A kalcium-anyagcsere laboratóriumi értékelése. Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában 2008

Átírás

1 A kalcium-anyagcsere laboratóriumi értékelése Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában 2008 dr. Takács István SE I. sz. Belgyógyászati Klinika 20 PTH PO425 7 kalcium Calcitriol + Mg 2+ 1

2 45 % szérum fehérjékhez Kalcium 10 % anionokhoz 45 % ionizált forma 2,25-2,65 mmol/l 1,0-1,3 mmol /l Kóros értékek esetén mindig diagnosztikus erőfeszítéseket kell végezni a kiváltó ok megkeresésére. 2

3 Hypercalcaemia okai: Fokozott csont reszorpció Primaer hyperparathyreosis Tumorok Hyperthyreosis, Paget kór, Immobilizáció, A vitamin hyper Fokozott kalcium felszívódás a bélrendszerből Fokozott kalcium bevitel Tej-alkáli szindróma,veseelégtelenség D hypervitaminózis Túlzott D-vitamin fogyasztás, Granulomat.betegségek Malignus lymphomák Egyéb okok Gyógyszer mellékhatás Lithium, Thiazid vízhajtó, Theophyllin intox., Parenterális táplálás Pheocromocytoma, Mellékvese elégtelenség, Rhabdomyolysis acut veseelégtelenség Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia Familiáris hypocalciuriás hypercalcaemia Ca Receptor érzékenysége PTH termelés növekszik Kalcium szérumban vizeletben Jóindulatú megbetegedés Diagnózisa molekuláris biológiai 3

4 Hypocalcaemia okai Fokozott kalciumvesztés, kalcium megkötése a szervezetben Hyperphosphataemia, Acut pancreatitis, Vese betegség Osteoblasticus csontmetasztázis Éhes csont szindróma Csak az ionizált kalcium mennyisége csökken Komplex az ionizált kalciummal citrát, laktát, foscarnat Acut respiratoricus alkalózis Csökkent kalcium felszívódás D-vitamin hiány Gátolt felszabadulás a csontokból Hypoparathyreosis, Hypo- és hypermagnesemia, Fluor mérgezés Biszfoszfonat vagy, Cinacalcet mellékhatása Egyéb okok: Szepszis, Súlyos égés, Műtét utáni állapot Kemoterápia (cisplatin, 5-fluorouracil, leucovorin) albumin norm. taromány alá kerül 10 g/l csökkenés albuminban 0,2 mmol/ kalcium csökkenés 30 g/l albuminnál norm. alsó határa 2,05 mmol/l 4

5 Hypercalciuria nem napszak kor Vizelet kalcium tartalma évszak táplálék Földrajzi genetikai különbségek Normál étrenden: 7,5 mmol/die (300 mg) ffi 6,25 mmol/die (250 mg) nő 10 mmol Ca-t és 100 mmol Na-t tartalmazó étrenden: 5,0 mmol/die Vizelet kalcium/kreatinin: 0,20-0,70 0,1 mmol/tkg/die 5

6 Hypercalciuriák okai: I. Idiopathiás hypercalciuriák (85 %) A, Absorptiv hypercalciuria 1, kalcium megvonásra nem érzékeny 2, kalcium megvonásra érzékeny B, Renalis hypercalciuria C, Foszfátvesztő veséhez társuló hypercalciuria Hypercalciuriák differenciál diagnózisa Absorptív H Renalis H Foszfátvesztő H Ca P PTH Vi Ca szabad étrenden Vi Ca kötött étrenden 6

7 Hypercalciuriák okai: II. Secunder hypercalciuriák (15 %) A, Endokrin kórkép: Primaer hyperparathyreosis, Acromegalia, Cushing kór Hyperthyreosis B, Vese betegség: Distalis renalis tubularis acidózis, Szivacsvese, C, Csontbetegség: Gyors progressziójú OP, Paget kór, Osteolysis, Immobilizáció D, Egyéb: Sarcoidosis, Granulomatózus betegségek Iatrogén okok A foszfát anyagcsere szabályozása jórészt ismeretlen 85 % a csontban van elraktározva A többi döntően intracellulárisan van (~100 mm) Szérum szintje (0,75-1,45mM) függ a napszaktól nemtől életkortól étrendtől 7

8 Foszfát Hyperphosphataemia okai: Fokozott bevitel per os, iv, beöntés Csökkent ürítés a vesén keresztül gyerekkor veseelégtelenség hypoparathyreosis/pseudohypoparathyreosis acromegalia, biszfoszfonátok, tu. calcinosis Transzcelluláris shift katabolikus állapot hyperthermia rhabdomyolysis tumor lysis, hemolysis, acut leukaemia acidosis 8

9 Hyperphosphataemia tünetei Hypocalcaemias tetánia akár 2,0 mm-nál ördögi kör Lágyszövet meszesedés (OPG, osteopontin, mgla prot, KLOTHO) vérerek, szívbillentyűk, // bőr, cornea, paraarticularis szövet Sec. hyperparathyreosis, vese osteodystrophia Hyperphosphataemia differenciál diagnosztikája Anamnézis: acromegalia, tumor, gyógyszerek, láz Labor: kreat, Ca, PTH, GOT, Htk, LDH, 9

10 Hypohosphataemia okai: Csökkent felszívódás savkötő abusus D-vitamin hiány malabsorptio éhezés Fokozott vesztés a vesén át hyperparathyreosis tubuláris vesebetegség osteomalácia // X-kromoszómához kötött rachitis//tu. Mal metab. acidosis // resp. alkalózis calcitonin, diureticumok, glucocorticoidok, bicarbonate, Transzcelluláris shift éhezés után hypothermiából felmelegedés szepszis szalicilát intoxikáció cukor / inzulin terápia / éhes csont szindróma Hypohosphataemia tünetei: 0,6-0,4 mmol/l enyhe 0,4 alatt súlyos Tünetei: központi idegrendszeri Vérkép vvt, fvs, thr Izom Szív Csont Metabolicus acidosis 10

11 Hypophosphataemia differenciál diagnosztikája Anamnézis: alkohol, éhezés, diabetes, sepsis, égés Labor: Ca, PTH, Mg, 25-OH-D3, HCO3, glu, fvs, Magnézium Fiziológiás Ca antagonista Foszfátvivő enzim kofaktora Neurális ingerületátvitel Számos enzim kofaktora Össz. kb 1000 mmol; 99% intracelluláris Fokozott fehérjebevitel fokozza a Mg szükségletet 11

12 Hypomagnesaemia se Mg < 0,65 mmol/l ( norm érték: 0,7-1,1) Okai : Alkoholizmus, májcirrhosis Pancreatitis Elégtelen bevitel, parenterális táplálás Hasmenés, hashajtók, renális vesztés Endokrin zavarok: hyperthyreosis, hyperaldosteronizmus, hyperparathyreosis, Addison Rosszul beállított diabetes mellitus, sok vizelettel Vizhajtók nagy dózisban Hypomagnesaemia tünetei Fokozott neuromuscularis aktivitás Cerebrális zavarok: fejfájás, szédülés, koncentrációs zavar, depresszio, görcs Terápia rezisztens ritmuszavarok,pf Étvágytalanság, hányinger, hányás, gyengeség, Paresthesia tremor, élénk reflexek 12

13 PTH kalcium Calcitriol + PTH 13

14 PTH N-terminális régióbiológiailag aktív nem mutatható ki a szérumban H 2 N -- (1-84) rövid féléletidő máj, vese (7-84) fragmens parathyreoidea termeli külön receptora van (?) PTH receptoron antagonista intact PTH méri!!! COOH -- Középső és C- terminális rész % keringő mennyiségnek hatása? PTH C terminális és középső részt mérő RIA méri:50-90 % nem funkcionáló rész használható: nem vese eredetű sec hyperparathyreosis Intact PTH (10-65 pg/ml) méri: 70 % intact PTH, 30 % (7-84) PTH használható: általában kiv:. Bioactive PTH (7-36 pg/ml) méri: intact PTH használható: normocalcaemias hyperparathyreosis veseelégtelenségben 14

15 D-hormon D-vitamin biológiai hatásai Csontanyagcsere hatás Immunrendszer Haemopoetikus szövetek Bőr Fog Izom Szívizom Hasnyálmirigy - DM Pajzsmirigy Mellékvese Hypophysis Agy Reproduktív szervek Máj Tüdő Daganatok emlő colon prostata 15

16 Szükséglet kínálat egyensúlya megbomlott civilizáció 32 ng/ml szérumszinthez napi IU szükséges Élelmiszerrel napi bevitel IU Vagyis napi kb NE D 3 vitamin képződik a bőrben (?) AcCoA Endogén 7-dehidrokoleszterin ( Koleszterin ) (szintézis) Bőrre jutó UVB (B gyűrű felnyílik) Pre-D-vitamin Bőr melege (kettős kötések átrendeződése) Exogén D 3 -vitamin (kolekalciferol) (táplálék) Máj 25-hidroxiláz (ld. köv. dia) 25-hidroxi-D-vitamin (ezt praktikus mérni) Vese 1α-hidroxiláz 1,25-dihidroxi-D-vitamin (ez a hatásos vegyület) Forrás: Holick,

17 Normál tartomány ng/ml > 15 ng/ml > 20 ng/ml 350 ng/ml > 30 ng/ml > 35 ng/ml > 50 ng/ml 17

18 D-vitamin meghatározási technikák Gáz chromatográfia tömegspektrometria (GC_MS) Nagy pontosságú liquid chromatográfia (HPLC) Kompetitv fehérje kötési módszer (CPBA) Specifikus antitesten alapuló radioimmunassay chemoluminoassay 1,25(OH) 2 D 3 1,25(OH) 2 D 3 szérum szintje 1000* kisebb, mint a 25(OH)D 3 -é 25 (OH)D 3 1,25 (OH) 2 D 3 Ca PTH 18

19 -2.5 >Tscore osteoporosis renalis ostodystrophia osteoporosis osteomalatia hyperparathyreosis kis csontdensitás osteogenesis imperfecta Myeloma multiplex diagnózis se Ca se P ALP u Ca ipth 25(OH)D3 involúciós osteoporosis osteomalácia pimer hyperparatyreosis szekunder hperparathyreosis malabsorptiós uraemiás renális hypercalcauriás tumoros csontfájdalom 19

20 Az osteoporosis a csontrendszer szisztémás megbetegedése, amelyben a csonttömeg megfogyatkozása, a csontszövet mikroarchitektúrájának károsodása a csontok fokozott törékenységéhez vezet. Osteoporosison olyan atrófiás jellegű anyagcserecsontbetegséget értünk, melyre jellemző a csontszövet mennyiségének megfogyása anélkül, hogy a csontok szövettani képe vagy kémiai összetétele a klasszikus módszerek szerint vizsgálva megváltozna. Osteoporosis postmenopausas osteoporosis Osteoporosis Primer osteoporosis Szekunder osteoporosis Juvenilis Involutios postmenopausas időskori 20

21 Szekunder osteoporosis I. 1, Endokrin eredetű A, hyperthyreosis Teszt TSH B, Cushing syndroma krónikus glükokortikoid kezelés Endokrinológus Anamnézis C, Hypogonadismus Szabad tesztoszteron Szekunder osteoporosis II. 2, Gastroenterológiai megbetegedések Teszt A, Májbetegségek - alkoholos eredetű - primaer biliaris cirrhosisban GGT, GOT, GPT, Se bi, AMA B, Felszívódási zavarok - Chron betegség - gluten enteropathia - chr.pancreatitis - műtét után Gastroenterológus Anamnézis Gastroenterológus Anamnézis 21

22 Szekunder osteoporosis III. 3, Vesebetegségek A, Urémia B, Hiperkalciuria 4, Vérképzőszervi betegségek A, Myeloma multiplex B, Mastocytosis C, leukémiák, lymphomák D, sarlósejtes anémia 5, Reumatoid artritisz Teszt kreatinin víz. kalcium süllyedés Haematológus Haematológus Haematológus anamnézis, rtg. Szekunder osteoporosis IV. 6, Iatrogén ártalmak - glükokortikoid kezelés - heparin kezelés - dicumarin származékok (Syncumar) - citosztatikumok Teszt anamnézis 22

23 Összefoglalva: az osteoporosis differenciál diagnosztikájához szükséges vizsgálatok az alapellátásban: I. Elkülönítés a többi calcipaeniás osteopathiától: szérum Ca, P, ALP, PTH, 25(OH)D3, viz Ca, + Rtg. II. Szekunder osteoporosishoz vezető kórképek kizárása: anamnézis, fizikális vizsgálat TSH, GGT, GOT, GPT, Se bi, (AMA), kreatinin, sülly. Biokémiai markerek mit is mérünk Formáció markerei csalp Osteocalcin 10-20% keresztreakció a májenzimmel nem függ a diurnális ritmustól turnover markere Kittek nagyon különbözőek intact molekula javasolt Carboxyterminal propeptide of type I collagen (PICP) Aminoterminal propeptoide of Type I collagen (PINP) 23

24 Biokémiai markerek mit is mérünk Reszorpció markerei Kollagén degradációs termékek Hydroxyprolin sok minden befolyásolja, nem használatos Hydoxylysyl-pyrldinolin (Pyr) Lysyl- pyridinolin (Dpd) 40% szabad, 60 % kötött vizeletből HPLC, immunoassay Biokémiai markerek mit is mérünk Amino-terminális telppeptid NTx Carboxy-terminális telopeptid - CTx 24

25 Biokémiai markerek mit is mérünk Osteoclastok működésével TRAP 5b tartarát rezisztens acid foszfatáz Ph szelektív immunoassay relative labilis C arányos az osteoclasok számával (histomorphometria, osteopetrosis) alkalmas a terápia követésére Biokémiai markerek mire használhatóak Csontbetegségek diagnózisára Várható csontvesztés becslésére Törési kockázat felmérésére Terápia követésére 25

26 A kalcium-anyagcsere laboratóriumi értékelése Aktualitások a laboratóriumi és mikrobiológiai diagnosztikában 2008 dr. Takács István SE I. sz. Belgyógyászati Klinika 26