multidiszciplináris megközel

Átírás

1 A gyermek- és s serdülıkori evészavarok tünettana, t a terápia multidiszciplináris megközel zelítése Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. Gyermekgyógy gyászati Klinika

2

3 Az evészavarok paradigmatikus értékő pszichoszomatikus zavarok, mert kitőnıen példázzák azt, hogy a társadalmi-kulturális tényezık, a pszichológiai vonatkozások és a biológiai eltérések milyen komplex módon jelenhetnek meg egy kórképben ötvözve.

4 PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS

5 ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok riumok DSM IV 1994 A korhoz és testmagassághoz viszonyított minimális testsúly tartásának visszautasítása, például súlyvesztés, mely a testsúlynak az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb szinten való fenntartásához vezet; vagy az elvárt súlynövekedés elmaradása a testi fejlıdés idıszaka alatt, ez az elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúlyhoz vezet. Intenzív félelem a súlygyarapodástól vagy az elhízástól még, soványság esetén is. A saját testsúly vagy alak észlelésének zavara, a testsúly vagy alak túlzott befolyása az önértékelésre, vagy a jelenlegi alacsony testsúly veszélyességének tagadása. Nıknél legalább három egymást követı menstruációs ciklus hiánya, ha az egyébként elvárható lenne (primer vagy szekunder amenorrhoea).

6 Jelölend lendı tipus ANOREXIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok riumok DSM IV 1994 Restriktív tipus: az AN epizódja alatt a páciensnek nincsenek ismétlıdı falásrohamai és purgáló viselkedésformái Purgáló tipus: az AN epizód alatt ismétlıdı purgálás (önhánytatás, hashajtók, diuretikumok, beöntés)

7 ? Az AN tünetei: 1. elvártnál legalább 15%-kal alacsonyabb testsúly 2. a súlygyarapodástól való intenzív félelem 3. testképzavar 4. amenorrhea 5. fenti mind

8 A gyermek- és s korai serdülıkori anorexia nervosa kritériumok riumok (Great Ormond Street, GOS) 1. Határozott súlyveszteség - étkezés kerülése - túlzott testmozgás, - önhánytatás, - hashajtók alkalmazása 2. Az alak és súly észlelésének zavara 3. Túlzott foglalkozás az alakkal és testsúllyal

9 BULIMIA NERVOSA Diagnosztikai kritériumok riumok 1994 Visszatérı falási epizódok - adott idıtartam alatt az átlagnál jóval több étel gyors elfogyasztása - étkezés feletti kontrollvesztés A súlygyarapodás megakadályozása érdekében ismétlıdıen alkalmazott kompenzáló viselkedésformák (önhánytatás, hashajtók és vizelethajtók használata, beöntés, testgyakorlás)

10 BULIMIA NERVOSA Fenti viselkedésformák min. hetente 2x, három hónapon keresztül folytatódnak Önértékelést túlzottan befolyásolja a test alakja és súlya

11 MULTIIMPULZÍV V BULIMIA ( Lacey és s Evans, 1986) Bulimia nervosa + alkohol abusus + drog abusus + ismételt önkárosítás + szexuális gátlástalanság + lopás Fentiek kontrollvesztéssel társulnak Fenti viselkedésformák impulzívak A beteg érzései: depresszió, intenzív düh

12 ORTHOREXIA NERVOSA (Bratman 1997) Egészségesétel-függıség - csak a számára elfogadható minıségő ételt fogyasztja a beteg (csak tofu, csírák, bio, makrobiotikus) - az egészség kényszeres túlhajszolása - szélsıségesen szigorú étkezési szokások - súlyos alultápláltság és hiánybetegségek

13

14 PICA Étkezésre nem alkalmas anyagok (például föld, festék, papír, kı, haj) elfogyasztása, mely legalább egy hónapon át fennáll és nem felel meg a gyermek fejlıdési szintjének. Hátterében: -egyes nyomelemek hiánya -mentális retardáció, -fejlıdésbeli elmaradás, -szociálisan deprimált környezet A kisdedkor után is fennmaradó pica hajlamosíthat serdülıkorban BN kialakulására.

15 ÉTEL-ELUTASÍTÁSSAL SSAL JÁRÓJ ÉRZELEMZAVAR (food avoidance emotional disorder) Higgs, éves korosztály az étel/étkezés elutasítása súlycsökkenés hangulatzavar tünetei nincs testképzavar nincs organikus károsodás, pszichózis, droghasználat vagy gyógyszermellékhatás miatt kialakuló étvágytalanság gyakran nagyon rossz fizikális állapot alulfejlettség a nem-evés kommunikációs eszköz gyakori iskolai hiányzások

16 SZELEKTÍV V EVÉS Lask, 2007 beszőkült spektrumú táplálkozás (10-nél kevesebb fajta étel) legalább 1 évig új ételek fogyasztásának megtagadása a gyermek nem fogyaszt az életkorának megfelelı ételrepertoárt nincs testképzavar nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal nem áll fenn félrenyeléstıl, hányástól való félelem az étel elkerülése nem magyarázható fizikális betegséggel a testsúly nem jellemzı; a gyermek lehet sovány, normális alkatú vagy túlsúlyos

17 SZELEKTÍV V EVÉS minıségileg hiánytáplálkozás alakulhat ki fejletlen rágóizmok étkezési normák kialakulása elmarad állandó feszültség a szülı-gyermek között gyakori autizmus spektrumzavarban szenvedık között (kommunikáció zavara, beszőkült érdeklıdés, kölcsönös szociális kapcsolatok zavara, sztereotip tevékenységek)

18 FÓBIÁS S TIPUSÚ EVÉSZAVAR az étkezés kerülése a kórkép kialakulását megelızıen az életkornak megfelelı táplálkozási magatartás volt jellemzı az étkezés elkerülésének oka félelem, szorongás (például hányástól, félrenyeléstıl, az étel elakadásától) nincs testképzavar nincs túlzott foglalkozás a testsúllyal, alakkal testsúlycsökkenéssel jár pszichózis vagy organikus agykárosodás kizárandó

19 PERVAZÍV V JELLEGŐ VISSZAUTASÍTÁSSAL SSAL JÁRÓ SYNDRÓMA (pervasive refusal syndrome, Lask 2005) életveszélyes állapot létfenntartáshoz szükséges mőködések : az evés, az ivás, a mozgás, a beszéd, az önellátás megtagadása az aktivitás jelentıs csökkenése a szociális érdeklıdés lankadása a betegségbelátás hiánya határozott ellenállás az orvosi segítséggel szemben hátterében organikus károsodás nem tárható fel éves lányok (perfekcionisták, magas elvárások, megküzdési képesség hiánya)

20 FALÁSZAVAR (binge eating disorder, Marcus 2003) ismétlıdı falási epizódok éhségérzet nélkül az étkezés feletti kontrollvesztés egy vagy több tünet megléte az alábbiakból: -negatív érzelem hatására történı evés -jutalomként történı evés -az evés titkolása és az étel elrejtése a tünetek legalább 3 hónapon át fennállnak súlycsökkentı manıvereket a beteg nem végez 1-2 % USA

21 A gyerekek elıtt még 60 év fogyasztás áll

22 Egyél! Fogyassz! elhízás

23 A gyermek és s serdülıkori anorexia nervosa

24 Epidemiológia AN prevalencia gyermek és serdülıkorban: 0,4-0,6% az obesitas és az asthma bronchiale után a harmadik leggyakoribb krónikus betegség Szubklinikai AN Jóval gyakoribb a DSM IV szerinti összes diagnosztikus kritérium nem teljesül 2-3 % a éves populációban AN attitőd % súlycsökkentı viselkedés (15é, USA) 8-13 % Németország Lányok 48 %-a már valaha fogyókúrázott (OÉTI, 2008) é

25 ? Az anorexia nervosa prevalenciája 1. 0,3-0,8 % % 3. Az összes diagnosztikus kritériumot kielégítı forma gyakorisága 0,3-0,8 % közötti, de ennél jóval nagyobb számban fordulnak elı a szubklinikai zavarok, ahol egyik vagy másik kritérium nem teljesül.

26 A betegség g kimenetele 8-10 % halál Legmagasabb mortalitású betegség a pszichiátriában Túlélık: 50 % gyógyul 20 % valamit javul 30% krónikussá válik

27 Tünettan I. Testképzavar II. III. IV. Általános testi tünetek Táplálkozással kapcsolatos viselkedésformák Hyperaktivitás V. Személyiség VI. Komorbiditás

28 I. Testkép és s zavara Testkép - egyén saját testével kapcsolatos pszichológiai élményei, attitődje - meghatározza az önértékelést és énképet

29

30 Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) web oldalak Ana is not a disease, it s a lifestyle Starving For Perfection Thinspriation

31 Thinspiration

32 SOVÁGY A Thinspiration aloldalon vékony vagy kifejezetten sovány nık képei szerepelnek. Olyan sovány szeretnék lenni, mint egy angyal, aki ha hóba lép, még a lábnyoma sem látszik. Reversethinspiration aloldal: itt extrém kövér személyek fotóit láthatjuk, melyek figyelmeztetéssel vannak ellátva: Ez majd távol tart a hőtıtıl!

33 Thinspiration

34

35 Pro-Ana (pro-anorexia) és Pro-Mia (pro-bulimia) web oldalak A Pro-Ana oldalak felépítése: Home Thinspiration Reasons not to eat Tips and tricks How to hide it Quotes Creed Links

36

37

38

39 Tünettan II. Általános testi tünetekt BMI 18 alatt DE: gyermekkorban BMI percentilis bradycardia RR alacsony hypothermia vitális funkciók lelassulása bradypnoe száraz, lanugóval fedett bır hajhullás, körömbetegségek

40 Az AN leányok testtömeg meg-indexének nek (BMI) életkor szerinti megoszlása sa az OLGYV BMI referencia- percentilisein BMI (kg/m 2 ) W.J. H.B. Ikrek V.D. B.B. B.D. P.A. B.H. S.K. F.L. K.V. L.K. M.N. M.R. Sz.N. M.N.H. B.M. O.I. K.A. Sz.Zs. Zs.K. D.V. S.A. K.R. V.K. I.K. E.L. R.L. F.D. L.R. T.E. G.E. Hom.Zs. K.E. E.L. Sz.L. H.Zs. A.A. G.N. Ha.V. P.D. M.K. (I.) H,V. N.J. M.K. M.K. (II.) H.Sz. D.A. Anorexiás Életkor (év)

41 22 50 percentilis Az AN leányok testtömeg meg-indexének nek (BMI) életkor szerinti megoszlása sa az OLGYV leány BMI 50. percentiliséhez és s az annál 5%, 10%, 15% és 20% 20%-kal kisebb értékekhez viszonyítva BMI (kg/m 2 ) Anorexiás 5% 10% 15% 20% R.L. W.J. H.B. Ikrek V.D. B.B. B.D. P.A. B.H. S.K. F.L. K.V. L.K. M.N. M.R. Sz.N. M.N.H. B.M. O.I. 14,00 K.A. Sz.Zs. Zs.K. D.V. S.A. K.R. V.K. I.K. E.L. F.D. L.R. T.E. G.E. Hom.Zs. E.L. K.E. Sz.L. H.Zs. G.N. A.A. Ha.V. M.K. (I.) P.D. H,V. 12 N.J. M.K. M.K. (II.) 11 H.Sz. D.A Életkor (év)

42 Tünettan III. TáplT plálkozással kapcsolatos viselkedésform sformák apró darabokra vágja az ételt nagyon lassan étkezik túl sokat iszik rejtegeti, felhalmozza az ételt kalóriákat számol, állandó súlymérés másoknak fız kalóriaszegény ételeket talál ki nem eszik együtt a családdal

43 Tünettan IV. Hyperaktivitás tudatos testedzés állandó mozgáskésztetés (bicikli, gyaloglás, futás, járkálás a szobában) ülés helyett állnak, állás helyett sétálnak, séta helyett futnak nem öröm a mozgás, hanem kényszeres jellegő bőntudat, ha nem edzhet ha többet eszik le kell dolgoznia állandó nyugtalanság alvászavar

44 Tünettan V. Személyis lyiség perfekcionizmus teljesítmény orientáltság introverzió alacsony önértékelés segítıkész mintagyerek túlkontrolláltság érzelmek kerülése betegség tagadása rossz kortárskapcsolatok

45 ? Az anorexia nervosára jellemzı személyiség tényezık: túlkontrolláltság perfekcionizmus teljesítmény orientáltság alacsony önértékelés kényszeresség túlzott megfelelni vágyás érzelmek kerülése fentiek közül mind

46 Evészavaros családok jellegzetességei gei (Minuchin( Minuchin) Összemosottság-generációk és egyének közti határok diffúzak, autonómia nem tud kialakulni Hyperprotektivitás- szülı folyton kontrollálja gyermekét, érzéseit cselekedeteit irányítja, ezáltal önállósodási kísérleteit megakasztja Rigiditás : merev szabályok, szegényes külvilági kapcsolatok Konfliktusmegoldás hiánya (diádikus konfliktusok kialakulását elfojtják- veszekedés veszélyes a családra- szınyeg alá seprés ) Trianguláció A gyermek bevonása a szülıi konfliktusba

47 Komorbiditási spektrum major depresszió dysthymia szorongásos zavarok pánikzavar kényszerbetegség fóbia személyiségzavarok impulzuskontroll zavarok addiktív zavarok pszichózisok

48 PSZICHOszomatikus PszichoSZOMATIKUS korai kezdet sajátságos klinikai megjelenés hosszú-távú következmények

49 A beteg panaszai fáradékonyság szédülés kollaptiform rosszullétek evés utáni teltségérzet retrosternális fájdalom hasi fájdalom székrekedés iskolai teljesítményromlás jelentıs hangulatingadozások

50 A gyermek- és s serdülıkori anorexia nervosában jellemzıen en elıfordul forduló,, fizikális vizsgálattal észlelhetı eltérések általános megjelenés: soványság; sápadt beesett arc; a bır alatti zsírszövet atrófiája kültakaró: sápadt, száraz, berepedezett bır; lanugo; fénytelen, töredezett haj, hajhullás; berepedt szájzug; gyulladt körömágy, töredezett köröm; acrocyanosis kardiovaszkuláris: bradycardia; hypotonia; ortosztatikus hypotonia; szívzörej (mitrális prolapszus szindróma) gasztroinesztinális: hasi fájdalom, tapintható scibala, székrekedés, analis fissura hypothermia a nemi érésben való elmaradás

51 Az anorexia nervosa szomatikus szövıdm dményei Rövidtávú (vitális kockázat) 1. kardiológiai zavarok 2. só-vízháztartásbeli eltérések 3. újratáplálási szindróma Hosszútávú (krónikus állapotok) 4. osteopenia 5. hossznövekedésbeli elmaradás

52 1. Az anorexia nervosában elıfordul forduló leggyakoribb kardiológiai eltérések sinus bradycardia (kh-i felvétel, pacemaker) korrigált QT idı ( QTc) megnyúlása ritmuszavar low voltage ortosztatikus hipotenzió fokozott vagus tónus mitrális billentyő prolapszusa csökkent bal kamrai falvastagság és izomtömeg csökkent kontraktilitás pericardialis folyadékgyülem

53 2. Só-vízhS zháztartásbeli eltérések hypernatraemia hyponatraemia hypokalaemia Hypophosphataemia újratáplálásnál vigyázni kell! Laborvizsgálat

54 3. Újratáplálási szindróma elsısorban felnıtt AN betegekrıl származó leírásokból ismert a tartós éhezés után megkezdett táplálás átmeneti, de életet veszélyeztetı só-vízháztartási kilengéseket okoz iatrogénia nagyfokú vitális kockázat

55 Újratáplálási szindróma éhezés Újratáplálás (i.v és p.o) hypophosphataemia P az EC térbıl az IC térbe mélyül a P hiány (1. hét) szívelégtelenség, izomgyengeség, halál SZOROS KÓRHÁZI MONITOROZÁS 10 dkg/nap gyarapodás

56 4. Osteopenia Az osteopenia gyakori, korán megjelenı és súlyos következménye a serdülıkorban kezdıdı AN-nak A csontok ásványianyag-beépülésének legnagyobb jelentıségő idıszaka a serdülıkor Az éppen ebben a formatív idıszakban zajló AN a csont ásványianyag-sőrőség csökkenését és élethosszig ható morbiditást okozhat

57 4. Osteopenia egy életen át? Hosszú távú utánvizsgálatok szerint anorexiás fiatal nık 50%-ában 10 éven túl is perzisztált az osteopenia serdülıkorban kezdıdı AN-ból gyógyult fiatal nık kétharmadában a lumbális csontsőrőségcsökkenés tartósan megmarad AN gyógyulását követıen a csonttörések rizikója hosszú távon háromszorosára növekszik

58 OP kezelése a csont ásványianyag-tartalom növelésének a testtömeg helyreállítása és a menses visszatérése a legbiztonságosabb és a leghatékonyabb módja a test tömegének és összetételének változása (különösen a zsírmentes testtömeg növekedése) a menses visszatérésének idejétıl függetlenül is növeli a csont mineralizációt.

59 Az alapbetegség biológiai gyógyulásának határköve a testsúly normalizálódása mellett a menses visszatérése Azt a testsúlyt, amelynél a menses visszatér, az elfogadható legalacsonyabb egészséges testsúlynak tekintjük. A serdülı anorexiás betegek 80%-ának 6-8 hónapon belül visszatér a mensese azután, hogy testsúlygyarapodásuk eléri az ideális súlyuk 90%-át. HORMONT NE ADJUNK! = csökken a compliance

60 4. Hossznövekedés specifikus és nem ritkán irreverzíbilis komplikáció a hossznövekedés zavara és a várható végleges testmagasságtól való elmaradás kialakulásában döntı szerepet játszik, hogy a korai kezdető AN a nemi érés mely szakaszában kezdıdik el

61 ? Az AN hosszútávú szövıdményei: 1. osteopenia, hossznövekedésbeni elmaradás 2. bradycardia 3. só,-vízháztartásbeli eltérések

62 Terápia

63 Az anorexia nervosa komplex Labor: Diagnózis terápi piája elıtt Fizikális vizsgálat T vérkép Ionok, vesefunkció, májfunkció Vasháztartás paraméterei Lipid profil Csontmetabolizmus indikátorok Gyulladásos markerek Immunpanel EKG Csontkor vizsgálat Hasi UH Fizikális vizsgálat Endokrin panel (thyreoidea, szexuál hormonok)

64 Komplex terápia 1. Családterápia (amb, kh) 2. Egyéni kognitív-viselkedésterápia (inkább kórházi körülmények között) 3. Csoportterápia ambulánsan: TEST-KÉP mővészetterápiás csoport = mozgás, video- konfrontáció, kreatív feladatok kórházi körülmények közt: mővészetterápia, önismeret, kommunikációs tréning 4. Nutritív terápia (dietetikus bevonásával) HOSSZÚTÁVÚ KÖVETÉS! Ko-terapeuta szerep a volt betegnek

65 ? Az AN terápiája 1. egyéni pszichoterápia 2. családterápia 3. csoportterápia 4. a só,-vízháztartás paramétereinek rendezése 5. a szomatikus paraméterek rendezése mellett komplex család, egyéni és csoportterápia

66 Korai felismerés Hatékony terápia

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79 Köszönöm a figyelmet