Nagy érzékenységű troponintesztek értékelése: akut vagy krónikus szívizom-károsodás?

Átírás

1 EREDETI KÖZLEMÉNYEK Nagy érzékenységű troponintesztek értékelése: akut vagy krónikus szívizom-károsodás? Szánthó Eszter dr. Szabó Zoltán dr. 2 Varga József dr. 3 Paragh György dr. 2 V. Oláh Anna dr. Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Laboratóriumi Medicina Intézet, 2 Belgyógyászati Intézet, I. Belgyógyászati Klinika, 3 Nukleáris Medicina Intézet, Debrecen Az akut myocardialis infarctus diagnosztikájában az elsőként választandó marker a kardiális troponin. A mai nagy érzékenységű troponintesztek már kisfokú szívizom-károsodást is kimutatnak, amely az értékelést megnehezíti. Módszerek: Húsz beteg szérumából két időpontban (amelyek között három kilenc óra telt el) nagy érzékenységű troponin T (Roche) és troponin I (Mitsubishi Pathfast), illetve kreatin-kináz-meghatározás történt. Eredmények: Az infarktus nélküli csoportban (n = ) a kreatin-kináz és kreatin-kináz-mb aktivitása nem nőtt, de a troponin T és troponin I szintje egyéb okból (pitvarfibrilláció, paroxysmalis supraventricularis tachycardia) kissé nőtt. Az infarktusos betegek (n = ) második mintájában drámai troponin T- és troponin I-növekedés volt észlelhető, emellett a kreatin-kináz, illetve kreatin-kináz-mb aktivitása is nőtt. A Fischer-próba szerint a troponin T-szint legalább kétszeres növekedése 9-szeres, a troponin I-szint megduplázódása nyolcszoros esélyhányadost jelent akut myocardialis infarctusra. Következtetések: A troponin értékeléséhez figyelembe kell venni a társult betegségeket, és ha a troponinszint emelkedett, a meghatározást három hat óra elteltével meg kell ismételni. Ha a troponin legalább kétszeresére nő és a betegnek mellkasi fájdalma, illetve akut kardiális történésre utaló EKG-eltérései vannak, az akut myocardialis infarctus valószínű, és a beteget eszerint kell ellátni. Bár a troponin kiindulási értéke lehet emelkedett a társult betegségek miatt is, az akut és krónikus szívizom-károsodás elkülöníthető egy második troponinmeghatározással. Orv. Hetil., 20, 52, Kulcsszavak: akut myocardialis infarctus, troponin I, nagy érzékenységű troponin T, kreatin-kináz, Pathfast Interpretation of high sensitive troponin assays: acute or chronic myocardial damage? Troponin is the first choice in the diagnosis of acute myocardial infarction. Correct interpretation is challenging, because high sensitive troponin tests used today detect even the smallest cardiac damage. Methods: High sensitive troponin T (Roche) and troponin I (Mitsubishi Pathfast) and creatine-kinase activity were measured in 20 patients, each having two samples with the time lapse 3 9 hours. Results: In the group without acute myocardial infarction (n = ) no significant increase in creatine-kinase and creatine-kinase-mb levels were seen, and the mild raise of troponins was due to other cardiovascular problems (atrial fibrillation, paroxysmal supraventricular tachycardia). With acute myocardial infarction (n = ) a dramatic increase of troponin levels was found in the second samples, and also an increase of creatine-kinase and creatine-kinase-mb activity. According to Fischer-probe a twofold or higher increase of troponin implies 9-times higher risk of acute myocardial infarction in the case of troponin T and 8-times odds ratio at troponin I. Conclusions: The patient s accompanying diseases should always be considered. If the troponin level is elevated, the measurement should be repeated within 3 6 hours. When troponin shows at least a twofold increase and the patient has chest pain or positive ECG, AMI is likely, and the patient needs special medical care. Although the first troponin level might be elevated if accompanying diseases cause chronic cardiac damage, it can be differentiated by a second troponin measurement. Orv. Hetil., 20, 52, Keywords: acut myocardial infarction, high sensitive troponin T, troponin I, creatine-kinase, Pathfast (Beérkezett: 20. július 6.; elfogadva: 20. augusztus 7.) DOI:.556/OH évfolyam, 38. szám

2 Rövidítések ACCF = American College of Cardiology Foundation; AHA = American Heart Association; AMI = akut myocardialis infarctus; CK = kreatin-kináz; CK-MB = kreatin-kináz, muscle-brain izoforma; EKG = elektrokardiogram; ESC = European Society of Cardiology; egfr = számított glomeruláris filtrációs ráta; hs = (high sensitive) nagy érzékenységű; IFCC = International Federation of Clinical Chemistry; MDRD-75 = Modified Diet in Renal Disease study group formulája; PSVT = paroxysmalis supraventricularis tachycardia; Tn = (kardiális) troponin; TnT = troponin T; TnI = troponin I; WHF = World Heart Federation Az elmúlt évtizedben a kardiális troponin (Tn) az akut myocardialis infarctus diagnosztikájában az elsőként választandó biokémiai markerré vált [, 2]. Az első generációs troponinteszteket napjainkban fokozatosan felváltják a nagy érzékenységű módszerek, amelyek már a kisfokú szívizom-károsodást is kimutatják. Arra azonban egyetlen Tn-eredmény alapján sem kapunk választ, hogy a szívizom-károsodás a laboratóriumi vizsgálathoz képest mikor következett be. A korábban alkalmazott Tnteszteknél ez a kérdés nem merült fel, mert a régebbi reagensek nem voltak elég érzékenyek a kezdeti, kismértékű szívizom-károsodás kimutatására. Így állt elő 20- ben hazánkban is egy olyan ellentmondásos helyzet, hogy a nagy érzékenységű troponinreagenssel (hstn) a korábbinál jóval magasabb Tn-értékeket kaptunk, amelyek azonban sem a diagnózis felállítását, sem a gyors beavatkozást nem segítették elő a belgyógyászati, illetve sürgősségi osztályokon. Mivel a nagy érzékenységű Tn-t diagnosztikai szempontból kezdetben inkább visszalépésnek érezték a felhasználók [3], számos tanulmány született a probléma tisztázására [4, 5]. Ezen vizsgálatok szerint heveny szívizom-károsodás esetén a három hat óra elteltével megismételt Tn-teszt jelentős emelkedést mutat az első értékhez képest, míg krónikus szív- és keringési problémáknál a két időpontban mért Tn között nem találtak jelentős különbséget. Az európai, illetve amerikai szakmai társaságok (ESC, ACCF, AHA, WHF) ezek alapján azt állapították meg, hogy a Tn-szint a szívizom károsodásával együtt dinamikusan változik, és nem lehet egyetlen Tn-érték alapján elkülöníteni a szívizom akut és krónikus károsodását [6]. Diagnosztikai célra többféle Tn-tesztet forgalmaznak, azonban helyes alkalmazásuk azon is múlik, hogy a vizsgálatot kérő személy ismeri-e a fehérje funkcióját, metabolizmusának dinamikáját és a reagens érzékenységét []. A troponinmeghatározás molekuláris háttere A harántcsíkolt izomszövetben és a szívben a három különböző fehérjéből felépülő troponinkomplex a kontraktilis apparátus vékony filamentumaihoz kapcsolódik. A komplex döntő szerepet játszik az izom-összehúzódás szabályozásában. A troponin kalciumkötő fehérje, amelynek konformációja megváltozik a Ca ++ bekötődésekor és ez elősegíti az izom összehúzódását. A troponin I (TnI) gátolja az aktomiozin Mg-ATP-ázt, és az aktin-miozin kötések felbontásával az izom elernyedését hozza létre. A troponin T (TnT) elsősorban a komplex és a vékony filamentumok összekapcsolódását segíti elő. A szívizomban jelen lévő troponinok kismértékben eltérnek a harántcsíkolt izmokban található troponinoktól, így a keringésbe kerülésük a szívizomzat károsodását jelzi. A forgalomban lévő Tn-tesztek specifikus antitestek segítségével mutatják ki a véráramba került fehérjét, a nagy érzékenységű reagensekben többféle antitest is lehet. A mai reagensek a troponin többféle degradációs termékét is felismerik, és nagyobb érzékenységüknek köszönhetően már az egészséges egyének vérében is kimutatják a Tn-t. Különböző reagensekben más epitopok elleni antitestek lehetnek, így különböző reagensekkel nem feltétlenül ugyanazt az eredmény kapjuk []. Ha a szívizomsejtekből nagyobb mennyiségben kerülnek fehérjék (például a troponinok) a keringésbe, az minden esetben kóros folyamat eredménye. A kezelőorvos feladata megállapítani a folyamat legvalószínűbb eredetét, elkezdeni az ennek megfelelő kezelést, és felmérni mindezek kockázatait. Ennek megfelelően a különféle biomarkerek, így a Tn szintjét sem lehet csak önmagában értékelni []. A kardiális troponinmeghatározás szerepe az akut myocardialis infarctus diagnosztikájában Akut myocardialis infarctus lehetősége akkor vetődik fel, ha a vérben a Tn-szintje meghaladja az egészséges populációban mért Tn-érték 99. percentilisét. Minden egyes Tn-teszt esetén a 99. percentilisnél az analitikai bizonytalanságnak (variációs koefficiens, CV) % alattinak kell lennie []. Az emelkedett Tn-szint általában kedvezőtlen prognózist jelent, bármi legyen is a szívizom-károsodás oka. Akut myocardialis infarctuson kívül a Tn-szint emelkedését okozhatja a jelentősen megnövekedett izommunka, hemodinamikai stressz, myocarditis, kardiotoxikus anyagok stb. []. A Tn-szint időbeli változásának követése különösen akkor jelent diagnosztikus segítséget, ha a beteg a tünetek fellépését követően a lehető legrövidebb időn belül orvoshoz fordul. Ha a beteg hosszú idő elteltével jelentkezik, a Tn-emelkedést esetleg már nem fogjuk észlelni. Zarich és mtsai 2004-ben még négy kockázati csoportot jelöltek meg myocardialis ischaemia tüneteivel jelentkező 420 beteg kezdeti troponin T-értékei alapján [7]: átlagos kockázat: <30 ng/l; kissé emelkedett kockázat: ng/l; közepes kockázat: ng/l; nagy kockázat: >0 ng/l évfolyam, 38. szám

3 Az átlagos kockázatú csoportban végül az esetek 7%-ában, a kissé emelkedett kockázatú csoportban 29%-ban, a közepes kockázatú csoportban 64%-ban, a nagy kockázatú csoportban 85%-ban igazolódott akut myocardialis infarctus. Idült veseelégtelenségben szenvedő betegek esetében a helyes diagnózis felállítása nagyobb kihívás [8, 9,, ]. A mioglobin, CK-MB (koncentráció vagy aktivitás) és a TnT is emelkedett lehet anélkül, hogy bármilyen akut szívizom-károsodás bizonyítható lenne. Musso és mtsai [2] kimutatták, hogy krónikus veseelégtelenségben szenvedőkben igen gyakori a mérsékelten emelkedett TnT, azonban ez nem érte el az akut myocardialis infarctusos betegekben mérhető szinteket. Néhány évvel ezelőtt ez a kérdés fel sem merült, mert a tesztek nem tudtak normáltartományon belüli Tn-t kimutatni, és a legkisebb már mérhető troponinszint-emelkedésnek diagnosztikai értéket tulajdonítottak. 20 júniusában egy nagy volumenű körkontrollos vizsgálatban a nyugat-európai laboratóriumok közül 76 helyen mértek TnI-t és 34 helyről küldtek be TnT-t, azaz TnT-t mért a laboratóriumok 43%-a. A hazai központi laboratóriumokban lényeges változás volt, hogy 20 közepétől a korábbi troponin T-teszteket felváltotta a nagy érzékenységű TnT (hstnt). Ezért vált időszerűvé napjainkban a hstn-tesztek helyes értékelése. Jelen tanulmányunk egy hazai vizsgálat tapasztalatait és az eredmények értelmezésének új módját mutatja be a szakmai útmutatók alapján. Ehhez a kardiális TnT- és TnI-szintek változását követtük két új generációs teszttel (Roche hstnt és Pathfast TnI) AMI gyanújával érkezett betegekben. Arra kerestünk választ, hogy van-e olyan Tn-határérték, amellyel egyértelműen diagnosztizálható az akut szívizom-károsodás, és hogyan különíthető el az akut myocardialis károsodás az egyéb okból létrejövő krónikus szívizom-károsodástól. Végül felmerül, hogy a TnT, illetve TnI időbeli követése mellett mi lehet ma a CK és CK-MB diagnosztikai szerepe. Betegek és módszerek Intézetünkben 20 márciusa óta alkalmazzuk a hstnttesztet, amelynek széles mérési tartománya lehetővé teszi, hogy a normáltartományon belüli kisfokú szívizomkárosodást is kimutassuk. A vizsgálatba bevont betegektől AMI gyanúja miatt először a sürgősségi osztályra való felvételkor, majd három kilenc óra elteltével egy második natív vérmintát kaptunk Tn-meghatározásra. A 20 betegtől és 25 egészséges önkéntestől natív vákuumos Becton Dickinson (BD, UK) csővel történt a vérvétel. A szérumokat centrifugálással (5 perc, 900 g) szeparáltuk. Valamennyi szérumban meghatároztuk a kreatininkoncentrációt, a CK-aktivitást, és ha a CK emelkedett volt, a CK-MB aktivitását is. A maradék szérummintákat 20 C-on tároltuk és két héten belül egy sorozatban határoztuk meg a TnI-t. A CK-aktivitást enzimatikusan IFCC-módszerrel, a CK-MB-aktivitást immungátlásos teszttel, a kreatinint kompenzált Jaffé-módszerrel ha tároztuk meg (Modular P800, Roche), az egfr-t a kreatininből az MDRD-75 formulával számítottuk. A TnT meghatározása, hs TnT STAT ECLIA reagenssel történt (Cobas e 4, Roche Ltd., Mannheim, Németország). Az elektrokemilumineszcens immunoassay elvén működő hstnt-teszt mérési ideje kilenc perc, mérési tartománya ng/l. Ez a módszer megfelel a mai diagnosztikai alkalmazási kritériumnak: az egészséges csoport 99 percentilis értékénél (3 ng/l) az analitikai variancia (CV) kisebb, mint %. A TnI-meghatározásokat Pathfast analizátorral (Mitsubishi Kagaku Iat ron, Japán; forgalmazó: Medi-Lab Kft.) végeztük, CLEIA (chemiluminescent enzyme-immunoassay) módszerrel. Ennek lényege a monoklonális antitesttel fedett mágneses részecskék felszínén képzett immunkomplexek enzimatikus kimutatása. A TnI funkcionális alsó mérési határa 3 ng/l, a lineáris mérési tartomány felső határa ng/l, a gyártó szerint a normálérték felső határa 20 ng/l (egészségesek 99 percentilis értéke), ahol az analitikai CV kisebb, mint %. Saját adataink is igazolták, hogy a két Tn-teszt hasonló, a mai elvárásoknak megfelelő kiváló analitikai teljesítményt nyújt. Eredmények A vizsgálatba húsz beteget vontunk be, akik akut myocardialis károsodásra utaló tünetekkel (nyomó-szorító jellegű mellkasi fájdalom, nehézlégzés, EKG-n STdepresszió vagy -eleváció) jelentkeztek. A klinikai dokumentáció alapján akut myocardialis infarctus (AMI) az esetek felében igazolódott (n = ). Négy betegnek STelevációval nem járó, míg hat betegnek ST-elevációs akut myocardialis infarctusa volt. A másik tíz beteg közül háromnak pitvarfibrillációja, egynek supraventricularis paroxysmalis tachycardiája, egynek bal oldali pneumoniája volt, míg négy beteg igen súlyos, terminális állapotban került felvételre. (Ezek a betegek felvételük után néhány órával már újraélesztésre szorultak, amely mind a négy esetben sikertelen volt.) Egy esetben a mellkasi fájdalmat extrakardiális eredetűnek minősítették, pontos okát nem sikerült meghatározni. Az AMI-t elszenvedett betegek életkorának átlaga 6±9 év volt, míg az AMI nélküli csoportban 74±3 év. A férfi/nő arány a teljes vizsgált populációra vetítve : volt. A vesefunkciót jellemző egfr értéke az első alkalommal 50±25 ml/perc/,73 m 2 volt az infraktusos csoportban és 43±3 ml/ perc/,73 m 2 volt az infarktus nélküli csoportban, ami megfelel az utóbbi betegek évvel magasabb életkorának és súlyos klinikai állapotának. A szérumkreatinin és egfr értéke a két mintavétel között eltelt időben egyik csoportban sem változott jelentősen. A kardiális biomarkerek kiindulási értékei között jelentős egyéni különbségek voltak attól függően, hogy a panaszok kez évfolyam, 38. szám 530

4 detét követően mikor került sor a laboratóriumi vizsgálatra. A betegek TnT- és TnI-értékeit az. a b és 2. a b ábra, a CK-aktivitásokat a 3. a b ábra mutatja. A 4. ábrán foglaltuk össze az egyes paraméterek relatív változását a medián és kvartilisek jelölésével. A Wilcoxonféle párosított próba szerint három kilenc óra elteltével mindkét csoport betegeinél nőtt a hstnt és TnI (p<0,05), de a CK-aktivitás csak AMI esetén nőtt (p = 0,03), AMI nélkül a CK nem változott (p>0,). Mivel a korábbi klinikai adatokból tudjuk, hogy a Tn-emelkedés egyéb eredetű szívizom-károsodásra is utalhat (pitvarfibrilláció, paroxy smalis tachycardia, pericarditis stb.), megvizsgáltuk a kétszeres Tn-emelkedéshez tartozó AMI-esély hányado sokat is. Statisztikailag a TnT legalább kétszeres emel kedése az akut myocardialis infarctus 9-szeres esélyét jelenti, míg a TnI megduplázódása nyolcszoros esélyhányadost jelent (Fisher exact -sided próba). Szembetűnő, hogy a troponin változása nagyságrendekkel több lehet infarktus esetén (TnT-nél átlagosan 29-szeres, TnI-nél 259-szeres), mint AMI nélkül (<2-szeres). A nagy érzékenység mellett a mai troponintesztek megbízhatóságát alátámasztja, hogy saját dolgozóink (n = 25, koruk év) hstnt-átlaga a kimutatási határhoz közeli normálérték volt (4±,3 ng/l). Megbeszélés Saját és nemzetközi adatok alapján a nagy érzékenységű Tn-tesztek értékeléséhez a következő algoritmust javasoljuk: Nem egyértelmű klinikai tünetek/ekg-eltérések és emelkedett Tn esetén vegyük figyelembe a társult betegségeket, és az első mérést követően három hat óra elteltével a Tn-meghatározást ismételjük meg! (Saját eseteinkben előfordult, hogy a második Tn-mérésre több mint hat óra elteltével került sor, de a nemzetközi ajánlásnak megfelelően a kezelőorvosnak törekednie kell arra, hogy a második mérés a fenti időintervallumban megtörténjen.) Ha a Tn nem nő legalább kétszeresére, és a beteg klinikai tünetei nem súlyosbodnak, nem valószínű az AMI. Ha a Tn legalább kétszeresére nő, és EKG-eltérések ( például ST-eleváció kialakulása), illetve a klinikai tünetek súlyosbodása ezt indokolja, az akut myocardialis infarctus valószínű, és a beteget ennek megfelelően kell ellátni. A kezdeti Tn-érték egyéb okból létrejött szívizomkárosodás miatt [, 3] is lehet emelkedett (például tachycardia, myocarditis, pericarditis, krónikus vesebetegség, pancreatitis, daganat, sokk, terminális állapot). Ilyen esetben a három hat óra elteltével kapott második Tn-szint valószínűleg nem fog jelentősen különbözni az első értékhez képest. A nagy érzékenységű Tn-teszteknél nem jelölhető ki egy vagy több olyan határérték, amellyel egyértelműen diagnosztizálható a szívizom akut károsodása, ugyanis a TnT és TnI kiáramlása a szívizomból dinamikusan változik a károsodás mértékétől és az eltelt időtől függően. Az akut és krónikus szívizom-károsodás úgy különíthető el, ha a klinikai tünetek fennállása esetén három hat óra után megismétlik a troponinmeghatározást, és a változás mértékét vesszük figyelembe. Egyetértünk a klinikai gyakorlattal, miszerint a mai Tn-tesztek nagy érzékenysége szükségessé teszi egyéb kardiális markerek és a mellkasi fájdalom, EKG-jelek figyelembevételét is a myocardialis infarctus diagnózisának felállításakor..a.b : exitus 00 HsTnT (ng/l) 0 hs TnT (ng/l) Betegek akut myocardialis infarctus nélkül Akut myocardialis infarctusos betegek. ábra A hstnt változása három kilenc órán belül a szérumban (ECLIA, Cobas e 4, Roche) évfolyam, 38. szám

5 2.a 2.b : exitus 000 TnI (ng/l) 0 TnI (ng/l) Betegek akut myocardialis infarctus nélkül Akut myocardialis infarctusos betegek 2. ábra TnI változása három kilenc órán belül a szérumban (CLEIA, Mitsubishi Pathfast, Medi-Lab) 3.a 3.b : exitus CK (U/L) 0 CK (U/L) Betegek akut myocardialis infarctus nélkül Akut myocardialis infarctusos betegek 3. ábra Szérum-kreatin-kináz- (CK-) aktivitás változása három kilenc órán belül (Modular, Roche) A nagy érzékenységű TnT vagy TnI mellett végzett CK-, CK-MB- és a korai stádiumban végzett mioglobinmeghatározás segíthet a differenciáldiagnosztikában. A Tn-szint változásának mértéke természetesen attól is függ, hogy az AMI milyen stádiumában történik a vérvétel. Ha korai stádiumban jelentkezik a beteg, a Tnnövekedés a második mintában mindenképpen meghaladja a kétszeres értéket, sőt nagyságrendekkel több lehet, mivel ebben a szakaszban még folyamatosan jut ki a Tn a sérült szívizomsejtekből a keringésbe. Ritkán előfordulhat, hogy az első mintavétel az AMI késői stádiumában (esetleg napokkal a tünetek kezdete után) történik, így a magas Tn-érték már nem nő tovább. A beteg elsőrendű érdeke, hogy a panaszok kezdetétől a mintavételig, illetve a diagnózis felállításáig minél rövidebb idő teljen el. Számos olyan betegséget leírtak, amelynél magasabb a kiinduló Tn-érték [], ezért a klinikai állapot, anamnézis alapján a kezelőorvos dönt arról, hogy mikor ismétli meg a vizsgálatot. Saját adataink szerint AMI nélkül a Tn általában három kilenc óra után sem nő jelentősen, akut myocardialis infarctus után viszont legalább kétszeresére emelkedik. Ez a tapasztalatunk összhangban van a hstnt-re vonatkozó német ajánlással. Az értéke évfolyam, 38. szám 532

6 4. ábra TnT-, TnI- és CK-aktivitás relatív változása három kilenc órán belül akut myocardialis infarctus esetén és a nélkül. A vízszintes oszlopokon belül a relatív változások mediánját ábrázoltuk lésnél figyelembe kell venni, hogy tachycardia esetén is gyorsan nőhet a TnT és TnI. A differenciáldiagnosztikát segíti, hogy a CK, illetve CK-MB aktivitása tachycardia esetén kevésbé vagy egyáltalán nem nő. Bár az AMI diagnosztikájára vonatkozó nemzetközi ajánlásokban a Tn mellett másodlagos a többi biomarker, tapasztalataink szerint a krónikus és akut szívizom-károsodás elkülönítésére a Tn-tesztek mellett továbbra is hasznos lehet a CK-, illetve CK-MB-aktivitás vagy CK-MB-koncentráció meghatározása bár ez utóbbi költségesebb. Krónikus vesebetegségben ezek a proteinek hasonlóan viselkednek, azaz a krónikus szívizom-károsodás mértékétől függően többféle kardiális marker lehet emelkedett, de stabil állapotú vesebetegben a Tn, CK, CK-MB értéke néhány óra alatt nem változik jelentősen. A mioglobin AMI esetén hamar nő, de nem elég specifikus és csak rövid ideig magas, így inkább kizáró markernek tekintik és a troponinhoz hasonló költsége miatt a hazai gyakorlatban ritkábban végezzük. Köszönetnyilvánítás Ezúton mondunk köszönetet dr. Kappelmayer János professzor úrnak az értékeléshez kapott szakmai támogatásért, valamint Csobán Máriának és Kalina Editnek az analitikai munkájukért. Irodalom [] Thygesen, K., Mair, J., Katus, H. és mtsai: Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur. Heart J., 20, 3, [2] Penttilä, I., Penttilä, K., Rantanen, T.: Laboratory diagnosis of patients with acute chest pain. Clin. Chem. Lab. Med., 2000, 38, [3] Omland, T.: Troponin assays increase demands on clinical judgement. Tidsskr. Nor. Legeforen, 20, 30, 260. Translation of leader published in Journal of Norwegian Medical Association. [4] Reichlin, T., Hochholzer, W., Bassetti, S. és mtsai: Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. N. Engl. J. Med., 2009, 36, [5] Keller, T., Zeller, T., Peetz, D. és mtsai: Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 2009, 36, [6] Thygesen, K., Alpert, J. S., Harvey, D. és mtsai: Joint ESC/ ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur. Heart J., 2007, 28, [7] Zarich, S. W., Bradley, K., Mayall, I. D. és mtsa: Minor elevations in troponin T values enhance risk assessment in emergency department patients with suspected myocardial ischaemia: analysis of novel troponin T cut-off values. Clin. Chim. Acta, 2004, 343, [8] Babuin, L., Jaffe, A. S.: Troponin: the biomarker of choice for the detection of cardiac injury. CMAJ, 2005, 73, [9] Jacobs, L., van de Kerkhof, J., Mingels, A. M. és mtsai: Hemodialysis patients longitudinally assessed by highly sensitive cardiac troponin T and commercial cardiac troponin T and cardiac troponin I assays. Ann. Clin. Biochem., 2009, 46, évfolyam, 38. szám

7 [] Goicoechea, M., Garca de Vinuesa, S., Gómez-Campderá, F. és mtsai: Clinical significance of cardiac troponin T levels in chronic kidney disease patients: predictive value for cardiovascular risk. Am. J. Kidney Dis., 2004, 43, [] Marcinkowska, E., Flisiński, M., Manitius, J.: Diagnostic and prognostic value of cardiac troponins in patients with chronic kidney disease. Pol. Merkur Lekarski, 2007, 37, [2] Musso, P., Cox, I., Vidano, E. és mtsai: Cardiac troponin elevations in chronic renal failure: prevalence and clinical significance. Clin. Biochem., 999, 32, [3] Hadarits F., Iván A., Márkus Cs. és mtsa: Kardiális troponinméréssel szerzett tapasztalataink. Orv. Hetil., 2009, 50, (V. Oláh Anna dr., Debrecen, Nagyerdei krt. 98., olaha@dote.hu) A rendezvények és a kongresszusi híranyagok leadásának határideje a lap megjelenése előtt 40 nap, a 6 hetes nyomdai átfutás miatt. Kérjük megrendelőink szíves megértését. A híranyagokat a következő címre kérjük: Orvosi Hetilap titkársága: Budai.Edit@akkrt.hu Akadémiai Kiadó Zrt. Hosszútávú terveink megvalósításához elkötelezett munkatársat keresünk a következô munkakörbe: Üzemorvos Feladatok: Munkaköri alkalmassági vizsgálatok lefolytatása Prevenció, az egészséges munkakörnyezet kialakításában való közremûködés Munkakörülményekkel, védôeszközökkel kapcsolatos tanácsadás Munkavégzés egészségkárosító hatásainak vizsgálata Belsô nyilvántartások vezetése, adatszolgáltatás, belsô folyamatok optimalizása, belsô és külsô partnerek együttmûködésének koordinálása Amit elvárunk: Foglalkozás-egészségügyi szakorvos végzettség Háziorvos szakorvosi végzettség elônyt jelent Legalább 2 év foglalkozás egészségügyi szakterületen szerzett gyakorlat Legalább középszintû németnyelv-tudás Angolnyelv ismerete elônyt jelent Megbízhatóság, önállóság, magas szintû koordinációs készség Pályázatát a 85876@daimler.com címre küldheti el. Munkavégzés helye: Mercedes-Benz Manufacturing Hungary Kft Kecskemét, Mercedes út évfolyam, 38. szám 534