IZOMBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA. Dr. Pál Endre Pécsi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika

Átírás

1 IZOMBETEGSÉGEK DIAGNOSZTIKÁJA Dr. Pál Endre Pécsi Tudományegyetem, Neurológiai Klinika

2 KLINIKAI DIAGNOSZTIKA 2

3 Vizsgálatok myopathia gyanúja esetén 1. Negativ és pozitiv tünetek, panaszok 2. Időbeli lefolyás, kezdet 3. Családi anamnézis 4. Izomérintettség eloszlása 5. Társuló (szisztémás) tünetek 6. Laboratórium (CK, elektrolit, endokrin, immunserológia) 7. EMG/ENG 8. MRI 9. Izombiopszia 10. Genetika (vér/izom) 11. Biokémia 3

4 ÖRÖKLŐDÉS AD AR XR LGMD 1A LGMD 2A DMD LGMD 1B LGMD 2B BMD LGMD 1C LGMD 2C EDMD LGMD 1D LGMD 2D McLeod LGMD 2E Vacolaris m. Bethlem LGMD 2F DM LGMD 2G OPMD LGMD 2H FSH Distalis (Welander) Distalis (Fukuyama) EDMD Distalis (Miyoshi) Desmin+ Merosin hiány Central core Spheroid test m. 4

5 LGMD Distalis FSHD Scapuloperonealis 5

6 Társuló tünetek Cardialis Dystrophia myotonica (DM1) Duchenne, Becker Polymyositis LGMD (1B, 2C-F, 2G) Légzési elégtelenség Korai: Dystrophia myotonica Pompe Késői Duchenne Polymyositis Más: Cataracta Mentalis retardatio Contractura 6

7 Laboratórium Creatine Kinase (CK) A betegség aktuális aktivitását, de nem a súlyosságát jelzi Jelentősen emelkedett: Duchenne (100X), Becker LGMD 1C, 2A, 2B Myositis (PM, DM) Mérsékelten emelkedett: statin myopathia, hypothyreosis Átmeneti: erős fizikai aktivitás, izom sérülés, epilepsziás roham Normalis CK nem kizáró myopathia irányába Benignus HyperCKaemia(<3x, nincs panasz, tünet, fájdalom, normális EMG) 7

8 Laboratórium Rutin értékek TSH Elektrolitok Laktát We, CRP, immunserologia 8

9 Laktát MELAS 12 Serum laktát (mmol/l) 10 8 KSS MNGIE 6 MEM Myopathia 4 PEO 2 Kontroll LHON Idő (min) 9

10 MNGIE 10

11 A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER VIZSGÁLATA Motoneuron EMG, MEP MRI Perifériás ideg ENG Idegbiopszia NMJ EMG Vázizom EMG MRI Izombiopszia 11

12 EMG/ENG Diff. Dg. Neurogen atrophia (óriás MEP) Motoneuron betegség NMJ betegség (MG/LEMS) Myopathia (rövid MEP) Honnan készítsünk biopsziát EMG -myopathia: - Rövid tartamú, kis amplitúdójú MEP 12

13 Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 13

14 Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 14

15 15

16 Izom MRI Biopszia helyének kiválasztása Izomérintettség mintázata Súlyosság Focalis elváltozások (pl. myositis) 16

17 POLYMYOSITIS 17

18 18

19 IZOMBIOPSZIA 19

20

21 IZOMBIOPSZIA Indikáció Izombetegség fennállásának gyanúja: izomatrophia, gyengeség, izomgörcs, fáradékonyság myopathiás EMG, emelkedett CK* myositis Neurogén izomatrophia tipizálása: NEM! SMA(genetika!), ALS(klinikai kép, elektrofiziológia) Szisztémás betegség, mely izomtünetekkel járhat: vasculitis, sarcoidosis Nem indikált: Myasthenia gravis, myotonia, rhabdomyolysis 21

22 Izombiopszia Izom kiválasztása Kerülni kell a súlyosan atrophiás izmokat Myositis: a leginkább érintett izmok Kerülni: EMG, i.m. inj., trauma helyét Segíthet: EMG, UH, MRI Biceps, deltoideus, Vastus lateralis, tibialis anterior 22

23 Izombiopszia Myopathia vagy Neurogen atrophia Gyulladás Izomdystrophia: necrosis, regeneráció Mitokondriális betegségek (RRF-ragged red fibers) Tárolásos betegségek (Glycogen: Pompe) Immunhisztokémia: protein hiány (dystrophia) Elektronmikroszkópia (mitokondrialis, congen.myop., zárvány) Biokémiai vizsgálat (Western blot, enzimek) Genetika (mitokondriális) 23

24 IZOMBIOPSZIA 24

25 Hely kiválasztása Krónikus betegség Kevésbé érintett izmok Akut betegség Súlyosan érintett izmok Legspecifikusabb izmok MRI IZOMBIOPSZIA m. deltoideus, biceps brachii, m. quadriceps, tibialis anterior 25

26 Hely kiválasztása IZOMBIOPSZIA MRI LGMD 2E 26

27 BIOPSZIA TECHNIKÁJA Nyilt biopszia Helyi érzéstelenítés, Steril körülmények Több minta eltávolítása: Fénymikroszkópia(fagyasztás: izopentán+ folyékony nitrogén) Elektronmikroszkópia(fixálás, műgyantába ágyazás) congenitalis myopathiák, mitokondriális myopathia Tárolásfolyékony nitrogénben, vagy -80 o C biokémia / molekuláris biológia / genetika(mitokondriális betegségek) 27

28 ÉLETKOR 5 hó 3 év 45 év 28

29 29

30 Szövettani technika I. HE Gömöri ATP-aze HE 30

31 Szövettani technika I. PAS 31

32 Szövettani technika I. ATP-aze 32

33 Szövettani technika I. Mitokondriális Enzim NADH SDH COX 33

34 RRF 34

35 PATHOLÓGIA Myopathia Elszórt atrophia Kerek atrophiás rostok Belső magok Necrosis Degeneráció Regeneráció Kötőszövet-szaporulat Neurogén atrophia Csoportos atrophia Kis angularis rostok Rost-típus csoportosulás Kötőszövet-szaporulat 35

36 PATHOLÓGIA Myopathia Elszórt atrophia Kerek atrophiás rostok Belső magok Necrosis Degeneráció Regeneráció Kötőszövet-szaporulat 36

37 PATHOLÓGIA Neurogén atrophia Csoportos atrophia Kis angularis rostok Rost-típus csoportosulás Kötőszövet-szaporulat 37

38 EM Nem jeleníthető meg a k ép. Lehet, hogy nincs elegendő memória a megny itásához, de az sem k izárt, hogy sérült a k ép. Indítsa újra a számítógépet, és ny issa meg újból a fájlt. Ha tov ábbra is a piros x ik on jelenik meg, törölje a k épet, és szúrja be ismét. 38

39 III.IMMUNHISZTOKÉMIA Myositisek: MHC-I, CD3, CD4, CD8, CD68, c5b9, ubiquitin CD4 MHC-I CD8 39

40 III.IMMUNHISZTOKÉMIA Izomdystrophiák Dystrophiák DMD/BMD Dystrophin-1, -2,-3 LGMD 2A Calpain (csak immunoblot)! LGMD 2B Dysferlin LGMD 2C-F Sarcoglycan α,-β,-γ,-δ LGMD 2I Dystroglycan-alpha LGMD 1A Myotilin LGMD 1B Lamin A/C LGMD 1C Caveolin-3 EDMD Emerin, Lamin A/C Congenitalis Dystrophia MDC1 Merosin MDC2-3 Dystroglycan-alpha Desminopathia Desmin sarcolemma maghártya sarcoplasma 40

41 41

42 Dystrophin-1 LGMD 2I Dystroglycan-α Sarcoglycan-α Merosin 42

43 Desmin Emerin Merosin Myotilin 43

44 V.KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK Biokémia Enzimaktivitás Mitokondriális (citrát szintáz, komplex I-IV) Glikolizis, foszforiláz, acid-maltáz, stb. Fehérje-expresszió Immunoblot (DMD/BMD, LGMD) Genetika Vér + izom (mitdns) 44

45 Molekuláris genetika Egyes betegségeknél nincs szükség biopsziára: pl: spinalis izomatrophia (SMA) Hordozó/Prenatalis diagnózis Magyarországon: Duchenne/Becker dystrophia, (LGMD 2A, 2B, 2I) FSHD (facioscapulohumeralis dystrophia) DM1 (Dystrophia myotonica) OPMD (oculopharyngealis dystrophia) Mitokondriális betegségek 45

46 A PERIFÉRIÁS IDEGRENDSZER BIOPSZIÁJA Izombiopszia Idegbiopszia Bőrbiopszia 46