Motoros és kognitív funkció változás stereotaxias műtét hatására. Parkinson-kórban, monitorozás
|
|
- Miklós Balla
- 8 évvel ezelőtt
- Látták:
Átírás
1 Motoros és kognitív funkció változás stereotaxias műtét hatására Parkinson-kórban, monitorozás Egyetemi doktori (PhD) értekezés Dr. Llumiguano Carlos Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Idegsebészeti Klinika Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola - Klinikai Idegtudományok program Program Vezető: Prof. Dr. Komoly Sámuel Témavezető: Prof. Dr. Dóczi Tamás, Dr. Balás István 2008
2 Llumiguano C Rövidítések AVLT BRFT Chol Cr CT DBS FBC Gpi IPG Lac L-dopa MADRS MAWI ME MRI MRS MSE NAA PET Auditory Verbal Learning Test Bergen teszt Choline Creatinine Computed Tomography Deep Brain Stimulation (mély agyi elektródás ingerlés) Frontobasal cortex Globus pallidum pars interna Impulse Generator Lactate Levodopa Montgomery-Asberg Depressio Rating Scale Magyar Wechsler Intelligencia Teszt Motos Examination Subscore Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Spectroscopy Mini Mental State Examination N-Acetyl Aspartate Positron Emission Tomography PDQ39 Parkinson s Disease Questionnaire 39 RPM SPECT STN TE Raven teszt Single Photon Emission Computed Tomography Subthalamicus nucleus Echo time
3 Llumiguano C. 3 TR UPDRS Vim VOI Reaction time Unified Parkinson s Disease Rating Scale Thalamus nucleus ventrális intermedius Volume of Interest
4 Llumiguano C Tartalomjegyzék 1. Rövidítések Tartalomjegyzék Bevezetés A kutatás előzményei, irodalmi háttér Epidemiológia Diagnosztika Terápiás lehetőségek Műtéti kezelés Célkitűzések Beteg monitorozás Motoros funkció értékelés Fahn Tolosa Marin teszt Unified Parkinson Disease Rating Scale Motor Examination subscore (UPDRS- part III) Kognitív funkciók értékelése Neuropszichológiai tesztek Proton mágneses rezonanciás spektroszkópia (¹H -MRS) Beteganyag és módszer Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére STN-DBS hatása a motoros, kognitív funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére ¹H- MR Spektroszkópiás vizsgálatok Eredmények... 28
5 Llumiguano C Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére Pallidotomia esetén a következő eredményeket kaptuk Kombinált pallidothalamotomia esetén STN-DBS hatása a motoros, kognitív funkciókra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére ¹H- MR Spektroszkópiás tapasztalatok Komplikációk Összefoglalás Elért új eredmények Irodalomjegyzék Publikációk Jegyzéke Köszönetnyilvánítás... 78
6 Llumiguano C Bevezetés 3.1. A kutatás előzményei, irodalmi háttér A Parkison-kórt, James Parkinson írta le 1817-ben és shaking Palsy (remegő bénulás) kifejezéssel ismertette. A Parkinson-kór a bazális ganglionokat érintő progresszív, degeneratív megbetegedés [25, 84]. Egészséges emberben az extrapyramidalis szabályozó körök a mozdulatok automatikus és fél automatikus lefolyását, az izomtónus szabályozását és a motorikus tevékenység harmonikussá tételét szolgálják. Ha a szabályozó rendszer valamelyik láncszeme károsodik, akkor az addig gátolt impulzusok megjelennek (Pl. tremor, vagy dystonias mozgások) vagy az izomzat kórosan-tartósan megfeszül (rigor vagy akinézia). Az impulzusokra általában gátlóan hatnak a putamen, a nucleus caudatus és a substantia nigra; elősegíti őket a globus pallidus [1, 25]. A Parkinson-kór alapvető biokémiai oka a striatum és más bazális ganglion magok dopamin hiányán alapul, ami a substantia nigra pars kompakta dopaminerg sejtjeinek hiánya következtében jön létre [34, 68, 81, 85, 98]. A Parkinson-kór kardinális klinikai tünetei a nyugalmi tremor, rigiditás, bradykinézia /akinézia és a posturális instabilitás [67, 68, 98]. Emellett számtalan más motoros, és nem motoros tünet társulhat, mely a betegség időtartamtól, lefolyásától és kezelésétől függ.
7 Llumiguano C. 7 Motoros tünetek: csoszogó járás, kar lengés csökkenés, en bloc fordulás, előrehajlott testtartás, festination, tapadás, dystonia, beszéd- és nyelészavar (hypophonia, nyálfolyás, dysphagia), fáradékonyság, lárva arc, micrographia, a kéz finom mozgásainak és a koordinációnak a zavarai, stb. Nem motoros tünetek: hangulat változás, kognitív funkciók zavara (reakció idő növekedés, dementia, rövid távú memória romlása, stb), alvászavar, érzészavar, vegetatív zavar (zsírós bőr és seborrheas dermatitis, vizelet incontinentia, nocturia, székrekedés és gyomor-bélrendszeri dysmotilitás, aktivitás zavar, fogyás). A tremor jellegzetesen ritmikus, distalisan kifejezettebb, nyugalmi tipusú. Kezdetben többnyire a felső végtagon jelentkezik, akaratlagos mozgás során eltűnik vagy csökken, stressz hatására viszont fokozódik. Frekvenciája 4-8 cps, intenzitása változó. Érzelmi felindulás fokozza a tremort, alvás közben eltűnik, az izom megfeszítésékor vagy az izület szélső helyzetében szintén csökken. A tremor az összes Parkinson-kóros beteg kb %-ban megfigyelhető tünet. Az esetek háromnegyedében kezdetben egyoldali, később átterjedhet a másik oldalra is. Nyugalomban kifejezett, ami jellemző parkinsonra [79, 89]. A tremor szó a latin tremere -ből származik, ami remegés -t jelent. A tremor definíciója: bármely testrész akaratlan oszcilláló mozgásai, a tér bármely síkjában [47]. Nem minden ritmusos mozgás tekinthető tremornak [26], például ritmusos mozgás látható egyes myoclonus formákban is [27]. Dystoniában is jelentkezhetnek hasonló ritmusos mozgások, ilyenkor dystonias tremornak hívjuk [28, 58]. Bradykinézia/akinézia: a spontán mozgások megkevesbednek. Ide tartozik a mimika elszegényesedése, a ritka pillacsapás, a beteg a fejét a törzzsel és a vállakkal együtt
8 Llumiguano C. 8 fordítja ( en block fordulás). Az összes mozgás meglassult és akadozó, az írás is meglassul, az akaratlagos mozgások csökkenése miatt. Rigiditás: fokozott, viaszszerű, a passzív mozgatás egész folyamán egyenlően érzett ellenállás. A mozgások során általában egy izom feszülését az ellentétes izom ellazulása kíséri. Parkinson kóros betegnél ez nem így történik, ezért nehézkesebbé válik a mozgás. Passzív mozgatáskor un. "fogaskerék" tünet észlelhető [5, 67, 68]. A dyskinézia (túlmozgás) nem a betegség tünete, hosszas L-dopa kezelés szövődményeként alakul ki. Izomfeszülés, csavaró és rángó mozgások jelentkeznek változó időtartammal. Azoknál a betegeknél jelentkezhet túlmozgás és fájdalmas izomfeszülés, akik hosszasan, nagy adag L-dopát szednek (2-5 év kezelést követően a kezeltek 50%-ánál). A kézírás megkisebbedése (micrographia): a mozgásszegénység (akinézia) egyik megnyilvánulása. Az írást a tremor is befolyásolja, amely az írásképességet súlyos mértékben károsítja [59, 84, 117]. Ez jelentősen korlátozza a beteget mindennapi tevékenységében [60, 84] Epidemiológia Széles körben elterjedt betegségről van szó, pl. az USA-ban a prevalenciája / , Kínában 1,7 /100 (95 % CI 1,5-1,9; életkor 65 év) körül mozog. Prevalenciáját szociális és gazdasági tényezők is befolyásolhatják. Az incidentia, a legérzékenyebb indikátor, az USA-ban 20.5/ körül van [109].
9 Llumiguano C Diagnosztika Jelenleg a Parkinson-kór diagnózisa a kórelőzményen és a neurológiai fizikális vizsgálaton alapszik. Legtöbbször a kezdeti tünetek enyhék, ami nehezíti a kórkép felismeréset, ezért néha szükséges a beteg ismételt vizsgálata, mielőtt kimondhatjuk a végleges diagnózist. Számos nemzetközileg elfogadott klinikai osztályozási teszt végezhető, ezek közül az UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale), Hoehn and Yahr Staging, Modified Schwab and England Activities of Daily Living skálát széles körben alkalmazzák a Parkinson-kór súlyosságának a meghatározásában. A képalkotó vizsgálatok közül általában koponya CT (computed tomography) és MRI (magnetic resonance imaging) vizsgálatra van szükség egyéb, Parkinson-kórt utánzó betegségek kizárása céljából. Parkinson-kórban a képalkotó vizsgálatok nem mutatnak eltérést. Az utóbbi időben látótérbe kerültek a funkcionális képalkotó vizsgálatok a SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography), PET (Positron Emission Tomography), MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) vizsgáló eljárások is, amelyek a Parkinson-kórra jellegzetes elválzozásokat mutatnak, ezáltal segítik a kórkép diagnosztizálását differenciál diagnosztikai nehézségek esetében Terápiás lehetőségek Gyógyszer [8, 13, 38, 72, 83, 90] a. Anticholinerg a. Biperiden b. Procyclidine b. Cathecol Oxi-Metil Transferase (COMT) gátlók a. Entacapone
10 Llumiguano C. 10 b. Tolcapone c. Levodopa és kombináció a. Carbidopa / Levodopa (Sinemet) b. Carbidopa / Levodopa (Parcopa) c. Carbidopa / Levodopa / Entacapone (Stalevo) d. Dopamin Receptor Agonista a. Bromocriptin b. Pergolid c. Pramipexol d. Ropirinol e. Piribedil (piperazine) f. Rotigotine (transdermalis tapasz) g. Apomorphine hydrochloride (APOKYN inj.) e. Monoamine Oxidase (MAO)-B gátló a. Selegilin b. Rasagalin f. Egyéb a. Amantadin b. Rivastigmine tartrate Sebészeti o Stereotaxias ablatio: pallidotomia, thalamotomia, nucleus subthalamicus ablatio
11 Llumiguano C. 11 o Nucleus Subthalamicus-, Thalamus nucleus ventrális intermedius-, Globus pallidum pars interna- DBS (deep brain stimulation mély agyi elektródás ingerlés). Kutatás és értékelés alatt levők o Gén terápia o Neuroprotektív kezelés o dopamint termelő szövetek transplantációja o Egyéb: Tápanyagok Qigong 3.5. Műtéti kezelés Ugyan a Parkinson-kór kezelésben az egyénre szabott gyógyszeres terápiát tartjuk elsődlegesnek, mégis számos körülmény a sebészi beavatkozást teszi szükségessé, amit az alábbi tényezőkkel magyarázunk. 1/. A gyógyszeres kezelés egy bizonyos idő elteltével elégtelenné válik. 2/. Az új idegsebészeti módszerek, a képalkotó un. brain imaging technikák, a neurophysiologiai monitorozási (microelektródas felvétel) technikák fejlődése a funkcionális idegsebészeti beavatkozásokat még pontosabbá, és biztonságosabbá tették. 3/. A bazális ganglionok anatómiájának, kapcsolatrendszerének, működésének és pathophysiológiájának megismerése, különösen a kísérletesen primateseken MPTP-vel (1-methyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6 -tetrahydropyridin) előidézett parkinsonismus során tett megfigyelések, valamint az agy mélyelektródás ingerlés (DBS) technikai fejlődése további tudományos adatokkal szolgáltak a műtéti kezelés
12 Llumiguano C. 12 előmozdításához [19, 22, 36, 39, 83, 108, 114], és új terápiás lehetőségeket teremtettek. Végül a legújabb klinikai eredmények is arra utalnak, hogy a műtéti kezelés átütő életminőség javulást eredményezett a Parkinson-kórban szenvedő betegek számára [15, 19, 37, 44, 54, 103, 115, 116]. A Parkinson-kórra jellemző tremor, bradykinézia, rigiditás, valamint posturális és járászavar eleinte meglehetősen jól reagálnak a gyógyszeres kezelésre. Egy bizonyos idő elteltével azonban a betegség progressziójának és a hosszantartó gyógyszeres terápiának köszönhetően, az L-dopa kezelésre bekövetkező javulás már egyre kisebb mértékben figyelhető meg, illetve hatása egyre rövidül [31, 68, 112]. Ez a motoros működés jelentős fluktuációjához vezet, az úgynevezett on állapottól, ami a működések relatív megkíméltségét jelenti, egészen a tehetetlenséget jelentő, úgynevezett off vagy akinetikus/rigid állapotokig terjedően. Egy idő után további komplikációk léphetnek fel. Elsőként az off fázisok időtartama és súlyossága fokozódik. További problémát jelent a gyógyszer okozta kóros mozgások megjelenése (un. dyskinéziák), ami a lassúbb csavaró dystoniáktól, a gyorsabb choreiform formákig váltakozhat [20, 29, 53, 70]. Ezek a túlmozgások felléphetnek röviddel a gyógyszer bevétele után, máskor a csúcsdózis vagy a gyógyszerszint csökkenésének ideje alatt, esetleg a gyógyszer teljes hatásideje alatt is. Az antiparkinsonos gyógyszerek ezenkívül okozhatnak pszichés, kognitív vagy gastrointestinalis mellékhatásokat is, amelyek elkülöníthetők az alapbetegség okozta hasonló tünetektől. Amikor a beteg ilyen állapotba került, új terápiás megoldásra van szükség. Ideális körülmények között az alábbi betegeknek ajánlhatunk műtéti megoldást. bizonyítottan idiopathiás Parkinson-kór,
13 Llumiguano C. 13 relatív fiatal életkorú (<70 év), a parkinsonos tünetek kezdetben jól reagálnak L-dopa kezelésre, majd ennek ellenére a tünetek ismét felerősödnek, gyógyszer okozta dyskinézia, vagy rigiditás, tremor, bradykinézia, járás/és posturális zavarok jellemzik, intakt kognitív működések bizonyíthatók. Megjegyzendő, hogy a Parkinson kór progresszív betegség. A Vim, Gpi és STN léziója vagy krónikus ingerlése a tüneteket ugyan jelentősen képes enyhíteni, de az alapbetegséget nem gyógyítja meg, ezért a műtét után a gyógyszeres kezelés továbbra is nélkülözhetetlen. Számos esetben azonban STN-DBS után bizonyos betegeken a gyógyszer adagja fokozatosan csökkenthető, sőt megvonható [21, 32, 62, 63, 78, 94, 108]. A tremor domináns Parkinson-kóros betegeknél a legelfogadottabb sebészi célpont a thalamus ventrális intermedius nucleusa (Vim), amelynek léziója és krónikus elektromos ingerlése egyaránt eredményesen enyhíti a tüneteket [11, 12, 33, 42, 99, 102], kiiktatva a tremornak a kéz munkavégző képességeire gyakorolt hatását ( pl. írás, rajzolás, folyadék öntés, stb). Meg kell jegyezni azonban azt is, hogy a tremort a globus pallidum pars interna (Gpi) léziója vagy krónikus ingerlése is képes részlegesen enyhíteni. A tisztán tremort okozó Parkinson-kór azonban ritkábban fordul elő. Lényegesen gyakoribb az akineticus/rigid parkinsonos szindróma és az on/off fluktuáció, valamint a gyógyszer okozta dyskinézia. Ez utóbbi csoport számára a Gpi léziója vagy krónikus elektromos ingerlése látszik a legmegfelelőbb sebészi kezelési módszernek. Ebben az esetben az akinéziát és a rigiditást, mint a kéz munkavégző képességét korlátozó tüneteket iktatjuk ki
14 Llumiguano C. 14 [9, 22, 35, 64, 68, 87, 104]. A Vim thalamus target a non-tremoros betegcsoportra nézve hatástalan. Az utóbbi években az STN-DBS bebizonyította, hogy igen hatékonyan javítja az akinéziát, rigiditást, tremort, axiális tüneteket, szemmozgásokat, dyskinéziákat, valamint csökkenti a kezelhetetlen motoros komplikációk fluktuációját. Ráadásul az STN-DBS beültetés után az antiparkinson szerek adagja csökkenthető, vagy egyes esetekben felfüggeszthető, egy kitűnő motoros funkció fenntartása mellett [23, 62, 63, 78, 88, 94, 108]. Laitinen 1980-as években megjelent pallidotomiáról szóló közleménye óta [68], a funkcionális idegsebészeti beavatkozások újra az extrapyramidális kórképek kezelési stratégiájának középpontjába kerültek. Ezidáig számos tanulmány szignifikáns tüneti javulást mutattak ki, különböző nemzetközileg standardizált tesztek alapján a műtéti kezelést követően (UPDRS, Hoehn and Yahr Staging Scale, Modified Schwab and England Activities of Daily Living Scale etc.) [21, 23, 32, 62, 63, 78, 88, 91, 92, 94, 108, 110]. A kézírási és rajzolási sebesség változásáról STN-DBS beültetés után, azonban jelenleg kevés információnk van. Siebner és mtsai (1999) kimutatták, hogy magas frekvenciájú STN ingerlés alatt a kézírás sokkal gyorsabb és pontosabb [100].
15 Llumiguano C Célkitűzések 1. Ablatív (pallidotomia, pallidothalamotomia) és neurostimulációs (STN-DBS) műtétek Parkinson-kóros betegek motoros funkciójára kifejtett hatásának vizsgálata. 2. Neurostimulációs (STN-DBS) műtétek Parkinson-kóros betegek kognitív funkciójára kifejtett hatásának vizsgálata. 3. Parkinson-kóros betegeken végzett ablatív (pallidotomia, pallidothalamotomia) és neurostimulációs (STN-DBS) műtétek kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére kifejtett hatásának vizsgálata. 4. Agyi metabolitok vizsgálata neurostimulációval (STN-DBS) kezelt Parkinson-kóros betegekben proton MR spektroszkópiával (¹H-MRS). 5. Van-e összefüggés a stimulációs műtét hatására bekövetkező klinikai tünetekben észlelt javulás és az agyi metabolitoknak arányaiban bekövetkezett változások között.
16 Llumiguano C Beteg monitorozás 5.1. Motoros funkció értékelés Fahn Tolosa Marin teszt A Fahn, Tolosa, Marin klinikai osztályozási skála [119], lehetővé teszi a nyugalmi, posturális, akciós/intenciós tremor kvantifikálását. Ez a nemzetközileg standardizált skála alkalmas az egyes testrészek (végtagok, fej, törzs, hang) nyugalmi és akciós tremorának pontszerű értékelésére, valamint egyéb specifikus feladatok (pl. tisztálkodás, öltözködés, kézírás, rajzolás) vizsgálatára is. Ez a skála 5 súlyossági fokozatot állapít meg 0 és 4 pont tartományok között, ahol a legsúlyosabb a 4 pont. A skála három fő részből (A, B, C) áll, amelyek nemcsak együtt, hanem külön-külön is alkalmazhatók különböző elemzésekben. Ezek közül a B rész alkalmazható a kézírás, rajzolás, folyadék öntési feladatok kiértékelésében. Az A résszel lehet értékelni a tremort a test különböző részein. Megkülönböztetünk nyugalmi, posturalis és akciós / intenciós tremort. A végtagokon mind a 3 féle tremort értékelhetjük; a törzsön, a fejen, a nyelven és az arcon csak a nyugalmi és a posturalis tremort vizsgálhatjuk. A B rész a kézírást, rajzolást, folyadéköntést vizsgálja. A súlyossági fok meghatározásához megfigyeljük az előbb említett feladatok végrehajtását. A kézírási feladatokban csak a domináns kezet használtatjuk a beteggel, standard mondatot ( ez a
17 Llumiguano C. 17 legszebb kézírásom ) iratunk. A rajzolás értékeléséhez a feladatokat a beteg a teszt által meghatározott mintázaton végzi el, ennek végrehajtása során a beteg nem támaszthatja az alkarját vagy a kezét az asztalon, ezáltal a feladat nehezebbé válik, érzékenysége (különösen enyhébb fokú tremorek esetében) fokozódik. Az A és B rajzolási feladatok az Archimédeszi spirálon történnek, a C feladatban a beteg egyenes vonalakat rajzol és ezzel köti össze a két szélső pontot (a beteg 3 db egyenes vonalat húz, 3 súlyossági fokozatnak megfelelő: 10mm-es, 5mm-es és 2,5 mm-es sávok között). A folyadéköntési próbánál a beteg által az egyik pohárból a másikba öntött folyadék mennyiségét értékelik. Ezeket a vizsgálatokat a műtét előtt, valamint a műtét után, előre meghatározott időpontokban végeztük el. Tanulmányunkban a Fahn, Tolosa, Marin osztályozási skála B részének feladataira alapozott kivitelezési időket hasonlítottuk össze a műtét előtt és után. A kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejét minden esetben másodperc pontossággal, stopper óra segítségével mértük (ábra 1.).
18 Llumiguano C ábra.- Fahn, Tolosa, Marin klinikai osztályozási skála B rész [119].
19 Llumiguano C Unified Parkinson Disease Rating Scale Motor Examination subscore (UPDRS- part III) A UPRDS a motoros funckió általános felmérésére szolgál (maximum 108 pont): többek között a kézmozgást, tremort, járást, állást, beszédet, rigiditást vizsgáljuk. Normális esetben 4, a legsúlyosabban 0 pont adható (ábra 2.) [118]. Speech 0-normal 1-slight loss of expression, diction,volume 2-monotone, slurred but understandable, mod. impaired 3-marked impairment, difficult to understand 4-unintelligible Facial Expression 0-Normal 1-slight hypomymia, could be poker face 2-slight but definite abnormal diminution in expression 3-mod. hypomimia, lips parted some of time 4-masked or fixed face, lips parted 1/4 of inch or more with complete loss of expression Tremor at Rest Face 0-absent 1-slight and infrequent 2-mild and present most of time 3-moderate and present most of time 4-marked and present most of time Right Upper Extremity (RUE) 0-absent 1-slight and infrequent 2-mild and present most of time 3-moderate and present most of time 4-marked and present most of time LUE 0-absent 1-slight and infrequent 2-mild and present most of time 3-moderate and present most of time 4-marked and present most of time RLE 0-absent 1-slight and infrequent 2-mild and present most of time 3-moderate and present most of time 4-marked and present most of time LLE 0-absent 1-slight and infrequent 2-mild and present most of time 3-moderate and present most of time 4-marked and present most of time Action or Postural Tremor RUE 0-absent 1-slight, present with action 2-moderate, present with action 3-moderate present with action and posture holding 4-marked, interferes with feeding LUE 0-absent 1-slight, present with action 2-moderate, present with action 3-moderate present with action and posture holding 4-marked, interferes with feeding Rigidity Neck 0-absent 1-slight or only with activation 2-mild/moderate 3-marked, full range of motion 4-severe RUE 0-absent 1-slight or only with activation 2-mild/moderate 3-marked, full range of motion 4-severe LUE 0-absent 1-slight or only with activation 2-mild/moderate 3-marked, full range of motion 4-severe RLE 0-absent 1-slight or only with activation 2-mild/moderate 3-marked, full range of motion 4-severe LLE 0-absent 1-slight or only with activation 2-mild/moderate 3-marked, full range of motion 4-severe Finger taps Right 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Left 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Hand Movements (open and close hands in rapid succession) Right 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Left 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Rapid Alternating Movements (pronate and supinate hands) Right 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Left 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform UPDRS part III Motor Examination Subscore Leg Agility (tap heel on ground, amp should be 3 inches) Right 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Left 0-normal 1-mild slowing, and/or reduction in amp. 2-moderate impaired. Definite and early fatiguing, may have occasional arrests 3-severely impaired. Frequent hesitations and arrests. 4-can barely perform Arising From Chair (pt. arises with arms folded across chest) 0-normal 1-slow, may need more than one attempt 2-pushes self up from arms or seat 3-tends to fall back, may need multiple tries but can arise without assistance 4-unable to arise without help Posture 0-normal erect 1-slightly stooped, could be normal for older person 2-definitely abnormal, mod. stooped, may lean to one side 3-severely stooped with kyphosis 4-marked flexion with extreme abnormality of posture Gait 0-normal 1-walks slowly, may shuffle with short steps, no festination or propulsion 2-walks with difficulty, little or no assistance, some festination, short steps or propulsion 3-severe disturbance, frequent assistance 4-cannot walk Postural Stability (retropulsion test) 0-normal 1-recovers unaided 2-would fall if not caught 3-falls spontaneously 4-unable to stand Body Bradykinesia/ Hypokinesia 0-none 1-minimal slowness, could be normal, deliberate character 2-mild slowness and poverty of movement, definitely abnormal, or dec. amp. of movement 3-moderate slowness, poverty, or small amplitude 4-marked slowness, poverty, or amplitude 2. ábra.- UPDRS értékelési szempontok
20 Llumiguano C Kognitív funkciók értékelése Neuropszichológiai tesztek [10, 71] Mini Mental State Examination (MSE) Auditory Verbal Learning (AVLT) Raven teszt (PRM) Bergen teszt (BRFT) Montgomery-Asberg Depressio Rating Scale (MADRS) Magyar Wechsler Intelligencia Teszt (MAWI) Verbális fluencia Mini Mental State Vizsgálat (3MSE): a kognitív működések általános színvonalát méri demens betegeknél. A magyar változatban a maximum pontszám 100. A teljes pontérték mellett az orientációt, memóriát, szubkortikális és kortikális működéseket külön skálán is pontozzuk. Magyar Wechsler Intelligencia Teszt (MAWI) o Ismeretek: az iskolás/általános ismeretek skálája. o Számismétlés előre és visszafelé: a közvetlen verbális emlékezet mérőeszköze. A visszafelé ismétlés a verbális munkamemóriát is igénybe veszi. o Főfogalom-próba: a verbális absztrakció szintjét méri. Auditoros-Verbális Tanulási Teszt (AVLT): méri a közvetlen felidézést, meghatározható a tanulási görbe, becsli a rövid és hosszú távú megtartást. Ez egy 15 szóból álló lista ötszöri szóbeli prezentációjából áll, melyet egy másik, ugyanilyen hosszúságú lista követ. Az első lista szavait ezután, majd újabb 20 perc elteltével is fel kell idézni.
21 Llumiguano C. 21 Raven Teszt (RPM): a téri-vizuáliskövetkeztetést méri. Valószínűleg munkamemória-komponenssel is bír, de a hosszabb távú memória használatát nem igényli. A páciensnek egy geometriai mintákból álló problémát mutatunk be. A hiányos mintát a rendelkezésre álló részletek egyikével kell kiegészítenie. A teljesítmény jól korrelál az egész intellektuális funkcionálással, így az általános intelligencia jó mutatója. Vizsgálatunkban csak a teszt első 36 tábláját használtuk. Bergeni Arcfelismerő Teszt (BRFT): a tesztet a Parkinson-kóros betegek térivizuális deficitjeinek mérésére fejlesztették ki. A teszt 9 vonalas arcrajzból áll, melyek szimmetrikusak. Az arcok a szemöldök és a száj vonalának hajlásában különböznek. A teszt első részében egy arc kerül bemutatásra. Majd egy üres lap következik (utókép kiküszöbölése). Ezután a páciens a 9 lehetséges variáció közül kiválasztja, melyik arcot látta néhány másodperccel korábban. A második részben az arcok párosával szerepelnek, a harmadikban hármasával. Montgomery-Åsberg Depresszió Skála (MADRS): a teszt a következőket méri (0-6 pont adható minden területre, összesen 60): o (a vizsgáló számára) látható szomorúság o szomorú hangulat önbeszámolóban o belső feszültség, irritabilitás o alvásprobémák o étvágycsökkenés o koncentrációs nehézségek o iniciatíva csökkenése o szociális érdeklődés csökkenése o pesszimizmus, önvádlás o öngyilkossági gondolatok
22 Llumiguano C Proton mágneses rezonanciás spektroszkópia (¹H -MRS) A közelmúltban a ¹H-MR spektroszkópia használata nagy teret nyert az ideggyógyászatban és az idegsebészetben, pl. a Parkinson-kór, cerebro-vascularis események, epilepszia, dementia, tumorok vizsgálatában. A ¹H-MRS vizsgálattal látható, az agyi anyagcsere során keletkezett metabolitok (pl. NAA = N Acetyl Aspartat, Cho = Cholin, Cr = Creatinin, Lac= Lactat) arányát határozzuk meg. Ezek ismeretében, pedig az egymás közti arányai (NAA/Cho, NAA/Cr, Cho/Cr) és azok változása meghatározható. A ¹H MR Spektroszópia egy non-invazív vizsgálat, melyet számos központi idegrendszeri eredetű kórfolyamat tanulmányozásában használnak, és lehetőséget teremt egyes agyi metabolitok in vivo mérésére. Parkinson-kórban különösen az N- acetylaspartate (NAA), choline (Cho), creatine (Cr), myoinositol (My), phosphocreatine (PCr) és laktat szintek meghatározása bírhat jelentőséggel. A Cho (megváltozott sejtmembrán szintézis és lebomlás során látható choline változás) és Cr (ez a legfontosabb metabolit az energiatermelés során, ezért csökkent szintje az elégtelen anyagcsere indikátora lehet) minden idegrendszeri sejtben megtaláltható. Az NAA csak és kizárólag az életképes idegsejtekben detektálható és ezért az idegsejt károsodás kimutatására használhatjuk [2, 3, 17, 18, 24, 30, 46, 48, 50, 77, 86, 106, 107, 113]. Az NAA/Cr arány csökkenés az idegsejt és axon struktúrák károsodását vagy elfajulását mutathatja [30, 107, 113]. Parkinsonkórban a degeneratív elváltozások főképpen a substantia nigrában (SNr) levő dopaminerg sejteket érintik, de emellett más területek is károsodhatnak [50, 113]. Az ¹H MRS-t széles körben alkalmazzák a striatalis anyagcsere tanulmányozásában, azonban eddig egymásnak ellentmondó eredményeket találtak [3, 14, 17, 24, 30, 46, 48, 50, 74, 77, 106, 107, 113]. Azonkívül kevés tanulmány irányult a kortikális funkció elemzésére és nincs is olyan vizsgálat, amely felmérte volna a motoros kéregben végbemenő anyagcsere
23 Llumiguano C. 23 változásokat Parkinson-kóros betegeken STN-DBS beültetés után ¹H MRS-val [3, 46, 50, 77, 106, 113]. Vizsgálatunkhoz az adatok statisztikai feldolgozásában a Student-féle kétmintás nem egyenlő varianciájú T próbát használtuk.
24 Llumiguano C Beteganyag és módszer 6.1. Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére Tanulmányunkban összesen 28 jobbkezes beteg vett részt (átlag életkor 58,8 ± 3,53; férfi 12, nő 16; betegség átlag időtartam 6,5 ± 4,5), ebből 10 betegnél pallidotomiát (átlag életkor 60,14; betegség átlag időtartam 6,5), 18 betegnél kombinált pallidothalamotomiát (átlag életkor 57,6; betegség átlag időtartam 6,5) végeztünk. A tüneteknek megfelelően valamennyi esetben a mûtétet a domináns (bal) oldalon végeztük el. A Parkinson-kóros betegeket a tünettan alapján két csoportba soroltuk. Csoport a/. azon betegek, akikre elsődlegesen hypo-, akinézis, rigiditás, on/off fluktuatio, dopa indukált dyskinézia volt jellemző. Csoport b/. azon betegek, akikre a fenti tüneteken kívül a végtagtremor is jellemző volt. Az erre vonatkozó irodalmi adatoknak megfelelően az a csoportba sorolt betegeknél csak pallidotomiát végeztünk [36, 40, 43, 45, 57, 61, 66-69, 75, 80, 101], míg a b csoport betegeinél a pallidotomiát thalamotomiával egészítettük ki [51, 54-57, 101]. Jelen tanulmányban nem szerepelnek azok a Parkinson-kóros betegeink, akiknél kizárólag a tremor volt a jellemző klinikai tünet.
25 Llumiguano C. 25 A motoros funkció vizsgálatához a UPDRS III., és Fahn, Tolosa, Marin tesztet alkalmaztuk. A vizsgálatokat a műtét előtt, valamint a műtét utáni napon, majd 3, 6 hónappal a műtét után végeztük el STN-DBS hatása a motoros, kognitív funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére A prospektív tanulmányunkban összesen 13 (átlag életkor 59,37 ± 6,53; férfi 9, nő 4; betegség átlag időtartam 15,415 ± 5,6) jobb kezes Parkinson-kóros beteg szerepel. Kardinális tüneteik (tremor, rigiditás, hypo-, és akinézia) eleinte jól reagáltak L-dopa kezelésre, azonban később fokozatosan rezisztenssé váltak és emellett gyógyszer okozta mellékhatások jelentkeztek (motoros fluktuáció, dyskinézia). A kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejét és a motoros funkció vizsgálatát on (L-dopa és gyógyszerszedés mellett, klinikailag on ), és off (12 óra az utolsó L-dopa és egyéb parkinsonos gyógyszerszedés után, klinikailag off ) fázisban végeztük. A motoros funkció vizsgálatához a UPDRS III., és Fahn, Tolosa, Marin tesztet alkalmaztuk, a kognitív funkciót pedig az előzetesen összeállított neuropszichológiai tesztek segítségével értékeltük. Ezeket a vizsgálatokat a műtét előtt, valamint 3 hónappal a műtét után végeztük. Az STN-DBS beültetés egy funkcionális idegsebészeti csapat közreműködésével 2005 január és 2006 május között történt. A műtéti javaslatot minden esetben egy multidiszciplináris munkacsoport (Idegsebész, Ideggyógyász, Neuropszichológus) állította fel a gyógyszeresen kezelhetetlen tünetekre való tekintettel. A beavatkozásba
26 Llumiguano C. 26 történt beleegyezés után, egy jól ismert műtéti tecknika segítségével és neurofiziológiai monitorozás mellett kétoldali STN-DBS elektróda beültetés történt (Generátor: Kinetra, lead: 3389, Medtronic). Intraoperatívan 5 standard mikroelektróda segítségével ellenőriztük az egyes agystruktúrákra jellemző elektromos sejtaktivitást, ezzel lokalizáljuk mindkét oldalon a STN helyét, ezután hasonlóan mindkét oldalon intraoperatív stimulációs tesztet végeztünk, míg mielőtt a végleges elektródát beültetjük ¹H- MR Spektroszkópiás vizsgálatok Prospektív tanulmányunkban összesen 13 (átlag életkor 59,3 ± 6,5 év; férfi:9, nő:4; betegség átlag időtartam 15,4 ± 5,6 év) jobb kezes Parkinson-kóros beteg szerepel. Kardinális tüneteik (tremor, rigiditás, hypo-, és akinézia) eleinte jól reagáltak L-dopa kezelésre, azonban később fokozatosan rezisztenssé váltak és emellett gyógyszer okozta mellékhatások jelentkeztek (motoros fluktuáció, dyskinézia). Mérésünket az STN-DBS beültetésen átesett betegeinken, a bal és jobb globus pallidusban (Gp) és a bal frontobasalis cortexben (FBC) elhelyezett 2x2x2 cm-es térfogat egységben (Volume of Interest = VOI) végeztük, single voxel ¹H MRS eljárással. A vizsgálathoz a Siemens által az 1 Teslás scanneréhez gyártott singlevoxel szisztémát alkalmaztuk. A short TE -stimulated echo acquisition mode (STEAM)- módszert {paraméterek: TR = 2000 ms, TE = 30 ms, TM = 10 ms, 128 scans accumulating for signal averaging, volume of interest (VOI) dimension = 20x20x20 mm, water suppression 35 Hz, acquisition duration = 853 ms} alkalmaztuk, mely az agy metabolitok kimutatására használt egyik legérzékenyebb technika. A mérések alapján az NAA/Cho, NAA/Cr, és Cho/Cr arányát határoztuk meg.
27 Llumiguano C. 27 A ¹H-MRS vizsgálat során talált eredményeket (NAA/Cho, NAA/Cr, és Cho/Cr arány) preoperatív ("off fázis") és 3 hónappal a műtét után (stimulator off -ban, kikapcsolt állapotban) hasonlítottuk össze.
28 Llumiguano C Eredmények 7.1. Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkcióra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére Pallidotomia esetén a következő eredményeket kaptuk A UPDRS part III: a motoros vizsgálat subscore pontátlaga on fázisban a preoperatív 51,2-ről 29,5-re csökkent a 2. postoperativ napon, 26,0-ra 3, és 6 hónappal a műtét után. Ugyanez off fázisban preoperatív átlagos 64,3 pontról 31,6-ra csökkent a 2. postoperativ napon, 26,0-ra a 3, és 6 hónapos utánvizsgálatkor (1. diagram). 1). A spirálrajzolás (nagy- és kisméretű Archimedesi-spirál követése) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos 42,6 sec-ról, a postoperatív első napon 17,0 sec-ra, majd műtét után 3 hónappal 15,3 sec-ra, és 6 hónappal később 13,0 sec-ra rövidült (2. és 3. diagram). A két sáv közötti egyenes vonal rajzolás kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos 18,6 sec-ról, a postoperativ első napon 5,7 sec-ra, majd a műtét után 3 hónappal 5,8 sec-ra, és 6 hónappal később 4,3 sec-ra rövidült (4. diagram). 2). A kézírás (standard szöveg leírása) kivitelezési idejének értékelésékor a következő eredményeket találtuk: a preoperatív átlagos 22,6 sec-ról, a postoperativ első napon 15,0 sec-ra, majd a 3 hónapos követéskor 14,6 sec-ra, a 6 hónaposnál ez az idő 10,6 sec-ra rövidült (5. diagram, 3., 4. ábra). Az észlelt különbségek minden esetben statisztikailag szignifikánsak volt (Student t - próba, P<0.0001).
29 Llumiguano C Kombinált pallidothalamotomia esetén A UPDRS- motoros vizsgálat subscore pontátlaga on fázisban a preoperatív 43,5- ről 27,9-re csökkent a 2. postoperativ napon, 22,9-re 3 hónappal, és 22,8-ra 6 hónappal a műtét után. Ugyanez off fázisban preoperatív átlagos 62,6 pontról 38,0-ra csökkent a 2. postoperativ napon, 30,0-ra a 3 hónapos, és 31,8-ra 6 hónapos utánvizsgálatkor (1. diagram). 1). A spirálrajzolás időtartama (nagy- és kisméretű Archimedesi-spirál követése) a preoperatív átlagos 16,7 sec-ról, a postoperativ első napon 12,6 sec-ra, a 3 hónapos követéskor 13,6 sec-ra, a 6 hónaposnál 13,8 sec-ra és a 9 hónaposnál 14,2 sec-ra rövidült (2., 3. diagram). 2). A két sáv közötti egyenes vonal rajzolás kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos 22,5 sec-ról, a postoperativ első napon 14,0 sec-ra, majd a műtét után 3 hónappal 14,0 sec-ra és 6 hónappal később 15,0 sec-ra rövidült (4. diagram). 3). A kézírás (standard szöveg leírása) elemzésekor a preoperatív átlagos 25,9 sec, az első műtét utáni napon 20,3 sec-ra, a 3 hónapos követésnél 21,2 sec-ra, a 6 hónaposnál 22,5 sec-ra rövidült (5. diagram, 3., 4. ábra). Az észlelt különbségek minden esetben statisztikailag szignifikánsak voltak (Student t -próba, P<0.001). A betegek 88%-ában (n=29) teljes, vagy majdnem teljes tremor szupressziót, 12%-ban (n=4) részleges tremor szupressziót sikerült elérni. A műtét valamennyi betegnél enyhítette a tremort.
30 Llumiguano C. 30 műtét hatása a motoros funkcióra (UPDRS III) 66,33 62, pont 51,22 29,5 31, ,52 27, ,9 30,8 24, , preop 2.nap 3.hó 6.hó preop. 2.nap 3.hó 6.hó pallidotomia pallido-thalamotomia 0 átlag-on átlag off 1. diagram.- Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkcióra
31 Llumiguano C. 31 műtét hatása nagy Archimedesi spirál rajzolására perf. time- se 42, , ,7 12,6 13,6 13, preop 2.nap 3.hó 6.hó preop. 2.nap 3.hó 6.hó pallidotomia pallido-thalamotomia 0 átlag std + std - 2. diagram.- Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a nagy Archimedesi spiral rajzolásra
32 Llumiguano C. 32 műtét hatása kis Archimedesi spirál rajzolására perf.time-sec 42, ,33 19,5 18, , preop 2.nap 3.hó 6.hó preop. 2.nap 3.hó 6.hó pallidotomia pallido-thalamotomia 0 átlag std + std - 3. diagram.- Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a kis Archimedesi spiral rajzolásra
33 Llumiguano C. 33 perf.time-sec műtét hatása két pontot összekötő vonal húzására 22,5 18, ,75 5,83 4,3 preop 2.nap 3.hó 6.hó preop. 2.nap 3.hó 6.hó pallidotomia pallido-thalamotomia átlag std + std - 4. diagram.- Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása az egyenes vonalrajzolásra
34 Llumiguano C. 34 perf.time-sec műtét hatása standard mondat írására 25,9 22,67 20,36 21,25 22, ,67 10,67 preop 2.nap 3.hó 6.hó preop. 2.nap 3.hó 6.hó pallidotomia pallido-thalamotomia átlag std + std - 5. diagram.- Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a kézírásra
35 Llumiguano C ábra.- Preoperatíve manuális kézi feladatok. Végrehajtási minta. (eset bemutatás) 4. ábra.- Postperative manuális kézi feladatok végrehajtási minta. (eset bemutatás)
36 Llumiguano C STN-DBS hatása a motoros, kognitív funkciókra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére A kézügyességet igénylő feladatok és a motoros funkciók (UPDRS III) felmérése során a következő eredményeket kaptuk (6. diagram és 1. táblázat, 5., 6., 7. ábra): 1. On fázis: a nagyméretű Archimedesi-spirál rajzolásának (feladat A) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer on) 15,3 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer on/dbs on) 8,9 sec-ra rövidült. A kisméretű Archimedesi-spirál rajzolásának (feladat B) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer on) 18,5 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer on/dbs on) 10,6 sec-ra rövidült. A két sáv közé húzott egyenes vonal (feladat C) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer on) 9,0 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer on/dbs on) 3,9 sec-ra rövidült. 2. Off fázis: a nagyméretű Archimedesi-spirál rajzolásának (feladat A) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer off) 28,0 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer off/dbs on) 8,3 sec-ra rövidült. A kisméretű Archimedesi-spirál rajzolásának (feladat B) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer off) 30,1 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer off/dbs on) 10,8 sec-ra rövidült. A két sáv közé húzott egyenes vonal (feladat C) kivitelezési időtartama a preoperatív átlagos (gyógyszer off) 24,6 sec-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer off/dbs on) 3,7 sec-ra rövidült. 3. A kézírás (standard szöveg leírása) kivitelezési idejének értékelésékor a következő eredményeket találtuk: on fázisban a preoperatív átlagos (gyógyszer on) 32,7 sec-ról, 3 hónappal a műtét (gyógyszer on/dbs on) után ez az idő 17,8 sec-ra rövidült. off fázisban pedig a preoperatív átlagos (gyógyszer off) 66,0 sec-ról, 3 hónappal a műtét (gyógyszer off/dbs on) után ez az idő 16,9 sec-ra rövidült.
37 Llumiguano C. 37 Valamennyi értékelt kvalitás esetében (feladat A, B, C és kézirás) a kivitelezési idők jelentősen csökkentek (Student t próba, p<0,1), azonban csak két mért kvalitás esetében észleltük statisztikailag szignifíkáns csökkenést. A UPDRS part III: a motoros vizsgálat subscore pontátlaga on fázisban a preoperatív (gyógyszer on) 57.2/108-ről 12,6-ra csökkent 3 hónappal (gyógyszer on / DBS on) a műtét után. Ugyanez off fázisban a preoperatív (gyógyszer off) átlagos 73,5/108 pontról 22,5-re csökkent 3 hónapos utánvizsgálatkor (gyógyszer off /DBS on). Gyógyszer off/dbs off fázisban végzett feladatoknál elért eredmények a preoperatíve fázisban talált eredményekhez hasonlóak voltak. Az UPDRS vizsgált pontértékeiben észlelt különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak (Student t próba, on fázis p=3.0e-07, off fázis p<0,01). A kognitív funkció értékelésére végzett neuropszichológiai tesztek eredményeit a 2. sz. táblázaton tüntettük fel. A felmérés során csak az AVLT eredményei mutattak szignifikáns javulást.
38 Llumiguano C STN DBS hatás 60 57,25 l.d.on preop 50 l.d.on 3.hó 40 32,70 l.s.on preop ,39 15,36 9,14 22,44 8,77 18,57 10,37 21,73 11,95 9 3,94 14,11 4,23 12,28 l.s.on 3.hó 0 ss bas sas rlbp UPDRS III 6. Diagram.- STN-DBS hatása a motoros funkciókra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére on fázis alatt jobb és bal kézen, [nagy- (BAS), kis Archimedes spirál (SAS), egyenes vonal húzása két pont között (RLBP), írás sebessége (standard sentence (SS)]
39 39 Llumiguano C. Preop (pts) 3. hó (pts) Student t UPDRS On 57,25 ±16,29 12,68 ±5,79 3,08346E-07 III Off 73,50 ±14,55 22,50 ±15,25 0, jobb kéz bal kéz Preop (s) Std (±) 3. hó (s) Std(±) Student t Preop (s) Std (±) 3. hó (s) Std (±) Student t BAS On 15,36 15,71 8,90 2,64 0,171 22,44 22,50 8,98 0,73 0,062 Off 28,04 25,31 8,35 1,76 0,109 28,52 25,03 9,96 0,72 0,118 SAS On 18,57 16,31 10,69 2,18 0,110 21,73 18,10 12,43 2,84 0,106 Off 30,14 23,97 10,81 2,30 0,100 30,07 23,83 11,65 3,62 0,109 RLBP On 9,00 15,50 3,93 1,53 0,265 14,11 21,53 4,16 1,08 0,138 Off 24,67 28,02 3,72 0,45 0,116 25,11 27,72 4,35 0,81 0,115 SS On 32,70 31,57 17,88 7,08 0,125 Off 66,00 51,99 16,97 3,49 0, táblázat.- UPDRS part III és Fahn, Tolosa Marin klinikai osztályozási skála. STN-DBS hatása kézügyességet igénylő feladatokra [nagy (BAS), kis Archimedes spirál (SAS), egyenes vonal húzása két pont között (RLBP), írás sebessége (standard sentence (SS)] on és off fázis alatt.
40 Llumiguano C ábra.- Preoperatíve manuálisi feladatok. Végrehajtási minta. (eset bemutatás) 6. ábra.- Preoperatíve manuális feladatok. Végrehajtási minta. (eset bemutatás)
41 7. ábra.- Postoperative manuális feladatok. Végrehajtási minta. (eset bemutatás) Llumiguano C. 41
42 Llumiguano C. 42 Teszt neve (max. pont) preop. 3.hó Szignifikancia MMSE Összpont (100) 87.7 ± ± 6.2 ns. MMSE Orientáció (25) 24.6 ± ± 1.2 ns. MMSE Memória (21) 13.9 ± ± 3.7 ns. MMSE Subcorticalis (23) 18.1 ± ± 2.3 ns. MMSE Corticalis (31) 29.7 ± ± 1.2 ns. MAWI Ismeretek (25) 12.0 ± ± 2.8 ns. MAWI Számismétlés (17) 9.1 ± ± 1.6 ns. MAWI Főfogalom (24) 13.6 ± ± 2.8 ns. Raven (36) 23.2 ± ± 6.2 ns. Bergen (26) 11.4 ± ± 2.2 ns. AVLT 1. (15) 4.0 ± ± 1.8 ns. AVLT 5. (15) 6.2 ± ± 1.9 p < 0,05 AVLT 7. (15) 5.6 ± ± 2.8 ns. Verbális fluencia 25.8 ± ± 15.8 ns. MADRS (60) 11.7 ± ± 3.6 ns. 2. táblázat.- Kognitív funkciók mérése: preoperatív és postoperatív időszakban végzett neuropszichológiai tesztek eredményei
43 Llumiguano C ¹H- MR Spektroszkópiás tapasztalatok ¹H-MRS vizsgálat során a következő eredményeket kaptuk: a bal FBC-ben az NAA/Cho (Stud. t próba, =0,046) és NAA/Cr (Student t próba, p=0,032) arány szignifikáns növekedését, és a Cho/Cr (Student t próba, p=0,036) arány szignifikáns csökkenését találtuk a műtét után. Minden esetben a bal és jobb Gp-ben a NAA/Cho arány csökkenését észleltük, azonban ezek a változások nem voltak szignifikánsak (8-10. ábrák, 7. diagram, 3. táblázat). Az UPDRS part III. teszttel vizsgálva, STN-DBS után on fázisban a preoperatív átlag (gyógyszer on ) 57,2/108 pt-ról, 3 hónappal a műtét után (gyógyszer on /DBS on ) 12,6 pt-ra csökkent. A preoperatív átlag off fázisban (gyógyszer off ) 73,5/108 pt-ról, 22,5 pt-ra csökkent 3 hónappal később (gyógyszer off /DBS on ). Gyógyszer off /DBS off fázisban talált eredmények hasonlóak voltak, mint a preoperatív off fázisban talált eredmények (3. táblázat). Az UPDRS vizsgált pontértékeiben észlelt különbségek statisztikailag szignifikánsak voltak (Student t próba, on fázis p=3.0e-07, off fázis p<0,01).
44 Llumiguano C ábra.- VOI bal Gp-ban 9. ábra.-voi FBC-ben 10. ábra.- VOI jobb Gp-ben
45 Llumiguano C. 45 LFBC metabolit arány 2,55 1,63 1,32 1,22 1,7 0,86 NAA/Cho NAA/Cr Cho/Cr 7. diagram.- STN-DBS után a FBC-ben vizsgált agyi metabolitok arányainak változása.
46 Llumiguano C. 46 voxel preop 3.hó Student átlag Std átlag Std t LGP NAA/Cho 1,597 0,715 1,515 0,549 ns NAA/Cr 1,324 0,387 1,460 0,571 ns Cho/Cr 1,274 0,845 1,054 0,348 ns RGP NAA/Cho 1,793 0,915 1,305 0,390 ns NAA/Cr 1,242 0,485 1,189 0,240 ns Cho/Cr 0,839 0,287 1,013 0,342 ns LFBC NAA/Cho 1,322 0,319 2,558 1,299 0,046 NAA/Cr 1,630 0,636 1,705 0,416 0,032 Cho/Cr 1,224 0,380 0,865 0,342 0, Táblázat.- Agyi metabolitok arányainak alakulása STN-DBS beültetés előtt és 3 hónappal később
47 Llumiguano C Komplikációk 1. Pallidotomia és pallidothalamotomia hatása a motoros funkciókra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére Pallidotomia esetén komplikáció nem lépett fel. Kombinált pallidothalamotomia után 5 esetben múló, és 2 esetben maradandó jellegű komplikációt (dysarthria, egyensúly zavar, centralis facialis paresis, latens hemiparesis) észleltünk. 2. STN-DBS hatása a motoros és kognitív funkciókra és kézügyességet igénylő feladatok kivitelezési idejére Egy beteg meghalt a postoperatív időszakban (4. hó) intracerebralis vérzés miatt. Egy másik betegnél subcutan seroma alakult ki az IPG beültetési helyén. Az IPG-t eltávolítottuk, majd 4 hét elteltével a gyulladásos paraméterek ellenőrzése után az ellenkező oldalon ültettük be szövődménymentesen. 3. ¹H-MR Spektroszkópiás vizsgálatok ¹H-MR Spektroszkópiás vizsgálat során komplikáció nem volt.
48 Llumiguano C Összefoglalás A hypokinézia dominálta Parkinson-kórban szenvedőket az esetek 92%-ban eredményesen kezelték pallidotomiával. A rigiditás, a hypokinézia és a tremor is csökkent az esetek 81%-ában az átlagos 28 hónapos követés során [6, 67, 68]. Mikroelektródavezérlés segítségével a globus pallidus pars internára (Gpi), és externára (Gpe) kiterjesztett léziók mérete és elhelyezkedése, valamint a klinikai tünetek javulása között nem volt összefüggés több tanulmányban [65, 66]. Mások szerint viszont a mikroelektóda a Gpi somatosensoros porciójának, mint ideális célpont kijelölésének a kizárólagos eszköze. Ugyancsak más szerzők szerint a mikroelektródás célpont-meghatározás azért elengedhetetlen eszköze a műtétnek, mert segítségével az egyes törzsdúci anatómiai képletek (globus pallidus subrégiói, határoló sejtek), valamint a környező nagyfontosságú képletek (opticus tractus, capsula interna), azok jellegzetes sejttevékenységei alapján-, biztonsággal elkülöníthetők [49, 75]. Jelen ismereteink szerint a globus pallidus pars internának (Gpi) két fő efferentációja van, ami egyrészt inhibitoros a thalamus és az agykéreg (pallido-thalamo-corticalis), másrészt GABA-erg inhibitoros a pedunculopontin központ felé. Általános megfigyelés az is, hogy a pallidotomiával ellentétben a thalamotomia enyhíti leginkább a hyperkinetikus tüneteket (mint tremor és dyskinéziák) [41, 49, 76, 99]. Újabb megfigyelések arra utalnak, hogy a hyperkinetikus tünetekben szenvedő (pl. tremor, dyskinézia) Parkinson-kóros betegeknél magas frekvenciájú és amplitúdójú idegsejt tüzelés észlelhető a globus pallidusban, ugyanakkor brady- és akinetikus formáknál (posturális instabilitás, ataxia, letapadás /freezing/, falling /elesés/ tüneteknél) ez a sejtaktivítás elenyésző. A fentiekből feltételezték, hogy a Gpi-ból a thalamushoz menő efferens rostok tehetők felelőssé a
49 Llumiguano C. 49 hyper-, míg a pedunculo-pontin központhoz futók a hypokineticus tünetek kialakulásáért [54-56]. Az a tény, hogy a pallidotomia a tremort nem szűntette olyan hatásosan, mint a thalamotomia, kombinált műtéti eljárások bevezetését indukálta (Vim, Gpi léziónálások) [53, 54]. Feltételezések szerint a Vim thalamotomia a rubro-thalamo-corticalis kör megszakítását eredményezi, a pallidotomia pedig a Gpi efferentációját függeszti fel, ami a mesencephalicus és spinális locomotor központok inhibitoros hatását szünteti meg. A tapasztalatok szerint a kombinált műtét (pallidothalamotomia) sikeresen enyhíti nem csak a hyperkinetikus (pl. tremor), hanem a hypokinetikus (rigiditás, bradykinézia, járási és posturális instabilitás) tüneteket is [7, 15, 16, 19, 37, 53, 54, 103]. A pallidotomia hatására javul a mozgások végrehajtása (movement tasks), pl. a pronatio, supinatio, az ujjak, a kéz mozgásai (dexteritás), valamint a kar és kézmozgások is finomodnak [29, 44, 53, 54, 67], amely az ipsilateralis oldalon kevésbé kifejezett, mint a kontralateralis oldalon. Ez utóbbi műtéti típus elsősorban azoknál a Parkinson-kórban szenvedő betegeknél eredményes, akiknél a rigor és a bradykinézia uralja a klinikai tüneteket. A thalamotomia elsődlegesen a tremor csillapítására szolgál [4, 5, 41, 49, 73, 76, 99]. A műtét a tremor megszűntetésével a kézírást, valamint a mindennapi tevékenységekhez szükséges kézhasználatot, kézügyességet javítja. Ha a műtét involválja a thalamus nucleus ventralis oralis posterior magcsoportját is, akkor a rigiditás oldásában [4, 41] és a dopaindukált dyskinézia esetén is hatásos lehet [4, 5, 49]. A kivitelezési idő vizsgálatát Parkinson-kóros betegeken eddig csak a klinikai tünetek, subsztitúciós kezelésre bekövetkező javulásának a követésére alkalmazták [19, 93, 111].
A Parkinson közérzeti térkép használatának első tapasztalatai
A Parkinson közérzeti térkép használatának első tapasztalatai dr.fáy Veronika, Kontra Andrea Egyesített Szent István és Szent László kórház Rehabilitációs Centrum Bronx 1969 Ébredések Robin Williams, Robert
RészletesebbenMotoros és kognitív funkció változás stereotaxias műtét hatására Parkinson-kórban, monitorozás. Egyetemi doktori (PhD) értekezés
Llumiguano C. 1 Motoros és kognitív funkció változás stereotaxias műtét hatására Parkinson-kórban, monitorozás Egyetemi doktori (PhD) értekezés Dr. Llumiguano Carlos Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi
RészletesebbenA Parkinson betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A Parkinson betegség diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja Finanszírozási protokoll Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály
RészletesebbenKognitív funkciók vizsgálata Parkinson-kórban
Kognitív funkciók vizsgálata Parkinson-kórban PhD dolgozat Lucza Tivadar Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar 2015 Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola Doktori Iskola vezető: Dr. Szekeres
RészletesebbenKognitív funkciók vizsgálata Parkinson-kórban
Kognitív funkciók vizsgálata Parkinson-kórban Ph.D. Értekezés Lucza Tivadar Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola Doktori Iskola vezető: Dr. Szekeres Júlia Témavezetők: Dr. Karádi Kázmér és Dr. Kovács
RészletesebbenA tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben. Doktori tézisek. Dr. Farkas Zsuzsanna
A tremor elektrofiziológiai vizsgálata mozgászavarral járó kórképekben Doktori tézisek Dr. Farkas Zsuzsanna Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola Témavezető: Dr. Kamondi Anita
RészletesebbenEz a gyógyszerkészítmény kizárólag diagnosztikai célra alkalmazható.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE DaTSCAN 74 MBq/ml oldatos injekció 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Az oldat 74 MBq ioflupánt ( 123 I) tartalmaz milliliterenként az aktivitási referencia-időpontban (0,07
RészletesebbenDementiák biomarkerei. Oláh Zita 2015. November 11.
Dementiák biomarkerei Oláh Zita 2015. November 11. Mi a biomarker? A biomarkerek biológiai paraméterek, amelyek normális és kóros folyamatokat, beavatkozásokra adott válaszokat jeleznek, továbbá objektív
RészletesebbenCT/MRI képalkotás alapjai. Prof. Bogner Péter
CT/MRI képalkotás alapjai Prof. Bogner Péter CT - computed tomography Godfrey N. Hounsfield Allan M. Cormack The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1979 MRI - magnetic resonance imaging Sir Peter Mansfield
RészletesebbenMozgásszabályozás és karmozgásstabilitás; Parkinson-kóros és egészséges szabályozás jellemzıi
Mozgásszabályozás és karmozgásstabilitás; Parkinson-kóros és egészséges szabályozás jellemzıi Doktori értekezés Keresztényi Zoltán Semmelweis Egyetem Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Témavezetı:
RészletesebbenMOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK
MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK A motoros körök részei kérgi (corticalis) központok: minden nagyagy lebenyben találhatók subcorticalis központok: nucleus caudatus putamen pallidum nucleus subthalamicus
RészletesebbenA gyermekkori kényszerbetegség. Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest
A gyermekkori kényszerbetegség Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest OCD és s a normál l fejlıdés Fokozatos kezdet, többnyire 7 éves kor körül serdülıkorra kiterjedtebb tünetek tic és OC tünetek együtt
RészletesebbenVÁLASZ DR. JULOW JENİ TANÁR ÚR, AZ MTA DOKTORA OPPONENSI VÉLEMÉNYÉRE. Tisztelt Julow Jenı Tanár Úr!
1 VÁLASZ DR. JULOW JENİ TANÁR ÚR, AZ MTA DOKTORA OPPONENSI VÉLEMÉNYÉRE Tisztelt Julow Jenı Tanár Úr! Köszönöm Dr. Julow Jenı Tanár Úr részletes, minden szempontra kiterjedı opponensi véleményezését, megtisztelı,
RészletesebbenMANUÁLTERÁPIA (MANUÁLIS MEDICINA) FEKETE SZABOLCS - 2016
MANUÁLTERÁPIA (MANUÁLIS MEDICINA) FEKETE SZABOLCS - 2016 MANUÁLTERÁPIA A manuális medicinát, különösen annak un. Manipulációs kezeléseit csakis e téren képzett orvos végezheti. Ugyanakkor a természetgyógyásznak
RészletesebbenTremor felosztása. Klassszifikáció alapja: aktiváció hátterében álló betegség
Tremor felosztása Definició: (Movement Disorder Society) Ritmusos Akaratlan Oscillátoros testrész mozgás Bármely testrészt érinheti (pl. végtagok, nyak, arc, hangszalag, rekesz, törzs) Klassszifikáció
RészletesebbenA SIFROL retard tabletta a pramipexol napi egyszeri adagolású, szájon át adandó gyógyszerformája.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE SIFROL 0,26 mg retard tabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 0,375 mg pramipexol-dihidroklorid-monohidrátot retard tablettánként, ami 0,26 mg pramipexolnak felel meg.
Részletesebbendc_95_10 MTA Doktora Pályázat Doktori Értekezés Tézisei A mozgatórendszer élettani és kóros működésének klinikai neurofiziológiai vizsgálata
MTA Doktora Pályázat Doktori Értekezés Tézisei A mozgatórendszer élettani és kóros működésének klinikai neurofiziológiai vizsgálata dr. Kamondi Anita Budapest 2010 I. A kutatási feladat összefoglalása
RészletesebbenA Parkinson kór korszerű szemlélete. Dr Takáts Annamária SE ÁOK Neurológiai Klinika MIET kongresszusa Debrecen 2012. november 22 24.
A Parkinson kór korszerű szemlélete Dr Takáts Annamária SE ÁOK Neurológiai Klinika MIET kongresszusa Debrecen 2012. november 22 24. , The 3 GIANTS Az extrapyramidalis betegségek felosztása Dopamin hiánnyal
RészletesebbenÖSSZESÍTETT TÁBLÁZAT N.K. BETEGSÉGÉNEK LEFOLYÁSÁRÓL
ÖSSZESÍTETT TÁBLÁZAT N.K. BETEGSÉGÉNEK LEFOLYÁSÁRÓL BETEGSÉG FÁZISAI FÁZIS 1: KORAI STÁDIUM FÁZIS 2A: KEZELÉS ELŐTT FÁZIS 2A: KEZELÉS ELŐTT FÁZIS 3: KEZELÉS UTÁN KLINIKAI TÜNETEK 5 évig jól kezelhető szájon
RészletesebbenGamma-kamera SPECT PET
Gamma-kamera SPECT PET 2012.04.16. Gamma sugárzás Elektromágneses sugárzás (f>10 19 Hz, E>100keV (1.6*10-14 J), λ
RészletesebbenA Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje (eljárásrend)
A Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási eljárásrendje (eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztály Budapest,
RészletesebbenSzakmai zárójelentés OTKA-48927. Az autizmus kognitív neuropszichológiai tényezőinek alvásélettani vizsgálata
Szakmai zárójelentés OTKA-48927 Az autizmus kognitív neuropszichológiai tényezőinek alvásélettani vizsgálata Módszerek Alanyok A Vadaskert Gyermekpszichiátriai Kórházban diagnosztizált betegek közül összesen
RészletesebbenIII. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai
III. melléklet Az Alkalmazási előírás és a Betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai 34/42 A. Alkalmazási előírás 4.1 Terápiás javallatok [a jelenleg elfogadott indikációk törlendők és a következőkkel
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Memantine LEK 10 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10 mg memantin-hidroklorid (ami 8,31 mg memantinnak felel meg) filmtablettánként
RészletesebbenMozgás, mozgásszabályozás
Mozgás, mozgásszabályozás Az idegrendszer szerveződése receptor érző idegsejt inger átkapcsoló sejt végrehajtó sejt központi idegrendszer reflex ív, feltétlen reflex Az ember csontváza és izomrendszere
Részletesebben1. A GYÓGYSZER NEVE 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL
1. A GYÓGYSZER NEVE Requip-Modutab 2 mg retard filmtabletta Requip-Modutab 4 mg retard filmtabletta Requip-Modutab 8 mg retard filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Requip-Modutab 2 mg retard
RészletesebbenAZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK
AZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK Az extrapyramidalis mozgatórendszer... mindazon központokat és pályákat foglalja össze, amelyeknek a pyramis pálya kivételével szerepük
RészletesebbenA Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja
A Parkinson betegségcsoport diagnosztikájának és kezelésének finanszírozási protokollja (finanszírozási eljárásrend) Országos Egészségbiztosítási Pénztár Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési
RészletesebbenIzom- és csontrendszeri tünetek a számítógépen dolgozók körében
MUNKABALESETEK ÉS FOGLALKOZÁSI MEGBETEGEDÉSEK 4.2 Izom- és csontrendszeri tünetek a számítógépen dolgozók körében Tárgyszavak: számítógépes munka; izom- és csontrendszer; foglalkozási betegség; egérhasználat;
RészletesebbenBifázisos klinikai összegzés
Bifázisos klinikai összegzés Kamrafibrilláció és kamrai tachycardia defibrillálása Háttér A Physio-Control több helyszínű, prospektív, véletlenszerű és vak klinikai vizsgálatnak vetette alá a bifázisú
RészletesebbenMÉLY AGYI STIMULÁCIÓ: EGY ÚJ PERSPEKTÍVA A MOZGÁSZAVAROK KEZELÉSÉBEN
MÉLY AGYI STIMULÁCIÓ: EGY ÚJ PERSPEKTÍVA A MOZGÁSZAVAROK KEZELÉSÉBEN Összefoglaló közlemény Kovács Norbert 1, Balás István 2, Llumiguano Carlos 2, Aschermann Zsuzsanna 1, Nagy Ferenc 1, Janszky József
RészletesebbenStatikus és dinamikus elektroenkefalográfiás vizsgálatok Alzheimer kórban
Statikus és dinamikus elektroenkefalográfiás vizsgálatok Alzheimer kórban Doktori tézisek Dr. Hidasi Zoltán Semmelweis Egyetem Mentális Egészségtudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Rajna Péter, egyetemi
RészletesebbenFolyamatos dopaminerg stimuláció Indikációk, hatékonyság, kivizsgálás, felvilágosítás
Folyamatos dopaminerg stimuláció Indikációk, hatékonyság, kivizsgálás, felvilágosítás Norbert Kovács, MD, PhD University of Pecs, Department of Neurology Hungary DBS system Deep brain stimulation Functional
RészletesebbenReumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Reumás láz és sztreptokokkusz-fertőzés utáni reaktív artritisz Verzió 2016 1. MI A REUMÁS LÁZ 1.1 Mi ez? A reumás láz nevű betegséget a sztreptokokkusz baktérium
Részletesebbenvizsgálatok helye és s szerepe a gekben
EMG-ENG ENG és s kiváltott válasz v vizsgálatok helye és s szerepe a neurológiai betegségekben gekben Dr. Pfund Zoltán, PhD PTE Neurológiai Klinika DIAGNOSZTIKUS ALAPKÉRD RDÉS Tünetek Centrális Periféri
RészletesebbenIII. melléklet. Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai
III. melléklet Az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató egyes fejezeteinek módosításai 49 Metoklopramid-tartalmú termékek Az alábbi szövegrészek a megfelelő módon beillesztendők a forgalomba hozatali
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1/33 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Resolor 1 mg-os filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg prukaloprid filmtablettánként (prukaloprid-szukcinát formájában).
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER NEVE Memantine ratiopharm 10 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10 mg memantin-hidroklorid filmtablettánként, ami 8,31 mg memantinnak
RészletesebbenPET Pozitronemissziós tomográfia
PET Pozitronemissziós tomográfia Nagy Mária PET 1 Tartalom Bevezetés Miért fontos és hasznos az EP annihiláció? Képalkotás, mint szerkezetvizsgáló módszer A gamma szcintillációs vizsgálatok elve SPECT-módszer
RészletesebbenAZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK
AZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK Az extrapyramidalis mozgatórendszer... mindazon központokat és pályákat foglalja össze, amelyeknek a pyramis pálya kivételével szerepük
RészletesebbenParkinson-kór terápiája, főbb irányelvek és dilemmák. Dr. Aschermann Zsuzsanna PTE Neurológiai Klinika 2013.11.27.
Parkinson-kór terápiája, főbb irányelvek és dilemmák Dr. Aschermann Zsuzsanna PTE Neurológiai Klinika 2013.11.27. Parkinson kór terápiájában alkalmazott gyógyszerek Levodopa készítmények Dopamin agonisták
RészletesebbenAz orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen
Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0011 Az orvosi
RészletesebbenVACCINUM FEBRIS FLAVAE VIVUM. Sárgaláz vakcina (élő)
Vaccinum febris flavae vivum Ph.Hg.VIII. Ph.Eur.7.5-1 07/2012:0537 VACCINUM FEBRIS FLAVAE VIVUM Sárgaláz vakcina (élő) DEFINÍCIÓ A sárgaláz vakcina (élő) a sárgaláz vírus 17D törzséből készített, előkeltetett
RészletesebbenA fejezet felépítése
III./3.4. Mély agyi stimuláció mozgászavarokban Tamás Gertrúd, Erőss Loránd Ebben a fejezetben a mély agyi stimuláció alapjait, indikációit, hatékonyságát ismertetjük. Az olvasó megismeri a mély agyi stimuláció
RészletesebbenDystonia. Disztónia kezelése mély agyi stimulációval. Kovács Norbert. Not a disease, it is a syndrome. Involuntary phasic, movement and/or
Disztónia kezelése mély agyi stimulációval Kovács Norbert Pécsi Tudományegyetem Neurológiai Klinika Dystonia Not a disease, it is a syndrome Involuntary phasic, movement and/or Sustained, involuntary,
RészletesebbenA szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon
Ph.D. disszertáció tézisei A szívizom perfúzió számítógépes mérése koszorúér angiogramokon Ungi Tamás Fizika Doktori Iskola, Szegedi Tudományegyetem, Radiológiai Klinika Szeged, 2010 Iskolavezető: Prof.
RészletesebbenFolyamatos dopaminerg stimuláció Indikációk, hatékonyság, kivizsgálás, felvilágosítás
Folyamatos dopaminerg stimuláció Indikációk, hatékonyság, kivizsgálás, felvilágosítás Norbert Kovács, MD, PhD University of Pecs, Department of Neurology Hungary Mély agyi stimuláció részei Mély agyi stimuláció
RészletesebbenPERIÓDIKUS EEG MINTÁK. Dr Besenyei Mónika KNF Tanfolyam Debrecen 2011.
PERIÓDIKUS EEG MINTÁK Dr Besenyei Mónika KNF Tanfolyam Debrecen 2011. Periódicit dicitás s az EEG-ben Regulárisan, meghatározott, intervallumonként jelentkező minta Az ismétlődő minta lehet: meredek hullám,
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Memantine Merz 10 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 10 mg memantin-hidroklorid (ami 8,31 mg memantinnak felel meg) filmtablettánként
RészletesebbenAz aminoxidázok és a NADPH-oxidáz szerepe az ér- és neuronkárosodások kialakulásában (patomechanizmus és gyógyszeres befolyásolás)
Az aminoxidázok és a NADPH-oxidáz szerepe az ér- és neuronkárosodások kialakulásában (patomechanizmus és gyógyszeres befolyásolás) Az aminoxidázok két nagy csoportjának, a monoamin-oxidáznak (MAO), valamint
RészletesebbenVezérlés garázs- és kertkapumotorokhoz FX 24
Vezérlés garázs- és kertkapumotorokhoz FX 24 FX 24 vezérlés programozása Általános bemutatás Ez a termék, amennyiben az alábbi útmutatók és a beszerelési előírások alapján szerelik, megfelel az EN 13241-1
Részletesebben1. A GYÓGYSZER NEVE 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL. Requip 0,5 mg filmtabletta
1. A GYÓGYSZER NEVE Requip 0,25 mg filmtabletta Requip 0,5 mg filmtabletta Requip 1 mg filmtabletta Requip 2 mg filmtabletta Requip 5 mg filmtabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Requip 0,25 mg
RészletesebbenFunkcionális képalkotó vizsgálatok.
Neuro-Onkológia Tudományos Fórum 2007. október 5-6. Balatonfüred Funkcionális képalkotó vizsgálatok. Dr. Martos János Ph.D. Budapest, Országos Idegsebészeti Tudományos Intézet Neuroradiológiai vizsgáló
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Razagilin ratiopharm 1 mg tabletta 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 mg razagilin (mezilát formájában) tablettánként. A segédanyagok teljes
RészletesebbenMOTOROS KIVÁLTOTT VÁLASZ (MEP)
MOTOROS KIVÁLTOTT VÁLASZ (MEP) Pfund Zoltán PTE, Neurológiai Klinika 2011 Definíció MEP (Motor Evoked Potential) Motoros kiváltott válasz a corticospinalis pályák funkcionális állapotának vizsgálatára
RészletesebbenAlsó és felső részén fehér, átlátszatlan, 4-es méretű, kemény zselatin kapszula, amely 155 mg fehér színű, szagtalan port tartalmaz.
1. A GYÓGYSZER NEVE Tramalgic 50 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Hatóanyag: 50 mg tramadol-hidroklorid kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA
RészletesebbenMélyagyi stimuláció Parkinson-kórban. Kovács Norbert PTE ÁOK Neurológiai Klinika Pécs
Mélyagyi stimuláció Parkinson-kórban Kovács Norbert PTE ÁOK Neurológiai Klinika Pécs Terápiás célkitűzések Szűrés: n=196 Randomizáció: n= 178 STN-DBS n=78 Gyógyszer n= 78 Követés n=72 Követés n=73 PP-
RészletesebbenPécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Egészségtudományi Doktori Iskola Pécs Doktori Iskola vezetője: PROF. DR. BÓDIS JÓZSEF egyetemi tanár
Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Egészségtudományi Doktori Iskola Pécs Doktori Iskola vezetője: PROF. DR. BÓDIS JÓZSEF egyetemi tanár Képi vezérelt és kontrollált perkután lézeres dekompresszió
RészletesebbenFehér kapszula, felső részén fekete OGT 918, alsó részén fekete 100 jelzéssel.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Zavesca 100 mg kemény kapszula. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 100 mg miglusztát kapszulánként. A segédanyagok teljes listáját lásd a 6.1 pontban. 3. GYÓGYSZERFORMA Kemény
RészletesebbenSzent István Egyetem Állatorvos-tudományi Doktori Iskola
Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Doktori Iskola Kutyák cerebrospinalis folyadéktereinek anatómiai viszonyai, térbeli modellezése és térfogatmérése PhD értekezés tézisei Dr. Reinitz László Zoltán
RészletesebbenVálasz Bereczki Dániel Professzor Úr bírálatára
Válasz Bereczki Dániel Professzor Úr bírálatára Először is hálás köszönettel tartozom Bereczki Professzor Úrnak, amiért elvállalta a disszertációm bírálatát és azt védésre alkalmasnak tartotta. A formai
RészletesebbenB.V.Kirova A neurológiai tünetek EMF- (EHF)-punktúrás terápiája//a nemzetközi részvétellel megrendezett
Az idegrendszer megbetegedései B.V.Kirova A neurológiai tünetek EMF- (EHF)-punktúrás terápiája//a nemzetközi részvétellel megrendezett Magánpraxis Bulgária Milliméteres hullámok a kvantumgyógyászatban
RészletesebbenParkinson-kór, Parkinson-plusz szindrómák: diagnózis, differenciáldiagnózis, gyógyszeres és műtéti terápiás lehetőségek
Parkinson-kór, Parkinson-plusz szindrómák: diagnózis, differenciáldiagnózis, gyógyszeres és műtéti terápiás lehetőségek Komoly Sámuel MTA doktora egyetemi tanár PTE ÁOK Neurológiai Klinika, Pécs Parkinson
Részletesebben40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban).
1. A GYÓGYSZER NEVE Zovirax 40 mg/ml belsőleges szuszpenzió 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 40,0 mg aciklovir 1 ml szuszpenzióban (200,0 mg aciklovir 5 ml 1 adag szuszpenzióban). Ismert hatású segédanyagok:
RészletesebbenDOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A HEMIPARETIKUS BETEGEK JÁRÁSÁNAK ÉS ÁLLÁSSTABILITÁSÁNAK HORVÁTH MÓNIKA
DOKTORI ÉRTEKEZÉS TÉZISEI A HEMIPARETIKUS BETEGEK JÁRÁSÁNAK ÉS ÁLLÁSSTABILITÁSÁNAK BIOMECHANIKAI JELLEMZÕI HORVÁTH MÓNIKA SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA SEMMELWEIS EGYETEM, TESTNEVELÉSI ÉS SPORTTUDOMÁNYI
RészletesebbenA FIZIKUS SZEREPE A DAGANATOS BETEGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN
A FIZIKUS SZEREPE A DAGANATOS BETEGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN Balogh Éva Jósa András Megyei Kórház, Onkoradiológiai Osztály, Nyíregyháza Angeli István Debreceni Egyetem, Kísérleti Fizika Tanszék A civilizációs ártalmaknak,
RészletesebbenOTKA-pályázat zárójelentése Nyilvántartási szám: T 46383
OTKA-pályázat zárójelentése Nyilvántartási szám: T 46383 A hároméves kutatás az evés- és testképzavarok terén jelentősen hozzájárult a hazai alapismeretekhez, egyben nemzetközi összevetésben is (főleg
RészletesebbenVálasz Prof. Dr. Horváth Örs Péter, MTA doktorának opponensi bírálatára
Válasz Prof. Dr. Horváth Örs Péter, MTA doktorának opponensi bírálatára Hálásan köszönöm Prof. Dr. Horváth Örs Péter Klinika Igazgató Úrnak, hogy sokirányú egyéb elfoglaltsága mellett idıt szakított MTA
RészletesebbenTézisek. Az evészavarok tüneti elemzése
Tézisek Az evészavarok tüneti elemzése címu doktori értekezéshez Az evés zavarainak alapvetoen két fo formája van, az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Az anorexia nervosa alaptünetei az elhízástól
RészletesebbenVégtagfájdalom szindrómák
www.printo.it/pediatric-rheumatology/hu/intro Végtagfájdalom szindrómák Verzió 2016 1. Bevezetés Számos gyermekkori betegség okozhat végtagfájdalmat. A végtagfájdalom szindróma" egy általános kifejezés
RészletesebbenA felnôttkori combfejnecrosis korai kimutatása
MOZGÁSSZERVI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény A felnôttkori combfejnecrosis korai kimutatása Gion Katalin, Palkó András Early detection of adult femoral head necrosis A felnôttkori combfejnecrosis a
RészletesebbenMetabolikus krizis állapot enterális infekció kapcsán. Tóth-Urbán Krisztina dr. Baranyi Judit dr. Rosdy Bea dr. Heim Pál Gyermekkórház
Metabolikus krizis állapot enterális infekció kapcsán Tóth-Urbán Krisztina dr. Baranyi Judit dr. Rosdy Bea dr. Heim Pál Gyermekkórház Acut toxikus-metabolikus encephalopathia okai Sav-bázis zavar: Acidosis-diabetikus
RészletesebbenSZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED
A mellkas vizsgálata I. rész Nagy Endre SZEGEDI TUDOMÁNYEGYETEM ÁOK, RADIOLÓGIAI KLINIKA, SZEGED Indikáció panasz vagy tünet esetén: a mellkasi szervek elváltozásainak, betegségének vagy sérülésének gyanújakor,
RészletesebbenParkinson kór gyógyszeres terápiája. Dr. Aschermann Zsuzsanna PTE Neurológiai Klinika 2008.12.02.
Parkinson kór gyógyszeres terápiája Dr. Aschermann Zsuzsanna PTE Neurológiai Klinika 2008.12.02. Parkinson kór terápiájában alkalmazott gyógyszerek Levodopa készítmények Dopamin agonisták Egyéb MAO-B gátlók
RészletesebbenUEFA A licencmegújító továbbképzés. A gyorsaság és az erő A két kondicionális képesség kapcsolata. Sáfár Sándor Gödöllő 2014. 08. 04.
UEFA A licencmegújító továbbképzés A gyorsaság és az erő A két kondicionális képesség kapcsolata Sáfár Sándor Gödöllő 2014. 08. 04. Erő ügyesség gyorsaság viszonya Erő Korreláció Ügyesség r=0,565 Gyorsaság
RészletesebbenTóthné Fülep Beatrix. Korszerű lehetőségek a fizioterápiában III. Hévíz 2016.01.29.-30.
Tóthné Fülep Beatrix Korszerű lehetőségek a fizioterápiában III. Hévíz 2016.01.29.-30. A milliméteres terápia mechanizmusa az élet meghosszabbításának mechanizmusa Rodstat I.V. akadémikus A milliméteres-terápia
Részletesebben1 g oldat 10 mg memantin-hidrokloridot (ami 8,31 mg memantinnak felel meg) tartalmaz.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE Axura 5 mg/kipumpált adag, belsőleges oldat. 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL 1 g oldat 10 mg memantin-hidrokloridot (ami 8,31 mg memantinnak felel meg) tartalmaz. A pumpa
RészletesebbenPD-7 digitális, kétmotoros vezérlés TARTALOMJEGYZÉK
PD-7 digitális, kétmotoros vezérlés TARTALOMJEGYZÉK PROGRAMOZÁS..27 A VEZÉRLÕ PANEL.....27 A NYOMÓGOMBOK, A MENÜ, AZ UP (FELFELÉ) ÉS A DOWN (LEFELÉ)FUNKCIÓI....28 SZABVÁNYOS PROGRAMOZÁS (ALAPÉRTELMEZÉS).....28
RészletesebbenNEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA. Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2013
NEUROLÓGIAI DIAGNOSZTIKA Pfund Zoltán PTE Neurológiai Klinika 2013 LOKALIZÁCIÓS ALAPSÉMA Tünetek Centrális Perifériás Agy Gerincvelő Ideg Izom ANAMNÉZIS, FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Anamnézis (kezesség) Jelen
RészletesebbenAZ MDS-UPDRS MAGYAR VALIDÁCIÓJA: MIÉRT SZÜKSÉGES ÚJABB PARKINSON-PONTOZÓSKÁLA?
Az alábbi dokumentumot magáncélra töltötték le az elitmed.hu webportálról. A dokumentum felhasználása a szerzôi jog szabályozása alá esik. EREDETI KÖZLEMÉNY AZ MDS-UPDRS MAGYAR VALIDÁCIÓJA: MIÉRT SZÜKSÉGES
Részletesebbenpurecare Felhasználói útmutató Dr. Pro System Advanced Pro. Digitális Elektromos Stimulátor TENS EMS MASSZÁZS
purecare 982 Advanced Pro. Digitális Elektromos Stimulátor Felhasználói útmutató Mielőtt használni kezdi a készüléket, alaposan olvassa át és tanulmányozza az útmutatót! TENS EMS MASSZÁZS 1 KÉZI 2CSATORNÁS
RészletesebbenDr. Hernádi Gabriella Pécsi Diagnosztikai Központ
Vas-érzékeny MRI szekvenciák lehetőségei a Parinsonkór és egyéb mozgászavarok differenciál diagnosztikájában A Parkinson-kór és Parkinson syndromák elkülönítése a képalkotásban, (Wilson-kór, Huntigton
RészletesebbenPRÓBAMÉRÉSEK TEREPI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT KÖNNYŰ EJTŐSÚLYOS DINAMIKUS TERHELŐTÁRCSÁVAL
Miskolci Egyetem, Multidiszciplináris tudományok, 1. kötet (011) 1. szám, pp. 75-8. PRÓBAMÉRÉSEK TEREPI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT KÖNNYŰ EJTŐSÚLYOS DINAMIKUS TERHELŐTÁRCSÁVAL Makó Ágnes PhD hallgató, I. évfolyam
RészletesebbenKemény kapszula Fehér, átlátszatlan kemény kapsula, a kapszula alsó részén CYSTAGON 150, felső részén MYLAN felirattal.
1. A GYÓGYSZER MEGNEVEZÉSE CYSTAGON 150 mg kemény kapszula 2. MINŐSÉGI ÉS MENNYISÉGI ÖSSZETÉTEL Egy kemény kapszula 150 mg ciszteamin-bitartarátot tartalmaz (merkaptamin-bitartarát formájában). A segédanyagok
RészletesebbenZÁRÓJELENTÉS 2004-2006. ÉVBEN
SZENT ISTVÁN EGYETEM, MEZÕGAZDASÁG- ÉS KÖRNYEZETTUDOMÁNYI KAR TAKARMÁNYOZÁSTANI TANSZÉK GÖDÖLLŐ ZÁRÓJELENTÉS A T 046751 SZÁMÚ TEMATIKUS OTKA PÁLYÁZAT KERETÉBEN 2004-2006. ÉVBEN VÉGZETT TEVÉKENYSÉGRŐL Egyes
RészletesebbenMérôváltó bemenetek és általános beállítások
Mérôváltó bemenetek és általános beállítások DE50583 Mérôváltó bemenetek A analóg bemenetekkel rendelkezik, amelyekre az alkalmazás által megkívánt mérôváltókat lehet csatlakoztatni. S80, S81, S82 T81,
Részletesebben1. MILYEN TÍPUSÚ GYÓGYSZER A PIRACETAM AL 800 FILMTABLETTA ÉS MILYEN BETEGSÉGEK ESETÉN ALKALMAZHATÓ?
PIRACETAM AL 800 MG FILMTABLETTA Piracetam AL 800 filmtabletta Hatóanyag: 800 mg piracetám filmtablettánként. Segédanyagok: kolloid szilícium-dioxid, magnézium-sztearát, kroszkarmellóz-nátrium, povidon,
RészletesebbenI. melléklet. Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása
I. melléklet Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések, valamint az elutasítás indokolása Az Európai Gyógyszerügynökség által beterjesztett tudományos következtetések,
RészletesebbenAz 1-es típusú neurofibromatosis diagnosztikai kritériumai (B)
Klinikai ajánlások az NF1-betegek kezeléséhez Ezeket a vezérelveket a Brit Neurofibromatosis Társaság (UK Neurofibromatosis Association) szakértői és munkatársai állították össze, és Prof. Mautner és munkatársai
RészletesebbenParkinson szindrómával. (rigor, tremor, bradykinesisi) (is) járó betegségek
A parkinson szindróma differenciáldiagnosztikája és a terápia alapelvei Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Klinikai Idegtudományi Központ Neurológiai Klinika http--neurology.pote.hu James Parkinson An Essay on
Részletesebbenemissziós leképezés fajtái nukleáris medicina - 1 leképezés Gamma-kamera PET PET-CT
nukleáris medicina - 1 - statikus vizsgálatok: pajzsmirigy, máj, lép, vese - képkijelzés, paletta, simítás - kollimátorok - egésztest vizsgálatok Dr. Szabados Lajos PET-CT Orvosi, Diagnosztikai Kft. emissziós
RészletesebbenVita-D3 Béres. 1600 NE tabletta. Nyilvános Értékelő Jelentés. (kolekalciferol) Gyógyszernév: Nemzeti eljárás
Nyilvános Értékelő Jelentés Gyógyszernév: (kolekalciferol) Nemzeti eljárás A forgalomba hozatali engedély jogosultja: Béres Gyógyszergyár Zrt. Kelt: 2015. november 19. TARTALOM NEM EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBEREKNEK
RészletesebbenI. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS
I. MELLÉKLET ALKALMAZÁSI ELŐÍRÁS 1 Ez a gyógyszer fokozott felügyelet alatt áll, mely lehetővé teszi az új gyógyszerbiztonsági információk gyors azonosítását. Az egészségügyi szakembereket arra kérjük,
RészletesebbenKÁROSODÁSA BETEGSÉGEK
AZ EXTRAPYRAMIDALIS RENDSZER KÁROSODÁSA MOZGÁSZAVAROKKAL JÁRÓ BETEGSÉGEK Az extrapyramidalis mozgatórendszer... mindazon központokat és pályákat foglalja össze, amelyeknek a pyramis pálya kivételével szerepük
RészletesebbenPákáski Magdolna SZTE, ÁOK Pszichiátriai Klinika
Pákáski Magdolna SZTE, ÁOK Pszichiátriai Klinika Történet Lewy testek azonosítása Parkinson-kórban (Lewy, 1912) Lewy testek azonosítása demenciában (Okazaki, 1961) LBD 1. konszenzus konferenciája (McKeith,
RészletesebbenBETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA. Sotalol AL 80 mg tabletta Sotalol AL 160 mg tabletta. szotalol hidroklorid
BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Sotalol AL 80 mg tabletta Sotalol AL 160 mg tabletta szotalol hidroklorid Mielott elkezdené szedni ezt a gyógyszert, olvassa el figyelmesen az alábbi
RészletesebbenIII. Melléklet. Alkalmazási előírás, címkeszöveg és betegtájékoztató
III. Melléklet Alkalmazási előírás, címkeszöveg és betegtájékoztató Megjegyzés: Ez az alkalmazási előírás és a betegtájékoztató az előterjesztési eljárás eredménye alapján jött létre, amelyre ez a Bizottsági
RészletesebbenGenerated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA
Generated by Unregistered Batch DOC TO PDF Converter 2011.3.827.1514, please register! BETEGTÁJÉKOZTATÓ: INFORMÁCIÓK A FELHASZNÁLÓ SZÁMÁRA Bromocriptin-Richter 2,5 mg tabletta bromokriptin Mielott elkezdené
RészletesebbenK u t a t á s. Demensek a szociális ellátórendszerben. Gyarmati Andrea
K u t a t á s Gyarmati Andrea Demensek a szociális ellátórendszerben Bevezetés Jelen tanulmány a Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet Módszertani csoportja által életre hívott idõsügyi munkacsoport 1
RészletesebbenHATÓANYAG: Bromokriptin. Minden egyes tabletta 2,5 mg bromokriptint tartalmaz 2,87 mg bromokriptin-mezilát formájában.
BROMOCRIPTIN-RICHTER 2,5 MG TABLETTA Bromocriptin-Richter 2,5 mg tabletta bromokriptin HATÓANYAG: Bromokriptin. Minden egyes tabletta 2,5 mg bromokriptint tartalmaz 2,87 mg bromokriptin-mezilát formájában.
Részletesebben