A PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI KOMPLEX TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK

Átírás

1 A PERIFÉRIÁS ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI KOMPLEX TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Dr. Szomják Edit DEOEC Belgyógyászati Intézet, III. sz. Belgyógyászati Klinika december 16.

2 Történeti áttekintés I. kezdetek: 300 éve a patológusok leírták a végtagok és az agyi erek elzáródását klinikusok: a gangrénát tekintették első jelnek Charcot: claudicatio intermittens Raynaud: leírja az ujjak epizódikus, bilateralis színváltozását Winiwarter: endoangiitis obliterans Buerger: thromboangiitis obliterans Heuter: kapillármikroszkópia emberen Bugár M. Károly: scleroderma diff. képe

3 Történeti áttekintés II as évek: artériás-, vénás rendszer sebészete kezelés: lokális, amputacio Alexis Caller: experimentalis érsebészet- Nobel díj Moniz: carotis angiographia Reynaldo Dos Santos: lumbalis angiographia 1950-es évek: perifériás véráramlás rendellenességei angiológia artériák vénák nyirokerek

4 Történeti áttekintés III. Robbanásszerű változás Cid Dos Santos: femoralis thrombendarterectomia Kunlin - venás bypass Dotter - percutan transluminaris angioplastica Oregon, 82 éves diabeteses nő

5 Történeti áttekintés IV. A diagnosztika és a terápia fejlődése tette: lehetővé perifériás érbetegek: gondozását, kezelését, progresszió mérséklését, rehabilitációját preventív szemlélet kialakulását szükségessé egységes szemlélet kialakítását: 1990 artériás rendszer konszenzus konferencia 1957 van der Mollen CVI 1994 CEAP vénás rendszer TASC I TASC II nyilvánvalóvá hogy nincsenek egységes epidemiológiai adatok: személyi jellemzők, földrajzi környezet, kórlefolyás nincsenek egységes adatok: morbiditás, mortalitás, incidencia, prevalencia tekintetében egyértelművé prospektív vizsgálatok fontosságát: TRABIA, Casteldacia, MATHC, WAVE RELIEF, DAFLON, ÉRV, VCP

6 PAD - multilokularitás Cerebrovasculari s betegség Coronaria betegség 24.7% 7.4% 29.9% 3.3% 3.8% 11.8% 19.2% Coccheri. Eur Heart J 1998;19(suppl):P1268. Perifériás artériás érbetegség

7 A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés) A 73 éves férfi beteg esetén szignifikáns carotis interna stenosis és az alsó végtagok kritikus végtag ischaemiáját okozó, aortobifemoralis bypass-ra szoruló obliteratív érbetegség egyidejűleg volt jelen. Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45:

8 A perifériás artériás érbetegség (PAD) multilokularitása (Esetismertetés) A szív vonatkozásában többszörös, mechanikai szövődménnyel társult infarktus, inoperabilis coronaria státusz, valamint implantálható cardioverter defibrillátort igénylő kamrai ritmuszavar miatt is kezelésre szorult. Szomják E. és mtsai: Multiplex obliteratív érbetegség kihívás a diagnosztikában és a kezelésben Orv. Hetil. 2008, 45:

9 Epidemiológia A nemzetközi epidemiológiai adatok igen heterogének Hazánkban a mai napig igen hiányosak a betegség előfordulására vonatkozó adatok, továbbra sem létezik egységes adatbázis A prevalenciája napjainkban 3-10 % között van A 70 évesnél idősebbek között mintegy %-ra emelkedik Minden szimptómás betegre 3-4 szimptómás beteg jut! Boka-kar index ankle/brachial index (ABI) jelentősége

10 Betegeink kor szerinti megoszlása Betegek száma

11 Incidencia (%) Incidence (%) A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben nők esetén Smoking Dohányzás 50 Hypercholesterinaemia Hypertriglyceridaemia Diabetes mellitus Hypertension Hypertonia Hyperhomocysteinaemia Hyperfibrinogenaemia Organ Szervi manifestation érintettség

12 Incidence (%) Incidencia (%) A rizikófaktorok incidenciája a szervi érintettséggel összefüggésben férfiak esetén Smoking Dohányzás Organ Szervi manifestation érintettség Hypercholesterinaemia Hypertriglyceridaemia Diabetes mellitus Hypertension Hypertonia Hyperhomocysteinaemia Hyperfibrinogenaemia

13 Hazai helyzetkép Érrendszeri halálok / lakos coronaria 40 % agyi erek 36 % perifériás erek 24 % Érbetegek száma évente 1 %-al nő ellátatlan beteg Perifériás obliteratív érbetegség (PAD) - indikátor 30 % 5 éven belül meghal cardio-vascularis történés miatt ÉRV Program 50 év feletti hypertoniások 14%-a tünetmentes PAD-os akut coronaria syndroma csökkent ABI együttes megléte esetén 10x-es halálozás

14 Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis 10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.) leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena

15 Szomják E. és mtsai: Megoldatlan terápia komplex kezelés Buerger-kór esetén. LAM (6-7):

16 Perifériás artériás érbetegség jellemzői tágulat aneurysma stenosis/occlusio oka: 80-90%-ban atherosclerosis 10-20%-ban egyéb (Raynaud sy. Buerger kór, Takayashu art.) leggyakoribb lokalizáció: carotis oszlás, aorta rekesz alatti szakasza, iliacalis artériák, femoralis superficialis artéria lábszár artériák patofiziológia: progrediáló stenosis / meszesedés plaque bevérzés, plaque-ruptura, thrombosis distalis embolisatio Tünetek a célszervkárosodástól függően: TIA - stroke angina pectoris - AMI claudicatio - gangraena

17 PAD cerebro- és cardiovascularis morbiditás és mortalitás Edinburgh Artery Study Az artéria carotis intima-média falvastagság (IMT), a szubklinikus cerebrovascularis betegség mértéke, jelzője lehet, szoros összefüggést mutat a PAD-al, csakúgy, mint a csökkent (< 0.9) ABI ABI < 0.9 szignifikáns összefüggést mutat a nem fatális kimenetelű stroke tekintetében (2x rizikóemelkedés!) Gomez et al. PAD az ischaemiás stroke esetén (3.2 x) (95 % CI ), vérzéses stroke-ok tekintetében (3.4 x) rizikóemelkedést (95 % CI ) jelent Agnelli et al. Kóros ABI az AMI, instabil angina, stroke, vagy TIA miatt hospitalizált betegek 1/3-ánál volt detektálható és a kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktív tényezőnek bizonyult az egy éves utánkövetés alatt Cheng et al. PAD erősebb prediktora az egyidejű cerebrovascularis betegség jelenlétének, mint a coronaria érintettség

18 Boka/kar (ankle-brachial) index (ABI) Price JF. et al (J Clin Epidemiol. 2007) A boka/kar index, valamint az artéria carotis intima-media falvastagság hasonló értékű prediktorai a cardiovascularis eseményeknek, prediktív értékük e tekintetben tovább emelkedik, amennyiben együtt vizsgálják azokat. Agnelli G et al (J Thromb Haemost. 2006) Az ABI értékét (kóros vagy normál) korreláltatták akut coronaria szindróma, vagy cerebrovascularis betegség miatt hospitalizált betegek esetén az egy éves kimenetel tekintetében. Kóros ABI a betegek egyharmadánál volt detektálható és az egy éves kedvezőtlen kimenetel tekintetében prediktornak bizonyult

19

20 DIAGNOSZTIKA

21 A perifériás artériás érbetegség diagnosztikájának algoritmusa Életkor: év és dohányzás vagy diabetes Életkor 70 év Avt-i claudicatios tünetek Abnormális vasculáris funkcionális tesz Cardiovascularis rizikó jelenléte ABI mérés > Angiológiai vizsgálatok TBI vagy pulzushullám Duplex UH PVR Claudicatios tünetek - ABI treadmill teszt Normális érték nincs PAD Csökkent ABI Normális érték nincs PAD Abnormális érték Egyéb okok keresése Perifériás artériás érbetegség TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, 2007.

22 Labordiagnosztika Rizikófaktorok észlelése Haemostaseológiai paraméterek lipid anyagcsere (koleszterin, triglic., LDL, HDL, Lp(a) szénhidrát anyagcsere húgysav szint homocisztein szint CRP thrombocyta szám vérzési idő alvadási idő antiphospholipid antitestek fibrinogén szint plasma /teljes vér viszkozitás Egyéb: vese-, májfunkció

23 Endothel diszfunkció mérési lehetőségei flow-mediált vasodilatáció (FMD) nitrát- mediált vasodilatáció (NMD) Stiffness paraméterek: augmentációs index (AIx) (pulzushullám terjedési sebesség)

24 Artéria carotis intima-media falvastagság (IMT) mérése digitalizált képanalízissel Artéria brachialis flow-mediált vasodilatáció, carotis intima-media vastagság és augmentációs index (AIx) összehasonlító vizsgálata Dér H., Kerekes Gy., Veres K., Szomják E., Soltész P Érbetegségek, XIII. évfolyam, 3.szám, 2006/3.

25 Kapilláris mikroszkópia

26 Lézer Doppler

27 DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások

28 DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások

29 DSA CT - CTA MRA Color-duplex ultrahang izotópos eljárások

30 DSA CT - CTA MRA Color duplex UH izotópos eljárások

31 DSA CT - CTA MRA Izotópos eljárások Izotópos eljárások Quantitative assessment of blood flow reserve using 99mTc-HMPAO in carotid stenosis I. Garai, J. Varga, E. Szomják, C.Tóth, J.Bánk, A.Ficzere, S.Olvasztó, L.Galuska Europen Journal of Nuclear Medicine Vol. 29, No.2.Febr

32 TERÁPIA

33 A perifériás artériás érbetegség terápiás stratégiája Rizikófektorok kezelése: - dohányzás - LDL koleszterin < 3 mmol/l - Koleszterin < 5 mmol/l - HbA1C < 7.0 % - RR < 140/90 Hgmm - RR < 130/80 Hgmm diabetes, vagy vesebetegség esetén - Thrombocyta aggregáció ABI mérés gátlás Nem okoz életminőség romlást, vagy csökkent terhelhetőséget: - A beteg követése Életminőség csökkenést okoz: - Csökkent terhelhetőség Claudicatio járó-, és értorna - gyógyszeres terápia Proximalis laesio gyanúja Tünetek javulása Terápia folytatása Tünetek nem javulnak, esetleg progresszió Laesio lokalizálása - DSA - MRA vagy CTA - UH TASC II. Eur J Endovac Surg Vol. 33, Supplement 1, Revascularisatio - Interventio - Érsebészeti

34 Komplex terápia Három, egyenrangú, egymást kiegészítő pillére: érsebészeti revascularisatio percutan transluminalis angioplastica konzervatív belgyógyászati kezelés A maximális járástávolság elérésével jelentősen javítható a betegek életminősége. A társuló cardio-, és cerebrovascularis rizikó felismerése, követése, szükség esetén annak kezelése

35 Terápia - ajánlások, evidenciák CAPRIE: ASA vs. CLOPIDOGREL MATCH: TAG + CLOPIDOGREL vs. TAG WAVE: TAG + OAC vs. TAG HPS : statin (placebo kontrollált) HOPE: ramipril (placebo kontrollált) Thrombocyta funkció gátlás és antikoaguláns kezelés PAD esetén TASC II ajánlása szerint: Minden perifériás érbetegnek tartós thrombocyta aggregáció gátlás szükséges, a MI, a stroke és a vascularis halál bekövetkezési valószínűségének a csökkentésére (I. A) Az ASA mg dózisban hatékony és kevesebb a mellékhatása, mint az ennél nagyobb dózisnak (I. A) Az ASA hatékony alternatívája a napi 75 mg clopidogrel (I. B) Az oralis antikoaguláns terápia alkalmazása nem indokolt a cardiovascularis ischaemiás epizódok rizikójának csökkentésére ezen betegekben (III. C)

36 Járástávolságot növelő gyógyszerek VASODILATÁTOROK: naftidrofuryl - 90 m-el növelte a MJT-t inositol-nikotinát 3 hónapos kezelés során - 59 m FOSZFODIÉSZTERÁZ-GÁTLÓK: cilostazol 50 mg 36 m-el, 100 mg 70 m-el növelte a MJT-t pentoxyphillin (6 tanulmány 788 beteg; mg 59 m-el növelte a MJT-t) foszfodiészteráz inhibitor NM mg - 61 m 8 mg -26 m PROSZTAGLANDINOK: (proteoglikánok heparán-szulfát, Ca-heparin, sulodexide) 5 tanulmány 66 m LIPIDCSÖKKENTŐK: atorvastatin 10 mg 56 m simvastatin mg -104 m már 3-6 hónapos kezelés policonazol 2 éves utánkövetés során 314 m-el nőtt a MJ avasimibe (acyl coenzi A-cholesterol acyltranszferáz inhibitor) mg 154 m Számos tanulmány igazolta terápiás hatékonyságukat, ezen gyógyszerek mindegyike, de leghatékonyabban a STATINOK növelték a maximális járástávolságot, javítva ezáltal a PAD betegek életminőségét. Eur J Vasc Endovasc Surg. (2009) 38:

37 FIZIOTERÁPIA Szénsavfürdő Járó-, értorna

38 Intervenciós eljárások ballonos angioplastica öntáguló stentek fedett stentek / graftok sikertelenség esetén érsebészeti beavatkozás végezhető restenosis esetén ismételhető érsebészeti beavatkozással kombinálható Iliacalis occlusiok recanalisatioja stenttel két eset kapcsán Péter M., Simon É., Tóth J., Erdélyi G., Jámbor L., Szomják E Magyar Radiológia évfolyam 5. szám

39 ÜZENET A perifériás artériás érbetegek kezelése során számolni kell a betegség teljes érrendszert involváló természetéve. A körültekintő, komplex terápia mellett is számítani kell a betegség progressziójára, súlyos cardialis, valamint cerebralis események bekövetkeztére, melyek akár a beteg halálához is vezethetnek. Esetükben jelentősen emelkedik a cardialis és cerebralis mortalitás és morbiditás egyaránt. A non-invazív módon vizsgálható boka-kar index prediktív értékkel bír a későbbi cerebro-, vagy cardiovascularis történések tekintetében. Az ABI viszonylag egyszerű detektálási lehetősége a tünetmentes PAD-nak, valamint lehetőséget ad az érintett betegek esetén idejében történő rizikó csökkentésre. A népességben azonosítani kell a PAD betegeket, mint nagy rizikójú csoportot és esetükben intenzív rizikófaktor befolyásolásra és agresszív antithrombotikus kezelésre kell törekedni

40 Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) Feltétel: 100 intervenció/év 50 PAD beteg/év 25 diabeteses láb/év Személyi feltétel: radiológus: érsebész: intervenciós (sebész/radiológus): angiológus: 3 fő 3 fő 3fő 2 fő (fehér holló) Hatékony működés: közös döntés (hetente, naponta) egységes dokumentáció közös továbbképzések alapellátás integrációja társszakmák integrációja Interdiszciplináris ellátás = költség hatékony, minőségi ellátás

41 Integrált érbeteg-központ modell (Debrecenben: MDT) intervenciós radiológus kardiológus nephrológus angiológus ÉRBETEG érsebész neurológus bőrgyógyász diabetológus

42 Az kész a harcra, aki készül a harcra! Montgomery tábornok Hogyan? Tovább! A jelenleg jól működő rendszer megtartása mellett hatékonyabb edukáció több elhivatott angiológus szakaszisztens edukációs munkatárs alapellátás és a társszakmák hatékonyabb bevonása

43 Hogy helyesen éljünk, fontosabb, minthogy éljünk! Arisztotelész