A balesetek kialakulásának modelljei. Az emberi hibázás korszerű felfogása termelő rendszerekben Az emberi hiba új felfogása (Dekker)
|
|
- Gabi Dudás
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 A balesetek kialakulásának modelljei Az emberi hibázás korszerű felfogása termelő rendszerekben Az emberi hiba termelő rendszerekben Az emberi hiba termelő rendszerekben rosszul definiált gyakran semmitmondó fogalom, amely specifikálást (pontosabb körülírást) igényel. Az emberi hiba lehet pl. tervezési, telepítési, üzemeltetési, vezetési, karbantartási stb. hiba, amely a gyakorlatban csak nagyon ritkán bizonyítottan tisztán egyéni/személyi hiba. A korábbi, régi leegyszerűsített felfogás gyakrabban keresett és ezért talált is tisztán egyéni/személyi hibákat, mivel ezeket egyszerűbbnek látszik azonosítani. Az újabb tapasztalatokra épülő korszerűbb, új szemlélet szerint azonban az emberi hiba legtöbbször beágyazódik a szervezeti folyamatokba. Az emberi hiba termelő rendszerekben A régi felfogás szerinti az egyéni/személyi hibák dominálnak, amelyek véletlenszerűek, teljesen bejósolhatatlanok. Az új szemlélet szerint az emberi hibák nem teljesen véletlenszerűek, nagyrészt a munkaeszközök / alkalmazott anyagok / munkafeladatok / munkautasítások / munkakörnyezetek / munkarendek / vezetési stílusok / ellenőrzés etc. által meghatározottak, és az eseményeknek legtöbbször nem okai, csupán tünetei, megtalálásuk ezért legtöbbször nem a vizsgálat/elemzés végeredménye, hanem annak csupán kiinduló pontja. Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás A technikai rendszerek alapvetően biztonságosak, a különböző kockázatokat csupán a megbízhatatlan emberi viselkedés viszi be ezekbe a rendszerekbe. A felelősségek és hatáskörök egymáshoz rendelése gyakran nem átgondolt, esetleges. Az új felfogás Sidney Dekker (2006) A technikai rendszerek alapvetően nem biztonságosak, a biztonságot céltudatos emberi erőfeszítések révén vezetési, szervezeti és egyéni szinten folyamatosan kell felépíteni és fenntartani. A felelősségek és hatáskörök pontos egymáshoz rendelése alapvető fontosságú. Számonkérhetőség = Felelősség + Kapcsolódó hatáskör Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás A technikai rendszerek alapvetően biztonságosak, a különböző kockázatokat csupán a megbízhatatlan emberi viselkedés viszi be ezekbe a rendszerekbe. A felelősségek és hatáskörök egymáshoz rendelése gyakran nem átgondolt, esetleges. Az új felfogás Sidney Dekker (2006) Az A technikai események rendszerek valódi okait elvi okokból alapvetően nem nem tudjuk biztonságosak, tisztán és a maradéktalanul biztonságot céltudatos megtalálni, emberi azokat erőfeszítések csupán révén célszerűen vezetési, konstruálni szervezeti és egyéni tudjuk. szinten - A folyamatosan helyes ok-konstrukcióhoz kell felépíteni és hasznos fenntartani. a rész/elemi események időtengely mentén történő rendezése. A felelősségek és hatáskörök Az pontos elemzés egymáshoz során el rendelése kell kerülni az utólagos alapvető fontosságú. bölcsesség torzítását, különben nem értjük meg a hibát. 1
2 Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi felfogás Az emberi hiba a problémák (balesetek, katasztrófák, etc.) oka Meg kell találni az emberek téves helyzetértékeléseit, rossz döntéseit A komplex rendszerekben az emberek jelentik a megbízhatatlan komponenst Az új felfogás Sidney Dekker (2006) Az emberi hiba csak egy tünete a rendszerben mélyebben gyökerező problémáknak Ehelyett azt kell megtalálni, hogy az emberek téves helyzetértékelései és rossz döntései miért tűntek számukra jónak, értelmesnek azok elkövetésekor A komplex rendszerek valójában összeegyeztethetetlen célok közötti kompromisszumok mentén működnek (biztonság és profit). Az emberi hiba új felfogása (Dekker) A régi Az felfogás ellentmondásos (teljesíthetetlen) Az új felfogás feladat-követelmények pedig Sidney a fokozott Dekker (2006) stressz állapotához vezetnek, amely Az emberi önmagában hiba a is hajlamosít Az emberi a hibázásra hiba csak egy tünete a problémák (balesetek, rendszerben mélyebben gyökerező katasztrófák, etc.) oka problémáknak Meg kell találni Az az összeegyeztethetetlen Ehelyett azt kell célok megtalálni, emberek téves helyzet- ellentmondásos hogy (és az ezért emberek teljesíthetetlen) téves helyzetértékeléseit, rossz feladat-követelményekhez értékelései és rossz vezetnek döntései döntéseit miért tűntek számukra jónak, értelmesnek azok elkövetésekor A komplex rendszerekben az emberek jelentik a megbízhatatlan komponenst A komplex rendszerek valójában összeegyeztethetetlen célok közötti kompromisszumok mentén működnek (biztonság és profit). A balesetek kialakulásának modelljei és az elemzés módszerei A nem kívánatos esemény kialakulása Reason (1997, 1999) svájci sajt modellje (SCM) Egyes lyukak aktív hibázásoknak felelnek meg nem kívánt esemény VESZÉLY Mélységi védelem Más lyukak lappangó feltételeknek felelnek meg A szekvenciális és az epidemiológiai modell kombinációja 10 A balesetek kifejlődésének modelljei Szekvenciális modellek: egymással oksági kapcsolatban levő, időben rendezett diszkrét elemi események sorozatát feltételezik, melyek közül az első az ún. gyökér ok (root-cause). Ezek az ún. dominó-modellek. Epidemiológiai modellek: a baleseteket - a járványok terjedéséhez hasonlóan - úgy tekinti, mint a rendszerben végbemenő lappangó (latens) és aktív hibázások kombinációját. A lappangó feltételek lehetnek pl. vezetési vagy szervezeti jellegűek. Rendszerelvű modellek: rendszerelméleti/holisztikus alapokon feltételezik, hogy nem az előző két modell írja le legjobban a balesetek kialakulását, hanem a rendszer emberi és technikai komponenseinek komplex interakciói. Az egyes szervezet-típusokra alkalmazható modellek Hollnagel (2008) nyomán: az egyes modellek és módszerek alkalmazhatósága Coupling: az alrendszerek funkcionális kapcsolódásának mértéke. Szorosabban kapcsolt rendszerekben a káros kimenetek kockázata nagyobb. Manageability (tractability): annak mértéke, hogy mennyire könnyű a rendszert menedzselni (mennyire lehet engedékeny, hajlékony a menedzsment). 2
3 Az egyes szervezet-típusokra alkalmazható modellek FRAM: Functional Resonance Accident Model CREAM MTO SCM SOL HERA RCA AEB FRAM STAMP CREAM: Cognitive Reliablity and Error Analysis Method STAMP: System-theoretic model of accidents MTO: Man-Technology- Organisation SCM: Swiss Cheese Model SOL: Safety through Organizational Learning AEB: Accident Evolution and Barrier Function HERA: Human Error in ATM RCA: Root Cause Analysis Az eseményelemzés céljai Megtalálni a bekövetkezett események valódi meghatározó egyéni, csoportos vagy szervezeti emberi okait, illetve technológiai meghatározóit Megkeresni azokat a konkrét intézkedési lehetőségeket, amelyek segítségével a jövőbeli hasonló események bekövetkezési valószínűsége radikálisan csökkenthető A lehetséges oktatási, kommunikációs, szervezési, vezetési, eljárásrendi, stb. intézkedések révén elősegíteni a szervezeti tanulást Összességében hosszú távon növelni a biztonsági kultúra általános szintjét Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Az esetelemző módszerek alkalmazásának két fontos elvi és egyúttal gyakorlati kérdése, hogy egyrészt az események kialakulásához hozzájáruló tényezők mely körét képes figyelembe venni és hatékonyan kezelni, másrészt milyen alapon tekinthető egy adott eset elemzése befejezettnek. Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai A hozzájáruló tényezők körének azonosítására a SOL kipróbált módszertannal rendelkezik, amit később áttekintünk Azt a kérdést, hogy milyen alapon tekinthető egy adott esemény elemzése befejezettnek, a gyakorlatban legtöbbször nem elvi, hanem nagyon is olyan gyakorlati szempontok döntik el, mint a rendelkezésre álló erőforrások (munkaerő, pénz, idő, stb.) mennyisége, illetve az esetelemzést elrendelő szervezet aktuális politikája, hozzáállása és szándékai. Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai 1. Megfelelően kiképzett és motivált egyének 2. Munkahely 3. Szervezeti folyamatok 4. Szervezeti kultúra 5. Hatósági szabályozás 6. Társadalom Magyarázó Előrejelző Javító érték érték érték érték érték Relatív és spekulatív értékek Az eseménytől különböző távolságokra levő oki tényezők magyarázó, előrejelző és javító értékeinek szemléltetése Reason Ergonómia és (1999) Pszichológia nyomán Tanszék Az eseményelemzés időbeli és térbeli korlátai Közelítő támpontok az esetelemzések befejezéséhez : nem szabad megállni az egyének szintjén, de általában nem célszerű túlmenni a szervezet szintjén. Ezen a tartományon belül is azonban az esetelemzés még mindig elvégezhető igen különböző módszertanok alapján, eltérő részletességgel és igényességgel. Elvszerű megállj szabály ún. stop rule hiányában ugyanannak az eseménynek az elemzései különböző részletességűek lehetnek, és más-más eredményre vezethetnek még ugyanazon módszer alkalmazása esetében is. 3
4 Tipikus hibák az eseményelemzésben Tipikus hibák az eseményelemzésben A hipotéziseket túlságosan korán (pl. egy sztereotípia alapján, elhamarkodottan), megalapozatlanul fogalmazzák meg, ami az információk és hozzájáruló tényezők leszűkített, korlátozott kereséséhez vezet Az eseménytől időben és térben távolabbi hozzájáruló tényezőket nem azonosítják, ami az időben és térben közelebbi tényezők túlértékeléséhez vezethet Egyetlen okra vezetik vissza az eseményt, aminek a megtalálása után már nem keresnek további okokat, pedig lehetséges, hogy az egyéb nem azonosított okok szerepe igen jelentős Korábbi részben hasonló tapasztalatok alapján a hozzájáruló tényezőket túlságosan korán (elhamarkodottan), megalapozatlanul azonosítják, ami téves következtetésekhez vezet A nem jelentett hozzájáruló tényezőket nem azonosítják ( out of sight - out of mind jelenség) A helyes oksági kapcsolatok megállapításához a rendelkezésre álló információk nem elegendőek Helytelenül csak az egyéni emberi teljesítményre koncentrálnak, aminek eredményeként átsiklanak a vezetési és szervezési hibák fölött. Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya A baleset olyan váratlanul bekövetkező esemény, amely károkat, sérüléseket vagy haláleseteket okoz és legtöbbször részben vagy egészében emberi hibázásra vezethető vissza. A majdnem baleset (near miss) olyan eseménysor, amelynek során egy potenciálisan súlyos következményeket előidézni képes eseménylánc valamilyen okból nem fut le teljesen és így a lehetséges súlyos következmények végül is nem következnek be. Az eseménysor megszakadhat a puszta szerencse révén, technikai berendezés vagy céltudatos emberi beavatkozás következtében. 21 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya A mindennapi - és legnagyobbrészt korrigált - hibázások azok a nap mint nap folyamatosan és igen nagy számban elkövetett, önmagukban kis jelentőségű hibázások, amelyeket legnagyobbrészt azonnal felismernek és korrigálnak. 22 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből A balesetek, a majdnem balesetek és a mindennapi hibázások viszonya: a jéghegy modell l g á t balesetek y e t e a l h r k majdnem e a j o balesetek m t e r z ó d i é s é s s á mindennapi hibázások s á g g 23 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből Egy darukezelő az egyik napon a szokásosnál több apró hibát vét, amiből néhányat nem tud korrigálni és végül elejti a terhet. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a teher leesik, de nincs alatta senki, mert a vezetés szigorúan betartatja az előírást, - a teher leesik, de szerencsére éppen nincs alatta senki, bár lehetett volna, - a teher leesik és van is alatta egy munkás, de azt egy másik munkás még idejében félrelöki, - a teher esni kezd és van is alatta egy munkás, de a daru automatikus zuhanásgátlója azonnal megfogja a terhet, - a teher ráesik az alatta álló emberre (baleset). 24 4
5 Kvázi balesetek Tanulás a majdnem balesetekből Két repülőgép pályája találkozik, beavatkozás híján néhány percen belül összeütköznek. Az események kimeneteleinek különböző változatai innen: - a légiforgalmi irányító észreveszi a veszélyt és az egyik gépnek új pályát jelöl ki, - az egyik gép pilótája spontán módon magasságot változtat anélkül, hogy a veszélyt észlelte volna, - az egyik gép pilótája észreveszi a veszélyt és kikerüli a másik gépet, - az egyik gép pilótafülkéjében elhelyezett figyelmeztető eszköz működésbe lép és ennek alapján a pilóta kikerüli a másik gépet, - a két gép összeütközik (baleset). II.2. Néhány kiválasztott eseményelemzési módszer vázlatos ismertetése 25 A MORT (Management Oversight and Risk Tree) módszert az Amerikai Egyesült Államok Atomenergia Bizottsága (US Atomic Energy Commission) dolgozta ki. Elsősorban eseményelemzésre kidolgozott módszer, de bizonyos esetekben és korlátozott módon előrejelzésre is alkalmazható. A HPES (Human Performance Enhancement System) módszert az Institute of Nuclear Power Operations (INPO) dolgozta ki, az eseményelemző és jelentés-készítő módszereknek egyfajta elegye. Az ASSET (Assessment of Safety Significant Event Teams) módszert a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség dolgozta ki és az Ügynökség által javasolt hivatalos eseményelemző módszer. A CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method ) módszert Erik Hollnagel fejlesztette ki. Cognitive: az emberi megismerő funkciókra vonatkozik Reliability and Error: ugyanazon dolog két oldala Analysis Method: elemző módszer, és mint ilyen a komplex jelenségeket a jobb áttekinthetőség, kezelhetőség, érthetőség stb. érdekében kisebb részekre bontja és ezeket tanulmányozza. Az ALOKEL (ALapvető OK ELemzés) módszert a Paksi Atomerőmű Zrt. Biztonsági Igazgatóságának megbízása alapján az ENCONET Consulting G.m.b.H. dolgozta ki kifejezetten a Paksi Atomerőmű sajátosságainak és igényeinek megfelelően az ASSET három báziselemét (a berendezés, a személy és a kezelési utasítás) megtartva. II. 3. A szocio-technikai rendszermodell: a szervezet meghatározó szerepe a balesetek kialakulásában A biztonság szocio-technikai rendszermodellje szervezet technológia egyén környezet csoport 30 5
6 Vonatkoztatási keretek Keretek A dóm modell A nem kívánatos esemény kialakulása A biztonság és termelés szempontjainak kölcsönhatása biztonsági ráfordítások csőd zóna veszélyes technológiák optimális tartománya kiegyensúlyozott zóna nem veszélyes technológiák optimális tartománya katasztrófa zóna 31 termelési ráfordítások 32 Rasmussen-féle ökológiai interfész kisebb balesetek Az adaptív rendszerhatárok biztonságosnak minősített üzemállapotok határa elfogadhatatlan gazdasági eredmény határa tér koncepciója Reason nyomán Növekvő védettség balesetek ellen Ökológiai IF Braun-mozgások munkatevékenység megvalósításának elfogadhatatlan tere munkamegterhelés még elfogadható határa üzemállapotok határa 33 Biztonsági tér Növekvő hajlamosság balesetekre 34 Esettanulmány a szocio-technikai rendszermodell alapján: A "Herald of Free Enterprise" komphajó katasztrófája Az esettanulmányt az alábbi dokcumentum alapján ismertetjük: Hon. Lord Justice Sheen (1987): Mv Herald of Free Enterprise. Report of Court No Formal Investigation. ISBN London, Her Majesty s Stationery. The company: Townsend Car Ferries Limited 36 6
7 A komphajó főbb jellemzői: A Schichau Unterweser AG (Bremerhaven, 1980) által gyártott három-hajtócsavaros Roll on/roll off (Ro/Ro) utas- és teherszállító komphajó. Doverben volt bejegyezve, mint tonna bruttó és tonna nettó vízkiszorítású, hegesztett acélszerkezetű hajó. Hossza: m, szélessége: 22.7 m. Dupla fenekű, 8 fedélzetes (a legfelső: A, a legalsó: H jelű). 37 A komphajó főbb jellemzői: A hajóorrban, a rekeszfal-fedélzet fölött egy lehatárolt tér volt található, amelynek a zárására vízzáró ajtók szolgáltak. A rekeszfal-fedélzet vízleeresztő nyílásainak a kapacitása 400 tonna/h volt. 38 Mi történt? 1987 március 6-án a "Herald of Free Enterprise" David Lewry kapitány parancsnoksága alatt 18:05 órakor (G.M.T.) kihajózott Zeebrugge belső kikötőjének 12 sz. hajóállásáról. A komphajónak 80 főnyi személyzete volt, 81 gépkocsit, 47 kamiont és 3 buszt, valamint 459 utast szállított. Az út célja Dover volt, az utazás a jó idő miatt problémamentesnek ígérkezett. 39 Mi történt? A komphajó órakor haladt el a külső móló előtt. Amikor a hajó elérte a 8.9 csomós (33 km/h) sebességet, az egyébként nem különösebben erős hullámzás elegendő volt ahhoz, hogy nagy mennyiségű víz betóduljon a nyitott elülső ajtókon. A nagy tömegű víz másodpercek alatt kibillentette a hajót egyensúlyából, 18:28 órakor a hajó 30 fokban balra dőlt. A hajó gyorsan visszabillent jobbra, majd amikor ismét balra dőlt, felborult. 40 Mi történt? A víz gyorsan elérte az elektromos berendezéseket, megszüntette mind a fő, mind pedig a tartalék áramszolgáltatást és a hajó sötétségbe borult. Az átfordulás után a hajó végül a jobb oldalára felfeküdt a sekély vízben, ami megóvta az elsüllyedéstől. A menetirány szerinti jobboldali fedélzetek teljesen víz alá kerültek. A balesetben 150 utas és 38 főnyi személyzet vesztette életét, és sokan megsérültek. 41 A vizsgálat főbb eredményei: Mivel éppen dagály volt, a kikötőben a felső gépkocsifedélzet túlságosan magasan volt a beszálló rámpa szintjéhez képest, a gépkocsik nem tudtak felmenni. Ennek áthidalására, a hajó megfelelő lesüllyesztése érdekében a kapitány a hajó ballaszt tartályaiba tengervizet szivattyúztatott be, amit azonban később elfelejtett visszanyomatni a tengerbe (a kapitány hibája). A hajóorrban található ajtók alsó része és a tengerszint között a szintkülönbség így mindössze 2.5 m-re csökkent. A problémákhoz hozzájárult az is, hogy nem a 42 Zeebrugge-Dover volt a komphajó szokásos útvonala. 7
8 A vizsgálat főbb eredményei: Indulás előtt a hajóorrban található vízzáró ajtókat figyelmetlenségből nem zárták be. Ez a segéd-fedélzetmester dolga lett volna, aki ehelyett a kabinjában aludt (a segéd-fedélzetmester hibája). A fedélzetmester sem zárta be azokat, mert úgy vélte, hogy az nem az ő feladata (a fedélzetmester hibája). Az elsőtiszt távolból meglátva a fedélzetmestert hátulról azt gondolta, hogy az a segéd-fedélzetmester, aki éppen indul az ajtókat bezárni (az elsőtiszt hibája: ellenőrzés 43 elmulasztása). A vizsgálat főbb eredményei: A hajófenéken nem rögzítették jól a járműveket (jármű-rögzítő csoport hibája). Az üzemeltető cég forgalmi vezetője sürgette a kapitányt az indulásra (a cégvezetés hibája). A cég vezetése többszöri kérés ellenére sem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt (a cégvezetés hibája). A hajónak volt egy állandó jobbra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott (egyfelől technológiai/műszaki hiba, másfelől a cégvezetés hibája, mert nem korrigáltatták). 44 A vizsgálat főbb eredményei: Az összes teher kb. 13%-al meghaladta a megengedhető értéket, és a megengedhetőnél több utast szállítottak (a cégvezetés hibája). A hajó bemerülési szintjét pontatlanul mérték. A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről levezessék a vizet (tervezési és karbantartási hiba). A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett (tervezési hiba). 45 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Egyén (individual): A kapitány (elfelejtette visszanyomatni a tengerbe a ballaszt tartályokba induláskor beszivattyúztatott tengervizet). A segédfedélzetmester (nem zárta be az ajtókat, ehelyett aludt). A fedélzetmester (szintén nem zárta be az ajtókat). Az elsőtiszt (tévesen azt gondolta, hogy a segédfedélzetmestert látta, amint bezárja az ajtókat). Etc. 46 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Csoport (group): A hajófenéken dolgozó jármű-rögzítő csoport (trimming group) nem egyensúlyozta jól ki és nem rögzítette jól a járműveket. A beszállító csoport hibásan számolta az utasokat. A bemerülési szintet mérők pontatlanul dolgoztak. etc. 47 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Szervezet (organisation/management): A cég vezetése nem szereltette fel a hajóhídra az ajtók nyitott vagy zárt állapotát mutató kijelző eszközt. A hajónak volt egy állandó oldalra dőlése, amit a cég vezetése nem korrigáltatott. Szemet hunytak a túlterhelés fölött. Túlságosan megterhelő munkarendet alkalmaztak (a segédfedélzetmester azért aludt, mert előtte már kb. 20 órája talpon volt). 48 Etc. 8
9 A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Technológia (Technology) : A fedélzeti vízleeresztő nyílások nem voltak alkalmasak arra, hogy az elárasztott fedélzetről gyorsan levezessék a nagy mennyiségű vizet. A hajón belüli nagy osztatlan terek vízzel elárasztva instabillá tették a hajót ( free water effect ). A hajó ún. "felülterhes" tervezése - amely a rakományok viszonylag magasan történő elhelyezését tette csak lehetővé - állandóan a felborulás veszélyével fenyegetett. A hajó állandó jobbra dőlése. 49 Etc. A fontosabb hozzájáruló tényezők (contributing factors): Környezet (environment): A természeti környezet egyfelől kedvező volt: a jó idő, a nyugodt tenger ezúttal nem jelentett hozzájárulást a balesethez. Másfelől azonban az adott konkrét körülmények között a sekély víz és a forgó hajócsavar kölcsönhatásaként megjelenő hidrodinamikai tranziensek váratlanul magas hullámokat generáltak az egyébként nyugodt tengeren, amelyek elérték a nyitva felejtett ajtókat. Sürgetés a mielőbbi indulásra a szállíttató cégek részéről (romló áruk a kamionokban, késlekedési büntetés fizetésének lehetősége). 50 Zeebrugge disaster was no accident!! A coroner's inquest jury into the capsizing of the Herald of Free Enterprise has returned verdicts of unlawful killing. Lord Justice Sheen published a report in July which identified a "disease of sloppiness", and negligence at every level of the company's hierarchy. Közvetlenül indulás után Felborulás után A nemzeti-, szervezeti- és biztonsági kultúra Biztonsági kultúra Szervezeti kultúra kultúra meghatározása kultúrának nincs egységesen elfogadott meghatározása. Néhány definíció: a Nemzetközi Atomenergia Ügynökség meghatározása Nemzeti kultúra Nemzetközi befolyás az Amerikai Atomenergiaügyi Hatóság (NRC) definíciója James Reason komplex kultúra felfogása
10 kultúra meghatározása kultúra meghatározása A Nemzetközi Atomenergia Ügynökség (IAEA): Olyan tulajdonságok és attitűdök összessége a szervezetben és az egyénekben, melyek megalapozzák, hogy elsőrendű prioritásként, az atomerőmű biztonsági kérdései megkapják a fontosságuknak megfelelő figyelmet. (INSAG, 1991, p. 4). 55 Az NRC szerint a biztonsági kultúrát a szervezetben tevékenykedő egyének következő jellemzői határozzák meg. Az alkalmazott: mindig szem előtt tartja a biztonság szempontjait tudatában van az egyes elemek viszonylagos meghibásodási gyakoriságának felelősnek tartja magát a biztonságos üzemeltetésért büszke a szervezetére tulajdonos -nak érzi magát 56 kultúra meghatározása kultúra funkciója Reason szerint a biztonsági kultúrát az jellemzi, hogy egyidejűleg a bekövetkezett biztonsági eseményeket az arra kijelölteknek jelentő kultúra (reporting culture) a bekövetkezett biztonsági eseményeket előidézőkkel szemben igazságos kultúra (just culture) a gyorsan változó körülményekhez rugalmasan alkalmazkodó kultúra (flexible culture) bekövetkezett biztonsági eseményekből tanulni képes kultúra (learning culture) 57 Normál üzemműködés fennállása esetén konkrét szabályokkal útmutatást ad a követendő viselkedésre. Bizonytalan szituációkban, amelyekre nem állnak rendelkezésre konkrét útmutatások, kölcsönösen elfogadott íratlan szabályok és normák révén segítséget nyújt a tájékozódáshoz, a biztonság-központú cselekvéshez. 58 A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (1.) A fejlett biztonsági kultúrára általánosan érvényes az, hogy: a biztonság elsőbbséget élvez a termelési célokhoz képest mind az egységek, mind az egyének szintjén a biztonsággal kapcsolatos értékek a legfőbb prioritást képviselik a szervezeti kultúra nyitott és jó légkörű (épít a bizalomra és az alkalmazottak bevonására) hibák elkövetése esetén nem bűnbak keresés történik (no blame policy) 59 A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (2.) A szervezet minden szintjét jellemzik az alábbiak: tájékozódó és érdeklődő attitűd az egyes kockázatok lehetséges következményeinek rendszeres mérlegelése a biztonságot veszélyeztető tényezők azonosítása és aktív védekezés ellenük standardizált eljárások alkalmazása a biztonságot befolyásoló tevékenységek során centralizált és decentralizált döntési mechanizmus rugalmas alkalmazása 60 10
11 A fejlett biztonsági kultúra jellemzői (3.) A szervezet minden szintjét jellemzik az alábbiak: a biztonsági tevékenységek végrehajtását elsősorban belső indítékok és nem külső kényszer (pl.: hatósági ellenőrzés) határozzák meg a bekövetkezett biztonsági eseményeket mélyrehatóan, szisztematikusan elemzik és tanulnak az elkövetett hibákból (a majdnem balesetekből is) 61 A szervezeti kultúra meghatározása A szervezeti kultúra Bakacsi szerint: A szervezet tagjai által elfogadott, közösen értelmezett előfeltevések, értékek és meggyőződések, hiedelmek rendszere. Ezeket a szervezet tagjai érvényesnek fogadják el, követik s az új tagoknak is átadják, mint a problémák megoldásának követendő mintáit. 62 Szervezeti kultúrák csoportosítása Westrum (1992) Szervezeti kultúrák csoportosítása Westrum (1992) A információról tudni sem akarnak információk hírnökeire lőnek B információkat valószínűleg nem találják információk hírnökeit, ha jönnek, meghallgatják C információkat aktívan keresik információk hírnökeit jutalmazzák A A felelősség alól kibújnak A kudarcot büntetik vagy eltitkolják Az új elképzeléseket rosszallással fogadják és ellenzik B Csak a szűken vett és formálisan is előírt felelősséget vállalják A kudarcok kisléptékű helyi korrekciókat eredményeznek Az új elképzelések gyakran zavart okoznak C A felelősséget értelemszerűen megosztják és elkötelezetten vállalják A kudarcok átfogó reformokat eredményeznek Az új elképzeléseket üdvözlik és bátorítják
Hatvan, 2014. július j. Az egyéni emberi hibázás Az emberi hibázás korszerű felfogása
Az emberi hibázás s korszerű szemlélete lete és s kezelése termelő rendszerekben Prof. Dr. Izsó Lajos, BME 28. Ergonómiai Nyári egyetem Hatvan, 2014. július j 2. Az előad adás s vázlatav Az egyéni emberi
RészletesebbenAZ ATOMENERGIA JÖVÔJE FUKUSIMA UTÁN 2/1 Aszódi Attila, Boros Ildikó BME, Nukleáris Technikai Intézet
forrás világvonala E 1 ct 1 ct 2 optikai barrier detektor világvonala E D z 2. ábra. A foton pályája széles és magas barrier határesetében. idôhöz szükségesek. Az idôkorreláció-számításnál a barrier abban
RészletesebbenDESZTINÁCIÓ MENEDZSMENT MODUL
DESZTINÁCIÓ MENEDZSMENT MODUL Minőség és innováció menedzsment Megjegyzés [b1]: MODUL /TANTÁRGY CÍME Szerkesztette: Szabó Imre László Egyetemi tankönyv Megjegyzés [b2]: HA VAN KIADÓ, VAGY BÁRMILYEN EGYÜTTMŰKÖDŐ
RészletesebbenREPÜLÉSBIZTONSÁGI KOCKÁZAT, REPÜLÉSBIZTONSÁGI FELE- LŐSSÉG A REPÜLÉSBIZTONSÁGI KOCKÁZAT ALAPJAI
Dr. Dudás Zoltán REPÜLÉSBIZTONSÁGI KOCKÁZAT, REPÜLÉSBIZTONSÁGI FELE- LŐSSÉG A szerző megkísérli felvázolni a repülésbiztonsági kockázat kezelésének alapvető metódusait, és bemutatni a légiközlekedés szereplői
RészletesebbenA közlekedés társadalmi költségei és azok általános és közlekedési módtól függő hazai sajátosságai
Dr. Tánczos Lászlóné - Dr. Bokor Zoltán A közlekedés társadalmi költségei és azok általános és közlekedési módtól függő hazai sajátosságai Az EU több kutatási programja foglalkozik a közlekedés társadalmi
RészletesebbenTárgyszavak: munkavédelem; kommunikáció; vállalatirányítás; vállalati kultúra; munkahelyi légkör.
MUNKAVÉDELEM 1.1 A kommunikáció szerepe a munkavédelemben Tárgyszavak: munkavédelem; kommunikáció; vállalatirányítás; vállalati kultúra; munkahelyi légkör. A kutatások rámutattak arra, hogy a szervezetek
RészletesebbenAZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA A BIZOTTSÁG ÖTÖDIK ÉVES JELENTÉSE AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK
HU HU HU AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA Brüsszel, 4.7.2008 COM(2008) 406 végleges A BIZOTTSÁG ÖTÖDIK ÉVES JELENTÉSE AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK a harmadik országok Közösséggel szembeni kereskedelmi védelmi
RészletesebbenTananyagfejlesztés: Új képzések bevezetéséhez szükséges intézményi és vállalati szervezetfejlesztési módszertani feladatok
KEIRDI Kutatási Szolgáltatás Design: RIQ & Lead modell. Interdiszciplináris kutatói teamek felkészítése a nemzetközi programokban való részvételre az alapkutatás és a célzott alapkutatás területén TÁMOP-4.2.2.D-15/1/KONV-2015-0005
RészletesebbenKB: Jövőre lesz 60 éve, hogy üzembe állították a világ első atomerőművét, amely 1954-ben Obnyinszkban kezdte meg működését.
Kossuth Rádió, Krónika, 2013.10.18. Közelről MV: Jó napot kívánok mindenkinek, azoknak is akik most kapcsolódnak be. Kedvükért is mondom, hogy mivel fogunk foglalkozunk ebben az órában itt a Kossuth Rádióban.
RészletesebbenErgonómiai beavatkozások: tanulni kell az egészségvédelemtől
ERGONÓMIA 5.1 Ergonómiai beavatkozások: tanulni kell az egészségvédelemtől Tárgyszavak: ergonómia; egészségvédelem; változás; beavatkozás; munkaszervezés. Az ergonómiai szakember számára mindig az a cél,
Részletesebben3.1. Alapelvek. Miskolci Egyetem, Gyártástudományi Intézet, Prof. Dr. Dudás Illés
3. A GYÁRTERVEZÉS ALAPJAI A gyártervezési folyamat bemutatását fontosnak tartottuk, mert a gyártórendszer-tervezés (amely folyamattervezés) része a gyártervezési feladatkörnek (objektumorientált tervezés),
RészletesebbenA TURISZTIKAI VONZERŐ FELHASZNÁLÁSA HELYZETFELTÁRÁS TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN 2010.
A TURISZTIKAI VONZERŐ FELHASZNÁLÁSA FOGLALKOZTATÁSRA A HAJDÚSZOBOSZLÓI KISTÉRSÉGBEN HELYZETFELTÁRÁS TÁMOP-1.4.4-08/1-2009-0016 2010. AUGUSZTUS Tartalomjegyzék 1 VEZETŐI ÖSSZEFOGLALÓ... 3 2 BEVEZETÉS...
RészletesebbenA karbantartási stratégiák és a vállalati kultúra szerepe a szervezeti üzleti folyamatokban
PE GTK A karbantartási stratégiák és a vállalati kultúra szerepe a szervezeti üzleti folyamatokban Bírálói vélemény Hauszmann János Dr. 2013.10.17. Általános megállapítások, észrevételek A témaválasztás
RészletesebbenKUTATÁSI ÖSSZEFOGLALÓ
KUTATÁSI ÖSSZEFOGLALÓ Második esély típusú intézmények és programjaik Az Equal program keretén belül szervezett Fiatalok Tematikus Hálózat megbízásából a tanulmány szerzői arra vállalkoztak, hogy átfogó
RészletesebbenMultimédia és felnőttképzés. Dr. Krisztián Béla. krisztb@pte.hu
Multimédia és felnőttképzés Dr. Krisztián Béla krisztb@pte.hu Pécsi Tudományegyetem, Felnőttképzési és Emberi Erőforrás Fejlesztési Intézet, Humán Menedzsment Tanszék Az információs társadalomnak megfelelően
RészletesebbenZÁRÓJELENTÉS. 2012-361-5 vasúti baleset Győrszemere Gyömöre-Tét 2012. május 31. 42001 sz. vonat
ZÁRÓJELENTÉS 2012-361-5 vasúti baleset Győrszemere Gyömöre-Tét 2012. május 31. 42001 sz. vonat A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak,
RészletesebbenAz AGNES-program. A program szükségessége
Az AGNES-program A program szükségessége A Paksi Atomerőmű VVER-440/V-213 blokkjai több mint húsz éve kezdték meg működésüket. A nukleáris biztonságtechnikával foglalkozó szakemberek érdeklődésének homlokterében
RészletesebbenNem feltétlenül, és akkor sem biztos, hogy azonnal. Az alábbiakban ennek az elhatározásához adunk néhány meggondolandó szempontot és tapasztalatot.
343. Az EU-jövôkép készítés jelentôsége, funkciói 1. Kell-e minden vállalkozásnak EU-jövôképet készítenie? Nem feltétlenül, és akkor sem biztos, hogy azonnal. Az alábbiakban ennek az elhatározásához adunk
RészletesebbenAntreter Ferenc. Termelési-logisztikai rendszerek tervezése és teljesítményének mérése
Antreter Ferenc Termelési-logisztikai rendszerek tervezése és teljesítményének mérése Doktori értekezés Témavezetők: Dr. Várlaki Péter egyetemi tanár Széchenyi István Egyetem, Műszaki Tudományi Kar, Logisztikai
RészletesebbenEURÓPAI GAZDASÁGI TÉRSÉG
2008.2.28. Az Európai Unió Hivatalos Lapja L 54/1 IV (Egyéb jogi aktusok) EURÓPAI GAZDASÁGI TÉRSÉG AZ EFTA FELÜGYELETI HATÓSÁG HATÁROZATA 85/06/COL (2006. április 6.) az állami támogatások anyagi jogi
RészletesebbenZÁRÓJELENTÉS. 2009-583-5 vasúti baleset Enese és Ikrény 2009. november 19. 999 sz. vonat
ZÁRÓJELENTÉS 2009-583-5 vasúti baleset Enese és Ikrény 2009. november 19. 999 sz. vonat A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események okainak, körülményeinek
RészletesebbenKIEGÉSZÍTŐ ÚTMUTATÓ. az Oktatási Hivatal által kidolgozott Útmutató a pedagógusok minősítési rendszeréhez felhasználói dokumentáció értelmezéséhez
KIEGÉSZÍTŐ ÚTMUTATÓ az Oktatási Hivatal által kidolgozott Útmutató a pedagógusok minősítési rendszeréhez felhasználói dokumentáció értelmezéséhez Negyedik, javított kiadás Oktatási Hivatal Kiegészítés
RészletesebbenZÁRÓJELENTÉS. 2010-303-5 VASÚTI BALESET Szombathely és Kőszeg állomások között 2010. július 16. 39932 sz. vonat
ZÁRÓJELENTÉS 2010-303-5 VASÚTI BALESET Szombathely és Kőszeg állomások között 2010. július 16. 39932 sz. vonat A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti
RészletesebbenTárgyszavak: e-learning (elektronikus tanulás); internetalapú távoktatás; önfegyelem; önellenőrzés; sikertényezők; elégedettség
GAZDÁLKODÁS AZ EMBERI ERÕFORRÁSOKKAL, OKTATÁS, KÉPZÉS Vegyük komolyan a távoktatást Az önállóan tanulók úgy érzik, hogy vállalatuk magukra hagyja őket. Ezt mutatta a Distance Learning Consulting GmbH által
RészletesebbenZÁRÓJELENTÉS. 2012-067-5 vasúti baleset Budapest, Nagykőrösi út 2012. február 1. 3-as viszonylatú villamos
ZÁRÓJELENTÉS 2012-067-5 vasúti baleset Budapest, Nagykőrösi út 2012. február 1. 3-as viszonylatú villamos A szakmai vizsgálat célja a súlyos vasúti balesetek, a vasúti balesetek és a váratlan vasúti események
RészletesebbenSzéplaki Erzsébet érdemes tankönyvíró. Szövegértés-szövegalkotás tanári kézikönyv 6.
Széplaki Erzsébet érdemes tankönyvíró Szövegértés-szövegalkotás tanári kézikönyv 6. szövegertes6_kk_2014_ok.indd 1 SZÉPLAKI ERZSÉBET a Tankönyvesek Országos Szövetségétől 2008-ban elnyerte az Érdemes tankönyvíró
RészletesebbenGépjárműbalesetek a munkavégzés során
MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.1 Gépjárműbalesetek a munkavégzés során Tárgyszavak: munkabaleset; gépjármű; teherautó; kockázatkezelés; felelősség; munkabiztonság. A munkavégzéshez kapcsolódó
RészletesebbenDräger X-plore 8000 Szűrt nyomólevegős készülék (PAPR)
Dräger X-plore 8000 Szűrt nyomólevegős készülék (PAPR) A komoly erőpróbát jelentő munkakörülmények megbízható megoldásokat igényelnek. A Dräger X-plore 8000 az intelligens elektronikával kombinált intuitív
RészletesebbenA vezetést szolgáló személyügyi controlling
LINDNER SÁNDOR DIHEN LAJOSNÉ A vezetést szolgáló személyügyi controlling A piacgazdaság teljesítményre, rugalmasságra készteti a nemzetgazdaság szereplőit, köztük is elsődlegesen a vállalkozásokat. Az
Részletesebbena segítségnyújtás az elhelyezkedést, a diszkrimináció elleni küzdelmet és a beilleszkedés stabilitását szolgálja.
Bevezető A kilencvenes években komoly szemléletváltás történt Európában a társadalmi hátrányok megítélésében, a segítés céljaiban és formáiban. Az alkalmazkodás helyett egyre inkább a megmaradt képességek
Részletesebbenö ö ö ö ő ö ö ő ö ő ő ő ö ö ő ő ö ö ő ő ű ű ő ő ö ű ő ö ö ő ö ő ö ú ő ö ű ű ő ő ö ű ő ö ö ű ű ő ö ű ő ö ö ű ű ű ű ű ű ű ö ű ő É ö ú ö ö ö ö Ő ö ö ö ö ő ö ö ő ö ö ő ö ö ő ű ö ö ö ö ö ö ő Ö ő ö ö ő ö ő ö
RészletesebbenMÓRA FERENC ÁLTALÁNOS ISKOLA ÉS ALAPFOKÚ MŰVÉSZETI ISKOLA. Pedagógiai program. Sárvári Tankerület. Répcelak
MÓRA FERENC ÁLTALÁNOS ISKOLA ÉS ALAPFOKÚ MŰVÉSZETI ISKOLA Pedagógiai program Sárvári Tankerület Répcelak 1 2013 Tartalom 1. Az iskola nevelési programja... 3 1.1 A nevelő-oktató munka pedagógiai alapelvei,
RészletesebbenAz ipari energiaköltségek csökkentésének lehetőségei egy svéd vasöntöde példáján
BME OMIKK ENERGIAELLÁTÁS, ENERGIATAKARÉKOSSÁG VILÁGSZERTE 44. k. 11. sz. 2005. p. 55 65. Racionális energiafelhasználás, energiatakarékosság Az ipari energiaköltségek csökkentésének lehetőségei egy svéd
RészletesebbenGONDOLATOK AZ ATOMREAKTOROK BIZTONSÁGA CÍMŰ KÖNYVRŐL
IX. Évfolyam 1. szám - 2014. január Solymosi József - Solymosi Máté solymosi.jozsef@uni-nke.hu - mate.solymosi@somos.hu GONDOLATOK AZ ATOMREAKTOROK BIZTONSÁGA CÍMŰ KÖNYVRŐL Absztrakt Az Atomreaktorok biztonsága
RészletesebbenA stratégia kapcsolódása a SWOT elemzéshez:
A FIZIKAI ELÉRHETŐSÉG ÉS VIRTUÁLIS HOZZÁFÉRÉS JAVÍTÁSA A fizikai elérhetőség javítása A stratégiai cél indoklása, leírása A települések, létesítmények fizikai elérhetőségét a közlekedési infrastruktúra
RészletesebbenE U R Ó PA I O T T H O N T E R E M T É S I P R O G R A M IV.
E U R Ó PA I O T T H O N T E R E M T É S I P R O G R A M Kutatási zárótanulmány IV. Budapest, 2005. január 2 A tanulmányt a Növekedéskutató Intézet munkacsoportja készítette A kutatást koordinálta: Matolcsy
RészletesebbenA BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK
EURÓPAI BIZOTTSÁG Brüsszel, 2014.12.17. COM(2014) 740 final A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK a vasúti biztonságról szóló irányelv végrehajtása terén elért eredményekről szóló
Részletesebbenő ü ő ü ő ü ő Ő ü ő ú ő ű ü ú ő ű ű ű ú ű ő ő ő ő ő Ó Á Á ő ő ő ő ő ő ő ő Ó Ó ü ő ő ő ő ő ő ő ü ő ü ő ü ü ü ü ü ő Á ő ő ő ő ő ő ő ő ő ő ü ő ü ü ő ű ő ü ő ő ü ő ő ő ü ű ű ű ű ű ú ű ú ű ú ü É ü ő É ű ő ű
RészletesebbenEgzotikus befektetés, hatalmas lehetőségekkel
Egzotikus befektetés, hatalmas lehetőségekkel 2011.04.12 13:59 Az urán- és az atomenergia szektor felé fordult a piacok figyelme a japán katasztrófát követően, mivel az iparági vállalatok részvényei jelentősen
RészletesebbenKÖZIGAZGATÁS-TUDOMÁNYI KAR KÖZIGAZGATÁS-TUDOMÁNYI DOKTORI ISKOLA. DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS SZERZŐI ISMERTETŐJE (TÉZISFÜZET) Dr. univ.
NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM EGYETEMI DOKTORI TANÁCS KÖZIGAZGATÁS-TUDOMÁNYI KAR KÖZIGAZGATÁS-TUDOMÁNYI DOKTORI ISKOLA DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS SZERZŐI ISMERTETŐJE (TÉZISFÜZET) Dr. univ. Potóczki György
RészletesebbenSzakmai zárójelentés
Szakmai zárójelentés A csoporttechnológia (Group Technology = GT) elvi és módszertani alapjaihoz, valamint a kapcsolódó módszerek informatikai alkalmazásaihoz kötődő kutatómunkával a Miskolci Egyetem Alkalmazott
RészletesebbenÉ Ő É É Á É Á Ü Ú ű Á ü Á ú ü ú ü Á Á Ú Ü ü ű ú ü ú Ü ű Ü ü ü ű ü ü ű ű ü ü ü ü ü ü ú ü ü ú ű ü ü ü ü ü ü ú Ü ü ü Á Ü ú ü ú ü ü ü ü ü ü ú ü Ú ú ü ü ü ü ú ú ű ú ü ü ú ű ü ü É ú ü ü ü ü ú Á ü ü É Á ü ü ü
RészletesebbenCCI-szám: 2007HU16UPO001. EGYSÉGES SZERKEZETBE FOGLALT MÓDOSÍTÁS 2011. november
A MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KORMÁNYA ELEKTRONIKUS KÖZIGAZGATÁS OPERATÍV PROGRAM CCI-szám: 2007HU16UPO001 Az Európai Bizottság 2007. augusztus 1-jén kelt, B(2007)3791 számú határozatával elfogadva EGYSÉGES SZERKEZETBE
RészletesebbenAZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA
HU HU HU AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA Brüsszel, 20.4.2009 COM(2009) 178 végleges A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK, A TANÁCSNAK, AZ EURÓPAI GAZDASÁGI ÉS SZOCIÁLIS BIZOTTSÁGNAK, A RÉGIÓK
RészletesebbenVÍZBIZONSÁGI TERV SZEREPE AZ IVÓVÍZELLÁTÁS BIZTONSÁGI RENDSZERÉBEN
VII. Évfolyam 3. szám - 2012. szeptember Berek Tamás Dávidovits Zsuzsanna berek.tamas@uni-nke.hu davidzsu@vipmail.hu VÍZBIZONSÁGI TERV SZEREPE AZ IVÓVÍZELLÁTÁS BIZTONSÁGI RENDSZERÉBEN Absztrakt Az Egészségügyi
RészletesebbenJ/6755. számú jelentés
MAGYAR KÖZTÁRSASÁG KORMÁNYA J/6755. számú jelentés AZ ATOMENERGIA 2007. ÉVI HAZAI ALKALMAZÁSÁNAK BIZTONSÁGÁRÓL Előadó: Dr. Szabó Pál közlekedési, hírközlési és energiaügyi miniszter Budapest, 2008. november
RészletesebbenFontos a közlekedésben a jó állapotú gumi, mert az úttartásban, stabilitásban, irányváltáskor,
Az Európai Unió célul tűzte ki tagállamainak, hogy 2000-2010-ig felére csökkenti a halálos közúti közlekedési balesetek számát. Ez ösztönöz arra, hogy további észrevételeket és megállapításokat adjak közre
RészletesebbenSzervezeti egészség: A munkateljesítmény és a dolgozók életminőségének összefüggései
MUNKAVÉDELEM 1.4 Szervezeti egészség: A munkateljesítmény és a dolgozók életminőségének összefüggései Tárgyszavak: munkaszervezés; munkahelyi légkör; munkakörülmények; szervezetfejlesztés; egészségvédelem;
RészletesebbenLOGISZTIKAI KÖLTSÉGELEMZÉS. Mi a kontrolling? Mutatószámok
LOGISZTIKAI KÖLTSÉGELEMZÉS Mi a kontrolling? Mutatószámok Mi a kontrolling? A kontrolling, mint alkalmazott gazdaságtani módszer az Amerikai Egyesült Államokból ered. Az első gyakorlati alkalmazások termelési
RészletesebbenINTÉZMÉNYI ELVÁRÁSRENDSZER
Itsz.:III-476/2015 INTÉZMÉNYI ELVÁRÁSRENDSZER A Felsőpakonyi Herman Ottó Általános Iskola Pedagógus Elvárás Rendszere Felsőpakony, 2015. október Készítette: Önértékelési Csoport 1. Pedagógiai módszertani
RészletesebbenA HONVÉDELMI KATASZTRÓFAVÉDELMI RENDSZER MŰKÖDÉSÉNEK ELEMZÉSE NUKLEÁRIS BALESET ESETÉN
VII. Évfolyam 1. szám - 2012. március Tamási Béla tamasi.bela@hm.gov.hu A HONVÉDELMI KATASZTRÓFAVÉDELMI RENDSZER MŰKÖDÉSÉNEK ELEMZÉSE NUKLEÁRIS BALESET ESETÉN Absztrakt Egy nukleáris vagy radiológiai veszélyhelyzet
RészletesebbenMinőségmenedzsment alapok
MENEDZSMENT ÉS VÁLLALKOZÁSGAZDASÁGTAN (BMEGT20A001) Z ALAPKÉRDÉSEK 2007/08/2 félév 3. zárthelyi dolgozat Minőségmenedzsment alapok Tesztek (A zh-n nem ugyanebben a sorrendben szerepelnek a válaszok, egy
RészletesebbenHELYI TANTERV KÉMIA Tantárgy
Energetikai Szakközépiskola és Kollégium 7030 Paks, Dózsa Gy. út 95. OM 036396 75/519-300 75/414-282 HELYI TANTERV KÉMIA Tantárgy 2-2 - 1-0 óraszámokra Készítette: Nagy János munkaközösség-vezető Ellenőrizte:
RészletesebbenMielőbbi válaszát várva, üdvözlettel: Lukács András elnök
Dr. Kóka János gazdasági és közlekedési miniszter Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Budapest Budapest, 2006. szeptember 14. Tisztelt Miniszter Úr! Ismételten szeretnénk felhívni a figyelmét egy olyan
RészletesebbenHIVATÁSETIKA ÉS KULTÚRA, ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉS
1 NEMZETI KÖZSZOLGÁLATI EGYETEM HIVATÁSETIKA ÉS KULTÚRA, ÉRDEKÉRVÉNYESÍTÉS Tankönyv az integritás tanácsadó szakirányú továbbképzéshez 2 Budapest, 2013... SZERZŐK: DÁVID PÉTER LÓCZY PÉTER LEKTOR: DR. GYÖRGY
RészletesebbenMAGYAR KERESKEDELMI ÉS IPARKAMARA KERESKEDŐ
MAGYAR KERESKEDELMI ÉS IPARKAMARA KERESKEDŐ MESTERSZINT ÉS VIZSGAKÖVETELMÉNYEK Budapest, 1997. november 2 I. A MESTERVIZSGÁRA JELENTKEZÉS FELTÉTELEI 1. A mestervizsgára jelentkezéshez az alábbi szakképesítések
RészletesebbenAZ INFRASTRUKTURÁLIS SZOLGÁLTATÁSOK AZ INFRASTRUKTÚRA A KÖZLEKEDÉS A KÖZLEKEDÉSI INFRASTRUKTÚRA A GAZDASÁGBAN A KÖZLEKEDÉSI RENDSZER
1. ELŐADÁS A KÖZLEKEDÉSI INFRASTRUKTÚRA A GAZDASÁGBAN A KÖZLEKEDÉS Személyek és tárgyak rendszeres térbeli helyváltoztatása e célra szolgáló pályák és eszközök igénybevételével Nem öncél, valamely társadalmi
RészletesebbenEGÉSZSÉGÜGYI DÖNTÉS ELŐKÉSZÍTŐ
EGÉSZSÉGÜGYI DÖNTÉS ELŐKÉSZÍTŐ MODELLEZÉS Brodszky Valentin, Jelics-Popa Nóra, Péntek Márta BCE Közszolgálati Tanszék A tananyag a TÁMOP-4.1.2/A/2-10/1-2010-0003 "Képzés- és tartalomfejlesztés a Budapesti
RészletesebbenA (szak)képzés hazai rendszere, működési zavarai és megújítása
Pécsi Tudományegyetem Közgazdaságtudományi Kar Regionális Politika és Gazdaságtan Doktori Iskola Iskolavezető: Dr. Buday-Sántha Attila A (szak)képzés hazai rendszere, működési zavarai és megújítása Doktori
RészletesebbenA munkahelyi veszélyek csökkentése a logisztikai létesítményekben és a kézi anyagmozgatás során
MUNKABIZTONSÁG 2.2 A munkahelyi veszélyek csökkentése a logisztikai létesítményekben és a kézi anyagmozgatás során Tárgyszavak: munkabiztonság; anyagmozgatás; logisztika; egészségvédelem; munkakörülmények;
RészletesebbenARANY JÁNOS ÁLTALÁNOS ISKOLA, SZAKISOLA ÉS KOLLÉGIUM
ARANY JÁNOS ÁLTALÁNOS ISKOLA, SZAKISOLA ÉS KOLLÉGIUM AZ ENYHÉN ÉRTELMI FOGYATÉKOS TANULÓK NEVELŐ-OKTATÓ MUNKÁJÁT ELLÁTÓ SPECIÁLIS SZAKISKOLA KÖTELEZŐ 9/E ELŐKÉSZÍTŐ ÉVFOLYAMÁNAK HELYI TANTERVE Célok és
Részletesebben13.1.1. Az elsősegélynyújtás és a mentőellátás története
13.1.1. Az elsősegélynyújtás és a mentőellátás története 13.1.1.01. Mikor alakult meg a Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület (BÖME)? a.) 1887 b.) 1890 c.) 1913 d.) 1937 13.1.1.02. Melyik állítás NEM igaz
RészletesebbenH í r l e v é l. 2016. évi I. szám. Kormánymegbízotti Kabinet
H í r l e v é l 2016. évi I. szám Kormánymegbízotti Kabinet 2 TARTALOMJEGYZÉK Köszöntő... 4 Állami bürokrácia- és rezsicsökkentés... 5 Lezárultak a földárverések Tolna megyében... 8 Családtámogatási és
Részletesebbenmagyar államvasutak zártkörűen működő részvénytársaság
12. szám 127. évfolyam 2012. május 18. ÉRTESÍTŐ magyar államvasutak zártkörűen működő részvénytársaság TARTALOM Utasítás Oldal 28/2012. (V. 18. MÁV Ért. 12.) EVIG számú elnök-vezérigazgatói utasítás a
RészletesebbenTIGÁZ-DSO Kft. Szervezeti, Ügyviteli és Ellenőrzési Modell
TIGÁZ-DSO Kft. Szervezeti, Ügyviteli és Ellenőrzési Modell Jóváhagyta a TIGÁZ-DSO Kft. Alapítója 2016. március 3-án TIGÁZ-DSO Kft. 4200 Hajdúszoboszló Rákóczi u. 184. Magyarország TARTALOMJEGYZÉK 1. FEJEZET...
RészletesebbenA VILLAMOSENERGIA-KRÍZIS KEZELÉS SZABÁLYOZÁSA MAGYARORSZÁGON
III. Évfolyam 2. szám - 2008. június Körmendi Krisztina Protan ZRt. kormendi@dcs.vein.hu Solymosi József Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem, egyetemi tanár solymosi.jozsef@zmne.hu A VILLAMOSENERGIA-KRÍZIS
RészletesebbenDabas és Környéke Vízügyi Kft
Dabas és Környéke Vízügyi Kft H-2370 Dabas, Széchenyi u. 3. Tel: 29/360-321; 29/360-323 Tel./fax: 29/360-323 E-mail: info@dakov.hu KOCKÁZATKEZELÉSI SZABÁLYZAT kiadás /változat 1.0 jóváhagyta, hatályba
RészletesebbenHELYI TANTERV AZ ÉLŐ IDEGEN NYELV tanításához Szakközépiskola 9-12. évfolyam
HELYI TANTERV AZ ÉLŐ IDEGEN NYELV tanításához Szakközépiskola 9-12. évfolyam Készült a 2013.03.22 napon közzétett központi program alapján. Érvényesség kezdete: 2013.09.01. Utoljára indítható:.. Dunaújváros,
RészletesebbenApedagóguskutatás nagy állomásai: a pedagógus tulajdonságainak személyiségének, A kezdõ pedagógus. Szivák Judit
Szivák Judit A kezdõ pedagógus Az elsõ és legfontosabb dolog: legyen bátorságunk elkezdeni. Clemenceau Új címszó jelent meg a pedagóguskutatás nemzetközi szakirodalmában a hatvanas hetvenes években: a
RészletesebbenBBBZ kódex --------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3.6 Hadihajók és tengeralattjárók
3.6 Hadihajók és tengeralattjárók 3.6.1 Hadihajók A hadihajókat szokás felosztani harci járművekre és segédjárművekre, vannak azonban olyan különleges feladatokra szolgáló hajók is közöttük, amelyeket
RészletesebbenERŐS BESZÁLLÍTÓI HÁTTÉRT IGÉNYELNEK AZ ÚJ BLOKKOK
Tartalom Erős beszállítói háttért igényelnek az új blokkok Szaúdi magyar energetikai együttműködésről egyeztettek Európai Unió A stressz teszt eredményei Európai Parlamenti nukleáris hírek röviden FORATOM
RészletesebbenIT KOCKÁZATOK, ELEMZÉSÜK, KEZELÉSÜK
Póserné Oláh Valéria Budapesti Műszaki Főiskola NIK, poserne.valeria@nik.bmf.hu IT KOCKÁZATOK, ELEMZÉSÜK, KEZELÉSÜK Absztrakt Napjainkban már a legtöbb szervezet működése elképzelhetetlen informatikai
RészletesebbenBUDAPESTI GAZDASÁGI EGYETEM PÉNZÜGYI ÉS SZÁMVITELI KAR
BUDAPESTI GAZDASÁGI EGYETEM PÉNZÜGYI ÉS SZÁMVITELI KAR A Volvo Hungária Kft költség elszámolási rendszerének vizsgálata Belső konzulens: Dr. Sisa Krisztina A. Harkány Mónika Nappali tagozat Külső konzulens:
RészletesebbenFogyatékossággal élő emberek életminősége és ellátási költségei különböző lakhatási formákban
Fogyatékossággal élő emberek életminősége és ellátási költségei különböző lakhatási formákban Zárótanulmány a VP/2013/013/0057 azonosítószámú New dimension in social protection towards community based
RészletesebbenD I P L O M A T E R V
Budapesti Műszaki és Gazdaságtudományi Egyetem Közlekedésmérnöki és Járműmérnöki Kar Közlekedésüzemi és Közlekedésgazdasági Tanszék D I P L O M A T E R V A közúti és vasúti személyszállítás szolgáltatási
RészletesebbenUpstairs Consulting. Útmutató a munkahelyi stressz kezelése munkavédelmi szakemberek részére
MIÉRT KIEMELTEN FONTOS A MUNKAHELYI STRESSZ CSÖKKENTÉSÉVEL FOGLALKOZNI? Az emberi szervezet fizikai és pszichés terhelhetősége korlátozott. A munkahelyi stressz és a lelki zavarok miatti hiányzások, az
RészletesebbenStatisztikai tájékoztató Szabolcs-Szatmár-Bereg megye, 2013/1
Statisztikai tájékoztató Szabolcs-Szatmár-Bereg megye, 2013/1 Központi Statisztikai Hivatal 2013. június Tartalom Összefoglalás... 2 Demográfiai helyzet... 2 Munkaerőpiac... 3 Gazdasági szervezetek...
RészletesebbenTÁJÉKOZTATÓ JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK MEGYE ÁLLAMI KÖZÚTHÁLÓZATÁNAK ÁLLAPOTÁRÓL ÉS FELÚJÍTÁSI LEHETŐSÉGEIRŐL
TÁJÉKOZTATÓ JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK MEGYE ÁLLAMI KÖZÚTHÁLÓZATÁNAK ÁLLAPOTÁRÓL ÉS FELÚJÍTÁSI LEHETŐSÉGEIRŐL Szolnok, 2015. október hó TARTALOMJEGYZÉK I. BEVEZETÉS... 4 II. JÁSZ-NAGYKUN-SZOLNOK MEGYE ORSZÁGOS
RészletesebbenVÁLTOZÁSMENEDZSMENT LEAN KÖRNYEZETBEN
VÁLTOZÁSMENEDZSMENT LEAN KÖRNYEZETBEN A lean környezet megjelölés ebben a cikkben nem a vállalati környezet szinonimája, hanem a belső folyamatok jellegére vonatkozik. Azt jelenti, hogy a vállalat a lean
RészletesebbenBocz János Jéghegyek. Tévhitek, avagy a magyar nonprofit szektor mélyrétegei
Bocz János Jéghegyek. Tévhitek, avagy a magyar nonprofit szektor mélyrétegei Az újkori magyar civil, nonprofit szektor az idei évben ünnepli 20 éves születésnapját. Ilyen alkalmakkor a témával foglalkozó
RészletesebbenI. fejezet ÁLTALÁNOS ELŐÍRÁSOK
A Ferencvárosi Önkormányzat Képviselő-testületének 38/2004. (XI. 17.) rendelete a BUDAPEST, FERENCVÁROS - ALSÓ BIKARÉT (Soroksári út MÁV Budapest-Kelebia vasútvonal Koppány u. Gubacsi út Kén utca által
RészletesebbenA Nemzeti alaptanterv implementációja
1 A Nemzeti alaptanterv implementációja Összeállította: Vass Vilmos * Az anyag összeállításában közreműködtek: Báthory Zoltán, Brassói Sándor, Halász Gábor, Mihály Ottó, Perjés István, Vágó Irén Budapest,
RészletesebbenA lakásokat is úgy kellene építeni, mint az autókat
BME OMIKK ENERGIAELLÁTÁS, ENERGIATAKARÉKOSSÁG VILÁGSZERTE 44. k. 1. sz. 2005. p. 62 72. Racionális energiafelhasználás, energiatakarékosság A lakásokat is úgy kellene építeni, mint az autókat Az autógyártásban
RészletesebbenKémia: A kémia kerettanterv (B változat) 10% szabadon tervezhető órakeretének felhasználása: 9. évfolyam: A kémia és az atomok világa:
A kémia kerettanterv (B változat) 10% szabadon tervezhető órakeretének felhasználása: 9. évfolyam: A kémia és az atomok világa: 1 óra Kémiai kötések és kölcsönhatások halmazokban: Anyai rendszerek: Kémiai
RészletesebbenA PILÓTA NÉLKÜLI LÉGIJÁRMŰVEK ALKALMAZÁSÁNAK HUMÁN ASPEKTUSBÓL TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATA 2 A TÉMA KUTATÁSÁNAK INDOKOLTSÁGA 3
Dudás Zoltán 1 A PILÓTA NÉLKÜLI LÉGIJÁRMŰVEK ALKALMAZÁSÁNAK HUMÁN ASPEKTUSBÓL TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATA 2 A szerző megkísérli felvázolni az UAV repülés, mint a repülés speciális formájának emberi tényezőiben
RészletesebbenNagyvenyimi Kossuth Lajos Általános Iskola HÁZIREND. OM: 030096 Nagyvenyimi Kossuth Lajos Általános Iskola 2421 Nagyvenyim Fő u. 16.
Nagyvenyimi Kossuth Lajos Általános Iskola HÁZIREND 2013 OM: 030096 Nagyvenyimi Kossuth Lajos Általános Iskola 2421 Nagyvenyim Fő u. 16. 2 TARTALOM A házirend célja és feladata... 3 A házirend hatálya...
RészletesebbenA járművezető-képzés feladatai
Érsek István 2011. december 16. Az Európai Unió közlekedésbiztonsági célkitűzései Útiterv az egységes európai közlekedési térség megvalósításához Úton egy versenyképes és erőforrás-hatékony közlekedési
RészletesebbenPÉCS MEGYEI JOGÚ VÁROS ÖNKORMÁNYZATA KÖZGYŰLÉSÉNEK 2009. MÁRCIUS 05-I ÜLÉSÉRE
IKTATÓSZÁM: 06-6/64-4/2009. TÁRGY: A PÉCSI ROMA INTEGRÁCIÓS TANÁCS HELYZETELEMZÉSE ÉS JAVASLATAI A PÉCSETT ÉLŐ ROMÁK/CIGÁNYOK ÉLETESÉLYEINEK JAVÍTÁSÁRA MELLÉKLET: E LŐTERJESZTÉS PÉCS MEGYEI JOGÚ VÁROS
RészletesebbenMielőbbi válaszát várva, üdvözlettel: Lukács András elnök
Dr. Kóka János gazdasági és közlekedési miniszter Gazdasági és Közlekedési Minisztérium Budapest Budapest, 2006. szeptember 14. Tisztelt Miniszter Úr! Ismételten szeretnénk felhívni a figyelmét egy olyan
Részletesebbenhttp://www.levego.hu/letoltes/kapcsolodo_anyagok/tomegkozl_bajnai0908.pdf
Budapest, 2009. október 30. Hónig Péter miniszter Közlekedési, Hírközlési és Vízügyi Minisztérium Budapest Tisztelt Miniszter Úr! Köszönettel megkaptuk 2009. szeptember 30-án kelt válaszát 1 Bajnai Gordon
Részletesebben0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról
0023 Jelentés az önkormányzati tulajdonban levő kórházak pénzügyi helyzetének, gazdálkodásának vizsgálatáról TARTALOMJEGYZÉK I. Összegző megállapítások, következtetések II. Részletes megállapítások 1.
RészletesebbenA munkavédelmi kultúra gyors ütemű átalakítása egy globális vállalatnál
MUNKAVÉDELEM 1.1 A munkavédelmi kultúra gyors ütemű átalakítása egy globális vállalatnál Tárgyszavak: munkavédelem; vállalati kultúra; vállalatirányítás; munkaszervezés; munkabiztonság. A General Electric
RészletesebbenÚj LLG (lifelong guidance) szabályozások a fejlett országokban
Új LLG (lifelong guidance) szabályozások a fejlett országokban Az elmúlt év döntő fontosságú volt a pályaorientáció / karrier tanácsadás szabályozásának vonatkozásában. A fejlett, poszt-indusztriális országok
RészletesebbenOTKA T048849 LEHETŐSÉGEINEK KULTURÁLIS ALAPJAI. Fejlesztési javaslatunk alapja egy empirikus tapasztalatok alapján kiigazított értékelési módszertan.
OTKA T048849 A KÖRNYEZETTUDATOS VÁLLALATI MAGATARTÁS KIALAKÍTÁSÁNAK ÉS FEJLESZTÉSI LEHETŐSÉGEINEK KULTURÁLIS ALAPJAI KUTATÁSI ZÁRÓJELENTÉS 1. KUTATÁSI CÉLKITŰZÉSEK A kutatási tervben empirikus vizsgálatokkal
RészletesebbenA Paksra tervezett új blokkok fô jellemzôi
ÚJ BLOKKOK A PAKSI TELEPHELYEN RÉSZ Aszódi Attila A Paksi Atomerőmű kapacitás-fenntartásáért felelős kormánybiztos, Miniszterelnökség BME Nukleáris Technikai Intézet Boros Ildikó BME Nukleáris Technikai
RészletesebbenGazdasági szabályozóeszközök alkalmazásának értékelése az európai fenntartható vízpolitika, vízgazdálkodás érdekében
Grant Agreement no. 265212 FP7 Environment (Including Climate Change) Gazdasági szabályozóeszközök alkalmazásának értékelése az európai fenntartható vízpolitika, vízgazdálkodás érdekében Összefoglaló a
RészletesebbenDOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS
ZRÍNYI MIKLÓS NEMZETVÉDELMI EGYETEM BOLYAI JÁNOS KATONAI MŰSZAKI KAR Katonai Műszaki Doktori Iskola Alapítva: 2002 évben Alapító: Prof. Solymosi József DSc. DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS Tibenszkyné Fórika Krisztina
Részletesebben"ENSZ Éghajlatváltozási Keretegyezmény
"ENSZ Éghajlatváltozási Keretegyezmény Az ezen Egyezményben részes Felek tudomásul véve, hogy a Föld éghajlatának változása és annak káros hatásai az emberiség közös gondját képezik, aggódva amiatt, hogy
Részletesebben