A Szabálykönyv használata

Átírás

1

2

3

4 BEVEZETÉS Az Egészségügyi Világszervezet által 1978-ban kiadott (International Classification of Procedures in Medicine, Geneva, 1978.) Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozására (továbbiakban OENO) alapozva, azt kibővítve, de besorolási elveit megőrizve miniszteri rendelet melléklete tartalmazza a járóbeteg-szakellátás eljárásainak listáját. Külön lista tartalmazza az OENO kódrendszer azon eljárásait, amelyeket csak fekvőbeteg ellátásban alkalmaznak. A járóbeteg-szakellátásban alkalmazandó OENO kódrendszer és az egyes eljárások pontszáma a költségek változását, az orvostudomány állandó fejlődését követve folyamatosan módosul. A miniszter tanácsadó testületeként működtetett Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság feladata - a 6/1998. (III. 11.) NM rendeletben meghatározottak szerint - a szükséges változtatások szakmai előkészítése. A Szabálykönyv általános fejezetből és a részletes elszámolási szabályokból áll. A Szabálykönyv Részletes elszámolási szabályok fejezete a következőket tartalmazza: a) Eljárás kódja, megnevezése b) Eljárás definíciója c) Eljárás elszámolhatósági szabályai (mennyiségi korlátok, egymás mellett nem elszámolható eljárások, csak együtt elszámolható eljárások) A Szabálykönyv alkalmazásának területei Az orvosi eljárások listáját nemcsak a finanszírozási elszámolásban, hanem a betegdokumentációban, a szakmai adatgyűjtésben és a belső szakmai statisztikákban is célszerű alkalmazni. Az adatok összehasonlíthatósága érdekében az orvosi ellátóhelyeken végzett adatgyűjtések, információfeldolgozások során minden megbetegedést és eljárást a hivatalos kódlisták (BNO, OENO) szerint kell feljegyezni. I-1

5 A Szabálykönyv használata A Szabálykönyv a következő részeket tartalmazza: I. Általános szabályok: ez a fejezet tartalmazza a Szabálykönyv használatával kapcsolatos iránymutatásokat, továbbá az általános elszámolhatósági szabályokat, amelyek vonatkozhatnak az egész elszámolási rendszerre, vagy az OENO meghatározott tartományára. II. Részletes szabályok: Az OENO tételek definícióit és a mennyiségi, ismétlési, valamint egyéb elszámolási feltételek tételes felsorolását. Egy OENO kódhoz több elszámolhatósági feltétel is tartozhat. A tételes felsorolás nem tartalmazza az elszámolhatósági feltételeket, ha ezek megegyeznek az általános szabállyal. a., Elszámolhatósági feltételek mennyiségre Az elszámolhatósági feltételek általános formái: Megnevezés feltétel típus darabszám ismételhetőség Értelmezés Az eljárások mennyiségi elszámolhatóságára vonatkozó szabály típusának rövid megnevezése A feltételnek megfelelően maximálisan elszámolható darabszám A szabály azt definiálja, hogy egy orvosi munkahelyen egy adott eljárás maximálisan milyen időközönként számolható el. Az OENO tételek soraiban az egyszerűbb értelmezhetőség érdekében pontban felsorolt rövid szövegek jelennek meg. A feltétel olyan összetett mondat is lehet, amelyben többféle szempont alapján is korlátozott az elszámolható mennyiség. Példa testtájékonként 1, megjelenésenként 2 Értelmezés: az eljárásból testtájékonként legfeljebb 1 számolható el, azzal a feltétellel, hogy az egy megjelenés során elszámolt esetszám nem lehet magasabb 2 esetszámnál, azaz megjelenésenként legfeljebb 2 testtáj kezelése számolható el, vagy: megjelenésenként 5 2 héten belül nem ismételhető Értelmezés: az eljárásból egy megjelenés során legfeljebb 5 darab számolható el, az eljárás az adott orvosi munkahelyen ugyanazon beteg számára két héten belül ismételten nem számolható el, vagy: mintánként 3 I-2

6 2 hónapon belül nem ismételhető Értelmezés: mintánként 3 darab vizsgálat végezhető ugyanazon a napon történt megjelenés esetén és két hónapon belül a vizsgálat nem ismételhető. A laboratóriumban egy OENO vonatkozásában egy minta egy megjelenésnek számít. Az általános szabálynak megfelelő mennyiségi feltételeket a Szabálykönyv tételesen nem sorolja fel: Például: - megjelenésenként 1 számolható el - mintánként 1 számolható el - az eljárás megjelenésenként ismételhető b., Az elszámolhatósági feltételek az adott eljárás mellett nem elvégezhető, vagy szükségszerűen elvégzendő eljárásokat jelzik Feltételek Adott OENO mellett nem elszámolható OENO kód, vagy OENO kódok = összetett OENO része(i), = azonos típusú eljárások egyidejű elvégzése vagy elszámolása kizárt. Adott OENO akkor számolható el, ha egyidejűleg elvégeztek mellette egy, vagy a felsoroltakból legalább egy másik eljárást. Jelölés Kizárva: Együtt: III. Orvosi eljárások és BNO-k kapcsolata A megjelölt betegségekre jelzésű OENO tételekhez tartozó BNO kódok listája. IV. OENO eljárások ellátási kompetenciájának listája szakmákra: az eljárást azon szakmák számára lehet elszámolni, amelyek rovatában az OENO kód sorában O vagy jelzés található. V. Orvosi eljárások és OENO-k kapcsolata Azokat a speciális OENO OENO elszámolási szabályokat tartalmazza, amelyek a II. fejezetben (Részletes szabályok) az egyes eljárásoknál nincsenek tételesen feltüntetve. I-3

7 I. rész ÁLTALÁNOS SZABÁLYOK 1. Fogalmak 1.1. Orvosi eljárások kódlistája Az Orvosi eljárások kódlistája az orvosi eljárások dokumentációkban és elszámolásokban egymástól kódszámmal és definícióval megkülönböztetett tételeit tartalmazza. A kódszám és a hozzá tartozó megnevezés magát az eljárást határozza meg, nem tartalmazza azt a megbetegedést, amely vagy amelynek gyanúja miatt az eljárást végezték. A betegség, tünet, panasz meghatározására a BNO-10 kódrendszer szolgál. Az eljárás kódszáma pontosan nem utal arra, hogy az eljárást mely szakma végezheti. Ennek jelölésére a Szabálykönyvben önálló táblázat (IV. rész), az OENO tételek kompetencia listája szolgál. A kódlista kerüli a pontatlan, nem, vagy nehezen azonosítható és ellenőrizhető kifejezések (pl. egyéb, általános, különleges, speciális, például, részletes, stb.) használatát még akkor is, ha egy-egy szakmán belül a jelenlegi gyakorlat szerint ennek tartalma jól megközelíthető, de a többi szakma számára nem egyértelmű. Az összetartozó OENO kódok dokumentálási, elszámolhatósági szabályát a részletes elszámolási szabályokat tartalmazó fejezet pontosan meghatározza. Egy eljárás gyakran több részleges eljárásból áll (összetett eljárás). Egyes esetekben több eljárás feltétlenül összetartozik (önálló és kiegészítő eljárások). Más eljárások alkalomszerűen kombinálhatóak, de nincs közöttük feltétlen kapcsolat. A Szabálykönyv rögzíti azt is, ha bizonyos eljárásokat egyidejűleg elszámolni nem lehet Az orvosi eljárások alaptípusai a., Önállóan elvégezhető orvosi eljárás Minden olyan orvosi eljárás önállóan elvégezhető eljárásnak minősül, amely elvégzésének nem feltétele, hogy ugyanazon ellátási napon és orvosi munkahelyen közvetlen előtte, utána, párhuzamosan (későbbiekben: egyidejűleg) más külön OENO kóddal azonosított orvosi eljárást is elvégezzenek. Az önállóan elvégezhető orvosi eljárás lehet: a.a., Összetett orvosi eljárás Összetett orvosi eljárás minden olyan külön OENO kóddal rendelkező eljárás, amely nem része egyetlen más külön OENO kóddal minősített orvosi eljárásnak sem (ami nem minősül részleges eljárásnak). a.b., Részleges orvosi eljárás Részleges orvosi eljárás minden olyan külön OENO kóddal rendelkező eljárás, amely részét képezi legalább egy másik külön OENO kóddal jelzett (összetett) eljárásnak. (az összetett - I-4

8 részleges kapcsolatra is utal a Kizárva (az összetett OENO részei) elszámolhatósági feltétel.) b., Kiegészítő orvosi eljárás Kiegészítő orvosi eljárás minden olyan eljárás, amely önállóan nem jelenthető. Az eljárásra minden esetben legalább egy másik egyidejűleg elvégzett önálló orvosi eljárás mellett kerülhet sor. (Az önálló-kiegészítő kapcsolatra utal az Együtt elszámolhatósági feltétel). c., Lehetőség van orvosi ellátási folyamatokat protokollként leírni és finanszírozási szabályokat a kapcsolódó orvosi eljárásokra meghatározni: Kapcsolódó orvosi eljárás minden olyan önállóan elvégezhető orvosi eljárás, amely kötelezően része legalább egy előre, protokollként meghatározott orvosi ellátási folyamatnak úgy, hogy az eljárásokat kötelezően nem egyidejűleg vagy nem ugyanazon orvosi munkahelyen szükséges elvégezni. 2. Az OENO lista szerkezete OENO kódtartományok: : vizsgálatok, diagnosztikus eljárások : klinikai laboratóriumi, patológiai vizsgálatok. Általában - a minősített kivételektől eltekintve - a módszerektől (hagyományos kémiai, automatával végzett, biokémiai, RIA vagy ELISA technika, stb.) független eljárásokat tartalmaz. A megfelelő módszert általában a szakmai állásfoglalások szerint kell kiválasztani. A speciális elszámolási szabályok, egyes esetekben a definíciók utalnak az elszámolásokban elfogadható módszerekre : radiológiai és képalkotó vizsgálatokat tartalmazza kivéve, ha a vizsgálat más technikával kiegészül és ezen metodika megjelölésével más helyen már szerepel : megelőzési-szűrési eljárások. A tételekhez olyan eljárások sorolhatók, melyek a megelőzni vagy kiszűrni kívánt betegség tekintetében egészségesnek vélt személyeknél történnek. Ilyen vizsgálatokra, eljárásokra jogszabály vagy szakmai szabályok, módszertani levelek alapján csoportosan, illetve a rizikócsoportokba sorolt személyeknél egyénileg kerülhet sor : invazív terápiás eljárások : Az OENO elkészítésekor nem került kidolgozásra. (Az eredeti WHO rendszerben a gyógyszerek szerepelnek ezekben a fejezetekben.) : egyéb terápiás eljárások : egyéb eljárások. I-5

9 3. Az OENO kódok elszámolhatósági feltételeinek alaptípusai A SZABÁLYKÖNYV meghatározza az OENO kódokra az elszámolhatóság feltételeit. Az elszámolhatósági feltételek általában az egy orvosi munkahelyen végzett eljárások elszámolhatóságára vonatkoznak. 3.1., Mennyiségi elszámolhatósági korlátok egy megjelenési esetre, további feltételek nélkül vagy valamilyen feltétel függvényében: Mennyiségi elszámolhatósági feltételek 1. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám elváltozásonként 2. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám testtájékonként (a fizioterápiás ellátásban: a végtagok egyenként, a mellkas, a has, a cervico-thoracalis gerinc tájék, a lumbo-sacralis gerinc tájék) 3. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám oldalanként (páros szervek esetén) 4. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám végtagonként 5. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám izmonként 6. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám izületenként 7. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám idegenként 8. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám trauma esetén oldalanként 9. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám daganatos góconként 10. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám áganként (angiográfiás eljárásoknál) 11. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám sclerotizált vénaszakaszon 12. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám megjelölt (csak kiválogatott BNO kódok megjelölése esetén) betegségenként 13. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám segédeszközönként, vagy eszközönként ( a darab segédeszköz, vagy eszköz darabot jelent) 14. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám valamilyen eljáráshoz kapcsolódóan (pl. kisműtétes érzéstelenítés) 15. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám (a darab minta darabszámot jelent) Jelölése a Részletes elszámolási szabályok részben elváltozásonként testtájékonként oldalanként végtagonként izmonként izületenként idegenként trauma esetén oldalanként daganatos góconként áganként sclerotizált vénaszakaszon megjelölt betegségekre segédeszközönként vagy eszközönként eljáráshoz kapcsolódóan mintánként I-6

10 16. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám terheléses vagy egyéb sorozat vizsgálatok esetén 17. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám több helyről vett minta esetén 18.. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám baktériumonként, gombánként 19. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám egységet jelent (vérkészítményeknél) 20. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám markerenként 21. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám alosztályonként 22. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám mintavételi csövet jelent (vérvételnél) 23.. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám több testnedv esetén 24. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám többféle anyag meghatározásának indokoltsága esetén terheléses vizsgálat esetén metionin terhelés esetén, dialízis esetén, több mérési időpont esetén, ismeretlen anyag keresése esetén, Urea teszt esetén, sorozat meghatározás esetén, tolerancia vizsgálat esetén, gyógyszerszint változás esetén, ürülési görbe esetén, stimulációs teszt esetén, koncentrációs próba esetén, szupressziós teszt esetén, az érpálya különböző területeiről vett minta esetén, több időpontban vett minta esetén több helyről vett minta esetén baktériumonként, gombánként egységenként markerenként alosztályonként mintavételi csövenként több testnedv esetén többféle anyag meghatározásának indokoltsága esetén kombinált deficienciák esetén negatív lelet és kifejezett klinikai tünet esetén további mezőnként 25. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám kombinált deficienciák esetén 26.. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám negatív lelet és kifejezett klinikai tünet esetén 27. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám mezőnként (a darab a mezők számát jelenti) 28. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám síkonként síkonként (a darab a síkok számát jelenti) 29. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám 3 3 szegmensenként szegmensenként (3 szegmens egy darab) 30. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám négyzetcentiméterenként négyzetcentiméterenként (egy négyzetcentiméter egy darab) 31. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám idegentestenként idegentestenként (a darab idegentest darabszámot jelent) 32. Az adott eljárás a megjelenés során csak a n1 n2 éves kor között N1-N2 korcsoport esetén számolható el maximum a megadott darabszám szerint 33. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható maximális kijelölt szolgáltatóknál darabszám kijelölt szolgáltatóknál 34. Az adott eljárás E alapból nem finanszírozott E alapból nem finanszírozott eljárás I-7

11 3.2., Az elszámolhatóság ismétlésének korlátja Az elszámolhatóság ismétlésének korlátja azt mutatja, hogy egy adott orvosi munkahelyen, egy adott eljárásból, milyen időkorláton belül nem lehet az egy megjelenési esetre meghatározott mennyiségi korlátnál nagyobb mennyiséget elszámolni. Az eljárás ismétlésének elszámolási korlátja 1. Az adott eljárásból egy megjelenés során elszámolható darabszám meghatározott időtartamonként a., meghatározott héten (N) belül nem ismétlődhet b., meghatározott hónapon (N) belül nem ismétlődhet c., meghatározott éven (N) belül nem ismétlődhet d, a beteg élete során nem ismétlődhet Jelölés N héten belül nem ismétlődhet N hónapon belül nem ismétlődhet N éven belül nem ismétlődhet A beteg élete során nem ismétlődhet 3.3., Egyéb elszámolhatósági feltételek Feltételek 1. Adott OENO mellett nem elszámolható OENO kód, vagy OENO kódok = összetett OENO része(i), = azonos típusú eljárások egyidejű elvégzése vagy elszámolása kizárt. 2. Adott OENO akkor számolható el, ha egyidejűleg elvégeztek mellette egy, vagy meghatározott OENO csoportból legalább egy eljárást. Jelölés Kizárva: Együtt: 3.4., Az orvosi munkahelyen a szakmai kompetencia szerinti elszámolhatósági korlátok A IV. részben lévő lista tartalmazza, hogy mely szakmától jelentett esetek számolhatók el és hogy adott eljárás szakmai szabályaiért melyik szakma (-jelzés) a felelős. 4. Elszámolhatósági fő szabályok 4.1. Általános szabályok (A01). Az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi szakellátási eljárás után az Egészségbiztosítási Alapból akkor jogosult térítésre, ha minden érvényes jogszabályi feltételnek megfelel. Ilyen feltételek pl.: a) az adott ellátás nyújtására - érvényes működési engedély birtokában - az OEP-pel [illetve az illetékes MEP-pel] szerződést kötött, b) az ellátást az évi LIII. törvényben foglaltak, valamint az évi L. törvény 16. szerint nyújtották, I-8

12 c) az ellátás igénybevételére érvényes beutalóval került sor, kivéve a külön jogszabály alapján beutaló nélkül is felkereshető szakrendeléseket és a sürgős szükség esetében nyújtott ellátásokat, d) az ellátás elszámolhatósága figyelembe veszi a 284/1997. (II. 23.) Korm. rendeletben foglalt szabályokat, amelyek a teljes vagy részleges térítési kötelezettség mellett végzendő ellátásokra vonatkoznak e) a szolgáltató a nyilvántartási és az adatszolgáltatási kötelezettségét a szakmai szabályok szerint elvégezte, f) a beteget a járóbeteg-szakellátási szolgáltatást követően, az ellátás napján az egészségügyi szolgáltató saját fekvőbeteg ellátó egységébe nem vették fel, g) az ellátást gondozóban végezték úgy, hogy az ellátás nem tartozik a speciális gondozói ellátásként finanszírozott szolgáltatások közé. h) olyan eljárás, amely nem esetfinanszírozott eljárás vagy annak része, illetve amely nem az eljárást kérő szolgáltató külön szerződése alapján kerül elszámolásra. (A02) Egy elvégzett eljárás csak egyszer számolható el (pl. nem számolható el, ha máshol is finanszírozzák, ha része egy másik eljárásnak, stb.). (A03) Csak az elvégzett eljárás számolható el. (A04)A térítési jogosultság igazolásához szükséges, hogy a szolgáltatónál és a szakrendelésen a biztosított Társadalombiztosítási Azonosító Jelét vagy ennek hiányában az utólagos megállapítást lehetővé tevő adatait (név, leánykori név, anyja neve, lakcím, születési idő) rögzítsék. (A05) Azon eljárások, melyek a járóbeteg-szakellátás eljárási kódlistáján nem szerepelnek, a szakma szabályai szerint elvégezhetők, de nem számolhatók el. (A06) A beteg egy ellátási napon egy intézet több szakrendelésén is elszámolásra kerülhet. Az elszámolási szabályokat a megjelölt kivételektől eltekintve szerződött szakmára kell alkalmazni. (A07) Egy eljárásból általában egy megjelenés kapcsán csak egy számolható el, ezt a részletes részben külön nem jelöljük, kivéve, ha a tételes részletes elszámolási szabályok ettől eltérően rendelkeznek. (A08) Csak az ellátás orvosi dokumentációjában megfelelően dokumentált orvosi eljárás jelenthető elszámolásra. Minden olyan eljárást, melyet az egészségügyi szolgáltató az ellátottnak nyújt és az OENO listában önálló tételként szerepel, a különböző orvosi dokumentációban (kezelési-lap, ambuláns napló, összesítő, stb.) egybehangzóan kell rögzíteni. A beutaló az orvosi dokumentáció része. A beutaló megőrzésére, kezelésére vonatkozó szabályok megegyeznek az orvosi dokumentációra vonatkozó rendeletekkel. (A09) Minden orvos-beteg közvetlen találkozásnak minősülő orvosi ellátás csak akkor számolható el, ha a beteg, illetve vizsgálandó személy is megjelent. (A10) Páros érzékszervek, szervek, illetve testrészek esetén csak egy orvosi eljárás vagy egy nem-invazív eljárás számolható el, hacsak a részletes szabály mást meg nem enged (pl. ha az OENO-ra a részletes elszámolhatósági szabályok között feltüntették, hogy az eljárás oldalanként is elszámolható). (A11) Páros érzékszervek, szervek, illetve testrészek esetén általában annyi invazív eljárás számolható el, amennyi megtörtént, ha más mennyiségi és elszámolhatósági korlát nem került meghatározásra. I-9

13 (A12) Nem számolhatók el a műtéti jellegű tevékenységeknél önálló eljárásként a műtét bevezető tevékenységei (bemetszések, feltárások, stb.), a befejező tevékenységei (sebkötözés, stb.). (A13) A csoportos kezelések a csoport létszámától függetlenül egyénenként számolandók el. Az egyes szakmák területén az adott terápiára vonatkozó szakmai szabály szerint kell a csoport létszámát megállapítani. (A14) A kódlistában szerepelhetnek olyan eljárások is, amelyek meghatározott esetekben más szabályok szerint járó-betegen nem végezhetők el. Ilyenkor a szakmai szabályok szerint kell eljárni. (A15) Ha a Szabálykönyvben előírt korlátokon túl a beteg ellátása érdekében szükséges, szakmailag indokolt ellátás történt, akkor annak elszámolása külön indokkal ellátott kérés esetén a kérésben foglaltak mérlegelése után történhet meg. (A16) Az elszámolhatóság megállapításakor figyelembe kell venni a részletes elszámolhatósági korlátokat: a., Egy megjelenés során nem számolható el a megadott speciális szempontok alapján meghatározott vagy az egy megjelenésre meghatározott maximális darabszámnál több eset. b., Egyes eljárások esetén korlátozott az is, hogy az eljárás elszámolása milyen időintervallumon belül nem ismételhető meg. c., Ha két vagy több egyidejűleg elvégzett eljárás a jelen Szabálykönyv szerint együtt nem számolható el, közülük a magasabb pontértékű eljárást lehet elszámolni. (A17) A kiegészítő orvosi eljárást csak akkor lehet elszámolni, ha ugyanazon megjelenés során a beteg részére elvégezték a hozzákapcsolódó alap orvosi eljárást is. (A18) Egy összetett orvosi eljáráshoz egy vagy több részleges orvosi eljárás tartozhat. Ebben az esetben az egyazon összetett orvosi eljáráshoz rendelt részleges orvosi eljárásokból egy megjelenési eset során nem számolható el több pontszám, mint az összetett eljárás pontszáma. (A19) Ha az elszámolhatósági szabályok miatt meghatározott időn belül az eljárások ismételt elvégzés esetén nem számolhatók el, akkor az egyidejűleg egyébként nem elszámolható, jelentett eljárások közül a magasabb pontszámmal rendelkező eljárást pótlólagosan lehet elszámolni. (A20) A *-jelzésű OENO tételek csak a vonatkozó jogszabály lábjegyzetében leírt rendelkezés szerint számolhatók el. (A21) Minden orvosi eljárás magában foglalja az adott eljáráshoz kapcsolódó leletezési, dokumentálási, archiválási tevékenységeket is. (A22) Terheléses vizsgálatok elszámolásakor a) ha a terhelés szó az eljárás megnevezésében szerepel, akkor a terhelés előtti és utáni vizsgálat(ok) együtt csak egy eljárásként számolható el, b) ha a terhelés a vizsgálat elnevezésében nem szerepel, akkor a terhelés előtti és utáni vizsgálatok, valamint a terhelésért járó kiegészítő pont külön elszámolható, kivéve, ha a részletes szabályok más feltételt nem szabnak meg. (A23) Vizsgálat elvégzésébe beleértendő a szakmai előírások szerinti időpont(ok)ban történő értékelés (leolvasás) is. I-10

14 (A24) Amennyiben a járóbeteg-szakellátás szakorvosa a páciens számára további, más szolgáltató, szakrendelés által elvégezhető eljárás elvégzését szükségesnek tartja, az orvosi eljárásra történő beutalást más szolgáltatótól nem kérheti. (A25) Amennyiben egy OENO eljárás mind a járóbeteg-szakellátásban, mind a gondozóintézeti szűrés és gondozás keretében elszámolható, a Szabálykönyvben maghatározásra került elszámolási szabályok alkalmazandók a gondozóintézeti ellátás során is Szakmák általános elszámolási szabályai (J01) A és Általános orvosi vizsgálat rendelőben, vagy rendelőn kívül meghatározása szakmánként részletezve: Infektológia Belgyógyászat Gyermekgyógyászat Részletes anamnézis felvétele (család, élő környezet adatai is), alap orvosi vizsgálat, a teljes kültakaró, látható nyálkahártyák megtekintése, a belső szervek részletes fizikális vizsgálata (tapintás, kopogtatás, hallgatózás), általános mozgásszervi és neurológiai vizsgálat, bármely szerven, szervrendszeren észlelt elváltozás leírása. Részletes anamnézis felvétel, alap orvosi vizsgálat, a belső szervek részletes fizikális vizsgálata (tapintás, hallgatózás), bármely szerven, szervrendszeren észlelt elváltozás leírása + mindkét karon végzett vérnyomásmérés. A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Részletes anamnézis felvétel, alap orvosi vizsgálat, a belső szervek részletes fizikális vizsgálata (tapintás, hallgatózás), bármely szerven, szervrendszeren észlelt elváltozás leírása. Angiológia Ideggyógyászat Onkológia Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. A belső szervek részletes fizikális vizsgálata (tapintás, hallgatózás). A végtagok morfológiai vizsgálata, valamint a nyaki, hasi és végtagi artériás és vénás rendszer megtapintása, meghallgatása. Anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. A neurológiai alapvizsgálathoz tartoznak: agyidegek vizsgálata(12002), érzőkör vizsgálata(12004), koordináció vizsgálata(12005), tudatállapot vizsgálata(12001). Női beteg: Részletes anamnézis felvétele, beteg tájékoztatása a vizsgálat folyamatáról, a bőr megtekintése, a szájüreg és nyálkahártya vizsgálata spatulával, emlők vizsgálata tapintással (szükség esetén beutalás mammographiai vizsgálatra), hónalji és nyaki nyirokcsomók vizsgálata, hüvelyi nőgyógyászati vizsgálat, hasi és kismedencei szervek tapintásos vizsgálata, a méh és petefészek tapintásos vizsgálata, hüvelyi feltárással, hüvelytükörrel a hüvelyi nyálkahártya, és méhszáj megtekintése, kötelező váladékvétel, citológia levétele, a méhszáj kolposcopos vizsgálata /ecetsav, Lugol festés/, rectalis vizsgálat. A vizsgálattal egyidejűleg a kolposcopia(16630), cervicalis kenetvétel(14720) és a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Férfi beteg: Részletes anamnézis felvétele, beteg tájékoztatása a vizsgálatok folyamáról, a bőr megtekintése, szájüreg és nyálkahártya vizsgálata spatulával, mellek vizsgálata tapintással (sz.e. UH elrendelése), hónalji, nyaki és lágyéki nyirokcsomók vizsgálata, has tapintásos vizsgálata /máj, lép, gyomor, bél/, herék, penis megtekintése, a herék tapintásos vizsgálata (sz.e. UH-vizsgálat elrendelése), rectalis vizsgálat /prostata/. A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat (13200) nem számolható el. I-11

15 Nőgyógyászat Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat (általános és szakmai előzmények). A nőgyógyászati alapvizsgálathoz tartoznak: tükörvizsgálat, colposcopia, exfoliativ citológia, STD szűrés, bimanuál vizsgálat, rectovaginális vizsgálat, emlővizsgálat. A vizsgálattal egyidejűleg a kolposcopia(16630), cervicalis kenetvétel(14720), és a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Reumatológia Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. A beteg korábbi dokumentációjának és vizsgálati eredményeinek áttekintése. A fizikális vizsgálat a testalkat, testméretek, alaki eltérések vizsgálatát valamint a mozgásszervek teljeskörű fizikális vizsgálatát tartalmazza. Vélemény alkotás a beteg általános állapotáról és funkcionális képességeiről. A vizsgálattal egyidejűleg a mozgásszervek regionális fizikális vizsgálata (13620) nem számolható el. Kardiológia A kardiológiai vizsgálat magában foglalja a kórelőzmény, a belgyógyászati és kardiológiai status rögzítését. A kardiológiai status tartalmazza mindazokat a részletesebb fizikális jeleket, valamint azok helyét és meghatározását, amelyek a kardiológiai diagnózis felállításához szükségesek. A kardiológiai alapvizsgálathoz tartoznak: vérnyomás mérés, és az EKG értékelése. Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. Az alapvizsgálatba tartoznak: bőr, általános állapot, szájüreg megtekintése, a hasi szervek tapintásos vizsgálata, rectalis vizsgálat. Az orvos megítélése szerint szükséges mértékben kiterjesztett fizikális vizsgálat. A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Urológia Részletes anamnézis felvétele mellett teljeskörű fizikális vizsgálat, mely a következőkből áll: a vesék, a hólyag, a herék, a mellékherék vizsgálata, a prosztata vizsgálata. A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Szemészet Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. Az alapvizsgálathoz tartoznak: a szemmozgások vizsgálata, szemnyomás becslése digitálisan, réslámpa vizsgálat, szemfenék vizsgálat, fénytörés szubjektív meghatározása, ophthalmoscopia. A vizsgálattal egyidejűleg a fénytörés szubjektív meghatározása(12113), ophthalmoscopia(12200), réslámpa vizsgálat(12210) nem számolható el. Ortopédia Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. A beteg korábbi dokumentációjának és vizsgálati eredményeinek áttekintése. A fizikális vizsgálat a testalkat, testméretek, alaki eltérések és izületek vizsgálatát valamint a mozgásszervek regionális vizsgálatát tartalmazza. A vizsgálattal egyidejűleg a mozgásszervek regionális fizikális vizsgálata(13620) nem számolható el. Gasztroenterológia Fül-Orr- Gégészet Bőrgyógyászat Sebészet Traumatológia Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. Az alapvizsgálathoz tartoznak: eszközös fül-orr-száj-torok-garat-gége vizsgálat. A vizsgálattal egyidejűleg otoscopia(12400), rhinoscopia(12430), epipharyngoscopia indirecta(12432), laryngoscopia indirecta(12470), súgott (társalgó) beszédvizsgálat(12320), hangvillavizsgálat(12321) eljárások nem számolhatók el. Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. A beteg kórelőzményének, panaszainak megfelelő vizsgálata, különös tekintettel a kültakaróra, nyirokcsomókra, szükség szerint azok tapintása a kórisme felállítására. Az anamnézis, heteroanamnézis felvétele, hasi szervek tapintásos vizsgálata, a panaszoknak megfelelő célzott vizsgálat (megtekintéssel, tapintással, mozgatással). A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Részletes anamnézis felvétel, a panaszoknak és a sérült testrésznek vagy szervnek megfelelő célzott vizsgálat. I-12

16 Pszichiátria Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat. Általános pszichiátriai tájékozódás, a beteggel történő kapcsolat kialakítása. Mellette kódolható és elszámolható a szükséges neurológiai fizikális vizsgálat. Tüdőgyógyászat Részletes anamnézis felvétel és alap orvosi vizsgálat a beteg megtekintése, kopogtatása, meghallgatása, tapintása. Rehabilitáció Foglalkozásegészségügy Idegsebészet Részletes anamnézis felvétele, a beteg korábbi vizsgálati eredményeinek és kezelésének áttekintése és a rehabilitáció alapjául szolgáló betegségnek megfelelő (mint pl. belgyógyászati, kardiológiai, neurológiai, ortopédiai, reumatológiai, traumatológiai, stb.) szakma szerinti fizikális vizsgálat. Foglalkozási megbetegedés megelőzése vagy megállapítása céljából általános és foglalkozási anamnézis felvétele és teljes körű fizikális vizsgálat. A vizsgálattal egyidejűleg a rectalis vizsgálat(13200) nem számolható el. Részletes anamnézis felvétel, tájékozódó ideggyógyászati és tájékozódó sebészeti szakvizsgálat. (J02) A diagnosztikai vizsgálatokat a betegellátásában tevékenykedő orvos írásban (ill. elektronikus úton és írásban) kéri a diagnosztikai eljárást végző munkahelytől. Ha a diagnosztikus orvosi munkahely orvosa az elkészült eredmények alapján további vizsgálatokat tart szükségesnek, akkor azt elvégezheti, nem szükséges az eljárást elrendelő orvos hozzájárulása /kivéve a (J03 szerinti szabályt/, de ilyenkor a beteg orvosi dokumentációjában pontosan rögzíteni kell a vizsgálat szakmai indoklását, eredményét. A vizsgálat indoklásáról, az eredményről az eredeti vizsgálatot elrendelő orvost tájékoztatni kell. Laborvizsgálatok általános elszámolhatósági szabályai, melyek a kompetencia táblázatban az 50 szakmakódnál az -jelzésű eljárásokra vonatkoznak (J03) Ha a laboratórium orvosa az elkészült eredmények alapján további vizsgálatokat tart szükségesnek, akkor ezt elvégezheti, de ilyenkor - akár utólag is az eredeti vizsgálatot elrendelő orvos egyetértését dokumentálni kell. Kivétel ez alól az a vizsgálat, melynek természetéből fakad, hogy az egymást követően előálló eredményekből következnek a további vizsgálatok (egyes mikrobiológiai vizsgálatok, haemorrhagiás diathesis kivizsgálása, stb.), illetve azon vizsgálatok, melyekről az eredmények és diagnózisok ismeretében szakmai leírások alapján feltételezhető, hogy késedelem nélkül történő elvégzésük életmentő lehet. (J04) Laboratóriumi vizsgálatot nem rendelhet el olyan orvosi munkahely, amely azokat végzi és elszámolja. A szabály alól kivételt képeznek azon OENO kódokhoz tartozó ellátások, amelyeket a kompetencia lista szerint (IV. részben) megengedett módon a beteg egészségi állapotának megfelelő mértékben a klinikai szakmák végeztek el. (J05) A laboratóriumi kérésnek tartalmilag meg kell felelni annak a követelménynek, hogy a vizsgálatot kérő orvosi munkahely és az igényelt vizsgálatok egyértelműen azonosíthatók legyenek. (J06) Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár részére megküldendő teljesítmény elszámolási adatokban a megjelenés időpontjának a minta laboratóriumba érkezésének időpontját kell tekinteni. (J07) A közötti kódokat csak azok a munkahelyek számolhatják el, ahol a szakterületnek megfelelő szakorvosi felügyelet biztosított. (J08) A laboratóriumi vizsgálatok a szabálykönyvben rögzített elvek alapján, elsődlegesen vizsgálatorientált (nem módszer alapú) kódrendszerben kerülnek elszámolásra. A I-13

17 szabálykönyvben rögzített vizsgálatok megnevezése általában egyértelműen definiálja azt, hogy milyen vizsgálat számolható el azon megnevezés alatt. Ahol ez nem egyértelmű, vagy az adott vizsgálat metodikák szerint történő alábontása az elszámolás szempontjából indokolt, ott a vizsgálat megnevezését követően definiált, hogy mely és milyen metodikával végzett laboratóriumi tevékenység vagy diagnosztikai vizsgálatcsoport számolható el kizárólagosan az adott megnevezés alatt a (J09) szabályban említett kivételektől eltekintve. (J09) Ha egy laboratóriumi vizsgálatot a megnevezésben, definícióban nem szereplő, de a megjelölt eljárásoknál pontosabb eredményt adó, szakmai irányelveknek megfelelő vizsgálati módszerrel végezték, az adott eljárás kódján az elvégzett teljesítmény elszámolható. (J10) Az azonos metodikával végzett (ugyanazon a kódon elszámolt), kórokozók vagy ellenük termelt specifikus ellenanyagok kimutatása esetén a laboratóriumi dokumentációban rögzíteni kell, hogy mely kórokozó vagy ellenanyag kimutatását végezte a laboratórium. A dokumentációt az előirt ideig meg kell őrizni. (J11) Az egyes módszereknél a laboratóriumi vizsgálatok pontos elvégzése érdekében végzett kalibráció és kontrollmérések, valamint azonos mintából történő párhuzamos mérések, ismétlések, hígítások nem számolhatók el újabb vizsgálatként. (J12) A kódlistában szereplő meghatározásoknál A kimutatás a mintában valamely anyag meglétét (adott módszerrel történő kimutathatóságát) vagy hiányát igazolja (minőségi kimutatás), A meghatározás a mintában valamely anyag mennyiségének, koncentrációjának, aktivitásának számszerűen megadott értékét jelenti (mennyiségi meghatározás) (J13) Alapelv, hogy különböző OENO kódon jelzett azonos anyag kimutatása és meghatározása egy megjelenéskor történő mintavételből egyidejűleg csak akkor számolható el, ha a kimutatási teszt eredménye pozitív. (J14) Amennyiben egy adott kód alatt szereplő tevékenység megnevezésében nem specifikált az, hogy milyen mintából történhet a meghatározás úgy azon kód alatt értelemszerűen elszámolhatók bármely testnedvből történő meghatározások. (J15) Az enzim-meghatározások szérum-, egyéb testnedv- illetve vizeletmintából akkor számolhatók el, ha a meghatározás kinetikus módszerrel 37 C fokon történik. (J16) Az immunoassayvel vagy fehérjekötő assayvel végzett mennyiségi meghatározások valamint a véralvadási vizsgálatok csak akkor számolhatók el, ha azok mérése duplikátumban vagy teljes automata rendszerrel történik. (J17) Gyógytornász, gyógymasszőr és fizioterápiás szakdolgozó által végezhető eljárások Az alábbi listából egy megjelenés során egy beteg részére legfeljebb három különböző eljárás számolható el. OENO kód Megnevezés Kontraktúra nyújtása Húzókezelés kézzel vagy készülékkel Víz alatti torna medencében, medencéből segítve Víz alatti torna kádban Víz alatti torna, csoportos Víz alatti torna, egyéni, segítség nélkül Víz alatti torna medencében, kívülről segítve Örvényfürdő I-14

18 86020 Meleg pakolások Rövidhullám kezelés Mikrohullám kezelés Ultranagyfrekvenciás kezelés Középfrekvenciás kezelés Infravörös melegítéses helyi kezelés - Sollux Helyi hűtés Kryotherapia localis Kezelés monochromatikus polarizált fénnyel (Evolite, Bioptron) Fototerápia Fototerápia UV fénnyel PUVA-kezelés Goeckermann f. kátrány-uv kezelés 1-10% bőrfelszín Goeckermann f. kátrány-uv kezelés 11-20% bőrfelszín Goeckermann f. kátrány-uv kezelés 21-30% bőrfelszín Goeckermann f. kátrány-uv kezelés 31-40% bőrfelszín Szinkron Balneofototerápiás kezelés (SBP) Négyrekeszes galvan kezelés Stabil galvan kezelés Kowarschik galvan kezelés Bourgignon galvan kezelés Bergonnier galvan kezelés Iontophoresis kezelés Kalcium elektrostasis kezelés Diadynamic-interferencia kezelés Szelektív ingeráram kezelés 8631A Hengergalván kezelés 8631B Interferátor kezelés 8631C Számítógép vezérelt iontoforézis 8631D Galvanotherápia számítógép-vezérléssel 8631E Számítógép vezérelt idegszál specifikus neuromusculáris stimuláció 8631F Számítógép vezérelt inkontinencia kezelés 8636C Galvánkád kezelés 8636D Rekeszes galvan kezelés Vázizom stimulator Funkcionális elektroterápia motoros tünetre Funkcionális elektroterápia plexus brachialis ellátási területén Funkcionális elektroterápia nervus facialis területén TENS Számítógép vezérelt tens functio Ultrahang kezelés Víz alatti ultrahang kezelés Magnetoterápia Értorna érszövődmények megelőzésére Keringésjavító fizioterápia Gyógyászati segédeszköz használatának betanítása Facialis torna Extrapyramidalis neuroterápia és oktatása Szenzoros-aktivációs terápia Fejlődési rendellenesség miatti gyógytorna Járásgyakorlat segédeszköz nélkül Járásgyakorlat járógéppel Járáselőkészítő gyakorlatok Járáskészség fejlesztése Ügyességfejlesztő gyakorlatok Manipulációs készség fejlesztése Koordinációs gyakorlatok az ergoterápiában Irányított járásgyakorlatok segédeszközzel I-15

19 94411 Amputáltak gyógytornája Funkcionális sérüléskezelés (korai) Neurofiziológiai kondicionáló gyógytorna Testtájankénti egyéni gyógytorna Izomerősítő gyakorlatok Gyógytorna relaxációs technikával Passzív kimozgatás egy testtájon Passzív kimozgatás több végtagon Szertorna Gyakorlatok ellenállással szemben Ízületi mozgások gyakorlása Izokinetikus gyakorlás készülékkel Ízület mobilizálás Gerinc mobilizálás Scoliosis torna Scheuermann gyógytorna Egyéni torna Csoportos torna Manuálterápiás kezelés Masszázs, kézzel Masszázs, géppel Funkcionális kezelés az ortopédiai manuálterápiás /OMT/ rendszerben Mellkasi gyógytorna, légzőtorna Cardiovascularis gyógytorna Lymphoedema kezelés: pólya és masszázs, 1 végtag Csecsemő, ödémás arc kezelése speciális fogásrendszerrel Lymphoedema kezelés: speciális fogásrendszerrel Lymphoedema kezelés pneumatikus készülékkel Krónikus oedéma gépi kompressziós kezelés 9474A Felső végtag manuális drenázsa 9474B Alsó végtag manuális nyirokdrenázsa 9474C Szövődménnyel társult ödémás végtag manuális nyirokdrenázsa 9474D A törzs manuális nyirokdrenázsa Terhesség alatti torna Medencefürdő Kádfürdő Szénsavfürdő Súlyfürdő, nyaki függesztéssel Súlyfürdő, hónalj függesztéssel Súlyfürdő, hónalj függesztéssel és terheléssel Szénsavgáz fürdő Skót zuhany 9488B Ritex pakolás 9488D Antiphlogisticus pakolás 9488E Gyógyszeres fürdő vagy pakolás 9488F Elektromos fürdő 9488G Víz alatti vízsugár-masszázs 9488H Iszappakolás testtájanként 9488K Iszappakolás az egész testre 9488L Paraffin pakolás Foglalkozás terápia (csoportos) Foglalkozás terápia egyéni Rehabilitációs képzés Önellátásra oktatás (napi tevékenységek gyakorlása) Ergoterápia, manuális gyakorlás Ergoterápia, kreatív terápia Ergoterápia, konstruktív terápia - műhelygyakorlat Ergoterápia, önellátó funkciók begyakorlása I-16

20 95650 Ergoterápia, írás tanítása Ergoterápia, manuális segédeszközök adaptációja (evés, ivás, konyhai munka) Ergoterápia, iskolai korrepetálás gyermekek számára Ergoterápia, szabadidős tevékenységek szervezése Ergoterápia, felkészítés otthoni életre - tanácsadás Közlekedésképesség fejlesztése kerekesszékkel (10 perc) Közlekedésképesség fejlesztése kerekesszéken kívül (10 perc) Közlekedésképesség fejlesztése kerékpárral (10 perc) Közlekedésképesség fejlesztése modell személygépkocsival (10 perc) Közlekedésképesség fejlesztése, gépkocsivezetés (30 perc) Közlekedésképesség fejlesztése, tömegközlekedés (60 perc) Közlekedésképesség fejlesztése modell személygépkocsival (30 perc) Számítógépes edzéstervezés sérülésspecifikusan Sensoros-aktivatios terápia Konduktív pedagógiai kéztorna Konduktív pedagógiai csoportos torna (betegenként) Járáspróba futószőnyegen Csonkedzés pneumatikus ballonnal Járásgyakorlás guruló mankóval Járástanítás pneumatikus protézissel Művégtag felvételének tanítása Dupla alsóvégtag amputált járástanítása Kerekesszék használatának tanítása Izomrehabilitáció tornáztató géppel Egész testre kiterjedő komplex habilitációs kezelés (idegfejlődés zavar, sérülés esetén) legalább 60 perc Egész testre kiterjedő komplex habilitációs kezelés (idegfejlődés zavar, sérülés esetén) legalább perc között Egész testre kiterjedő komplex habilitációs kezelés (idegfejlődés zavar, sérülés esetén) több, mint 90 perc (J18) A CT, MR vizsgálatok elszámolásánál a következő általános érvényű szempontokat kell figyelembe venni. 1. Elvégzett CT, MR vizsgálat csak akkor számolható el, ha valamennyi film (nem diaméretben) vagy digitális dokumentáció készült, majd ezt követően ellenőrizhetően archiválásra került, és a vizsgálat radiológus szakorvos által került leletezésre. A beutalási rendről jogszabály rendelkezik. 2. A CT, MR vizsgálatok test régiónként történnek, natív, intravénás kontrasztanyag alkalmazásával, illetve natív plusz intravénás kontrasztanyag adását követőleg. 3. Több régió vizsgálata esetén minden régió külön vizsgálatként számolandó el, például: koponya és mellkas egy ülésben történő vizsgálata. 4. Intravénás kontrasztanyag adását követően több régió vizsgálata esetén csak az egyik régió vizsgálata számolható el kontrasztanyagos vizsgálatnak, a többi natívnak. 5. Nem számolható el külön vizsgálatként egy régión belül a kisebb tájékok vagy szervek vizsgálata. 6. Cranio-cervicalis átmenet gerinc vizsgálatként számolandó el. CT vizsgálatokra vonatkozóan: 1. Per os kontrasztanyag alkalmazásáért külön térítés nem jár. 2. A multi slice CT spirál üzemmódjában készült vizsgálatnál a postprocessing rekonstrukciókért külön pont nem számolható el. I-17