Az alsó végtagi biomechanikai eltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése a patellofemoralis fájdalomszindróma etiológiájában

Átírás

1 Az alsó végtagi biomechanikai eltérések és a sportaktivitás szerepének elemzése a patellofemoralis fájdalomszindróma etiológiájában Tállay András Témavezeto: Barabás Anikó Biológiai tudományok kandidátusa Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Budapest, 2003.

2 Tartalomjegyzék TARTALOMJEGYZÉK...2 ÁBRÁK ÉS TÁBLÁZATOK JEGYZÉKE BEVEZETÉS CÉLKITUZÉSEK HIPOTÉZIS IRODALMI ÁTTEKINTÉS Történelmi áttekintés Terminológia, definíció Epidemiológia Diagnosztika Fájdalom Rizikótényezok Kezelés Prevenció ANYAG ÉS MÓDSZER Mintavétel, kísérleti alanyok Mérési módszer Mérési eljárás A vizsgálati módszer verifikálása A mérés kivitelezése Statisztikai elemzés Proprioceptív tréning EREDMÉNYEK A vizsgált populáció alapadatainak leíró statisztikai elemzése A PFPS prevalenciája a vizsgált populációban A PFPS tüneteinek elemzése A PFPS intrinsic rizikótényezoinek elemzése A PFPS extrinsic rizikótényezoinek elemzése Proprioceptív prevenciós edzés MEGBESZÉLÉS KÖVETKEZTETÉS Ajánlás ÖSSZEFOGLALÁS/SUMMARY IRODALOMJEGYZÉK FÜGGELÉK

3 Ábrák és táblázatok jegyzéke Ábrák jegyzéke 1. ábra A sportsérülések testtájankénti eloszlása ábra A sportsérülések megoszlása életkoronként ábra A prevenció lépései ábra A vizsgálati helyek eloszlása, a vizsgált populáció területi reprezentációja ábra A mérési helyek és azok elrendezése ábra Az elso vizsgálati állomáson végzett mérések ábra Az Ely-teszt ábra Manuális goniométer ábra A Q-szög méréséhez kijelölt egyenesek ábra A comb-láb szög (tibia rotatio) mérése ábra KT1000 artrométer ábra Anthropometriai méroeszközök ábra Lábszár-sarok szög meghatározása ábra A TFTKI eroméro a merevkaros lábgépre szerelve ábra A TFTKI eromérés ábra Adidas footscan adatgyujto és jelátalakító egység ábra A footscan által készített nyomtatási kép ábra A vizsgált populáció alapadatai ábra Sportaktivitási szintek nemenként ábra Fájdalom jellege a PFPS-csoportban ábra A Q-szög változása életkoronként és nemenként ábra Az alsó végtag varus-valgus tengelyállásának és a PFPS kapcsolata Táblázatok jegyzéke 1. táblázat A sportsérülések megoszlása az OSEI ambulanciáján táblázat Vizsgált populáció nemek, élekor szerinti megoszlása iskolánként táblázat A KSH demográfiai adatai (2003 január) táblázat Az elvégzett vizsgálatok és mérések állomáshelyenként táblázat A várható és a mért értékek összehasonlítása táblázat A vizsgált populáció életkori eloszlása táblázat A nemek közötti különbségek szignifikancia-szintjei táblázat A PFPS nemek szerinti eloszlása (N=586) táblázat A nemek és a PFPS-es térdek összefüggése (N=1172) táblázat A PFPS és az életkor összefüggései nemenként táblázat A tanulók sportaktivitási szintjének elemzése táblázat A sportaktivitási szint és a PFPS-es térdek számának összefüggése nemektol függetlenül táblázat Sportaktivitási szint PFPS-es térdek számának összefüggése leányoknál táblázat Sportaktivitási szint PFPS-es térdek számának összefüggése fiúknál táblázat A két nem alapadatainak elemzése a PFPS függvényében táblázat PFPS-es leányok statisztikai alapadatai az életkor függvényében táblázat PFPS-es fiúk statisztikai alapadatai az életkor függvényében táblázat Fájdalomszintek a 10 cm VAS alapján (N=121) táblázat A PFPS és a patella-instabilitás összefüggése táblázat A kontroll-csoportban eloforduló tanulók térdzületi elváltozásai táblázat A Q-szög átlagos értékei táblázat A Q-szög átlagos értékei nemenként a PFPS függvényében táblázat A kóros Q-szög határértékek táblázat Az alsó végtaghossz különbségek és a PFPS kapcsolata táblázat A tibia rotáció és a PFPS kapcsolata táblázat A femur anteversio és a PFPS kapcsolata táblázat A térdízület stabilitása és a PFPS kapcsolata táblázat A lábszár-sarok (LS) szög és a PFPS kapcsolata táblázat Az Adidas footscan vizsgálat eredményei táblázat A Hop -index és a Quadriceps-index elemzése táblázat Térd, csípo és a boka mozgástartományai és a PFPS kapcsolata táblázat A legnépszerubb sportágak nemenként táblázat A sportsérülések számának csökkenése noi kézilabdázóknál táblázat Az epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazott kritériumok összhasonlítása táblázat Az epidemiológiai vizsgálatok alapadatainak összehasonlítása táblázat A PFPS epidemiológiát vizsgáló szerzok által felvett adatok táblázat A fizikális vizsgálat eredményeinek összehasonlítása táblázat A különbözo szerzok által megadott normál átlagos Q-szög értékek

4 1. Bevezetés Jól ismert tény, hogy a sport, a rendszeres testmozgás fontos mind a testi, mind a lelki egészség kialakulásához és megorzéséhez (9). Mint egykori aktív versenysportoló, jelenleg szabadido-sportoló, válogatott keretorvosként öt éve élsportolókkal foglalkozó ortopéd szakorvos, valamint az Országos Sportegészségügyi Intézet munkatársaként a Sportkórház ambulanciáján szabadido sportolókat nagyszámban kezelo orvos azonban naponta találkozom a sportolás veszélyeivel, a különbözo sportsérülések és túlterheléses sportártalmak egyre növekvo számával, hosszútávú káros hatásaival. Sportolói pályafutásom alatt, egykori alpesi síeloként leggyakrabban a térdízület sportsérüléseivel találkoztam. A térdízület akut sérülései mellett a túlterheléses sportártalmak is nagy számban fordultak elo. Az OSEI Sportsebészeti Osztályának orvosaként szerzett tapasztalataim és a sportolóként szerzett korábbi személyes élményeim hatására kutatási témáim kezdettol fogva az alsó végtagra, elsosorban a térdízület elváltozásaira irányultak. Az ortopédia és a sportorvostan területein végzett tudományos munkáim középpontjába valamennyi esetben a sporttevékenységek hatására kialakult károsodások, illetve azok megelozési és kezelési lehetoségeinek vizsgálata került. A vizsgált populációk tagjai leggyakrabban a különbözo sportágak pl. kézilabda, snowboard, labdarúgás verseny- és élsportolóiból kerültek ki (79;98;103). Hosszútávú utánvizsgálatokat végeztem arról, hogy a korábban bekövetkezett elváltozások pl. meniscussérülés, elülso keresztszalag (LCA)-szakadás sebészi kezelése után folytatott magasszintu sporttevékenység a térdízületi porckárosodások további progresszióját illetve újabb sérülések kialakulását hogyan befolyásolja. A meniscusresectiót követo tíz éves utánvizsgálat során statisztikailag igazolható volt, hogy a mutétet követo versenysport szintu aktivitás a degeneratív folyamatokat szignifikánsan fokozza (100). A noi kézilabdaválogatott játékosainak korábban elszenvedett sérüléseit elemezve szintén igazolódott, hogy az élsport hatására az alsó végtag különbözo ízületeiben a porcfelszín károsodásai gyakoribbak, az arthroticus folyamatok progressziója felerosödik (98;99). Bár a korábbi LCA-pótló mutéti eljárások a térdízületi instabilitást megfeleloen kezelik, a késoi arthroticus folyamatokat nem megfelelo hatásfokkal elozik meg, ezért munkatársaimmal új mutéti technikák bevezetésével próbálkoztunk. Az 4

5 újabb technika középtávú eredményei a közeljövoben kerülnek majd feldolgozásra (49;80). Az elülso keresztszalag-graft rögzítése során Magyarországon az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán alkalmaztunk eloször ún. press-fit rögzítést. Biomechanikai vizsgálataink során a Szent István Egyetem Állatorvostudományi Kara és a Budapesti Muszaki és Gazdaságtudományi Egyetem munkatársaival kadáver- és állatkísérletek alapján a beültetet graft proximális csontblokkjának primer és posztoperatív szakítószilárdságát elemeztük (49;80). Az alsó végtagot érinto túlterheléses sportártalmak közül eloször a krónikus lábszári rekesz (compartement) szindrómát és a paratendinosis Achilleit, késobb a lábboltozat deformitások és a térdízület kapcsolatát elemeztem. A lábboltozat deformitások, az alsó végtag varus/valgus tengelyállása, valamint az izomegyensúly zavarok valamennyi felmérésemben a vizsgált túlterheléses sportártalmak kialakulásért felelos legfontosabb kiváltó tényezok között szerepeltek. A láb szerkezetének statikus elemzése során igazolt deformitások korábbi vizsgálataim alapján mind a térdízület általános muködésére, mind a térdízület stabilitására hatással vannak, de a minta kis esetszáma miatt statisztikailag szignifikáns összefüggést igazolnunk nem sikerült (7;100;101;102). A sportaktivitás, túlterhelés befolyásoló hatásának elemzéséhez természetesen ismerni kell a különbözo sportágak során elszenvedett sportsérülések epidemiológiai adatait. Munkatársaimmal a statisztikák szerinti leggyakoribb sportsérülés, a felso ugróízületi distorsio epidemiológiai áttekintését végeztük el. A kórkép epidemiológiájáról szóló irodalom áttekintése során a legtöbb sportágról nem találtunk pontos adatokat, egységes vizsgálati rendszert. Ezt a hiányt felismerve a sérülés sportaktivitásra kifejtett hatásának elemzéséhez új sportspecifikus dokumentációs módszert dolgoztunk ki (45;65). Ehhez kapcsolódva a felso és az alsó ugróízületi instabilitás és annak következményeinek kérdéseivel, a konzervatív és a mutéti kezelések eredményességének felmérésével, értékelésével is foglalkoztunk (44). Az ízületi propriocepció javítását célzó kezelések eredményeinek megítélésére biomechanikai, ún. dobogó-kísérleteket végeztünk. Kutatásaim nyilvánvalóvá tették számomra, hogy a verseny- és az élsporttal járó sportaktivitás bizonyos túlterheléses sportártalmak kialakulását és progresszióját jelentosen fokozza. A sportaktivitás, mint extrinsic rizikótényezo mellett bizonyos alsó végtagi tengelyeltérések, mint intrinsic faktorok szintén jelentosek. 5

6 Doktori munkám megválasztásakor a következo szempontokat vettem figyelembe. Rendelésemen, az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Ambulanciáján a leggyakrabban eloforduló túlterheléses sportártalommal serdülokorúak jelennek meg. A diagnózis legtöbbször patellofemoralis fájdalomszindróma (patellofemoral pain syndrome, továbbiakban PFPS). A kórkép elofordulásának gyakorisága jelenleg nem ismert, ezért kutatásaim során a patellofemoralis fájdalomszindróma epidemiológiai vizsgálatát kívántam elvégezni, és ennek során a túlterhelés valamint az anthropometriai és biomechanikai tényezok szerepét tisztázni. A patellofemoralis fájdalomszindróma a serdülokorú populáció egyik leggyakrabban eloforduló, de talán a legrejtélyesebb túlterheléses sportártalma. A PFPS-t korábban évtizedeken keresztül a chondromalacia patellae diagnózissal azonosították. A magyar nyelvu irodalomban PFPS-sel foglalkozó közlemény nem létezik, a chondromalacia patellae elváltozásaival kapcsolatos legújabb cikkek a 80-as évek elejérol származnak (61;87). A kórkép legfobb tünete a fájdalom, amely a sportaktivitás teljes felfüggesztéséhez vezethet. A szindróma jelentoségének megértéséhez szükséges néhány alapveto fogalmat megismerni. Ennek megfeleloen a kórkép kialakulását befolyásoló fobb extrinsic (sportaktivitással összefüggo) és intrinsic (biomechanikai eltérések) rizikótényezoket, a PFPS epidemiológiáját, diagnosztikáját és prevenciós lehetoségeit kívánom áttekinteni. Amennyiben a kórkép kialakul, gyakran válik krónikus problémává, mely miatt a sportaktivitás jelentos csökkenése illetve megszunése következhet be. Különösen fontos végiggondolni, hogy éppen az általunk vizsgált serdülokor az, amikor a tanulók a sportot igazán, életre szólóan megszerethetik. Annak ellenére, hogy a kórképpel foglalkozó szerzok még napjainkban is sokféleképpen értelmezik a kórképet, a nemzetközi irodalomban megtalálható a PFPS tiszta és világos definíciója. Ennek megfeleloen munkánk során a PFPS diagnózist a következo feltételek alapján állítottuk fel:? Több, mint hat hete fennálló típusos panaszok (retropatellaris fájdalom - futás közben és után, hajlított térdek melletti hosszabb ülést követoen, guggolás közben, lépcsonjáráskor és/vagy ugrálásnál).? A szubjektív panaszok mellett a fizikális vizsgálat során a felsorolt kritériumok közül legalább kettonek kell teljesülnie: - fájdalom a patella condylusokkal szembeni direkt nyomására teljes extenzió mellett 6

7 - nyomásérzékenység a patella ízületi felszínén - fájdalom ellenállással szembeni extenzióra os flexió mellett suprapatellaris ellenállással szemben végzett izometriás quadriceps kontrakció esetén bekövetkezo fájdalom (Zohlenteszt)? További feltétel, hogy minden szalag és meniscus-teszt, bursa, synovialis plica, Hoffa féle zsírtest, iliotibialis szalag, combhajlító-, quadriceps- és patellainak és azok eredéseinek vizsgálata negatív eredménnyel záruljon (113). A PFPS primer formája mellett azonban meg kell különböztetnünk a szintén gyakran eloforduló szekunder formát, amely hátterében valamennyi esetben található patológia. Ezek közül a néhány leglényegesebb a patellofemoralis arthrosis, a térdízületi instabilitás, a szalagmutétek utáni állapot, a meniscus sérülés és meniscectomia utáni állapot, a cyclops-szindróma, valamint a femorotibialis arthrosis (93). Tapasztalatom szerint jelenleg Magyarországon sem a professzionális, sem a rekreációs szintu sportolók nem fordítanak elegendo figyelmet a sportbalesetek és a túlterheléses sportártalmak megelozésére, az élsportolók és versenysportolók hosszútávú érdekeit a sportvezetés nem képviseli. Éppen ezért szükségesnek találtam egy olyan sérülésmegelozo proprioceptív, nyújtó- (stretching) és erosíto program bevezetését, amilyen eddig Magyarországon nem létezett (74). Véleményem szerint egy prevenciós program élsportolóknál rendkívül kedvezo hatású lehet. 7

8 2. Célkituzések Feltételezésem szerint serdülokorúak reprezentatív csoportjának keresztmetszeti vizsgálatával számos olyan adat nyerheto, melyek funkcionális anatómiai és biomechanikai elemzésén keresztül pontos képet szolgáltatnak a PFPS epidemiológiájáról, etiológiájáról és biomechanikai összefüggéseirol, a fájdalom és a funkciócsökkenés közötti kapcsolatról.? Célul tuztem ki a PFPS definiciójának egységesen használható pontos meghatározását.? Tanulmányom elsodleges célja volt a PFPS epidemiolgiájának meghatározása.? Célomnak tekintettem a nem és az életkor szerepének feltárását a kórkép prevalenciájára vonatkozóan.? Tanulmányom további célja volt a PFPS kialakulásában további intrinsic és extrinsic rizikótényezok felderítése.? Célom a tanulmány szerint a PFPS elofordulásában szignifikáns szerepet játszó faktorok ismeretében szélesköruen alkalmazható diagnosztikai algoritmus bemutatása.? Végül, legfobb célom a rizikótényezok ismeretében a PFPS prevenciós lehetoségének kidolgozása. 8

9 3. Hipotézis I. Feltételezem, hogy a PFPS epidemiológiájának valós megismerése eddig széleskörben elfogadott definíció hiánya miatt nem volt lehetséges. Kérdések: - Az eddigi tanulmányok epidemiológiai eredményei mennyiben azonosak? - Az irodalomban található epidemiológiai vizsgálatok eredményei azonos definíciókon alapulnak-e? - Létezik-e az irodalomban a PFPS diagnózisának pontos leírása? II. Feltételezem, hogy megfelelo definíció használata mellett a vizsgált kohortban a PFPS-ben szenvedo tanulók az egészséges társaiktól jól megkülönböztethetoek lesznek. Az egységes definíció és a reprezentatív minta megválasztásával a PFPS prevalenciája meghatározhatóvá válik. Kérdések: - Meghatározható-e, és ha igen, mekkora az az ido-intervalum, amelynél a valódi PFPS esetek az átmeneti elülso térdfájdalmaktól megkülönböztethetoek? - Az általam vizsgált reprezentatív mintában mennyi a PFPS prevalenciája? - A PFPS elofordulására általam kapott epidemiológiai adatok összehasonlíthatóak-e a korábbi, irodalomban található adatokkal? III. Feltételezésem szerint serdülokorúaknál nemenként és koronként a PFPS epidemiológiájában szignifikáns különbségek vannak. Kérdések: - A PFPS az eddigi általánosan elterjedt nézeteknek megfeleloen valóban elsosorban noket érinto betegség-e? - A serdülokoron belül van-e a PFPS prevalenciájában életkor szerint (nemtol függoen illetve függetlenül) különbség? 9

10 IV. Tanulmányom további célja volt a PFPS kialakulásában további intrinsic és extrinsic rizikótényezok felderítése. Feltételezem, hogy a PFPS-re hajlamosító rizikótényezok többsége mindkét nemben befolyásolja a PFPS elofordulását. Kérdések: - Van-e a sportaktivitás és a PFPS prevalenciája között szignifikáns összefüggés? - Van-e a testmagasság, testsúly és a testtömeg-index és a PFPS prevalenciája között szignifikáns összefüggés? - Van-e az alsó végtagi hossz- és tengelyeltérések és a PFPS elofordulása között szignifikáns összefüggés? - Van-e a láb deformitásai és szubjektív panaszai és a PFPS elofordulása között szignifikáns összefüggés? - Létezik-e az izomegyensúly-zavar és a PFPS prevalenciája között szignifikáns kapcsolat? - Különbözoek-e a serdülokorú leányok és fiúk rizikótényezoi? V. Célom a tanulmány szerint a PFPS elofordulásában szignifikáns szerepet játszó faktorok ismeretében széles köruen alkalmazható diagnosztikai algoritmus bemutatása. Kérdések: - Elég specifikus-e a jelenleg szélesköruen használt Zohlen-teszt a PFPS diagnosztikájában? - Léteznek-e olyan egyszeru vizsgálati módszerek, melyek segítségével nem szakorvosok is értékes információkat nyerhetnek a különbözo instrinsic rizikótényezokrol? VI. Feltételezem, hogy létezik olyan prevenciós lehetoség, amellyel a PFPS-es megbetegedések száma a jövoben csökkentheto. Kérdések: - Létezik-e Magyarországon a túlterheléses sportártalmak és a sportbalesetek prevencióját célzó edzésmódszer? - Hatékony-e a sportsérülésekre kidolgozott proprioceptív prevenciós tréning a PFPS vonatkozásában? 10

11 4. Irodalmi áttekintés Serdülokorban a sportolás közben szerzett sérülések közül a felso ugróízület mellett a térd, ezen belül a térd elülso részére lokalizálódó problémák a leggyakoribbak (2;65). (Vizsgálatunkban a serdülokorúak alatt az Amerikai Egyesül Államokban használt tágabb értelmezést használva a éves korosztályt értjük.) A statisztikák eredményeibol az is jól ismert tény, hogy a sportsérülések között az alsó végtag sérüléseinek az incidenciája a magasabb, az összes sportsérülés mintegy 60-80%-át adják (33) (1.ábra). DeHaven (1986) DeHaven (1986) 1. ábra A sportsérülések testtájankénti eloszlása Berkes (1996) 11

12 Különbözo sportklinikák a térdproblémák gyakoriságát 25-31%-ra teszik, melyek közül a patellofemoralis ízület érintettsége a leggyakoribb (2). A PFPS diagnosztikája, kezelése és megelozése egyaránt jelentos probléma (1;5;12;17;32;37;39;88). Sajnos a kórképpel foglalkozó tanulmányok PFPS fogalmát nem egységesen használják, a használt definíció hiányos, a legtöbb szerzo a PFPS elnevezést szemeteskosár gyujtofogalomként használja. Dye 1997-ben úgy fogalmaz, hogy ez a kórkép a fekete lyuk az ortopédiában (110). Nemzetközi és hazai epidemiológiai vizsgálatok alapján egyértelmuen kimutatható, hogy a sportsérülések túlnyomórészt a éves serdülokorú és a fiatal felnott korosztályt érintik (9;33;65) (2.ábra). DeHaven (1986) Berkes (1996) 2. ábra A sportsérülések megoszlása életkoronként Ezen felsorolt okok miatt az alsó végtag mozgásszervi elváltozásainak problémaköre egyre inkább elotérbe kerül. A serdülokorúak és fiatal felnottek sportsérülései közül a 12

13 felso ugróízület sérülései mellett a térdízület sérülései és túlterheléses sportártalmai a leggyakoribbak (65) (1. táblázat). 1. táblázat A sportsérülések megoszlása az OSEI ambulanciáján Diagnózis BNO-kód darab % A térdízület krónikus instabilitása M ,17% A térd elülso / hátsó keresztszalagjának rándulása és húzódása S ,54% Keresztszalag-sérülések összesen ,70% Boka- / lábszalagok szakadása S ,01% Az ízület egyéb instabilitása M ,88% A boka ficama S ,41% Bokasérülések összesen ,30% Lágyrész-rendellenesség, külön megjelölés nélkül (k.m.n) M ,43% Izomrándulás M ,74% Egyéb sérülések összesen ,17% PFPS (Chondromalacia patellae) M ,65% Patellasérülések összesen ,65% Az Achilles-ín sérülése S ,72% Achilles-tendinitis M ,68% Achillesín-sérülések összesen ,40% Egyéb meniscus-elváltozások M ,35% Meniscusok sérülései összesen ,35% A PFPS teljes köru irodalmi áttekintése természetesen meghaladja a disszertáció kereteit, így elsosorban azon kérdéseket és vizsgálati eljárásokat kívánjuk bemutatni, amelyek a PFPS problémakörét legjobban érzékeltetik, és az epidemiológiai vizsgálattal szoros kapcsolatban vannak Történelmi áttekintés A patellofemoralis fájdalmat évtizedeken keresztül a patella ízületi porcának degenerációjával hozták összefüggésbe. A kórkép chondropathia patellae néven már 1906 óta ismert, ekkor írta le Büdinger az általa traumásnak tartott elváltozást. A huszadik század elso felében több szerzo, König, Löwen, Fründ, Haglund, Aleman, Silverskjöld és Wiberg is foglalkozik a kórképpel (62). Már 1936-ban született közlemény arról, hogy a patella porcfelszínének károsodása gyakori, 1978-ban már az is ismert volt, hogy a porcfelszín elváltozások a patellofemoralis tünetekkel kevéssé 13

14 függnek össze. A mechanikai faktorok szerepét Hirsch már 1944-ben feltételezte. Ezek közül - a teljesség igénye nélkül néhány korábbi közleményt felsorolunk ben Rohlederer a quadriceps medialis részének hypotrophiájáról, Insall és mtsai 1976-ban az emelkedett Q-szögrol, Insall és mtsai 1971-ben a patella mély állásáról, 1979-ben Sikorski és mtsai a femoralis anteversio-ról, 1941-ben Wiberg a patella alaki rendellenességeirol, 1976-ban az alsó végtag valgus tengelyérol, 1979-ben Cascells az ízületi hyperlaxicitásról, 1981-ben Turner és Smillie a tibia rotációról, 1975-ben Dandy a patella instabilitásról, 1978-ban Larson a megnövekedett sulcus-szögrol, 1976-ban Insall a direkt traumáról tesz említést (36). Magyarországon a 80-as évek elején születtek jelentos átfogó közlemények Kiss és mtsa illetve Salacz és mtsai tollából (62;87). A patella chondropathia mutéti kezelésének eredményeirol Szomor és mtsai írtak 1993-ban (96), munkájukban megpróbálták a PFPS-t a valódi patológiával rendelkezo esetektol elválasztani Terminológia, definíció A kórképet kutató szerzok a szindróma számos különbözo elnevezését szinonímaként használják PFPS, elülso térdfájdalom, chondromalacia patellae, patellofemoralis maltracking, retropatellaris fájdalom, patella subluxatio, patellalgia, patellofemoralis arthralgia és patellofemoralis stress szindróma amely a kórkép összetettségére adhat utalást (68). A patella chondromalacia kifejezést, melyet a XX. század elején definiáltak a retropatellaris hyalinporc elváltozására, több mint fél évszázadon keresztül használtak a patellofemoralis fájdalomszindróma szinonimájaként. Az elmúlt két évtizedben számos tanulmány jelent meg azonban arról, hogy az ízületi porc károsodása és a máig sem megfeleloen definiált patellofemoralis fájdalom mechanizmusa között az összefüggés igen gyenge (36). Sajnálatos módon PFPS-nek általánosan elfogadott egységes definíciója nem létezik. Az elmúlt évtizedekben a szerzok a PFPS alatt a legkülönbözobb fogalmakat értették. Bár PFPS-sel kapcsolatban Fulkerson az egyik leggyakrabban idézett szerzo, cikkében a PFPS definiciója nem szerepel, valójában munkája címe szerint o a térdfájdalom incidenciájáról írt (40). Meglepo, hogy még Crossley és mtsai által 2002-ben megjelentetett, jól dokumentált multicenter tanulmányából is hiányzik a PFPS definíciója (32). Legtöbbször a patella instabilitások, az elülso térdfájdalom, a 14

15 patellofemoralis fájdalom és a PFPS fogalmak keverednek. A konfúzió miatt szükséges lenne, hogy az egységes nómenklatúra bevezetéséig minden közleményben kerüljön leírásra a használt definíció. Legtöbbször sajnos a szerzok ezt elmulasztják közölni, így a különbözo kutatások eredményeinek összehasonlíthatósága csaknem lehetetlen. A legújabb nemzetközi irodalmat áttekintve a kórkép legpontosabb definíciója Witvrouw és mtsai, valamint Thomeé és mtsai munkáiban olvasható (105;106;107;113). Witvrouw és mtsai pontos definíciójukban nem jelölik meg, hogy a patellofemoralis instabilitás kizáró tényezo-e PFPS szempontjából. Sajnálatos, hogy Thomeé és mtsai, akik talán a legpontosabb munkával rendelkeznek a PFPS-rol, különbözo közleményeikben más-más definíciót használnak. Egyik munkájukban a korábbi patella luxatiot és subluxatiot nem tartják kizáró oknak, a másikban igen (105;106;107). Kutatásunkhoz Witvrouw és mtsai, valamint Thomeé és mtsa által használt definíciókat kapcsoltam össze. Az általam legjobbnak vélt definícióhoz és diagnosztikai kritériumokhoz hasonlót csak néhányan alkalmazták tudományos munkájukban, a legtöbb szerzo ettol jelentosen eltér (113). Laprade és mtsa cikkében szinte pontosan a disszertációmban is leírt definíciót használja, azonban a panaszok fennállásának idejét nem dokumentálja. Korrekt definíció mellett ez mégis visszás eredményeket idézhet elo, mert az egyszeri túlterheléstol néhány óráig panaszos egyént pontosan azzal a diagnózissal jelöli, mint azt, aki esetleg évek óta szenved (66). A kórkép klasszifikációjára is több próbálkozás történt, ezek közül azonban jelenleg egyik szélesköru alkalmazása sem terjedt el a gyakorlatban (110) Epidemiológia A sportsérülések sokrétu következményei és ezek egyre fokozódó jelentosége indokolttá teszik a tudományosan megalapozott, az epidemiológia eredményeire támaszkodó megelozo lépések bevezetését. A PFPS pontos elofordulására normál populációban nem katonai illetve nem futók esetében friss adatokkal nem rendelkezünk. Bár a köztudatban az él, hogy a PFPS elsosorban a noi nemet érinti (112), az irodalomban erre vonatkozóan csak bizonytalan adatok találhatók. DeHaven és mtsa 4551 beteg adatait feldolgozva arra a következtetésre jutott, hogy leányoknál a kórkép 2,5-ször gyakoribb, mint fiúknál. Az általuk vizsgált populáció azonban mindössze egy 15

16 sportklinikára tekintheto reprezentatívnak illetve munkájukból nem derül ki, hogy mit értenek pontosan PFPS alatt (33). A néhány PFPS-sel kapcsolatos epidemiológiai felmérés csak egy város maximum 1-3 iskolájának tanulóira terjedt ki, vagyis a vizsgált populáció demográfiai szempontból nem tekintheto reprezentatívnak. Legtöbbször mért objektív paramétereket alig, vagy nem tartalmaznak, esetenként csak telefonos kérdoíveken alapulnak (10). Az Intézetünk ambulanciáján leggyakrabban megjeleno, serdülokorú betegek epidemiológiai vizsgálatával kapcsolatban az irodalomban három jelentosebb munkát találtunk. Hörding éves életkor között 3,3%-os gyakoriságot talált, míg 15 éves korúaknál ez az érték 10% volt (51). A leggyakoribb tünet a patellofemoralis területre lokalizálódó fájdalom és crepitatio volt, valamint a terhelés eloli menekülés, és nyomásérzékenység. A fájdalom gyakran ülés közben jelentkezett, valamint alkalmi gyengeséggel, becsípodés érzésével társulva. Fairbank és mtsai által vizsgált 446 tanuló közül 33%-nak volt valamilyen a térd elülso részére lokalizálódó érintettsége, ennek oka azonban nem mindig a patellofemoralis ízület volt (36). Witvrouw és mtsai prospektív, jól felépített munkájának legfobb hátránya a vizsgálati alanyok 41%-os kimaradása volt (113). Az igen tág határok között megadott incidencia illetve prevalencia értékek legfontosabb oka az lehet, hogy a különbözo epidemiológiai vizsgálatok szerzoi a kórkép definícióját, a vizsgálati módszereket és a vizsgált csoport kiválasztását nem egységesen használták (10). A normál populáció ritka és hiányos vizsgálatai mellett a PFPS epidemiológiáját futók között többen kutatták. A túlterheléses sportsérülés gyakorisága futók? vagyis nem homogén vizsgálati populáció? között igen eltéro statisztikát mutat, beszámoltak 37-56%-os (69), 25-75%-os (109), 33-85%-os (69) és 24%-os (13) értékekrol egyaránt. A felsorolt elofordulási mutatók esetében azonban vizsgált csoport paraméterei egyik esetben sem kerültek pontosan definiálásra. A sorkatonai csoport az, amely viszonylagosan egységes kísérleti populációt jelent. Különbözo szerzok szerint a PFPS elofordulása katonai csoportoknál 7,1 és 69% között van (25;26;55), vagyis még a relatív homogén populáció esetében is a következetlenül használt definíciók miatt a prevalencia értékek igen tág határok között mozognak. Dorotka és mtsai sorkatonákon végzett vizsgálatának hiányossága, hogy bár a címben PFPS-t használ, a közleményben leírt definíció az elülso térdfájdalomnak felel meg, 16

17 továbbá a vizsgálat eredményei fizikális vizsgálat nélküli postai kérdoíveken nyugszanak (34) Diagnosztika Anamnézis A PFPS diagnosztikája és differenciál diagnosztikája még a legtapasztaltabb szakorvosoknak is nehézséget jelenthet. A pontos diagnózishoz jutás érdekében a beteg alapos kikérdezése és meghallgatása rendkívül fontos. A betegek legfobb panasza a fájdalom, amely leggyakrabban fizikai aktivitás alatt, vagy után, az alsóvégtag testsúllyal történo terhelése melletti felfelé vagy lefelé történo lépcsonjárás közben, guggoláskor, illetve hosszabb idon keresztül hajlított térddel történo ülés során ( autómozi jel ) jelentkezik. A PFPS esetén a fájdalom mellett egyéb panaszok is kialakulhatnak. A vezeto tünet, a retropatellaris fájdalom mellett crepitatio, givingway (bizonytalanság), duzzanat és elakadás érzés gyakran fordul elo (113). A vizsgáló elso kérdése minden esetben a fájdalom megjelenésének körülményeire utaljon. Fontos, hogy a fájdalom spontán, vagy valamilyen eseménnyel összefüggésben jelentkezett-e. A beteget kérjük meg, hogy egy ujjal próbálja meg lokalizálni a fájdalmat, írja le a fájdalom jellegét: konstans vagy intermittáló; szúró, égo, tompa, éles, esetleg egyéb típusú. Fontos megkérdezni, hogy korábban történt-e térdkalács ficam vagy elakadás (39). Az anamnézis felvétele során különös figyelmet kell fordítani a sportaktivitás felmérésére, hiszen túlterheléses kórképrol van szó. A sportaktivitási szint, a sportéletkor, a sporttal eltöltött ido, valamint a sportág megadása a legfontosabb Fizikális vizsgálat Az anamnézis-felvétel után történik a fizikális vizsgálat, melynek elso lépéseként a beteget álló helyzetben, valamint járás közben is megtekintjük. Az inspekció során a térdízület mellett a láb és a csípo, illetve a teljes alsó végtag megfigyelése is szükséges. Az alsó végtag inspekciója során figyeljük meg a végtag tengelyállását, az izomzat esetleges hipotrófiáját, a bor színét, a hegek meglétét vagy hiányát. A hanyattfekvo helyzetben történt manuális vizsgálat során lényeges a Q-szög (spina iliaca anterior superior - patella középpontja tuberositas tibiae középpontja által bezárt szög) pontos meghatározása is. A fizikális vizsgálat során a szalag- és meniscus-tesztek mellett 17

18 számos speciális patellofemoralis teszt végezheto el (pl. Zohlen-teszt, csúszás és dolésteszt, McConnel-teszt, ízfelszín nyomásérzékenység-teszt). A jelenleg leggyakrabban alkalmazott Zohlen-teszt specificitása kérdéses (93) Képalkotók Ahhoz, hogy a patellofemoralis ízületrol minél több információhoz jussunk, szükséges a rutin kétirányú röntgen felvételek mellett a patella axiális felvétele is. Ezt hasznos a két oldal összehasonlításával végezni. A térdkalács dolésérol, subluxatiojáról, magas vagy mély állásáról, az inkongruencia és a hypoplasia meglétérol vagy hiányáról ezáltal pontos információk nyerhetok. A computer tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) vizsgálat jelentosége a diagnosztikában másodlagos (39). A CT vizsgálat eredményei alapján a patella helyzetének pontosabb mérése valósítható meg (37). MR felvételek alapján a porcfelszín állapotáról nyerheto információ (39). A porcfelszín elváltozásokon túl a subchondralis csontállomány ödémája, subchondralis cysták, synovialis plicák, patella tendinitis is nyerheto információ (37). A csont-szcintigáfia által a csont homeosztázisának elemzése révén juthatunk értékes információkhoz (35) Biomechanikai mérések Szurovizsgálatok végzése során azok a sugárterheléssel járó képalkotók természetesen nem használhatóak, melyek eredményei alapján az alsó végtag ízületeirol, tengelyállásáról a legpontosabb információk nyerhetok. Az irodalom áttekintése során megkerestük azokat a biomechanikai eljárásokat, amelyeket korábbi szerzok epidemiológiai vizsgálatok során alkalmaztak. Legideálisabb vizsgálatoknak azok tekinthetoek, amelyek gyorsan, relatív nagy pontossággal, olcsó eszközökkel végezhetoek. Ennek megfeleloen manuális goniométerrel az alábbi vizsgálatok mérése terjedt el a gyakorlatban (a felsorolt fogalmak pontos definíciója az Anyag és módszer fejezetben található): Q-szög, lábszár-sarok szög, tibia torsio, femur anteversio, ízületek mozgásterjedelmének mérései (36). A járásanalízis bonyolultabb, drágább eszközöket igényel. A PFPS-ben szenvedo betegek járásanalízisét több szerzo is elvégezte. Az izokinetikus izomeromérok legtöbbször nehezen telepíthetoek, költségigényük magas. 18

19 Artroszkópia Mivel a porcfelszín károsodások és a PFPS tünetek közötti kapcsolat nem függ össze szignifikánsan, így artroszkópia elsosorban a patella mozgáspályájának elemzésére, valamint differenciál diagnosztikai céllal végzendo, elsosorban olyan esetekben, amikor terápiás beavatkozásra is van esély (91). Lindberg és mtsai 1784 térdízületi artroszkópia elemzése során arra a következtetésre jutottak, hogy a PFPS és a chondropathiák között nincs szignifikáns kapcsolat, a PFPS és a subluxatio között viszont van (67) Differenciál diagnosztika Amennyiben PFPS-rol beszélünk szükséges minden olyan ismert patológiát megtalálnunk, amely elülso térdfájdalomhoz vezethet. Ilyenek a Morbus Schlatter- Osgood, a Morbus Sinding-Larsen-Johanson, a különbözo tendinitisek és bursitisek, a patella multipartita, a patológiás plica, a reflex sympaticus dystrophia. A patellofemoralis fájdalom ritkább okai között szerepelhet osteochondritis dissecans, tumor, infekció, patológiás törés és emocionális panaszok is (42). A térdízületen kívüli okok közül gondolni kell a csípoízület elváltozásaira, az epiphyseolysis capitis femoris kórképre, benignus és malignus tumorok (91), valamint a lumbalis gerincszakaszról kisugárzó fájdalmakra is (37). Fontos megemlíteni és a vizsgálatok során is figyelembe venni, hogy a térdtájékon észlelt fájdalmak eredhetnek a n. saphenus érintettségébol, sérülésébol is Fájdalom A tünetek közül a fájdalom az, amely minden betegnél megjelenik, de emellett más változatos tünetek is felléphetnek, így a szindróma kifejezés indokolt. Bár sok musculosceletalis elváltozás leggyakoribb tünete a fájdalom, a patellofemoralis fájdalom pontos okát jelenleg még nem ismerjük. Az extra- és intraarticularis tényezok közül feltételezik a subchondralis csont, a retinaculum, a synovium, a bor, az izom valamint az idegek szerepét (107). A fájdalom kiindulhat a hyalin porc kopását követoen kialakult subchondralis csont irritáció (intraossealis nyomásfokozódás) miatt, synovitis porc degeneráció következtében felszabaduló anyagok (cathepsinek és egyéb enzimek) okozzák és más gyulladásos elváltozások talaján egyaránt. Tengelyeltérések miatt a retinaculum túlterhelése következhet be, elsosorban a laterális retinaculum területén kialakuló kisebb neurális léziók szintén fájdalomhoz vezethetnek 19

20 (41;42). Nem bizonyított azonban, hogy a laterális retinaculum területén bekövetkezett fájdalommal járó idegrost elváltozások, mint ok, vagy mint a tengelyeltérések következményei szerepelnek (42). Fulkerson szerint a patellofemoralis fájdalom leggyakrabban lágyrész eredetu, 90%-ban a lateralis retinaculum területérol ered. A patella, a patella-ín, a medialis retinaculum területére lokalizált fájdalom az általa vizsgált populációban lényegesen ritkább (39). A fájdalom létrejöttéhez szükség van még a szövetek és idegelemek érintettségére, amely létrejöhet irritáció, gyulladás, direkt károsodás vagy túlterhelés miatt. Ennek alapján Biedert és mtsa (12) a fájdalom kialakulását valószínusítheto mechanizmus alapján három csoportba sorolta. Ezek az idegi, mechanikai és kémiai mechanizmusok. Míg a legtöbb szerzo a fájdalom okaként valamilyen anatómiai képletet, képleteket jelöl meg, addig Witonski az elülso térdfájdalom problémakört elsosorban pszichoszomatikus eredetu betegségnek tartja (112). Mivel a fájdalom szubjektív, ezért dokumentációja bonyolult feladat. Vizsgálatunkhoz olyan módszert kívántunk találni, amely a leheto legnagyobb pontossággal képes a fájdalom mértékérol információval szolgálni. A PFPS-sel kapcsolatos fájdalom monitorozására leginkább a 10 cm-es vizuális analóg skálával (VAS) kapcsolatban számolnak be kedvezo tapasztalatokról az irodalomban. (31;46;47;82;116). A fájdalom lokalizációjának és típusának felmérésére Post és mtsai térdfájdalom diagrammot szerkesztettek. A fájdalmat a betegek leggyakrabban intermittálónak írták le, lépcsojáráskor és guggoláskor jelentkezett leggyakrabban, minoségileg leggyakrabban élesnek érezték (82) Rizikótényezok A rizikótényezok általános áttekintése során elsosorban olyan tudományos munkákat kívánok bemutatni, ahol az epidemiológiai vizsgálatom során használt mérési és vizsgálati módszerek is leírásra kerültek. A sportsérülések kialakulásában szerepet játszó, vagy azokra hajlamosító tényezoket belso és külso rizikófaktorokra oszthatjuk. E felosztás részben bizonyított, részben feltételezett alapokon nyugszik. A belso rizikófaktorok közé az egyén fizikális (anatómiai, antropometriai, élettani), pszichés és pszichoszociális tulajdonságai tartoznak. A külso rizikófaktorok közé pedig a sportspecifikus tényezok (sportági 20

21 sajátosságok, szabályok, edzésterhelés intenzitása-ideje, versenyzés szintje), a sportkörnyezet (színhely, talaj, idojárás, nap-, évszak), a sporteszközök (anyag, minoség), valamint a szociális körülmények (táplálkozás, szülo, edzo, orvos) sorolhatók (9). A patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásának pontos okai nem ismertek, rizikótényezoként számos extrinsic és intrinsic tényezot feltételeznek. A PFPS etiológiájában az irodalom három fo rizikótényezot említ, a tengelyeltérések, az izomegyensúly zavarok, valamint a túlterhelés szerepe a legfontosabb (35;64;92;105). Ennek megfeleloen eltérve a szokott intrinsic és extrinsic felosztástól disszertációmban én is ezt a PFPS irodalmában elterjedt hármas csoportosítást fogom követni. A túlterhelés szerepe relatív, mivel viszonylag inaktív embereket is érint a kórkép (60;115). Az extrinsic rizikótényezok közül sportág típusa és szintje, a környezeti tényezok, a sportpálya talaja, valamint a sportszerek minosége a legfontosabb. Következésképpen PFPS diagnózis esetén a pathológiai kritériumokat minden esetben tisztázni kell, a rizikófaktorok szerepét szükséges értékelni Q-szög A legtöbb PFPS-sel foglalkozó kutató arra a következtetésre jutott, hogy a Q-szög a szindróma egyik jelentos befolyásoló tényezoje lehet (63). A Q-szöget meghatározó pontok és egyenesek egyértelmuen definiáltak, a mérés körülményei azonban nem. A Q-szög mértéke a térd flexiójától, a vizsgált személy álló vagy fekvo helyzetétol, valamint a quadriceps izomzat tónusától is függ (43;64). A sokféle mérési eljárás miatt a különbözo eredmények összehasonlíthatósága nehéz, következtetéseket levonni kérdéses. Guerra és mtsa bebizonyították, hogy a Q-szög értéke függ a quadriceps izomzat tónusától (43). Egyértelmuen bizonyított, hogy különbség van a férfiak és a nok értékei között, mégpedig a noknél nagyobb értékeket lehet mérni. Ez a noi medence jellegzetességeinek tulajdonítható (43), és nincs jelentos különbség, ha a medence és a végtaghossz korrekcióját elvégezzük. Természetesen a Q-szög értékei lehetnek más okból kifolyólag is eltéroek, pl. a fokozott femoralis anteversio, a genu valgum vagy a tibia kifelé rotációja (22;70). A sérülés, illetve a túlterhelés mechanizmusa a megváltozott Q-szögön alapul, a patellának a térdhajlítás alatti a quadriceps izomcsoport által megváltozott húzási irányából, valamint a kialakult eltéro irányú erokbol fakadó a térdet körülvevo szövetre, 21

22 ízületi porcra ható stresszbol tevodik össze (53;70). A patellofemoralis fájdalom szindrómánál, a patella ismétlodo subluxatioja elsodlegesen a Q-szög megemelkedett értékének tulajdonított (22;25;53;64;70). A nok nagyobb szögértékei ezen elvi alapon nagyobb rizikót jelentenek az patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulására. Számos tanulmány kimutatta, hogy az emelkedett Q-szög értéke és a patellofemoralis fájdalomszindróma együttes jelenléte rossz prognosztikai jelnek számított a konzervatív terápia szempontjából, szemben a normál szögértékekkel (25;67;85). Biedert és mtsa által elvégzett Q-szög mérések a röntgen illetve CT felvételeken elvégzett mérésekkel összehasonlítva nem talált szignifikáns kapcsolatot a Q-szög és a képalkotókon látható patella helyzetek között (11) Patella pozíció A patella magas vagy mély állása, a patella és a femur ízületi felszínének alakja, a trochlea szerkezete valamint ezek kapcsolata, mint a patellofemoralis betegség kialakulásában jelentos szerepet játszó tényezok (36). A patella tengelyeltérései és annak következményei három különbözo kombinációban jelenhetnek meg: subluxatio a patella billenése nélkül, subluxatio a patella billenésével, a patella billenése subluxatio nélkül (89). Habár nem találtak különbséget CT vizsgálattal a fokozott tünetekkel rendelkezo, a tünetmentes betegek és az egészséges egyének térde között (105) és a patella billenés, a kongruencia szöge, valamint a subluxatio gyakorisága is a normálisnak tekintheto tartományon belül volt. Hasonlóan a tengelyeltérésekhez, a patella magasságának, billenésének meghatározása is elsosorban képalkotók segítségével történik, a normál értékeket azonban különbözo szerzok igen tág határok között adják meg Alsó végtaghossz Az alsó végtaghossz különbséget, mint a túlterheléses sportártalmak egyik lehetséges rizikótényezojét több kórképpel kapcsolatban felvetették. Számos szerzo talált pozitív korrelációt a lábhosszak különbségének mértéke valamint a fáradásos törések kialakulásának gyakorisága között (38). A végtaghossz diszkrepancia kialakulása lehet strukturális, funkcionális és környezeti alapon. Kompenzációként alakul ki a láb pronatiója a hosszabb végtag oldalán, valamint a supinatiója a rövidebben, amelyek mértéke a végtaghossz különbségével arányos. A funkcionális diszkrepanciánál megfigyelték a pronation kívül a láb kifelé rotáltságát, valamint a sarok valgus állását, 22

23 és a talp boltozatának ellaposodását (94). Úgy találták, hogy a hosszabb végtag mutat nagyobb hajlamot a sérülésre (14). Valószínusítheto oka a strukturálisan hosszabb alsó végtag pronatiója, a meghosszabbodott támasz fázis révén a terhelés fokozódása járás, futás, két lábon állás során. Az így kialakuló nagyobb stressz, több ideig hat a hosszabb végtagon (14). A patellofemoralis tünetek súlyossága Gogia szerint függ az alsó végtag hosszkülönbségének mértékétol is. Összefüggést találtak a patellofemoralis fájdalomszindróma valamint az alsó végtagi hosszeltérés között, izraeli férfiak katonai alapkiképzése alatt (72), azonban az alsó végtagi hosszeltérés és patellofemoralis fájdalomszindróma rehabilitációjának eredményessége közötti kapcsolat vizsgálata során nem volt egyértelmu összefüggés (57) Varus/valgus tengelyállás Atlétáknál keresték a stressz törések okait, és arra a megállapításra jutottak, hogy az alsó végtag fokozott varus tengelyállása jelentos rizikótényezo. A tengelyállás mértéke azonban nincs összefüggésben a stressz törés helyével. Ugyanakkor az alsó végtag valgus tengelyállását is lényeges rizikótényezonek vélték egyes szerzok a sérülések kialakulása szempontjából (25). Ezen információk ismeretében belátható mennyire ellentmondásos, hogy vajon a valgus vagy a varus tengelyeltérés vetíti elore a várható alsó végtagi sérülést, és vajon milyen típusú sérülés várható. Kérdéses, hogy fiziológiás varus tengelyállás a hosszútávon milyen hatással van a térdízületre (115) Tibia rotáció A tibia rotáció jelentoségét túlterheléses sportártalmakkal kapcsolatban több szerzo is felveti, képalkotók nélküli mérése a comb-láb tengely meghatározásával valósítható meg (17), Krivickas az extrém tibia kirotációt tartja jelentos rizikótényezonek (63) Femur anteversio A túlzott femoralis anteversio a patellofemoralis fájdalomszindróma kialakulásában kiváltó okként szerepelhet (36;64;72). A femoralis anteversio a femur condylusain átvezetett tengely valamint a femur nyakának hossztengelyében végig vezetett tengely által bezárt szög vetülte a horizontális síkban (29). A femur nyaka és feje rendszerint elorefelé mutat a femur condylusain átvezetett síkhoz viszonyítva, innen ered az anteversio elnevezés. A femur anteversiojának mérése legnagyobb pontossággal képalkotók segítségével lehetséges (78). A fokozott anteversio eredményeképpen a 23

24 csípoízület fokozott befelé rotációja, és korlátozott kifelé rotációja valósul meg (36). A femur rotációjára természetesen ezen kívül hatással van az ízületi tok lazasága is. Ha a befelé rotáció mértékét a teljes rotációhoz viszonyítjuk az ízületi lazaságot elvileg ki tudjuk iktatni, szoros kapcsolatot lehet találni ezen arányszám, valamint a femur nyakának anteversioja között (29). Ezt a módszert alkalmazzák a legtöbb vizsgálat során, mivel a csípoízület mozgásterjedelmét meghatározva gyorsabb, könnyebb, olcsóbb és sugárterhelés nélküli információ szerezheto a femur anteversiojáról. Azáltal, hogy a fokozott femoralis anteversio miatt az izmok húzási iránya a normálistól eltér, a patellofemoralis ízület inkongruentiája, tengelyeltérése következhet be. Ez azt fogja jelenteni, hogy a nagyobb laterális condylus a patella irányában nagyobb felületen osztja el mind a nyírási, mind a kompressziós eroket. Összegzésképen megállapítható, hogy további vizsgálatok szükségesek a csípoízület mozgásterjedelme és az alsó végtagi sérülések közötti kapcsolat mélyebb feltárására Térd stabilitás A PFPS nemzetközi irodalmát áttekintve egyedül Bergstrom végzett KT-1000-es méréseket serdülokorúaknál terheléssel összefüggo térdpanaszok és a fájdalom kapcsolatának vizsgálata során. A szekunder PFPS-bol kiindulva feltételezheto, hogy a PFPS-es térdízületek antero-posterior irányú stabilitása gyengébb (8) Lábszár-sarok szög Az Achilles-ín calcaneussal (lábszár-sarok szög) bezárt szögének meghatározása szintén használatos a pronatio mértékének vizsgálatára, ami tulajdonképpen a subtalaris és talocruralis ízületrol nyújt információt, normális szögtartomány 1-5 valgus. Az ideális neutrális (0 o ) helyzet biztosítja a normális muködést, ekkor a legkisebb a sérülés-túlterhelés kockázata. Astrom 121 egészségesen elvégzett mérése során az átlagos lábszár-sarok szöget 2 valgusnak találta (4) A felso ugróízület mozgásterjedelme A felso ugróízület csökkent mozgásterjedelme, különösképpen a dorsalflexio elmaradása számos tanulmányban túlterheléses sportártalmak kialakulásában, mint kockázati tényezo szerepel. Azon futók esetében, akik plantarflexioja a normál tartománynál nagyobb, lényegesen gyakrabban alakulhat ki plantaris fasciitis (70), 24

25 amennyiben a felso ugróízület plantarflexioja nagyobb, mint 60 o az akut sérülések kialakulásának esélye nagyobb. Fairbank felmérése során az ízületek mozgásterjedelme és a PFPS között nem talált szignifikáns összefüggést (36). Valószínu, hogy ez a tényezo nem önmagában, sokkal inkább a kialakuló kompenzációs mechanizmusok hatásának következtében jelentkezik mint rizikó faktor Lábboltozat A láb karakterisztikájának (pes cavus, pes planus) meghatározására a leggyakrabban használt paraméterek a következok: a láb boltozatának magassága, a pronatio, supinatio mértéke és a subtalaris ízület mozgékonyságának mértéke, valamint lábhosszlábszélesség aránya. A lábboltozat különbözo paramétereinek mérése technikailag nehéz, vizsgálófüggo, a terhelés mértékétol függoen más-más eredményeket ad (111). A pronatio mozgásterjedelmének normális mértéke Kannus és mtsa. szerint 4-8 o között van (57). Pes planus esetén a pronatio mértéke o között van. A talpboltozat magassága szintén kapcsolatban áll a pronatio mértékével. Számos módszer ismeretes a meghatározására, a direkt módszer során tolómérot alkalmaznak, ami megbízható eredményt biztosít különösen, ha azt valamely indirekt módszerrel is kiegészítjük. Perry és mtsai szerint a lábboltozat karakterisztikája még natív röntgenfelvételek alapján sem ítélheto meg pontosan (81). A láb hosszú ideig fennálló pronatioja, a boka ízületein keresztül a tibia fokozott befelé rotációját eredményezi. Az ezáltal fellépo kóros erohatások a kinetikus láncon keresztül az egész alsó végtagon érvényesülnek, beleértve a lágyrészek feszülését, a talocruralis és tibiofemoralis ízületek oldalirányú fokozott nyomásterhelését is. A pronatio növekedése által létrejött alsó végtagi rotáció miatt a nyomóerok a patellofemoralis ízületben is megnövekednek. A lábboltozat eltérések a rotációs mozgásokat fokozhatják, ez a térdízület muködésére, stabilitására is hatással lehet (102). Reischl és mtsai a láb pronatiojának a tibia és a femur rotációjára kifejtett hatásának vizsgálata során megállapították, hogy nincs egyértelmu kapcsolat a két mozgás során, ennek ellenére minden betegnél egyénileg szükséges a vizsgálatokat elvégezni (86). Feltételezik, hogy normál járásnál is történik tranzverzális irányú rotációs elmozdulás mind a csípo, mind a térdízületben (76), és ez a patellofemoralis ízület muködésére is hatással lehet. 25

26 Kaufman a láb szerkezetének valamint a boka ízületeinek mozgásterjedelmének hatásait vizsgálta sorkatonákon. Feltételezése szerint mind a lapos (pes planus), mind a kivájt (pes cavus) rizikótényezot jelent sportsérülések szempontjából. Az 559 tengerész kiképzése végén azt a következtetést vonta le, hogy a vizsgált tényezok nem jelentenek szignifikáns rizikótényezot a PFPS szempontjából. A tanulmány hátránya, hogy a cikkbol nem derült ki, mit értenek a szerzok PFPS-en, a cikkben definíció nem szerepel (60). Cowan és mtsai szintén vizsgálták a lábboltozat elváltozásainak szerepét a túlterheléses sportártalmak kialakulásában, azonban a lúdtalp, mint szignifikáns rizikótényezo szerepét nem tudták igazolni (27). Hasonló eredményre jutott Hintermann és mtsa futók pronatioját vizsgálva (50) Hyperlaxycitás, flexibilitás A szalagok lazaságát gyakran említik meg, mint a subluxatio és a dislocatio (13;26), az izmok feszességét pedig, mint az izmok húzódásának (63;97) jelentos rizikófaktorát, annak ellenére, hogy a bizonyítékok terén hiányosságok és nézeteltérések is vannak. A generalizált lazaságot úgy definiálják, mint a normális anatómiai variációk egyikét, mely traumás elváltozással nem jár (64). Az csont-izomrendszeri sérülések (túlterheléses és traumás) és az ízületi lazaság között találtak kapcsolatot (26;55), azonban ezt az összefüggést egy másik tanulmány nem tudta megerosíteni (55). A specifikus sérülésre vonatkozóan a fokozott lazaság mellett több bokasérülést, részleges ficamot, néhány lábszári izomsérülést lehetett fellelni azonban jelentos összefüggést nem lehetett kimutatni, PFPS-sel kapcsolatban egyértelmu bizonyítékok nem léteznek. Míg Kujala és mtsai a hyperlaxicitás és a PFPS között talált kapcsolatot, addig Reider és mtsai illetve Fairbank és mtsai nem (63). Részletes vizsgálati módszert írt le 1991-ben Smith junior életkorú korcsolyásoknál, valamint (64) katonai alapkiképzés során a rectus femoris, térdízületi hajlítók, az iliotibialis köteg, valamint az iliopsoas flexibilitását (kötöttségét) vizsgálva. Smith az Ober- és a Thomas-teszteket alkalmazta, a mérésekhez goniométert használt (63). Vizsgálataik során arra a megállapításra jutottak, hogy a musculus quadriceps kötöttsége elorevetítette a patellofemoralis fájdalomszindróma, az ugró térd, a Schlatter-Osgood betegség kialakulását. Továbbá megjegyzik, hogy az elülso térdfájdalmat a noi betegek 50%-nál a quadriceps nyújthatóságának fokozásával meg lehetett szüntetni. A kötött térdízületi hajlítók szintén úgy tunik, hogy hajlamosítanak elülso térdfájdalomra a fent említett korcsolyázó csoportnál. 26