Új elvek a sebészi ellátásban Az emlőrák korszerű sebészi kezelése

Átírás

1 Új elvek a sebészi ellátásban Az emlőrák korszerű sebészi kezelése Simonka Zs SZTE ÁOK Sebészeti Klinika, Szeged Szeptember 13. Szeged Kötelező Szintentartó Onkológiai Továbbképzés Lázár Gy., Bursics A., Farsang Z., Harsányi L., Kósa Cs., Maráz R., Mátrai Z., Paszt A., Pavlovics G., Tamás R. III. Emlőrák Konszenzus Konferencia, Kecskemét, május

2 Paradigmaváltás Maximálisan tolerálható kezelés Minimális, de hatásos kezelés

3 Daganat kimetszés SNB Kiterjesztett műtétek, Nyirokcsomó disszekciók Neoadjuvans Adjuvans kezelés In situ / korai rák Lokális betegség Daganat szűrés Előrehaladott, áttétes daganatok Tüneteket okozó daganatok Szisztémás betegség

4 Emlőmegtartó műtét feltételei Kontraindikáció A daganat és az emlő nagyságának aránytalansága (mely onkoplasztikai eljárással sem biztosít megfelelő kozmetikai/onkológiai eredményt) Lokális recidíva/új primer tumor előző emlőmegtartásos műtét után (amennyiben nincs további sugárkezelési lehetőség) Nagy kiterjedésű és/vagy multicentrikus ductalis cc. in situ (DCIS) valamint invaziv daganat (ld. DCIS fejezetet, speciális megfontolások) Mastitis carcinomatosa Multiplex malignus elváltozás ( >2 elváltozás, különböző quadransokban, lásd speciális megfontolások) Előzőleg besugárzott területen lévő daganat (további besugárzásra nincs lehetőség)

5 Emlőmegtartó műtét feltételei Relatív kontraindikáció Multifokális vagy multicentrikus elváltozások 50 mm-nél nagyobb daganat; (neoadjuváns kezeléssel a daganat megkisebbíthető és/vagy onkoplasztikai beavatkozással a daganat eltávolítható és megfelelő kozmetikai/onkológiai eredmény is elérhető) Emlőbimbó alatti tumor (megfelelő méretű emlőnél ún. kúpresectio lehetséges, az emlőbimbó/areola komplex megkímélése, ld. speciális megfontolások) 35 évnél fiatalabb kor és/vagy premenopausában BRCA mutáció (ld. fiatal kori emlőrák) BRCA pozitivitás esetén mastectomia, valamint kontralaterális emlő eltávolítása is mérlegelendő, igény esetén azonnali plasztikai rekonstrukcióval.

6 Multicentrikus emlődaganat Különböző quadránsban elhelyezkedő két daganat; mastectomia az általánosan elfogadott sebészi kezelés; Emlőmegtartó műtét elvégezhető, ha ép szegéllyel történő eltávolításuk lehetséges, általában onkoplasztikai beavatkozással. Preoperativ MR vizsgálat minden esetben ajánlott (újabb gócokat mutathat ki)

7 Korai emlődaganat/rákmegelőző elváltozások sebészi kezelése A nem tapintható emlődaganat jelölése és onkológiailag megfelelő eltávolítása (emlőmegtartó műtét) Az axilláris nyirokcsomó státusz felmérése őrszemnyirokcsomó biopszia segítségével

8 Nem tapintható /bizonytalanul tapintható/ emlő elváltozások sebészi kezelése Dróthorog jelöléssel végzett emlő excisio Radioizotópos lokalizálás (ROLL, Luini, 1998)

9 Dróthorog jelölés

10 Dróthorog jelöléssel végzett emlő excízió Gold standard eljárás Szövődményei: drót migráció, seb suppuratio Őrszemnyirokcsomó biopszia együttes alkalmazása lehetséges Kiterjedt pathológiás meszesedések, radial scar eltávolítása

11 UH vezérelt izotóp jelölés

12 Radioizotópos lokalizálás ROLL (Luini, 1998)

13 Radioizotópos lokalizálás -ROLL ELŐNYEI: - Technikailag egyszerűbb - A sebészi excisio pontosabb, a feleslegesen eltávolított emlőszövet mennyisége kevesebb - Őrszemnyirokcsomó biopszia technikailag egyszerűbb HÁTRÁNYAI - Kiterjedt meszesedésekre nem alkalmas - Kevés az izotóp diagnosztikai központ/részleg

14 A nem tapintható emlőtumorok eltávolítása Negatív reszekciós margó Szövettani specimen orientációs jelölés Intraoperatív, kétirányú radiológiai specimen kontroll Tumorágy jelölés fémklippekel (5 db)

15 Szervmegtartó terápia emlőrák esetén specimen orientáció 2 rövid öltés superior hosszú öltés laterális közepes öltés mediális jobb emlő biopszia tumor

16

17 ROLL vs Dróthorog jelölés Szerzők Év Betegek(n) Pozitív reszekciós szél(%) ROLL WGL ROLL WGL Luini et al NS Rampaul et al NA NA NA Rönkä et al Gallegos-Hernandez et al Zgajnar et al Nadeem et al Thind et al Strnad et al NA NA NA Moreno et al NS Medina-Franco et al Martinez et al NS Takács et al NS Izotóp lokalizációs jelölés(roll radioguided occult lesion localisation); Dróthorog jelölés (Wire Guided Localization, WGL); randomizált tanulmány; NSnem szignifikáns; NA nincs adate p

18 Sebészi reszekciós szélek pathológiai vizsgálattal is tumormentes a reszekciós szél(a tussal megfestett szélben nincs tumorsejt) DCIS esetén legalább 1-2 mm-es szabad szél igazolható lényeges a preoperativ, intraoperativ képalkotó és a patológiai vizsgálatok összevetése is pozitív reszekciós szél esetén reexcisiót szükséges végezni kivéve: - pectoralis fascia felőli pozitivitás - klasszikus LCIS van a reszekciós szélben

19 Az axilla sebészi kezelése A klinikailag, axilláris ultrahang (AXUH) vizsgálatot és +/- aspiratios citológiát követően nyirokcsomónegatív (cn0) emlőrák standard axilláris staging vizsgálata az őrszemnyirokcsomó biopszia (SLNB) (II, A), Megbízható és pontosabb stádium besorolást tesz lehetővé, mint a hagyományos axilláris blockdissectio (ABD, a hónalj I-II szintjén lévő nyirokcsomók eltávolítása)

20 Sentinel (őrszem) nyirokcsomó sebészi jelentősége információt ad az emlőrák stádiumára, prognózisára vonatkozóan regionális tumor kontrollt biztosít

21 Sentinel nyirokcsomó biopszia Milyen módszert alkalmazzunk? Izotóp (Krag 1993) Kék festék (Guliano 1994) Kettős jelölés (Albertini 1996) Meta-analizis (Cancer 2006; 106:4 16 ) -találati arány 89,2 %, 83,1 %, 91,9 % -fals negatív arány 8,8 %, 10,9 %, 7 %

22 Indikáció az őrszemnyirokcsomó T1-T2-T3 tumorok eltávolítására a hónalj területe korábbi műtéttől mentes (relatív, lásd alább); klinikailag és radiológiailag (UH) nincs hónalji metastasisra gyanús nyirokcsomó (vagy ha van, akkor a gyanút pathológiai vizsgálat (vezérelt aspiratios citológia vagy hengerbiopszia (core biopszia) nem erősíti meg); primer műtétként; szekunder műtétnél széles excisio vagy quadranctectomia utáni állapotban

23 Őrszemnyirokcsomó eltávolítás Kontraindikáció gyulladásos emlőrák; T4, IV. stádiumú tumorok esetén; egyéb módszerrel (pl. klinikailag/radiológiailag gyanús axillaris nyirokcsomó; UH vezérelt FNA/core biopsziával) igazolt nyirokcsomóáttét; a jelző anyagok elleni ismert allergiás reakció Terhesség, korábbi hónalji műtét (SLNB)

24 Sentinel nyirokcsomó biopszia Multicentricitás ALMANAC Trialists Group. Eur J Surg Oncol30(2004) (5), pp E. Tousimis et al J Am Coll Surg197(2003), pp Előzetes sebészi kezelés Luiniet al.european Institute of Oncology, Breast Cancer Res Treat 89 (2005) (2), pp

25 Mammaria interna melletti sentinel nyirokcsomó eltávolításalehetséges, a staging ezen eljárás révén pontosítható, az eredmény azonban alacsony arányban befolyásolja a további kezelést; rutinszerű alkalmazása nem indokolt.

26 Axilláris blockdissectio (ABD) ABD:a beavatkozás során az axilla I-es és IIes szintjén lévő nyirokcsomók, legalább 10 db, eltávolítása szükséges.

27 Axilláris blockdissectio (ABD) Indikáció invaziv emlőrák sebészi kezelésével egy időben, amennyiben a preoperativ vizsgálatok (UH vezérelt FNC/Core biopszia) axilláris nyirokcsomó metastasist igazoltak; SLNB-t követően pedig, ha > 2 SN-ben van áttét (makrometastasis) és/vagy a beteg nem felel meg a Z-0011 vizsgálat beválasztási feltételeinek mastectomia és SLNB esetén, amennyiben postoperativ sugárkezelést nem tervezünk és a SN (akár egy nyirokcsomó) makrometastasist tartalmaz neoadjuváns (primer szisztémás kezelés) előtt UH vezérelt FNC/Core biopszia vagy SLNB axilláris nyirokcsomó metastasist igazol; emlő műtéttel egy időben neoadjuváns (primer szisztémás kezelés) után végzett SLNB axilláris nyirokcsomó metastasist igazol; emlő műtéttel egy időben vagy azt követően

28 ABD elhagyható ha klinikailag (AXUH negatív, kétséges esetben AXUH-vezérelt FNAC negatív) cn0 a betegség és az SLNB eredménye (II,B) : pn0(sn), azaz nincs áttét az őrszemnyirokcsomó(ók)ban pn0(sn), azaz nincs áttét az őrszemnyirokcsomó(ók)ban (SLN) pn0(i+)(sn), azaz ITC kategóriájú SN-érintettség igazolható; - pn1mi(sn), azaz az SLN mikrometastasist tartalmaz - pn1a(sn), ha csak 1 2 SLN áttétes (makrometastasis), a beteg megfelel a Z-0011 vizsgálat beválasztási követelményeinek

29 Giulianoet al. ACOSOG Z11 TRIAL (JAMA 2011, 305: ) T1-T2 emlőrák (N0M0) Klinikailag axilláris nyirokcsomó negatív (fizikális vizsgálat, axilláris UH+ FNA) Emlőmegtartó műtét 1-2 pozitív SLN Teljes emlő besugárzás + adjuváns szisztémás kezelés

30 ALND vs sugárterápia Az axilláris besugárzás, mint terápiás alternatíva (meghatározott feltételek mellett) elfogadottá vált -OTOASOR (Optimal Treatment of the Axilla Surgery or Radiotherapy) -European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 10981, AMAROS (After Mapping of the Axilla: Radiotherapy Or Surgery) (Lancet Oncol Nov;15(12): )

31 Az axilla kezelése mastectomia esetén Sentinel makrometastasis esetén: - az axilláris blockdissectio indokolt vagy -sugárkezeléssel biztonságosan helyettesíthető (alacsonyabb szövődmények mellett)

32 Klinikai nyirokcsomó pozitív ALND T1-T2 invazív emlőrák Fizikai vizsgálat axilláris US és FNA >2+ nyirokcsomó Klinikai nyirokcsomó negatív SLN biopszia A ct1-t2nyirokcsomó pozitív betegek multidiszciplináris megbeszélésének algoritmusa. Szükséges vagy nem a mastectomia Mastectomia és SLN Részleges emlő-besugárzás szükséges ALND eredmények befolyásolják a szisztémás kezelést Nyirokcsomó Mikrometastasisok (<2 mm) Negatív Multidiszciplináris megbeszélés Multidiszciplináris megbeszélés Z0011 megfelelő Életkort figyelembe véve, comorbiditás foka, ER/PR és Her-2/neu, tumor méret és ALI tumor tömeg SLN-ben Terv a szisztémás kezelésre és RT-re Nincs további axilláris kezelés Mastectomia utáni RT RNI-vel vs. kiegészítő ALND Nincs további axilláris lkezelés vs. ALND vs. Axilláris RT Sabel M S Cancer Res 2013;73:

33 SLNB Intraoperativ nyirokcsomó analízis Módszerek: fagyasztott metszet imprint cytológia egy lépéses DNS amplifikáció

34 SLNB Intraoperativ nyirokcsomó analízis Előny: azonnali diagnózis ismételt műtét elkerülhető Hátrány: a diagnózis nem pontos (szenz. ~ 60%) az axilláris blockdissectiok szükségessége csökken (< 10%) költségek kezelési alternatíva az axilla sugárkezelése a beteg a terápiás döntésbe nincs bevonva

35 SLNB Intraoperativ nyirokcsomó analízis Rutinszerű alkalmazása nem indokolt SLN intraoperativ vizsgálat szelektív esetekben: -mastectomia végzése esetén, ha postoperativ sugárkezelést nem tervezünk -neoadjuváns/primer szisztémás kezelést követő műtét során, ha megelőzően nem igazoltak metastaticus nyirokcsomót az axillában

36 Ductalis carcinoma in situ, DCIS tumor jelölés (drót vagy izotóp) megfelelő reszekciós szél (>2 mm) klasszikus LCIS jelenléte a reszekciós vonalban nem indikál reexcisiót Mastectomia javasolt multicentrikus/diffúz és/vagy nagy kiterjedésű (>50 mm) elváltozások esetén (primer rekonstrukciójára is van lehetőség)

37 Primer szisztémás (neoadjuváns) kezelés reszekabilitási arány növelése emlőmegtartó műtétek arányának növelése betegségmentes (DFS) és teljes túlélést (OS) nem növeli

38 Primer szisztémás (neoadjuváns) kezelés -javallat IIA, IIB, T3N1M0 stádiumú betegeknél, ahol egyedül a tumor méret miatt nem végezhetünk emlőmegtartó műtétet, és/vagy a beteg elutasítja a mastectomiát II. stádiumú tumorok közül elsősorban II. stádiumú tumorok közül elsősorban -az ún. ER/PR, HER2 receptor negatív ( triple negative ) - HER2 pozitív nagy -valamint ER pozitív postmenopausalis tumorok

39 Primer szisztémás (neoadjuváns) kezelés -feltételei core biopszia a primer tumorból és tumor centrum jelölés (titán klippel) -klinikailag és/vagy UH vizsgálattal metastaticus gyanús axilláris nyirokcsomó esetén cytologia/core biopszia szükséges minden esetben - csak invaziv rák esetén alkalmazható -neoadjuváns kezelés indikációjának felállítása, a kezelés monitorizálása és a kezelést követő sebészi/onkológia kezelés meghatározása, egyénre szabottan, csak onkoteam döntése alapján történhet

40 Primer szisztémás (neoadjuváns) kezelés sebészi kezelés Amennyiben partiális vagy komplett tumor regressziót értünk el, emlőmegtartó műtét végezhető a nem tapintható tumorok eltávolításánál alkalmazott módszerekkel. Az emlőmegtartó műtét további feltétele, hogy a daganat megfelelő ép szegéllyel legyen eltávolítható, nincs kiterjedt mikrokalcifikációjuk a mammographiás képen, és jó kozmetikai eredményt kapjunk a műtét után. A daganat sebészi kimetszése az onkológiai kezelést követő tumor méret alapján történik, a kezelés előtt behelyezett titán klip segítségével.

41 SLNB Neoadjuvans kezelés CÉL: - Pontos stádium felmérés - Felesleges (ALND) elkerülése

42 SLNB Neoadjuvans kezelés Mikor végezzük? -NCT előtt? -NCT után?

43 SLNB Neoadjuvans kezelés NCT előtt előnye: - pontosabb staging hátrány: %-ban felesleges ALND (TÚLKEZELÉS!!!) -két sebészi beavatkozás -fokozott megterhelés - költségek NCT után hátrány: -pontatlanabb staging (alacsonyabb identifikációs arány, >10% FNR) előny:- felesleges ALND elkerülése, - NAC axilláris válaszának felmérése

44 Kezelési javaslat: Klinikailag/UH pozitív axilla esetén -A gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata javasolt; amennyiben az eredmény pozitív, a neoadjuváns kezelést követően ABD végzése szükséges. -Amennyiben a gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata negatív, sentinel nyirokcsomó biopszia végzése mérlegelendő az onkológiai kezelés előtt; ha ennek eredménye pozitív, akkor az onkológiai kezelést követően ABD-t kell végeznünk. - Amennyiben a gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata negatív, és nem történt SNB az onkológiai kezelés előtt, eredményes onkológiai kezelés után (axilla a műtétkor klinikailag negatív) is elvégezhető (csak kettős jelöléssel); pozitív SLN esetén ABD végzendő. -Amennyiben nem történt SNB az onkológiai kezelés előtt, és a kezelés hatására a klinikailag/uh pozitív axilla nem vált negatívvá, ABD végzése javasolt. Klinikailag negatív axilla esetén -A SNB a neoadjuváns kezelés előtt és után egyaránt elvégezhető (kettős jelölés, legalább 2 SN eltávolítása). Pozitív/nem jelölődő SN esetén axilláris blockdissectio javasolt.

45 Kezelési javaslat: Klinikailag/UH pozitív axilla esetén -A gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata javasolt; amennyiben az eredmény pozitív, a neoadjuváns kezelést követően ABD végzése szükséges. -Amennyiben a gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata negatív, sentinel nyirokcsomó biopszia végzése mérlegelendő az onkológiai kezelés előtt; ha ennek eredménye pozitív, akkor az onkológiai kezelést követően ABD-t kell végeznünk. - Amennyiben a gyanús nyirokcsomó core/aspiratios citológiai vizsgálata negatív, és nem történt SNB az onkológiai kezelés előtt, eredményes onkológiai kezelés után (axilla a műtétkor klinikailag negatív) is elvégezhető (csak kettős jelöléssel); pozitív SLN esetén ABD végzendő. -Amennyiben nem történt SNB az onkológiai kezelés előtt, és a kezelés hatására a klinikailag/uh pozitív axilla nem vált negatívvá, ABD végzése javasolt. Klinikailag negatív axilla esetén -A SNB a neoadjuváns kezelés előtt és után egyaránt elvégezhető (kettős jelölés, legalább 2 SN eltávolítása). Pozitív/nem jelölődő SN esetén axilláris blockdissectio javasolt.

46 TAKE HOME MESSAGE

47 A korai emlőrák sebészi kezelésében bevezetett legújabb változások I. Emlőmegtartó műtét -Multifokális vagy multicentrikus elváltozások nem képeznek abszolút kontraindikációt Sebészi reszekciós szél -A daganat eltávolítása onkológiailag akkor megfelelő, ha a reszekciós szélek pathológiai vizsgálattal is tumor-mentesnek bizonyulnak (a tussal megfestett szélben nincs tumorsejt), DCIS esetén legalább 1-2 mm-es szabadszél javasolt

48 A korai emlőrák sebészi kezelésében bevezetett legújabb változások II. Sentinel nyirokcsomó biopszia (SNLB) - Terhesség, korábbi SNLB nem képez kontraindikációt Mikor kell axilláris blockdissectiót (ABD) végezni? -Izolált tumorsejt illetve mikrometastasis jelenléte esetén nem, makrometastasis esetén csak szelektív esetekben ABD vs. axilláris besugárzás? - A sugárkezelés az ABD alternatívája

49 A korai emlőrák sebészi kezelésében bevezetett legújabb változások III. Intraoperativ őrszemnyirokcsomó analízis? - Csak szelektív esetekben indokolt Neoadjuváns kezelés és SNLB, mikor végezzük? -Klinikailag negatív axilla esetén neoadjuvans kezelés után is elvégezhető

50 A korai emlőrák sebészi kezelésében Emlőmegtartó műtét Sebészi resectiosszél bevezetett legújabb változások Sentinelnyirokcsomó biopszia(snlb) Mikor kell axillárisblockdissectiót(abd) végezni? ABD vs. axilláris besugárzás? Multifokálisvagy multicentrikuselváltozások nem képeznek abszolút kontraindikációt A daganat eltávolítása onkológiailag akkor megfelelő, ha a resectiosszélek patológiai vizsgálattal is tumormentesnekbizonyulnak (a tussal megfestett szélben nincs tumorsejt),dcis esetén legalább 1-2 mm-es szabadszél javasolt Terhesség, korábbi SNLBnem képez kontraindikációt Izolált tumorsejt illetve mikrometastasis jelenléte esetén nem, makrometastasis esetén csak szelektív esetekben A sugárkezelés az ABD alternatívája Intraoperativ őrszemnyirokcsomó analízis? Csak szelektív esetekben indokolt Neoadjuvánskezelés és SNLB, mikor végezzük? Klinikailag negatív axilla esetén neoadjuvans kezelés után is elvégezhető

51 Save the breast and save the life!