ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI. Írta: DR. ACSÁDY GYÖRGY, DR. JÁRÁNYI ZSUZSANNA, DR. PINTÉR LÁSZLÓ, DR. LACZKÓ ÁGNES, DR. NEMES ATTILA

Átírás

1 1 Az aorto-duodenalis fistulákról ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Írta: DR. ACSÁDY GYÖRGY, DR. JÁRÁNYI ZSUZSANNA, DR. PINTÉR LÁSZLÓ, DR. LACZKÓ ÁGNES, DR. NEMES ATTILA A hasi aorta vagy annak ágai és a bél lumene között kialakuló kóros összeköttetést nevezzük aorto-enteralis, vagy leggyakoribb lokalizációja szerint aorto-duodenalis fistulának. Kialakulási mechanizmusa szerint primér és szekunder formáját különítjük el. A primér aorto-duodenalis fistula kétféleképpen jöhet létre: 1. a gyakoribb forma esetében az aorta aneurysma rup tural a duodenumba, vagy 2. a ritkább esetben a duodenalis ulcus vagy tumor pe netrál az aortába. A szekunder aorto-duodenalis fistulák a subrenalis aorta szakaszon végzett mőtétek után alakulnak ki az operált érszakasz és a bél között. Úgy is fogalmazhatunk, hogy a primer fistulák spontán alakulnak ki, míg a szekunder sipolyok iatrogen eredetőek. Primer fistulák eleve ritkábban keletkeznek, míg a szekunder sipolyok száma az aorto-iliacalis helyreállító érmőtétek szaporodásával egyre növekszik. Történeti adatok Az irodalomban elsıként 1822-ben Cooper (15) tesz említést aorto-entericus fistuláról, mint a hasi aorta aneurysmák egyik lehetséges szövıdményérıl. Az elsı konkrét esetleírás 1843-bıl Salmonlól (51) származik. Ezt követıen több mint egy évszázadon át boncolási leletként való ismertetések jelentek meg a kórképrıl ban Brock (5) ismertette az elsı szekunder aorto- duodenalis fistula kortörténetét. Esetében egy 44 éves nıbetegnél az infrarenalis aortaszakasz elzáródása miatt aorto-biiliacalis homograft beültetés történt. A bal graftszár-iliaca anastomosisnál keletkezett álaneurysma 3 hónap múlva betört a rajta fekvı duodenumba és a beteg a hirtelen fellépı masszív vérzésbe belehalt ben Claytor és munkatársai (13) írták le elsıként a szövött érprotézis implantációt követı aorto-duodenalis fistula fatális kimenetelő esetét ban Polk és munkatársai (49) megkíséreltek elvarrni egy sipolyt, de a mőtét nem sikerült. Az elsı sikeres rekonstrukciót 1957-ben Heberer (29) közölte. Esetében egy galambtojás nagyságú saccularis hasi aorta aneurysma rupturált a duodenumba. A mőtét során, amelyhez hasonlót Zenker végzett még 1954-ben, az aneurysma falát kimetszették, és mind az aortát, mind a duodenum perforációs nyílását elvarrták ban MacKenzie és munkatársai (40) egy négy évvel korábban hasi aorta aneurysma resectio során homograft beültetésen átesett beteg esetét ismertették. A homograftban kialakult aneurysma tört négy év múlva a duodenumba. A homograft eltávolítását és fonott nylon érprotézis aorto-biiliacalis beültetését végezték. A duodenum nyílását elvarrták, sıt az intraoperatív sérülés miatt még rövid szakaszú vékonybél resectióra is kényszerültek. A beteg túlélte a beavatkozást, és ez az eset számít az érprotézissel sikeresen megoldott elsı aorto-duodenalis sipoly

2 2 ismertetésének. A külföldi irodalom ezután egyre több túlélı esetét közölte. Áttekintve a hazai közleményeket, azok eddig gyógyult esetrıl beszámolni nem tudtak (34, 38, 44, 45). Ezért is figyelemre méltó saját anyagunk, mert már 5 túlélı betegrıl adhatunk számot. Vizsgált betegek 1. táblázat. A SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinikáján az január 1. és december 31. között eltelt 15 év alatt 5124 aorto-iliacalis szintő helyreállító érmőtétet végeztünk. Ezek szövıdményeként 14 esetben alakult ki aorto-duodenalis fistula, ami 0,27%-os elıfordulási aránynak számít. A 14 fistula kialakulását megelızı primér mőtét: 13 esetben aorto-bifemoralis bypass volt, ebból o 10 Leriche szindróma miatt, o 2 hasi aorta aneurysma miatt, o 1 rupturált hasi aorta aneurysma miatt, - 1 esetben infrarenalis hasi aorta patch plasztikát végeztünk hasi aorta coarctatio miatt. A 14 fistula kialakulását megelızıen a primér mőtét után az alábbi 22 reoperációra került eló1)b még sor: 10 egyoldali graft-szár thromboectomiára, 3 aorto-bifemoralis graft cserére, 5 egyoldali pulzáló haematoma rekonstrukcióra, 2 kétoldali pulzáló haematoma rekonstrukcióra, 1 combamputációra, 1 aortafolt resuturára cseplesz fedéssel. Az aorto-duodenalis fistulák ellátására végzett mőtétek típusait és azok eredményeit az 1. táblázatban foglaltuk össze. Az 5 túlélı beteg közül ketten 4, illetve 6 hét múlva exitáltak, 1 beteg 15 hónappal élte túl a mőtétet, 2 beteg 4, illetve 10 éve él. A 14 beteg közül 11 esetben a masszív gastrointestinalis vérzés volt az elsı tünet és a mőtéti indikáció. Szeptikus tünetek és occult vérzés miatt 3 beteget vizsgáltunk. Ezekben az esetekben CT vizsgálat is történt, amely az aorta anastomosis körüli kontrasztanyag halmozódás kimutatásával felvetette az aorto-duodenalis fistula gyanúját. E 3 beteg közül 2 túlélte a sipoly rekonstrukcióját. Baktérium tenyésztésre és resistentia vizsgálatra csak 4 esetben küldtünk anyagot, holott ennek - a "mors in tabula" eseteket leszámítva - kötelezınek kell lennie a posztoperatív célzott antibioticus kezelés meghatározásához. A 4 tenyésztés során:

3 3 2 esetben Staphylococcus aureus, 1 esetben Pseudomonas aeruginosa, 1 esetben Escherichia coli nıtt ki. Gastroduodenoscopiára 1 betegnél került sor, de ez nem tudta kimutatni a szivárgó vérzés forrását. Megbeszélés Az aorto-duodenalis fistula keletkezésének alapvetı etiológiai faktora a fertızés. Busuttil és munkatársai (9) állatkísérletekkel igazolták az infekció kóroki szerepét. A duodenumot odavarrták aproximális aorta anastomosishoz 12 kutyában, míg másik 12 állatnál álaneurysmát alakítottak ki a duodenum és ugyancsak a proximális aorta anastomosis között. Mindkét operált csoportban az állatok felét 10 8 mennyiségő Staphylococcus aureus iv. adásával megfertızték. A duodenum fixációs állatok közül a steril csoportban nem alakult ki fistula, a fertızött csoportban 2 aorto-duodenalis fistula keletkezett. Az álaneurysmás állatok között a steril csoportban 3, a fertızött csoportban 5 aorto-duodenalis fistula alakult ki. Trout és munkatársai (61) kimutatták, hogy más és más baktériumtörzsek okozzák az érprotézisek és az artériák fertızését, és más kórokozó flóra mutatható ki a már kialakult sipolyok környezetében. Vizsgálataik és irodalmi adatok alapján az alábbiakat állapították meg: 1. Az érprotézisek fertızését: o 50%-ban Staphylococcus aureus, o 18%-ban E. coli. Staphylococcus albus, Pseudomonas és Klebsiella, 2. Az artériák fertızésekor o az arterioscleroticus esetekben elsısorban a Salmonella törzs, míg o az aneurysmák esetén és a kábítószerfogyasztók körében a Staphylococcus aureus a vezetı kórokozó. 3. A kialakult graft-entericus erosio (GEE) vagy graft- entericus fistula (GEF) eseteiben a patogén bélbaktériumok, az E. coli. Enterococcus, Bacteroides és a Streptococcusok idézik elı a fertızést. A betegség keletkezési mechanizmusáról többféle elképzelés látott napvilágot. Deweese és Fry (19) szerint kialakulásában a duodenum erosiója az elsıdleges. Teóriájuk szerint a beültetett érprotézis idegentest-reakciót vált ki, amelyet a környezeti bevérzés és fertızés felerısít. Ez a gyulladásos reakció vezet a duodenum és a proximális éranastomosis összetapadásához és a duodenum hátsó falának fokozatos erosiójához. A folyamat bélbaktériumok kibocsájtása következtében graft körüli infekcióval progrediál, amely az érprotézis mentén retroperitonealis abscessust hoz létre. Az itt felhalmozódott baktériumok proteolyticus enzimjei megemésztik az érvarratot, és kialakul az aorto-duodenalis fistula. A kísérleti adatok nem támasztották alá ezt a hipotézist. Sheil és munkatársai (54), majd Wyatt és munkatársai (67) az aorto-enteralis fistula kialakulásában a döntı' szerepet az aorta és az érprotézis folyamatos pulzálása és nyomása okozta mechanikai inzultusnak tulajdonították. A kísérletek ezt a feltevést sem igazolták. Humphries és munkatársai (32) az érvarrat-elégtelenséget és a következményes álaneurysma kialakulását tartják elsıdlegesnek az aorto-duodenalis fistula keletkezési mechanizmusában. Szerintük a bél erosiójának kialakulását ez eló'zi és

4 4 indítja meg. Véleményüket a kísérleti adatok is megerısítették. A mai elfogadott álláspont a fenti elképzelések szintézise, amelyet az alábbiakban vázolhatunk fel: Stieffes és O'Leary (57) szerint a primér aorto-duodenalis tístula 0,04-0,07%-ban és 3:1 férfi : nı arányban fordul elı a populációban. Garrett és munkatársai (25) szerint a szekunder aortoduodenalis fistulák az aortamőtétek 0,4%-ában jelentkeznek szövıdményként. Elliott és munkatársai (23) adatai szerint aorto-duodena- fisfistula alakul ki: a rupturált hasi aorta aneurysma mőtétek 1,7%-a, az elektív hasi aorta aneurysma mőtétek 0,7%-a, a hasi aorta elzáródás mőtéteinek 0,2%-a után. Wierman és munkatársai (64) szerint az aorto-enteralis fistulák a lokalizáció alapján a következıképpen oszthatók fel: 81%-uk a duodenumon, 10%-uk az ileumon, 9%-uk egyéb bélszakaszon alakul ki. Az aorto-duodenalis (aorto-enteralis) fistulák típusai: 1. primér, 2. szekunder o graft-enteralis erosio (GEE), o graft-enteralis fistula (GEF). A primér és szekunder fistulák definícióját a bevezetıben már leírtuk. Itt csupán a szekunder fistulák két fajtájának meghatározását ismertetjük. GEE-rıl akkor beszélünk, amikor az érvarrat-vonal nem vesz részt a fistula képzésében. Az elváltozás a rigid protézisfal és a fixált duodenum között jön létre. GEF esetében az érvarrat-vonalban kialakuló inszufficiencia, illetve a következményes álaneurysma tör a duodenumba. A fentieket az 1., 2. és 3. ábrán szemléltetjük.

5 5 1. ábra. Primer aorto-duodenalis fistula. 2. ábra. Szekunder aorto-duodenalis fistula. Graft-enteralis erosio (GEE). 3. ábra. Szekunder aorto-duodenalis fistula. Graft-enteralis fistula (GEF).

6 6 Az aorto-duodenalis fistulák vezetı tünete a vérzés, amely jelentkezhet: a. elıbb ismétlıdı kisebb-nagyobb vérzések, ún. "hírnök vérzések" képében, vagy b. azonnali keringési katasztrófát okozó masszív haemorrhagia formájában. A hírnök vérzésekrıl Steffes és O'Leary (57) az irodalomból összegyőjtött 186 eset elemzése kapcsán leírták, hogy a betegeknek csupán - 7%-a került 6 órán belül, - 8,1 %-a 24 órán belül, - 22%-a órán belül - 28,5%-a viszont csak 1 hétnél hosszabb idı eltelte után került sebészeti ellátásra. Az intermittáló vérzések keletkezésére két fajta magyarázat lehetséges Garrett és munkatársai (25) szerint: 1. a kicsiny fistula-nyílást a keletkezı thrombus idılegesen lezárhatja, vagy 2. a bélfal kontraktilitása és a 80 vízcm-es intraluminalis intestinalis nyomás átmenetileg szintén lezárhatja a sipolynyílást. További tünetek a láz, a bizonytalan hasi fájdalom, a pulzáló terime esetleges megjelenése, ruptura esetén keringésösszeomlás. Tartós szeptikus állapotnak, occult vérzésnek és az érprotézis occlusiójának szintén az aorto-duodenalis fistula kialakulásának gyanújára kell irányítania a figyelmet. Walker és munkatársai (63) 23 betegük kórtörténetét feldolgozva a tünetek manifesztációja és a mortalitás között a 2. táblázatba foglalt összefüggést találták. 2. táblázat Az aorto-duodenalis fistulák többségét még ma is keringésmegingást okozó masszív vérzésként észlelik. Ezekben az akut esetekben az eszközös diagnosztikára már nincs idı. A korábban aorto-iliacalis mőtéteken átesett, a vérzést megelızıen jó általános állapotú betegeknél, akiknél hiányzik az alkoholos, ulcusos vagy tumoros anamnézis, gondolnunk kell a szekunder aorto-duodenalis fistula keletkezésére. A primér fistulák rapid vérzésekor még nehezebb a diagnózis felállítása a vizsgáló eljárások alkalmazása nélkül, és ezért legtöbbször ezek csupán a hasüreg exploratiója során ismerhetık fel. Amennyiben a "hírnök vérzések" lehetıséget adnak a kivizsgálásra, úgy az alábbi eszközök állnak rendelkezésünkre:

7 7 1. endoscopia: Baker és mtsai. (1), Brandt és mtsai. (4), Champion és mtsai. (11), Hahn és mtsai. (31), Mir-Madjlessi és mtsai. (42), Skibba és mtsai. (55), 2. CT: Gregson és Craig (27), Haaga és mtsai. (28), Mark és mtsai (41), Thompson és mtsai. (60), Kukora és mtsai. (39), 3. angiographia: Jackson és Cremin (33), 4. Ga 67 (gallium)-scintigraphia: Causey (10), 5. izotóppal jelzett leukocyta-scan: Serota és mtsai. (53), Stevick és Fawcett (58), 6. haemocultura: Rosenthal és mtsai. (50), 7. periaorticus folyadék-leszívás és tenyésztés: Cunat és mtsai. (17). Az aorto-enteralis fistula csak mőtéttel gyógyítható, rutinos sebészeti és érsebészeti jártasságú team kezébe való beavatkozás. A ma legeredményesebbnek tartott mőtéti megoldás kifejlıdéséig többféle sebészeti bevatkozást alkalmaztak. Közülük két csoportot emelünk ki és ismertetünk részletesen. Az elsı csoportba az aorta lekötés, fertızött protézis eltávolítás, duodenumfal rekonstrukció és extraanatomicus (axillofemoralis, illetve axillo-bifemoralis) bypass készítését soroltuk. Ezt a szekunder aorto-duodenalis fistulák ellátására alkalmazzák: Ehrenfeld és munkatársai (21, 22) és Urdaneta és munkatársai (62) ben Trout és munkatársai (61) 25 szerzı adataiból összehasonlító értékelést készítettek. Azt vizsgálták, hogy melyik az eredményesebb mőtéti taktika, nevezetesen, 1. ha elıbb távolítják el a fertızött graftot és ezt követıen készítenek megkerülı extraanatomicus éráthidalást, vagy 2. ha fordított sorrendben történik a mőtét, tehát elıbb az extraanatomicus áthidalásra kerül sor, és azt követıen a graft eltávolítására. Eredményeiket a 3. táblázatban győjtöttük össze, amely jól demonstrálja azt, hogy a második megoldás a követendı taktika, hiszen ebben a csoportban csupán 17% volt a posztoperatív mortalitás, szemben az elsı csoporttal, ahol a betegek 53%-a halt meg.

8 8 3. táblázat. Szekunder aorto-duodenalis fistulák. (Irodalmi áttekintés.) Az aorto-enteralis fistulák megszüntetésére alkalmazott másik mőtéttípus az ún. "in situ" rekonstrukció. Ez azt jelenti, hogy a sipoly megszüntetése után helyben rekonstruálják az aortát érprotézis beültetésével, és elvarrják a bélfistula nyílását is. A két varratsort a retroperitonealis szövetek közbehelyezésével, a graft elıtt való összevarrásával igyekeznek izolálni. Goldsmith és munkatársai (26) ban az ornentum maiusból készített nyeles lebenynek a két varratsor közé helyezésével javasolták elválasztani az érprotézist és a suturázott belet. Mixter és munkatársai (43) ben elforgatott izomlebennyel javasolták a fertızött érprotézist fedni. Az "in situ" technika elsısorban a primér aorto-duodenalis fistulák kezelésére alkalmas mú'téttechnika. Pfeiffer (48) 1982-ben megjelent tanulmányában 21 túlélı primér aorto-duodenalis fistula kórtörténetét elemzi. 15 szerzı és 3 saját eset tapasztalatait összegzi. A vizsgált csoportban 17 betegnél a vérzés volt az elsı tünet. 7 betegnél hasi, csípıtáji vagy vesetáji fájdalom is jelentkezett. A kórelızményben 5 betegnél merült fel aneurysma gyanúja, és az elvégzett felsı gastrointestinalis röntgen vizsgálat csupán 2 esetben igazolt duodenalis ulcust. A mőtéti megoldás mindkét esetben "in situ" rekonstrukció volt. Walker és munkatársai (63) 1987-ben megjelent cikkükben a szekunder aortoduodenalis fistulák ellátásában "in situ" technikával elért kimagaslóan jó eredményeikrıl számoltak be. 23 beteget operáltak, ebbıl 5 halt meg, ami 21,7%-os korai mortalitást jelent. A 18 túlélı beteg közül 3 esetben korai szövıdményként ismételt varratelégtelenség és álaneurysma alakult ki a proximalis aorta anastomosisnál. Ezek közül 2 beteget vesztettek el. Ez a 23 betegre vetítve 30%-os összmortalitásnak és 13%-os szövıdményrátának felel meg. A tartósan túlélı betegek (átlagos utánkövetési idejük 5,2 év volt) közül senkinél sem kényszerültek alsó végtagi amputációra. Összevetve eredményeiket az extraanatomicus bypass mőtéten átesett betegekével, ahol a mortalitás 50%, a szövıdményráta 33% és az amputáció elıfordulása 25%, a különbség magáért beszél. Leszögezhetjük tehát, hogy az "in situ" mőtéti megoldás a választandó sebészi módszer mind a primer, mind a szekunder aorto-duodenalis fistulák ellátásában.

9 9 Az elsıdleges cél azonban a megelızés, amelynek szabályait Connolly és munkatársai (14) foglalták össze: 1. szigorú asepsis, 2. óvatos duodenum mobilizálás, 3. szoros, nem áteresztı anastomosis varrat, 4. a duodenum és az érprotézis közé retroperitonealis szövetréteget kell varrni, mintegy fedni az érprotézist, 5. graft fertızés jelei esetén azt minél elıbb el kell távolítani. A posztoperatív kezelésben a legfontosabb tennivalók a következıit: 1. adekvát vérpótlás, a haemostasis rendezése, 2. a folyadék-, elektrolit-háztartás beállítása, 3. célzott antibioticus kezelés, 4. a duodenumvarrat dekompressziója szondával, 5. a bél passage megindítása. Irodalom 1. Baker, M. S" Fisher. J. II., van der Reis, L., Baker, B. H.: The en- doscopic diagnosis of an aortoduodenal fistula. Arch. Surg., 11: 304 (1976). 2. Becker, R. M., Blundell, P. E.: Infected aortic bifurcation grafts: Experience with 14 patients. Surgery, 80: (1976). 3. Brady, P. G.: Aortoduodenal fistula. Am. J. Gastroenterol., 69: (1978). 4. Brand, E. J., Sivak, M. V. Jr., Suliivan, B. H. Jr.: Aortoduodenal fis tula: endoscopic diagnosis. Dig. Dis. Sci.. 24: (1979). 5. Brock, R. C.: Aortic homografting. Guy's Hosp. Rep., 102: 204 (1953). 6. Bröhl, F" Braun, L.: Aortoenterische Fisteln. VASA, 22: (1993). 7. Buchbinder, D., Leather, R.., Shah. D., Karmady, A.: Pathologic interactions between prosthetic aortic grafts and the gastrointestinal tract: clinical problems and a new experimentál approach. Am. J. Surg., 140: (1980). 8. Bum, T. J.: Synthetic vascular graft infections: II. Graft-enteric erosions and graft-enteric fistulas. Surgery. 94: 1-9 (1983). 9. Busuttil, R. W., Rees, W., Baker. J. D" Wilson, S. E.: Pathogenesis of aortoduodenal fistula. Experimentál and clinical correlates. Surgery. 85: 1-13 (1979). 10. Causey, D. A., Fajman, W. A., Perdue, G. D. et al: 67 Ga scinti-graphy in postoperative synthetic graft infections. Am. J. Radiol., 134: (1980).

10 Champion, M. C., Suliivan, S. N., Watson, W. C.: Aortoduodenal fistula: Endoscopic diagnosis. Dig. Dis. Sci., 25: (1980). 12. Champion, M. C., Suliivan, S. N.. Coles, J. C. et al.: Aortoenteric fistula: incidence, presentation recognition and management. Ann. Surg., 195: (1982). 13. Claytor, II., Birch, L., Cardwell, E. S., Zirnmerman, S. L.: Sutureline rupture of a nylon aortic bifurcation graft into the small bo- wel. Arch. Surg., 73: 947 (1956). 14. Connolly, J. E" Kwaan, J. H. M" McCart, P. M" Brownel, D. A., Levine, E. F.: Aortoenteric fistula. Ann. Surg., 194 : (1981). 15. Cooper, A.: Lectures on the principles and Practice of Surgery with additional notes and cases by F. Tyrrel. Barrington, Haswell, Philadelphia (1839). 16. Crawford, E. S., Manning, L. G., Kelly, T. F.: "Redo" surgery after operations for aneurysm and occlusion of the abdominal aorta. Surgery, 81: (1977). 17. Cunat, J. S., Haaga. J. R.. Rhodes, R. et al.: Periaortic fluid aspiration for recognition of infected graft. AJR, 139: (1982). 18. Dean, R. H., Allén, T. R., Foster, J. H. et al.: Aortoduodenal fistula: An uncommon but correctable cause of upper gastrointestinal bleeding. Am. Surg., 44: (1978). 19. DeWeese, M. S. and Fiy, W. J.: Small bowel erosion following aor tic resection. J. A. M. A., 179: 882 (1962). 20. Donovan, T. J" Bucknam, C. A.: Aorto-enteric fistula. Arch. Surg., 95: (1967). 21. Ehrenfeld, W. K., Lord, R. S. A., Stoney, R. ]., Wylie, E. J.: Subcutaneous arterial bypass grafts in the management of fistulae between the bowel and plastic arterial prosthesis. Ann. Surg., 168: (1968). 22. Ehrenfeld, W. K., Wilbur, B. G" Olcott, C. N" Stoney, R. J.: Autogenous tissue reconstruction in the management of infected prosthetic grafts. Surgery, 85: 82 (1979). 23. Elhott, J. P., Smith, R. F., Szilágyi, D. E.: Aorto-enteric and paraprostheticenteric fistulas. Arch. Surg. 108: (1974). 24. Flye, M. W., Thompson, W. M.: Aortic graft-enteric and paraprosthetic-enteric fistula. Am. J. Surg., 146: (1983). 25. Garrett, 11. E., Beall, A. C" Jordan, G. L" DeBakey, M. E.: Surgical considerations of massive gastrointestinal tract hemorrhage caused by aortoduodenal fistula. Am..1. Surg.. 105: 6-12 (1963).

11 Goldsmith, H. E.., de los Santos, R" Beattie, A. J., Vanamee, P.: Experimentál protection of vascular prosthesis by omentum. Arch. Surg., 97: (1968). 27. Gregson, R.., Craig, O.: Aorto-enteric fistulae: The role of radiology. Clin. Radiol., 34: (1983). 28. Haaga, J. R.., Baldwin, G. N" Reich, N. E. et al: CT detection of infected synthetic grafts: Preliminary report of a new sign. AJR. 131: (1978). 29. Heberer, G.: Diagnosis and treatment of aneurysms of the abdomi nal aorta. Germ. Med. Mon., 2: 203 (1957). 30. Hirst, A. E., and Affeldt, J. H.,: Abdominal aortic aneurysm with rup ture into the duodenum: A report of eight cases. Gastroenterology, 17: 504 (1971). 31. Hahn, M., Putzki, H., Simanowski, J. R.., Brunner, G.: Endoskopische Darstellung einer sekundaren aorto-duodenalen Fistel. Chir. Prax.. 41: 79 (1989). 32. Hwnphries, A. W., Young, J. R., dewolfe, V. G., LeFevre, F. A.: Complications of abdominal aortic surgery. I. Aorto-enteric fistulas. Arch. Surg., 86: 43 (1963). 33. Jackson, R. S., Cremin, B. J.: Angiographic demonstration of gast rointestinal bleeding due to aorto-duodenal fistula. Br. J. Radiol.. 49: (1976). 34. Káposztás J., Kovács V., Fekete Gy.: Akut has tüneteit utánzó, duodenumba rupturált aorta aneurysma. Magyar Sebészet, 32: 244 (1979). 35. Kiernan, P. D., Pairolero, P. C., Hubert, J. P., et al.: Aortic graftenteric fistula. Mayo Cün. Proc., 55: (1980). 36. Kleinman, L. H., Towne, J. B., Bernhard, V. M.,.: A diagnostic and therapeutic approach to aortoenteric fistulas: Clinical experience with 20 patients. Surgery, 86: (1979). 37. Kogel, M.., Vollmar, J. F.: Die aorto-enterische Fisteln, eine seltene aber wichtige Ursache Gastrointestinaler Blutungen. Dtsch. Med. Wschift.. 111: (1986). 38. Koncz I., Drexler L., Réfi M.: Aorto-duodenalis fistula operált esete. Magyar Sebészet, 39: (1986). 39. Kukora, J. S., Rushton, F. W., Cranston, P. E.: New Computed To- mographic Sings of Aortoenteric Fistula. Arch. Surg., 119: (1984). 40. MacKenzie, R. J.. Buell, A. H., Pearson, S. C.: Aneurysm of aortic homograft with rupture into the duodenum. Arch. Surg., 77: (1958). 41. Mark, A., Moss, A. A., Lusby, R., Kaiser, J. A.: CT evaluation of complications of abdominal aortic surgery. Radiology, 145: (1982).

12 Mir-Madjlessi, S. H., Suliivan. B. II., Farmer, R. G" Beven, E. G.: Endoscopic diagnosis of aortoduodenal fistula. Gastrointest. En- dosc. 19: 187 (1973). 43. Mixter, R. C., Tumipseed, W. D., Smith, D. J., Acher, C. W., Rao, V. K., Dibbel, D. G.: Rotational muscler flaps: A new technique for covering infected vascular grafts..1. Vasc. Surg., 9: 472 (1989). 44. Nagy J., Poór F.: Az emésztıcsatornába betört aorta aneurysmák. Orv. Hetil., 110: (1969). 45. Nemes A.: Hibák, tévedések, szövıdmények az érsebészetben. Doktori értekezés, Budapest (1987). 46. O'Mara, C. S., Williams, G. M., Ernst, C. B.: Secondary aortoenteric fistula: a 20 year experience. Am. J. Surg., 142: (1981). 47. Perdue, G. D. Jr., Smith, R. B. III., Ansley, J. D" Constantino, M. J.: Impending aortoenteric hemorrhage: the effect of early recognition on improved outcome. Ann. Surg., 192: (1980). 48. Pfeiffer, R. B.: Successful repair of three primary aortoduodenal fistulae. Arch. Surg., 117: (1982). 49. Polk, J. W., Martin, P. J. and decastro, J.: Case report: Rupture of aortic aneurysm with recurrent hemorrhage simulating upper gastrointestinal bleeding. Mi. Med., 53: 1073 (1956). 50. Rosenthal, IX, Deterling, R. A. Jr,. O'Donnell. T. F., Callow, A. D.: Positive blood culture as an aid in the diagnosis of secondary aortoenteric fistula. Arch. Surg., 114: (1979). 51. Salmon, M.: Aneurysme de l'aorte ventrale: Mort par rupture de la poche arterielle dans le duodenum. Bull. Soc. Anat., 18: 283 (1843). 52. Salo, J., Verkkala, K., Ketonen, P" Harjola, P.: Graft-enteric fistulas and erosions. Vasc. Surg. 11: (1986). 53. Serota, A. I.. Williams, R. A.. Rose, J. G" Wilson, S. E.: Uptake of radiolabeled leukocytes in prosthetic graft infection. Surgery, 90: (1981). 54. Sheil, A. G. R. et al.: Aortointestinal fistulae following operations on the abdominal aorta and iliac arteries. Br. J. Surg., 56: 840 (1969). 55. Skibba, R. M., Greenberger, N. J., Harding, C. A.: Paraprostheticenteric fistula: Role of operatíve endoscopy. Digest Dis., 20: 1081 (1975). 56. Spanos, P. K., Gilsdorf, R. IS., Sako, Y., Najarian, J. S.: The ma- nagement of infected abdominal aortic grafts and graft-enteric fistulas. Ann. Surg., 183: (1976). 57. Steffes, B. C., O'Leary, P.: Primary aortoduodenal fistula: A case report and review of the literature. Am. Surg., 46: (1980).

13 Stevick, C. A., Fawcwtt, H. D.: Aortoiliac graft infection: detection by leukocyte scan. Arch. Surg.. 116: (1981). 59. Szilágyi, E. D., Smith, R. F., Elliott, J. P., Vrandecic, M. P.: Infection in arterial reconstruction with synthetic graft. Ann. Surg., 176: (1972). 60. Thompson, W. M., Jackson, D. C., Johrtsrude, I. S.: Aorto-entenc and paraprosthetic-enteric fistulas: Radiologic findings. AJR, 127: (1976). 61. Trout, H. H., Kozlojf, L., Giordano, J. M.: Priority of Revascularization in Patients with Graft Enteric Fistulas, Infected Arteries, or Infected Arterial Prostheses. Ann. Surg.. 188: (1984). 62. Urdaneta, L. F.. Visudh-Arom, K., Delaney, J. P., Castaneda, A. R.: Use of bilateral axillofemoral bypass prosthesis for the management of infected aortic bifurcation grafts: report of a case with extended follow-up. Surgery, 65: (1969). 63. Walker, W. E., Cooley, D. A., Duncan, J. M., Hallman, G. L., Ott, D. A. and Reul, G. J.: The management of Aortoduodenal Fistula by In Situ Replacement of the Infected Abdominal Aortic Graft. Ann. Surg., 191: (1987). 64. Wiennan, W. H., Strahan, R. W., Spencer, J. R.: Small bowel erosion by synthetic aortic grafts. Am. J. Surg., 112: (1955). 65. Wilson, S. E., Wang, S. M., Gordon, H. E.: Perioperative antibiotics in prevention of prosthetic graft infection. South Med. J.. 70: 68 (1977). 66. Wilson, S. E., Bennion, R. S., Serota, A. I. et al.: Bacteriological implication in the pathogenesis of secondary aortoenteric fistulas. Br. I. Surg., 69: (1982). 67. Wyatt, G. M., Rauchway, M. 1., Spitz, H. B.: Roentgen findings in aortoenteric fistulae. Am. J. Roentgenol Rádium Ther. Nucl. Med., 126: 714 (1976). Dr. Acsády György SOTE Ér- és Szívsebészeti Klinika 1122 Budapest, Városmajor u. 68. Érbetegségek: 1995/ oldal