GERIÁTRIA. Idegrendszer, szívérrendszer, immunrendszer SEMSEI IMRE. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Egészségügyi Kar

Átírás

1 GERIÁTRIA Időskori ások, betegségek kezelük II Idegrendszer, szívérrendszer, immunrendszer SEMSEI IMRE Debreceni Egyetem Orvos- Egzségtudományi Centrum Egzségügyi Kar Időskori ások, betegségek kezelük I Egy kis genezis

2 Időskori ások, betegségek kezelük I Egy kis genezis Időskori ások, betegségek kezelük I Egy kis evolúció 200 millió: emlősök 300 millió: kétéltűek 500 millió: növények, gombák 530 millió: kambriumi robbanás 1 milliárd: többsejtű élőlények 3-4 milliárd: prokarióták

3 Időskori ások, betegségek kezelük I Egy kis biológia Időskori ások, betegségek kezelük I Idegrendszer, szívérrendszer, immunrendszer

4 Az idegrendszer időskori elvá betegsé Az idegrendszer időskori s betegsé Az életkor előrehaladt rehaladtával idegrendszerünk nk is öregszik. Ezt a termzetes folyamatot az időskorra jellemző neurológiai betegségek gek kísérhetik, k példp ldául Alzheimer kór, k Parkinson kór k r vagy a vascularis eredetű stroke (agyi infarktus, szélüt ). 1. Az idegrendszer fiziológi giás öregede Az agy szerkezetének makroszkópos vá Ötven éves kor felett az agy tömege t tízévente t átlagosan 2-3%-kal csökken Az agy szerkezetének mikroszkópos vá Egzs szséges öreged s mellett is 90 éves korra a neocorticalis idegsejtek közel k 10 %-a% a elpusztul. Ezzel szemben a hippocampusban alig vagy egyáltal ltalán nem csökken a neuronok száma, a hippocampus térfogatcsökkenének nek hátterh tterében az idegsejtek közti k szinapszisok számának csökken kkene áll.

5 Az idegrendszer időskori s betegsé 1. Az idegrendszer fiziológiás öregede Az öregséget get kísérők neurológiai tünetekt Kognitív v működek változv ltozása Primitív v reflexek A látás l s a szemmozgás s zavarai A hallás s zavara A mozgatórendszer öreged regede Az érzőrendszer rendszer változv A mélyreflexek m változv A járás j s az egyensúly változv ltozása Az idegrendszer időskori s betegsé 2. Az öregkor gyakoribb neurológiai betegsé Alzheimer kórk Parkinson kórk Stroke (vérz rzes, ischemiás) s) 2.4. Epilepszia Polineuropátia Intracraniális daganatok

6 Az idegrendszer időskori s betegsé 2. Az öregkor gyakoribb neurológiai betegsé Alzheimer kór Az Alzheimer kór k r előfordul fordulása 65 éves korig 2 3 % körül k l mozog, majd 65 éves kor felett ötévente duplázódik, dik, a 85 éves korosztályban eléri a 30 %-% ot. Jellemző a térbeli t s időbeli tájékozódás s a kognitív v funkciók fokozatos elveszte. se. Az agyban jellegzetes szerkezeti változások alakulnak ki, több t szenilis plakk neurofibrilláris ris kötegk mutatható ki, mint a normális öreged s során. A neuronok kb. 60 %-a% a elpusztulhat Parkinson kórk A 65 év v felettiek 1 %-a, míg m g a 80 évnél l idősebbek mintegy 2,5 %-a% a szenved Parkinson kórban. k A betegség g tüneteit t a nigrostriatalis dopaminerg pálya p neuronjainak pusztulása sa eredményezi nyezi. Tünetek: Az idegrendszer időskori s betegsé hypo- illetve akinézis, mely a spontán n illetve akaratlagos mozgások lassulása, sa, a mimikaszegény arc, a végtagok v együttmozg ttmozgásának hiánya, aprólépt ptű járás, az elindulás, fordulás s megáll llás s nehezítetts tettsége, valamint a tartási instabilitás rigor, vagyis az izomzat ellenáll llása a passzív v mozgatással szemben nyugalmi tremor, vagyis az agonista s antagonista izmok gyors, ritmikus mozgása (remeg), amely az akaratlagos mozgások során n megszűnik (jellegzetes az ujjak sodró mozgása) halk, monoton beszéd micrographia (kis betűk írása) a vegetatív v tünetek t közül k l gyakori a bőb nyálelv lelválasztás s (hypersalivatio), a kenőcs csösen sen fénylf nylő arc (seborrhoea) s az orthostatikus hypotonia (felülkor s feláll lláskor vérnyomv rnyomáses) s) neuropszichiátriai zavarok: demencia, hallucináci ció,, zavartság s alvászavar alakulhat ki.

7 Az idegrendszer időskori s betegsé Stroke A stroke két k t formája különíthetk thető el: a vérzv rzes a stroke-ok %-át% teszi ki, az ischaemiás s a fennmaradó %-ot. FőF tünete az általában féloldali f bénulb nulás s (néha teljes: paralysis, plegia; gyakrabban rzleges: paresis) érzzavar. Az érelmeszesed s klasszikus rizikófaktorai a dohányz nyzás, az elhízás, a hyperlipidaemia, a cukorbetegség s a hypertonia. 1. VérzV rzes A vérzv rzes stroke leggyakrabban hypertonia talaján alakul ki, amely hosszútávon károsk rosítja az erek falát 2. Ischemiás Hirtelen rosszabbodik a mögöttes m terület vérellv rellátása, ha az arterioscleroticus plakkon a véralvadv ralvadék k alakul ki s elzárja a maradék k lument. A tünetek t attól függnek, hogy milyen területeket látnak l el a (leginkább) beszűkült vagy elzáródott erek. Az idegrendszer időskori s betegsé Epilepszia Az epilepszia gyakorisága ga nőn a kor előrehaladt rehaladtával. Időskorban a fokális (az agy egy jól j l körülírhatk rható terület letéről l kiinduló) s a másodlagosan generalizálódó (fokális kezdet után generalizálódó) ) epilepszia a jellemző. Az időskori epilepszia legfontosabb kivált ltó tényezője az agyi keringzavar Polineuropátia A termzetes öregedi folyamat során n fokozatosan romlik a periféri riás érző s mozgató működ. Mivel a normális öreged s során n gyakori a mélym lyérz s zavara (károsodik a vibráci ció s az ízületi helyzetérz rzékel), a patológi giás s idegkárosod rosodás s felismerére re inkább a hőh s a fájdalomérzet csökken kkenéből l lehet következtetni. k Intracraniális tumor Az összes agydaganat incidenciája (új j esetek megjelene) nő az életkor előrehaladt rehaladtával. Gyakoribbak a jóindulatj indulatú daganatok (meningeomák, hipofízis adenómák, acusticus neurinómák, ha ezek műtétileg m tileg eltávol volíthatók, az életkilátások jók. j

8 A szívérrendszer időskori betegsé A szívérrendszer időskori s betegsé Erek A korral az erek fala megvastagodik, az érlumen kitágul, az érfal rugalmatlanná válik, ami szöveti átrendeződsel is jár. j Szív A keringi ellenáll llás s növekedn veked s következtk vetkeztében megnövekszik a szívre gyakorolt vaszkuláris afterload, megnő a szisztol s vérnyomv rnyomás. Öregebb életkorban lassúbb lesz a szívver vver. Terhelre csökken a maximális szívfrekvencia, de jój ideig nem csökken a terhel által kiváltott maximális perctérfogat rfogat (Frank-Starling kompenzáci ció révén). Az idős, de egzs szséges szív v több t vonatkozásban is képes kompenzáci cióra. Az életkor előrehaladt rehaladtával az apoptózis révén r fiziológi giásan is csökken mind a munka-izomsejtek, mind az ingerképz pző -vezető sejtek száma. Ezek a változv ltozások mind a brady-,, mind a tachyarrhythmiák k megjelenére hajlamosítanak.

9 A szívérrendszer időskori s betegsé Az időskor skorú kardiovaszkuláris ris betegségeket geket meghatároz rozó legfontosabb közös k s kórfolyamat, k az atherosclerosis Ezekhez a fiziológiás változásokhoz igen sok géndeterminált s környezetik rnyezeti-életmód d kiváltotta, valamint infekciók, k, oxidatív v stressz általi károsk rosítás s csatlakozhat. Az eredmény: az endothel bonyolult helyi humorális védelmi rendszerének nek károsodk rosodása, sa, finom sérüleinek s seinek kialakulása, plazmafehérj rjék s makrofágok bejutása a szubendoteliális lis térbe, t gyulladásnak megfelelő történsor érvényesüle. se. A sejttörmel rmelékből, kötőszk szöveti mátrixb trixból s szabad koleszterin tócst csákból álló szubendotheliális lis képzk pződmény jön j létre: a plakk. Kockázati tényezt nyezők: diszlipidémia, cukorbetegség, g, elhízás, dohányz nyzás A szívérrendszer időskori s betegsé Stroke Perifériás Verőeres betegség Angina Szívinfarktus Atherosclerotikus szervi megbetegedek Hirtelen szívhalál Balkamra elégtelenség Endotél működzavar Gyulladás Nyaki verőér szűkület Koszorúér szklerózis Balkamra hipertrófia Kórfolyamatok klinikai manifesztáció nélkül Dohányzás Menopauza Inaktivitás Elhízás Hipertónia Nem Táplálkozás Diabetes Lipidek Életkor környezet Kardiovaszkuláris Kockázati tényezők gének Az időskori atherosclerosis célszervi megbetegedek patomechanizmusa

10 A szívérrendszer időskori s betegsé Időskori hypertonia Magas vérnyomv rnyomás s gyakorisága ga nőn az előrehalad rehaladó életkorral Az európai időskor skorú népességben 60-75% közötti k a 140/90 Hgmm-t t elérő,, vagy meghaladó vérnyomás szintűek aránya s 50% feletti a 160/95 Hgmm-t t elérő, ill. meghaladó vérnyomással rendelkezők k hányada! h Időskori Periféri riás érbetegség g (periferal arterial disease: PAD) Időskorban igen gyakori betegség. g. A periféri riás s vérellv rellátás elégtelens gtelenségét t elsősorban sorban a középerek k atherosclerosisa váltja ki, amely zavar szöveti szintű kisér- kompenzáci cióját t (ért( rtágulat révén) r akadályozza a majdnem mindig jelenlevő kisér-arteriosclerosis. A szívérrendszer időskori s betegsé Stroke (szélüt) s) Szélütt megelőző állapotok: TIA (átmeneti,( azaz transitoricus ischemiás s attak) Akut stroke Az akut stroke kezelének alapvető stratégi giája: : KórhK rházba kerül gyorsítása sa Életfontos funkciók k támogatt mogatása (optimális fejhelyzet, szabad légutak l biztosítása, sa, vénabiztosv nabiztosítás, s, infúzi zió) Stroke-alt altípus megállap llapítása (CT vizsgálat: ischemiás< s< >vérzes) Trombolízis (3 órán n belül, l, felkz szült intézm zményben) Korai rehabilitáci ció Szekunder prevenció (35% valósz színűségű újabb stroke megakadályoz lyozására) A szív v időskori ingerületk letképző-ingerületvezet letvezető kórképei közül l gyakorisága ga alapján n kiemlendők: k: a pitvari nagy frekvenciájú arrhythmiák, pitvarfibrilláci ció (PF) Szível velégtelenség 80 éves átlagkorú népesség g egyharmada szenved szível velégtelenségben. gben. A szível velégtelenségben gben szenvedőknek 4 8-szor 4 nagyobb az elhaláloz lozási kockázata, mint a hasonló időskor skorú átlagnépességé.

11 A szívérrendszer időskori s betegsé Angina Myocardialis infarktus A koszorúé úér r eredetű szívbetegs vbetegség, g, az ischemiás s szívbetegs vbetegség g alapja a koszorúerek atherosclerosisa. Az így kialakult, vagy ami még m g veszélyesebb, a plakkokból l leszakadó embolusok által disztálisan akutan létrehozott l szűkületek, ezekre aktuális kihívások során n súlyosbs lyosbító mechanizmusként nt rárakr rakódó koszorúé úér tónusfokozódás, s, koszorúé úérgörcs rcs adott szívter vterületek vérellv rellátásának rövid r idejű (angina), vagy végleges, v teljes elégtelens gtelenségét (szívinfarktus) eredményezi. Az immunrend szer öregede s zavarai

12 A szívérrendszer s az immunrendszer Az immunrendszer öregede zavarai Az immunrendszer rzei: a veleszületett szerzett immunitás. A veleszületett immunitás sejtes (makrofágok, polimorphonukleáris sejtek (PMN), natural killer sejtek (NK) dendritikus sejtek (DC), stb.), valamint nem sejtes (C reaktív protein (CRP), komplement rendszer, mannózkötő protein stb.) elemekből áll. A szerzett immunitás jellemzője a specifikus válaszkzség az adott antigénre, celluláris (citotoxikus) /vagy humorális (antitestes) válasz, memória - mely gyors válaszreakciót tesz lehetővé ismételt antigénstimulus esetén - T-sejt függő sejt-mediálta humorális immunválasz.

13 Az immunrendszer öregede zavarai Az öreged az immunreaktivitás vával társul, melyek közül legjelentősebbek a T-sejtek működében következnek be. A monociták antigén-specifikus nem antigén-specifikus működe csökken. A B sejtek antitest termele infekció, vagy vakcináció esetében csökken, de az autoantitestek száma mennyisége a korral nő. Az immunrendszer öregede zavarai Öregkori változások T-sejtek B-sejtek NK-sejtek Fagociták oaktivációs szignálok osejtélettartam változása oaz időskori immunválasz klinikai jelentősége

14 Az immunrendszer öregede zavarai T-sejtek keringő limfociták k száma a korral mérs rsékelten csökken a naiv (CD45RA+) T sejtek csökken kkene mellett mind a CD4+ s a CD8+ memória (CD45RO+) T sejtek száma nő. n az öreged Th1 dominanciájú (IL-2, IFNγ) citokin termele helyét t Th2 (IL-4, IL-5, IL-10) dominancia veszi át.. (TH1 típust pusú immunválasza protektív v hatású a legfontosabb fertőző ágensekkel szemben, TH2 típust pusú válasz az allergiás parazitás s infekciókhoz khoz kapcsolódik) A citotoxikus T limfociták aktivitás s a korral csökken. B-sejtek csökken a vakcináci ció vagy fertőzek utáni antitesttermel; megváltozik az immunglobulin osztályok s alosztályok lyok aránya nya; a keringő IgG s IgA mennyisége nő, n az antitestek affinitása csökken kken; az anti-idiot idiotípus hálózat h diszreguláci ciója zlelhető s az autoantitestek száma, titere növekszikn vekszik. az antitestek neutralizáló képessége korántsem olyan hatékony Az immunrendszer öregede zavarai NK sejtek az NK sejtek aránya a CD16/CD56 markerek vizsgálata alapján növekszik idős s korban. az NK sejtek aktivitás s csökken kkene feltételezhet telezhető Fagociták neutrofil granulociták, monociták, makrofágok abszolút t száma konstans marad az élet folyamán gombaölő képesség g csökken a dendritikus sejtek (DC, a leghatékonyabb APC-k) száma nagyobb.

15 Az immunrendszer öregede zavarai Aktiváci ciós s szignálok Nincs szignifikáns ns változv ltozás s a TCR-CD3 CD3 receptor komplex számában aktivitásában időskorban skorban. A citoszkeletonhoz kötött tt funkciók k csökkennek. Az idősekben csökken a citoplazmatikus Ca 2+ koncentráci ció s PKC aktivitás s mind a T, mind a B sejtekben. Ugyancsak csökkennek a sejtmag transzkripciós s faktorainak (AP-1, NF-AT, s NFκβ κβ) mennyisége s mindazon gének g expressziója ja,, melyek a fenti faktoroktól l függenek. f Sejtélettartam változv ltozása A korral csökken kkenő CD95 expresszió okozza az elöregedett diszfunkcionális sejtek s az autoreaktív sejtek felszaporodását. Az apoptozis fokozódására lehet következtetni k idős s korban. Az időskori immunválasz klinikai jelentősége Az idős s populáci cióban is az immunreaktivitás jelentős s heterogenitásával találkozunk lkozunk. Ennek a heterogenitásnak az okai nem ismertek még m g rzleteiben. r Az immunoscenescens s egyéb b fiziológi giás s időskori változv ltozások együtt fokozhatják k a fertőzekb sekből, autoimmunitásb sból,, daganatos megbetegedekb sekből l származ rmazó morbiditást s mortalitást.