AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

Átírás

1 AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ PROGREDIÁLÓBETEGSÉG KEZELÉSE

2 MEGÉRI?? MINEK? terápiás nihilizmus MEGÉRI!! - túlkezelés Mikor próbálkozzunk további kezelésekkel? Mikor jön el az a pont, amikor felfüggesztjük az oki kezeléseket és tüneti-palliatív kezeléseket kezdünk alkalmazni? Lehet-e ezt objektivizálni, precízen definiálni? Köthető-e ez egy score-hoz? Bízzuk-e ezt a tapasztalatra?!! MIKOR MONDHATJUK KI, HOGY NEM ÉRI MEG TOVÁBBI AKTÍV KEZELÉST ADNI? Ha a potenciális élettartam szignifikánsan nem növelhető meg, vagy mely által - ha az élettartam nem is, de érdemi életminőség javulás elérhető. A terminális periódus definiálása! 6 hónap? - 3 hónap? Mi alapján? asthenia, dyspnoe és HRQOL

3 A tünetek kb. 2 hónappal a halál előtt sokasodnak meg. felfekvés, asthenia, zavartság, álmosság, anorexia szignifikánsan korábban!

4 Kiknek a kezelésére vonatkozik? 50% 55.5 % 89.4%

5 COPD staging prognózis: GOLD global initiative for COPD BODE (for BMI, obstruction, dyspnea, and exercise capacity) : Testsúly (ie, body mass index [BMI]), dyspnoea, és Terhelési kapacitás (pl, 6 perces sétatávolság), with FEV 1 BODE pontszám: 0-10 (legrosszabb) 4 kvartilisbe stratifikálható, melyek jobban különbséget tesznek mortalitás tekintetében, mint a FEV 1 önmagában. Más multifaktoriális prognosztikus rendszerek (pl, ADO [for age, dyspnea, and obstruction] és DOSE [for dyspnea, obstruction, smoking, and exercise capacity])

6 COPD prognosztikai csoportok FEV 1 Tünetek mértéke Kiújulások száma a megelőző évben A: alacsony rizikó, kevés tünet >50% CAT<10 v. mmrc<2 0-1 B: alacsony rizikó, több tünet >50% CAT>10, v. mmrc>2 0-1 C: magas rizikó, kevés tünet < 50% CAT<10 v. mmrc<2 2 D: magas rizikó, több tünet < 50% CAT>10, v. mmrc>2 2 The CAT (COPD Assessment Test) is an 8-item questionnaire with scores ranging from 0-5 for each question (total range 0-40) with a score >10 being abnormal. mmrc: modified Medical Research Council Dyspnea Scale score A hospitalizáció 3. napján, az APACHE III score-ral mért betegség súlyosság volt a 6 hónapos várható túlélés legpontosabb predictora.

7 Shavelle et al: International Journal of COPD 2009: COPD túlélés Male / female life expectancy at age 65, stratified by smoking status and severity of COPD

8 Krónikus szívelégtelenség In Scotland the five-year survival rate is approximately 25% for both sexes. [22] In one American study, 54% of those who were expected to live for another 6 months died within 3 days. [23]

9 Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3: European Society of Cardiology

10 Age-specific probability of survival following a first admission for heart failure, myocardial infarction and the four most common types of cancer specific to men and women relative to the overall population. Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3: European Society of Cardiology

11 Krónikus szívelégtelenség - EFFECT risk tool 4031 community-based patients Mortalitás: Kórházi: 8.9% 30-napos: 10.7% 1 év, összes ok: 32.9%. A mortalitás multivariábilis prediktorai (30 napos és 1 év, összes ok): Magasabb életkor Alacsony szisztolés RR Magasabb légzésszám, Magasabb BUN (mind P <.001), és hyponatremia (P <.01). Magasabb mortalitással társuló komorbiditások (30 napos OR) : Cerebrovascularis betegség 1.43, 95% CI , P =.03); COPD (OR 1.66, 95% CI , P =.002); májcirrhosis (OR 3.22, 95% CI , P =.04); dementia (OR 2.54, 95% CI , P <.001); és Rák (OR 1.86, 95% CI , P =.001).

12 Krónikus szívelégtelenség - EFFECT risk tool A halálozás rizikójának stratifikációja céljából létrehozott index, mely alacsony és magas rizikójú csoportok meghatározására szolgál. Nagyon alacsony rizikópontszámú ( 60) betegek mortalitási rátája 30 napon: 0.4% és 7.8% 1 évnél. Nagyon magas rizikópontszámú (>150) mortalitási rátája 30 napon: 59.0% és 78.8% 1 évnél. Magasabb 1 éves rizikópontszámú betegek esetében az összes időpontban mérve alacsonyabb a túlélés az 1. évig. (log-rank P <.001).

13 Krónikus veseelégtelenség (CKD) egfr (ml/min/1.73 m(2)) Férfi (40 éves korban) Nő (40 éves korban) (Stage 3A) (Stage 3B) End stage renal disease (ESRD; stage 5 CKD), ha a GFR 15 alá csökken. Megfelelő dialízissel további 3-5 évet élhet a beteg. A közlemények szerint a betegek 20%-a hal meg a dialízis befejezését követően, amennyiben nem kerül sor vesetranszplantációra. Turin et al Nephrol Dial Transplant Aug;27(8):3182-6

14 CKD krónikus vesebetegség Végpontok: A krónikus vesebetegség (CKD) progressziója end-stage renal disease (ESRD) felé Cardiovascularis betegség (CVD) kialakulása A CVD morbiditása és mortalitása magas a CKD populáción belül. A CKD progressziója a vesepótló kezelés (transzplantáció vagy dialízis) irányába és a mortalitás (Keith et al A halálozás magasabb volt, mint a dialízis a CKD mindegyik stádiumában. Over 5-year stage 2 stage 3 stage 4 rate of renal replacement therapy 1.1% 1.3% 19.9% mortality rate 19.5% 24.3% 45.7% Collins et al: 65 vagy idősebb, végkifejletek az ESRD-be kerülés előtt. A 2 éves utánkövetési időszak végén: mortalitási ráta 30-32% nagyobb valószinűséggel halnak meg, mint kerülnek ESRD-be. Mortalitási ráta CKD nélkül: 10-16% Perazella, et al. Am J Med Sci. 2006; 331(3): Kieth et al: Arch Intern Med 2004;164: Collins et al: Kidney Int Suppl 2003;87:S24 31.

15 Krónikus májelégtelenség - End- Stage Liver Disease (ESLD) A kompenzált krónikus májbetegséggel (ascites, viscerális vérzés, encephalopatia, vagy sárgaság) nélkül élő betegek medián túlélése 12 év. A dekompenzációt követően a medián túlélés 2 évre esik. Azoknál, akiknél nem lehet májátültetést végrehajtani, a túlélés 1-2 év.

16 ESLD definició életkilátás < 6 hónap A kritériumok közül az 1. és 2. jelenléte szükséges, a 3-tól alátámasztják a dokumentációt. 1. A betegnek mind az a./, mind a b. pontot mutatnia kell: a. Prothrombin time több, mint 5 mp-cel hosszabb, mint a kontroll vagy az INR 1.5 b. Serum albumin <2.5 gm/dl 2. ESLD jelentéte és legalább egy az alábbiak közül: a. Kezelésre refrakter ascites nem együttműködő betegnél b. Spontaneous bacterial peritonitis c. Hepatorenal syndrome (elevated creatinine and BUN with oliguria (<400 ml/day) and urine sodium concentration <10 meq/l) d. Hepatic encephalopathy, refractory to treatment, or patient non- compliant e. Recurrent variceal bleeding, despite intensive therapy 3.Documentation of the following factors will support eligibility for hospice care: a. Progressive malnutrition b. Muscle wasting with reduced strength and endurance c. Continued active alcoholism (>80 gm ethanol/day) d. Hepatocellular carcinoma e. HBsAg (Hepatitis B) positivity f. Hepatitis C refractory to interferon treatment 4. Patients awaiting liver transplant who otherwise fit the above criteria may be certified for the Medicare hospice benefit, but if a donor organ is procured, the patient must be discharged from hospice

17 ESLD definició életkilátás < 6 hónap A kritériumok közül az 1. és 2. jelenléte szükséges, a 3-tól alátámasztják a dokumentációt. 1. A betegnek mind az a./, mind a b. pontot mutatnia kell: a. Prothrombin time több, mint 5 mp-cel hosszabb, mint a kontroll vagy az INR 1.5 b. Serum albumin <2.5 gm/dl 2. ESLD jelentéte és legalább egy az alábbiak közül: a. Kezelésre refrakter ascites nem együttműködő betegnél b. spontán bakteriális peritonitis c. Hepatorenalis szindróma (emelkedett kreat és BUN oliguriával (<400 ml/day) és a vizelet Na konc <10 meq/l) d. Kezelésre refrakter hepatikus enkefalopátia, vagy a beteg nem együttműködő; e. Intnzív terápia ellenére fennálló rekurrens varixvérzés Az alábbi faktorok dokumentálása megerősíti a hospice kezelés javallatát: a. progresszív malnutríció; b. izomvesztés csökkent fizikai erővel és állóképességgel; c. Folyamatos aktív alkoholizmus (>80 gm ethanol/nap) d. Hepatocellularis carcinoma e. HBsAg pozitivitás f. Interferon kezelésre refrakter Hepatitis C 4. Ha egy beteg transzplantációs listán van és aki egyébként megfelelő kondíciójú (a Medicare révén részesülhet) a hospice gondozásban, de ha megérkezik a donorszerv, úgy a beteget el kell bocsátani a hospice-ból.

18 MELD score Model for End-Stage Liver Disease (MELD) pontrendszer, mellyel a májbetegség súlyosságát ítélhetjük meg A májtranszplantáció prognózisa és kezdeményezhetősége ítélhető meg (United Network for Organ Sharing (UNOS) and Eurotransplant) A túlélés becslésére szolgáló értékek: bilirubin, serum kreatinin, INR MELD = 3.78[Ln serum bilirubin (mg/dl)] [Ln INR] [Ln serum creatinine (mg/dl)] A 3 hónapos mortalitás a MELD Score alapján (hospitalizált betegeken) 40v több 71.3% mortalitás % mortalitás % mortalitás % mortalitás <9 1.9% mortalitás

19

20 Diagnózis Halál Gyász Specifikus daganatellenes kezelés Szupportív terápia Palliatív terápia Terminális gondozás Integrált modell - ONKOLÓGIA

21 Terápiás időszakaszok Aktív: primer, neoadjuváns, adjuváns? Metasztatikus I. választású kezelés?! Műtét, Radioterápia (azaz lokális kezelések): OK (Aktív) Palliatív? Metasztatikus I. választású kezelés?!? Metasztatikus II-.... választású kezelés?! Műtét, Radioterápia: főleg életminőséget javító, válogatott esetben tumortömeg-csökkentő célzattal (Tüneti /) palliatív

22 Kezelési modalitások Műtét Sugárterápia Kemoterápia, immunterápia, molekulárisan célzott terápia, hormonterápia Szupportív kezelések

23 Példák arra, hogy metasztatikus betegségből is lehet gyógyulás

24 hosszabb túlélés metasztazektómia után Kaplan-Meier survival curve, comparing systemic chemotherapy with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy HIPEC=heated intraperitoneal chemotherapy. Overall survival for patients with metastatic colorectal cancer undergoing resection Patients with liver-only disease (5-year overall survival 34%) vs patients with liver and extrahepatic disease (5-year overall survival 20%; p=0 005).<ce:cross... Comparison of overall survival for patients undergoing complete resection of hepatic metastases with and without perihepatic lymph-node metastases Reproduced with permission from <ce:cross-ref refid="bib18"> reference 18</ce:cross-ref>. DR Carpizo, M D'Angelica The Lancet Oncology Volume 10, Issue

25 Tüdőmetasztázisok eltávolítása

26 Individualizált szisztémás daganatellenes kezelés Egy(néhány) ismert támadásponttal rendelkező (= átlagos ) gyógyszer egy egyedi beteg egyedi daganatára Gyógyszer Beteg Daganat: Formulálás az alkalmazás módja Farmakokinetikai tulajdonságok Performance status Életkor (nagyon fiatal, idős) Tápláltsági státusz, testsúlyvesztés Szervi funkciók (máj!, vese!) Kiindulása, szövettana Prognosztikus és prediktív faktorok Molekuláris patológiai jellemzők

27 Gyógyszeres kemoterápia farmakológiai háttere Toxikus Keskeny terápiás index A dózirozási hiba halálos lehet! A farmakológiai ismeretek magasabb szintjét igényli, mint bármely más belgyógyászati terület esetén Optimális dózis-intenzitás elérése szükséges A gyógyszerek alkalmazásának módja (iv, po, it, ip stb) és a kezelési protokollok Biztonságos dózistartományok: single / kombinált adagolás Gyógyszerinterakciók Dózisillesztés a szervi diszfunkciók elkerülése céljából Figyelni a potenciálisan életet veszélyeztető mellékhatások gyakoriságára és lefolyására.

28 A daganatellenes kezelés korlátai Lehetetlen pontosan meghatározni, hogy mely daganat adott áttétet már a diagnózis idején Lehetetlen kimutatni a minimális maradék (reziduális) betegséget a nyilvánvalóan sikeres onkológiai kezelést követően Lehetetlen a hatékony daganatellenes gyógyszer dózisának emelése a dózis-hatás görbe végéig Az MDR (MultiDrug Resistance) jelenletének bizonyítása nehézkes Lehetetlen a kezelés tumorsejtekre kifejtett hatásának folyamatos ellenőrzés-kimutatása

29 Példák: A MBC kemoterápiája: tények - megfigyelések Nem bizonyított, hogy az ismert leghatékonyabb kezelést kell elsőnek választani. A monoterápiával szemben a kombinált kezelés növeli az ORR-t, de nem a CR-t érdemben nem. A CR általában rövid ideig tart. A kemoterápiás szerek kombinációja növeli a túlélést a monoterápiához képest. Nem bizonyított, hogy a kombinációban adott szerek egymás után adva nem ugyanazt a hatást érik-e el.

30 Példák: MBC - A terápiás döntés során alkalmazott szempontok A betegség kiterjedése Helyileg előrehaladott-kiújult és/vagy áttétes emlőrák Áttétek lokalizációja, kiterjedése Visceralis, lágyrész, csont A daganat jellemzői A beteg óhaja! ER, PR, HER-2, grade, növekedési ütem Ismételt biopszia! A beteg jellemzői Előzetes kezelés(ek) Életkor, általános állapot (Performance score) Szervi funkciók keringés, máj, vese, csontvelő Életkor, biológiai kor Adjuváns kezelés volt-e, és mit kapott Mellékhatások Recidivamentes intervallum Hormonterápia: kezelési vonalak száma, eredménye, tartama

31 Példák: A MBC rizikójának becslése Alacsony Rizikó mértéke Magas Pozitív (ER+, PR+) Hormon receptor státusz Negatív (ER-, PR neg) HER2 neg (IHC neg, +,++, FISH/CISH neg) HER2 státusz HER2 poz (IHC +++ FISH/CISH poz) > 2 év Betegségmentes időszak < 2 év Korlátozott Metasztázisok száma Kiterjedt Csont/ lágyrész A metasztázisok helye Visceralis Nincs Vitális szerv érintettsége Igen Nem Nem Megelőző adjuváns kezelés Kezelés a metasztázis miatt Igen Igen

32 Példák: A megfelelő kezelés megválasztásának szempontjai MBC-ban Nem aggresszív / békés kezelés Alacsony rizikójú betegség Aggresszív kezelés Magas rizikójú betegség Kisszámú (akár viscerális) észlelhető áttét Relatív tünetmentesség Kiterjedten megjelevő metasztázisok Jelentős klinikai tünetek Rossz klinikai kondíció Megfelelő klinikai kondíció

33 Összefoglalás A kezeljem ne kezeljem határ keresése objektív kritériumrendszerek score-ok a prognózis megállapítása érdekében Az egyik legfontosabb támpont a beteg erőnléte, az erőnlét változása Óvatos mérlegelés az összes belgyógyászati, farmakológiai szempont figyelembe vételével a terápiás ajánlattétel előtt. (kibírja-e?) Merni kell a nem aktív kezelést felvállalni!

34 Köszönöm a figyelmet!