügyi személyzet számára (védőnő, prevenciós nővér és a egészségőr, összesen 32 fő), a másik a praxisokban működő 48 roma segédegészségőr számára. Roma segéd egészségőrök képzése A roma közösség megszólítása akkor a leghatékonyabb, ha a közösségből származó, abban ténylegesen benne élő, és a közösség standardjaitól nem különböző személy részéről érkezik. Ez egyben azt is jelenti, hogy a roma segéd-egészségőrök hatóköre csak a saját szűkebb közösségre terjed ki, azért alkalmazásuk praxisokhoz kötődik, s nem a praxisközösséghez. Praxisonként 2 fő, azaz összesen 48 fő képzését irányoztuk elő a megvalósítási időszak második negyedévében, amelyet azonos létszámra megismételünk a 8. negyedévben, ha a szerzett tapasztalatok pozitívak. A képzés az OALI által már kifejlesztett képzési program alapul, az egészségi esélyegyenlőséget célozza meg és egészségtudatos és egészségfejlesztő magatartást kíván kialakítani. A program összetétele az alábbi: kommunikáció, konfliktuskezelés, személyiségfejlesztés (30 %), biológiai alapismeretek (10 %), elsősegélynyújtás elmélete és gyakorlata (10 %), anya nő csecsemő családvédelem (15 %), az országos és helyi szociális ellátó rendszerek megismerése (10 %), járványtani, immunitástani, fertőtlenítéstani ismeretek (20 %), betegjogi ismeretek (5 %). 104

108 Maga a képzés egy hónapos (22 nap) időtartamú, egész napos, bejáró jellegű (azaz nem bentlakásos). Az OALI a jelentkezőkkel szerződést köt és a tanfolyam időtartamára bérjellegű juttatást ad (a jelentkezők elsősorban a munkanélküli romák köréből kerülnek ki). A résztvevők utazási költségtérítést, valamint napi egy főétkezést és a foglalkozások alatt büfét kapnak. Roma egészségfelelős képzés A képzés célja működőképes egészségügyi segédcsapat kiképzése, akik a telepeken vagy a lakókörzetükben önállóan részt vállalnak az egészségfejlesztés feladatainak megoldásából. Közreműködésük pozitívan járul hozzá a hátrányos helyzetű emberek tanulási motívumainak erősítéséhez, életesélyeik, életminőségük pozitív változásához. A kiképzett személyek a saját közösségben élve képesek mindhárom generáció megszólítására. A képzési anyag tervezetten három modult fog tartalmazni: Egészségvédelem (önállóan, védőnői ellenőrzés mellett végezhető, ill. önként vállalható feladatok) - családlátogatás - gyermek fejlődését, szocializációját veszélyeztető tényezők feltárása - védőoltások szükségessége az egészségvédelem területén (jogi lehetőségek) - gyermeket védő megelőző intézkedések lehetőségei - a segítő szerepe a várandós anyák védelmében. (titkolt terhesség, családon belüli erőszak) - a segítő szerepe a gyermekágyas és újszülött védelmében Település-egészségügy, közegészségügy, járványügy - közegészségügyi és járványügyi szabályok a településen. - fertőzések élelmiszerek, ivóvíz, rágcsálók, rovarok, baktériumok útján. - védekezés a fertőzések ellen Elsősegélynyújtás és az otthoni betegápolás alapvető feladatai A képzési módszertanilag az alábbi elemekre épül: Munkafüzetek (rajzos) Védőnő melletti gyakorlat, családlátogatás védőnővel Konfliktusmegoldást segítő tréning Helyzetgyakorlatok, szerepjáték Személyiségfejlesztő tréning (empátia, kooperáció) videó technika alkalmazásával képességfejlesztő foglalkozás. A képzési anyag összeállítását a MAVE végzi, amelyet a Debreceni Egyetem, a Semmelweis Egyetem és a GYEMSZI támogat véleményezéssel. A képzési anyag a megvalósítás első félévében kézül el. A program költségvetésében szerepeltetjük a képzésekhez szükséges demonstrációs és fogyóeszközök költségét (mintegy bruttó 1 mft értékben). Összesen 100 fő képzését irányozzuk elő 25 fős csoportokba osztva a megvalósítás első évének második felében. A képzés naptári időtartama 14 hét, amely során a résztvevők hetente két alkalommal fél-fél napra jelennek meg a képzés helyszínén. A résztvevők nem egyetlen teleülésről fognak kikerülni, ezért a látogatáshoz utazási költségtérítést irányoztunk elő, amelynek összeges megegyezik a 25 km-es menettérti autóbuszjegy árával. A képzők felkészült szakemberek, akik a képzői díjtétel felét kapják alkalmanként. A résztvevők a képzés végén vizsgát tesznek, amely sikeressége esetén motivációs tényezőként kisebb összegű egyszeri jutalomban részesülnek. 105

109 Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 6. Roma közösségek speciális programjai 161,723, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 20,865, Roma anya-gyermek egészség program 90,532, A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop) 16,686, Roma segéd egészségőrök képzése 12,281, Roma egészségfelelős képzés 21,357, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-07. Kutatási programok Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A kutatási programok szolgáltatnak adatot és információt a modellkísérlet kiértékeléséhez és ezzel megalapozzák azokat a szakmapolitikai ajánlásokat, amelyek a logikai keretmátrixban a program közvetlen céljának teljesítéséhez kapcsolódnak, illetőleg hozzájárulnak a hatások teljesüléséhez Tartalom A kutatási tevékenységeket munkacsomag szakmai vezetését az OALI látja el. A program futamideje alatt az alábbi kutatások elvégzését irányoztuk elő a 24 praxis által érintett lakosság körében: Bevont közösségek egészségi állapotának surveillance-sza, epidemiológiai kutatások Mortalitás vizsgálat; Korai halálozás okainak kutatása; A népegészségügyi szempontból legjelentősebb betegségek miatti hospitalizáció vizsgálata; A krónikus betegségek gondozását végző szakellátás igénybevételének alakulása Az egészségi állapot alakulásának vizsgálata komplex egészségi állapotfelméréssel. Ez a vizsgálat kitelepülő szűrőbusz segítségével valósul meg településenként két alkalommal, a program elején és a végén. A vizsgált paraméterek előzetesen a következők: - krónikus obstruktív légúti betegségek (COPD) szűrése kérdőívvel, CO-szint mérése - anyajegy- és melanóma- (bőrrák) szűrés - ortopédiai vizsgálat - szájüregi szűrés - szemészeti vizsgálat, visus mérés - vércukorszint mérés - testtömegindex (BMI) számítása - testzsírszázalék - boka-kar index 106

110 - vérnyomásmérés. Az eszközös mérések kiegészítve az életmódra vonatkozó adatokkal átfogó képet adnak az ellátottak kardiometabolikus kockázatáról, a dohányzással összefüggő, a szervezett népegészségügyi szűrővizsgálatok keretében nem szűrt megbetegedésekről, valamint az alapellátás igénybevételében meghatározó mozgásszervi megbetegedésekről. Eredményes megelőzési tevékenység esetén a program időtartama alatt érzékelhető változást A leíró jellegű egészségmonitorozás mellett az epidemiológiai kutatások a vizsgált kockázati tényezők és megbetegedési adatok közötti összefüggéseket is képesek feltárni. Ily módon lehetővé teszik, hogy a hatékony primer prevenciónak a betegforgalomra várható hatását becsülni lehessen a programon kívüli populációkra is, megalapozva ezáltal az egészségpolitikai ajánlásokat. A kutatások szakmai irányítója és szervezője az OALI. A munkában részt vesz az OEP, a négy orvosegyetem, míg a GYEMSZI és a MÁOTE véleményezőként működik közre. A kutatások végigkísérik a program megvalósítási időszakát. A két komplex egészségi állapotfelvételre a megvalósítás 3. és utolsó negyedévében kerül sor. Alapellátási adatszolgáltatásból származó adatok integrálása (szükséges adattartalom, elemzési és jelentési módszerek kidolgozása) az egészségstatisztikai rendszerbe A hazai egészségstatisztikai rendszer a lehetségesnél jóval kisebb mértékben támaszkodik az adminisztratív céllal gyűjtött egészségügyi adatokra. A fekvő- és járóbeteg forgalmi adatok többnyire csak egészség-gazdaságtani elemzésekben kerülnek felhasználásra, az egészségmonitorozási rendszerben nem. A finanszírozási célú adatgyűjtés miatt ezen adatoknak nyilvánvaló korlátai vannak, de ez önmagában még nem indokolja, hogy szinte egyáltalán ne kerüljenek ilyen céllal felhasználásra. A háziorvosi alapellátásban tételes adatszolgáltatás történik az OEP felé. A program lehetőséget kínál arra, hogy elemzésre kerüljön ennek a jelentésnek a tartalma egészségmonitorozási szempontból. Az eredményeket felhasználva, szüksége esetén ajánlás készül a háziorvosi jelentés tartalmának korszerűsítésére. A szűrővizsgálatok és az alapellátási adatok összevetése információt szolgáltat a praxisközösségek működésének minőségéről is. A tevékenység szakmai irányítója és szervezője az OALI. A munkában részt vesz az OEP, a Semmelweis Egyetem és a GYEMSZI. A tevékenység végigkíséri a program teljes megvalósítási időszakát. Ellátás igénybevételének elemzése Az alapellátási valamint a járó- és fekvőbeteg adatok integrált elemzése lehetőséget teremt a betegutak jellemzésére. Azonosítható, hogy az egyes betegségek esetében milyen ellátás igénybevétel történik. Ezt összevetve a kívánatos eljárásrendekkel, beépítve a képzésbe, javítható a praxisközösségek működése. Az eredmények a program keretein túlmutatva is felhasználhatóak a protokollok korszerűsítésére, a háziorvosok képzésére. A tevékenység szakmai irányítója az OEP, közreműködik a GYEMSZI, a négy orvosegyetem és az OALI. A tevékenység végigkíséri a program teljes megvalósítási időszakát. 107

111 A praxisközösségek többletszolgáltatásaival és azok eredményességével kapcsolatos alap- és végfelmérés Két kérdőíves, interjús felmérésre kerül sor, amely azt vizsgálja, hogy a praxisok által lefedett populáció hogyan viszonyul az egészségügyi alapellátáshoz: milyen ismeretekkel rendelkezik, milyen a hozzáállásuk az alapellátás szolgáltatásainak igénybevételéhez és milyen viselkedésük alakult ki e tekintetben. A program első félévében lezajló első felmérés az alaphelyzetet mutatja be, míg a program utolsó negyedévének elején tervezett vizsgálat azt nézi, hogy miként változott az ismeretek szintje, a hozzáállás és a viselkedés a programban bevezetett intézkedések hatására. A kutatás szakmai irányítója és szervezője a Debreceni Egyetem. A munkában részt vesz az OALI, a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, a Semmelweis Egyetem és az OEP, míg a GYEMSZI véleményezőként működik közre Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 7. Kutatási programok 587,292,862 2, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 19,298, Bevont közösségek egészségi állapotának surveillance-sza, epidemiológiai kutatások 356,448,000 1, Alapellátási adatszolgáltatásból származó adatok integrálása (szükséges adattartalom, elemzési és jelentési módszerek kidolgozása) az egészségstatisztikai 135,624,000 rendszerbe Ellátás igénybevételének elemzése 32,532, A praxisközösségek többletszolgáltatásaival és azok eredményességével kapcsolatos alap- és végfelmérés 43,390, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-08. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A kutatási programok adatai és információi alapján készülő egészségpolitikai elemzések és ajánlások teljesítik a logikai keretmátrixban a program közvetlen céljának egy részét, illetőleg hozzájárulnak a hatások teljesüléséhez. A program célkitűzése, hogy az egészségpolitikai programalkotásban a kormány hasznosítani tudja a kapott eredményeket. Erre alapvető garanciát az adhat, ha a program megvalósításában a folyamatos egészségpolitikai elemzés és értékelés hangsúlyos szerepet kap, ami által nem csak a háziorvosok és az alapellátás napi működése kerül felülírásra a jelenlegi keretrendszereket illetően, de az orvosképzésben is meghozza a szükséges váltást valamint az egészségügyi és szociális ellátórendszer ma még fájóan hiányzó kapcsolódására rávilágítva, alkalmat nyújt új modellek kidolgozásra. 108

112 Tartalom Praxisok működésének, működtetésének értékelése A szakmapolitikai javaslatok megalapozásához szükséges részletesen kiértékelni a praxisok működését. Az értékeléshez a szükséges információt a monitorozás és a kutatási programok időközi eredményeire alapozva kiterjed a praxisközösségek tevékenységének és működésének minden aspektusára, úgymint szervezeti, szervezési, koordinációs, adatforgalmi, jelentési, kommunikációs, szakmai és társadalmi kapcsolatrendszer, alapszolgáltatások változása, többlet szolgáltatások összetétele, mennyisége, minősége, fogadtatása stb. A modell finanszírozási és pénzügyi fenntarthatóságának vizsgálata az értékelés súlyponti részét képezi. Az értékelés szakmai irányítója és szervezője az OALI. A munkában részt vesz a GYEMSZI és a Semmelweis Egyetem, míg a Debreceni Egyetem, a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, valamint a MÁOTE és a MAVE véleményezőként működik közre. Az értékelés három alkalommal történik meg, a megvalósítás 2., 3. és 4. évének második félévében. Az első értékelés információt szolgáltat a program előrehaladásának félidős felülvizsgálatához. Egészségfejlesztési tevékenység értékelése A program keretében a praxis közösségek újszerű működésének központi eleme az egészségfejlesztés. A tapasztalatok hasznosítása érdekében fontos értékelni magát az egészségfejlesztési tevékenységet és annak eredményességét is. Az értékeléshez szükséges adatokat alapvetően a program monitorozása és a kutatási program biztosítja. Az értékelés kiterjed az egyes praxisközösségek által folytatott különböző egészségfejlesztési tevékenységek jellemzésére (az egyes szolgáltatások (pl. dohányzás és alkohol minimál intervenció, diétás tanácsadás, stb.) a lakosság mekkora körére terjedt ki), a praxis közösség tagjainak önértékelésére ezekről a tevékenységekről, a felmerült nehézségekről, a lakosság attitűdjének, véleményének felmérésére az egészségfejlesztési tevékenységről. Az értékelés részét képezi annak vizsgálata is, hogy a lakosságnak az egészséggel kapcsolatos attitűdjének, viselkedésének változásában az egyes egészségfejlesztési tevékenységek mennyire voltak eredményesek. Az értékelés szakmai irányítója és szervezője a Debreceni Egyetem. A munkában szakmai közreműködő a GYEMSZI, az OALI, az OEP és a Semmelweis Egyetem, míg a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, valamint a MÁOTE és a MAVE véleményezőként vesz részt. Az értékelés két alkalommal történik meg a monitorozás információra és a kutatási programok időközi eredményeire alapozva, a megvalósítás 2. évének utolsó negyedévében, illetőleg a 4. év második félévében. Az első értékelés információt szolgáltat a program előrehaladásának félidős felülvizsgálatához. Szakmapolitikai javaslat a háziorvosi alapellátás fejlesztésére a program eredményei, tapasztalatai alapján A háziorvosi alapellátás ma rendkívül leromlott állapotban sokkal kevesebb hasznos tevékenységet képes végezni, mint amire megfelelő előkészítés után képes lenne. A program kiváló lehetőséget nyújt a működési keretrendszerek felülvizsgálatára, szakmapolitikai elképzelések tesztelésére, a program eredményeinek szervezett keretek közötti mérésére, kontrolljára és ez biztosítékot jelent arra, hogy a Svájci kormány támogatása jól hasznosulhat. A praxisközösségek irányába történő nyitás szakmapolitikai szempontból nélkülözhetetlen lépés, a tervek alapján többféle felállást vizsgálunk (más-más közreműködőket, illetve háttér támogatást 109

113 nyújtva) és az értékelés paramétereit finomra állítva, összegezzük, melyik típus ajánlható a politika számára. Az is elképzelhető, hogy stabilan eltérő típusok intézményesülhetnek a programot követően. A szakmapolitikai javaslat kidolgozásának irányítója és szervezője a Semmelweis Egyetem. A munkában a GYEMSZI, az OALI és az OEP szakmai közreműködő, míg a Debreceni Egyetem, a Szegedi és a Pécsi Tudományegyetem, valamint a MÁOTE és a MAVE véleményezőként vesz részt. A szakmapolitikai javaslatok kidolgozására két alkalommal történik meg. Először a második év utolsó negyedévében előzetes és közbenső szakmai ajánlások készülnek a program félidős felülvizsgálatához, a program esetleg szükséges módosításai érdekében. A megvalósítás utolsó félévében készülnek a végleges szakmai ajánlások a program országos kiterjeszthetőségéről. A szakmapolitikai javaslatok kidolgozását szakmai és társadalmi egyeztetés kíséri 4 műhelymegbeszélés keretében, majd egy országos konferencia vitatja meg, amelyen a svájci partnerek is részt vesznek (ez utóbbi két tevékenység természeténél fogva a 9. munkacsomagban (Külső kommunikáció) szerepel) Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 8. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások 120,929, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 12,735, Praxisok működésének, működtetésének értékelése 38,206, Egészségfejlesztési tevékenység értékelése 45,595, Szakmapolitikai javaslat a háziorvosi alapellátás fejlesztésére a program eredményei, tapasztalatai alapján 24,392, Megvalósítás időbeli ütemezése WP-09. Külső kommunikáció Hozzájárulás a program célrendszerének teljesítéséhez A kommunikáció a program eredményeinek azzal járul hozzá a program céljainak teljesítéséhez, hogy folyamatosan tájékoztatja a nagyközönséget, a szakmát és a helyi közösségeket, célzottan tájékoztatja, mozgósítja és bevonja a helyi résztvevőket, illetve a szakma és a nagyközönség felé továbbítja a program eredményeit. Ezzel a logikai keretmátrix eredmények (outputs) szintjén hozzájárul az indikátorok teljesítéséhez, illetve elősegíti a közvetlen célok (outcomes) teljesülését Tartalom Általános tájékoztatás a programról a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé A GYEMSZI teljesíti az általános tájékoztatási kötelezettségeket, amelyek keretében az alábbiakat irányoztuk elő: 110

114 Hirdető- és emlékeztető táblák (40 tábla, 5 stand-up molinó), plakátok 1 készlet Kezdéskor Nyitó- és zárórendezvény 2 db Kezdéskor, záráskor Sajtótájékoztatók 6 db 1., 3., 6., 8., 11. és 16. negyedév Szórólapok, tájékoztató anyagok 5000 db 3. és 8. negyedév Fotodokumentáció 5 alkalom 1., 3., 8., 11. és 16. negyedév Reklámtárgy 2000 db Kezdéskor Honlap készítése és fenntartása 1 fő Folyamatosan TV-spotok készítése 5 db 2. és 4. negyedév A táblákat elhelyezzük a programban részt vevő intézménynél (praxisok, konzorciumi tagok). A standup molinókkal a képzéseken és a program rendezvényein (műhelymegbeszélések, konferencia stb.) tájékoztatjuk a közönséget a programról. Folyamatosan működtetünk egy honlapot, amelyen szakmai és tájékoztató információt teszünk közzé. A honlap töltéséről a munkacsomag vezetők gondoskodnak. Célzott kommunikáció a bevont térségekben a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé a program sikeres végrehajtása és hatása érdekében Az OALI szervezésében a praxisközösségek működésének megkezdésekor mindegyik praxis területén helyi rendezvényt tervezünk, amelyeken a program résztvevői tájékoztatják a lakosságot és az érintetteket képviselő szervezeteket a program indításáról, céljairól, működéséről és a nyújtott előnyökről. Ezt a rendezvénysorozatot is felhasználjuk az érintetteket képviselő szervezetekkel való koalíció kialakítására és erősítésére. Szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása Természete miatt ez a tevékenység ebben a munkacsomagban szerepel, de valójában a WP-08-hoz (Egészségpolitikai elemzések és ajánlások) tartozik. A szakmapolitikai javaslatok kidolgozását szakmai és társadalmi egyeztetés kíséri műhelymegbeszélések keretében egyeztetjük, majd egy országos konferencián zárjuk le. A tevékenység felelőse az OALI. Összesen 4 db egész napos műhelymegbeszélést tervezünk fő részvételével, amelyeken a meghívott szakmai és társadalmi résztvevők mellett a konzorcium összes tagja képviselteti magát. A záró konferenciát 100 fő részvételével tervezzük. Célja a szakmai és társadalmi egyeztetés lezárása, a kidolgozott szakmapolitikai javaslatok széleskörű megvitatása és véglegesítése. A konferencián a svájci partnerek is részt vesznek, szinkron tolmácsolást biztosítunk Költségvetés Sorszám F e l a d a t o k KÖLTSÉG [Ft] KÖLTSÉG [ezer CHF] 9. Külső kommunikáció 59,120, Munkacsomag szakmai vezetése, irányítása 15,274, Általános tájékoztatás a projektről a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé 22,351, Célzott kommunikáció a bevont térségekben a döntéshozók, a szakemberek és lakosság felé a projekt sikeres végrehajtása és hatása érdekében 15,240, Szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása 6,254,

115 Megvalósítás időbeli ütemezése 9.2 Kockázatelemzés A program, illetve az egyes munkacsomagjainak megvalósításával kapcsolatos kockázatokat kétparaméteres kockázatértékelő mátrixban foglaltuk össze. Az informatikai fejlesztések esetében készült külön az egyes fejlesztési változatok technikai kockázatait - elemző vizsgálat is, amelynek eredménye döntően befolyásolta, melyik megvalósítási verzió kerüljön kiválasztásra. Ennek részleteit a Melléklet Az architektúra változatok működési kockázatelemzésének módszertana című és Architektúra megoldások kockázatelemzése című része tartalmazza. A kockázatkezelő mátrix egyik paramétere a bekövetkezés valószínűsége, ami lehet alacsony, közepes vagy magas (számszerűsítve: 1, 2 vagy 3). A másik paraméter a káros hatás foka, ami lehet alacsony, közepes vagy magas (számszerűsítve: 1, 2 vagy 3). A kockázatokat részletesen kifejtő és elemző mátrixból készítettünk két összefoglaló táblázatot: Kockázat csoport Káros hatás Bekövetkezés valószínűsége alacsony (1) közepes (2) magas (3) ÖSSZESEN alacsony (1) közepes (2) magas (3) ÖSSZESEN Kockázat csoport Gazdasági, pénzügyi és fenntarthatósági valószínűség (öszszeg/csop.) Káros hatás (öszszeg/csop.) Detektált kockázatok száma (db) elvi legroszszabb fok/csoport kockázat tényleges foka (számított értéke)* fok: számított / elvi % Megvalósíthatósági % Politikai % Szakmai % Társadalmi % Jogi % Végösszeg % *: A kockázat tényleges fokát (számított értékét) a valószínűség és a hatás szorzatának kockázatonként számított értékei alapján kalkuláltuk a szorzatok csoportonként történő összesítésével. Az első azt szemlélteti, hogy a programot fenyegető 22 kockázatból 18 (82%) legalább közepes bekövetkezési valószínűségű és/vagy káros hatású. Ezek közül 15 (68%) legalább közepes bekövetkezési valószínűségű és káros hatású, igaz csak egynek (5%) magas a bekövetkezési valószínűsége és a káros hatása is. 112

116 A második táblázatból kitűnik, hogy a 22 beazonosított kockázat kockázatonként a valószínűség és a hatás szorzataként számított foka a legrosszabb esetben (elvben) 198 lenne. A beazonosított kockázatok alapján azonban program szinten ennek 48%-át (96) kaptuk eredményül, ami viszonylag magas. A kockázatok kezelésére ezért nagy hangsúlyt kívánunk fektetni. Az alábbi részletes mátrixban tételesen bemutatjuk, mikor milyen megoldást javaslunk. Ezek közük külön ki kívánjuk emelni, hogy a Program Irányító Bizottság (PIB) rendszeresen negyedévente értékelni fogja a minőségbiztosítási menedzser előterjesztése alapján a kockázatok, illetve kezelésük alakulását. A PIB utasításokat adhat az alsóbb operatív szinteknek (munkacsomag vezetőknek), amennyiben a kockázat ezt indokolja. A PIB szükség szerint javaslatokat is megfogalmaz a felsőbb stratégiai szint, a Felügyelő Bizottság (FB) részére. A PIB javaslataiban, illetve a program éves jelentéseiben az FB elé tárt stratégiai jellegű beavatkozási igényeket ily módon a konzorciumi tagok, a svájci és a magyar hatóságok, valamint az érintett szervezetek intézményesített formában és gyorsan megismerhetik, és dönthetnek a program esetleges módosításáról és/vagy az egyéb szükséges intézkedésekről. Ugyan ezt a célt szolgálja a programban javasolt félidei értékelés, ami a 2. évi éves jelentést egészítené ki a szélesebb spektrumú áttekintésnek köszönhetően. Részletes kockázatkezelő mátrix: Jogi kockázatok Kockázat leírása Változnak a program megvalósítását befolyásoló jogszabályok Politikai kockázatok Kedvezőtlen irányba változik a politikai, igazgatási és gazdasági környezet támogató hozzáállása. A program megvalósítási időszaka túlnyúlik a jelenlegi kormányzati cikluson és az új kormányzat megváltoztatja a szakmapolitikai prioritásokat Bekövetkezés valószínűsége magas Káros hatás A kockázat kezelése közepes - A modellnek (függetlenül attól, hogy pilot szintű-e vagy már országos kiterjesztésű) képesnek kell lennie arra, hogy rugalmasan alkalmazkodjon a jogszabályi környezet változásához. Ezt a kockázatot a program szakmai vezetésének kell menedzselnie: elemzi a helyzetet, javaslatokat dolgoz ki a program szükséges kiigazítására, amelyekről a Program Felügyelő Bizottság dönt. - A program végrehajtó a vonatkozó jogszabályok előkészítésének kormányzati egyeztetési folyamatában megfelelő módon képviseli a program érdekeit. közepes magas - A program megvalósítási szervezetét és megvalósítási kereteit átlátható módon kell kialakítani. - A program céljait és előrehaladását folyamatosan kommunikálni kell minden érintett felé (lakosság, önkormányzatok, társadalmi szervezetek, politika, szakpolitika). - Ki kell eszközölni a felügyelő minisztérium folyamatos támogatását. - A konzorciumi partnereknek lobbizniuk kell a támogató hozzáállás fenntartásáért. közepes közepes - Világosan kell artikulálni a program céljait és várható hozamát az új kormányzat előtt. - Elemezni kell a megváltozott prioritásokat és javaslatokat kidolgozni a program szükséges módosításáról. Felelős partner Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, Program Felügyelő Bizottság (svájci partner bevonásával) Program végrehajtó, konzorciumi tagok Program végrehajtó, konzorciumi tagok, Felügyelő Bizottság 113

117 Kockázat leírása A program megvalósítási időszaka túlnyúlik a jelenlegi kormányzati cikluson, és az új kormányzati ciklusban megváltozik a szervezeti és működési rend, ami lelassíthatja a program megvalósítását és a szükséges döntések meghozatalát. Társadalmi kockázatok A kiválasztott praxisokhoz tartozó önkormányzatok és kisebbségi önkormányzatok támogató magatartása csökken vagy megszűnik A kibővített szolgáltatásokkal elérni kívánt célcsoportok tagjai nem reagálnak pozitívan a megszólításra. Szakmai kockázatok Megváltoznak az országos egészségpolitika (Semmelweis Terv) prioritásai, ezen belül az alapellátás előtérbe helyezése. A kiválasztott praxisok területén nem állnak rendelkezésre érdeklődő és motivált egészségügyi szakdolgozók. A munkacsomagok tartalmi összeállítása szakmailag és a megvalósítás szempontjából nem optimális, és ezáltal a kitűzött célokhoz való hozzájárulásuk sem éri el az elvárt mértéket. A praxisközösségek nem úgy működnek vagy nem képesek úgy működni, ahogy a Bekövetkezés valószínűsége magas Káros hatás Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A kockázat kezelése közepes - A támogatási szerződés és a konzorciumi megállapodás részletesen rögzíti a program megvalósításával kapcsolatos feladatokat és kötelezettségeket, amelyeket az esetleges szervezeti átalakításoknál a jogutód szervezetek számára tiszta képet nyújtanak. - A program megvalósítását a kormányzati ciklus végére olyan állapotba kell hozni, hogy kb. 6 hónapon keresztül a megvalósítás folytatása ne igényeljen újabb kormányzati, szakpolitikai döntéseket. közepes közepes Folyamatos kommunikációt kell fenntartani az önkormányzatok és a kisebbségi önkormányzatok irányában, és bemutatni a program időközi eredményeit és az azokból leszűrhető pozitív tapasztalatokat és tendenciákat. közepes magas - Folyamatos kommunikációt kell fenntartani a célcsoportok és az őket képviselő szervezetek irányában, és bemutatni a program által számukra kínált előnyöket. - Rendszeres időközönként vizsgálni kell a célcsoportok magatartását, igényeik alakulását és elérésük célravezető módját, és ennek alapján javaslatokat kell tenni a programban előirányzott intézkedések szükséges mértékű módosítására. alacsony közepes Elemezni kell a megváltozott prioritásokat és javaslatokat kidolgozni a program szükséges módosításáról. közepes közepes - Erre már a praxisok kiválasztásánál ügyelünk és megvizsgáljuk, hogy az előirányzott szakdolgozói szolgáltatások humánerőforrás igénye biztosítható-e a praxisközösség egészére. - Megvizsgáljuk, hogy távolabb rendelkezésre álló szakdolgozók bevonásával a probléma megoldható-e, és milyen szervezési és költségkihatásokkal jár. alacsony magas A munkacsomagok részletes szakmai terveinek öszszeállításakor értékelemzést hajtunk végre (különösen a praxisközösségek működést meghatározó és befolyásoló módszertani fejlesztések munkacsomagnál) annak ellenőrzésére, hogy az elvárt funkciók hogyan szolgálják a program célok elérését és a megvalósításuk tervezett módja optimális-e a hatásosság és a hatékonyság szempontjából. A megvalósítási terveket ennek megfelelően alakítjuk ki, szükség esetén javaslatot téve átcsoportosításokra, előirányzott tevékenységek törlésére vagy új tevékenységek felvételére. közepes magas - Folyamatos monitoring segítségével korai fázisban észlehetővé tenni a problémát. Felelős partner Program végrehajtó, munkacsomag vezetők Program végrehajtó Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, Felügyelő Bizottság (svájci partner bevonásával) Program végrehajtó, konzorciumi tagok, Felügyelő Bizottság Program végrehajtó, érintett munkacsomag vezető, PIB Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, PIB Program végrehajtó, érintett 114

118 Kockázat leírása programban előirányoztuk. Bekövetkezés valószínűsége Gazdasági, pénzügyi, fenntarthatósági kockázatok A háziorvosi, a házi gyermekorvosi és a szaktevékenységek finanszírozási rendje kedvezőtlenül változik az ország pénzügyi helyzetének függvényében. A programot megvalósító konzorcium résztvevői jórészt költségvetési szervezetek, amelyekre vonatkoznak a kormányzati takarékossági intézkedések, ezért vagy nem fordítanak megfelelő erőforrásokat a program megvalósítására, vagy megpróbálják saját intézményes feladataik ellátását öszszemosni a program megvalósításával. A benyújtott számlák mögött nincs teljesítés, a számlák nem-elszámolható vagy a program megvalósításához nem kapcsolódó tevékenységekre vonatkoznak, a költségek elszámolásának módja (teljesítésigazolások, aláírások, alátámasztó mellékletek) nem megfelelő. A program költségvetésének 85%-a CHFben van denominálva 239,4 Ft/CHF rögzített árfolyamon. Az árfolyam csökkenése esetén forrásvesztés következik be, azaz a 239,4 Ft/CHF árfolyamon megtervezett tevékenységek nem valósíthatóak meg teljességgel, illetve az árfolyam emelkedése esetén kihasználatlan keretek miatt abszorpciós kockázat merül fel. Káros hatás Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A kockázat kezelése - Vizsgálni, hogy rendszerhibáról vagy teljesítési hibáról van-e szó. - A praxisok részvevőinek bevonásával kell kidolgozni javaslatokat a megfelelő korrekciós intézkedésekre, amelyeket súlyuk függvényében a PIB vagy az FB hagy jóvá. közepes közepes Megegyezik a jogi kockázat kezelésére előirányzott intézkedésekkel. közepes közepes - A program költségvetésében megfelelő és reális kereteket irányoztunk elő az egyes munkacsomagokban felmerülő szakmai és menedzsment feladatok végrehajtására. - A program működési kézikönyve az ellátandó funkciók (és az azokat ellátó személyek) szintjén részletesen meghatározza a feladatokat, hatásköröket és felelősségeket, amelynek teljesítését a programmenedzser folyamatosan ellenőrzi. - A költségek elszámolása szigorú rendben és megfelelő ellenőrzés mellett történik, ami kizárja, hogy a program pénzügyi forrásait intézményi feladatok ellátására használják fel. alacsony magas - A konzorciumi partnerek ez irányú kötelezettségeit (a támogatási szerződéshez csatlakozó részletes megállapodásokban), illetve azok teljesítésének és ellenőrzésének módját (a működési kézikönyvben is) pontosan meg kell határozni. - Gondoskodni kell az elszámolási tevékenységekben résztvevők megfelelő felkészítéséről. - A négy szem elvét kell alkalmazni az elszámolási tevékenységek minden szintjén. - A pénzügyi elszámolásért felelős program végrehajtó elemzi a kockázatokat és az ellenőrzési rendszert ennek megfelelően tervezi meg és működteti. magas magas A svájci kormány intézkedése a frank árfolyamának az euróhoz való rögzítésével mérsékeli a spekulációs törekvések hatását és az árfolyam kockázatot áttereli az forint-euró viszony területére. Ez utóbbi már jobban kötődik a világgazdasági jelenségek mellett a magyar gazdaság teljesítéséhez. Az árfolyam prognózisait a program végrehajtó folyamatosan figyelemmel kíséri és intézkedéseket javasol a PIB-nek (szükség esetén az FB-nek) a programelemek mennyiségi vagy tartalmi módosítása tekintetében. A programban 25% előleg igényelhető. Főszabály, hogy az Időközi jelentést a Projekt Megállapodásban meghatározott végrehajtási ütemezésnek megfelelően kell elkészíközepes magas A költségelszámolások és kifizetési kérelmek késedelem nélküli és hibátlan (azaz hiánypótlást nem igénylő) és a hat hónapos gyakoriságnál sűrűbb benyújtásával kezelhetővé válik a kockázat. Azonban a Felelős partner munkacsomag vezető, PIB Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, Felügyelő Bizottság (svájci partner bevonásával) Program végrehajtó Program végrehajtó, konzorciumi tagok Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, PIB (FB) Munkacsomag vezetők, Program pénzügyi vezetője és Pénzügyi me- 115

119 Kockázat leírása teni, és a jelentések legalább hathavonta esedékesek. A programra kiszámolt pénzforgalmi terv szerint, ha a kifizetés elhúzódik, akkor hathónapos elszámolási ciklusok mellett könnyen negatívvá válhat a program szintű cash-flow, amit a praxisközösségek többlet tevékenységeinek havi folyó finanszírozása nem visel el, ez a program meghiúsulásához vezethet A program pénzügyi fenntarthatósága nem biztosított Megvalósítási kockázatok A program megvalósításában résztvevő személyek elfásulása vagy fluktuációja könnyen előfordul hosszú megvalósítási idejű programoknál, ami információvesztést és a megvalósítás lelassulását eredményezheti. Sok partner együttműködésének kockázatai: - Eltérő érdekek egyeztetésének nehézségeiből fakadó időbeli csúszások és rossz kompromisszumokkal összefüggő minőségromlás; - A feladatok elvégzésének negligálása és/vagy párhuzamos munkavégzés. A konzorciumi partnerek érdekei változnak, az érdekek harmonizálása megnehezül, a partnerek részvételi hajlandósága csökken, feladataikat nem teljesítik megfelelően, a program vezetése kompromisszumokra kényszerül, következésképpen sérül a program megvalósításának minősége és/vagy ütemezése. Bekövetkezés valószínűsége Káros hatás Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A kockázat kezelése rendszer ebben az esetben sem visel el 60 napnál hosszabb kifizetési időt. (A 60 napba beleszámítottuk, hogy a Projekt Végrehajtó által benyújtott szakmai előrehaladási jelentés, valamint a pénzügyi elszámolás elbírálását 30 napon belül végzi el a támogató, amibe az esetleges hiánypótlás nem számít bele.) közepes magas - A költségek tervezésénél ügyelünk arra, hogy ne finanszírozzunk túl tevékenységeket, mert a program utáni időszakban ez fenntarthatósági problémákhoz vezethet. - A program megvalósítása során folyamatosan tájékoztatni kell az egészségügyi kormányzatot és az önkormányzatokat és megfelelően kell bemutatni a többlet költségekhez tartozó többlet hozamokat. közepes alacsony - A program megvalósításának szabályozása működési kézikönyv bevezetésével, ami megkönnyíti a program megvalósítási kereteinek és helyzetének áttekintését és lerövidíti a betanulási időszakot. - A programban keletkező információk, tudás és tapasztalat intézményesítése azok megfelelő dokumentálásával (kézikönyvek, jó gyakorlatok, programkönyvtár) és disszeminálásával. - Képzések a program megvalósításában résztvevők számára rendszeresen, illetve az új belépők számára. közepes alacsony - A program megvalósításának részletes szabályozása program működési kézikönyvben, amely az ellátandó funkciók szintjén egyértelműen meghatározza feladatokat, hatásköröket és felelősségeket. - Mennyiségileg és minőségileg adekvát kapacitások biztosítása a munkacsomagok megvalósítására. - A konzorciumi tagok és a munkacsomagok végrehajtására delegált vagy szerződtetett személyek feladataink, hatáskörének és felelősségének számon kérhető módon való rögzítése. közepes alacsony A konzorciumi megállapodásban az összes résztvevő kötelességeinek egyértelmű és részletes rögzítése, valamint megfelelő előírások a nem teljesítések kezelésére. Nem alakul ki szinergia az egészségügyben folyó vagy tervezett más programokkal, vagy egyes programokkal párhuzamos tealacsony alacsony A GYEMSZI a Nemzeti Erőforrás Minisztérium (NEFMI) azért hozta létre, hogy az egészségügyi területen támogassa a minisztérium fejlesztéspoliti- Felelős partner nedzser Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, konzorciumi tagok, FB Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, PIB Program végrehajtó, PIB (a felmerülő problémák kezelésére) Program végrehajtó, konzorciumi tagok, PIB GYEMSZI (általános mandátuma alapján és prog- 116

120 Kockázat leírása vékenységek alakulhatnak ki. A közbeszerzési eljárások elhúzódnak, a rossz előkészítés vagy a szakszerűtlen lebonyolítás miatt sikertelenek, a megismétlésük időigényes és forrásokat köt le. Az áruk, szolgáltatások és humán erőforrás árai, bekerülési költségei magasabbak, mint a költségvetésben szerepeltetett értékek (ami a program hosszú megvalósítási időszaka miatt a később elvégzendő beszerzéseknél könnyen előfordulhat). Bekövetkezés valószínűsége magas Káros hatás Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet A kockázat kezelése kai döntéseinek megalapozását és előkészítését, valamint a tervezet és folyó programok, összehangolását és a közöttük levő szinergikus lehetőségek kihasználását. A GYEMSZI intézményi felhatalmazással rendelkezik az egészségügy területén különböző szervezetek, intézmények tervezett és folyó programjairól információk beszerzésére és az öszszehangoláshoz szükséges intézkedések kezdeményezésére. közepes - A programban külső közbeszerzési szakértők és lebonyolító szervezet alkalmazását irányoztuk elő az eljárások szakszerűségének és versenysemlegességének biztosítására. - Az eljárások szakmai előkészítését szabályozzuk a program működési kézikönyvében, hogy biztosítsuk az előkészítő lépések (előzetes piackutatás, műszaki követelmények kidolgozása, ajánlattevők pénzügyi és szakmai alkalmassági követelményeinek meghatározása stb.) megfelelő gondosságú elvégzését. közepes közepes - A közbeszerzések kiírása előtt piackutatást végzünk az árak verifikálására és a potenciális szállítók, szolgáltatók, jelentkezők körének pontosítására. Amennyiben már előre látható, hogy a költségvetésben szereplő keretek nem elegendőek, akkor a program végrehajtó és a munkacsomag vezetők közösen értékelik a kitűzött célok elérését biztosító módosítások és alternatív megoldások lehetőségét, amelyeket azok természetétől függően a PIB vagy az FB hagy jóvá. - Ha a probléma egy (köz)beszerzésre benyújtott ajánlatok kapcsán merül fel, akkor a problémát az előző bekezdésben leírtakkal azonos módon kezeljük, de elsősorban azt vizsgáljuk meg, hogy a beszerzendő mennyiség csökkentése mellett milyen módon biztosítható a kívánt funkciók teljesítése és a célok elérése. Felelős partner ram végrehajtó minőségben) Program végrehajtó, munkacsomag vezetők Program végrehajtó, munkacsomag vezetők, PIB, FB 10. ÖSSZEGZÉS: A PROGRAM MEGVALÓSÍTHATÓSÁGA A javasolt program összhangban van a svájci hozzájárulás prioritásaival, teljes mértékben illeszkedik a Semmelweis Terv vonatkozó prioritásaihoz, ezek közül kiemelten az alapellátásra vonatkozóakhoz. A megközelítés Magyarországon újszerű modellkísérlettel kívánja igazolni a széleskörű bevezetés érdekében a háziorvosi alapellátás prevenciós fókuszú és a hozzáférés esélyegyenlőségét javító közösségi reorientációjú átalakításának előnyeit. A program előirányzott intézkedései megfelelően szolgálják az elérendő célt, a költségek becslése realisztikus. A program az átlagoshoz képest fokozott kockázatok megnyugtató kezelését azzal is biztosítja, hogy a változó körülményekhez való rugalmas igazodást és beavatkozást lehetővé tevő módon alakította ki a program stratégiai döntési szintjeit. Az eredmények előírt ideig való fenntarthatóságát a magyar kormányzat biztosítja. 117

121 MELLÉKLETEK 118

122 1. melléklet: LOGIKAI KERETMÁTRIX INTERVENCIÓS STRATÉGIA HATÁS (IMPACT) A háziorvosi alapellátás prevenciós fókuszú és a hozzáférés esélyegyenlőségét javító közösségi reorientációja javította a lakosság egészségi állapotát KÖZVETLEN CÉLOK (OUTCOMES) Megtörtént a megelőzésre és a krónikus betegségben szenvedők gondozására összpontosító, közösségi orientációjú, helyi közösségeket különösen a roma lakosságot bevonó egészségügyi alapellátási modell kidolgozása és tesztelése a helyi és kisebbségi önkormányzatokkal, helyi egészségügyi és szociális szolgálatokkal és orvosi karokkal való szoros együttműködésben, továbbá kidolgozták az országos egészségpolitika meghatározására vonatkozó ajánlásokat (értelemszerűen az összes WP) EREDMÉNYEK (OUTPUTS) 1. A gazdaságilag elmaradott és jelentős roma népességgel rendelkező kistérségekben kiválasztott praxisokban javult az alapellátások szolgáltatási köre és minősége, valamint a szolgáltatásokhoz való hozzáférés és azok kihasználtsága (WP-05, WP-06) KULCS INDIKÁTOROK HATÁS INDIKÁTOROK 1. Az egészségpolitika kialakításakor figyelembe vették a program tapasztalatait és ajánlásait 2. Csökkent az életmóddal (dohányzás, alkoholfogyasztás, stb.) összefüggő morbiditás 3. A program tapasztalatait beépítették a szakképzésbe KÖZVETLEN CÉL INDIKÁTOROK 1. A program eredményeinek és tapasztalatainak széleskörű szakmai és társadalmi megvitatása alapján készülő ajánlás egészségpolitikai hasznosításra 2. A modellprogram leírása és működésének értékelése 3. A modellprogramban érintettek (stakeholderek) képviselőinek részvétele a program döntéshozatali testületeiben különös tekintettel a roma kisebbségi önkormányzat képviselőire EREDMÉNY INDIKÁTOROK A program révén többletszolgáltatásokban részesülők száma a program megvalósulásának végéig 11 : Az ellátotti-szakdolgozói (beleértve a területi védőnőket is) találkozások számának növelése legalább 20%-kal, különös tekintettel a roma kisebbségre (a közösség képviselői részt vesznek az alapállapot felvételében és az elért eredmények nyomon követésében is) A beteg-háziorvos találkozások számának növelése legalább 20%-kal, különös tekintettel prevenciós és szűrési tevékenységek révén újonnan elért betegekre, illetve a roma kisebbségre (a közösség képviselői részt vesznek az alapállapot felvételében és az elért eredmények nyomon követésében is) A háziorvosi indikátorrendszerben gyűjtött, krónikus betegségben szenvedők gondozására vonatkozó adatok havi átlagának javulása: - infarktus utáni gondozásra vonatkozó háziorvosi indikátor (az infarktuson átesett személyek száma, azok aránya, akik béta blokkolót váltottak ki legalább 4 alkalommal a tárgyhót megelőző 12 hónapban) relatív 20%-kal növekszik) - diabétesz gondozásra vonatkozó háziorvosi indikátor (az előző 12 hónapban legalább 4 alkalommal A10 ATC kódú INDIKÁTOR INFORMÁCIÓ FORRÁSA 1. Az egészségügyért felelős minisztérium egészségpolitikai szervezeti egysége 2. Standard morbiditási statisztika 3. Oktatási intézmények tananyaga 1a. A Fehér könyv ajánlásai 1b. A szakmai-társadalmi egyeztetés dokumentumai 2a. A program zárójelentése 2b. Közös félidős felülvizsgálat 3. Programdokumentáció Praxisközösségi koordinátorok és szakdolgozók jelentései Info a Roma kisebbségi önkorm. és a közösség képviselőitől Háziorvosi betegforg. jelentés Praxisközösségi koordinátorok jelentései Info a Roma kisebbségi önkorm. és a közösség képviselőitől Háziorvosi indikátorrendszer KÜLSŐ TÉNYEZŐK (FELTÉ- TELEZÉSEK/KOCKÁZATOK) Megmarad a politikai, igazgatási és gazdasági környezet támogató hozzáállása Változatlanok maradnak az országos egészségpolitika (Semmelweis Terv) prioritásai, ezen belül az alapellátás előtérbe helyezése A háziorvosi finanszírozás lehetséges változása Érdeklődő és motivált egészségügyi szakdolgozók rendelkezésre állása 11 Ezen indikátorok egy részére csak a praxisok kiválasztása után lehet megállapítani az indikátor kiinduló értékét a praxisok tényleges betegforgalmi adatai és a háziorvosi indikátorok alapján. 119

123 2. A részt vevő szakdolgozók és az érintettek (stakeholderek) képviselői megfelelő képzésben részesülnek a közösségi orientációjú háziorvosi alapellátási modellel összhangban álló munkavégzés és fellépés terén (WP-02, WP-04) 3. Megtörtént az új alapellátási, adatkezelési és jelentési rendszer kidolgozása, és ezt alkalmazzák a döntéshozatal minden szintjén (WP-03) 4. Elvégezték a kapcsolódó kutatási és értékelési tevékenységeket, és ezek képezik az egészségpolitikai ajánlások alapját (WP-07, WP-08) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet gyógyszert kiváltók közül azok aránya, akik hemoglobin A1c meghatározáson voltak az előző 12 hónapban) relatív 20%- kal növekszik Beutalási gyakorlat 6 hónapra vetített havi átlagának javulása (definitív ellátás aránya a jelenlegi 90.3%-ról relatív 5%-kal nő) Legalább 20%-kal nő a szervezett szűréseken részt vevők száma Javul a lakosság ismerete, attitűdje és viselkedése (KAB) a kibővült szolgáltatásokkal kapcsolatban (az érintett lakosság legalább 50%-a ismeri a szolgáltatásokat, és az ismerők fele pozitívan áll az igénybe vételükhöz) Kidolgozott módszertanok és protokollok száma 10 Képzési anyagok száma 9 Képzésben részesülők száma 910 fő Informatikai eszközök rendelkezésre állása, Informatikai eszközök használata háziorvosi szoftver működik Tanulmányok és jelentések száma 13 db Háziorvosi betegforgalmi és kiegészítő jelentés elemzése OEP és a szűrési jelentések legyűjtött adatai Reprezentatív felmérés a program indításakor és zárásakor Teljesítésigazolás Képzési dokumentumok (jelenléti ív, visszajelző kérdőív) A Program Irányító Bizottság (PIB) éves jelentése A Program Irányító Bizottság (PIB) éves jelentése 4. TEVÉKENYSÉGEK INPUTOK KÖLTSÉGVETÉS WP-01: A konzorcium szakmai irányítása és koordinációja, a programtevékenységek irányítása, a svájci partnerség szervezése WP-02: A praxisközösségben való működés módszertanának és protokolljainak kidolgozása WP-02: A praxisközösségek által nyújtandó szolgáltatások és tevékenységek szélesebb körének kialakítására és integrációjára vonatkozó módszertan kidolgozása, amelybe beletartozik az egészségfejlesztés, másodlagos megelőzés és krónikus betegségben szenvedők gondozása, különös tekintettel a hátrányos helyzetű csoportokra, beleértve a roma lakosságot is WP-02: E-Health otthoni távfelügyeleti eszközök alapellátásban való alkalmazási lehetőségeinek vizsgálata és tesztelése, szolgáltatási protokollok kidolgozása WP-03: Informatikai rendszerek fejlesztése, üzembe állítása, működtetése és karbantartása, valamint kapcsolódó képzések szervezése a gondozás, megelőzés, jelentés, kutatás és elemzés támogatására WP-04: A praxiskoordinációs, háziorvosi és házi-gyermekorvosi, roma egészségőr, távfelügyeleti, védőnői és egészségőr protokollok alkalmazására vonatkozó tananyagok fejlesztése és képzés lefolytatása WP-04: Érzékenyítő tréning a helyi önkormányzatok, roma kisebbségi önkormányzatok és az egyéb érintettek (stakeholderek) képviselői számára WP-05: 24 olyan praxis kiválasztása, amelyekben együttesen a roma la- WP-01: Programmenedzsment 1.Szem-PM ktsg. 3.Megv-Szolgált. 7.Egyéb szolg. 9.Általános ktsg. E3-Tart-Incidental WP-02: Szakmai előkészítés, módszertani fejlesztés 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 9.Általános ktsg. WP-03: Informatikai fejlesztés 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 4.Megv-Eszközbesz. 5.E1-Immat.besz.SW 9.Általános ktsg. WP-04: Képzés 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 8.Nyilvánosság 9.Általános ktsg. WP-05: Praxis közösségek tevékenysége és annak koordinálása 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 4.Megv-Eszközbesz. WP-01: 1 421,557 ezer CHF WP-02: 706,711 ezer CHF WP-03: 2 736,683 ezer CHF WP-04: 347,344 ezer CHF WP-05: 6 199,901 ezer CHF WP-06: 675,623 ezer CHF WP-07: 2 453,187 ezer CHF WP-08: 505,137 ezer CHF WP-09: 247,976 ezer CHF Összesen ,118 ezer CHF A kiválasztott praxisokhoz tartozó önkormányzatok és kisebbségi önkormányzatok támogató magatartása 120

124 kosság aránya legalább 20%, a praxisokkal való szerződéskötés, és a praxisközösségekben történő működés támogatása WP-05: Betegklubok és közösségi egészségfejlesztési tevékenységek szervezése WP-06: A roma lakosságot megszólító prevenciós tevékenységek szakmai támogatása (helpdesk, workshop) WP-06: Roma anya-gyermek egészségprogram WP-07: Kutatási tevékenységek WP-08: Praxisközösségek működtetésének értékelése és egészségfejlesztési tevékenységek WP-08: Ajánlások megfogalmazása az egészségpolitikai döntéshozók számára WP-09: Általános tájékoztatás a programról, célzott kommunikáció a bevont praxisokban WP-09: Széleskörű szakmai és társadalmi egyeztetés lefolytatása Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet 7.Egyéb szolg. 9.Általános ktsg. WP-06: Roma közösségek speciális programjai 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 4.Megv-Eszközbesz. 8.Nyilvánosság 9.Általános ktsg. WP-07: Kutatási programok 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 9.Általános ktsg. WP-08: Egészségpolitikai elemzések és ajánlások 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 9.Általános ktsg. WP-09: Külső kommunikációs tevékenységek 1.Szem-PM ktsg. 2.Szem-Bér,bérjell. 3.Megv-Szolgált. 8.Nyilvánosság 9.Általános ktsg. 121

125 2. melléklet: RÉSZLETES PÉNZÜGYI ÉS ÜTEMTERV Az itt következő táblázatokat elektronikus formában csatoltuk a CD-n. Elektronikus tanulmányozásnál a fájl a CD-ről megnyitható. 122

126 3. melléklet: A PROGRAM MEGVALÓSÍTÁS VÁLTOZATAINAK VIZSGÁLATA Összefoglaló A vizsgálat célja Szükségesnek láttuk megvizsgálni, hogy a program megvalósítás során folytatni tervezett tevékenységek mely kombinációja járulhat hozzá leginkábba kitűzött célok és eredmények eléréséhez, illetve a programtól elvárt hatások realizálásához. Alkalmazott vizsgálati módszerek A cél eléréséhez az Értékelemzés módszertan alkalmazásával az egyes tevékenységek (mint funkciók) várható eredményét és az ennek eléréséhez szükséges ráfordítások arányának optimalizálására törekedtünk. Ezért elengedhetetlennek tartottuk, hogy a tervezett indikátorokat összevessük az ezek eléréséhez szükséges ráfordításokkal. Ily módon az értékelemzési módszertan értékfejlesztési szakaszában használatos képletet is meg tudtuk határozni: Σ indikátorok. ráfordított költségek A képlet alkalmazásával meg lehet találni azt az optimális kombinációt, amelyben a tervbe vett munkacsomagok beavatkozási területeit (feladatait) oly módon lehet összehangolni, hogy a lehető legkisebb ráfordításokkal a lehető legtöbb hatást, célt és eredményt lehessen elérni. Az Értékelemzés módszertan használta során felhasználtuk továbbá a funkció teljesség vizsgálatot, valamint a WORTH hasonlítás eszközét is. A funkciók teljességének elemzésével azt kerestük, hogy az egyes munkacsomagokban meglévő tevékenység-kombinációk elegendő erőforrást kaptak-e küldetésük teljesítéséhez. A WORTH hasonlítással annak a legalacsonyabb tevékenység kombinációnak a beazonosítására szorítkoztunk, amellyel már teljesíthető egy adott funkció, illetve a funkciótól elvárt eredmény. A program szempontjából ez olyan tevékenységek-kombinációkból álló munkacsomagok létrehozását jelenti, amelyek egy előre meghatározott output indikátort - a munkacsomagok szintjén összesíthető - legkisebb összköltséggel elő tud állítani. A program összetettsége, modell jellege és több éves időtartamára tekintettel célszerűnek tartottuk a vizsgálat erőforrásait a legjelentősebb munkacsoportokra fókuszálni. A vizsgálat fókusza Tapasztalati tény, hogy a költségtételek kisebb hányada (mennyisége) adja a teljes költség 70-75%-át és további ugyanekkora hányad a teljes költség 20 %-át, míg a fennmaradó tételek csupán a teljes költség 5-10 %-át teszik ki. Rendszerint elegendő az un. ABC elemzést használatával - a költségtételek 5-25%-át vizsgálni, és ezeket rendelni a fejlesztendő funkciókhoz. Az ABC költségelemzés alkalmazásával mind az indikátorok, mind a költségek tekintetében megvizsgáltuk mely munkacsomagok mint fő funkciócsoportok tartalmát célszerű újragondolni. 123

127 A Munkacsomagok (program komponensek) Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet Az első pályázati fordulóban beadott anyag készítésekor képzett munkacsomagokat át kellett rendeznünk. A korábban képzett munkacsomagok kialakításakor ugyanis figyelembe kellett vennünk több olyan formai szempontot is, amely jelentősen befolyásolta, miképp rendezzük az egyes funkciókat (és a hozzájuk tartozó költségeket) egy-egy komponenshez. Ez sajnos korlátozta a mind a komponensek, mind az egész program átláthatóvá tételét. Nehézségeket okozott továbbá a funkciók (tevékenységek) és az eredmények közötti ok-okozati kapcsolatok és az input-output viszonyrendszerek egyértelmű bemutatása is. Élve a második pályázati forduló kínálta új alaki követelményekkel átgondoltuk a program komponensek rendszerét és az egyes komponensek funkciótartalmát. Ezáltal nem egyszerűen új neveket adtunk az egyes munkacsomagoknak (komponenseknek), hanem egy értékelemzési munka eredményeként összeállított új tartalmú munkacsomagokat alkottunk. A névváltozásokat az alábbi táblázatban foglaltuk össze: Az első körben beadott pályázatban használt munkacsomag megnevezések WP_01 Program- és szakmai menedzsment HR kapacitása WP_02 Program- és szakmai menedzsment infrastruktúrája WP_03 Tájékoztatás és nyilvánosság WP_04 Praxis-team HR kapacitásának fejlesztése WP_05 Praxis-team infrastruktúra fejlesztése WP_06 E-health infrastruktúra fejlesztése WP_07 Kutatás, elemzés, szakmai publikálás és együttműködés WP_08 Módszertani fejlesztés, tanácsadás és képzés WP_09 Távfelügyeleti, módszertani kutatási és képzési infrastruktúra fejlesztése A második körre kialakított új munkacsomag rendszer nevei WP-01. Program- és projektmenedzsment WP-02. Módszertani fejlesztés WP-03. Informatikai fejlesztés WP-04. Képzés WP-05. Praxis közösségek tevékenysége és azok koordinálása WP-06. Roma közösségek speciális programjai WP-07. Kutatási programok WP-08. Egészségpolitikai elemzések és ajánlások WP-09. Külső kommunikáció A tartalmi változásokat az alábbi táblázatban foglaltuk össze, ahol az oszlopokban vannak az első körben használt munkacsomag kódok, míg a sorokban a második körre kialakított új munkacsomagoké. A táblázat celláiban megjelenő költség értékek (1000 CHF) azt szemléltetik, hogy az egyes régi munkacsomagról mekkora keretet vittünk át egy-egy újba: Az ily módon kialakított új munkacsomagok tartalmát a Megvalósíthatósági Tanulmányban, illetve a Program Dokumentumban részletesen is bemutattuk. A Munkacsomagok összköltségének ABC elemzése Az oldalt látható táblázat első 3 sorában szereplő munkacsomagok (WP) költsége tette ki a teljes költség bő 77%-át, míg az első 4 meghaladja a 84%-ot. WP 1000 CHF WP/total ΣWP/total WP-05 (új / new) 6 538,825 42,75% 42,75% WP-03 (új / new) 3 286,406 21,49% 64,24% WP-07 (új / new) 1 991,885 13,02% 77,27% 124