Tartalom. a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja

Átírás

1 a Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége hivatalos lapja MOTESZ Tartalom Interjú Vizi E. Szilveszterrel, a Magyar Tudományos Akadémia elnökével (Mátay Anna) Mi történik az OGYK-ban, a 117 esztendõs intézményben? (Krasznai Éva) A MOTESZ delegációjának látogatása Kínában (Prof. Dr. Magyar Kálmán) Akadályok a szellemi tulajdon hasznosítása útjában (Dr. Oberfrank Ferenc) Hypertonia 2006 (Dr. Farsang Csaba) Az antihipertenzív szerek metabolikus hatásai (Dr. Alföldi Sándor) Hypertonia a sürgõsségi ellátásban (Dr. Mezõfi Miklós) Hypertonia és metabolikus szindróma (Dr. Pados Gyula) Hypertonia és vesebetegségek (Dr. Kiss István) Hypertonia idõskorban (Dr. de Châtel Rudolf) A vérnyomásmérés aktuális kérdései (Dr. Barna István) Hypertonia irányelvek. Hogyan tovább? (Dr. Farsang Csaba) A klinikai immunológia helyzete Magyarországon (Dr. Dobozy Attila, Dr. Füst György, Dr. Petrányi Gyõzõ, Dr. Szegedi Gyula)..44 Az inkontinencia korszerû diagnosztikája és terápiája (Dr. Katona Ferenc) Dysfunkcionális vizelés gyermekkorban (Dr. Juhász Zsolt, Dr. Oberritter Zsolt, Dr. Sándor György) Az enuresis nocturna korszerû diagnosztikája és kezelése (Dr. Szabó László) Az alapellátás feladatai az inkontinencia diagnosztikájában, gondozásában (Dr. Szüle Endre) Inkontinencia idõs korban (Dr. Hamvas Antal) Az inkontinencia konzervatív kezelése (Dr. Simon Zsolt) A gyógytornász szerepe az inkontinencia kezelésében (Friedrichné Nagy Andrea, Balogh Ildikó) A stressz inkontinencia sebészi kezelése (Dr. Nagy Félix) Beszámoló A Nemzetközi Igazságügyi Orvosi Akadémia XX. Közgyûlésérõl (Stefan Pollak, Varga Tibor) A évi ágazati kutatásfejlesztési pályázat nyertes pályázóinak listája Tudományos rendezvények pontértékei Alapító fõszerkesztõ: Dr. Szabó Zoltán egyetemi tanár Fõszerkesztõ: Dr. Vécsei László egyetemi tanár Felelõs szerkesztõ: Krasznai Éva Szerkesztõ: Mezei Judit Szerkesztõ Bizottság tagjai: Dr. Balogh Sándor Dr. Csaba Károly Dr. Császár Albert Dr. Ertl Tibor Dr. Hajnal Ferenc Dr. Kiss István Dr. Magyar Kálmán Dr. Oberfrank Ferenc Dr. Somogyi Anikó Dr. Temesi Alfréda Tudományos Tanácsadó Testület tagjai: Dr. Bánóczy Jolán Dr. Bodó Miklós Dr. Doszpod József Dr. Janecskó Mária Dr. Kiss József Dr. Medve László Dr. Mészáros Tamás Dr. Mikola István Dr. Nékám Kristóf Dr. Paragh György Dr. Paulin Ferenc Dr. Riesz Tamás Dr. Simon Zsolt Dr. Sótonyi Péter Dr. Süveges Ildikó Dr. Szegedi János Dr. Szemere György Kiadja, és terjeszti: Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) Szerkesztõség címe: 1051 Budapest, Nádor u. 36. Tel.: , Fax: szerkesztoseg@motesz.hu Internet: Felelõs Kiadó: Dr. Szalma Béla fõigazgató Elõfizetés a kiadó címén Hirdetésfelvétel: Szalma Szilárd Telefon: , Fax: szalma.szilard@motesz.hu Szedés, tördelés, tipográfiai terv, nyomás: Innova-Print 1027 Budapest, Fõ u. 68. Telefon/Fax: MOTESZ Magazin ISSN Minden jog fenntartva! 1

2 Interjú Vizi E. Szilveszterrel, a Magyar Tudományos Akadémia elnökével Elnök Úr! Milyen stádiumban van a folyamatban lévõ akadémiai reform? Az MTA most zajló reformját a saját értékrendjének határozottabb képviseletébõl fakadó belsõ változtatási igény mozgatja. Az elmúlt másfél évtized ugyancsak a maga által kezdeményezett reformszakaszai az akadémiai törvény, az intézeti konszolidáció, a struktúra-bizottság hitelesítik, hogy nem hivatalnoki túlbuzgóságból, vagy a társadalmi és politikai hangulathoz való igazodásból folytatjuk az átalakulást. A kutatás, a tudomány lényegéhez illõen mindebben a tudós önreflektív képessége fejezõdik ki. A széleskörû egyeztetéssel készült javaslatokban és az ezek mögött álló célrendszerben kétségtelenül munkál egy sajátos értékõrzõ jelleg. Ennek kettõs hagyománya van az MTA történetében és valós helyzetében. Az egyik õrizni kívánt mozzanat az Akadémia törvény által is megfogalmazott autonómiája, mely tiszteletreméltó hagyomány és egyben korszerû szervezõdési elv is. A Magyar Tudományos Akadémia, számos más külföldi testvérintézményétõl eltérõen, már kétszáz évvel ezelõtt sem királyi akaratból jött létre, hanem az alapítók független, saját, s közismerten önzetlen elhatározásának köszönhetõen. Ma azt látjuk, hogy világszerte újra hangsúlyozottá válik a tudományos kutatás szabadsága, a tudomány autonómiája, mint a kutatási produktivitás garanciája. A Magyar Tudományos Akadémia legszélesebb belsõ körének nevezhetjük a tag által alkotott köztestületet. Hogyan változik ennek mûködése? A köztestület mûködését tovább akarjuk szélesíteni. A Magyar Tudományos Akadémiának mintegy 13 ezer köztestületi tagja van, 2500 akadémiai doktor és 350 akadémikusunk van. Összesen egyébként 365 akadémikus lehet. Az MTA meg akarja õrizni szakmai függetlenségét, a politikai pártoktól és érdekektõl függetlenül kíván dolgozni. Mint ahogy nincs jobb 2 és baloldali beállítottságú tenor, ugyanúgy nincs jobb és baloldali orvostudós vagy matematikus, mert a tudomány a politikától független. Az Akadémia meg akarja õrizni, hogy átfogó módon, törvényileg feljogosított képviselõje a magyar tudományosságnak és a nemzet tanácsadója. Ezt a szerepet még tovább kívánjuk növelni, és a kormány is igényli ezt a szerepünket. A minõség és a versenyszerûség elõtérbe állítása is feladatunk. A mai kor jellegzetessége, hogy a tudósok a szélesebb publikum elõtt sem ismeretlenek. Hogyan áll ezzel a magyar tudományosság? A Magyar Tudományos Akadémia nyitott. Nyitott a társadalom felé, amire nagyon jó példa a Mindentudás Egyeteme, amely a kilencedik szemeszterét kezdte meg most szeptemberben ben indult az elsõ szemeszter, azóta is hatalmas siker. Multimédiás vállalkozás, tehát a könyvpiactól kezdve napilapokon keresztül az egész világon fogható televíziós csatornákig minden formában hozzáférhetõvé tesszük közérthetõ nyelven a magyar tudomány eredményeit. Ugyanakkor a World Science Forum, a világ tudóstalálkozója nagy nemzetközi siker. A világ nagy napilapjai, televízióállomásai tudósítanak róla, a CNN-tõl az olasz televízión keresztül a BBC-ig, tehát joggal érezzük, hogy a Forum is siker. Mennyiben érintik a reformok a Magyar Tudományos Akadémia kutatóhálózatát? Az értékrendünkben követett másik konzervatív mozzanat a XX. század második felének nagy vívmányát, a fõhivatású kutatóhálózat nélkülözhetetlen értékeit védi. Ez az intézményrendszer Magyarországon jórészt a Magyar Tudományos Akadémia irányítása alá tartozik. Ilyen koncentrált kutatási kapacitás a fejlett tudományos világban majd mindenütt mûködik, mint a kutatás-fejlesztés egyik legfontosabb bázisa. Az ismert hazai sajátosság, a tudós testület és a hazai körülmények között leghatékonyabb fõhivatású kutatóhálózat összekapcsolódása, szerencsés helyzetet biztosít a magyar kutatás-fejlesztésnek. Azáltal, hogy a tudós testület mintegy kétharmada az MTA felügyelte kutatóhálózattól független, többnyire az egyetemi szférában mûködik, a testületi munka objektív, sokrétû és minden más megoldásnál költséghatékonyabb, olcsóbb felügyelet lehetõségét biztosítja a kutatóhálózat tevékenysége felett. A köztestület és a kutatóhálózat összetartozása termékeny konfliktusokat is magába foglaló szervezõdést jelent. A Magyar Tudományos Akadémia egyszerre tesz eleget annak, hogy biztosítja és védelmezi a tudomány autonómiáját és szabadságát az egész magyar tudós közösségre nézve, és ugyanakkor segíti azt, hogy a társadalom anyagi támogatása a kutatásra megfelelõ módon, s hatékonyan szervezõdjön. Klebensberg Kúnó alapította meg az elsõ intézetet, a tihanyi Limnológiai Kutatóintézetet, akkor még Halbiológiai Intézetnek hívták. Ma az MTA-nak 39 intézete van, melyekben nemzetközi szintû kutatások folynak az egyetemekkel is jól együttmûködve. A reform része az is, hogy nyitunk a magyar gazdaság felé. Tudomásul kell vennie minden tudományterület-

3 MOTESZ nek, hogy a piacnak, tehát az elvárásoknak jelentõs szerepe van. De a legfontosabb, és ezt kiemelném, hogy az alapkutatás marad a Magyar Tudományos Akadémia alapvetõ feladata. Több, a sajtón keresztül eljuttatott kritika is érte az utóbbi idõben az Akadémia mûködését, szervezetét. Nem fogadjuk el, sõt elutasítjuk azokat a méltánytalan beavatkozásokat, amelyek felbérelt emberek révén jutnak el a sajtóhoz, és így kifogásolják az Akadémia mûködését. Persze, vannak hibák, de az, hogy szinte alapjaiban próbálják megszüntetni az Akadémia mûködését, elfogadhatatlan. Ezek a vádlók rövidlátóak, nem Magyarország érdekeit képviselik, hanem egyéni szempontok szerint, különbözõ sérelmektõl indíttatva mondják el véleményüket. Oláh György Nobel-díjas kémikusunkat idézném, aki azt mondta: Külföldrõl, Amerikából idejött ember egy-két hónap után ne akarja megváltoztatni a magyar tudományos világot, mert nem ismeri az egész magyar valóságot, azt, hogyan mûködik a magyar tudomány. Ahogy mondta, a magyar tudós az egész világon az egyik legjobban fogadott szakember, mert kiválóan képzett. Még mindig olyan iskolák vannak az orvostudomány legkülönbözõbb területein, a mérnökök között, a matematikusaink között, az elméleti fizikusaink között, amelyek az egész világon hatalmas értéket képviselnek. Meglátása szerint változik-e a kutatóintézetek jogállása? A kutatóintézetek jogállása, legalábbis elhatározásunk szerint, nem változik, mert a kutatóintézetek privatizálása tönkretenné õket. Ilyen jellegû kormányzati lépések sajnos tönkretennék a kutatóintézeteket. Milyennek látja az orvostudományokkal vagy azokkal is foglalkozó kutatóintézetek helyzetét? Az orvostudomány területén a Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet az egyetlen fõhivatású, profeszszionális kutatóintézet. Az intézetnek nagyon komoly együttmûködése van a Semmelweis Egyetemmel, hiszen még a doktori képzésüket is akadémiai intézeti dolgozó vezette egy darabig, e képzésben jelentõs arányban vesz részt az intézet, én magam is egy doktori képzés vezetõje vagyok. Az intézetnek a Semmelweis Egyetem vezetésével és tanszékeivel való együttmûködése példaértékû. Meg kell említeni a Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet gyógyszerkutatásban való közremûködését is, a Richter Gedeonnal, az Egis-szel való közös kutatásokat. De a gyógyszerkutatásban való részvételrõl beszélve a Központi Kémiai Kutatóintézet jelentõs szerepét is meg kell említenem. A Szegedi Biológiai Kutatóintézetet is példaként hozhatjuk az egyetemekkel és a különbözõ gyógyszercégekkel való együttmûködésre. Az élettudományok területén nemzetközileg is nagyon elismert intézetekkel rendelkezünk. Említhetünk azonban más alapprofilú intézeteket is. Az egész magyar számítástechnikai ipar az Akadémia Központi Fizikai Kutatóintézetébõl és a SZTAKI-ból indult, ebben a két akadémiai kutatóintézetben alapozták meg. Az elsõ hazai computer, az elsõ nagyteljesítményû számítógépek megalkotása is ezekben az intézetekben történt. Ki kell emelnem, hogy interdiszciplináris kutatások is folynak, több olyan projektje van a SZTAKI-nak most is, melyek felhasználási területe kizárólag orvostudományi. Hogyan alakul az egyetemeken mûködõ kutatócsoportok jövõje? A támogatott egyetemi kutatóhelyeket továbbra is fenn akarjuk tartani. Éppen az orvostudomány területén a legmagasabb az egyetemi kutatóhelyekre, témákra elnyert pályázati támogatások száma az új pályázati rendszerben, és az odaítélt összeg is a legnagyobb. Az elnyert teljes támogatási összeg 1,756 milliárd Ft, ebbõl 558 millió jut orvostudományra. A nyertes pályázatokat áttekintve, hatékonyabb támogatott kutatócsoportok jöttek létre az egyetemeken. Úgy vélem, hogy a Fõtitkár Úr vezette pályázati rendszerben, a legjobbakat választották ki. Az egyetemeken lévõ támogatott kutatóhelyekre összességében 2,5 milliárd forintot költünk. Most azt szeretném elérni, hogy az oktatási miniszter is járuljon hozzá ehhez a támogatási kerethez, mert sajnos több arra érdemes pályázatnak nem jutott pénz a forrás szûkössége miatt. Errõl még folynak a tárgyalások. Az Akadémia és az egyetemek kapcsolatában további változás várható, hiszen bekerült az új felsõoktatási törvénybe, miszerint az egyetem, a rektorok jogköre, hogy együttmûködési szerzõdéseket kössenek különbözõ akadémiai intézetekkel. Mi ebben partnerek vagyunk, a kutató egyetem, az Európai Egyetemi Charta megvalósulását segíteni akarjuk. Nagyon sok intézetünk együttmûködik az egyetemekkel, ennek további bõvítését, szélesítését tervezzük. A Rektori Konferenciával is együttmûködünk több kérdésben, csak egy példa: az Akadémia brüszszeli képviseletének használatát is felajánljuk számukra. Kitágítva a kört, elfogadhatatlan, hogy Magyarországon ilyen kevés pénzt költünk kutatásra. Mindössze a GDP 0,89%-át, amely a korábbi éveknél is rosszabb arány ben 1 százalék fölött volt ez az arány. Összehasonlításul: az EU 25-ökön belül átlagosan a nemzeti jövedelem 1,9%-át költik kutatásra jelenleg. A hazai arány elfogadhatatlan, mert ez annak a beismerése, hogy hosszútávon az ország, a nemzet érdekeinek nem megfelelõen gondolkodunk. Elnök Úr, hogyan értékeli a MOTESZ és az MTA Orvosi Tudományok Osztálya közti kapcsolatot? A Magyar Orvostársaságok és Egyesületek Szövetsége (MOTESZ) december 10-én tartott évzáró Szövetségi Tanácsülésén együttmûködési megállapodás aláírására került sor a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Tudományok Osztályával. A MOTESZ elnökei többségükben akadémikusok. Az együttmûködési megállapodás mûködik, ennek keretében sok esetben kicseréljük elgondolásainkat, és bizonyos megemlékezéseknél egyeztetjük a szervezést. Informálisan és formálisan is jól mûködõ, élõ a kapcsolat. Gratulálok a MOTESZ fennállásához! Úgy érzem, nagyon jelentõs szerepet tölt be a magyar orvostudományi társaságok mind hazai, mind nemzetközi menedzselésében, és nem egyszer példaként szoktam állítani. A MOTESZ bebizonyította életképességét. Mátay Anna 3

4 4 Mi történik az OGYK-ban, a 117 esztendõs intézményben? z Országos Gyógy- Központ Aintézeti (OGYK) komoly múlttal rendelkezik. Száztizenhét évvel ezelõtt, mint Zsidókórház vált ismertté, s ekként funkcionál 1956-ig, amikor is Orvostovábbképzõ Intézetté lett. Így hívták 1986-ig, akkor ugyanis Orvostovábbképzõ Egyetemmé növekedett, majd Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem, végül Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karaként mûködött 2001-ig január 1- jétõl, mint Országos Gyógyintézeti Központ funkcionál. A MOTESZ Magazin hasábjain rendre bemutatjuk az országban mûködõ egyetemeket, az azokban zajló életet. Ezúttal az intézményvezetõ Dr. Préda István egyetemi tanár segítségével pillanthatnak bele olvasóink az OGYK múltjába, jelenébe és remélhetõ jövõjébe. A nagyhírû intézmény megannyi nemzetközi hírû professzort adott hazánk dicsõségére. Az 1960-as évek elejétõl egészen 2000-ig az orvostovábbképzést országosan szervezte, ellenõrizte és adott helyet az Országos Szakképesítõ Bizottságnak. Tény, az 1993-as Felsõoktatási Törvény alapján megszûnt önálló felsõoktatási intézmény lenni, mivel a jog által kimondatott: az egyetem olyan intézmény, mely graduális, posztgraduális és PhD képzést is végez. Márpedig az Orvostovábbképzõ Intézet 46 esztendõn át csak posztgraduális képzéssel és társintézményként PhD képzéssel foglalkozott. Tehát nem szûnt meg, de átalakult, vagyis a Semmelweis Egyetemmel, továbbá a Testnevelési és Sporttudományi Egyetemmel fuzionált, végül a dezintegrációt követõen 2002-ben egyetemi rangját elvesztette. Meglehetõsen érdekesen alakítja a világot az élet, hiszen azóta két egyetem, a Közép-Európai Egyetem és Andrássy Egyetem is megalakult, ahol graduális képzéssel nem, csupán posztgraduális képzéssel foglalkoznak Ez úgy történhetett, hogy esetükben az 1993-as Felsõoktatási Törvényt nem kérték számon. A korábban sorsunkat meghatározó egyetemi kritériumrendszer az új, éppen az országgyûlés elõtt lévõ Felsõoktatási Törvényben ez a korábbi, sorsunkat meghatározó kritérium már nem szerepel. Milyen gazdasági, technikai, jogszabályi környezetben léteznek jelenleg? Az Országos Gyógyintézeti Központ, mint korábban egyetemi intézmény, jelenlegi országos intézet általában az orvos-szakmák technikailag is legkomplexebb szakágait tudhatja magáénak. Bizonyítja ezt, hogy például erõs a pozíciónk a haematológia és csontvelõ-transzplantáció, a kardiológia és szívsebészet, a perinatológia, a humán-reprodukció, az onkológiai, a nyelõcsõsebészet, a hallásjavító mûtétek területén, vagyis azokban a diszciplínákban, ahol a bonyolult és sokszor igen nagy eszköz ráfordítású beavatkozások történnek. Igen ám, de Önöknél a 117 esztendõs épületekben pavilonos rendszerben mûködtetik az ellátást, ám az efféle megoldásokat a kor mintha meghaladta volna? Mégis 604 ágyra fektethetünk betegeket, 20 mûtõben és több, egymástól elkülönült intenzív terápiás osztályon tiszteletreméltó, színvonalas orvoslást folytatunk. Igaz, az intézmény fenntartása komoly gondot jelent, és annak ellenére, hogy a fõigazgatói tevékenységem elsõ három hónapjában már jelentõs összevonásokat közös mûtõ, intenzív osztályok végeztünk, továbbá egyéb karcsúsításokat kezdeményeztünk, a jelenlegi HBCS korlátozások bevezetésével meglehetõsen nehéz helyzetbe kerültünk, amibõl kiutat csak a profilok hangsúlyváltása és a tovább karcsúsítással egybekötött modernizáció jelenthet. Gondolok itt egyebek között az újonnan telepített komplex képalkotó-, laboratóriumi diagnosztika, a modern egynapos sebészeti és kardiológiai eljárások, valamint a haematológia, csontvelõ-transzplantáció további fejlesztésére. Az utóbbi idõkben hogyan alakult Önöknél az orvosképzés? A graduális orvosképzésben a medikus csoportok gyakorlati oktatásával lásd a Heveny Kardiovaszkuláris Katasztrófák címû, a III. és a IV. évfolyamon választható kurzust stb. és a rezidensképzéssel továbbra is részt veszünk. Az utóbbiról röviden csak annyit, hogy csaknem valamenynyi klinikai egységünk egyben a rezidensképzés gyakorlati munkahelyének színtere is. De az oktatói tevékenységünk további, igen fontos szegmense a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Fõiskolai Kar graduális és posztgraduális képzési programjaiban történõ aktív részvétel, mint az oktatás és a vizsgáztatás, a gyakorlati képzõhelyek, valamint szintén a SE posztgraduális képzési programjaiban való aktív közremûködésünk. Úgy tudom, nemcsak határainkon belül, de azokon túl is folytatnak képzést. Újabb fejlemény, hogy kétesztendõnyi tárgyalássorozatot követõen a Marosvásárhelyi Egyetem Orvos és Gyógyszerésztudományi Karával szerzõdést kötöttünk. Ennek alapján a legfontosabb klinikai tárgyakban az intézményünk, továbbá az Országos Onkológiai Intézet, az Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet professzorai és tanszékei részt vesznek a Marosvásárhelyi Egyetem doktori iskolájának munkájában. Mindez nemcsak az egyetemi státusz ismételt elérését, hanem egyben az európai pályázatokon való közös nemzetközi (regionális) fellépést is lehetõvé tesz. Mi tudható az Önök hallgatóiról? Miként fentebb már elmondtam, intézményünk sajátos történetébõl adódóan jelenleg graduális és posztgraduális hallgatóink nincsenek, a Marosvásárhelyi Egyetemmel kötött szerzõdés alapján azonban a PhD képzésben hamarosan konkrét szerepet kapunk. Örömmel nyugtázhatjuk, hogy a korábbi, most már félévszázados felsõoktatási tevékenység a Semmelweis Egyetemtõl való leválasztás tényével nem szakad meg. Ismeretei szerint a jövõ orvosai mit várnak az általuk választott, rendkívül nehéz pályától? Biztonságot és társadalmi megbecsülést, mert az utóbbi 60 esztendõben az orvosi tevékenység megbecsülése az egyszerû fizikai munka bérezésével volt egyenlõ, nem szólva arról, hogy az orvosi munkával kapcsolatos

5 MOTESZ kritikai észrevételeket és ezeknek a médiában való tálalását politikai feszültségek esetén, mint villámhárítót használták fel. Ilyen körülmények között nem csoda, hogy az orvoslás társadalmi megbecsülése is csökkent. Legyen szabad utalnom az utóbbi idõben az ügyeleti bérezéssel kapcsolatos problémákra, és ennek társadalmi kezelésére. A problémák ilyen szõnyeg alá söprését egyetlen más szakmával szemben sem lehetne megtenni, ugyanis, ha egy társadalom a tanítóit és az orvosait nem becsüli meg, akkor maga sem érdemel jobbat. Drámai, de igaz képet vázolt fel az imént. Ugyanakkor nem szabad elhallgatni, hogy az orvosi pálya, mint hivatás iránt a fiatalok érdeklõdése Nyugat- Európában is rohamosan csökkent. Az ifjú generációk megbecsült és ennél sokkal kevesebb kötöttséggel járó élet után vágynak, nem véletlen, hogy arrafelé a mienknél sokkal jobban fizetett orvosi és egészségtudományi nõvér, asszisztens stb. pálya vonzereje miatt a fiatal szakemberek külföldre áramlásának mértéke egyre nyomasztóbbá vált. Bár még a sokak által nem érthetõ, nem átlátható, bolognai szisztémaként elhíresült oktatási metódust nálunk is bevezetik, az átalakuló képzés, hogyan, miként érinti Önöket? Természetesen a változás bennünket sem kerül meg, a háromlépcsõs rendszer hosszútávon valószínûleg érinti majd a jelenlegi egyetemi klinikákat, azaz kialakul az oktató kórház, a university hospital rendszer. Amennyiben ez létrejön, a medikusok gyakorlati képzésében is versenyhelyzet alakulhat ki, másként fogalmazva, a képzésre a megbízásokat az egyes kórházak között az egyetem akár szét is oszthatja. Egy percre térjünk át a jelenbe. Az átalakuló egészségügy miként érinti az Önök intézményét? Mindenkinek világos, hogy napjainkban az országban lényegesen több a fekvõ-betegágy, mint amire valójában szükség van. Jóval hatékonyabb, koncentráltabb, rövidebb átfutású kórházi kivizsgálásra és kezelésre van szükség annál, ahogyan ez ma általában történik. És mindez leginkább Budapestre igaz, ahol az országos átlagnál is magasabb a mûködõ kórházak sûrûsége. A dolgokat a fõvárosban tovább súlyosbítja, hogy a Semmelweis Egyetem és az Országos Intézetek a budapesti ágyszám mintegy 30%-ának birtokosai. Általában véve a gyógyítás csúcsa ezeken az egyetemi és országos intézeti ágyakon történik ugyanakkor az ágyak, illetve az egyes betegségcsoportok HBCS finanszírozása a kórházi átlaggal megegyezik. Mindez a praxisban azt is jelenti, hogy ugyanazért a betegség-ellátásért, ami sokkal magasabb színvonalon történhet, vagy adott esetben a máshonnan átvett komplikált esetek ellátását is magába foglalja, az egyetemi és országos intézetek egyforma térítést kapnak? Nyilvánvaló, hogy ha a jelenlegi HBCS finanszírozásból a közkórházak sem tudnak megélni, akkor ez az egyetemi és országos intézetekre hatványozottan érvényes. A helyzet a legélesebben Budapesten vetõdik fel, ahonnan jelentõs számú komplikált esetet a csúcsintézetekbe küldenek, miközben az esetek finanszírozása az országos átlaggal megegyezik. Fontos továbbá arról is beszélni, hogy az utóbbi két évtizedben a budapesti egészségügyi fejlesztések az egyetemek és országos intézetek már meglévõ létesítményeit egyáltalán nem vették figyelembe. A budapesti és az egyetemi intézmények között az együttmûködés elsõsorban a fõváros hibájából enyhén szólva hiányos, és mindez számos, egymással párhuzamos, esetleg felesleges fejlesztéshez vezetett. Gondoljunk csupáncsak az utóbbi évek budapesti kiemelt regionális kórház-beruházásaira ezúttal szándékosan nem említek konkrét kórházakat, vagy a jelenleg még tervbe vett hasonló beruházásra, ami Közép-Európa legnagyobb, pavilonrendszerû kórházmonstrumát szándékozik óriási összegekért rekonstruálni és továbbfejleszteni! Az Ön által felvázoltak nagyon emlékeztetnek a MÁV-nál és a fegyveres erõknél fenntartott külön kórházerdõkre. Az egyezés nem az én hibám. A megoldás szerintem az erõk koncentrálása, jelentõs számú megítélésem szerint legalább 30 35%-nyi kórházi ágy más célra történõ hasznosítása, a diagnosztika fejlesztése, az ambulánsan elvégezhetõ vizsgálatok kiterjesztése, a HBCS és a betegbiztosítási rendszer gyökeres reformja lenne, ami nem a kórházi bennfekvésre, hanem a gyors, hatékony orvoslásra, a kiterjedt megelõzésre és az aktív rehabilitációs rendszerre koncentrál. Mindez azt is jelenti, hogy az Önök több mint száz éves, nagy hagyományú, szintén korszerûtlen, pavilonos rendszerben mûködõ intézményének is meg kell újulnia... Igen, és ez az egyes profilok megfelelõ súlyozását, a diagnosztika, a mûtéti tevékenység korszerûsítését, és sok minden mást, többek között jelentõs mértékû ágyszám csökkentést is tartalmazna. Az ezekrõl szóló javaslatokat a fõhatóság irányában mi már megtettük. Az Önök intézményében nemzetközi hírû, rangú oktatók dolgoznak. Vajon a gyakorta változó világban, intézményi státuszban milyenné vált az oktatók mentálhigiénés állapota? Oktatóink a fentebb már említett 1993-ban született Felsõoktatási Törvény megjelenése óta nagyon sok mindenen mentek keresztül. Gondoljon csak bele, azóta többször változott a státusz és egyben a nevünk! Sajnálatos, hogy sok oktatónk elment, egyebek között a Semmelweis Egyetemen, vagy más intézményben kereste a boldogulást, illetve egyszerûen reményét vesztette. Ugyanakkor kár lenne elhallgatni, hogy igen tehetséges fiatal vezetõink, nemzetközileg jegyzett fiatal kutatóink vannak. Õk azok, akik nagyra hivatottak, akik például kardiológiában az idei világkongresszuson például csak Barcelonában hat elfogadott prezentációval szerepeltek. Hat neves klinikus munkatársunk Egyed Jenõ, Kiss János, Pálóczi Katalin, Tomcsányi István professzorok, Mészáros József és M. Tóth Antal tanárok egyben országos szakfelügyelõ fõorvos is. Kiss János és én jelenleg egy-egy nagy nemzetközi szervezet elnökei vagyunk. Kiss professzor egyben az Országos Szakképesítõ Bizottság utódjának, az EFSzSzTB elnöke, a saját szakmai feladataim közé pedig a Kardiológiai Szakmai Kollégium elnöki teendõinek ellátása szintén beletartozik. És most még nem is beszéltem arról az elsõsorban molekuláris biológiával, haematológiával és õssejtkutatással foglalkozó Diószegi úti egységünkrõl, melyet Sarkadi Balázs akadémikus professzor irányít, és amely Budapest talán legnagyobb potenciállal rendelkezõ orvosbiológiai kutatócsoportja. Mindezek alapján azt mondhatom, hogy bár oktatóinkkal megítélésem szerint az elmúlt másfél évtizedben sok hátrányos, sokak által meg nem érdemelt negatív diszkrimináció történt, mégis mi változatlanul kitartunk és bízunk az egyetemi oktató gárda szellemi és szakmai értékeit jobban figyelembe vevõ, szebb jövõben. Krasznai Éva 5

6 A MOTESZ delegációjának látogatása Kínában A Kínai Orvosszövetség, valamint a Heilongjiangi Hagyományos Orvostudományi Egyetem meghívására múlt évi budapesti látogatásuk viszonzásaképpen MOTESZ delegáció utazott Kínába és szeptember között tárgyalásokat folytatott a kínai féllel. Dr. Sótonyi Péter egyetemi tanár, akadémikus, a MOTESZ elnöke, egyben a delegáció vezetõje, közös megállapodásokat írt alá. A Heilongjiangi Hagyományos Orvostudományi Egyetemen (Harbin) tett látogatás célja talán magyarázatra szorul. A nyugati orvoslás evidenciákon nyugszik és nem fogadja el bizonyítékként akár a több évszázados megfigyeléseken alapuló hagyományos orvoslás létjogosultságát. Mindamellett temérdek pénzt költ a világ a hagyományos orvoslás termékeire. Ezek nem gyógyszerek, hanem gyógyhatású anyagok, esetükben a hatást nem kell bizonyítani, csak az ártalmatlanságot. A természetes anyagokba vetett, néha túlzott hit és a gondozás hatása, a beteggel való, sokszor nagyobb törõdés hozzájárul ezen eljárás fennmaradásához. A harbini látogatás azért is fontos volt, mivel az evidenciákon és a megfigyeléseken alapuló gyógyítás békés egymás mellett élése talán Kínában tanulmányozható legjobban a Harbini Egyetem pedig ezen a téren a legjobb Kínában. Amit itt tapasztaltunk, már messze nem a hagyományos orvoslás mûvelése és tanítása volt. A gyakorlati helységekben öt hallgatóra jutott egy magasnyomású folyadékkromatográf, tömegspektrométer (HPLC/MS) kombinációja. Meggyõzõdtünk a hallgatók magasszintû szakmai tudásáról és elfogadható angol nyelvtudásáról. A kísérleti laboratóriumban a tandem típusú HPLC/MS/MS készülék használata általános. A tudo- A MOTESZ delegációja a kínai Egészségügyi Minisztériumban 6

7 MOTESZ mányos elõadáson már tisztított készítmények hatásáról beszéltek. Az együttmûködés lehetõsége ezen a téren ígéretes lenne. A chloroquin-rezisztens malária kezelésére használt kínai növényi kivonat félszintézissel tökéletesített készítményének, az artemizinnek a mintájára miért ne lehetne eredményes együttmûködés a kínai partner és hazai kutatóintézetek, gyógyszerkutatás között? Pekingben a meglátogatott gyógyintézetek, így az idegsebészet mûszerezettsége irigylésre méltó. A Kínai Orvosszövetséggel történt tárgyalás során kitûnt egyrészt a hallgatói csere, vagy a magyarországi képzésben való nagyobb részvétel igénye. Ehhez a kínai fél részletesebb információt kíván a hazai orvos-gyógyszerészképzés kurrikulumáról, a lakhatás körülményeirõl. Angol nyelvû folyóiratuk, a Chinese Medicinal Journal, mely 0,4 körüli impakt faktorral rendelkezik, szívesen fogadna el magyarországi közleményeket. Felajánlották a Szerkesztõ Bizottságban való részvétel lehetõségét. Kína ma még a szélsõségek országa, melynek spektruma a nanotechnológiáig terjed. Az Egyesült Államok után Kína költ legtöbbet a molekuláris biológiai, géntechnológiai kutatásokra. A fejlõdés évrõlévre látványos eredményeket mutat fel. A kínai társadalom ma még azzal az elõnnyel is rendelkezik, hogy az eredményekért képes áldozatot hozni és másodlagosnak tekinti az eredmény kimunkálása során ma kijáró életkörülményeket. Kína 1,3 milliárd lakosságával, területével kontinensnyi méretû ország. Távol van hazánktól, de most, amikor a távolságot egyre inkább idõben mérik, Peking a tízórás repülõutat messze meghaladó lehetõségeket kínál a tudományos együttmûködésre. Érdemes hangsúlyozni, hogy a kínai fél szinte utánozhatatlan szívélyességgel látta vendégül a delegációt. A látogatás során a MOTESZ delegációja érdemi tárgyalást folytatott a Heilongjiangi Egyetem vezetõivel, a Kínai Orvosszövetség vezetõivel, a Hagyományos Kínai A Kínai Orvosszövetség és a MOTESZ közötti as munkaterv aláírása A Heilongjiangi Egyetem és a MOTESZ közös szimpóziuma Orvosszövetség vezetõivel, a Hagyományos Kínai Orvoslás Akadémiájának vezetõivel, a Pekingi Egyetem vezetõivel, a Hagyományos Kínai Orvoslás Világszövetségének vezetõivel, valamint a kínai Egészségügyi Minisztérium vezetõivel. A kínai útról szóló bõvebb beszámoló a MOTESZ weblapján ( olvasható. A MOTESZ delegációja nevében: Prof. Dr. Magyar Kálmán, a MOTESZ Nemzetközi Bizottságának elnöke 7

8 Biomedicina és innováció Akadályok a szellemi tulajdon hasznosítása útjában Dr. Oberfrank Ferenc MTA Kísérleti Orvostudományi Kutatóintézet, Budapest Manapság rutinos egyetemi vagy kutatóintézeti vezetõk különféle nyilatkozataikban mindenképpen megemlítik, hogy intézményük élen jár az ú.n. spin-off cégek alapításában. Elsõ hallásra érthetõ, hiszen ez évek óta a tudománypolitika elvárása. Ennek megfelelõen, az ú.n. Innovációs Törvény kereteket és szabályokat teremtett hozzá, és a pályázatok kiírásakor, a kutatási programok elbírálásakor értékelési szempontként, a nyilvánosság fórumain sikerkritériumként fogalmazódik meg. Az Innovációs Törvény megteremtette a hasznosító vállalkozások létrehozatalának közvetlen jogi kereteit, de vajon minden szükséges és elégséges feltétel meg van-e ahhoz, hogy e keretek között a hasznosítható szellemi termékeket elõállító kutatók, az õket befogadó egyetemek és kutatóintézetek, továbbá a köz- és magánszponzorok felvirágoztassák a hazai innovációt? A válasz sajnos tagadó. Ami nem jelenti azt, hogy akkor csüggedjünk el és hagyjunk fel törekvéseinkkel. Hiszen a kijelölt cél jó: a tudományos kiválóság, a pénzügyi feltételek és a hatékony menedzsment összeházasítása a lehetõ legkedvezõbb társadalmi és gazdasági hatások kiváltása érdekében. Biztató és figyelmeztetõ nemzetközi példák egyaránt vannak. A kanadai tapasztalatok szerint például sok tudós lett túl korán vállalkozóvá, a létrejövõ vállalkozások nem kaptak elegendõ segítséget az egyetemektõl és más erre hivatott intézményektõl, végül pedig a vállalkozásba vitt projektek és technológiák egy része kidolgozatlan és hasznosításra éretlen volt. Magyarországon is hasonló probléma fenyeget, hiszen a jelenlegi rendszer az éretlen spin-off-ok alakításának kedvez. Miközben az Innovációs Törvény léte, bizonyos források megnyílása, hivatalos megnyilvánulások, a közbeszéd arra ösztönzi az érintetteket, hogy mielõbb cégek létét mutassák fel, néhány alapvetõ feltétel hiányzik még, amik hiányában frusztrációk, konfliktusok, kudarcok, erkölcsi és anyagi veszteségek fenyegetnek. Az egyik legfontosabb probléma az, hogy a kormányzati szerveken (Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal, Szabadalmi Hivatal Pénzügyminisztérium) belül máig nincs egyetértés arról, hogy milyen feltételekkel és milyen módon, kinek a döntésével viheti be, apportálhatja a közintézmény egyetem, kutatóintézet a kezelésében lévõ közjavakat szellemi tulajdont, vagyont a közös szabadalmakba ill. adhatja át hasznosításra. Az egyértelmûen eligazító, összhangba hozott jogi szabályozás hiánya és a kormányszervek, hatóságok eltérõ jogszabály-értelmezése megzavarja, gátolja a felelõs intézményi döntéshozókat, és arra ösztönöz lobbistákat, hogy a már meglévõ és megõrzendõ kereteken is módosítani próbáljanak, ami tovább fokozza a bizonytalanságot. Az Állami Számvevõszék is szóvá tette, hogy a kutatóhelyek szerzõdéseikben lemondtak a finanszírozó vállalkozások (pl. gyógyszergyár) javára a létrehozott szellemi 8

9 Rovatszerkeszto: Dr. Oberfrank Ferenc MOTESZ tulajdonról. Ez nyilván nem a legelõnyösebb megoldás az érintett kutatóhely számára, de meghiúsul a szerzõdés, ha nem fogadja el azt. A magánfinanszírozó így kerüli el az elõbbiekben említett jogbizonytalan helyzetet, amit azonban a ma létrejövõ spin-off cégek nem kerülhetnek el. A probléma több, mint technikai és nem egyszerûsíthetõ le kormányhivatalok presztízs-vitájára, eltérõ prioritásaira, netán felkészültségbeli hiányosságaira. A bajok gyökere az, hogy az Innovációs Törvény vonatkozó passzusai mellé további jogszabályokra, törvényekre van szükség. Ma mindenki, aki itt mozog, valójában a szürke zónában van. Miért, milyen indokkal és feltételekkel mehet át egy közalkalmazott kutató közintézményben, közpénzekbõl folytatott kutatásának eredményeként született közvagyont jelentõ szellemi termék magánkezelésbe ill. részben vagy egészben magántulajdonba? Ezt a nagy horderejû kérdést Kormány vagy Parlament által elfogadott nemzeti stratégia kell hogy megválaszolja, és a hozzá kapcsolódó megvalósítási programban kell számonkérhetõen, határidõk megadásával kijelölni az érintettek kormányszervek, hatóságok, közintézmények ebbõl következõ feladatait (jogalkotás, jogharmonizálás, intézményfejlesztés). Mindez nem csupán az innovációs szféra belügye. Ezeknek a kérdéseknek a megnyugtató tisztázása és az összefüggések feltárása nélkül nem garantálható a társadalmi közbizalom. Ennek kapcsán éppen a legígéretesebb hazai felfedezések, találmányok hasznosításával kapcsolatosan merülhetnek fel problémák, mivel a tisztázatlan jogi keretek alkalmat kínálnak erre a hazai és külföldi ellenérdekelt feleknek. A hazai egyetemek, kutatóintézetek máris sokat tettek azért, hogy létrehozzák saját innovációs rendszerüket, ami a kutató számára reálissá és vonzóvá teszi szellemi alkotásának esetleges szabadalmaztatását és azt követõ hasznosítását, és ehhez információt, segítséget biztosít. Mindez sok forrást felemészt, amit az egyetem kigazdálkodik, bár a költségek egy jelentõs részét pályázatokból is fedezni tudja. E befektetésnek meg kell térülnie, vagy legalábbis igazolnia kell létjogosultságát. Az óra ketyeg... Még izgalmasabb a helyzet a már létrejött hasznosító vállalkozások szempontjából. Ott kezdettõl fogva jelentkeznek az adminisztratív és fizetési kötelezettségek, függetlenül attól, hogy hol áll a projekt. A résztvevõk presztízse is kockán. Miután közvetlenül az egyetemmel, kutatóintézettel állnak kapcsolatban, a leírt hiányosságok következményei is elsõsorban itt jelentkeznek, miközben a probléma és a megoldás is rajtuk kívül, felettük áll. A létrejött spin-off cégek képviselõinek egy része, érzékelve a partner (egyetem) nehézkességét, most azért lobbizik, hogy az egyetemet még kevesebb jogosítvány illesse meg, kapjon teljes szabadságot a vállalkozás a szellemi tulajdon hasznosítására. Ez a helyzet félreértése. Nem kiküszöbölni kell az egyetemet, hanem megfelelõ törvényi felhatalmazásokkal, felelõsséggel ellátni és együttmûködve beüzemeltetni a döntéshozói és innovációs rendszerét. Ahhoz azonban, hogy az intézmények döntéshozói az új cégek létrehozása és mûködése érdekében megfelelõ idõn belül hozhassanak felelõs és megtámadhatatlan döntéseket, olyanokat, amelyek méltányos feltételeket teremtenek a felmerülõ vállalkozói, kutatói és intézeti érdekek összeegyeztetésére, további kormányzati és parlamenti lépésekre van szükség. 9

10 Hypertonia 2006 Dr. Farsang Csaba, a Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikájának igazgatója, orvosi pályafutását a Budapesti Orvostudományi Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikáján kezdte. Kandidátusi értekezését 1978-ban a koszorúerek reaktív hyperaemiája, a doktori disszertációját 1984-ben az endogen ópioidok és a keringésszabályozás témakörébõl írta ill. védte meg ben Kanadában, a McGill Egyetem Gyógyszertani és Klinikai Farmakológiai Intézetében dolgozott kutatóként. Belgyógyászatból, nephrológiából és klinikai farmakológiából szerzett szakorvosi képesítést, és rendelkezik hypertonológus (Magyar és Európai Hypertonia Társaság), angiológus (Magyar Angiológiai Társaság) és lipidológus (Magyar Arteriosclerosis Társaság) minõsítéssel is. Alapító tagja a Magyar Hypertonia Társaságnak ( ig elnök, 2001 óta a Társaság örökös tiszteletbeli elnöke), az Európai Hypertonia Társaság Tudományos Bizottságának/Elnökségének között tagja, 2005 óta a Társaság Oktatási Bizottsága tagja között a Magyar Kísérleti és Klinikai Farmakológiai Társaság elnöke volt között a MOTESZ fõtitkárhelyettese, között pedig fõtitkára volt, 1992-ben MOTESZ Díj kitüntetésben részesült. ezt a kockázatnövekedést elkerüljük. Hazánkban e tekintetben jelentõs fejlõdés volt tapasztalható az elmúlt évben, s jelenleg a világ élvonalába tartozunk, mert a legújabb hazai felmérés (Magyar Hypertonia Táraság Regisztere az Éljen 140/90 alatt program alapján) szerint a vérnyomás normalizációs rátája 39%. Nem büszkélkedhetünk a diabeteses hypertoniások kezelésében elért eredményeinkkel, mert itt a normalizált vérnyomásúak aránya csak 7 11%. A Magyar Hypertonia Társaság évente megújítja terápiás irányelveit. Emellett szükségesnek láttuk, hogy a hypertonológia néhány, általunk nagyon fontosnak ítélt területérõl összegyûjtsünk egy-egy összefoglalót. Ezek tartalmazzák a legújabb irányelvekben leszûrt eredményeket, de a legfrissebb közlemények adatait is. Abban bízva ajánlom ezen öszszeállítást, hogy e kiadvány szolgálni fogja a magas vérnyomású betegek ellátásának további javítását. Elõszó A hypertonia igazi népbetegség, mely a felnõtt lakosság 30-70%- át érinti, életkortól függõen. Régóta tudott, hogy jelentõsen hozzájárul a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás növekedéséhez. A külföldi és a hazai terápiás irányelvekben régóta megfogalmazódott, hogy a betegek vérnyomását 140/90 Hgmm alatti (diabetes és krónikus vesebetegség esetén 130/80 Hgmm alatti) szintre kell csökkenteni ahhoz, hogy Levelezési cím: Dr. Farsang Csaba egyetemi tanár, a hypertonia témakör koordinátora SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A. Tel: Fax: farsang@bel1.sote.hu 10

11 MOTESZ Az antihipertenzív szerek metabolikus hatásai Dr. Alföldi Sándor Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest Hypertonia és a metabolikus szindróma A hypertoniás betegekben gyakran halmozódnak bizonyos cardiovascularis rizikófaktorok, így az abdominális obesitas, a dyslipidaemia jellegzetes formája az atherogén dyslipidaemia (fõként az emelkedett triglicerid, az alacsony HDL-koleszterinszint és a fokozottan atherogén small dense LDL felszaporodása), a hyperglycaemia, emellett a mikroalbuminuria és bizonyos gyulladásos és protrombotikus markerek emelkedett szintje is gyakrabban fordul elõ együtt és mindezek hátterében az inzulin rezisztencia valószínûsíthetõ. Az International Diabetes Federation (IDF) 2005-ös állásfoglalása szerint, miután felismerték a hasi zsírszövet endokrin mûködését, az abdominális obesitasnak központi szerepe van és alapvetõ meghatározója a szindrómának. A metabolikus szindróma új definícióját az 1. táblázat mutatja. A metabolikus szindróma koncepciójának legfõbb jelentõsége, hogy segít azon betegek kiválasztásában, akiknél fokozott mind a 2-es típusú diabetes mind a cardiovascularis betegségek kockázata. A fejlett országokban a metabolikus szindróma prevalenciája 20-40%, jelentõsége, hogy a manifeszt 2-es típusú diabetes kockázatát 5-9-szeresére, a cardiovascularis mortalitásét 2-4-szeresére fokozza. A terápiás irányelvek egyik legfontosabb megállapítása, hogy metabolikus szindrómában az antihipertenzív gyógyszeres kezelés a fokozott cardiovascularis kockázat miatt már 130/85 Hgmm-es vagy efeletti vérnyomás értékektõl kezdve indokolt. Az inzulin rezisztencia és következményes hyperinsulinaemia számos mechanizmussal játszik szerepet a hypertonia kialakulásában. A hyperinsulinaemia közvetve a szimpatikus idegrendszeri aktivitás fokozásával, a renális nátrium és víz visszatartásával, a vascularis relaxáció jelátvivõ folyamatainak gátlásával, továbbá a szöveti reninangiotenzin-aldoszteron rendszer (RAS) stimulálása révén is részt vehet a vázizomzati és a zsírszöveti inzulin rezisztencia kialakításában (2. táblázat). Ma már egyértelmûen bizonyított, hogy az antihipertenzív nem gyógyszeres és gyógyszeres kezelés jelentõsen befolyásolhatja az inzulin szenzitivitást, következésképp a manifeszt 2-es típusú diabetes kialakulását, a lipidek szintjét és összetételét, valamint a cardiovascularis események elõfordulását. Az Uppsala longitudinális populációs kohorsz vizsgálatban, amely 2322 középkorú uppsalai férfibetegben történt, átlagosan 10 éves követés során azt találták, hogy a 2-es típusú diabetes kialakulásának független kockázati tényezõi között a béta blokkoló és tiazid diuretikum típusú antihypertensiv kezelés is szerepet játszott. A vizsgálat folytatása során az is igazolódott, hogy a béta blokkoló és tiazid diuretikus kezelés által fokozott vércukor szint a késõbbi myocardium infarktus kialakulásának független rizikófaktora. Középkorú, nem diabéteszes hypertoniás betegekben az éhomi vércukorszint antihipertenzív kezeléssel összefüggõ 10%-os növekedése 17 éves követés során együtt járt az infarktus kockázatának 21,7%-os növekedésével. Prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok bizonyították, hogy jelentõs különbség van az egyes antihypertensiv szerek insulin érzékenységre gyakorolt hatásában. A béta-blokkolók, valamint a tiazid diuretikumok egyértelmûen csökkentik az inzulin szenzitivitást, míg a tartós hatású kalcium-antagonisták neutrálisak. Az ACE-inhibitorok és az angiotenzin AT1 receptor blokkolók, az imidazolin I1 agonisták, valamint legkifejezettebben a szelektív alfa1-blokkolók pedig javították az inzulin érzékenységet. 1. Táblázat. A metabolikus szindróma definíciója az IDF szerint Abdominális obesitas a haskörfogat alapján (BMI helyett): nõ > 80 cm ffi > 94 cm Hypertriglyceridaemia szérum triglicerid >= 1,7 mm/l Csökkent HDL-koleszterin szint ffi <1,0 mm/l nõ <1,3 mm/l Hypertonia RR>= 130/85 Hgmm (nondipping) Glükóz anyagcserezavar plazma glükóz > 5,6 mm/l vagy kezelt 2-es típusú diabetes 11

12 MOTESZ ACE-gátlók és angiotenzin receptor blokkolók (ARB-k) A közelmúltban befejezõdött HOPEvizsgálat azt mutatta, hogy a ramipril 10 mg-os dózisa fokozott kardiovaszkuláris kockázatú betegekben (infarktus vagy stroke utáni állapot, alsóvégtagi obliteratív érbetegség) 4-5 éves kezelés során 35%-kal csökkentette az új 2-es típusú diabetes kialakulásának kockázatát a placebo csoporthoz képest. A hypertoniás betegekben végzett CAPPP vizsgálatban a captopril némiképp, az ALLHAT-vizsgálatban pedig a lisinopril kifejezetten csökkentette az új diabetes kockázatát a hagyományos (béta blokkoló-diuretikum illetve a diuretikum) kezeléshez képest. A LIFE-vizsgálatban a losartannal kezelt hypertoniás, balkamra hypertrophiás betegekben 25%- kal kevesebb új diabetes fordult elõ, mint az atenololkezelés során. Utóbbi vizsgálatokban mind a hagyományos antihipertenzív kezelés 2. Táblázat. A hyperinsulinaemia szerepe a hipertónia patogenezisében Fokozott vasoconstrictio Centrális szimpatikus aktivitást fokozza Neurohormonális presszor anyagok (noradrenalin, angiotenzin II, endotelin) hatását fokozza: 1) AIIAT1 receptorok inzulin mediálta upregulációja 2) Vascularis endotel diszfunkció: NO termelés csökkenése vasodilatator prosztaglandinok bradikinin termelése csökken Cardiovascularis hypertrophia elõsegítése inzulin mint növekedési faktor Volumenretenció fokozása Tubularis NaCl/vízretenció Fokozott sóérzékenység 3. Táblázat. Antihipertenzív szerek hatása az új 2-es típusú diabétesz kialakulására a randomizált kontrollált vizsgálatokban Tanulmány DM-2 kockázata CAPPP (captopril/konvencionális kezelés) (- 14%) HOPE (ramipril/placebo) (- 33%) ALLHAT (lisinopril/diuretikum) (- 34%) LIFE (losartan/béta-blokkoló) (- 25%) CHARM (candesartan/placebo) (- 22%) ALLHAT (amlodipin/diuretikum) (- 9%) INSIGHT (nifedipin GITS/diuretikum) (- 4%) COMET (carvedilol/metoprolol) (- 22%) inzulin szenzitivitást rontó, mind a RAS-gátló kezelés javító hatása érvényesülhetett. A legújabb vizsgálatok szerint az ARB-k közül a telmisartan szerkezeti hasonlóságot mutat az inzulin szenzitivitás fokozásával ható antidiabetikumokkal, a PPAR gamma receptor agonista glitazonokkal, és igazoltan PPAR gamma receptor modulátor hatású, ezáltal közvetlen antidiabetikus és kedvezõ lipid hatásai is vannak. Ennek az új hatásmechanizmusnak a klinikai jelentõségét jelenleg tanulmányozzák a nagy cardiovascularis vizsgálatokban. Az egyes antihipertenzív gyógyszerekkel végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményeit az új diabetes kialakulásában a 3. táblázat mutatja. A RAS blokkolói a lipidanyagcsere tekintetében neutrálisak, ugyanakkor eddig tisztázatlan mechanizmussal csökkenthetik, vagy megelõzhetik a kombinációban adott tiazid diuretikumok kedvezõtlen lipid hatásait. Alfa1-blokkolók: A doxazosinról igazolódott, hogy az antihipertenzív szerek közül a leghatékonyabban javítja az inzulin rezisztenciát. Inzulin szenzitivitást fokozó és a glükózintoleranciát csökkentõ hatását fõként a vázizmok ereinek vasodilatatiójával, következményes inzulin ellátás javulásával magyarázzák. A doxazosin lipidhatásai különösen kedvezõek. Az antihipertenzív szerek közül jelenleg az egyetlen, amelyik csökkenti az össz- és az LDL-koleszterin és a triglicerid szintet, hatékonyan csökkenti a small dense LDL koncentrációt és növeli a HDL-koleszterin szintjét, ezzel mintegy 5-10%-kal csökkentik az összkoleszterin/hdl-koleszterin arányt azaz javítja az atherogén dyslipidaemiát. Ennek mechanizmusai között az LDL-receptor és a lipoprotein lipáz aktivitás fokozása és a HDL-koleszterin lebomlás gátlása játszhat szerepet. Az imidazolin I1 receptor agonisták (moxonidin, rilmenidin) a 2-es típusú diabeteses betegekben fokozott szimpatikus tónus gátlásával kedvezõ hatásúak lehetnek. A 13

13 vizsgálatok szerint csökkenthetik az inzulin-rezisztenciát, javíthatják a glükóz toleranciát és a diabeteszben gyakori microvascularis anginát is. Nincs elõnytelen metabolikus hatásuk a lipid anyagcserére sem. Béta-blokkolók: A béta-blokkolók, még a kardioszelektívek is fokozhatják az inzulin rezisztenciát. Ennek hátterében a vázizmok ereiben kialakuló vasoconstrictio mellett az általuk okozott testsúly növekedés is szerepet játszhat. Emellett a béta sejtekre gyakorolt közvetlen hatásként csökkenthetik az inzulin szekréciót. A prospektiv kohorsz ARIC vizsgálat szerint középkorú hypertoniás betegben az atenolol kezelés 6 év alatt 28%-kal növelte a diabetes kialakulását a kezeletlen hypertoniásokhoz képest. A béta-blokkolók mintegy 10%- kal csökkenthetik a HDL-koleszterin és jelentõsen (akár 30%-kal) fokozhatják a triglicerid szintet, ami az inzulin rezisztencia kialakulásával függhet össze. Ezen metabolikus mellékhatások kevésbé fordulnak elõ a nagyon kardioszelektív és a vazodilatátor típusú béta blokkolóknál. Az újabb, vasodilatator hatású béta-blokkolók, mint a carvedilol esetében a nem szelektív kombinált béta és a szelektív alfa1 blokád, valamint a járulékos antioxidáns hatás következtében az inzulin érzékenység javul. Mindezek magyarázhatják, hogy a COMET tanulmányban szívelégtelenségben szenvedõ betegekben a carvedilol 22%-kal csökkentette a diabetesz kialakulását a metoprololhoz képest. Ezen túlmenõen a HDLkoleszterin szint mintegy 8%-kal nõ, a triglicerid szint pedig 20%- kal csökkenhet carvedilol hatására. Emellett ez a szer a többi bétablokkolótól eltérõen nem rontja az obliteratív érszûkület okozta panaszokat, nem okoz erektilis diszfunkciót, vagy testsúly növekedést. Az ugyancsak vazodilatátor hatású nebivolollal is vannak adatok az inzulin szenzitivitásra gyakorolt kedvezõ hatást illetõen. 14 Tiazid diuretikumok A tiazid típusú diuretikumok nagy dózisának (50 mg hydrochlorothiazid) ugyancsak kedvezõtlen metabolikus mellékhatásai vannak. Fõleg a kálium szintet csökkentõ hatásuk révén gátolhatják a pancreas inzulin szekrécióját. Az ALLHAT-tanulmány szerint azonban a közepes dózisú tiazid diuretikumhoz képest mind a kalcium antagonista amlodipin, mind az ACE-gátló lisinopril szignifikánsan csökkentette az új diabetes kialakulását (2. táblázat). A nagydózisú tiazidok lipidhatásai ugyancsak kedvezõtlenek, 5-10%-kal növelik az össz- és az LDL-koleszterin-, és kisebb mértékben a triglicerid szintet, és jelentõsen növelhetik a húgysav plazmaszintjét, csökkentik az inzulin érzékenységet, a szérum kalium szintjét, rontják a glükóz toleranciát és impotenciát okozhatnak. A 6,25 12,5 mg hydrochlorothiazidnak nincs, vagy minimális a lipidekre gyakorolt hatása. Az új nem tiazid típusú diuretikum az indapamid tiazidokénál lényegesen kevésbé fokozza a kálium és a magnézium ürítést, ugyanakkor diuretikus hatása mellett kifejezetten vazodilatátor hatást is kifejt a prosztaglandin szintézis fokozásával és kalcium antagonista és intracelluláris kalcium felszabadulást gátló hatásával. Fontos elõnye, hogy nem okoz inzulin rezisztenciát, nem változtatja meg sem a glükóz, sem a lipidmetabolizmust és nem, vagy csak jelentéktelenül növeli a szérum húgysavszintet. A népesség elöregedésével, a mozgásszegény életmód és az elhízás robbanásszerû terjedésével a 2-es típusú diabetes új globális epidémia képét ölti. Az is ismeretes, hogy a 2-es típusú diabetes cardiovascularis kockázata megközelíti a lezajlott szívinfarktusét, tehát logikus, hogy az inzulin rezisztencia mérséklése rendkívül fontos tényezõ a hoszszú távú cardiovascularis kockázat csökkentése szempontjából. Tekintettel a metabolikus szindróma részjelenségeként megjelenõ hypertonia gyakoriságára (a felnõtt populáció mintegy 20-30%-a), a hypertonia megfelelõ gyógyszeres kezelése különös hangsúlyt kap. Összefoglalva az ideális antihipertenzív szer metabolikus szindrómához társuló hipertóniában az, amelyik: nem rontja/ javítja az inzulin érzékenységet, nem rontja/ javítja a metabolikus eltéréseket (dyslipidaemia, hyperfibrinogenaemia, hyperuricaemia) nem fokozza (csökkenti) a testsúlyt gátolja a szervkárosodásokat, morbiditást és mortalitást hatástartama napi egyszeri adagolást tesz lehetõvé más hatástani csoportokkal szabadon kombinálható nem okoz zavaró mellékhatást (erektilis diszfunkció, orthostaticus hypotenso) Irodalom 1. Reaven GM. Banting lecture 1988: Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37: Alberti et al: The metabolic syndrome a new worldwide definition. IDF Global Consensus Statement, Lancet 2005; 346: Skarfors E.T., Selinus K.I., Lithell H.O.: Risk factors for developing non-insulin dependent diabetes: a 10 year follow up of men in Uppsala, BMJ. 1991;303(6805): Dunder K., Lind L., Zethelius B., et al.: Increase in blood glucose concentration during antihypertensive treatment as a predictor of myocardial infarction: population based cohort study. BMJ. 2003;326(7391): Lithell H.O.: Insulin resistance and diabetes in the context of treatment of hypertension. Blood Press. 1998; Suppl. 3: Lardinois C.K., Neuman S.L.: The effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins. Arch. Intern. Med., 148: Levelezési cím: Dr. Alföldi Sándor egyetemi docens SE ÁOK I. sz. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a. Tel: /1469 Fax: alfsan@bel1.sote.hu

14 Hypertonia a sürgõsségi ellátásban Dr. Mezofi Miklós Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Sürgosségi Betegellátó Centrum, Budapest MOTESZ Bevezetés A sürgõsségi orvostan olyan új, multidiszciplináris jellegû tudományág a medicinában, ami alig 35 éves múltra tekinthet vissza. Kialakulásában szakmai és társadalmi szempontok egyaránt szerepet játszottak. Szakmai szempont volt az a felismerés, hogy a betegségek jelentõs részében az elsõ hat óra (a golden six hours ) történései alapvetõ szerepet játszanak a beteg további sorsában, mind a halálozást, mind a várható életminõséget (Quality Adjusted Life Year QALY) illetõen. A betegség korai felismerése, a korán megkezdett adekvát terápia és a betegek megfelelõ diszpozíciója azaz a definitív ellátás optimális helyszínének meghatározása a sürgõsségi orvostan legfontosabb feladatai. Társadalmi szempontnak tekinthetõ a sürgõsségi ellátás, mint alapvetõ emberi jog ( bárhol, bármikor, bárkinek ) megfogalmazása, az egészségüggyel kapcsolatos társadalmi elvárások növekedése, a költségrobbanás és ezzel kapcsolatban a finanszírozás nehézségei, a kórházak szerepének változása az ellátó rendszerben. Az Egyesült Államokban 1973-ban törvény rendelkezett a sürgõsségi betegellátás rendszerének kialakításáról, horizontális és vertikális szintjeinek meghatározásáról. Európában kialakulása rövidebb múltra tekinthet vissza, bár sürgõs betegellátás eddig is történt Európa-szerte, azonban a sürgõsségi ellátás, mint rendszer ettõl minõségileg különbözik. Hazánkban a sürgõsségi ellátó rendszer kialakítása mintegy tíz éve az egészségpolitika egyik programszerû prioritása, azonban a tényleges rendszer korrekt felépítése még várat magára (2, 3). A sürgõsségi ellátás nemcsak új entitás, egyben új ellátás-filozófia is. Alapja az akut panasszal jelentkezõ beteg dependencia-szintjének gyors meghatározása (ezt osztályozásnak, a gyakorlatban használt kifejezéssel triázsnak nevezzük) és a megfelelõ szintû ellátás mozgósítása meghatározott (a kórképtõl és az állapottól függõ) idõ normatívákon belül. Bármely kritikus esetben célja egyszerre kettõs: a beteg állapotának mielõbbi stabilizálása és a korrekt diagnózis megállapítása (2, 3). A hypertonia a sürgõsségi ellátásban Mint közismert, a hypertonia a leggyakoribb népbetegség, így érthetõen gyakori probléma a sürgõsségi ellátásban, elsõsorban a csatlakozó tünetek és szövõdmények miatt. Ilyen jellegû panaszokkal érkezik a sürgõsségi ellátó helyekre az összes sürgõsségi eset 5-10%-a (1, 2, 3, 4, 6, 7). Az amerikai sürgõsségi orvostan ezeket a betegeket három csoportba osztályozza (7): 1. Hypertoniás vészhelyzetek kritikus állapot, azonnali ellátási szükséglettel. Elsõsorban nem a vérnyomás abszolút értéke, hanem a kialakult akut célszerv-károsodás(ok) és következményei(k) jellemzi(k). 2. Hypertoniás sürgõsségi állapotok a vérnyomás magas (ugyancsak nem köthetõ abszolút értékhez), de célszerv-károsodás még nincs, bár veszélye fennáll. Az ellátást mielõbb meg kell kezdeni. 3. Hypertoniás állapotok a beteg vérnyomása aktuálisan magas, de még az is lehet, hogy csak átmenetileg. Célszerv károsodásnak veszélye sincs, hospitalizációs szükséglet a vérnyomás emelkedés miatt kizárható. Az Európai Hypertonia Társaság (ESH) hasonló elvek alapján különbözteti meg a hypertenzív vészhelyzeteket (hypertensive emergencies) és a hypertoniás sürgõsségi állapotokat (hypertensive urgencies), ugyanakkor a hypertenzív vészhelyzetek körét tágabban határozza meg l. lentebb (9). Hypertoniás vészhelyzetek (hypertensive emergencies) Általános jellemzõjük, hogy a beteg valamely célszerv-károsodás miatt közvetlen vagy potenciális életveszélyes helyzetben van. A beteg kórházi felvételre szorul, ezért azonnal kórházba kell szállítani/szállíttatni. Elsõdleges ellátást a helyszínen és a transzport folyamán is biztosítani kell (2, 3, 7, 9). Hypertoniás krízis célszervei lehetnek: 1. Szív: a) Akut koronária szindróma (infarctus myocardii ST elevációval vagy anélkül és instabil angina) b) Akut balkamra-elégtelenség és tüdõ-ödéma 2. Aorta-dissectio 3. Agy: a) Hypertenzív encephalopathia b) Ischaemiás stroke c) Hemorrhagiás stroke d) Subarachnoidális vérzés 4. Vese: a) Akut veseelégtelenség b) Krónikus veseelégtelenség akut rosszabbodása 5. Szem: a) Papilla-ödéma b) Retineális vérzés. Európában a hypertenzív vészhelyzetekhez sorolják még az alábbiakat (9): 6. Phaeochromocytoma krízis 7. Guillen-Barré szindróma 8. Gerincvelõ sérülés 9. Gyógyszer hatásra kialakult hypertenzív állapotok 15

15 10. Eclampsia 11. Posztoperatív vérzés 12. Aorto-koronáriás mûtétek utáni hypertonia. A részletes elemzés során alapvetõen az amerikai felosztást használtam A célszerv a szív: 1.1. A hypertonia szerepe az akut koronária-szindróma (ACS: STEMI, non-stemi, instabil angina) kialakulásában és az alkalmazandó terápia: A hypertoniás krízis a szív vonatkozásában elsõsorban és jelentõs mértékben növeli a myocardialis falfeszülést. Ez növeli a myocardium oxigén igényét és a koronáriák kompressziója révén direkt módon csökkenti a koronária átáramlást. Aránytalanság alakul ki tehát az oxigén igény és az oxigén kínálat (oxigén ellátás) között, amely az acut coronaria syndroma képében jelentkezik. Az antihypertensiv terápia célja ebben az esetben a vérnyomás csökkentésén túl az oxigén-balance helyreállítása, azaz a myocardium vérellátásának (MBF) növelése és az oxigénfogyasztás csökkentése. A vasodilatator nitroglycerin (ilyen esetekben elsõsorban intravénásan alkalmazzuk) venoés arterioladilatator effektus következtében (melyet a belõle felszabaduló NO nitric oxid eredményez) csökkenti a szív elõ- és utóterhelését, ezáltal mérsékli oxigén-igényét és direkt (coronaria-dilatatio) és indirekt (myocardialis falfeszülés csökkentése) módon egyaránt javítja a szívizom vérellátását. A szívizom oxigén igényének csökkentésére (frekvencia és falfeszülés mérséklése) és antiarrhythmiás hatásuk miatt iv. nitroglycerinnel kombinálva a béta-blokkolók alkalmazása (kontraindikáció hiányában; krízis helyzetben vénásan, szükség szerint ismételt kis dózisokban) obligatórikus. Kritikusan magas vérnyomás emelkedés esetén a nitroglycerin mellett elsõ választásként jöhetnek szóba az intravénásan is alkalmazható alfa- és bétareceptorokat egyaránt blokkoló szerek (labetalol, carvedilol). Természetesen ezzel szinte párhuzamosan, kialakult myocardialis infarctusban kötelezõen alkalmazandó a revaszkularizációs eljárások (PCI percutan coronaria interventio vagy thrombolysis) valamelyike és a thrombocyta aggregatio gátlás (aspirin és GP IIb/IIIa receptor antagonista clopidogrel, ticlodipine) is. A PCI alkalmazása hozzáférhetõség esetén instabil anginában is kötelezõ (2, 3, 5, 7, 9) Hypertonia és akut bal kamra-elégtelenség: A jelenség alapja a percvolumen (CO) csökkenése, melynek következtében vasoconstrictor (katecholamin) túlsúly alakul ki, ami miatt a perifériás vascularis resistentia emelkedik. Következményesen a vérnyomás emelkedéshez magas bal kamrai végdiasztolés (töltõ) nyomás társul és pulmonalis vénás pangás alakul ki. Ha a bal kamrai töltõnyomás (amit pulmonalis capillaris éknyomásként, wedge pressure-ként mérünk) meghaladja a 20 Hgmm-t, akkor akár tüdõödéma képében is jelentkezhet a klasszikusan rohamszerû balkamra elégtelenség. Ilyenkor drámai javulást érhetünk el vasodilatatorok alkalmazásától: elsõsorban intravénás nitroglycerin adása jön szóba (vészhelyzetben bólusban is, 5 mg-ig, majd perfúzorban a tolerált legmagasabb adagban). Ha több idõ áll rendelkezésünkre ACE-gátló iv. vagy per os enalapril, vagy a szájon át is relatíve gyorsan ható captopril alkalmazásával is hatékonyan csökkenthetjük a szív elõterhelését és a pulmonalis pangást. A diureticumok (elsõsorban iv. furosemid adása megszokott) a keringõ plazmavolumen csökkentésével, az opiátok (morphin 5-20 mg frakcionáltan) a perifériás érellenállás csökkentésével (ami a centralis sympathicus tónus redukciója miatt következik be) és a légszomj mérséklésével fejtik ki hatásukat. Oxygén adása természetesen kötelezõ! A gyógyszeres kezelés mellett a gyors vérlebocsátás (régebben venasectio) ml a szív elõterhelését gyorsan mérsékelheti és a vérnyomást is jelentõsen csökkentheti. Amennyiben ezen terápiás próbálkozásaink nem vezettek a kívánt eredményre elkerülhetetlen a preload (elõterhelés) eredményes csökkentésére a CPAP lélegeztetés alkalmazása nem invazív vagy (ha sikertelen volt, esetleg eszköz nem áll rendelkezésünkre) invazív módon (intubációval) (2, 3, 5, 7, 9). 2. Akut aorta dissectio Pathomechanizmusa: A dissectio során az aortafal középsõ rétegében (az intima és a media között) állumen alakul ki oly módon, hogy az intima egy praedilectiós helyen megreped (rupturál) és a repedésen keresztül vér kerül az aorta falába. Ott lokalizált hematoma keletkezik, amely proximalis és distalis irányba is terjedhet. Az esetek kisebb hányadában a dissectiot megelõzõ idõszakban már jelen volt aorta aneurysma, míg az esetek 60-70%-ában a hypertonia a dissectio fõ okozója. Legnagyobb veszélye a kifelé (mellkasba vagy retroperitoneumba) történõ ruptura, amely percek alatt haemorrhagiás shock-hoz és halálhoz vezethet. A terápia elsõdleges célja a beteg lehetõ legjobb állapotban történõ eljuttatása mûtõasztalig a végleges megoldás ugyanis sebészi. A sürgõsségi orvosi beavatkozás tehát: a) A vérnyomás azonnali és jelentõs csökkentése (szemben a többi hypertoniás vészhelyzettel, ahol a vérnyomás csökkentésének sebessége és mértéke lényegesen megfontoltabb kell legyen). Célja a sérült aorta falára ható és rupturához vezetõ nyíróerõk mérséklése, a további károsító hatások megelõzése. Alkalmazható gyógyszerek: Labetalol és/vagy béta-blokkoló intravénásan részben a reflextachycardia kivédésére és egyidejûleg Nitroprussid-natrium (Nepresol) gyorsan (szinte azonnal hat) és a vénás rendszert is tágítja Gyorsan ható ACE-gátlók (iv. enalapril vagy per os captopril) Nem dihydropyridin típusú kalcium-antagonisták (verapamil) Diureticumok (iv furosemid) a ruptura nélküli esetekben. b) Gyakran külsõ ruptura nélkül is volumen-pótlás szükséges (cristalloid és/vagy kolloid), lehetõleg két nagy véna biztosításával (minimum az egyik centrális).

16 MOTESZ c) Sebészeti beavatkozás optimálisan még a ruptura elõtt, de megfelelõ intenzív menedzseléssel és nagy szerencsével még ruptura után is sikeres lehet. Az aorta-dissectio klasszikus sürgõsségi kórkép. Diagnózisa nem könnyû, akárcsak az ellátás menedzselése. A sikeres mûtét végéig a beteg a közvetlen vitális veszélyeztetettség állapotában van. A mûtét maga is igen kockázatos, a kórkép mortalitása rendkívül magas éppen ezért minden sikeresen menedzselt eset nagy sikerélményt jelent az ellátó személyzetnek (2, 3). 3. A célszerv az agy: Azon esetekben, amikor a cerebrum a célszerv, a vérnyomás rendezésének menedzselése alapvetõen különbözik más kórképekétõl, az alábbiak miatt: a) Az akut neurológiai betegségekben a vérnyomás-emelkedés majdnem mindig reflexválasz a cerebralis perfúzió csökkenésére, ezért konzervatívan és óvatosan kell kezelni. b) Klinikai és kísérletes evidenciák azt mutatják, hogy ischaemiás és vérzéses stroke-ban a vérnyomás rapid és radikális csökkentése növeli az agykárosodást és rontja a prognózist. c) Társuló kardiovaszkuláris vészhelyzetben (ACS, akut balszívfél elégtelenség, aorta dissectio) a vérnyomás azonnali, de ez esetben is óvatos csökkentése szükséges. d) A jelenleg rendelkezésünkre álló adatok szerint nincs olyan abszolút vérnyomás-érték, amit elviselhetetlenül magasnak tarthatnánk és nincs kötelezõen elõírt mértékû vérnyomás redukció sem. A gyógyszerek alkalmazásának összefoglaló szempontjai: 1) Az agyi ereket tágító szerek alkalmazása kerülendõ minden olyan betegnél, akinél alapos gyanúnk vagy bizonyítékunk van az agynyomás fokozott voltára. Nitroglycerin Hydralazin Sublingualis calcium csatorna blokkolók (nifedipine)!! (mind a mai napig igen gyakran használatosak a hazai gyakorlatban). 2) Kifejezetten ajánlott gyógyszerek nincs káros hatásuk a cerebralis vérátáramlásra (cerebral blood flow, CBF) vagy az intracranialis nyomásra (ICP) Labetalol Béta-blockolók ACE-inhibitorok 3) Fokozott óvatossággal adhatók a nem nifedipine típusú kalcium csatorna blockolók (calcium channel blockers, CCB) növelhetik a CBF-t és az ICP-t, gyakrabban, mint ahogy kontrollálhatatlan csökkenést okoznának a szisztémás vérnyomásban és ezáltal a cerebralis perfusios nyomásban. Néhány tanulmány elõnyös alkalmazhatóságukról számol be, ha a MAP csökkenése nem haladta meg a 10%-ot. Tartózkodni kell viszont az akutan ható, sublingualis calcium csatorna blockolók alkalmazásától! Hypertensiv encephalopathia. Ez a kórkép sem kötött specifikus, pathognosticus vérnyomás-értékekhez. Pathofiziológiai lényege, hogy a vérnyomásemelkedés következtében az alacsony ellenállású agyi erekben (az intracranialis capillarisokban) károsodnak az autoregulatios folyamatok, következményes cerebralis hyperperfusio alakul ki, a vér-agy gát integritásának sérülésével. Mindezek következtében a capillarisokból a folyadék kiáramlása meggyorsul és agyödéma keletkezik. Az intracranialis nyomás fokozódásával magyarázhatók fõbb tünetei is: Súlyos fejfájás Hányinger, hányás Gyengeség, szédülés Aluszékonyság, nyugtalanság, alteráló tudatállapot Széles skálán mozgó neurológiai tünetek. A fenyegetõ cerebralis parenchymás károsodás veszélye miatt (szemben az egyéb agyi katasztrófákkal, pl. stroke) azonnali, de nem drasztikus vérnyomás-csökkentés szükséges olyan szerrel, amely nem károsítja az agyi keringés autoregulációját, s ezáltal nem gyakorol kedvezõtlen hatást sem a vérátáramlására, sem az intracranialis nyomásra. Tekintettel arra, hogy a legtöbb hypertoniás egyénben a cerebralis keringés autoregulatiós görbéje jobbra (a magasabb vérnyomástartományba) tolódott, az erõteljes vérnyomás csökkentés a cerebralis vérátáramlást jelentõsen csökkentheti. Emiatt az elsõ órában a MAP-t nem csökkentsük 20%-nál nagyobb mértékben. Olyan parenteralis szert tanácsos adni, amelynek hatása gyors, titrálható és könnyen felfüggeszthetõ. Ilyen például a nitroprussid-na, amit kombinálhatunk labetalollal vagy bétablockolóval is. Ischaemiás stroke, ischaemiás cerebralis infarctus. A leggyakoribb célszerv károsodás, amikor a hypertonia, illetve a társuló atherosclerosis miatt egy cerebralis arteria (minden cerebralis arteria ú.n. végartéria!) ellátási területén az agyszövet átmenetileg ischaemiássá válik vagy teljesen elhal. A teljes érelzáródás akár 3-4 perc alatt visszafordíthatatlan elhalást okozhat, azonban az agyi reperfusios terápia (thrombolysis) bevezetése óta még teljes elzáródás esetén is van esély a cerebralis infarctus arteria megnyitására és a teljes elhalás megakadályozására. A thrombolyticus terápia lehetõsége a magas vérnyomás menedzselése miatt is fontos amennyiben thrombolysis végezhetõ, az elérendõ célérték alacsonyabb, mint a nem thrombolizálandó betegeknél. Az esetek egy részében a vérellátás zavara kisebb mértékû, ezért agyszövet-elhalás nem alakul ki, az idegsejtek csupán funkciójukban károsodnak. Ilyen esetben megfelelõ menedzsment mellett a neurológiai tünetek teljes vagy csaknem teljes restitutiója is elérhetõ. A nem lizálandó esetekben a vérnyomás csökkentésével rendkívül óvatosan kell bánnunk, az adekvát cerebrális perfúziós nyomás fenntartásához ne feledjük, hogy a korábban is hypertoniás betegeknél az autoregulációs tartomány jobbra, a magasabb vérnyomásértékek irányába tolódott, míg idõsebb betegeknél az autoregulatio eleve károsodott lehet! Ilyen esetekben a célérték 180 Hgmm körüli systolés és Hgmm körüli diastolés vérnyomás. A korábban nem vagy 17

17 csak enyhén hypertoniás betegeknél sem cél a vérnyomás 160/90 Hgmm alá csökkentése. A korai gyógyszeres kezelés küszöbértéke kifejezetten magas csak 220/120 Hgmm-t meghaladó vérnyomás esetén tartják indokoltnak Európában, az Egyesült Államokban ez a küszöbérték egyenesen 240/130 Hgmm! A vérnyomás-csökkentés indikációja lehet azonban valamely más klinikai konstelláció, pl. egyidejûleg jelentkezõ kardiális tünetek (ACS és/vagy balszívfél-elégtelenség), akut veseelégtelenség vagy akut hypertenzív encephalopathiás tünetek. Ugyancsak szükséges a vérnyomás csökkentése (180/100 Hgmm alá, tehát kb. a 160/90 Hgmm-es szintre) thrombolyticus terápia alkalmazása esetén. A reperfúziós kezelés alkalmazásának hiányában az elsõdleges terápiás cél nem a definitíven érintett (focalis) terület keringésének helyreállítása, hanem a környezõ (penumbralis) terület megfelelõ perfúziójának biztosítása, a penumbra károsodás idõbeli és területi kiterjedésének csökkentése. Ezért a vérnyomás kívánt szintre állítása mellett elsõsorban a hemorheológiai és az oxigenizációs viszonyok optimalizálása szükséges (volumen és megfelelõ formában és adagban oxigén). A vérnyomás beállítására részben jól titrálható, parenterálisan alkalmazható gyógyszert tanácsos adni (hogy a neurológiai állapot esetleges romlásakor a vérnyomáscsökkentõ hatás azonnal felfüggeszthetõ legyen) ilyen például a nitroprussid-na, amelynek azonban számos nemkívánatos hatása lehet (pl. reflex-tachycardia és coronaria-ischaemia). Az Európában még mindig gyakran használt nifedipine gyors és excesszív hatása miatt egyenesen nem kívánatos szer. Észak-Amerikában és már Európában is számos helyen 10 mgonként frakcionált labetalol az elsõdleges választás, de alkalmazható kis dózisban (6,25 12,5 mg) oralis captopril is (2, 8, 9). Intracerebralis vérzés. A hypertoniás betegekben a vasa vasorumok szûkülnek az érfalban kialakuló fibrinoid necrosis miatt. Ez 18 utóbbi az érfalrepedés predilectios helye. A mechanikus tényezõ a magas intraluminális nyomás, amely a fokozott pulsatio révén károsítja a környezõ idegszövetet. Mivel az agyi erek adventitiája szegényes és a mechanikus károsodás miatt a szöveti ellennyomás gyengül vagy kiesik, ezért egy hirtelen vérnyomás-emelkedés a kritikus helye- (ke)n falrepedést okoz. A veleszületett vagy a hypertonia miatt kialakuló microaneurysmák ugyancsak predilectios helyei a repedésnek. A kilépõ vér ovális masszát alkot, amely terjedelmében folyamatosan nõ, az agyszövetet szétnyomja, tehát úgy viselkedik, mint egy térszûkítõ folyamat. A hirtelen nyomásnövekedés okozhatja az azonnali eszméletvesztést, illetve az agyi compressio miatt a beteg halála is bekövetkezhet. A vérzés betörhet a kamraûrbe vagy a subarachnoidalis térbe is. Mindezek miatt a decompressios terápia, mint például a kamra-drain behelyezése szükséges és eredményes lehet. A vérzés és a keletkezõ hematoma lokalizációja és nagysága a prognózist is meghatározza. Az akut vérnyomáscsökkentõ kezelés jótékony hatása nem bizonyított. A vérnyomás csökkentése a vérzés fokozódásának meggátlása mellett sajnos ronthatja a környezõ agyszövet perfusióját és ezáltal fokozhatja a határzóna ischaemiáját, különösen régóta fennálló hypertonia vagy emelkedett intracranialis nyomás esetén. Az AHA bevallottan V. evidencia-szintû, C ajánlásba tartozó algoritmusa szerint a vérnyomás csökkentése az elsõ pár órában csak akkor szükséges intracranialis vérzésben, ha: Két, egymást öt perccel követõ mérés során is a vérnyomás magasabb, mint systolés vonatkozásában 230 Hgmm, diastolés vonatkozásban 140 Hgmm ekkor alkalmazzunk nitroprussid-na-ot (0,5-10 mcg/tskg/perc) gondosan titrálva. Ha a systolés érték Hgmm, illetve a diastolés Hgmm, két, egymást 20 perccel követõ mérés során is ekkor alkalmazzunk vénásan frakcionáltan labetalolt ( mg/óra mg adagokban), esmololt (500 mcg/ tskg bólus, majd mcg/tskg/ perc fenntartó dózisban) vagy enalaprilt (0,625-1,2 mg 6 óránként, szükség szerint). Ez alatt az érték alatt ne alkalmazzunk antihypertensiv terápiát. Ha lehetõségünk van rá, mérjük az intracranialis nyomást és tartsuk a cerebralis perfúziós nyomást (emlékezzünk: CPP= MAP-ICP) 70 Hgmm felett (2, 8, 9). Subarachnoidalis vérzés. A vérzést többnyire agyi aneurysma ruptura okozza. Az aneurysmák leggyakrabban a circulus arteriosus Willisiin, az a. cerebri anterior, az a. cerebri media és az a. cerebri posterior kezdeti szakaszán helyezkednek el, rendszerint valamely elágazás elõtt, a szabad liquortérben. Két fõ klinikai formája van: a coma nélküli és a comával járó. A csatlakozó hypertonia ellátására gyakorlatilag ugyanazok a szabályok vonatkoznak, mint az intracranialis haemorrhagia esetén kivéve az acutan mûtétre kerülõ eseteket, mert ilyenkor a vérzésveszély miatt alacsonyabb vérnyomás-értékek kívánatosak. A cerebralis arteriolákra szelektívnek tartott calcium csatorna blockoló, a nimodipine alkalmazása nem javasolt, mert nincs evidence based adat kedvezõ hatására a kórkép kimenetele vonatkozásában (2, 8). Az itt elmondottak nem vonatkoznak a stroke-ot követõen már stabilizálódott állapotú betegre, hiszen ebben a fázisban a vérnyomás csökkentése a normális tartományba ACE-gátló és diureticum kombinációjával a PROGRESS vizsgálatban hatékonyan csökkentette az újabb stroke és ACS kialakulását. 4. A célszerv a vese. Veseelégtelenség. A hypertonia malignus fázisában számolni kell bár szerencsére ritkán veseelégtelenség kialakulásával is. A veseelégtelenség közvetlen oka a kétoldali kéregischaemia (vascularis hatás), illetve a nephronok fokozatos pusztulása révén a glomerularis filtratio jelentõs csökkenése. Az extrém magas vérnyomás csökkentése elsõsorban parenteralis vasodilatatorok al-

18 MOTESZ kalmazásával érhetõ el (iv. nitroprussid-na); de jók a calcium csatorna blockolók: isradipin, nifedipin, verapamil; az ACE-gátlók: enalapril; az urapidil, de alkalmazható hydralazin is), majd a tartós kezelésre ACE-gátló + calcium-antagonista kombináció kedvezõ hatása jól dokumentált. Az Egyesült Államokban kifejezetten elõnyösnek tartják fenoldopam adását hatása gyors és rövid, a nitroprussid-na-hoz hasonló, de elõnye, hogy fokozza a vese vérátáramlást (renal blood flow, RVF), javítja a kreatinin-clearanceet, a nátrium kiválasztást és a diuresist. A veseelégtelenség kezelése acut dialysiskezelést is szükségessé tehet. (1, 2, 6, 7). 5. Hyperadrenerg krízisállapotok A hypertensiv vészhelyzetek külön csoportját alkotják a hyperadrenerg krízisállapotok, ahol a vérnyomás hirtelen emelkedéséért a plazma katecholamin-szintjének (adrenalin és noradrenalin) hirtelen növekedése a felelõs (1, 2). Ilyen krízis fellépésével az alábbi helyzetekben kell számolnunk: Phaemochromocytoma, bizonyos gyógyszerek (pl. clonidin vagy propranolol) hirtelen elhagyása, psychostimulansok (pl. cocain, amphetamin, marihuana) használata, bizonyos gyógyszerek túladagolásakor (pl. atropin, noradrenalin, lithium, antihisztaminok), MAO-inhibitorok és tiramin-tartalmú ételek kölcsönhatása, intoxicatio esetén ilyen hatása lehet a nicotinnak és a szerves foszforsavnak is, de okozhat katecholamin kiáramlási syndromát kiterjedt égés vagy koponya-trauma is. A pathomechanizmusból adódóan ilyen esetekben elsõsorban a nem szelektív, alfa1 és alfa2 adrenoceptor blockoló phentolamine iv. adása ajánlott, de fõleg psychostimulansok indukálta esetekben a Ca-csatorna blockolók (a nicardipine vagy a diltiazem) az elsõ választás. Béta blockoló adása önmagában tilos, de még phentolaminenal kombinálva is erõsen megfontolandó ha feltétlenül szükségesnek látszik inkább labetalol adható. Hatásosan alkalmazhatóak a nitroprussid-na és a fenoldopam is, amennyiben phentolamine nem érhetõ el. Az akut életveszéllyel nem járó hypertoniás sürgõsségi állapotok (hypertensive urgencies) kezelése Az akut életveszéllyel nem járó hypertensiv sürgõsségi állapotok kezelése nem mindig igényel kórházi felvételt, azonban ha a beteg folyamatos megfigyelésére ambulanter nincs mód, vagy ha a diagnózis nem állítható fel biztosan, akkor célszerû a fekvõbeteg gyógyintézeti elhelyezés. Az elsõ két órában maximum 20-25%-kal célszerû csökkenteni az arteriás középnyomást, majd az elsõ 24 órában a szükségesnek megfelelõ, de maximum ugyanilyen mértékû csökkentés javasolt. Ha a vérnyomás 6 óra alatt sem csökken legalább a kiindulási érték 20%-ával, akkor a beteget fekvõbeteg gyógyintézetbe kell küldeni. Ezen csoporton belül fokozott figyelmet érdemelnek az ismert ischaemiás szívbetegek és a cerebrovascularis betegségben szenvedõk. Speciális helyzetben vannak az idõs betegek is, akik a fokozott figyelem mellett általában módosított gyógyszeradagokat igényelnek. Ambulanter elsõsorban per os gyógyszereket alkalmazzunk, így pl. ACEgátlók, elsõsorban captopril, enalapril vagy ramipril; carvedilol; dihydropyridin calcium csatorna blokkolók adása jöhet szóba, a nifedipine spray-vel bánjunk rendkívül óvatosan (leginkább ne használjuk). Vénásan urapidil és verapamil, folyadékretentio esetén furosemid adása jöhet szóba (2, 7, 9). Összefoglalásként: súlyos mértékû vérnyomás emelkedés esetén azonnal és alaposan keresni kell az akut célszerv károsodást (károsodásokat). A kezelést azonnal el kell kezdeni, optimálisan a sürgõsségi osztályon (9), parenterális és/vagy orális gyógyszerek alkalmazásával. A vérnyomás-csökkentés sebessége és mértéke a kiváltó októl és a célszervtõl egyaránt függ, általában lassúbb ütemû csökkentés szükséges és a kezelés elsõdleges célja a vérnyomás kívánatos mértékû redukciója és nem normalizálása (2, 3, 7, 9). Irodalom 1. Farsang Cs. (szerk.) A hypertonia kézikönyve. 2. kiadás. Medintel Könyvkiadó, Farsang Cs., Mezõfi M. Hypertoniás sürgõsségi állapotok formái és kezelésük. Belgyógyászat. Egyetemi Tankönyv, Medicina Kiadó, Budapest, elõkészületben. 3. Mezõfi M. Hipertóniás sürgõsségi állapotok, vészhelyzetek formái és ellátásuk lehetõségei. Háziorvosi Továbbképzõ Szemle, 2005;10: Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The sixth report of Joint National Committee (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-6). Arch. Intern. Med. 157:2413, Guidelines Committee European Society of Hypertension European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertension 2003; 21: Magyar Hypertonia Társaság Szakmai Irányelvek Bizottság, (Kiss I. szerk). A hypertonia betegség kezelésének szakmai irányelvei. Hypertonia és Nephrologia 2004; 8: Wu M., Chanmugam A. Hypertension. In: Emergency Medicine. 6th Edition. Edit: Tintinalli J., Kelen G., Stapczynskí S. McGraw-Hill, New York. 2004, Scott P., Timmermann C. Stroke, Transient Ischaemic Attack, and other central focal conditions. In: Emergency Medicine. 6th Edition. Edit: Tintinalli J., Kelen G., Stapczynskí S. McGraw- Hill, New York. 2004, Rosei EA, Salvetti M, Farsang Cs. Treatment of Hypertensive Urgencies and Emergencies. European Society of Hypertension Scientific Newsletter, 2006; 7: No. 28 Levelezési cím: Dr. Mezõfi Miklós orvosigazgató Fõv. Önk. Szent Imre Kórház, Sürgõsségi Betegellátó Centrum 1115 Budapest, Tétényi út Tel: Fax: miklos.mezofi@gmail.com 19

19 Hypertonia és metabolikus szindróma Dr. Pados Gyula Fovárosi Önkormányzat Szent Imre Kórház, Obesitológia Lipidológia Profil, Budapest Hypertonia szerepe a metabolikus szindrómában A hypertoniát a közvélekedésben sokan az egyéb major rizikófaktoroktól független tényezõnek, betegségnek tartották, pl. a 3 fõ rizikófaktor, a big three keretében a hypercholesterineamia és a dohányzás mellett olyan elsõrendû önálló rizikófaktornak, mely egymaga elvezethet cardiovascularis betegségekhez. Ennek pedig ellentmondott az a mindennapi tapasztalat is, hogy a hypertoniával legtöbbször más rizikófaktorok, fõleg az obesitas és diabetes társaságában találkozunk. Ugyanakkor az önállóság ellen szólt, hogy nem tudták egyetlen egyértelmû okra visszavezetni, a helytelen táplálkozás (túl sok zsír, só, vagy cukor), az elhízás, a mozgásszegény életmód, pszichoszociális stressz, a dohányzás szerepe merült fel t.k. a keletkezésében és a hypertoniát az esszenciális kifejezéssel abba a kategóriába szorították, amit ez esetben úgy is kifejezhettünk volna, hogy ismeretlen eredetû. A tudományban azonban napról-napra gyûltek a bizonyítékok a hypertonia kapcsolatáról más állapotokkal, valamint ezek magyarázatairól is. A metabolikus szindróma fogalmának belépése tovább vitte a hypertoniát ezen az úton. Reaven már elsõ 1988-as megfogalmazásában (8) a hypertonia, az inzulinrezisztencia, a dyslipidaemia, hyperuricaemia között kauzális kapcsolatot tételezett fel, miközben a vizsgálatokat t.k. sovány hypertoniásokon végezte. Azóta számos definíció jelent meg a metabolikus szindrómáról, az obesitas hol nem volt benne, majd igen, sõt meghatározóvá is vált, az inzulinrezisztenciát hol alapjának tekintették, hol kimaradt belõle (IDF), a lipidek közül a hypercholesterinaemiát általában a hypertriglyceridaemia és az alacsony HDL-Ch helyettesítette (kivéve a Magyar Diabetes Társaság Munkacsoportjának definícióját, ahol az 5,2 mmol/l feletti koleszterin szint is szerepel), a microalbuminuria nem vált stabil komponensé. A hypertonia viszont mindegyik definícióban kivétel nélkül szerepel, legfeljebb annyi volt a változás, hogy a 140/90 Hgmm-es határértéket újabban (ATP III, IDF) még szigorúbbra, 130/85 Hgmm-re csökkentették. A metabolikus szindróma tehát a major rizikófaktorok egy olyan társulása, amely nem véletlenül, hanem valamely közös okokra viszszavezethetõen jön létre, ezért bármelyik komponensnek az észlelésekor keresni kell a többi rizikófaktort is a gyakorlatban. A Szent Imre Kórház Lipid Részlegén legalább egy évtizede követett gyakorlat, hogy minden hypertoniás betegnél vércukor terhelést végzünk, mely kezdetben túlzásnak tûnt, aztán kiderült, hogy a hypertoniás betegek mintegy 30%-ában mutatható ki csökkent glukóz tolerancia. A hypertoniás betegek között is nagy számú metabolikus szindrómás eset várható, ez kikövetkeztethetõ abból, ha áttekintjük a hypertonia és a metabolikus szindróma másik fõ három komponensének az obesitasnak, vagy a diabetesnek, vagy a dyslipidaemiának a kapcsolatát. Kapcsolat a hypertonia és a metabolikus szindróma többi komponense között Az obesitas és a hypertonia között elég nyilvánvaló kapcsolat, Reaven ugyan még 1988-ban nem sorolta a metabolikus X szindróma tagjai közé az obesitast, de ezt követõen már Kaplan deadly quartet-jének is összetevõje lett és azóta is az, mégpedig az ú.n. abdominális, viscerális típusa, mert csak ez hajlamosít szövõdményekre, t.k. hypertoniára. A túlsúlyos elhízott egyének több mint fele hypertoniás, mely gyakoriság kétszerese annak, amit a lakosságban észlelünk. Halmy férfiban végzett felmérése szerint 36,4% volt hypertoniás, a nagy kockázatú, > 102 cm-el rendelkezõ haskörfogatúaknak pedig 41%-a (4). A jelentõsen elhízottak között még magasabb az arány, a Szent Imre Kórház Lipid Részlegének betegei között 64%-ban fordult elõ (1. ábra). A viscerális obesitas, fõleg a zsírszövet által termelt anyagok, sokféle tényezõ hatására szabad zsírsav felszabadulás, szimpatikus aktivitás növekedés, hyperinzulinaemia, fokozott tubuláris nátrium retenció, fokozott értónus, vasoconstrictio alakul ki, megnövekedett plazma volumennel, perifériás rezisztenciával, tachycardiával, a szisztémás angiotensin rendszer fokozott aktivitásával, alacsony pitvari nátriuretikus peptid szinttel, következményes hypertoniával. Diabetesben másfél-kétszer gyakoribb a hypertonia, mint a lakosságban. 2-es típusú diabetesben a hypertonia elõfordulása 30 50% között van, de IGT-esek között is 20 40%. Fordítva, a hypertoniások között a glukóz intolerancia aránya hasonlóan magas, 20 30%. Az ARIC vizsgálatban (3) személy követése során azt találták, hogy hypertonia a 2-es típusú diabetesesek között 2,5x gyakrabban alakult ki, mint normotoniás egyénekben. A diabetes és hypertonia együttes elõfordulása komoly cardiovascularis kockázati tényezõ, az MRFIT adatai szerint a hypertonia diabetesben 2 3-szorosra fokozza a coronaria mortalitást. Megjegyez- 20

20 MOTESZ 1. ábra. Hypertonia, rizikófaktorok gyakorisága elhízottakban hetõ, hogy ez visszafelé is bizonyított, cukorbetegekben az erélyes vérnyomáscsökkentés kifejezett cardiovascularis kockázat csökkentést hoz, ahogy pl. az UKPDS, vagy a HOPE vizsgálatban (8) bizonyították. Az IGT-ben, diabetesben kialakuló hypertonia mechanizmusának sok tekintetben hasonlít az elhízás és hypertonia kapcsolatánál fent leírtakhoz. A vérnyomás kapcsolata a dyslipidaemiával nem olyan szoros, mint az obesitassal, vagy a diabetessel, de létezik. A kapcsolat kimutatását nehezíti a hypertoniás betegekben gyakori obesitas lipidekre való hatása, valamint az olyan elterjedt terápia, mint a ß- blokkolók és diuretikumok, melyek dyslipidaemiát fokozható hatásukkal zavarhatják a reális megítélést. Mindenesetre a hypertonia mellett elsõsorban az atherogen dyslipidaeamia hypertriglyceridaemia, alacsony HDL-koleszterin szint, emelkedett small dense LDL koncentráció megjelenése a gyakoribb, de a Framingham és a PROCAM vizsgálatokban a koleszterin szint és a hypertonia között is kifejezett pozitív korrelációt mutattak ki. Genetikai kapcsolat is létezhet, a Familial Dyslipoproteinaemic Hypertension -nak nevezett állapotban (10) a hypertoniás testvérekben a lakossági adatokat messze meghaladó arányban, több mint 60%-ban fordulnak elõ lipid eltérések, valamint a két rizikófaktor közeli kapcsolatára utal egyes antihypertoniás szerek antidyslipidaemiás hatása (doxasozin), vagy a statinok mérsékelt vérnyomáscsökkentõ hatása is, valamely pleiotrop endothel funkciót javító hatásuk révén. A metabolikus szindróma kockázati szerepe Látható a fentiekbõl, hogy a hypertonia obesitassal, vagy dyslipidaemiával, vagy diabetessel történõ együttes elõfordulása különkülön is jelentõsen növeli a kardiovaszkuláris kockázatot. Kiderült, hogy ha ezek a kockázati tényezõk vagy legalább három közülük együtt vannak jelen, kielégítve a metabolikus szindróma kritériumait, akkor exponenciálisan nõhet a rizikó. A metabolikus szindróma kardiovaszkuláris kockázatot növelõ hatását számos vizsgálat bizonyította (7). A NHANES III keretében dupla, a Cardiovascular Health Study betegeiben 38%-kal nagyobb, Ford metaanalízisében 1,65-szeres cardiovascularis kockázat volt kimutatható a metabolikus szindrómában nem szenvedõ egyénekkel szemben. A NHANES III vizsgálat megállapította, hogy a metabolikus szindróma szignifikánsan kórjelzõbb volt ISZB-re, kardiovaszkuláris betegségekre és a mortalitásra, mint ami a rizikófaktorok komponensei hatásának matematikai összeadódásából adódott, mely szinergizmust bizonyít. Egy követéses vizsgálat során 11,4 év alatt a metabolikus szindrómával terheltek között 2,9 4,2-szer többször fordult elõ coronaria, 2,6 3,0-szor kardiovaszkuláris és 1,9 2,5-ször bármilyen okból bekövetkezõ mortalitás a klasszikus rizikófaktorok hatásának kiszûrése után is. 21