XII./ Tisztelt Kollégák! Tartalom:

Átírás

1 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 Balanszírozott kolloidál XII./ Tisztelt Kollégák! Ismételten ajánljuk figyelmükbe a Fresenius Kabi Info aktuális számát! Ebben a kiadványunkban a mikrocirkuláció rejtelmeit próbáljuk meg feltárni. Természetesen, ahogy ezt már megszokhatták, aktuális témánkhoz kapcsolódó tudományos közleményekről, eredményekről is beszámolunk. Jelen számunkban két állatkísérlet eredményeit ismertetjük. Mindkét vizsgálat azt igazolja, hogy a korszerű hidroxietil-keményítő perioperatív alkalmazása előnyös lehet, mivel a műtéti terület és az intesztinális rendszer mikrocirkulációját, a szövetek oxigénellátását javítja. Ezzel több esélyt ad a gyógyuláshoz, csökkentheti a szövődmények számát. Az állatkísérletek eredményeinek klinikai helyzethez való adaptálása vitatott. Ha valakinek ezzel kapcsolatosan kétsége lenne, olvassa el ezt a két kiválóan tervezett és kivitelezett vizsgálatot. Ajánljuk hozzá Varga és munkatársai, szintén a mikrocirkulációval foglalkozó munkáját, amit nemrégiben ismertettünk. Néhány, az elmúlt években agyon idézett, klinikai közlemény meg sem közelíti az általuk képviselt színvonalat. A Szerkesztőség Tartalom: A hidroxietil-keményítők hatása a mikrocirkulációra és a szövetei oxigenizációra Szerkesztőségi közlemény...2. oldal Goal-directed Colloid Administration Improves the Microcirculation of Healthy and Perianastomotic Colon Cél-orientált kolloid adás javítja az egészséges vastagbél és az anasztomózis körüli terület mikrocirkulációját Oliver Kimberger, M.D., Michael Amberger, M.D., Sebastian Brandt, M.D., Jan Plock, M.D., Gisli H. Sigurdsson, M.D., Ph.D., Andrea Kurz, M.D., Luzius Hiltebrand, M.D. Anesthesiology 2009; 110: oldal Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery Krisztalloidok és kolloidok összehasonlítása nagy sebészeti beavatkozások cél-orientált folyadékterápiájában Luzius B Hiltebrand, Oliver Kimberger, Michael Arnberger, Sebastian Brandt, Andrea Kurz, Gisli H Sigurdson Critical Care 2009, 13:R oldal Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Fresenius Kabi Virtuális Akadémia Fresenius Kabi INFO XII./

2 High speed rescue HyperHAES S m a l l- V o l u m e- R e s u s c i t a t i o n I n d i k á c i ó : Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és shock esetén Felhasználás előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előiratot. HyperHAES inf. 10x250 ml bruttó kórházi ár: Ft. OEP közlemény, szeptember 1. Terápiás javallatok: Kezdeti, egyszeri dózisos kezelés hypovolaemia és sokk esetén ( kis-volumenes újraélesztés ). Az oldat rendeltetése a vér volumenpótlása, de nem alkalmazható vér-, vagy plazmahelyettesítésre. Ellenjavallatok: Ismert túlérzékenység a hidroxietilkeményítőkre, keringés túlterhelése, dekompenzált pangásos szívelégtelenség, súlyos májelégtelenség, ismert haemostasis rendellenességek, anuriával járó veseelégtelenség, terhesség, szülés, hyperosmolaritás, dehidráció, súlyos hypernatriaemia, vagy hyponatriaemia, súlyos hyperchloraemia, vagy hypochloraemia. További információ az alábbi elérhetőségeken szerezhető be: Fresenius Kabi Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel:

3 A hidroxietil-keményítők hatása a mikrocirkulációra és a szövetei oxigenizációra 1. Bevezetés A hidroxietil-keményítők bevezetése óta vizsgálat és szóbeszéd tárgya a mikrocirkulációra gyakorolt hatásuk. Korábban a Dalton molekulatömegű dextrán készítményeket ruházták fel a mikrokeringést javító hatással, de ez inkább csak legenda volt, valódi bizonyítékok nem igazolták. A legenda mindenféle cáfolat és a bizonyítékok hiánya mellett, szerencsére egyre kevésbé, de napjainkig tartotta magát. Számos európai országban (Svédország, Lengyelország, Oroszország, Svájc) csak a Voluven bevezetését, elterjedését követően gyengült a dextránok pozíciója. A 80-as években elsősorban német és osztrák munkacsoportok (Kiesewetter, Landgraf, Jung, Peter, List) foglalkoztak ezzel a területtel. Munkásságuk révén a hidroxietil-keményítők teret nyertek az úgynevezett hemodilúciós kezelésben. Számos országban használták a HEK infúziókat perifériás érszűkület, akut halláscsökkenés, vaszkuláris szédülés, egyéb agyi keringészavarok esetében. Kedvezőbb reológiai tulajdonságaik és mellékhatásprofiljuk miatt ki is szorították a dextrán készítményeket a hemodilúciós terápiából ban az Anaesthesiologie und Intensivmedizin mellékleteként jelent meg talán az első komolyabb hidroxietil-keményítőkkel foglalkozó kiadvány Ausztriában (Verlag für Medizinische Wisenschaften Wilhelm Maudrich, Wien). Ennek a kiadványnak már volt a mikrocirkulációval foglalkozó fejezete ben a Fresenius AG kiadásában jelent meg angolul az első tudományos igényű monográfia a hidroxietil-keményítőkről (Hydroxyethyl Starch, A Current Overwiew, Georg Thieme Verlag). Ebben összefoglalták mindazt, amit akkor a hidroxietilkeményítőről és ami még fontosabb a mikrocirkulációról és a szöveti oxigenizációról tudtak. A Jung és Kiesewetter által írt fejezetekben részletesen ismertetik a szöveti oxigenizáció lehetséges mérési technikáit, és az ezzel kapcsolatos vizsgálataik eredményét. A Voluven bevezetését követően természetesen tovább folyt ez a munka, elsőként Lang és munkatársai publikáltak meggyőző eredményeket. Bár a hemodilúciós kezelés sokat vesztett népszerűségéből, ugyanakkor egyre több adat keletkezett a mikrocirkuláció és az oxigénellátás fontosságáról sokkban, szepszisben és az egyszerű perioperatív helyzetben is. Fontos eredménye ennek az időszaknak, hogy a hidroxietil-keményítők mikrocirkulációra gyakorolt pozitív hatása igazolást nyert, gyakorlatilag tankönyvi adatként kezelhetjük. Ma már mindenki előtt világos, hogy bármilyen betegről, etiológiáról legyen szó amennyiben volumenterápiára szükség van, szem előtt kell tartani a mikrocirkuláció állapotát is! A hipovolémia okozta perfúzió romlás már rövid idő alatt a szövetek, szervek oxigén hiányos állapotához, működési zavarhoz, szervi elégtelenséghez vezet. Előző fejezeteinkben többször is említettük, hogy a mikrokeringés megromlásának következményei (oxigénhiány, anaerob környezet, kóros mediátorok felszabadulása, sav-bázis eltérések, gyulladásos folyamatok) további kóros folyamatokat indíthatnak be, tovább rontva a keringést és a szövetek oxigén ellátását. A kialakult circulus vitiosus szinte minden szerv, szervrendszer működésének megromlását és a homeosztázis teljes felborulását okozhatja. A megoldás spekulatív úton persze egyszerű: meg kell előzni a mikrocirkuláció megromlását, a szövetekben az oxigénhiányos környezet kialakulását. Reméljük, az itt joggal felmerülő hogyan-ra választ tudunk adni. 2. Élettani, kórtani alapok 2.1. Alapfogalmak A keringés és ezen belül a mikrokeringés élettana, a szabályozó mechanizmusok működése, a kóros állapotokban bekövetkező változások, a reperfúzió, a kóros mediátorok és egyebek ismerete több doktori disszertációhoz is elegendő lenne. Ismertetése pedig egy teljes könyvet igényelne. Természetesen egy gyakorló sebésztől, aneszteziológustól nem várható el, hogy mindennel tudományos mélységben tisztában legyen. Szerencsére vannak kutatók és a téma iránt megszállottan érdeklődők, akik birtokolják ezt a tudást és munkásságukból, közleményeikből mi, gyakorló orvosok is megtudhatjuk mindazt, amire szükségünk van. Néhány alapfogalom ismerete azért mindenképpen szükséges. A mikrokeringést anatómiai értelemben, az arteriolák, kapillárisok és venulák rendszere jelenti. A gyakorló orvoshoz közelebb áll az élettani megközelítés. Eszerint a mikrokeringés a keringés szervrendszerének az a része, amely közvetlenül eléri a szerveket, szöveteket, sejteket és a megfelelő oxigénés tápanyagellátást biztosítja. Ezen kívül többek között elszállítja az anyagcseretermékeket, széndioxidot, hormonokat, stb. Jelen cikkünkben elsősorban a mikrokeringés oxigénszállító szerepével, a szövetek oxigénnel való ellátásával foglalkozunk. A szövetek oxigénnel való ellátottságát nehéz mérni, jobb híján a szöveti oxigenizáció fogalmát használjuk és elsősorban kísérletes körülmények között, a szöveti oxigénnyomást (tpo2, pto2 vagy ptio2, t=tissue) mérjük. Fresenius Kabi INFO XII./

4 A sejtek, szövetek, szervek, a szervezet működésének alapvető feltétele az oxigén. Oxigén nélkül nem keletkezik az energia termeléséhez szükséges ATP, nem működik a citrát-ciklus, nincs élet. Ezért az egészséges szervezet működésének, a beteg szervezet gyógyulásának, a műtétek átvészelésének, a sebek gyógyulásának, a szövődmények elkerülésének kulcsa és feltétele a sejtek oxigénnel való ellátottsága, ehhez pedig megfelelő oxigén kínálatot (oxigen delivery, DO ) kell biztosítani. 2 A mikrokeringés által kínált oxigén egy részét a szövetek, sejtek kivonják a vérből és felhasználják. Ez az oxigén felhasználás (VO ). Az oxigén 2 extrakciós ráta mondja meg, hogy a szövetek a rendelkezésre álló oxigénből mennyit vonnak ki. Egyszerűsítve általában annyit, amennyire szükségük van. A szövetek ellátásáról és a felhasználásról a kevert vénás vér oxigén szaturációja (ScvO ) 2 is ad információt. Az oxigén szükséglet az adott sejt, szövet, szerv működését fedező, az ATP szintézishez, az anyagcseréhez szükséges oxigén mennyisége. Egy szerv vagy szervrendszer esetében regionális szükségletről beszélünk, de a teljes szervezetnek globális oxigén szükséglete is van. Van normális, emelkedett és csökkent oxigén szükséglet. Csökkent szükséglet áll fenn pl. hibernáció, szedálás, narkózis alatt. Egyes gyógyszerek képesek egy-egy szerv szükségletét csökkenteni (pl. bétablokkolók a miokardium oxigén szükségletét, vagy a barbiturátok az agy oxigén fogyasztását). Fokozott szükségletet számos állapot, betegség idézhet elő, ilyen például az izommunka, pszihés stressz, láz, szepszis, hipertireózis és még sorolhatnánk. Ne feledkezzünk el a korábbiakban tárgyalt műtéti stresszről, műtéti, vagy inkább perioperatív terhelésről sem. Ebben az esetben akár több oxigén szükségletet fokozó tényező egyidejűleg is jelen lehet (például, szorongás, láz, tahikardia). A fokozott oxigénszükségletet a szervezet észleli, és az extrakciós ráta növelésével reagál rá. Értelemszerűen az oxigén extrakciót addig lehet növelni, amíg megfelelő kínálat áll rendelkezésre. Amennyiben a szükséglet meghaladja a kínálatot, regionálisan vagy globálisan oxigénhiány (hipoxia) alakul ki. Ha az oxigénhiányt nem sikerül gyorsan megszüntetni, a hiány halmozódik, oxigénadósságról beszélünk. Az oxigénadósság jelentős mértékben növeli meg a morbiditást és a mortalitást. Shoemaker és munkatársai kimutatták, hogy a 24 órán át fennálló oxigénadósságot a kritikus állapotú betegek nagy része csak szervi károsodással éli túl. Ha ez az állapot hosszabb ideig tart, exponenciálisan nő a mortalitás. Az egyenleg, végeredmény szempontjából mindegy, de a lehetséges terápia szemszögéből már nem, hogy a hiány romló kínálat vagy megnövekedett szükséglet következménye. Romló kínálat esetén volumenterápiára, transzfúzióra, illetve egyéb adjuváns kezelésre van szükség. Amennyiben fokozott oxigénszükséglet áll fenn, a kiváltó okot kell megszüntetni.ekkor van helye, tüneti terápiaként az oxigén bevitel növelésének is. A gyakorló orvos, sebész, aneszteziológus, intenzív terapeuta leggyakrabban a keringés megromlásából eredő kínálatcsökkenéssel szembesül. Elektív műtétek esetén, a mindennapi gyakorlatban ritkán fordul elő, hogy megfelelő oxigénkínálat mellett, extrém módon fokozott szükséglet miatt alakuljon ki jelentős hiány vagy oxigénadósság. A szövetek oxigénellátásának a kulcsa, a szöveti oxigenizáció legfontosabb paramétere tehát a kínálat (DO 2). A DO2-t a következő képlet segítségével határozhatjuk meg (természetesen a cardiac output ismeretéhez megfelelő monitorozásra van szükség): DO = CO x (Hb x 1,39 x SaO +0,003 x PaO ) Nézzük meg mik azok a tényezők, melyek révén a keringés a kínálatot befolyásolhatja. A legegyszerűbben úgy közelíthetjük meg ezt a kérdést, hogy két meghatározó tényezőt veszünk figyelembe. Ezek a perfúzió, vagyis a szöveti, szervi vérátáramlás és az oxigénszállító kapacitás, amit az oxigént megkötni és leadni képes haemoglobin mennyisége határoz meg A perfúzió jelentősége A perfúzió abszolút elsődleges mértékét a következő képlet segítségével határozzuk meg: 4 a perfúziós nyomás x ér sugara x π vér viszkozitás x ér hossza Megfelelő perfúzió nélkül nem lehet, nem érdemes oxigént szupplementálni, pótolni, stb. Hiába adunk például lélegeztetett betegnek 100% oxigént, ha a perifériának nincs megfelelő vérellátása, perfúziója, az nem jut el a célba. Ugyancsak felesleges ilyenkor a haemoglobin szint, vagyis az oxigénszállító kapacitás növelése transzfúzió adásával, hiszen hiába növeljük a haemoglobin koncentrációt, ha a szöveteket elérő vérmennyiség a kevés. A perfúziót befolyásolják: Perfúziós nyomás, az artériás középnyomással korrelál. Csökkenésének sebészeti és intenzív betegek esetében a leggyakoribb oka a hipovolémia. Természetesen a vérnyomás csökkenhet más, például kardiális okból is. Mint a képletből is látjuk, a perfúzió elsődleges feltétele egy kielégítő vérnyomás, amit az artériás vérnyomás, keringési perctérfogat, (cardiac output, CO) biztosít. Ennek 4 Fresenius Kabi INFO XII./

5 megléte feltétlenül szükséges, de nem garantálja a jó szöveti perfúziót, jó állapotú mikrokeringés is kell hozzá Az erek állapota, elsősorban a vazokonstrikció fennállása. Vazokonstrikció számos ok miatt alakulhat ki, fokozott szimpatikus tónus, acidózis, hipotermia, érszűkületet okozó kóros mediátorok jelenléte (TNF, tumor nekrózis faktor, IL-6 inter-leukin- 6, stb). A hipotermia nagyon fontos, sokszor nem gondolunk rá. Nem ritkaság, hogy elektív műtétek közben, után is tapasztaljuk. A sok kocsi sokra megy elv alapján, egy kis hipovolémia, egy kis hipotermia együtt komoly mikrocirkuláció romlást okozhat! A mikrokeringés területén érszűkületet okoz a szervezet egyébként normális, adott esetben életmentő kompenzációs mehanizmusa, válaszreakciója, a keringés redisztribúciója is. Ez leggyakrabban a hipovolémiára adott válaszként, kompenzációként alakul ki. A keringés redisztribúciója jellemző példája a szervezet önsorsrontó képességének. A redisztribúció során a létfontosságú szervek vérellátása válik elsődlegessé, a többinek a maradék jut. A hipovolémia miatt a mikrokeringés területén kialakuló érszűkületet, perfúzió romlást a redisztribúció tovább rontja, illetve prolongálja. Igazi circulus vitiosus alakulhat ki. Többek között ezért is fontos, hogy ne alakuljon ki hipovolémia, ne kelljen azt gyógyítani. A megfelelő volumenterápia és a kolloid adás elsődleges célja, hogy megelőzzük a perfúzió romlását, az egyébként normális, sokszor életmentő kompenzáció (vazokonstikció, redisztribúció) kialakulását, fenntartsuk a megfelelő oxigénkínálatot. Felhívjuk a figyelmet arra a tényre, hogy a mikrocirkuláció rendkívül érzékeny, gyorsan reagál. A fent részletezett kompenzációs mehanizmusok igen gyorsan, a keringés legkisebb megingása esetén már életbe lépnek. A posztoperatív szakban gyakran észlelt csökkent vizeletkiválasztás, esetleg átmeneti anuria egyik oka a veséket is érintő, a hipovolémiára adott válaszreakció. A mikrokeringést alkotó erek állapotáról szólva meg kell említeni a fokozott kapilláris permeábilitás (capillary leakage) jelenségét is. A fokozott kapilláris permeábilitás a mikrocirkuláció kóros állapota, melyet az intravazális térből az interstíciumba történő folyadékvándorlás. A jelenség nem ritka és súlyos következményekkel járhat. Az intravazális tér vesztesége miatt hipotónia, hipovolémia alakul ki, ezzel párhuzamosan az interstíciumban, a szövetekben, szervekben pedig ödéma. A kóros folyadékvándorlás több litert is kitehet, a kialakuló ödéma tehát nem elhanyagolható. A jelentős mennyiségű ödéma a szervek működését, a lokális, regionális mikrocirkulációt rontja, nagyban hozzájárulva a többszervi elégtelenség (MOF) kialakulásához. Leggyakrabban trauma, sokk, égés, iszkémia-reperfúzió, toxémia, nagy műtétek, hasnyálmirigygyulladás alatt, után látjuk. A vízzel együtt albumin is kerül ki az érpályából (ez az oka a fenti állapotok, nagy műtétek után kialakuló alacsony szérum albumin szintnek). Napjaink egyik izgalmas témája az endotél és a leukociták interakciója. Jelenleg az adatok gyűlnek, de az már látszik, hogy óriási jelentősége lesz a kérdésnek. A mikrocirkuláció lokális állapota, a gyulladásos válasz kialakulása nagymértékben függ ettől az interakciótól, illetve következményeitől. Vannak már eredmények, melyek azt mutatják, hogy a korszerű HEK oldatok ezen a területen is előnyösek lehetnek, csökkentik az endoteliális oldható molekulák felszabadulását, a gyulladásos válasz kialakulását. Magyar munkacsoport is publikált ebben a témában több közleményt. További vizsgálatok szükségesek a folyamat teljes tisztázáshoz, illetve a klinikai relevancia megállapításához A vér áramlási tulajdonságai (reológia). Az alacsony nyomású, alacsony sebességű áramlást, mint amilyen a vér áramlása a mikrocirkuláció területén az ér átmérője mellett determinálja a viszkozitás (ezen általában a teljes vér viszkozitást értjük), a folyadék sűrűsége (hematokrit) és az érfal állapota, valamint a nyíróerő. Mivel a vér nem Newton-i folyadék, benne az alakos elemek és a híg rész nem homogén eloszlású, ezért a plazma viszkozitása is fontos. Ugyanis a sejtek a véráram közepén áramlanak, az erek falával a plazma súrlódik. Exszikkált, hipovolémiás, túlzottan folyadékmegszorított beteg mikrokeringése a magasabb hematokrit, csökkent víztartalom, emelkedett viszkozitás miatt is romlik. A kolloid oldatok vízmegkötő kapacitásuk révén hemodilúciót hoznak létre, előnyösen befolyásolják ezáltal az áramlási tulajdonságokat. Ez elsősorban az alacsony in vivo molekulatömegű, ugyanakkor nagy vízkötő képességű, korszerű hidroxietil-keményítő oldatokra igaz. A magas molekulatömegű, magas koncentrációjú, hiperonkotikus oldatok növelik a viszkozitást, egyéb tényezők fennállása esetén (pl. hipovolémia) ronthatják is a keringést. Másik előnytelen hatásuk, hogy növelik a vörösvértestek aggregációját, ami a mikrocirkuláció szempontjából előnytelen. Haas és munkatársai vizsgálata alapján, ez az alacsony in vivo molekulatömegű HEK készítményekre nem igaz. Hazai vizsgálat (Bernát 2003) is tisztázta a különböző kolloid készítmények reológiai, viszkozitásra gyakorolt hatását (igazolva a hidroxietil-keményítők előnyös tulajdonságait és lerombolva a dextránok mítoszát). Nem mindegy tehát, hogy melyik kolloidot választjuk. A hiperonkotikus, nagyobb molekulatömegű (I. és II. generációs) készítmények adott esetben markánsabb és tartósabb hemodinamikai hatást és jelentősebb mértékű hemodilúciót hoznak létre, Fresenius Kabi INFO XII./

6 de a mikrocirkuláció a fokozott aggregáció és viszkozitás miatt romolhat Az oxigénszállító kapacitás vagyis a hemoglobin szintje. Elektív sebészetben, de kritikus állapotú betegeknél is aránylag ritkán alakul ki kritikusan alacsony oxigénszállító kapacitás. A hemoglobin készletünk szerencsére erősen túlbiztosított, a megfelelő oxigénszállításhoz az átlagos haemoglobin mennyiség fele is elegendő. Akut súlyos vérzés, politrauma persze más. Ha feltételezzük, hogy 100%-os szaturáció és kielégítő perfúzió mellett a DO nem 2 elégséges, biztosan transzfúziót kell adni. Oxigén szupplementálás, orrszonda, FiO emelés értelmet- 2 len mert a 100%-os szaturációt emelni nem tudjuk. Valamennyi oxigén oldva is szállítódik, de az nem sok, az oldott mennyiség növelésével nem oldjuk meg a problémát. Ha a haemoglobin szint kielégítő, de legalábbis elfogadható, elsősorban a perfúzió javítása a cél (volumenterápia, dobutamin). Ma már gyakorlatilag tankönyvi adat, hogy az esetek közel 100%-ban 6 körüli haemoglobin bőven elegendő. Természetesen csak abban az esetben igaz ez, ha megfelelő a perfúzió! A transzfúzió indikációja és veszélyei, és azon belül is a vérkészítmények perioperatív alkalmazása nagyon pontosan dokumentált, talán az egyik legrészletesebben szabályozott területe a perioperatív ellátásnak. Számos klinikai vizsgálat és színvonalas guideline segíti a munkánkat, segít elkerülni a felesleges transzfúziókat Összefoglalva: - Az alapvető fontosságú oxigén és tápanyagok a keringés közvetítésével jutnak el a szövetekhez, szervekhez, a megfelelő keringés biztosítja a szöveti perfúziót, oxigénkínálatot. - A szervek működéséhez szükséges oxigént és tápanyagokat mindenképpen biztosítanunk kell, az oxigénadósság a morbiditást és a mortalitást is növeli. - Az oxigénhiány, adósság gyakori kiváltó oka a hipovolémia miatt kialakult, elsősorban a mikrocirkulációt érintő keringésromlás. - A perioperatív szakban elsődleges a megfelelő szöveti perfúzió megőrzése, biztosítása, mert e nélkül sem az oxigén adása, sem a haemoglobin szint emelése nem javíthatja a szövetek oxigénellátását Az optimális volumenterápia során figyelembe kell venni az alkalmazott infúziós oldatok hemodinamikára és a vér áramlási tulajdonságaira gyakorolt hatását is. 3. HEK és mikrocirkuláció a szakirodalomban Mint a bevezetésben említettük, a hidroxietil-keményítők és a mikrocirkuláció kapcsolata több évtizedre tekint vissza. Számos vizsgálat igazolta a HEK készítmények mikrocirkulációra kifejtett előnyös hatását. A korai hemodilúcióval, a HEK farmakokinetikájával foglalkozó munkákat most nem ismételjük át, inkább néhány olyan tanulmányt idéznénk, melyek megfelelnek korunk kihívásainak, a volumenterápia, azon belül a perioperatív ellátás korszerű szemléletének. A modern, III. generációs HEK készítmények makrokeringésre gyakorolt hatása közismert és széles körben elfogadott. Ugyancsak alátámasztott és a felhasználók által elismert biztonságos alkalmazhatósága. Nem véletlen, hogy Európában és Magyarországon is a leggyakrabban használt kolloid készítményről van szó. Műtőben és intenzív osztályon, de a sebészeti osztályokon is megkerülhetetlen része a hipovolémia megelőzését, megszüntetését célzó volumenterápiának. Jelen összefoglalónk, néhány új szempont előtérbe helyezésével igyekszik ezt a pozitív képet megerősíteni. Ugyanakkor szeretnénk felhívni a figyelmet egyéb, eddig talán kevésbé közismert előnyökre is. Az előzőekben röviden ismertettük a mikrokeringés és a megfelelő szöveti oxigénellátás fontosságát. A napi gyakorlatban számtalanszor szembesülünk olyan eseményekkel melyek mai tudásunk szerint már egyértelműen a megromlott mikrokeringés következményei, vagy éppen a szöveti oxigénellátást előtérbe helyező, korszerű volumenterápia eredménye. Az elmúlt évek publikációi felvetették, hogy a posztoperatív bélműködési zavar, a hányinger, hányás vagy éppen az anasztomózis-elégtelenség gyakorisága korrelál a mikrokeringés állapotával, a szövetek oxigénellátottságával. Ezért több szerző a krisztalloid-megszorítás mellett, és a mikrocirkulációt is javító kolloid oldatok adása mellett állt ki (Gan, Moretti, Brandstrup, Lobo). Lang és munkatársai közölték az első klinikai tanulmányt, amiben korrekt, mikroelektródával történt mérések alapján igazolták, hogy a HEK 130/0,4, Ringer-laktáttal összehasonlítva emeli a szöveti oxigéntenziót sebészeti betegeken. A méréseket a műtét alatt, után és az első posztoperatív napon végezték. Ami fontos, hogy mindkét csoportban gyakorlatilag azonos hemodinamikai paramétereket mértek, tehát a betegek volumenstátusza hasonló volt. Jelentős mértékű hipovolémiát a szerzők nem emlí- tenek. Ugyanakkor A HEK 130/0,4-t (Voluven ) kapott betegek szöveti oxigéntenziója a vizsgálat ideje alatt végig a kiindulási értéknél magasabb volt. A Ringer-laktátot kapott csoportban ez a paraméter a kiindulási értékhez képest romlott, vagyis megtartott hemodinamikai paraméterek mellett a mikrocirkuláció rosszabbul teljesített a csak krisztalloiddal kezelt csoportban. Standl és munkatársai különböző HEK készítményeket tanulmányoztak. Vizsgálataikat egészséges önkénteseken végezték, a hemodinamikai változáso- 6 Fresenius Kabi INFO XII./

7 kat, a reológiai paramétereket és az izomszövet oxigén tenzióját hasonlították össze úgy, hogy akut normovolémiás hemodilúciót hoztak létre. HEK adása után mindhárom csoportban szignifikánsan emelkedett a tpo 2 de legnagyobb mértékben a HEK 130/0,4 (Voluven ) adása után. Ebben a csoportban találták a legkedvezőbb reológiai paramétereket is. Megjegyezzük, hogy a hemodilúció önmagában is csökkenti a teljes vér viszkozitását, javítja az áramlást. A szerzők az előnyös tulajdonságokat az optimális in vivo molekulatömegnek tulajdonítják. (A HEK oldatok jellemzőiről a 36. INFO-ban olvashatnak.) Klasszikusnak számít Marik vizsgálata, aki krisztalloid volumenterápiát és HEK-t hasonlított össze akut hasi aortaaneurizma műtéteknél. Előnyösebbnek találta a perfúziót és a szöveti oxigenizációt a HEK csoportban. Guo és munkatársai nagy onkológiai műtéteknél azt észlelték, hogy HEK 130/0,4 adása esetén a betegek mikrokeringése egyértelműen javult, elsősorban a szplanchnikus területen. Egy másik munkacsoport később ezt kutyákon igazolta is. A HEK reológiai viszonyokra gyakorolt hatását is többen vizsgálták. Itt utalunk újra a 80-as években végzett számos vizsgálatra, elsősorban Kiesewetter, Landgraf, List kutatásait emelnénk ki. Ők perifériás érszűkületben, agyi keringési zavarokban szenvedő betegeknél igazoltak előnyös hatást. Itt is megjegyeznénk, hogy ezekben az esetekben a HEK és egyéb infúziók által létrehozott hemodilúció önmagában is képes a kis erek keringését javítani. Az elmúlt évtizedben Thomas súlyos koponyasérülteken igazolta a HEK 130/0,4 előnyös, keringésjavító hatását. Heilmann pedig az eklampszia kezelésében tartotta ezt a készítményt előnyösnek. Thomas vizsgálataival egyidőben Bernát és munkatársai is összehasonlították a II. és a III. generációs HEK valamint a dextrán hatását a plazma-, teljes vér viszkozitására. Egyértelműen igazolták, hogy a Voluven a legkedvezőbb ezek közül. A szöveti oxigenizáció és a kiserek áramlásának direkt mérése klinikai körülmények között nehézkes és napjainkban rutinszerűen nem is valósítható meg. Szöveti oxigén (tpo 2) monitorunk nincs. Ezért ebben a témakörben megkerülhetetlenek az állatkísérletek. Sokan mondják, hogy az állatkísérletek eredményeinek a napi gyakorlatba történő átültetése ellentmondásos, adott esetben nehéz a klinikai relevancia megállapítása. Vannak azonban olyan munkák, melyek magukért beszélnek, a vizsgálat tervezése és a kivitelezése magas színvonalú és amelyek eredményeit mindenképpen érdemes megfontolni. Ezek közül is szeretnénk kiemelni a szegedi egyetemen dolgozó, a mikrocirkulációt kutató tudóscsoport munkásságát. Közleményeiket többször ismertettük, most röviden idéznénk egy munkájukat. Varga és munkatársai kísérletsorozatában zselatin, dextrán és HEK 130/0,4 mikrocirkulációra gyakorolt hatását hasonlították össze. Az eredmények egyértelműen igazolták, hogy mesterségesen létrehozott vérzéses sokkot követően egyedül a HEK (Voluven ) javította a mikrocirkulációt. Eredményeiket erősíti, hogy az általuk kidolgozott technika segítségével a kapillárisok keringését gyakorlatilag láthatóvá tették. Nem mellékesen azt is igazolták, hogy a Voluven csökkenti az erősen érszűkítő és sok bajt okozó interleukin-6 kiáramlását, a leukocita-endotél interakciót és a gyulladásos válasz kialakulását is. Sem a zselatin, sem a dextrán nem mutatott hasonló hatást. Itt is megjegyeznénk, hogy a keringést mindegyik csoportban sikerült reszuszcitálni, vagyis újabb bizonyíték arra, hogy jó vérnyomás mellett is lehet károsodott, elégtelen mikrocirkuláció, szöveti oxigénhiány. Nem mindegy, hogy a sokk kezeléséhez vagy a műtét alatti, utáni hipovolémia helyreállításhoz milyen infúziós készítményt választunk. Szem előtt kell tartanunk a mikrocirkulációt, a szöveti oxigénellátás biztosítását is. További elolvasásra és megfontolásra érdemes állatkísérletek: Marx és munkatársai szeptikus sertés modellen igazolták, hogy a HEK130/0,4 adása után magasabb volt a perctérfogat, az oxigénkínálat és jobb volt a szövetek oxigén extrakciója is mint a Ringer-laktáttal reszuszcitált állatokban. Hasonló klinikai vizsgálat is készült. Nem túl nagy esetszámú közleményükben Steinberg és munkatársai arról számoltak be, hogy szeptikus pácienseken magasabb oxigéntenziót mértek a vázizmokban HEK adása után, mint a Ringer-laktáttal kezelt betegeknél. Hasonló eredményeket mutat fel Johannes vizsgálata is. A kísérleti állatok vesekeringése és a vese szövetének oxigénellátása volt jobb HEK 130/0,4 adása után. A kitűnő állatkísérletek erős mezőnyéből is kiemelkedik egy nemzetközi szerzőkből álló munkacsoport két, sertés modellen végzett kísérletsorozata. (Hiltebrand, Kimberger). Mindkettő a tavalyi év termése, néhány oldallal később mindkettőt részletesen referáljuk. Egy olyan probléma tisztázásához járulnak hozzá, ami egyaránt érdekel sebészeket, intenzív terapeutákat, de finanszírozással foglakozó szakembereket is. Jelen ismereteink és a rendelkezésre álló szakirodalom alapján a hidroxietil-keményítők és a mikrocirkuláció kapcsolatát a következőképpen lehet összefoglalni: Fresenius Kabi INFO XII./

8 IA szervek, szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása a mikrocirkuláció feledata. A mikrocirkuláció és a szöveti oxigenizáció nagymértékben függ a szisztémás keringés állapotától, de egyéb tényezőktől is. ISérülékeny volta és a szabályozás jellegzetességei miatt gyorsan, jelentős mértékű keringésromlás, következményes oxigénhiány alakulhat ki. Az oxigénhiány következményei circulus vitiosusokat indíthat el, melyek következtében a keringés és az oxigén ellátottság tovább romlik. IMegfelelő szöveti oxigénellátás nélkül a szervek működése zavart szenved, majd elégtelenné válik, zavart szenved a sebgyógyulás, a bélrendszer működése is. A tartós oxigénhiány rontja a morbiditási és mortalitási mutatókat. IA volumenterápia célja helyreállítani vagy megőrizni a keringő vér mennyiségét, a keringési perctérfogatot, ezzel az adekvát keringést, mikrocirkulációt és a szövetek oxigén ellátását. IEnnélfogva a volumenterápiát végző gyakorló orvosnak nem csak a vérnyomás és szisztémás keringés alakulását kell szem előtt kell tartania, de nem szabad mellőzni a mikrokeringést, a szöveti oxigenizációt sem. ISzámos adat bizonyítja, hogy a kolloidok alkalmazása előnyösen befolyásolja a mikrocirkulációt a csak krisztalloiddal végzett volumenterápiával szemben. IA mesterséges kolloidok közül egyedül a III. generációs HEK készítmények rendelkeznek a mikrocirkulációt javító és a reológiai viszonyokat előnyösen befolyásoló hatással. IAz optimális kolloid készítménnyel szemben támasztott elvárások között, a hatásosság, biztonság, költséghatékonyság, tolerálhatóság, stb. mellett szerepelnie kell a mikrocirkulációt javító hatásnak is. A mindennapi gyakorlatban is érdemes megvizsgálni, hogy melyik az a kolloid oldat, ami bizonyítottan előnyös, és előnyei bizonyítékokkal vannak alátámasztva. Az említett közlemények természetesen nem ölelik fel a témával foglalkozó teljes szakirodalmat, de reméljük ízelítőnek megfelelt. Bízunk abban, hogy a közeli jövőben újabb klinikai vizsgálatokról is olvashatunk ebben az izgalmas és fontos témakörben. Kiadványainkban ezekről rendszeresen be fogunk számolni. Goal-directed Colloid Administration Improves the Microcirculation of Healthy and Perianastomotic Colon Cél-orientált kolloid adás javítja az egészséges vastagbél és az anasztomózis körüli terület mikrocirkulációját Oliver Kimberger, M.D., Michael Amberger, M.D., Sebastian Brandt, M.D., Jan Plock, M.D., Gisli H. Sigurdsson, M.D., Ph.D., Andrea Kurz, M.D., Luzius Hiltebrand, M.D. Anesthesiology 2009; 110: A vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsák a goal directed, kolloidot is tartalmazó volumenterápia, a szintén goal directed krisztalloid, valamint a restriktív krisztalloid volumenterápia egészséges és operált vastagbélre gyakorolt hatását. A vizsgálatban résztvevő sertéseket (n=27, csoportonként 9) standardizált körülmények között altatták és géppel lélegeztették, vastagbél-anasztomózist készítettek. Az állatokat a következő csoportok valamelyikébe osztották: R-RL csoport, 3 ml/kg/h dózisban Ringerlaktátot kaptak, a következő csoportban (GD-RL) szintén a fenti bázis folyadékterápiát alkalmazták, de szükség esetén 250 ml Ringer-laktátot bólusban is adtak. A harmadik csoportban a bázis Ringerlaktát infúziót kolloid bólusokkal (hidroxietil-keményítő, HEK 130/0,4, 6%) egészítették ki. A két utóbbi csoportban a folyadék bólust akkor adták, ha a kevert vénás vér oxigén szaturációja 60% alá esett. Mind a bélfal szöveti oxigéntenzióját, mind a mikrokeringés területén a vérátáramlást folyamatosan mérték. Eredmények: A négy órás vizsgálati periódus alatt az egészséges vastagbél szöveti oxigéntenziója másfélszeresére nőtt a GD-C csoportban, vagyis a hidroxietil-keményítőt kapott állatoknál. (1. ábra) Kisebb mértékben emelkedett az oxigéntenzió a GD-RL csoportban, illetve romlott a restriktív volumenterápiás (R-RL) csoportban. 1. ábra. Szöveti oxigéntenzió a vastagbélben 8 Fresenius Kabi INFO XII./

9 Hasonlóképpen az anasztomózis területén mért szöveti oxigéntenzió a hidroxietil-keményítőt kapott csoportban mutatta a legnagyobb emelkedést: 245% a kiindulási értékhez képest, szemben a Ringer-laktát csoportok 147 illetve 116 százalékával. (2. ábra) 2. ábra. Szöveti oxigéntenzió az anasztomózis területén A szöveti vérátáramlás a hidroxietil-keményítőt kapott csoportban magasabb volt, mint a krisztalloidot kapott csoportokban. Az eredmények alapján a szerzők azt a következtetést vonták le, hogy a goal directed, kolloidot is tartalmazó volumenterápia szignifikánsan javította a mikrocirkulációt és a szöveti oxigenizációt a bélanasztomózisok területén, szemben a csak krisztalloidból álló volumenterápiával. A sertéseket randomszerűen három csoportba osztották, melyek megegyeznek az előbb ismertetett vizsgálatban szereplő csoportokkal, vagyis R-RL (restriktív krisztalloid csoport), GD-RL (goal directed krisztalloid, 250 ml Ringer laktát bólusok) és GD-C (krisztalloid bázis infúzió és 250 ml-es hidroxietil-keményítő bólusok). A folyadékbólust akkor adták, ha a kevert vénás vér oxigénszaturációja 60% alá csökkent. Az artéria mesenterica szuperior és a truncus coliacus véráramlását folyamatosan mérték. Szintén folyamatosan monitorozták a vékonybél mikrokeringését lézer Doppler áramlásmérő segítségével. A szöveti oxigéntenziót szintén a vékonybél területén, Clark-féle intramurális elektródával mérték. Eredmények: A négy órás kezelési és megfigyelési időszak végén az artériás vérnyomás, a perctérfogat, a mezenteriális véráramlás és a kevert vénás vér oxigén szaturációja szignifikánsan magasabb volt a két goal directed csoportban. Az áramlás a mikrocirkuláció területén 50%-kal emelkedett a hidroxietil-keményítő csoportban, de nem változott a másik két csoportban. A keringési és oxigenizációs paraméterek mellett, a mezenteriális véna glukóz- és laktát szintjét is összehasonlították. A glukóz- magasabb, a laktátszint alacsonyabb volt a hidroxietilcsoportban. Az eredmények alapján a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy ellentétben a krisztalloid csoporttal a hidroxietil-keményítőt kapott sertéseknél jobb keringési és oxigenizációs viszonyok voltak észlelhetőek (1. ábra) Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery Krisztalloidok és kolloidok összehasonlítása nagy sebészeti beavatkozások cél-orientált folyadékterápiájában Luzius B Hiltebrand, Oliver Kimberger, Michael Arnberger, Sebastian Brandt, Andrea Kurz, Gisli H Sigurdson Critical Care 2009, 13:R40 Bevezetés: A perioperatív hipovolémia gyakori oka az intestinális hipoperfúziónak illetve hozzájárul annak kialakulásához. A goal directed folyadékterápia csökkentheti ennek a szövődménynek a gyakoriságát. Jelen vizsgálat célja az volt, hogy összehasonlítsák a célorientáltan adott krisztalloid, illetve krisztalloid-kolloid volumenterápia hepato-szplanchnikus terület véráramlására, illetve a vékonybelek mikrokeringésére gyakorolt hatását. A vizsgálatot klinikailag releváns sertés modellen végezték el. Módszer: 27 standardizált körülmények között altatott és lélegeztetett sertésen laparotómiát végeztek. 1. ábra. A jejunum oxigénellátása 2. ábra. mesenterialis véna laktátszintje Fresenius Kabi INFO XII./

10 A magasabb glukóz- és alacsonyabb laktátszint (2. ábra), az érintett terület jobb tápanyagellátását, jobb perfúzióját mutatja. Az eredmények alátámasztják azt az elgondolást, hogy a perioperatív, goal directed volumenterápia kolloiddal kiegészítve előnyös lehet a nagy hasi sebészeti beavatkozásoknál. A referáló megjegyzései: A sebgyógyulási zavarok és az anasztomózisok elégtelensége súlyos szövődményei a hasi illetve speciálisan a bélsebészetnek, annak ellenére, hogy a legkorszerűbb sebészeti technikák, varrógépek, fonalak állnak rendelkezésre. Ezek a szövődmények magas mortalitással, morbiditással és nem utolsósorban igen magas anyagi ráfordítással járnak (antibiotikum, parenterális táplálás, ITO kezelés, ismételt műtétek). Az elmúlt évtized tudományos tevékenysége igazolta, hogy a sebészeti beteg gyógyulását, betegségének kimenetelét a műtéten kívül egyéb okok is befolyásolják. Ezek elsősorban a beteg súlyos kísérőbetegségei, és a perioperatív szak vezetése. Gyakorlatilag tankönyvi adatnak, bizonyított ténynek számít, hogy a normotermia, normovolémia és a megfelelő oxigénellátás biztosítása csökkenti a posztoperatív morbiditást. Egyre több adatunk van arról is, hogy a goaldirected volumenterápia, legyen a cél az SvO 2, a keringési perctérfogat vagy a DO 2 fenntartása alkalmazása csökkenti a súlyos szövődmények számát és a ráfordításokat is. Természetesen arra is van adat, hogy a nem megfelelő intraoperatív folyadékbevitel hatására nő bizonyos szövődmények száma, a beteg komfortérzése, felépülése, táplálhatósága rosszabb lesz (Lobo). Igaz ez a sebgyógyulási zavarokra, anasztomóziselégtelenségekre is, ezek kialakulását a sebészi okok mellett a hipotermia, hipovolémia miatt megromlott szöveti perfúzió is elősegíti. Több közlemény (Gan, Moretti, Lobo, Brandstrup, Holte) is foglalkozott azzal a ténnyel, hogy bizonyos mértékű krisztalloid-infúzió megszorítás, illetve kolloid adás a perioperatív szakban esetleg csökkenti a szövődmények számát. Adatok vannak arra is, hogy a vastagbél-anasztomózisok elégtelensége összefüggést mutat a perioperatív szakban alkalmazott volumenterápiával. Brandstrup és Holte összefüggést talált a krisztalloid megszorítás és a vastagbél-anasztomózis elégtelenség gyakorisága között. A bőséges, liberális folyadékterápia alkalmazása esetén a bevitt nagyobb mennyiségű krisztalloid jelentős része az interstíciumba kerül. Itt és a szervek parenchimájában ödémát képez. Ez az ödéma rontja az érintett terület mikrocirkulációját, oxigénellátását, elősegítve ezzel a szerv funkciójának megváltozását. Ugyanakkor mechanikusan is hat, az ödémás szövetben feszülhetnek a varratok. Chappel és munkatársai (Anesthesiology 2008) részletesen összefoglalták a szöveti perfúzió, szöveti oxigenizáció és a sebgyógyulás közötti összefüggéseket. Logikus, hogy amennyiben a szöveti oxigenizáció megromlását elkerüljük, sőt azt magasabb szinten biztosítjuk, nyilvánvalóan nagyobb az esély az anasztomózis gyógyulására. Az eddigi vizsgálatok adatai alapján nem volt egyértelmű, hogy a szövődmények csökkenése önmagában a krisztalloid megszorításnak, a szöveti ödéma elkerülésének köszönhető, vagy az alkalmazott kolloidnak is van szerepe. A szerzők ezt a kérdést kívánták tisztázni és tisztázták is a három különböző folyadékterápiás módszer (fix dózisú restriktív krisztalloid, cél-orientált krisztalloid és cél-orientált kolloid terápia) mikrocirkulációra és szöveti oxigéntenzióra gyakorolt hatásának összehasonlításával. A második vizsgálat kiegészíti az eddigi eredményeket a glukóz- és a laktátszint mérésével. Ebben a kísérletben a mezenteriális makrokeringést is mérték, vagyis a bélrendszert ellátó két nagy artéria áramlását. Nagyon fontos ennek az eredménye! Ezeknek a nagy artériáknak a keringése, szemben a mikrocirkulációval elfogadható maradt krisztalloid adása után is. Vagyis ismételten igazolódott, a normál vérnyomás nem biztos, hogy jó keringést jelent, különösen nem jó mikrokeringést! Az elfogadható, vagy jó artériás vérnyomás nem megfelelő célparaméter a keringés fenntartása, vagy helyreállítása esetében. A volumenterápiában az igazán jó szemlélet azt jelenti, hogy kezdettől fogva a mikrokeringést, az oxigénellátást tartjuk szem előtt, és a terápiát ennek megfelelően végezzük. Vagyis több betegnek adunk korszerű kolloidot. A két vizsgálat eredményeit megismerve, érdemes megfontolni egy relatíve nem drága gyógyszer rendszeres alkalmazását. Amennyiben azon is múlik egy anasztomózis sorsa, a beteg felépülése, hogy adekvát volumenterápiával a gyógyuláshoz megfelelő mikrokörnyezetet tudunk biztosítani, kár lenne ezt a lehetőséget elmulasztani, egy esélyt nem megadni. Egy nagyobb vastagbél műtétért, TVK-tól függően forint közötti összeget kap a kórház. Amennyiben anasztomózis-elégtelenség miatt ITOon kell kezelni a beteget, parenterális táplálásra, 10 Fresenius Kabi INFO XII./

11 széles spektrumú antibiotikus kezelésre, esetleg újabb műtétekre szorul ez az összeg pillanatok alatt elfogy, sőt nem is e lég. Ha a műtét napján és az első két posztoperatív napon 2-2 palack Voluven -t kapna a beteg (nincs az a sebészet Magyarországon ahol ez így lenne) annak a költsége forint körül lenne. Ha csak egy anasztomózis-elégtelenséget előznénk meg így, máris százezreket takarítanánk meg! Egyre több osztályon vannak terápiás protokollok, ajánlások, munkautasítások. Az újabb tudományos ismeretek birtokában érdemes ezeket és velük együtt ismereteinket is frissíteni! A témához nem szorosan hozzátartozó érdekességre szeretném még felhívni a figyelmet. Mindkét közlemény nemzetközi szerzőgárdájában szerepel Andrea Kurz. A hölgy munkahelye: Department of Outcomes Research, The Cleveland Clinic. Vannak helyek, ahol van anyagi és szellemi kapacitás, hogy a betegségek kimenetelét kutassák, vizsgálják és nyilvánvalóan ebből következtetéseket vonjanak le! Nem ismerem a részleg munkásságát, azt sem tudom, hogy helyi, regionális, vagy nagyobb területen dolgozik, de biztos vagyok benne, hogy az általuk összegyűjtött és feldolgozott adatok segítik a klinikusok munkáját. Kinek van arra ideje, energiája hogy egy adott betegség kimenetelét megvizsgálja, mondjuk 10 év távlatában, két különböző protokollt összehasonlítva? Ha ezeket az adatokat kézhez kapja az orvos, elképzelhető, hogy javítani tud maga, részlege, beosztottai munkáján. Napjainkban jó kontrolling nélkül elképzelhetetlen egy kórház működése. Az igazi kontrollinghoz az is hozzátartozna, hogy folyamatosan képet kapjunk munkánk eredményéről. Nem csak a pénzügyi eredményről! A közleményeket referálta: Dr. Vánkos László Felhasznált irodalom 1. Anaesthesiologie und Intensivmedizin (Verlag für Medizinische Wisenschaften Wilhelm Maudrich, Wien, 1988) 2. Hydroxyethyl Starch, A Current Overwiew, Georg Thieme Verlag A Rational Approach to Perioperative Fluid Manage-ment Chappel, Daniel M.D.;Jacob, Matthias M.D.; Hofman- Kiefer, Klaus M.D.; Conzen, Peter M.D.; Rehm, Markus M.D. Anesthesiology 109: ; Goal-directed Colloid Administration Improves the Microcirculation of Healthy and Perianastomotic Colon Oliver Kimberger, M.D., Michael Amberger, M.D., Sebastian Brandt, M.D., Jan Plock, M.D., Gisli H. Sigurdsson, M.D., Ph.D., Andrea Kurz, M.D., Luzius Hildebrand, M.D. Anesthesiology 2009; 110: Crystalloids versus colloids for goal-directed fluid therapy in major surgery Luzius B Hiltebrand, Oliver Kimberger, Michael Arnberger, Sebastian Brandt, Andrea Kurz, Gisli H Sigurdson Critical Care 2009, 13:R40 6. Effects of colloid solutions on ischemia-reperfusion-induced periosteal microcirculatory and inflammatory reactions: Comparison of dextran, gelatin, and hyroxyethyl starch Renáta Varga, MD; et al, Crit Care Med 2008 Vol. 36, No Colloid versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G, Anesth Analg 2001; 93: Hydroxyethyl starch (HES) 130/0,4 provides larger and faster increases in tissue oxygen tension in comparison with prehemodilution values than HES 70/0,5 or HES 200/0,5 in volunteers undergoing acute normovolemic hemodilution Standl T, Burmeister M A, Scroeder F Anesth Analg 2003; 96: Gastric intramucosal ph changes after volume replacement with hydroxyethyl starch or crystalloid in patients undergoing elective abdominal aortic aneurysm repair Marik P, Iglesias J, Maini B J Crit Care 1997;12: Effect of volume replacement with hydroxyethyl starch on splanchnic oxygenation in patiens undergoing cytoreductive surgery for ovarian cancer Guo X, Xu Z, Ren H Chin Med J 2003;116: (angol összefoglaló áll rendelkezésre) 11. Resuscitation from septic shock with capillay leakage: hydroxyethyl starch (130kD) but not Ringer,s solution maintains plasma volume and systemic oxygenation Marx G, Pedder S, Smith l Shock 2004; 21: Különböző infúziós oldatok hatása a vér és a plazma viszkozitásra Dr. Bernáth Sándor Iván, Dr.Kormányos Emília, Dr.Pongrácz Endre, MH: Központi Honvédkorház, Klinikai Hemorheológiai Laboratórium, Fresenius Kabi INFO The influence of two different hydroxyethyl starch solution (6% HES 130/0,4 and 200/0,5) on blood viscosity Thomas A, Neff TA, Fischler L, Mark M, Stocker T, Reinhart WAnesth Analg 2005; 100: Fresenius Kabi INFO XII./

12 VOLUMENTERÁPIA 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban A tökéletes páros Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előíratot. 2010_09_FKH_HEKÚJSÁG_43 MEDI-DRAW Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzió Terápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelőzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Folyamatos intravénás infúzióban adható. Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétől, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelően. Gyermekkor: Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemőket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). folyadék-túlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdőödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelégtelenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietil-keményítővel szemben. Voluven 6% inf. KabiPac palackban, 10x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: Ft. Volulyte 6% inf. freeflex zsákban 20x500 ml: Rabattal csökkentett nettó kórházi ár: Ft. FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: Óvjuk az életét