2013-as ESH/ESC irányelvek az artériás magas vérnyomás kezelésére

Átírás

1 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ;17(2) 1 ESH ÉS ESC IRÁNYELVEK 2013-as ESH/ESC irányelvek az artériás magas vérnyomás kezelésére The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) Szerzôk/a Task Force tagjai: Giuseppe Mancia (elnök) (Olaszország)*, Robert Fagard (elnökségi tag) (Belgium)*, Krzysztof Narkiewicz (szekciókoordinátor) (Lengyelország), Josep Redon (szekciókoordinátor) (Spanyolország), Alberto Zanchetti (szekciókoordinátor) (Olaszország), Michael Bohrn (Németország), Thierry Christiaens (Belgium), Renata Cifkova (Cseh Köztársaság), Guy De Backer (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Maurizio Galderisi (Olaszország), Diederick E. Grobbee (Hollandia), Tiny Jaarsma (Svédország), Paulus Kirchhof (Németország/UK), Sverre E. Kjeldsen (Norvégia), Stephane Laurent (Franciaország), Athanasios J. Manolis (Görögország), Peter M. Nilsson (Svédország), Luis Miguel Ruilope (Spanyolország), Roland E. Schmieder (Németország), Per Anton Sirnes (Norvégia), Peter Sleight (UK), Margus Viigimaa (Észtország), Bernard Waeber (Svájc), Faiez Zannad (Franciaország) Kulcsszavak: antihipertenzív kezelés, vérnyomás, vérnyomásmérés, cardiovascularis szövôdmények, cardiovascularis kockázat, eszközös terápia, követés, irányelvek, magas vérnyomás, életmód, szervkárosodás Rövidítések és betûszók: ABCD, Appropriate Blood pressure Control in Diabetes; ABI, boka-kar index; ABPM, ambuláns vérnyomás-monitorozás; ACCESS, Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survival; ACCOM- PLISH, Avoiding Cardiovascular Events in Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension; ACCORD, Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; ACE, angiotenzinkonvertáló enzim; ACTIVE I, Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events; ADVANCE, Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation; AHEAD, Action for HEAlth in Diabetes; ALLHAT, Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart ATtack; ALTITUDE, ALiskiren Trial In Type 2 Diabetes Using Cardio-renal Endpoints; ANTIPAF, ANgioTensin II Antagonist In Paroxysmal Atrial Fibrillation; APOLLO, A Randomized Controlled Trial of Aliskiren in the Prevention of Major Cardiovascular Events in Elderly People; ARB, angiotenzinreceptor-blokkoló; ARIC, Atherosclerosis Risk In Communities; ARR, aldoszteron-renin arány; ASCOT, Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial; ASCOT-LLA, Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm; ASTRAL, Angioplasty and STenting for Renal Artery Lesions; A-V, atrioventricularis; BB, β-blokkoló; BMI, testtömegindex; BP, vérnyomás; BSA, testfelszín; CA, kalciumantagonista; CABG, coronariabypass graft; CAPPP, CAPtopril Prevention Project; CAPRAF, CAndesartan in the Prevention of Relapsing Atrial Fibrillation; CHD, ischaemiás szívbetegség; CHHIPS, Controlling Hypertension and Hypertension Immediately Post-Stroke; CKD, krónikus vesebetegség; CKD-EPI, Chronic Kidney Disease EPIdemiology collaboration; CONVINCE, Controlled ONset Verapamil INvestigation of CV Endpoints; CT, komputertomográfia; CV, cardiovascularis; CVD, cardiovascularis betegség; D, diuretikum; DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension; DBP, diasztolés vérnyomás; DCCT, Diabetes Control and Complications Study; DIRECT, DIabetic REtinopathy Candesartan Trials; DM, diabetes mellitus; DPP-4, dipeptidil-peptidáz 4; EAS, European Atherosclerosis Society; EASD, European Association for the Levelezési cím: Professor Giuseppe Mancia, Centro di Fisiologia Clinica e Ipertensione, Via F. Sforza, 35,20121 Milano, Italy. Tel: ; fax: ; giuseppe.mancia@unimib.it Professor Robert Fagard, Hypertension & Cardiovascular Rehab. Unit, KU Leuven University, Herestraat 49, 3000 Leuven, Belgium. Tel: ; fax: ; robert.fagard@uzleuven.be *Giuseppe Mancia (Elnök ESH) és professor Robert Fagard (elnök ESC) egyenlôen vettek részt a közlemény megírásában. Az irányelvek megjelennek: European Heart Journal, doi: /eurheartj/ eht151 és Blood Pressure, doi: / The European Society of Hypertension (ESH) and European Society of Cardiology (ESC) journalpermissions@lww.com A Task Force tagjait a 2. függelékben soroltuk fel. A szerzôk és lektorok jognyilatkozatai az egyes társaságok weboldalán érhetôk el: és J Hypertens 31: tipográfia, az elrendezés, a tervek és a layout a Journal of Hypertension címû lapban az eredeti kiadó tulajdona Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins. DOI: /01.hjh cc

2 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page 2 2 MANCIA ET AL. Study of Diabetes; EKG, elektrocardiogram; EF, ejekciós frakció; egfr, becsült glomerularis filtrációs ráta; ELSA, European Lacidipine Study on Atherosclerosis; ESC, European Society of Cardiology; ESH, European Society of Hypertension; ESRD, végstádiumú vesebetegség; EXPLOR, Amlodipine-Valsartan Combination Decreases Central Systolic Blood Pressure more Effectively than the Amlodipine-Atenolol Combination; FDA, U.S. Food and Drug Administration; FEVER, Felodipine EVent Reduction study; GISSI-AF, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation; HbA 1c, gllikált hemoglobin; HBPM, otthoni vérnyomás-monitorozás; HOPE, Heart Outcomes Prevention Evaluation; HOT, Hypertension Optimal Treatment; HRT, hormonpótló terápia; HT, hipertenzió; HYVET, HYpertension in the Very Elderly Trial; IMT, intima-media vastagság; INTER- HEART, Effect of Potentially Modifiable Risk Factors associated with Myocardial Infarction in 52 Countries; INVEST, INternational VErapamil SR/T Trandolapril; I- PRESERVE, Irbesartan in Heart Failure with Preserved Systolic Function; ISH, izolált szisztolés hipertenzió; JNC, Joint National Committee; JUPITER, Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin; LAVi, bal pitvari volumenindex; LIFE, Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertensives; LV, bal kamra/bal kamrai; LVH, balkamra-hypertrophia; LVM, bal kamrai tömeg; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial; MRI, mágnesesrezonancia-vizsgálat; NORDIL, The Nordic Diltiazem Intervention study; OC, orális fogamzásgátló; OD, szervkárosodás; ONTARGET, ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial; PAD, perifériás artériás betegség; PATHS, Prevention And Treatment of Hypertension Study; PCI, percutan coronariaintervenció; PPAR, peroxiszómaproliferátoraktivált receptor; PREVEND, Prevention of REnal and Vascular ENdstage Disease; PROFESS, Prevention Regimen for Effectively Avoiding Secondary Strokes; PROGRESS, Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study; PWV, pulzushullám-sebesség; QALY, minôség szerint korrigált életév; RAA, renin-angiotenzinaldoszteron; RAS, renin-angiotenzin rendszer; RCT, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat; RF, kockázati tényezô; ROADMAP, Randomized Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention; SBP, szisztolés vérnyomás; SCAST, Angiotensin-Receptor Blocker Candesartan for Treatment of Acute STroke; SCOPE, Study on COgnition and Prognosis in the Elderly; SCORE, Systematic COronary Risk Evaluation; SHEP, Systolic Hypertension in the Elderly Program; STOP, Swedish Trials in Old Patients with Hypertension; STOP-2, The second Swedish Trial in Old Patients with Hypertension; SYSTCHINA, SYSTolic Hypertension in the Elderly: Chinese trial; SYSTEUR, SYSTolic Hypertension in Europe; TIA, átmeneti ischaemiás attak; TOHP, Trials Of Hypertension Prevention; TRANSCEND, Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ace intolerant subjects with cardiovascular Disease; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; VADT, Veterans Affairs Diabetes Trial; VALUE, Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation; WHO, World Health Organization Tartalomjegyzék 1 Bevezetés 1.1 Elvek 1.2 Új szempontok 2 Epidemiológiai szempontok 2.1 A vérnyomás összefüggése a cardiovascularis és vesekárosodással 2.2 A magas vérnyomás definíciója és osztályozása 2.3 A magas vérnyomás prevalenciája 2.4 Magas vérnyomás és a teljes cardiovascularis kockázat A teljes cardiovascularis kockázat felmérése Korlátok A globális cardiovascularis kockázat felmérésére vonatkozó ajánlások összegzése 3 Diagnosztikai vizsgálatok 3.1 A vérnyomás mérése Rendelôi vagy klinikai vérnyomás Rendelôn kívüli vérnyomás Fehérköpeny- (vagy izolált rendelôi) hypertonia és maszkírozott (vagy izolált ambuláns) hypertonia A rendelôn kívüli vérnyomásmérés klinikai indikációi Vérnyomás terhelés és laboratóriumi stressz során Centrális vérnyomás 3.2 Anamnézis 3.3 Fizikális vizsgálat 3.4 A vérnyomás-menedzsmentre, az anamnézisre és a fizikális vizsgálatra vonatkozó ajánlások összefoglalása 3.5 Laboratóriumi vizsgálatok 3.6 Genetika 3.7 Tünetmentes szervkárosodás keresése Szív Erek Vese Szemfenékvizsgálat Agy Klinikai értékek és korlátok Az ajánlások összefoglalása tünetmentes szervkárosodás, szív- és érrendszeri betegségek és krónikus vesebetegségek keresésére 3.8 A magas vérnyomás szekunder formáinak keresése 4 Terápiás megközelítés 4.1 A magas vérnyomás terápiás csökkentése melletti bizonyítékok 4.2 Mikor kezdjük el a vérnyomáscsökkentô gyógyszeres kezelést A korábbi irányelvek ajánlásai A 2. és 3. fokú hypertonia és a nagy kockázatú 1. fokú hypertonia Kis-közepes kockázatú, 1. fokú hypertonia

3 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION Izolált szisztolés magas vérnyomás fiataloknál fokú magas vérnyomás idôsek esetében Magas normális vérnyomás A vérnyomáscsökkentô gyógyszeres kezelés indítása 4.3 A vérnyomás terápiás célértékei Korábbi irányelvek ajánlásai Kis és közepes kockázatú hypertoniás betegek Magas vérnyomás idôseknél Nagy kockázatú betegek A minél alacsonyabb, annál jobb szemben a J alakú görbe hipotézissel Bizonyítékok a célvérnyomásra a szervkárosodás vizsgálataiból A klinikai versus az otthoni és ambuláns vérnyomáscélértékek Az ajánlások összefoglalása magas vérnyomású betegek cél-bp-értékeirôl 5 Kezelési stratégiák 5.1 Életmód-változtatás Sómegszorítás Az alkoholfogyasztás mérséklése Egyéb étrendi változtatások Testsúlycsökkentés Rendszeres testmozgás A dohányzás abbahagyása Összefoglalás az életmódbeli változások bevezetésének javaslatairól 5.2 Gyógyszeres kezelés Választható vérnyomáscsökkentô gyógyszerek Monoterápia és kombinált terápia A kezelési stratégiák és gyógyszerválasztások ajánlásainak összefoglalása 6 Terápiás irányelvek speciális helyzetekben 6.1 Fehérköpeny-hypertonia 6.2 Maszkírozott hypertonia A fehérköpeny-hypertonia és a maszkírozott hypertonia kezelésével kapcsolatos ajánlások összefoglalása 6.3 Idôsek Ajánlások összefoglalása az idôs betegek antihipertenzív kezelésére 6.4 Fiatal felnôttek 6.5 Nôk Orális fogamzásgátlók Hormonpótló kezelés Terhesség Terhességi hypertonia hosszú távú következményei A hypertoniás nôk kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.6 Diabetes mellitus A diabeteses betegek kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.7 Metabolikus szindróma A metabolikus szindrómában szenvedô hypertoniás betegek kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.8 Obstruktív alvási apnoe 6.9 Diabeteses és nem diabeteses nephropathia A nephropathiával társuló hypertonia kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása Krónikus vesebetegség 5D stádium 6.10 Cerebrovascularis betegségek Akut stroke Korábbi stroke vagy átmeneti ischaemiás attak Kognitív diszfunkció és fehérállománykárosodás A hypertoniás, cerebrovascularis betegségben szenvedôk kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.11 Szívbetegség Ischaemiás szívbetegség Szívelégtelenség Pitvarfibrilláció Balkamra-hypertrophia Szívbeteg hypertoniás betegek kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.12 Atherosclerosis, arteriosclerosis és perifériás artériás betegség Az arteria carotis atherosclerosisa Fokozott artériás falmerevség Perifériás artériás betegség Atherosclerosisben, arteriosclerosisban és perifériás artériás betegségben szenvedô hypertoniás betegek terápiás stratégiáira vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.13 Szexuális diszfunkció 6.14 Rezisztens hypertonia Carotis-baroreceptor-stimuláció Renalis denerváció Egyéb invazív megközelítések Követés rezisztens hypertoniában A rezisztens hypertoniás betegek kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 6.15 Malignus hypertonia 6.16 Hipertenzív sürgôsségi és vészhelyzetek 6.17 Hypertonia perioperatív kezelése 6.18 Renovascularis hypertonia 6.19 Primer aldosteronismus 7 Társuló kockázati tényezôk kezelése 7.1 Lipidcsökkentô szerek 7.2 Thrombocytagátló kezelés 7.3 Hyperglykaemia kezelése 7.4 Hypertoniához társuló kockázati tényezôk kezelésére vonatkozó ajánlások összefoglalása 8 Követés 8.1 Hypertoniás betegek követése 8.2 Fehérköpeny-hypertoniások és magas normális vérnyomású betegek követése 8.3 Emelkedett vérnyomás kontrollvizsgálat során 8.4 A tünetmentes szervkárosodás folyamatos keresése

4 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page 4 4 MANCIA ET AL. 8.5 Csökkenthetôk vagy leállíthatók-e a vérnyomáscsökkentô gyógyszerek? 9 A vérnyomáskontroll javulása hypertoniás betegek esetében 10 A hypertoniabetegség menedzselése 10.1 Csoportmegközelítés a betegség menedzselésében 10.2 A gondozás módja 10.3 Az információs és kommunikációs technológiák szerepe 11 Hiányosságok a bizonyítékokban és a jövôben szükséges vizsgálatok Függelék 1 Függelék 2 Köszönetnyilvánítás Irodalom 1. BEVEZETÉS 1.1 Elvek AEuropean Society of Hypertension (ESH) és a European Society of Cardiology (ESC) 2013-as irányelvei a két társaság által 2003-ban és 2007-ben kiadott irányelveket követi [1, 2]. Idôszerû az új dokumentum kiadása hat évvel az elôzô után, mert az eltelt idôszakban fontos vizsgálatokat végeztek és sok új eredményt közöltek a magas vérnyomású személyek diagnózisáról és kezelésérôl, ezért szükségessé vált az elôzô ajánlások finomítása, módosítása és kiterjesztése. A 2013 ESH/ESC irányelvek továbbra is ragaszkodnak a 2003-as és 2007-es irányelvek alapjaihoz, azaz, hogy (i) az ajánlások kiterjedt irodalmi áttekintés alapján azonosított, megfelelôen kivitelezett ajánlásokon alapulnak, (ii) legfôképpen a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok (randomised, controlled trials, RCT) és metaanalíziseik adatait veszik figyelembe véve, de nem tekintenek el különösen a diagnosztikai szempontok terén a megfigyeléses és más, megfelelô tudományos jellegû vizsgálatok eredményeitôl, és (iii) minôsítik a tudományos bizonyítékok szintjét és a fô diagnosztikai és terápiás kérdésekre vonatkozó ajánlások erôsségét az ESC ajánlásainak megfelelôen, ahogyan az más betegségek európai irányelveiben is szerepel (1. és 2. táblázat). Míg a 2003-as és 2007-es irányelvekben ezt nem tették meg, ma már az ajánlás osztályának és a bizonyíték szintjének megadását fontosnak tartjuk az érdeklôdô olvasó tájékoztatására, amellyel összehasonlítják az orvostudomány különbözô területein az ismeretek szintjét. Úgy gondoltuk, hogy ez hatásosabban figyelmezteti az orvosokat azokra ajánlásokra, amelyek inkább a szakemberek véleményén, nem pedig bizonyítékokon alapulnak. Ez nem ritka az orvostudományban, mert a napi orvosi gyakorlat nagy részére nem áll rendelkezésre jó tudományos bizonyíték, ezért az ajánlásoknak a józan megítélésen és a személyes klinikai tapasztalaton kell alapulniuk, ezek pedig bizonytalanok lehetnek. Helyesen felismerve ezzel elkerülhetô, hogy az irányelveket elôírásként értelmezzék az orvosok, és olyan vizsgálatok teljesítményét részesítsék elônyben, amelyekben inkább véleményt írnak le és hiányzik a bizonyíték. A negyedik elv az oktatási célnak megfelelôen, hogy sok táblázatot és tömören összefoglalt ajánlásokat közlünk, amelyeket az orvosok könnyen és gyorsan felhasználhatnak a mindennapi gyakorlatukban. A 2013-as hypertonia-irányelveket kidolgozó munkacsoport európai tagjait az ESH és az ESC nevezte ki elismert tapasztalatuk és a jelentôs érdekütközés hiánya alapján [az érdekütközésrôl kiadott nyilatkozatuk az ESC weboldalán ( és az ESH weboldalán ( található]. Minden tag specifikus feladatot kapott, a munkákat három koordinátor majd két elnök (az egyiket az ESH, a másikat az ESC nevezte ki) tekintette át. A szöveg körülbelül 18 hónap alatt nyerte el a végsô formáját, ez idô alatt a munkacsoport tagjai több alkalommal találkoztak és intenzíven leveleztek egymással az ülések között. A közlés elôtt 42 európai lektor kétszer ellenôrizte a dokumentumot, a lektorok felét az ESH, a másik felét az ESC választotta ki. Ezért megbízhatóan kijelenthetô, hogy a hypertoniáról kiadott 2013 ESH/ESC irányelvek jórészt tükrözik a hypertoniával kapcsolatos ismeretek jelenlegi állását a kutatók és az orvosok nézeteinek megfelelôen Európában. A találkozók és a többi munkák költségeit az ESH és az ESC közösen fedezte. 1. táblázat. Az ajánlások osztályai AZ AJÁNLÁSOK OSZTÁLYAI MEGHATÁROZÁS JAVASOLT SZÖVEGEZÉS I. osztályú Bizonyíték és/vagy általános egyetértés abban, hogy az adott Ajánlott/indikált kezelés vagy beavatkozás elônyös, hasznos, hatékony. II. osztályú Ellentmondó bizonyítékok és/vagy véleményeltérés az adott kezelés vagy beavatkozás hasznosságáról/hatékonyságáról. IIa osztályú A bizonyíték/vélemény inkább a hasznosság/hatékonyság Megfontolandó mellett szól. IIb osztályú A bizonyíték/vélemény kevésbé támasztja alá a Esetleg megfontolható. hasznosságot/hatékonyságot. III. osztályú Bizonyíték vagy általános egyetértés arról, hogy az adott Nem ajánlott kezelés vagy beavatkozás nem hasznos/hatékony, és bizonyos esetekben ártalmas lehet.

5 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 5 2. táblázat. A bizonyítékok szintjei A szintû bizonyíték Az adatok több véletlen besorolásos klinikai vizsgálatból vagy metaanalízisekbôl származnak. 17. Fokozott figyelem a szervkárosodás által vezérelt terápiára. 18. Új megközelítések a magasvérnyomás-betegség krónikus kezeléséhez. B szintû bizonyíték C szintû bizonyíték Az adatok egy véletlen besorolásos klinikai vizsgálatból vagy nagy, nem véletlen besorolásos vizsgálatokból származnak. Egyezik róla a szakemberek véleménye és/vagy kis vizsgálatok, retrospektív vizsgálatok, nyilvántartások alapján. 2. EPIDEMIOLÓGIAI SZEMPONTOK 2.1 A vérnyomás összefüggése a cardiovascularis és vesekárosodással Nagyszámú megfigyeléses vizsgálatban értékelték az összefüggést a vérnyomásértékek, valamint a cardiovascularis és renalis betegségek és halálozás között [3]. Az eredményeket a 2003-as és 2007-es ESH/ESC irányelvekben részletesen ismertették [1, 2], a következôkben foglalhatók össze: 1.2 Új szempontok A magas vérnyomás diagnosztikájának és terápiájának területén született új bizonyítékok miatt a jelenlegi irányelvek sok szempontból különböznek az elôzôktôl [2]. A legfontosabb különbségek: 1. Epidemiológiai adatok a magas vérnyomásról és a vérnyomáskontrollról Európában. 2. Az otthoni vérnyomás-monitorozás (HBPM) prognosztikai értékének, a magas vérnyomás diagnózisában és kezelésében játszott szerepének megerôsítése az ambuláns vérnyomás-monitorozás (ABPM) után. 3. Az éjszakai vérnyomás, a fehérköpeny-hypertonia és a maszkírozott hypertonia prognosztikai jelentôségének korszerûsítése. 4. A vérnyomás, a cardiovascularis kockázati tényezôk, a tünetmentes szervkárosodás és a klinikai szövôdmények integrációjának újbóli kiemelése a teljes cardiovascularis kockázat felmérésében. 5. A tünetmentes szervkárosodás (beleértve a szív, az erek, a vese, a szem és az agy) prognosztikai jelentôségének a korszerûsítése. 6. A testtúlsúly és a testtömegindex (BMI) kockázatának újraértékelése hypertoniában. 7. Fiatalok magas vérnyomása. 8. A vérnyomáscsökkentô kezelés elkezdése. Több bizonyítékokon alapuló kritérium és nincs gyógyszeres kezelés magas-normális vérnyomás esetén. 9. Terápiás célvérnyomás. Több bizonyítékokon alapuló kritérium és egységes szisztolés célvérnyomás (<140 Hgmm) nagy és kis cardiovascularis kockázatú betegek esetében is. 10. A kezdeti monoterápia liberális megközelítése bármilyen rangsorolási szándék nélkül. 11. Átdolgozott séma az elsôdleges kettôs kombinációkra. 12. Új terápiás algoritmusok a célvérnyomás elérésére. 13. Kiterjesztett fejezet a speciális helyzetekben alkalmazandó terápiás stratégiákról. 14. Átdolgozott ajánlások az idôsek hypertoniájának a kezelésérôl. 15. A 80 évesnél idôsebbek gyógyszeres kezelése. 16. Különös figyelem a rezisztens hypertoniára és az új kezelési megközelítésekre. 1. A rendelôben mért vérnyomás független, folyamatos összefüggésben áll a súlyos cardiovascularis eseményekkel [stroke, szívinfarktus, hirtelen halál, szívelégtelenség és perifériás artériás betegség (PAD)] éppúgy, mint a végstádiumú vesebetegséggel (ESRD) [3 5]. Ez igaz minden életkorban és minden etnikai csoportban [6, 7]. 2. A vérnyomással mutatott összefüggés kiterjed a nagy értékektôl a viszonylag alacsony, Hgmm-es szisztolés (SBP) és Hgmm-es diasztolés vérnyomásértékekig (DBP). Az SBP az események jobb elôrejelzôjének tûnik, mint a DBP 50 éves kor után [8, 9]. Idôsek esetében a pulzusnyomás (az SBP és a DBP különbsége) további lehetséges prognosztikai szerepérôl számoltak be [10]. Ezt mutatja azok különösen nagy cardiovascularis kockázata, akiknek magas az SBP-je és normális vagy alacsony a DBP-je [izolált szisztolés magas vérnyomás (ISH)] [11]. 3. Folyamatos összefüggést mutattak ki az események és a rendelôn kívüli vérnyomásértékek, például az ABPMmel vagy HBPM-mel mért értékek között (lásd a fejezetet) 4. A vérnyomás és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás közötti összefüggést módosítja más cardiovascularis kockázati tényezôk egyidejû jelenléte. A metabolikus kockázati tényezôk gyakoribbak, ha a vérnyomás magas, mint ha alacsony [12, 13]. 2.2 A magas vérnyomás definíciója és osztályozása A vérnyomás, valamint a cardiovascularis és renalis események közötti folyamatos összefüggés megnehezíti a normotenzió és a hipertenzió elkülönítését, ha határértékre alapozzuk. Ez fokozottan igaz, mivel az átlagnépességben az SBP- és DBP-értékek unimodális eloszlásúak [14]. A gyakorlatban azonban általánosan használják a vérnyomás határértékeit, egyrészt a diagnosztikus megközelítés egyszerûsítésére, másrészt a terápiás döntés megkönnyítésére. Az ajánlott osztályozás nem változott a 2003-as és 2007-es ESH/ESC irányelvek óta (3. táblázat). A magas vérnyomás definíciója a >140 Hgmm SBP és/vagy >90 Hgmm DBP olyan véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok (RCT) bizonyítékai alapján, amelyekben az ilyen vérnyo-

6 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page 6 6 MANCIA ET AL. 3. táblázat. A rendelôben mért vérnyomásértékek meghatározásai és osztályozása (Hgmm) a KATEGÓRIA SZISZTOLÉS DIASZTOLÉS Optimális <120 és <80 Normális és/vagy Magas normális és/vagy fokú hipertenzió és/vagy fokú hipertenzió és/vagy fokú hipertenzió 180 és/vagy 110 Izolált szisztolés hipertenzió 140 és <90 a A vérnyomás-kategóriát a vérnyomás legmagasabb értéke határozza meg, legyen az szisztolés vagy diasztolés. Az izolált szisztolés hipertenzió lehet 1., 2. vagy 3. fokozatú a megadott tartománynak megfelelô szisztolés értékek szerint. mású betegek kezelésével elértek és vérnyomáscsökkenés elônyös volt (lásd a 4.1 és 4.2 fejezeteket). Ugyanezt az osztályozást használják a fiatalok, a középkorúak és az idôsek esetében, míg a gyerekekre és serdülôkre más, percentiliseken alapuló kritériumokat fogadtak el. Ebben a korcsoportban nem állnak rendelkezésre intervenciós vizsgálatok adatai. A gyermekek és serdülôk magas vérnyomásának diagnosztizálásáról, kivizsgálásáról és kezelésérôl szóló ESH-beszámolóban találhatók meg a fiúk és lányok életkor és testmagasság szerinti vérnyomás-osztályozásának részletei [15]. 2.3 A magas vérnyomás prevalenciája Korlátozottan állnak rendelkezésre összehasonlító adatok a magas vérnyomás prevalenciájáról és a vérnyomásértékek idôbeli tendenciáiról a különbözô európai országokban [16]. Összességében a magas vérnyomás prevalenciája 30 45% körülinek tûnik az átlagnépességben, meredek emelkedéssel az életkor elôrehaladtával. Számottevô különbségek látszanak az egyes országok között az átlagos vérnyomásértékekben, de nem mutatkozott a vérnyomás változásának irányába mutató tendencia az utóbbi évtizedben [17 37]. Az országok közötti és idôbeli összehasonlító eredmények összegyûjtésének nehézségei miatt a magas vérnyomás status megbízható helyettesítôjének használatát javasolják [38]. Jó lehet erre a stroke-halálozás, mert messze a legfontosabb oka a magas vérnyomás. Szoros összefüggésrôl számoltak be a magas vérnyomás prevalenciája és a stroke-mortalitás között [39]. A World Health Organization (WHO) statisztikái segítségével elemezték a stroke-mortalitás incidenciáját és tendenciáit Európában. A nyugat-európai országokban lefelé mutató tendencia észlelhetô, ezzel szemben a kelet-európai országokban egyértelmû a stroke-halálozás arányának az emelkedése [40]. 2.4 Magas vérnyomás és a teljes cardiovascularis kockázat Hosszú ideig a hypertonia-irányelvekben a vérnyomásértékekre fokuszáltak, mint a kezelést és típusát meghatározó egyedüli vagy fô változóra. Az ESC, az ESH és a European Atherosclerosis Society (EAS) 1994-ben közös ajánlásokat dolgozott ki az ischaemiás szívbetegség (CHD) megelôzésére a klinikai gyakorlatban [41], és kiemelték, hogy a CHD megelôzésének a teljes (vagy globális) cardiovascularis (CV) kockázat kvantitatív meghatározásával összefüggésben kell történnie. Ez a megközelítés ma általánosan elfogadott és beépítették az artériás hipertenzió kezelésének 2003-as és 2007-es ESH/ESC irányelveibe [1, 2]. Az elmélet azon alapul, hogy a magas vérnyomásos populáció csak kis részében van jelen csak az emelkedett vérnyomás, a többségében további CV kockázati tényezôk is kimutathatók. Továbbá, egyidejû jelenlét esetén a vérnyomás más CV kockázati tényezôk potencírozhatják (nem jó szó potenciálhatják) egymást, ennek eredményeképpen a teljes CV kockázat nagyobb lesz, mint az egyes komponenseinek az összege. Végül, nagy kockázatú emberek esetében a vérnyomáscsökkentô stratégiák (a kezelés elkezdése és intenzitása, gyógyszer-kombinációk használata, stb.: lásd a 4., 5., 6. és 7. fejezetet) és más kezelések eltérôk lehetnek a kisebb kockázatúak esetében alkalmazandóktól. Bizonyítékok szerint a nagy kockázatú emberek vérnyomáskontrollja nehezebb, gyakrabban kell a vérnyomáscsökkentôket más terápiákkal, például agresszív lipidcsökkentô kezelésekkel kombinálni. A terápiás megközelítéshez a vérnyomásérték mellett figyelembe kell venni a teljes CV kockázatot, hogy maximális legyen a magas vérnyomás kezelésének költséghatékonysága A teljes cardiovascularis kockázat felmérése A betegek bizonyos alcsoportjaiban könnyen megbecsülhetô a teljes CV kockázat, például akiknek a felmenôi kimutatott cardiovascularis betegségben (CVD), diabetesben, ischaemiás szívbetegségben szenvednek vagy egyetlen kockázati tényezô szintje súlyosan emelkedett náluk. Minden ilyen esetben a teljes CV kockázat magas vagy nagyon magas, intenzív CVkockázat-csökkentô intézkedésekre sarkall. A magas vérnyomásos betegek nagy része azonban nem tartozik a fenti kategóriák egyikébe sem, a kis, közepes, nagy vagy nagyon nagy kockázatúak azonosításához a teljes CV kockázatot becslô modellek használata szükséges, hogy ennek megfelelôen tudjuk kidolgozni a terápiás megközelítést. Többféle számítógépes módszert kifejlesztettek a teljes CV kockázat becslésére [41 48]. A közelmúltban tekintették át ezek értékét és korlátjait [49]. A Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE) modellt nagy európai kohorsz vizsgálatok alapján fejlesztették ki. A modell megbecsüli a CV (nem csak coronaria-) betegség miatti halálozás tízéves kockázatát az életkor, a nem, a dohányzási szokások, az összkoleszterin és az SBP alapján [43]. A SCORE modell lehetôvé teszi az egyes országok táblázatainak a kalibrálását, amelyet már számos európai országban megtettek. Nemzetközi szinten két táblázatkészlet áll rendelkezésre: egy a nagy, egy pedig a kis kockázatú országoknak. A SCORE elektronikus, interaktív verzióját, ami Heart Score néven ismert (elérhetô a oldalon) úgy adaptálták, hogy lehetôvé teszi a korrekciót a HDL-koleszterinnek a teljes CV kockázatra gyakorolt hatása szerint is. A táblázatok és elektronikus verzióik segíthetik a kockázat felmérését és kezelését, de az orvos ismereteinek és tapaszta-

7 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 7 latainak fényében kell ezeket értelmezni, különös tekintettel a helyi viszonyokra. Emellett, nem vizsgálták meg megfelelôen, hogy a teljes CV kockázat becslése összefüggésben áll-e más stratégiákhoz képest jobb klinikai kimenetelekkel. A táblázatban mutatottnál nagyobb lehet a kockázat: 1. Ülô életmódú és centrálisan elhízott emberek esetében; a túlsúllyal összefüggô fokozott relatív kockázat nagyobb fiatalabbak, mint idôsebbek esetében. 2. A hátrányos szociális helyzetûek és az etnikai kisebbséghez tartozók esetében. 3. Emelkedett éhomi vércukorszint és/vagy rendellenes glükóztolerancia-teszt esetén, ha az még nem meríti ki a diabetes diagnosztikai kritériumait. 4. Emelkedett triglicerid-, fibrinogén-, apolipoprotein B-, lipoprotein(a) és nagy szenzitivitású C-reaktív proteinszint esetén. 5. Akiknek a családi anamnézisében korai (férfiaknál 55 éves kor elôtti, nôk esetében 65 éves kor elôtti) CV halál szerepel. A SCORE-ban a teljes CV kockázatot annak abszolút kockázataként fejezik ki, hogy az illetô CVD-ben fog meghalni tíz éven belül. Mivel ez erôsen függ az életkortól, a fiatal betegek abszolút teljes CV kockázata még magas vérnyomás és további kockázati tényezôk jelenlétében is alacsony lehet. Ha azonban nem kezelik megfelelôen, akkor ez az állapot évekkel késôbb részben irreverzíbilis nagy kockázatú állapothoz vezethet. Fiatalabbak esetében jobb, ha a terápiás döntést a relatív kockázat mértéke, illetve a szív és az erek életkorának becslése vezérli. A relatív kockázat táblázata megtalálható a Joint European Societies Guidelines on CVD Prevention in Clinical Practice-ben [50], ami hasznos a fiataloknak adandó tanácsokban. További hangsúlyt helyeztek a szervkárosodás azonosítására, mivel számos szervben a magas vérnyomással összefüggô tünetmentes változások a CVD-kontinuum progresszióját mutatják, ami a kockázati tényezôk egyszerû jelenlétén túl kifejezetten emeli a kockázatot. Külön fejezetet (3.7 fejezet) szentelnek a tünetmentes szervkárosodás keresésének [51 53], és megtárgyalják az egyes szubklinikus elváltozások járulékos kockázatának bizonyítékait. Több mint egy évtizede, a magas vérnyomás kezelésének nemzetközi irányelveiben (1999-es és 2003-as WHO/International Society of Hypertension Guidelines és a 2003-as és 2007-es ESH/ESC Guidelines) [1, 2, 54, 55] különbözô kategóriákba sorolták a CV kockázatot a vérnyomás-kategória, a CV kockázati tényezôk, a tünetmentes szervkárosodás és a diabetes, a tüneteket okozó CVD vagy krónikus vesebetegség (CKD) alapján, ezt a 2012-es ESC prevenciós irányelvekben is megtették [50]. A kis, közepes, nagy és nagyon nagy kockázati osztályozást a jelenlegi irányelvekben is megtartottuk, amilyen formában ez a 2012-es ESC prevenciós irányelvekben szerepelt (1. ábra) [50]. A 4. táblázat mutatja azokat a faktorokat, melyeken a besorolás alapul Korlátok A CV kockázat felmérését szolgáló jelenleg rendelkezésre álló valamennyi modellnek megvannak a korlátjai, amit ismerni kell. A szervkárosodás jelentôsége az általános kockázat kiszámításának meghatározásában attól függ, milyen alaposan mérték fel a károsodást, ez pedig a rendelkezésre Egyéb kockázati VÉRNYOMÁS (HGMM) tényezôk,tünetmentes Magas normális 1. fokozatú HT 2. fokozatú HT 3. fokozatú HT szervkárosodás SBP SBP SBP SBP 180 vagy betegség vagy DBP vagy DBP vagy DBP vagy DBP 110 Nincs más kockázati Kis Közepes Nagy tényezô kockázat kockázat kockázat 1 2 kockázati Kis kockázat Közepes Közepes-nagy Nagy tényezô kockázat kockázat kockázat 3 kockázati Kis-közepes Közepes-nagy Nagy Nagy tényezô kockázat kockázat kockázat kockázat Szervkárosodás, Közepes-nagy Nagy Nagy Nagy-nagyon CKD 3. stádiuma kockázat kockázat kockázat nagy vagy diabetes kockázat Tüneteket okozó CVD, CKD 4. stádiuma Nagyon Nagyon Nagyon Nagyon vagy diabetes szervkárosodással/ nagy nagy nagy nagy kockázati tényezôk kockázat kockázat kockázat kockázat 1. ábra. A globális CV kockázat besorolása kis, közepes, nagy és nagyon nagy kockázatba az SBP és a DBP, a kockázati tényezôk prevalenciája, a tünetmentes szervkárosodás, a diabetes, a CKD stádiuma vagy a tüneteket okozó CVD szerint. A rendelôben normális, de a rendelôn kívül emelkedett (maszkírozott hipertenzió) vérnyomású emberek kockázata a magas vérnyomásúak tartományába esik. A rendelôben magas, de rendelôn kívül normális vérnyomású (fehérköpenyhypertonia) emberek kockázata, különösen, ha nincs jelen diabetes, szervkárosodás, CVD vagy CKD, kisebb, mint ha ugyanolyan rendelôi vérnyomással tartósan magas a vérnyomásuk. CKD = krónikus vesebetegség, CV = cardiovascularis, CVD = cardiovascularis betegség, DBP = diasztolés vérnyomás, HT = hipertenzió, SBP = szisztolés vérnyomás

8 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page 8 8 MANCIA ET AL. 4. táblázat. A rendelôben mért vérnyomáson kívüli faktorok, amelyek befolyásolják a prognózist; az 1. ábrában a teljes CV kockázat rétegezésére használták KOCKÁZATI TÉNYEZÔK Férfi nem Életkor (férfiak 55 éves; nôk 65 éves) Dohányzás Dyslipidaemia Összkoleszterin >4,9 mmol/l (190 mg/dl), és/vagy Az LDL-koleszterin >3,0 mmol/l (115 mg/dl) és/vagy A HDL-koleszterin: férfiaknál <1,0 mmol/l (40 mg/dl), nôknél <1,2 mmol/l (46 mg/dl) és/vagy Trigliceridek >1,7 mmol/l (150 mg/dl) Éhomi vércukorszint 5,6 6,9 mmol/l ( mg/dl) Rendellenes glükóztolerancia-teszt Elhízás [BMI 30 kg/m 2 (testmagasság 2 )] Hasi elhízás (derékkörfogat: férfiak 102 cm; nôk 88 cm) (fehér bôrûeknél) Korai CVD (férfiak <55 éves; nôk <65 éves) a családi anamnézisben TÜNETMENTES SZERVKÁROSODÁS Pulzusnyomás (idôsek esetén) 60 Hgmm LVH az EKG-n (Sokolow Lyon-index >3,5 mv; RaVL >1,1 mv; Cornell Volt idôtartam érték >244 mv*ms), vagy LVH az EKG-n [LVM index: férfi >115 g/m 2 ; nôk 95 g/m 2 (BSA)] a Carotisfal-vastagodás (IMT >0,9 mm) vagy plakk Carotis-femoralis PWV >10 m/s Boka-kar index <0,9 CKD ml/perc/1,73 m 2 egfr-rel (BSA) Microalbuminuria ( mg/24 h) vagy albumin-kreatinin arány mg/g; 3,4 34 mg/mmol (lehetôleg reggeli elsô vizeletbôl) DIABETES MELLITUS Az éhomi vércukorszint 7,0 mmol/l (126 mg/dl) két ismételt méréssel, és/vagy HbA 1c >7% (53 mmol/ml) és/vagy A terhelés utáni vércukorszint >11,0 mmol/l (198 mg/dl) KIMUTATOTT CV VAGY VESEBETEGSÉG Cerebrovascularis betegség, ischaemiás stroke, agyvérzés, átmeneti ischaemiás attak CHD: szívinfarktus, angina, myocardialis revaszkularizáció PCI-vel vagy CABG-vel Szívelégtelenség, beleértve szívelégtelenség megôrzött ejekciós frakcióval Tüneteket okozó alsó végtagi perifériás artériás betegség CKD <30 ml/perc/1,73 m 2 egfr-rel (BSA); proteinuria (300 mg/24 h) Elôrehaladott retinopathia: vérzések vagy exsudatumok, papillaoedema BMI testtömegindex, BP vérnyomás; BSA testfelszín, CABG coronariabypass-mûtét, CHD ischaemiás szívbetegség, CKD krónikus vesebetegség, CV cardiovascularis, CVD cardiovascularis betegség, EF ejekciós frakció, egfr becsült glomerularis filtrációs ráta, HbA 1c glikált hemoglobin, IMT intima-media vastagság, LVH balkamra-hypertrophia, LVM balkamra-tömeg, PCI percutan coronariaintervenció, PWV pulzushullám-sebesség. a A kockázat maximális koncentrikus LVH esetén: megnövekedett LVM-index 0,42-os falvastagság/sugár aránnyal. álló eszközökön alapul. Elvi korlátok is megemlíthetôk. Soha ne felejtsük el, hogy a teljes CV kockázat becslésének az az értelme, hogy segítségével a legjobban használhassuk fel a korlátozott forrásokat a CVD megelôzésére; azaz rangsoroljuk a preventív intézkedéseket a fokozott kockázattal arányban. Az abszolút kockázat rétegezését a magán vagy állami egészségügyi szolgáltatók gyakran arra használják, hogy megállapítsák azt a határt, ami alatt nem támogatják a kezelést. Jegyezzük azonban meg, hogy a nagy teljes CV kockázatot meghatározó bármilyen küszöb mesterséges, ahogy az is, amikor bizonyos határérték felett intenzív kezelést kezdünk, míg alatta egyáltalán nem avatkozunk be. Végül, a teljes CV kockázat modelljében erôs az életkor hatása. Ez annyira erôs, hogy a fiatalabb felnôttek (különösen a nôk) nem valószínû, hogy nagy kockázati szintet érnének el akkor sem, ha több mint egy fontos kockázati tényezô van jelen, és egyértelmûen nagyobb a relatív kockázatuk. Ezzel szemben az idôs (>70 éves) férfiak globális kockázatának szintje magas, miközben kortársaikhoz képest egyébként csak kissé növekedett a kockázatuk. Ennek következménye, hogy a legtöbb forrást az idôsekre fordítják, akiknek a várható élettartama viszonylag rövid a beavatkozás ellenére is, és kevés figyelmet fordítanak a nagy relatív kockázatú fiatalabbakra, annak ellenére, hogy beavatkozás nélkül az ô nagyobb kockázati expozíciójuk hosszú távon, középkorúan, nagy és részben irreverzíbilis kockázati helyzetet eredményez, potenciálisan megrövidítve az egyébként hosszabb életkilátásaikat A globális cardiovascularis kockázat felmérésére vonatkozó ajánlások összegzése A globális cardiovascularis kockázat felmérése AJÁNLÁSOK OSZTÁLY A SZINT B HIVATKOZÁS C Tünetmentes, magas vérnyomású ember esetében, CVD, CKD és diabetes nélkül a SCORE modell használata I B 43 ajánlott minimális követelményként a kockázat rétegezésére. Mivel bizonyított, hogy a szervkárosodás elôre jelzi a CV halált a SCORE-tól függetlenül, IIa B 51, 53 megfontolandó a szervkárosodás keresése, különösen közepes kockázat esetén. Ajánlott, ha a terápiás döntés a teljes CV I B 41, 42, 50 kockázat kezdeti szintjétôl függ. CKD krónikus vesebetegség, CV cardiovascularis, CVD cardiovascularis betegség, SCORE Systematic COronary Risk Evaluation. a Az ajánlás osztálya. b A bizonyíték szintje. c A bizonyíték szintjét alátámasztó hivatkozás(ok).

9 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 9 3. DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK A magas vérnyomásos beteg kezdeti kivizsgálásakor (i) igazolni kell a magas vérnyomás diagnózisát, (ii) ki kell mutatni a szekunder hypertonia okait és (iii) fel kell mérni a CV kockázatot, a szervkárosodást és a társbetegségeket. Ehhez meg kell mérni a beteg vérnyomását, fel kell venni az anamnézisét, beleértve a családi anamnézist is, fizikális, laboratóriumi vizsgálatokat és további diagnosztikai teszteket kell végezni. Bizonyos vizsgálatokra minden beteg esetében szükség van, másokra csak specifikus betegcsoportokban. 3.1 A vérnyomás mérése Rendelôi vagy klinikai vérnyomás Jelenleg sok ha nem mindegyik európai országban már nem lehet higanyos manométerrel mérni a vérnyomást. Helyette auszkultációs vagy oszcillometriás félautomata manométereket használnak. Ezeket az eszközöket standardizált protokoll szerint kell validálni és technikai laboratóriumban kalibrálva rendszeresen ellenôrizni kell a pontosságukat [56]. A felkaron végzett vérnyomásmérés részesítendô elônyben, a mandzsetta és a pumpa méreteit a kar körfogatához kell igazítani. Ha a két kar között jelentôs (>10 Hgmm) és következetes különbség áll fenn, akkor ez fokozott CV kockázatot jelent [57]. Azon a karon kell mérni a vérnyomást, amelyiken magasabb értékeket kapunk. A karok közötti különbség jelentôs, ha a két karon szimultán méréssel mutatták ki. Ha egymás utáni méréskor észlelünk különbséget a kér kar között, azt a vérnyomás variabilitása is okozhatja. Idôsek, diabeteses betegek vagy azok esetében, akiknél valamilyen egyéb állapot miatt gyakori vagy gyanítható az orthostaticus hipotenzió, a vérnyomást 1 3 perccel az után kell megmérni, miután a beteg álló helyzetet vett fel. Az orthostaticus hipotenzióról meghatározása szerint az SBP >20 Hgmm-es vagy a DBP >10 Hgmm-es csökkenése felállás után 3 percen belül kimutatták, hogy a halálozás és a CV események szempontjából rosszabb prognózist jelent [58, 59]. Ha kivitelezhetô, érdemes automata eszközzel mérni többször a beteg vérnyomását a rendelôben úgy, hogy a beteg elkülönített helyiségben ül. Ez a módszer, bár összességében kevesebb információt ad, de alkalmas arra, hogy javítsa a mérés reprodukálhatóságát és a rendelôi méréseket közelítse a nappali ABPM-hez vagy HBPM-hez [60, 61]. A vérnyomás mérésekor mindig meg kell mérni a pulzusszámot is, mert a nyugalmi szívfrekvencia függetlenül elôre jelzi a CV morbiditást vagy halálozást különbözô állapotokban, például magas vérnyomásban is [62, 63]. A helyes rendelôi vérnyomásmérés instrukcióit az 5. táblázat összegzi Rendelôn kívüli vérnyomás A rendelôn kívüli vérnyomás-monitorozás legfôbb elônye, hogy nagyszámú vérnyomásmérést jelent orvosi környezeten kívül, ami az aktuális vérnyomás megbízhatóbb megítélését jelenti, mint a rendelôi vérnyomás. A rendelôn kívüli vérnyomást általában ABPM-mel vagy HBPM-mel mérik, rendszerint maga a beteg. A rendelôi vérnyomásmérés mellett a kétféle monitorozásra még vonatkozik néhány általános elv és megjegyzés [64 67]: 1. Az eljárást megfelelôen el kell magyarázni a betegnek szóban és írásban. Emellett a vérnyomás mérését orvosi felügyelet mellett meg kell tanítani a betegnek. 5. táblázat. Rendelôi vérnyomásmérés A VÉRNYOMÁS MÉRÉSEKOR FIGYELNI KELL RÁ: Hagyjuk a beteget ülni 3 5 percig a vérnyomásmérés megkezdése elôtt. Legalább két mérést végezzünk, a beteg ülô testhelyzetében, 1 2 perces idôközzel, és még egy további mérést, ha az elsô két érték nagyon különbözô. Ha megfelelônek tartjuk, vegyük a vérnyomások átlagát. Ismételten mérjük meg a vérnyomást a pontosság növelése érdekében ritmuszavar, például pitvarfibrilláció esetén. Használjunk standard mandzsettát (12-13 cm széles és 35 cm hosszú), de elérhetô nagyobb vagy kisebb mandzsetta is vastagabb (karkörfogat >32 cm) és vékonyabb karra. A mandzsetta legyen a szív magasságában, függetlenül a beteg testhelyzetétôl. Auszkultációs módszert alkalmazva az I. és az V. fázisú (eltûnés) Korotkoff-hangot használjuk a szisztolés és a diasztolés vérnyomás azonosítására. Az elsô vizitkor mindkét karon mérjük meg a vérnyomást, hogy észleljük az esetleges különbségeket. Ha ez a helyzet, akkor a magasabb értéket mutató karhoz viszonyítsunk. Idôs, diabeteses beteg esetében és más olyan állapotokban, ahol gyakori vagy feltételezhetô az orthostaticus hipotenzió, az elsô vizitkor a beteg álló helyzetbe kerülése után 1 és 3 perccel mérjük meg a vérnyomást. A hagyományos vérnyomásmérés során a pulzus tapintásával határozzuk meg a pulzusszámot (legalább 30 s-mal) a beteg ülô helyzetében végzett második mérés után. 2. Az eredmények értelmezésekor figyelembe kel venni, hogy a rendelôn kívüli vérnyomásmérések reprodukálhatósága elég jó a 24 órás, nappali és éjszakai vérnyomások átlagára, de kevésbé a 24 órán belüli rövidebb idôszakokra, valamint az összetettebb és származtatott mutatókra [68]. 3. Az ABPM és a HBPM némileg eltérô információt nyújt a beteg vérnyomásstatusáról és kockázatáról, ezért a két módszert komplementernek kell tekinteni, nem kompetitívnek vagy alternatívának. Az ABPM-mel és HBPM-mel kapott mérések közepesen felelnek meg egymásnak. 4. A rendelôben mért vérnyomás általában magasabb, mint az ambulánsan vagy otthon mért vérnyomás, és a különbség nô, ahogy a rendelôi vérnyomás emelkedik. Az otthoni és az ambuláns vérnyomás alapján a magas vérnyomás definíciójának a határértékeit a 6. táblázat mutatja az ESH Working Group on BP Monitoring alapján [64 67]. 5. Az eszközöket nemzetközi standardizált protokollok szerint kell értékelni és validálni, megfelelôen kell fenntartani és rendszeresen kalibrálni, legalább hat hónaponként. A validációs status a megfelelô weboldalakon megtalálható Ambuláns vérnyomás-monitorozás Módszertani szempontok Számos módszertani szemponttal foglalkozott az ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring [64, 65]. ABPM esetén a beteg hordozható vérnyomásmérô készüléket visel, általában a nem domináns karján óráig, ami így informá-

10 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL. 6. táblázat. A magas vérnyomás definíciói a rendelôi és a rendelôn kívüli vérnyomásértékek alapján SZISZTOLÉS DIASZTOLÉS VÉRNYOMÁS VÉRNYOMÁS KATEGÓRIA (HGMM) (HGMM) Rendelôi vérnyomás 140 és/vagy 90 Ambuláns vérnyomás Nappali (vagy éber állapotú) 135 és/vagy 85 Éjszakai (vagy alvás közbeni) 120 és/vagy órás 130 és/vagy 80 Otthoni vérnyomás 135 és/vagy 85 ciókat nyújt a vérnyomásról a mindennapi tevékenység és az éjszakai alvás közben. A hordozható eszköz felszerelésekor a mûszer által mért elsô vérnyomásérték és a vizsgáló által mért érték között nem lehet 5 Hgmm-nél nagyobb különbség. Ha az eltérés nagyobb, akkor el kell távolítani az ABPM mandzsettáját és újra fel kell helyezni. A beteget utasítani kell arra, hogy végezze a szokásos tevékenységét, de tartózkodjon a megerôltetô testmozgástól. Amikor a mandzsetta felfújódik, hagyja abba a mozgást és a beszédet, tartsa nyugodtan a karját úgy, hogy a mandzsetta a szív magasságában legyen. A beteget kérjük meg, hogy naplóban jegyezze le a tüneteit és azokat az eseményeket, amelyek befolyásolhatják a vérnyomást, emellett jegyezze fel a gyógyszerbevétel, az étkezések, a lefekvés és a felkelés idejét. A klinikai gyakorlatban a méréseket gyakran 15 perces idôközönként végzik nappal és 30 percenként éjszaka. Kerülendô a túl sok idô a vérnyomásmérések között, mert az csökkenti a 24 órás becsült vérnyomás pontosságát [69]. Ajánlható, hogy nappal és éjszaka is azonos gyakorisággal történjenek a mérések például végig 20 percenként. A mérési eredményeket számítógépre töltik, ezekbôl többféle elemzés végezhetô. A nappali és éjszakai értékek legalább 70%-ának kielégítônek kell lenni, egyébként a monitorozást meg kell ismételni. Vitatott volt a mûtermékértékek kimutatása és a kiugró értékek kezelése, de ha elegendô mérés áll rendelkezésre, akkor nem tartjuk szükségesnek a szerkesztést, csak a durván hibás értékeket kell törölni. Meg kell jegyezni, hogy az értékek esetleg nem pontosak, ha a szívritmus kifejezetten irreguláris [70] Nappali, éjszakai és 24 órás vérnyomás A vizuális ábrázolás mellett a klinikai gyakorlatban leggyakrabban használt változók az átlagos nappali, éjszakai és 24 órás vérnyomás. Az átlagos nappali és éjszakai vérnyomás a naplóban rögzített lefekvési és felkelési idôpont alapján számítható ki. Alternatív módszerként használhatunk rövid, fix idôszakokat, amelybôl kihagyjuk a felkelés és a lefekvés idôszakát, ami betegenként különbözô. Kimutatták például, hogy a délelôtt 10 és este 8 közötti, illetve az éjfél és reggel 6 között vérnyomás átlaga jól megfelel az aktuális éber állapotban és alváskor mért vérnyomásnak [71], de más rövid, fix idôszakokat is javasoltak, például reggel 9 és este 9 között, illetve éjjel 1 és reggel 6 között. Ha nappal és éjszaka különbözô idôközönként történik a mérés, a hiányzó értékek kiküszöbölésére javasolt a 24 órás vérnyomásátlag súlyozása az egymás utáni mérések közötti idô szerint, vagy az óránkénti átlag kiszámolása a 24 órás vérnyomásátlag túlbecslésének elkerülésére [72]. Az éjszakai-nappali vérnyomás aránya az éjszakai és a nappali vérnyomásátlag arányát jelenti. A vérnyomás éjszaka normálisan csökkent ez a dipping. Bár az éjszakai dipping mértéke normális eloszlást követ a populációban, általában egyetértenek abban, hogy a nappalihoz képest az éjszakai vérnyomás mesterséges határértékként megadott >10%-os esése (éjszakai-nappali vérnyomás aránya <0,9) esetén tekinthetô a vizsgált személy dippernek. Újabban több dipper kategóriát javasoltak: a dipper hiánya, azaz éjszakai vérnyomás-emelkedés (arány >1,0); enyhe dipper (0,9 <arány <1,0); dipper (0,8 <arány <0,9); és extrém dipper (arány <0,8). Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a dipper tipizálás korlátozottan reprodukálható [73, 74]. A dipping hiányának lehetséges okai az alvászavar, obstruktív alvási apnoe, elhízás, nagy sóbevitel sóérzékeny személyeknél, orthostaticus hipotenzió, autonóm diszfunkció, krónikus vesebetegség 8CKD), diabeteses neuropathia és idôskor További elemzések Számos további mutató származtatható az ABPM-eredményekbôl [75 81]. Ide tartozik: a vérnyomás variabilitása [75], a reggeli vérnyomáskiugrás [76, 77, 81], a vérnyomásterhelés [78] és az ambuláns artériás merevség index [79, 80]. Nem világos azonban még a hozzáadott prediktív értékük, ezért egyelôre vizsgálati módszernek tekinthetôk, nem javasolhatók rutin klinikai alkalmazásra. Ezek közül a mutatók közül többet részletesen tárgyaltak az ESH helyzetfelméréseiben és irányelveiben [64, 65], beleértve az ABPM szoftverhez a klinikai gyakorlatban ajánlott eszközökkel kapcsolatos információkat, köztük a standardizált klinikai beszámoló, az interpretáló beszámoló és a trendbeszámoló szükségességét az idôk folyamán nyert eredmények összehasonlítására, és a kutatási beszámoló szükségességét, amely a felsoroltakon kívül további paraméterek sorával szolgál Az ambuláns vérnyomás prognosztikai jelentôsége Számos vizsgálat eredménye mutatta, hogy a magas vérnyomásos betegek balkamra-hypertrophiája (LVH), megnövekedett carotis intima-media vastagsága (IMT) és a szervkárosodás egyéb markerei szorosabban korrelálnak az ambuláns, mint a rendelôi vérnyomással [82, 83]. Tovább következetesen kimutatták a 24 órás átlagos vérnyomás szorosabb összefüggését a morbiditási vagy halálos eseményekkel, mint a rendelôben mért vérnyomás esetében [84 87]. Vannak olyan vizsgálatok, amelyben hasonlónak találták a precízen mért rendelôi vérnyomás prediktív értékét, mint az ambuláns vérnyomásét [87]. A közölt megfigyeléses vizsgálatok és az összegyûjtött egyedi adatok metaanalíziseinek eredményei [88 90] azonban azt mutatták, hogy általánosságban az ambuláns vérnyomás a klinikai CV kimenetelek súlyos vagy halálos coronariaesemények és stroke kockázatának szenzitívebb elôrejelzôje, mint a rendelôi vérnyomás. Az ambuláns vérnyomás fölényét igazolták az átlagnépességben, fiatalok és idôsek, férfiak és nôk, kezelt és kezeletlen magas vérnyomásos betegek, nagy kockázatú, illetve CV vagy vesebetegségben szenvedô betegek esetében [89 93]. A nappali és az éjszakai vérnyo-

11 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 11 másra ugyanazt a statisztikai modellt alkalmazó vizsgálatokban azt találták, hogy az éjszakai vérnyomás erôsebb elôrejelzô, mint a nappali vérnyomás [90, 94]. Az éjszakai-nappali arány a klinikai CV kimenetelek jelentôs elôrejelzôje, de kevés prognosztikai információt ad a 24 órás vérnyomáson túl [94, 95]. A dipper besorolást tekintve a legkövetkezetesebb eredmény, hogy nagyobb a CV események incidenciája, ha éjszaka kisebb mértékben esik a vérnyomás [89, 91, 92, 95]. Extrém dipperek esetében nagyobb a stroke kockázata [97]. Az extrém dipperek megnövekedett CV kockázatára vonatkozó adatok azonban következetlenek, és ezért bizonytalan ennek a jelenségnek a klinikai jelentôsége [89, 95] Otthoni vérnyomás-monitorozás Módszertani szempontok Az ESH Working Group on Blood Pressure Monitoring számos ajánlást tett a HBPM-re [66, 67]. A technika általában magában foglalja a saját vérnyomás mérését, de néhány esetben szükség lehet a képzett szakdolgozó vagy családtag támogatására is. Jelenleg nem javasoltak a csuklón hordható eszközök, de elhízottak vagy extrém nagy karkörfogat esetén indokolt lehet a használatuk. Diagnosztikai kivizsgálás céljából legalább 3-4, de inkább hét egymást követô napon meg kell mérni minden nap a vérnyomást reggel és este is. A mérést csendes helyiségben kell végezni a beteg ülô helyzetében. A beteg háta és karja legyen megtámasztva, a mérést öt perc pihenés után végezzék, az alkalmankénti két mérés 1-2 perces idôközzel készüljön. Az eredményeket standardizált naplóban kell rögzíteni közvetlenül a mérés után. A beteg által közölt vérnyomásértékek azonban nem mindig megbízhatóak, ez leküzdhetô memóriával ellátott mérôeszközzel. Az otthoni vérnyomásérték ezeknek a méréseknek az átlaga az elsô mérési nap kivételével. További elônyt jelenthet a telemonitoring és az otthoni vérnyomásmérést szolgáló okostelefon-alkalmazások használata [98, 99]. Az eredményeket mindig az orvos szoros irányítása mellett kell értelmezni. A rendelôben mért vérnyomáshoz képest a HBPM több mérést jelent naponta, több napon át, vagy akár még hosszabb idôszakon át a beteg szokásos környezetében. Az ambuláns vérnyomásméréshez képest hosszabb idôszakban biztosíthat mérést és mutathatja a vérnyomás naponkénti variabilitását, olcsóbb [100], szélesebb körben hozzáférhetô és könnyebben megismételhetô. Az ABPM-mel ellentétben azonban nem szolgáltat adatokat a szokásos, mindennapi tevékenységek és alvás közben, illetve a vérnyomás rövid távú variabilitásának szám szerinti mértékérôl [101] Az otthoni vérnyomás prognosztikai jelentôsége Az otthoni vérnyomás szorosabb összefüggésben áll a magas vérnyomás által kiváltott szervkárosodással, különösen a balkamra-hypertrophiával, mint a rendelôben mért vérnyomás [82, 83]. Néhány, az átlagnépességben, az alapellátásban és magas vérnyomásos betegek körében végzett prospektív vizsgálat újabb metaanalízise azt mutatja, hogy a CV morbiditás és mortalitás szignifikánsan jobban elôre jelezhetô az otthoni, mint a rendelôben mért vérnyomás alapján [102, 103]. Az ABPM és HBPM végzését is magában foglaló vizsgálatok eredményei azt mutatták, hogy az otthoni vérnyomás legalább olyan jól korrelál a szervkárosodással, mint az ambuláns vérnyomás [82, 83], valamint az otthoni vérnyomás prognosztikai jelentôsége hasonló, mint az ambuláns vérnyomásé az életkor és a nem szerinti korrekció után [104, 105] Fehérköpeny- (vagy izolált rendelôi) hypertonia és maszkírozott (vagy izolált ambuláns) hypertonia A rendelôben mért vérnyomás általában magasabb, mint a rendelôn kívül mért, ami a vészreakciónak, a szorongásnak és/vagy a szokatlan helyzetre adott feltételes reakciónak tulajdonítható [106], és amelyben szerepet játszhat a regresszió az átlaghoz. Bár a rendelôben és az azon kívül mért vérnyomás modulálásában számos faktor részt vehet [107], a kettô közötti különbséget nevezik szokásosan bár némiképp helytelenül fehérköpeny-hatásnak [107, 108], míg a fehérköpeny- vagy izolált rendelôi vagy izolált klinikai hipertenzió azt az állapotot jelenti, amikor a vérnyomás a rendelôben történô ismételt mérésekkor emelkedett, rendelôn kívül, akár ABPM-mel, akár HBPM-mel, normális. Fordítva, normális lehet a vérnyomás a rendelôben és magas orvosi környezeten kívül, ez a maszkírozott vagy izolált ambuláns hypertonia. Valódi vagy következetes normotenziónak és tartós hipertenziónak nevezzük azt, ha a vérnyomás mindkét féle méréskor normális vagy rendellenes. A rendelôben mért vérnyomás határértéke hagyományosan 140/90 Hgmm, a legtöbb vizsgálatban a fehérköpeny- vagy maszkírozott hipertenzió határértékének a rendelôn kívüli vagy otthoni nappali vérnyomás 135/85 Hgmm-es és a 24 órás vérnyomás 130/80 Hgmm-es szintjét tekintetik határértéknek. Megjegyzendô, hogy csak mérsékelt egyezés van az ABPM-mel vagy HBPM-mel diagnosztizált fehérköpeny- vagy maszkírozott hipertenzió definíciója között [101]. Javasolt, hogy a fehérköpeny-hypertonia és a maszkírozott hypertonia elnevezéseket a kezeletlen esetek elnevezésére tartsuk fenn Fehérköpeny-hypertonia Négy populáción alapuló vizsgálat eredményei alapján a fehérköpeny-hypertonia teljes prevalenciája átlagosan 13% (9 16%) és ez körülbelül 32%-ra (25 46%) emelkedett a vizsgálatok magas vérnyomásos résztvevôi körében [109]. A fehérköpeny-hypertonia emelkedett prevalenciájával összefüggô faktorok közé tartozik: életkor, nôi nem és a nem dohányzó status. A prevalencia kisebb célszervkárosodás esetén vagy ha a rendelôi vérnyomásérték ismételt méréseken alapul, vagy ha mérést nôvér vagy más egészségügyi dolgozó végzi [110, 111]. A prevalencia összefüggésben áll a rendelôben mért vérnyomás értékével is: például 1. fokozatú hypertoniában 55% körüli a fehérköpeny-hypertonia aránya, míg 3. fokozatú magas vérnyomásban már csak 10% [110]. Kevésbé gyakori a szervkárosodás fehérköpeny-hypertoniában, mint tartós hypertoniában, a prospektív vizsgálatok következetesen azt mutatták, hogy ez igaz a CV eseményekre is [105, 109, 112, 113]. Még mindig vitatott kérdés, hogy a fehérköpeny-hypertoniások a valóban normális vérnyomásúakkal azonosnak tekinthetôk-e, mert néhány vizsgálatban ennek az állapotnak a hosszú távú CV kockázatát átmenetinek találták a tartós hypertonia és a valódi normotonia között [105], míg a metaanalízisekben nem találtak szignifikáns különbséget a valódi normotenzióhoz képest, ha korrekciót végeztek az életkor, a nem és más társvál-

12 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL. tozók szerint [109, 112, 113]. Lehetséges, mivel a fehérköpeny-hypertoniásokat gyakran kezelik, a klinikai vérnyomás csökkenésének eredményeképpen csökken a CV események incidenciája [112]. További megfontolást jelent, hogy a valódi normotenziósokhoz képest a fehérköpeny-hypertoniások (i) rendelôn kívüli vérnyomása magasabb [105, 109], (ii) gyakrabban lehet jelen tünetmentes szervkárosodás, például balkamra-hypertrophia [114], és (iii) ugyanez igaz a metabolikus kockázati tényezôkre, az újonnan kialakult diabetesre és a tartós hypertoniába történô progresszióra [115, 116]. Javasolt a fehérköpeny-hypertonia diagnózisának megerôsítése 3 6 hónapon belül, ezeket a betegeket ki kell vizsgálni és szorosan követni, ismételten meg kell mérni a vérnyomásukat rendelôn kívül (lásd a 6.1 fejezetet) Maszkírozott hypertonia A maszkírozott hypertonia prevalenciája átlagosan 13% (10 17%) körüli a populáción alapuló vizsgálatokban [109]. Számos faktor emelheti a rendelôn kívüli vérnyomást a rendelôben mérthez képest, például a fiatalabb életkor, a férfi nem, a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a testmozgás, a terhelés által indukált hipertenzió, a szorongás, a munkahelyi stressz, az elhízás, a diabetes, a krónikus vesebetegség és a családi anamnézisben szereplô magas vérnyomás. A prevalencia nagyobb, ha a rendelôben mért vérnyomás a magas-normális tartományba esik [117]. A maszkírozott hypertonia gyakran jár együtt más kockázati tényezôkkel, tünetmentes szervkárosodással, valamint a diabetes és a tartós hipertenzió emelkedett kockázatával [ ]. A prospektív vizsgálatok metaanalízisei szerint a CV események incidenciája körülbelül kétszer nagyobb, mint valódi normotenzió esetén, és hasonló a tartós hipertenzióban tapasztalthoz [109, 112, 117]. Ehhez az eredményhez hozzájárulhat, hogy a maszkírozott hypertonia jórészt nem kimutatott és kezeletlen. Diabetesesek esetében a maszkírozott hipertenzió együtt jár a nephropathia nagyobb kockázatával, különösen ha a vérnyomás-emelkedés fôleg éjszaka következik be [120, 121] A rendelôn kívüli vérnyomásmérés klinikai indikációi Ma már általánosan elfogadott, hogy a rendelôn kívüli vérnyomás a hagyományos rendelôi vérnyomásmérés fontos kiegészítése, de még mindig ez utóbbi a magas vérnyomás szûrésének, diagnózisának és kezelésének az arany standardja. A rendelôi vérnyomás hagyományos értékét azonban jelentôs korlátaival egyensúlyban kell tekinteni, amelyek miatt egyre gyakrabban ajánlják, hogy a rendelôn kívüli vérnyomásmérés játsszon jelentôs szerepet a magas vérnyomás kezelésében. Bár jelentôs különbségek vannak az ABPM és a HBPM között, a két módszer közötti választás elsô helyen az elérhetôségtôl, a könnyû megvalósítástól, az alkalmazás költségeitôl és, ha megengedhetô, a beteg véleményétôl függ. A beteg kezdeti kivizsgálására az alapellátásban alkalmasabb lehet a HBPM, a szakellátásban pedig az ABPM. ABPM-mel tanácsos igazolni a HBPM-mel kapott határérték- vagy rendellenes adatokat [122], ez a módszer ma a rendelôn kívüli vérnyomás viszonyítási alapja az éjszakai vérnyomásadatok szolgáltatásának járulékos elônyével. Továbbá a legtöbb ha nem mindegyik betegnek meg kell tanulnia az otthoni vérnyomásmérést a 7. táblázat. A diagnosztikai célú rendelôn kívüli vérnyomásmérés klinikai javallatai A HBPM VAGY ABPM KLINIKAI JAVALLATAI Fehérköpeny-hypertonia gyanúja I. fokozatú hipertenzió a rendelôben Magas rendelôi vérnyomás tünetmentes szervkárosodás nélkül és kis teljes CV kockázattal Maszkírozott hipertenzió gyanúja Magas normális vérnyomás a rendelôben Normális rendelôi vérnyomás tünetmentes szervkárosodás vagy nagy teljes CV kockázat mellett Fehérköpeny-hatás kimutatása magas vérnyomásos betegek esetében A rendelôi vérnyomás számottevô variabilitása egyazon vagy különbözô vizitek során Autonóm, posturalis, postprandialis, szieszta és gyógyszer által kiváltott hipotenzió Emelkedett rendelôi vérnyomás vagy gyanított preaeclampsia várandós nô esetében Valódi és hamis rezisztens hypertonia azonosítása AZ ABPM SPECIFIKUS JAVALLATAI A dipper status felmérése Éjszakai hypertonia vagy a dipping hiányának gyanúja, például alvási apnoe, krónikus vesebetegség vagy diabetes esetén A vérnyomás-variabilitás felmérése ABPM ambuláns vérnyomás-monitorozás, CV cardiovascularis, HBPM otthoni vérnyomás-monitorozás követés optimalizálása érdekében, amire a HBPM alkalmasabb, mint az ABPM. Azonban elôfordulhat, hogy az önállóan végzett HBPM nem kivitelezhetô kognitív károsodás vagy testi korlátozottság miatt, vagy ellenjavallt lehet a beteg szorongása vagy kényszeres magatartása miatt, amikor alkalmasabb lehet az ABPM. A rendelôn kívüli diagnosztikus vérnyomásmérés klinikai javallatainak tekintett állapotokat a 7. táblázat mutatja Vérnyomás terhelés és laboratóriumi stressz során A vérnyomás emelkedik dinamikus és statikus terhelés során, kifejezettebben a szisztolés, mint a diasztolés érték [123]. A terheléses teszt általában dinamikus testmozgást jelent kerékpár-ergométeren vagy futószônyegen. Megjegyzendô, hogy csak a szisztolés vérnyomás mérhetô megbízhatóan noninvazív módszerekkel. Jelenleg nincs egyetértés a dinamikus terheléses teszt során észlelhetô normális vérnyomásválaszról. Férfiak esetében terheléskor >210 Hgmm-es, nôknél >190 Hgmmes vérnyomást tekintenek terhelési hipertenziónak több vizsgálatban, de a terhelésre adott túlzott vérnyomásválasz más definícióit is használják [124, 125]. Továbbá a fix, szubmaximális terhelés során a vérnyomás emelkedése összefügg a terhelés elôtti vérnyomással, az életkorral, az artériák merevségével és a hasi elhízással, és némileg nagyobb mértékû nôk, mint férfiak, illetve kisebb a fitt, mint a nem fitt emberek esetében [ ]. A legtöbb de nem mindegyik vizsgálat

13 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 13 eredménye azt mutatta, hogy a terhelés során a vérnyomás túlzott emelkedése elôre jelzi normális vérnyomásúak esetében a hipertenzió kialakulását, függetlenül a nyugalmi vérnyomástól [123, 124, 128]. Nem javasolt azonban a terheléses teszt a jövôbeli magas vérnyomás elôrejelzésére számos korlátja miatt, például a módszer és a definíciók standardizációjának a hiánya miatt. Tovább nincs egyhangú egyetértés a terheléses vérnyomás és a szervkárosodás, például a balkamra-hypertrophia összefüggésérôl, ha korrigálják az eredményeket a nyugalmi vérnyomás és más társváltozók szerint normális és magas vérnyomású személyek esetében [123, 124]. Nem következetesek az eredmények a terheléses vérnyomás prognosztikai jelentôségére vonatkozóan sem [125], aminek az lehet az oka, hogy a vérnyomás két hemodinamikai komponense ellenkezô irányba változik dinamikus testmozgás során: a szisztémás vascularis rezisztencia csökken, mig a cardialis output emelkedik. Valószínûleg a döntô prognosztikai faktor a terhelés során a szisztémás vascularis rezisztencia csökkenésének a mérséklôdése, ami megfelel az artériák és arteriolák strukturális kórélettani változásainak [123, 129]. Akárhogyan is, az artériás dilatáció károsodása következtében túlzottan emelkedik a vérnyomás, ami részben a cardialis outputtól is függhet. Normális és enyhén emelkedett vérnyomású emberek esetében a cardialis output megfelelô növekedése mellett a túlzott vérnyomásválasz elôre jelzi a rosszabb hosszú távú kimenetelt [125, 130]. Normális nyugalmi vérnyomás esetén a terhelés által indukált hipertenziót az ABPM indikációjának kell tekinteni, mert összefüggésben áll a maszkírozott hypertoniával [131]. Másrészrôl, ha a magas vérnyomás cardialis funkciózavarral társul és terhelés során kevésbé csökken a cardialis output, akkor elveszhet a terheléses vérnyomás prognosztikai jelentôsége [129]. Végül, a terhelés során magasabb vérnyomás akár jobb prognózist is jelezhet, például a 75 évesek [132], a gyanítottan szívbetegségben [133] vagy a szívelégtelenségben szenvedôk esetében [134]. Ilyenkor a magasabb terheléses vérnyomás a viszonylag megôrzött szisztolés cardialis funkciót mutatja [125]. Következésképpen az eredmények összességükben kétségbe vonják a terheléses teszt közbeni vérnyomásmérés klinikai hasznosságát diagnosztikai és prognosztikai célokból magas vérnyomásos betegek esetében. Azonban a terheléses teszt hasznos általános prognosztikai indikátorként a terheléses kapacitás és az elektrokardiogram (EKG) adatait használva, a rendellenes vérnyomásválasz ABPM-et tehet szükségessé. Számos mentális stressz tesztet alkalmaztak stressz kiváltására és a vérnyomás emelésére matematikai, technikai vagy döntési természetû problémák révén [123]. Ezek a laboratóriumi tesztek azonban általában nem tükrözik jól a mindennapi stressz és nem jól standardizáltak, reprodukálhatóságuk korlátozott, és korlátozott a korreláció a vérnyomásválasz és a különbözô stresszorok között. Emellett nem egyértelmûek a mentális stresszorokra adott vérnyomásválasz és a jövôbeli magas vérnyomás között független összefüggést mutató eredmények, és ha szignifikáns, akkor is általában kis részben járul hozzá a variancia magyarázatához [123, 135]. Újabb metaanalízis eredménye szerint az akut mentális stresszel szembeni nagyobb reakciókészség kedvezôtlenül hat a jövôbeli CV kockázati statusra ez az emelkedett vérnyomás, a hipertenzió, a bal kamrai tömeg (LVM), a tünetmentes atherosclerosis és a klinikai cardialis események összessége [136]. Az összesített eredmények szerint a mentális stressz teszt során történô vérnyomásmérés jelenleg klinikailag nem hasznos Centrális vérnyomás Egyre nagyobb érdeklôdést vált ki a magas vérnyomásos betegek centrális vérnyomásának a mérése, a CV eseményeket elôre jelzô értéke és a vérnyomáscsökkentô gyógyszereknek a brachialis vérnyomáshoz képest differenciált hatása miatt. Az artériás vérnyomás hullámformája a kamrai összehúzódás által kiváltott elôrefelé irányuló hullám és a visszaverôdô hullám összessége [137]. Centrális szinten, például az aorta ascendensben elemezhetô, ez mutatja a valódi terhelést, ami a szívet, agyat, vesét és a nagy artériákat éri. A hullám-visszaverôdés jelensége az augmentációs indexszel adható meg számszerûen ez a második és az elsô szisztolés csúcs közötti különbséget jelenti a pulzusnyomás százalékában kifejezve, lehetôleg a szívfrekvencia szerint korrigálva. Az artériás görbén változóan adódhat össze a bejövô és a visszavert nyomás, ezért az aortában a szisztolés és a pulzusnyomás eltérô lehet a hagyományosan mért artériás nyomástól. Az utóbbi években számos módszert fejlesztettek ki a centrális szisztolés vérnyomás vagy pulzusnyomás becslésére a brachialis pulzushullám alapján, ilyen az applanációs tonometria és a transzferfunkció. Ezeket szakértôi konszenzus dokumentumban tekintették át kritikusan [138]. A 2000-es években végzett korai epidemiológiai vizsgálatok azt mutatták, hogy a közvetlenül carotis-tonometriával mért centrális augmentációs index és pulzusnyomás a teljes és a CV halálozás független elôrejelzôi ESRD-ben szenvedô betegek esetében [139]. Újabb metaanalízisben bizonyították ezeket az eredményeket több populációban [140]. A legtöbb vizsgálatban azonban a brachialis vérnyomáson túl csak marginális vagy statisztikailag nem szignifikáns volt a centrális vérnyomás additív prediktív értéke [140]. Ezért ebben az irányelvben, úgy mint a korábbiakban [2, 141], elismerjük, hogy bár a centrális vérnyomás és az augmentációs index mérése nagyon érdekes a mechanikus elemzésekhez a kórélettan, a farmakológia és a terápiák szempontjából, további vizsgálatok szükségesek, mielôtt rutin klinikai használatát javasolnánk. Az egyetlen kivétel az ISH fiatalok esetében: néhány esetben a brachialis szinten emelkedett szisztolés vérnyomást okozhatja a centrális nyomáshullám nagyfokú amplifikációja, miközben a centrális vérnyomás normális [142]. 3.2 Anamnézis Az anamnézisben jelölni kell az artériás magas vérnyomás elsô diagnózisának idôpontját, az aktuális és a korábbi vérnyomásértékeket, a jelenleg és korábban alkalmazott antihipertenzív gyógyszereket. Különös figyelmet kell fordítani a magasvérnyomás-betegség másodlagos okaira utaló jelekre. A nôket ki kell kérdezni a terhességi hypertoniáról. A hypertonia vese- és cardiovascularis szövôdmények (CHD, szívelégtelenség, stroke, PAD, cardiovascularis halálozás) fokozott kockázatára hajlamosít, különösen, ha kísérôbetegségek is jelen vannak. Ezért a cardiovascularis betegségek részletes anamnézisét minden betegnél fel kell venni, mely lehetôvé teszi a teljes CV kockázat értékelését, beleértve olyan társbetegségeket is,

14 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL. 8. táblázat. Személyes és családi anamnézis 1. ELÔZÔ MAGAS VÉRNYOMÁSÉRTÉK SZINTJE ÉS FENNÁLLÁ- SÁNAK IDÔTARTAMA, BELEÉRTVE AZ OTTHONI MÉRÉSEKET IS 2. MÁSODLAGOS HYPERTONIA a) CKD a családi anamnézisben (polycystás vese). b) Vesebetegség az anamnézisben, húgyúti fertôzés, haematuria, analgetikumabúzus (parenchymás vesebetegség). c) Gyógyszer/drog alkalmazása, például orális fogamzásgátlók, édesgyökér, carbenoxolon, vasoconstrictor orrcseppek, kokain, amphetamin, glüko- és mineralokortikoidok, nem szteroid gyulladáscsökkentô szerek, eritropoetin, cyclosporin. d) Visszatérô, izzadással és fejfájással, nyugatlansággal, palpitatióval járó epizódok (phaeochromocytoma). e) Izomgyengeséggel és tetaniával járó epizódok (hyperaldosteronismus) f) Pajzsmirigybetegségre utaló tünetek. 3. KOCKÁZATI TÉNYEZÔK a) Hypertonia és CVD a családi és személyes anamnézisben. b) Dyslipidaemia a családi és személyes anamnézisben. c) Diabetes mellitus a családi és személyes anamnézisben (gyógyszerelés, vércukorszint, polyuria). d) Dohányzási szokások. e) Étkezési szokások. f) Testsúlyváltozás, elhízás. g) Testmozgás mennyisége. h) Horkolás, alvási apnoe (információk a partnertôl is). 4. SZERVKÁROSODÁS ÉS CARDIOVASCULARIS BETEGSÉG TÜNETEI ÉS ELÔFORDULÁSUK AZ ANAMNÉZISBEN a) Agy és szem: fejfájás, szédülés, látászavar, TIA, szenzoros vagy motoros deficit, stroke, carotis revascularisatio. b) Szív: mellkasi fájdalom, légszomj, lábdagadás, szívinfarktus, revascularisatio, syncope, palpitatio elôfordulása, arrhythmiák, kiváltképpen pitvarfibrilláció. c) Vese: szomjúság, polyuria, nycturia, haematuria. d) Perifériás artériák: hideg végtagok, claudicatio intermittens, fájdalommentes járás távolsága, perifériás revascularisatio. e) Horkolás/ krónikus tüdôbetegség/ alvási apnoe a kórelôzményben. f) Kognitív diszfunkció. 5. HYPERTONIAMENEDZSMENT a) Jelenlegi antihipertenzív terápia. b) Korábbi antihipertenzív terápia. c) Bizonyíték a terápia betartására vagy annak hiányára. d) Gyógyszerek hatékonysága és káros hatása. CKD: krónikus vesebetegség, CVD: cardiovascularis betegség, TIA: tranziens ischaemiás attak mint a diabetes, ismert szívelégtelenség vagy annak klinikai jelei, CHD vagy PAD, szívbillentyû-betegség, palpitatio, syncopés epizód, neurológiai megbetegedések, legfôképpen stroke vagy átmeneti agyi keringési zavar (TIA). Krónikus vesebetegség esetében az kórelôzménynek tartalmaznia kell a vesebetegség típusát és fennállásának idejét. Nikotinabúzus és dislipidaemia jelenlétét szintén keresni kell. A családi anamnézisben szereplô korai hypertonia és/vagy CV betegség 9. táblázat. Másodlagos hypertonia, szervkárosodás, obesitas fizikális vizsgálata MÁSODLAGOS HYPERTONIA JELEI Cushing-szindróma jelei. Neurofibromatosis bôrtünete (phaeochromocytoma). Tapintható, megnagyobbodott vese (polycystás vese). Hasi zörejek meghallgatása (renovascularis hypertonia). Hallható praecordialis vagy mellkasi zörejek (coarctatio aortae, aortabetegség, felsô végtagi artéria betegsége). Csökkent és megkésett femoralis pulzus, alacsonyabb femoralis vérnyomás az azonos idôben a karon mért vérnyomásértékhez képest (coarctatio aortae, aortabetegség, alsó végtag artériáinak betegsége). Bal és jobb karon mért vérnyomásértékek közti különbség (coarctatio aortae, a. subclavia stenosis). SZERVKÁROSODÁS JELEI Agy: motoros és szenzoros deficit. Retina: szemfenéki rendellenességek. Szív: szívfrekvencia, 3. vagy 4. szívhang, szívzörejek, arrhythmiák, szívcsúcslökés helye, pulmonalis szörtyzörejek, perifériás oedema. OBESITAS BIZONYÍTÉKAI Testsúly és testmagasság. BMI kiszámolása: testsúly/magasság² (kg/m²). Álló helyzetben derékkörfogat mérése a legalsó borda és a csípôtaréj közti távolság felénél. Vérnyomásmenedzsment, kórelôzmény, fizikális vizsgálat fontos elsô jelzôje a hypertonia és a CV betegségek iránti családi (genetikai) hajlamnak, és klinikailag indokolt genetikai tesztvizsgálatokhoz vezethet. A családi és orvosi anamnézis részletei a 8. táblázatban láthatók összefoglalva. 3.3 Fizikális vizsgálat A fizikális vizsgálat célja, hogy megállapítsa vagy igazolja a magasvérnyomás-betegséget, megállapítsa a jelenlegi vérnyomást, kiszûrje a hypertonia másodlagos okait, pontosítsa a teljes CV kockázat becslését. A vérnyomást a fejezetben összefoglaltak szerint kell mérni, a hypertonia diagnózisának igazolásához a mérést meg kell ismételni. Legalább egy alkalommal a vérnyomást mindkét karon meg kell mérni, és ha a két karon mért szisztolés értékek között 20 Hgmm-nél, és/vagy diasztolés értékek között 10 Hgmm-nél nagyobb különbség van amennyiben ez igazolt, az az érrendellenességek további vizsgálatát teszi szükségessé. Minden betegnél meg kell hallgatni a carotisokat, szívet és veseartériákat. Zörejek esetén további vizsgálatok javasoltak (carotisultrahang, echokardiográfia, veseultrahang, zörejek lokalizációjától függôen). Álló helyzetben mérni kell a testmagasságot, testsúlyt, derékkörfogatot és ki kell számolni a BMI-t. A pulzus tapintása és a szív feletti hallgatózás arrhythmiákat fedhet fel. Minden betegnél meg kell mérni a pulzusszámot nyugalomban. A nagyobb szívfrekvencia szívbetegségek fokozott kockázatát jelzi. A szabálytalan pulzus felkeltheti a pitvari fibrilláció gyanúját, beleértve a csendes ( silent ) pitvari fibrillációt is. A fizikális vizsgálat részletei a 9. táblázatban láthatók összefoglalva.

15 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 15 Vérnyomásmenedzsment, kórelôzmény, fizikális vizsgálat AJÁNLÁSOK OSZTÁLY A SZINT B HIVATKOZÁS C Minden magas vérnyomású beteg esetében ajánlott átfogó anamnézis felvétele és fizikális vizsgálat a diagnózis megerôsítéséhez, a másodlagos hyperto- I. C. nia okainak felderítéséhez, CV kockázati tényezôk feljegyzéséhez és a szervkárosodás és egyéb CV betegségek azonosításához. Családi anamnézis felvétele ajánlott, hogy megvizsgáljuk I. B 143, 144 a hypertonia és CV betegségek iránti genetikai hajlamot. Rendelôi vérnyomásmérés ajánlott hypertonia szûrésére I. B. 3. és diagnosztizálására. Ajánlott, hogy a hypertonia diagnózisához vizitenként legalább két vérnyomásmérést I. C vegyünk alapul és legalább két ilyen vizit szükséges. Ajánlott minden hypertoniás betegnél a pulzus tapintása nyugalmi állapotban, a szívfrek- I. B 62, 63 vencia meghatározása, és az arrhythmiák, különösen pitvarfibrilláció keresése. Rendelôn kívüli vérnyomásmérés jön szóba a hypertonia diagnózisának megerôsítésé- II.a B 89, 90, hez, a hypertonia típusának 103, 105, meghatározásához, a hypoto- 109, 113, niás epizódok kimutatásához 117 és a CV kockázat maximális megítéléséhez. Rendelôn kívüli vérnyomásméréshez ABPM vagy HBPM megfontolandó, indikációtól, hozzáférhetôségtôl, kényelem- IIb. C tôl, használati költségtôl, és ha lehetséges, a beteg preferenciájától függôen. ABPM: ambuláns vérnyomás-monitorozás, CV: cardiovascularis, HBPM: otthoni vérnyomás-monitorozás a Az ajánlás osztálya. b A bizonyíték szintje. c A bizonyíték szintjét alátámasztó hivatkozás(ok). 3.4 A vérnyomásmenedzsmentre, az anamnézisre és a fizikális vizsgálatra vonatkozó ajánlások összefoglalása Lásd fent, Vérnyomásmenedzsment, anamnézis, fizikális vizsgálat. 10. táblázat. Laboratóriumi vizsgálatok RUTINVIZSGÁLATOK Hemoglobin és/vagy hematokrit. Éhomi vércukorszint. Szérum-összkoleszterin, alacsony denzitású lipoproteinkoleszterin, magas denzitású lipoproteinkoleszterin. Éhomi szérumtriglicerid. Szérumnátrium és -kálium. Szérumhúgysav. Szérumkreatinin (GFR-becsléssel). Vizeletvizsgálat: mikroszkópos vizsgálat, vizeletfehérje vizsgálata tesztcsíkkal, microalbuminuria vizsgálata. 12-elvezetéses EKG. JÁRULÉKOS VIZSGÁLATOK A KÓRELÔZMÉNY, A FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT ÉS A RUTIN LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYE ALAPJÁN Hemoglobin A1c (ha az éhomi vércukorszint >5,6 mmol/l (102 mg/dl), korábban diabetes diagnózisa). Kvantitatív proteinuria (ha a tesztcsík pozitív), vizelet nátrium- és káliumkoncentrációja és ezek aránya. Otthoni és ambuláns 24 órás vérnyomás-monitorozás. Echokardiogram. Holter-monitorozás arrhythmiák esetén. Carotisultrahang. Perifériás artéria/hasi ultrahang. Pulzushullám sebessége. Boka-kar index. Szemfenék vizsgálat. KITERJESZTETT KIVIZSGÁLÁS (FÔLEG SZAKORVOSI FELADAT) További vizsgálatok kötelezôk agyi, szív-, vese- és érkárosodás irányában rezisztens és szövôdményes hypertonia esetében. Másodlagos hypertonia kivizsgálása szükséges, ha a kórelôzmény, a fizikális vizsgálat, a rutin- vagy járulékos vizsgálatok alapján ez felmerül. EKG:elektrokardiogram, GFR: glomerularis filtrációs ráta 3.5 Laboratóriumi vizsgálatok A laboratóriumi vizsgálatok a járulékos kockázati tényezôk jelenlétének bizonyítására irányulnak, kiszûrik a másodlagos hypertoniát és a szervkárosodás jelenlétét vagy hiányát. A vizsgálatoknak a legegyszerûbbtôl a bonyolultabb felé kell haladni. A laboratóriumi vizsgálatok részletei a 10. táblázatban láthatók összefoglalva 3.6 Genetika A pozitív családi anamnézis nagyon gyakori jelenség a magasvérnyomás-betegségben szenvedôknél [143, 144], a tanulmányok többségében az örökletességet 35% és 50% közt becsülik, az örökletességet az ambuláns vérnyomás-monitorozás megerôsítette [146]. A hypertonia számos, ritka, monogénes formáját írták le, mint például a glükokortikoiddal kezelhetô aldoszteronizmus, Liddle-szindróma és mások, ahol egyetlen gén mutációja teljes mértékben magyarázza a hypertonia kialakulásának patomechanizmusát és meghatározza a legjobb terápiás módokat [147]. Az esszenciális hypertonia meglehetôsen heterogén rendellenesség multifaktoriális etiológiával. Számos, az egész genomra kiterjedô asszociációs vizsgálatok és metaanalízisük összesen 29 egyes nukleotid-polimorfizmusra mutattak rá, melyek

16 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL. összefüggésben állnak a szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomással [148]. Ezek az eredmények hasznos összetevôi lehetnek a szervkárosodás kockázatát becslô pontrendszereknek. 3.7 Tünetmentes szervkárosodás (OD) keresése A tünetmentes OD felderítése fontos, mert minden vascularis eredetû betegség egyik rejtett komponense, valamint a teljes CV kockázat egyik meghatározó tényezôje, ezért megfelelô technikákkal gondosan keresni kell a szervérintettség jeleit, ha ez indokolt (10. táblázat). Kiemeljük, hogy sok bizonyíték igazolja már a tünetmentes OD kulcsszerepét a CV kockázat meghatározásában magas vérnyomás fennállásakor és a nélkül is. A megfigyelések szerint az OD négy markere [microalbuminuria, emelkedett pulzushullám-sebesség (PWV), LVH és carotisplakkok] közül bármelyik jelenléte a SCORE besorolástól függetlenül képes elôre jelezni a CV mortalitást, ez fontos érv az OD felmérése mellett a mindennapi klinikai gyakorlatban [51 53], bár különbözô populációkban végzett nagyobb vizsgálatokból származó további adatokra lenne szükség. Megjegyzendô az is, hogy a kockázat növekszik a károsodott szervek számának növekedésével [51] Szív Elektrokardiográfia A 12 elvezetéses elektrokardiogram (EKG) a hypertoniás betegek rutinvizsgálatának része. Bár az LVH felfedezésében a szenzitivitása kicsi, mindazonáltal a Sokolow Lyon-indexrôl (SV1 + RV5 >3,5 mv), a módosított Sokolow Lyon-indexrôl (legnagyobb S-hullám + legnagyobb R-hullám >3,5 mv), az R avl >1,1 mv, vagy Cornell-feszültség QRS-idôtartam mértékrôl (>244 mv*ms) úgy találták megfigyeléses és klinikai vizsgálatokban, hogy függetlenül elôre jelzi a CV eseményeket [149]. Eszerint az EKG értékes jel, legalábbis az 55 évesnél idôsebbi betegeknél [150, 151]. Az elektrokardiográfiát szintén használhatjuk a kamrai túlterhelés vagy strain felderítésére, mely súlyosabb kockázatot [149, 150, 152], ischaemiát, vezetési zavart, kitágult bal pitvart és arrythmiákat, beleértve a pitvarfibrillációt, jelez. 24 órás Holter-monitorozás indokolt, amikor arrythmiát és lehetséges ischaemiás epizódokat feltételezünk. A pitvarfibrilláció a CV szövôdmények, különösen a stroke nagyon gyakori és általános oka a [153, 154] hypertoniás betegek esetében [153]. A pitvarfibrilláció korai felfedezése megkönnyítheti a stroke megelôzését megfelelô antikoaguláns terápia megkezdésével, amennyiben az javallt Echokardiográfia Bár az echokardiográfia nem mentes a technikai korlátoktól, szenzitívebb, mint az elektrokardiográfia a LVH diagnózisában, valamint a CV és renalis kockázat finomításában [ ]. Talán ezért precízebben segít meghatározni az összesített kockázati besorolást és a terápiát [158]. A LVH pontos becslése hypertoniás betegek esetében magában foglalja az interventricularis septum és a hátsó fal vastagsága és a belsô végdiasztolés átmérô mérését. Míg a bal kamra tömege (LVM) a testtömegre vonatkoztatva megadja az LVH-t, addig a relatív falvastagság vagy a fal-sugár arány (2 hátsófal-vastagság /végdiasztolés átmérô) meghatározza a geometriát (koncentrikus vagy excentrikus). Az LVM-et jelenleg American Society of Echocardiography képlete alapján számítjuk [159]. Bár az LVM és CV kockázat közötti összefüggés folyamatos, nôknél a 95 g/m² és férfiaknál a 115 g/m² (BSA) küszöbértéket gyakran használjuk LVH egyértelmû meghatározásához [159]. Az LVM igazítása a testmagassághoz ebben az allometrikus erô 1,7 és 2,7 közötti [160, 161], megfontolandó túlsúlyos vagy elhízott betegeknél azért, hogy elkerüljük az LVH alulértékelését [159]. Nemrég mutatták ki, hogy az allometrikus mérés optimális módszere a magasság 1.7 (g/m 1,7 ) kitevôvel és különbözô határértékek szükségesek férfiak és nôk esetén [160]. Az LVM 2.7 magassági kitevôvel történô kiegyenlítése túlbecsüli LVM értékét az alacsonyaknál és alábecsüli azt a magasaknál [160]. Mind a koncentrikus LVH (relatív falvastagság >0,42 megnôtt LVM-mel), mind excentrikus LVH (relatív falvastagság <0,42 megnôtt LVM-mel, mind koncentrikus átépüléskor (relatív falvastagság >0,42 normál LVM-mel) elôre jelzi a cardiovascularis betegség (CVD) megnövekedett incidenciáját, azonban a koncentrikus LVM a nagyobb kockázat legerôsebb elôrejelzôje [ ]. A magas vérnyomás együtt jár a LV relaxációjának és újratelôdésének módosulásával, más néven a diasztolés mûködési zavarral. A magas vérnyomás okozta diasztolés mûködési zavar összefügg a koncentrikus kamrahypertrophiával, mely önmagában tüneteket okozhat, kiválthatja a szívelégtelenség jeleit, még akkor is, ha az ejekciós frakció (EF) normáltartományban van (szívelégtelenség megtartott EF mellett) [165]. A Doppler transmitralis beáramlási kép mennyiségileg meghatározhatja a telôdési rendellenességeket és elôre jelezheti a bekövetkezô szívelégtelenséget és az összmortalitást [166, 167], de nem teljesen elegendô a hipertenzív klinikai status és prognózis besorolásáshoz [166, 167]. Friss echokardiográfiai ajánlások szerint [168], éppen ezért a mitralis annulus szöveti Doppler-pulzus-vizsgálatával kell kiegészíteni. A szöveti Dopplerbôl származtatott korai diasztolés sebesség (e ) csökkenése jellemzô a hypertoniás szívbetegségre és gyakran a septalis e jobban csökken, mint a laterális e. A diasztolés mûködészavar diagnózisa és osztályozása az e -n (a septalis és lateralis mitralis annulus átlaga), kiegészítô vizsgálatokon, beleértve a transmitralis E és e -n (E/e hányados) és a bal pitvar méretén alapul [168]. Ez 11. táblázat. Pontosított paraméterek az LV -remodelling és a diasztolés funkció értékelésére magas vérnyomású betegek esetében. Lang et al. [159] és Nagueh et al. [168] nyomán PARAMÉTER KÓROS, HA LV-tömeg (g/m²) >95 (nôk) >115 (férfiak) Relatív falvastagság (RWT) >0,42 Diasztolés funkció: Septalis e sebesség (cm/sec) <8 Lateralis e sebesség (cm/sec) <10 LA-térfogat (ml/m²) 34 LV telôdési nyomások: E/e (átlag) érték 13 LA, bal pitvar LV, bal kamra RWT, relatív falvastagság

17 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 17 a beosztás egy nagy epidemiológiai vizsgálat szerint az összmortalitás fontos elôrejelzôje [169]. Az e sebességértéke és E/e aránya nagymértékben függ az életkortól és kisebb mértékben a nemtôl [170]. Az E/e arány képes kimutatni a megnövekedett LV telôdési nyomást. A magas vérnyomás esetén észlelték az e sebesség prognosztikai értékét [171], és az E/e arány >13 [168] összefüggésben áll a megnövekedett cardialis kockázattal, függetlenül a LVM-tôl és a relatív falvastagságtól magas vérnyomású betegek esetében [171]. A bal pitvari dilatáció meghatározása plusz információt adhat és elôfeltétele a diasztolés diszfunkció diagnosztizálásának. A bal pitvar méretét a korrigált térfogata vagy a LAVi (bal pitvari volumen index) alapján lehet megítélni [159]. Kimutatták, hogy LAVi >34 ml/m² értéke a beteg halál, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció és az ischaemiás stroke független elôrejelzôje [172]. A hipertenzív szívbetegség normáltartományban és törésponti értékekre vonatkozó echokardiográfiás kulcs paramétereit a 11. táblázat foglalja össze. A leggyakrabban használt mérési módszer az LVH becslésére magas vérnyomás esetén, hogy LVM értékét elosztjuk a testfelszínnel (BSA), így a testméret és az elhízás LVM-re gyakorolt hatásait nagymértékben ki tudjuk küszöbölni. Bár ezek kontroll vizsgálati populációból származtatva nyilvánvalóan torzítottak lehetnek, az echokardiográfiai laboratóriumok többségében ezeket a paramétereket használják az American Society of Echocardiography és a European Association of Echocardiography ajánlása alapján. Nagy, általános, különbözô etnikai populációkból származó adatok a közeljövôben lesznek elérhetôek. Szubklinikus szisztolés mûködési zavar vizsgálatakor a pontkövetô echokardiográfia mennyiségileg meg tudja határozni a longitudinális feszülést, mely LVH nélküli, frissen magas vérnyomással diagnosztizált betegek esetében megállapíthatja a korai szubklinikus szisztolés mûködési zavart [173, 174]. Mindazonáltal az LV szisztolés funkciójának a meghatározása hipertenzív szívbetegségben nem ad további prognosztikai információt az LVM mellett, legalábbis ha normális az EF. Klinikai gyakorlatban magas vérnyomású betegek esetében különbözô klinikai kontextusokban és különbözô célokkal jön szóba az echokardiográfia: közepes kockázatú magas vérnyomású beteg esetében pontosíthatja a kockázatbecslést az EKG-val nem észlelt LVH kimutatásával; EKG-n megjelenô LVH esetén magas vérnyomású betegek esetében pontosabban mérhetô mennyiségileg a balkamra-hypertrophia, meghatározza a geometriát és a kockázatot; szívpanaszok esetén hypertonia mellett elôsegíti a háttérben álló betegség diagnosztizálását. Egyértelmû tehát, hogy az echokardiográfia, beleértve a felszálló aorta és erek vizsgálatát, jelentôs diagnosztikai értéket képvisel magas vérnyomású betegeknél, és ideális esetben minden hypertoniás betegnél ajánlott elvégezni az elsô kivizsgáláskor. Mindamellett a vizsgálat szélesebb vagy korlátozott mértékben történô alkalmazását az elérhetôség és a költség határozza meg A szív mágnesesrezonancia-vizsgálata A szív mágnesesrezonancia-vizsgálatatát (MRI) érdemes megfontolni a LV méretének és tömegének megítélésére, ha az echokardiográfia technikailag nem kivitelezhetô és amikor a késôi jelfokozás ábrázolásának terápiás konzekvenciája lehet [175, 176] Myocardialis ischaemia Myocardialis ischaemia diagnózisára speciális vizsgálatok szolgálnak magas vérnyomású betegeknél LVH fennállásakor [177]. Ez különleges kihívást jelent, mert a magas vérnyomás csökkenti a terheléses EKG és a perfúziós szcintigráfia specificitását [178]. A terheléses vizsgálat, mely szignifikáns EKG eltérés nélküli normál aerob terhelést mutat, elfogadható negatív prediktív értékkel rendelkezik obstruktív coronariabetegség (CHD)-ra utaló kifejezett tünetek hiányában. Ha a terheléses EKG pozitív vagy értelmezhetetlen/bizonytalan, akkor el kell végezni a kiváltható ischaemia képalkotó vizsgálatát, mint például stressz szív- MRI, perfúziós szcintigráfia vagy stressz echokardiográfia, hogy megbízhatóan felismerjük a myocardialis ischaemiát [ ]. A stressz indukálta falmozgászavarok nagyon specifikusak az angiográfiával kimutatható epicardialis coronariastenosisra, míg szívizom-perfúziós zavarokat gyakrabban találnak angiográfiával igazoltan normál coronariák mellett LVH és/vagy coronariakisér-betegség jelenlétében [177]. Az utóbbi idôben javasolták a kettôs echokardiográfiát a regionális falmozgászavar és a bal elsô leszálló coronaria transthoracalis, Doppler-vezérelt, rezerv coronariaáramlást kimutató képalkotó vizsgálatát az obstruktív CHD (csökkent coronariarezerv és indukálható falmozgászavar) és az izolált coronaria mikrorcirkulációs károsodást (csökkent coronariarezerv falmozgászavar nélkül) elkülönítésére [180]. Hypertoniában független elôre jelzô értéke van a <1,91 coronariaáramlási rezervnek [181, 182] Erek Arteria carotisok A carotis intima-media vastagság (IMT) mérése és/vagy plakkok jelenlétének ultrahangos vizsgálata elôre jelezheti a stroke-ot és a szívinfarktust, függetlenül a tradicionális CV kockázati tényezôktôl [51, ]. Ez igaz mind a carotis bifurcatio IMT-értékére (elsôdlegesen az atheroclerosist tükrözi), mind az arteria carotis communis IMT-értékére (elsôdlegesen a vascularis hypertrophiát mutatja). A carotis IMT és a CV történések között egyenes arányosság van és a CV kockázat határértékének meghatározása önkényes. Bár a 2007-es irányelvben a >0,9 mm carotis-imt-t tekintették a fennálló rendellenességek konzervatív becslésének [2], a nagy CV kockázat határértéke magasabb volt az idôsebb betegek körében a Cardiovasular Health Study-ban és a középkorú betegeknél a European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) vizsgálatban (1,06, illetve 1,16 mm) [184, 186]. Plakk jelenlétét >1,5 mm IMT-nél vagy 0,5 mm-es fokális falvastagodásnál vagy a környezô carotis-imt 50%-os növekedésénél lehet megállapítani [187]. Bár a plakk a CV események erôs prediktív értékû független elôrejelzôje [51, , 188], plakk és megnövekedett carotis-imt-értékek kevéssé növelték egymás elôrejelzô erejét a CV események vonatkozásában és kismértékben sorolták csak át a betegeket másik kockázati kategóriába az Atherosclerosis Risc in Communities (ARIC) vizsgálatban [185]. Egy friss szisztematikus áttekintés szerint a kiegészítô carotis vizsgálat által nyújtott plusz prediktív érték elsô sorban tünetmentes, közepes CV kockázatú esetekben érvényesül [189].

18 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL Pulzushullám-sebesség A nagy artériák merevségét és a hullám-visszaverôdés jelenségét az ISH és pulzusnyomás-emelkedés legfontosabb patofiziológiai determinánsaként határozták meg az életkor elôrehaladtával [190]. Az aortafal-merevség mérésének arany standardja a carotis-femoralis PWV [138]. Bár az aortameszesedés és az események között folytonos a kapcsolat, >12 m/s-nál húzták meg a határvonalat a 2007 ESH/ESC irányelvekben a középkorú magas vérnyomású betegek jelentôs aortafunkció-változásának óvatos becsléseként [2]. Ezt a határvonalat nemrég 10 m/s értékre módosították szakértôi megegyezés alapján [191], a carotis-femoralis távolság 20%-át véve alapul a pulzushullám által anatómiailag valóban megtett távolság szerint (pl. 0,8 12 m/s vagy 10 m/s). Az aortafal merevsége független prediktív értékû magas vérnyomású betegek esetében a halálos és nem halálos CV események elôrejelzésében [192, 193]. A PWV additív értékét számos vizsgálatban mennyiségileg is meghatározták a hagyományos kockázati tényezôk felett és azokon túl, beleértve a SCORE és Framingham kockázati pontszámot [51, 52, 194, 195]. Továbbá, a közepes kockázatú csoportba sorolt betegek lényeges hányadát lehet újrasorolni alacsonyabb vagy magasabb CV kockázatú csoportba az artériás falmerevség mérésével [51, 195, 196] Boka-kar index A boka-kar indexet (ABI) automata eszközökkel, folyamatos hullámú Doppler-eszközzel vagy higanyos vérnyomásmérôvel is meg lehet mérni. Az alacsony ABI (<0,9) PAD-t (perifériás érbetegség), általánosságban véve elôrehaladott atherosclerosisra utal [197], elôrejelzô értéke van a CV események bekövetkeztére [198]. Összehasonlítva az össz mértékét minden Framingham-kategóriában megközelítôleg kétszeresére növeli a 10 éves CV mortalitás és nagy coronariaesemények arányát [198]. Ráadásul, még tünetmentes PAD esetén is, az észlelt alacsony ABI várhatóan 20%-os CV morbiditást és halálos események bekövetkeztét jelzi 10 éven belül férfiak esetében [198, 199]. Mindamellett, az ABI hasznosabb a PAD kimutatásában, mint a Framingham-érték, különösen a PAD nagy valószínûsége esetén Más módszerek Bár hypertoniás betegek esetében indokolt a carotis IMT, aortamerevség vagy az ABI mérése a nagy CV kockázatúak kimutatására, számos egyéb módszer is létezik a vascularis OD kimutatására, azonban klinikai használatuk nem támogatott. A kisartériák érfal-lumen arány növekedését glutealis biopsziával nyert mintából lehet megmérni. Ezek a mérési eredmények diabetes és hypertonia esetén korai eltéréseket mutatnak ki és prediktív értékkel rendelkeznek a CV morbiditásra és mortalitásra [ ], de a módszer invazivitása alkalmatlanná teszi általános használatra. A nagy felbontású cardialis komputertomográfiával megmért coronaria-kalcium-szintet prospektíven validálták a CVD elôrejelzôjeként és nagyon hatásos a tünetmentes felnôtt betegek újrasorolásában közepes vagy súlyos CVD kockázati csoportba [203, 204], de a limitált elérhetôség és a szükséges eszközök magas költsége komoly problémát jelent. Az endothelfunkció-zavar különbözô CVD-kben elôre jelzi a kimenetelt [205], bár csupán hiányos adatok állnak rendelkezésünkre magas vérnyomásban [206]. Továbbá, az endothel különbözô stimulusokra adott reakcióit mérô technikák munka- és idôigényesek és gyakran invazívak Vese A magas vérnyomás okozta vesekárosodás diagnózisa a csökkent vesefunkción és/vagy emelkedett vizeletalbumin-ürítés észlelésén alapul [207]. Felfedezését követôen az egfr alapján osztályozzuk a CKD-t, melyet a rövidített vesebetegségben diétamódosítás (MDRD) formula [208], a Cockcroft Gault-képlet vagy újabban a Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration (CKD-EPI) képlet alapján számítunk ki [209], melyhez életkor, nem, etnikai hovatartozás és szérumkreatininszint szükséges. 60 ml/perc/1,73 m² alatti egfr esetén három különbözô CKD stádium ismerhetô fel: 3. stádiumban ml/perc/1,73 m² között, valamint a 4. és 5. stádiumot 30, illetve 15 ml/ perc/1,73 m² alatti értékekkel [210]. Ezek a képletek segítenek az enyhe vesekárosodás felfedezésében, amikor a szérumkreatinin-szint még normáltartományban van [211]. Emelkedett szérum-cystatin C-szintbôl vesefunkció-károsodásra és emelkedett CV kockázatra lehet következtetni [212]. A szérumkreatinin-szint enyhe emelkedése (maximum 20%-ig) felléphet különösen renin-angiotenzin rendszer (RAS) -blokkolókkal frissen indított vagy intenzív vérnyomáscsökkentô terápia esetén, melyet nem szabad a vesefunkció progresszív romlásának tekinteni. Kezeletlen magas vérnyomásos betegek esetében gyakran látható hyperuricaemia (különösen preeclampsiában) és kimutatottan összefügg a vese csökkent véráramlásával és a nephrosclerosissal [213]. Míg az emelkedett szérumkreatinin-koncentráció vagy az alacsony egfr csökkent vesefunkcióra utal, az emelkedett vizeletalbumin vagy emelkedett fehérjekiválasztás általánosságban véve a glomerularis filtrációs barrier károsodását jelzi. A microalbuminuria elôrejelzi a diabeteses nephropathia kialakulását 1-es és 2-es típusú diabetesben egyaránt [214], míg a makroszkópos proteinuria jelenléte általában már a kialakult parenchymás vesebetegség jelenlétét támasztja alá [215]. Mind cukorbeteg és nem cukorbeteg hypertoniás betegek esetében a microalbuminuria, még ha határérték alatti szinten van is, figyelembe veszik [216], mert elôrevetíti CV esemény bekövetkeztét [ ] és több vizsgálat alapján egyenes arányosság van a CV és a nem CV mortalitás, valamint férfiaknál a >3,9 mg/g és nôknél a > 7,5 mg/g vizelet albumin/kreatinin arány között [224, 226]. Az átlagpopulációban és cukorbetegek esetében is a fokozott vizeletfehérje-kiválasztás és a csökkent egfr együttes elôfordulása nagyobb CV és renalis kockázatot jelent, mint az egyes eltérések külön-külön, tehát ezek a kockázati tényezôk függetlenek és összeadódnak [227, 228]. A microalbuminuria definíciójához önkényesen állapították meg a 30 mg/g kreatinin határértéket [228]. Befejezésül, magas vérnyomású beteg esetében észlelt csökkent vesefunkció, az említettek bármelyikében kifejezve, a késôbbi CV események és a halál nagyon erôs és gyakori elôrejelzôje [218, ]. Éppen ezért javasolt minden magas vérnyomású beteg esetében az egfr becslése és direkt vizeletmintából a microalbuminuria meghatározása Szemfenékvizsgálat A hagyományos hipertenzív retinopathia szemfenékvizsgálattal történô osztályozása Keith, Wagener és Barker 1939-es úttörô

19 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page ESH/ESC GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION 19 munkásságán alapul. Õk írták le magas vérnyomású betegek esetében a szemfenékvizsgálat prognosztikai jelentôségét [234]. III. (retinavérzések, microaneurysmák, kemény exsudatumok, vattafoltok) és IV. kategóriájú retinopathiák (a III. kategória tünetei papillaoedemával és/vagy makulaoedemával) súlyos hypertoniás retinopathiára utalnak, a mortalitást elôrejelzô nagy prediktív értékkel [234, 235]. Az I. kategória (fokális és általános arteriolaszûkület) és a II. kategória (arteriovenosus keresztezôdések) a hipertenzív retinopathia korai stádiumára utal és a CV mortalitást elôre jelzô értéke ellentmondásos, kevésbé meggyôzô [236, 237]. Az elemzések többségét szemész által értelmezett retinafényképek alapján végezték, mely érzékenyebb az általános orvos által készített direkt oftalmoszkópiánál/fundoszkópiánál [238]. Kritika fogalmazódott meg az I. és II. kategóriájú retinopathia reprodukálhatóságával kapcsolatban, mert még gyakorlott vizsgálók között és vizsgálaton belül is jelentôs eltérést mutattak ki (szemben az elôrehaladott retinopathiával) [239, 240]. A retinaerek belsô átmérôje és a késôbbi stroke közötti összefüggést értékelték szisztematikus áttekintéssel és az egyes résztvevôkre bontott metaanalízisével: a tágabb retinalis venulák stroke-ot jeleznek, míg a retina arteriolák átmérôje nem köthetô stroke-hoz [241]. A retina arteriolák és venulák szûkülete, hasonlóan más érszövetek elváltozásához [242, 243], a magas vérnyomás korai strukturális elváltozása lehet, de meg kell még határozni, mennyiben járul hozzá az egyéb típusú OD-ben szenvedô betegek azonosításához [ ]. A retinaarteriolák és -venulák arteriovenosus aránya elôre jelzi a stroke kialakulását és a CV morbiditást, ugyanakkor felmerült, hogy a vénaátmérôk egyidejû változása ezt az arányt módosíthatja, és a módszer (digitalizált fotók, központi beolvasó centrum szükségessége) megakadályozza a széles körû klinikai használatot [ ]. Jelenleg vizsgálják azokat az új technológiákat, melyek a magasvérnyomás-betegség korai és késôi stádiumában a retina arteriolák fal-lumen arányának direkt mérésével közvetlenül meghatározzák a vascularis átépülést [249] Agy A magas vérnyomás, a klinikailag igazolt és tünetekkel járó stroke mellett, együtt járhat az agyi MRI-vel igazolt tünetmentes agyi károsodás kockázatával, különösen idôsebbek esetében [250, 251]. A leggyakoribb agyi károsodás a fehérállomány hiperintenzitása, mely majdnem minden magas vérnyomású idôs ember esetében megtalálható [250] természetesen különbözô súlyosságban és a néma infarktusok, melynek nagy része csendes infarktus, többségében kicsi és mély (lacunaris infarktusok), gyakoriságuk 10 30% [252]. Egy másik típusú károsodás, melyet nem régen azonosítottak, a mikrovérzések, melyek az emberek 5%-ában fordulnak elô. A fehérállományi hiperintenzitások és a néma infarktusok összefüggésben állnak a stroke, a kognitív funkció csökkenése és dementia kockázatának a növekedésével [250, ]. Nyilvánvaló CVD nélküli magas vérnyomású betegeknél MRI-vel kimutatták, hogy az agyi erek néma sérülései gyakoribbak (44%) a szubklinikai szív- (21%) és vesekárosodásnál (26%), valamint gyakran lépnek fel más szervkárosodás jelei nélkül is [255]. A hozzáférhetôség és a költséghatékonysági megfontolások nem engedik meg az MRI széles körû használatát az idôs hypertoniások kivizsgálására, de minden magas vérnyomású beteg esetén gondolni kell a fehérállomány hiperintenzitására és a néma agyi infarktusokra idegrendszeri zavaroknál és különösen memóriavesztésnél [ ]. Mivel idôseknél a kognitív zavarok, legalábbis részben, magas vérnyomással függnek össze [258, 259], a kognitív funkciókat megítélô alkalmasabb tesztekre van szükség az idôsebb magas vérnyomású betegek klinikai értékeléshez Klinikai értékek és korlátok A 12. táblázat foglalja össze az OD kimutatására használt eljárások CV prediktív értékét, az elérhetôséget, a reprodukálhatóságot és az költséghatékonyságot Az ajánlások összefoglalása tünetmentes szervkárosodás, szív- és érrendszeri betegségek és krónikus vesebetegségek keresésére Lásd a 22. oldalon a Tünetmentes szervkárosodás, szív- és érrendszeri betegségek és krónikus vesebetegségek keresése alatt. 3.8 A magas vérnyomás szekunder formáinak keresése Felnôtt magas vérnyomású betegek viszonylag kis részében azonosítható a vérnyomás-emelkedés specifikus, potenciálisan visszafordítható oka. Mégis, mivel a magas vérnyomás teljes prevalenciája nagy, világszerte több milliónyi beteget érint a szekunder hypertonia. Ha megfelelôen diagnosztizáljuk és kezeljük, akkor a szekunder hypertonia gyógyítható, vagy legalább javulhat a BP-kontroll a CV kockázat csökkentésével. Következésképp, elôvigyázatosságként, minden beteget egyszerû módszerekkel szûrni kell a magas vérnyomás szekunder formáira. Ez a szûrés az anamnézisen, fizikális vizsgálaton és rutin laborvizsgálatokon alapul (8 10. táblázat). Továbbá, a BP jelentôs emelkedése, a magas vérnyomás hirtelen kialakulása vagy romlása, a gyógyszeres terápiára adott gyenge reakció és a magas vérnyomás fennállásával nem arányos OD szekunder hypertoniára utalhat. Ha az alapvetô vizsgálatok szekunder hypertonia gyanúját keltik, specifikus diagnosztikai vizsgálatok válnak szükségessé, melyeket a 13. táblázatban foglaltunk össze. A szekunder hypertonia diagnózisát, fôleg endokrin ok gyanújakor, lehetôleg specializált centrumban állítsák fel. 4. TERÁPIÁS MEGKÖZELÍTÉS 4.1 A magas vérnyomás terápiás csökkentése melletti bizonyítékok A vérnyomáscsökkentô gyógyszerek magas vérnyomású betegeken a nagy CV kimenetelek (halálos és nem halálos stroke, szívinfarktus, szívelégtelenség és egyéb CV halál) csökkentô hatására vonatkozó eredmények 1965 és 1995 között végzett számos többnyire placebokontrollos RCT-bôl származnak. A metaanalízisre [260] a 2003-as ESH/ESC Guideline-ban utaltunk [1]. Támogató bizonyítékot jelent az is, hogy az ODnak például az LVH-nak és a proteinuriának a vérnyomás által kiváltott visszafejlôdése együtt járhat a halálos és nem halálos kimenetelû események csökkenésével [261, 262]. Bár ezek indirekt bizonyítékok, melyek a véletlen besorolásos vizsgálatok adatainak post-hoc korrelatív elemzésébôl származnak.

20 guideline_fki72.qxp 9/19/2013 9:20 AM Page MANCIA ET AL. 12. táblázat. Néhány szervkárosodási marker prediktív értéke, elérhetôsége, reprodukálhatósága és költséghatékonysága CARDIOVASCULARIS MARKER KÓRJELZÔ ÉRTÉK ELÉRHETÔSÉG REPRODUKÁLHATÓSÁG KÖLTSÉGHATÉKONYSÁG EKG Echokardiográfia és Doppler Becsült glomerulusfiltrációs ráta Microalbuminuria Carotis intima-media vastagság és meszes plakkok Artériás érfalmerevség (pulzushullám-sebesség) Boka-kar index Szemfenékvizsgálat Kiegészítô vizsgálatok Coronariakalcifikáció Endothelialis mûködészavar Agyi lacunák/fehérállományi laesiók Szív mágnesesrezonancia-vizsgálata Az értékek +-tól ++++-ig terjednek. A kemény klinikai CV kimenetelû véletlen besorolásos vizsgálatok mindezek mellett korlátokkal rendelkeznek, melyeket a korábbi ESH/ESC Guideline-okban [2] már figyelembe vettünk: (i) a vizsgálatokhoz szükséges betegszám csökkentésére gyakran bevettek nagy kockázatú betegeket (idôs, korábban és jelenleg is társbetegségben szenvedôk) és praktikus okokból a kontrollcsoportos vizsgálatok ideje szükségszerûen rövid (legjobb esetben 3 6 év, melyek során egy végpontig átlagosan ennek csak fele telik el), így az élethosszú intervenciókra vonatkozó ajánlások a legtöbb beteg várható tartamánál jóval rövidebb idô alatt nyert anyagok extrapolációján alapulnak. Az a remény, hogy az elsô néhány évben mért pozitív eredmények tovább tartanak az évek során, néhány évtizedes megfigyeléses vizsgálatokon alapul [263]. Az itt következô ajánlások véletlen besorolásos vizsgálatok elérhetô adatain alapulnak és az orvosi gyakorlat számára fontos kérdésekre összpontosítanak: (i) mikor kell a gyógyszeres terápiát megkezdeni, (ii) a terápia segítségével elérni kívánt cél-bp-érték magas vérnyomású betegeknél különbözô CV kockázati szintek esetén, a terápiás terv és a gyógyszerválasztás különbözô klinikai jellemzôk fennállásakor. 4.2 Mikor kezdjük el a vérnyomáscsökkentô gyógyszeres kezelést A korábbi irányelvek ajánlásai A 2007 ESH/ESC Guideline [2], mint sok más tudományos irányelv [54, 55, 264] 1. stádiumú magas vérnyomás esetén is vérnyomáscsökkentô gyógyszerek használatát javasolta egyéb kockázati tényezôk és OD hiányában is, ha a nem gyógyszeres terápia hatástalannak bizonyult. Ez a javaslat specifikusan az idôs magas vérnyomású betegekre is vonatkozott. A 2007-es irányelvek [2] továbbá alacsonyabb határértéket javasoltak a vérnyomáscsökkentô gyógyszeres terápia elkezdéséhez cukorbetegség, korábbi CVD vagy CKD esetén; akkor is, ha a beteg BP-értéke a magas normális tartományba ( /85 89 Hgmm) esik. Ezeket a javaslatokat a bizonyítékok széles körû áttekintése alapján [265] a 2009-es ESH Task Force dokumentumban újraértékelték [141]. A következôkben a jelen irányelv következtetéseit foglaljuk össze A 2. és 3. fokú hypertonia és a nagy kockázatú 1. fokú hypertonia A 4.1-es pontban leírtaknak megfelelôen az RCT-k kétségbevonhatatlan bizonyítékot nyújtanak a vérnyomáscsökkentô terápia mellett [260], melyet elsôdlegesen 160 Hgmm-nél magasabb SBP-jû és 100 Hgmm-nél magasabb DBP-jû betegek körében végeztek. Ezeket a betegek ma a 2. és 3. fokú néhány esetben nagy kockázatú, 1. fokú magas vérnyomású osztályba sorolnánk. Bár nehézkes néha a régi vizsgálati eredményekre alkalmazni az új osztályozást, jelentôs BP-emelkedésû vagy nagy teljes CV kockázat esetén a gyógyszeres terápia mellett szóló érvek elsöprônek tûnnek. Ezekben az esetekben a vérnyomás a teljes kockázat jelentôs részét képezi, így azonnali érdemi beavatkozást igényel Kis-közepes kockázatú, 1. fokú hypertonia Kevés bizonyíték szól a gyógyszeres terápia mellett ebben a csoportban, mert egyetlen vizsgálatot sem végeztek ilyen betegek körében. Néhány korábbi, az enyhe magas vérnyomásra vonatkozó vizsgálatban a hypertoniát másképp osztályozták (kizárólag a DBP alapján) [ ] vagy nagy kockázatú betegeket vontak be a vizsgálatba [268]. Az újabb Felodipine EVent Reduction (FEVER) vizsgálatban a korábbi terápiákról véletlen besorolás szerinti kezelésre tértek át, ezért nem lehetett pontosan meghatározni a kiindulási magas vérnyomás sú-