A fej-nyak daganatok képalkotó módszerei

Átírás

1 TOVÁBBKÉPZÔ FÓRUM A fej-nyak daganatok képalkotó módszerei Onco Update, 2006 Gôdény Mária, Bodoky György A képalkotó vizsgálatok fontos szerepet játszanak a fejnyak daganatok kiterjedésének meghatározásában, ezáltal a terápia megválasztásában. A nem sebészi terápia egyre szélesebb körben elfogadott és alkalmazott módszer, ezért növekedett annak a jelentôsége, hogy a kezelés elôtti tumorfelmérés megbízható legyen, és hogy a klinikai stádium megfeleljen az aktuális patológiai stádiumnak. A pontos adatgyûjtés, a kezelés elôtti stádiummeghatározás, a terápia hatékonyságának értékelése és a kezelés utáni követés a betegellátásban tevékenykedô orvos felelôssége. Ezeknek az adatoknak a pontossága nagyban függ a radiológus szakértelmétôl és tapasztalatától, ezért a naprakész irodalmi tájékozottság elengedhetetlenül fontos. Közleményünk azokat a ban megjelent cikkeket demonstrálja, amelyek a korszerû fej-nyak radiológiai diagnosztika klinikai jelentôségére utalnak. Radiological diagnostics in head and neck malignancies Onco Update, 2006 Imaging plays a crucial role in defining disease burden and thus therapy planning in head and neck cancer (HNC). Lately accuracy of pretreatment staging has become critical since non-surgical therapy has become a widely accepted treatment possibility. The referring clinician is responsible for accurate data collection, pretreatment staging, evaluation of therapy response and post-treatment evaluation of the HNC. Correctness of these highly depends on the expertise and experience of the evaluating radiologist therefore being familiar with the latest literature is essential. This article is a review of papers published in 2005 and 2006 focusing on the clinical significance of the latest imaging results in head and neck cancer diagnostics. fej-nyak daganat, ultrahangvizsgálat, CT, MR, MR-angiográfia, MR-limfográfia, ôrszemnyirokcsomó, PET, PET-CT, metasztázis head and neck cancer, ultrasound, CT, MRI, MR-angiography, MR-lymphography, sentinel node, PET, PET/CT, metastasis DR. GÔDÉNY MÁRIA (levelezô szerzô/correspondent): Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Osztály/National Institute of Oncology, Department of Radiology; H-1122 Budapest, Ráth György u godeny.maria@oncol.hu DR. BODOKY GYÖRGY: Fôvárosi Szent László Kórház, Onkológiai Osztály/Szent László Hospital, Department of Oncology; Budapest 94 Érkezett: november 28. Elfogadva: május 7.

2 Európában a fej-nyak daganatok halálozási statisztikájában Magyarország vezet. Az okok sorában figyelembe kell venni a társadalmi szintû primer prevenciót, továbbá olyan fontos tényezôket, mint a korai felfedezés, a daganatstátus pontos meghatározását nyújtó diagnosztika, valamint a képalkotók közremûködésével kiválasztott, hatékony terápia. Más daganatokhoz hasonlóan, a prognózis ebben a régióban is nagyban függ a tumor stádiumától. A tumor T stádiuma egyrészt a méreten alapszik, másrészt azon, hogy milyen mélyre terjed a daganat, és mely életfontosságú anatómiai struktúrák vesznek részt a folyamatban. A digitális rétegképalkotó módszerek közül komputertomográfiával (CT) és mágneses rezonanciás vizsgálattal (MR) a lágyrész- és a csontstátus, ezáltal a tumor mélybe terjedése egyaránt jól vizsgálható. Az a tumor, amely destruálja a koponyabázist, infiltrálja az agyidegeket, átlépi a praevertebralis mély nyaki fasciát vagy körbeveszi a carotisartériákat, illetve a mediastinalis ereket, nem operálható, és a legújabb TNM-beosztás szerint a T4b stádiumba sorolandó 1. A közvetlen endoszkópos vizsgálat csak a nyálkahártyafelszín megítélésére alkalmas, míg az MR és a CT ábrázolja a mélyben zajló elváltozásokat. Abban az esetben, ha a tumor megítélése pusztán a klinikai vizsgálaton alapul, a tumor stádiumát gyakran alábecsülik. A TUMORSTÁDIUM MEGHATÁROZÁSA, A RETROPHARYNGEALIS INFILTRÁCIÓ KÉRDÉSE A különbözô elhelyezkedésû, nyaki régiókat kijelölô fasciák jelentôsége ismert a tumorterjedés meghatározásában. A mélyen fekvô praevertebralis fascia közvetlen inváziója és a tumor direkt terjedése a fascián túl, rossz prognózist, inoperábilis állapotot jelent, mivel reszekció alkalmával tumormentes szélek nem képzelhetôk el. Ezekben az esetekben palliatív irradiáció és adjuváns kemoterápia szükséges. A normális praevertebralis tér a mély nyaki fascia mélylemeze mögött helyezkedik el, izmokat tartalmaz (musculus anterior longus capitis és musculus rectus capitis). A praevertebralis fascia jelenti a praevertebralis tér mellsô falát és oldalirányban a processus transversusig ér. A retropharyngealis zsír közvetlenül a garatfal mucosája mögött helyezkedik el, a praevertebralis tér elôtt, a praecervicalis fascia két lemeze között. A praevertebralis tér és a retropharyngealis tér szorosan összefekszik, és a garat falának gyulladásos vagy tumoros elváltozása könnyen beterjed ezekbe a terekbe. A praevertebralis terjedés intraoperatíve felismerhetô, mivel a garat fala fixált. A diagnosztikus módszerekkel törekednek arra, hogy a fascia állapotát preoperatíve felmérjék, és a beteget ne tegyék ki feleslegesen a nagy mûtéti megterhelésnek. A báriumnyeletéses röntgenvizsgálat utalhat praevertebralis fixációra, amikor a garat normális megemelkedése és összehúzódása hiányzik, de pontos megítélésre nem elégséges. A fascia hajszálvékony lemezét a nagy felbontást nyújtó digitális rétegképalkotókkal sem tudjuk sokszor kimutatni, de a retropharyngealis zsírlemez megléte vagy infiltráltsága pontosan utal a fascia állapotára. A CT mellett az MR is megbízható módszer annak meghatározására, hogy a praevertebralis tér infiltrált-e vagy sem, és elôrehaladott fej-nyak rákokban a retropharyngealis zsírlemez MR-rel bizonyított hiánya esetén a beteget meg lehet kímélni a sebészi explorációtól 2. A daganatos infiltráció gyakran eléri és különbözô mértékben infiltrálja a nyaki nagyereket. Az arteria carotis communis, annak ágai, valamint a vena jugularis interna mentén nyirokcsomók helyezkednek el, amelyek a daganatterjedés nyirokszûrôi. A sebész sikere attól függ, hogy el tudja-e távolítani minél kisebb kockázattal a daganatot, valamint az érintett nyirokcsomókat. A képalkotó módszerek feladata, hogy mûtét elôtt pontosan tájékoztassanak a daganat statusáról, arról, hogy milyen érszakaszokat milyen mértékben infiltrál. Inoperábilis az a daganat, amely az arteria carotis communist és internát 270 fokban vagy annál nagyobb mértékben veszi körbe. CT- és MR-vizsgálattal az erek körüli zsíros gyûrût keressük; annak hiánya az érfal infiltrációjára utal. A 3D-MRA alkalmazása a rétegképalkotás mellett értékes diagnosztikus eszköz a nyaki erek állapotának megítélésére 3. KORSZAKVÁLTÁS A TERÁPIÁBAN, ÚJ SZEMPONTOK, ÚJ IGÉNYEK Az elôrehaladott fej-nyak daganatok kezelésében korszakváltás zajlik, a szerv és a funkció megtartása fontos szemponttá vált. Ezt a szemléletváltást az M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(3 4):

3 tette lehetôvé, hogy a nem sebészi kezelési formák a kemoterápia, a sugárterápia és a kettô kombinációja alkalmazásával nem romlottak a betegek túlélési esélyei. A gyógyszeres és sugárterápiára nem minden beteg reagál egyformán, vannak daganatok, amelyekre a kezelés nem hatékony. Ezekben az esetekben mûtétet, úgynevezett salvage mûtétet végeznek, nagy radikalitást alkalmazva. A képalkotók feladata, hogy meghatározzák a daganat mélybe terjedését, stádiumát, ezáltal vezérlik a klinikust a terápia kiválasztásában, a terápiás hatékonyság vizsgálatában és a beteg követésében. A nem sebészi terápia alkalmazásakor nem történik patológiai stádiumfelmérés, ezért is megnôtt a képalkotók stádiummeghatározó felelôssége. Nagy radikalitású mûtéteknél az anatómiai viszonyok és funkciók rekonstrukciójára is törekednek, különbözô eredetû sajátszövet-lebenyekkel pótolják az eltávolított tumor helyét. Ismerni kell a mûtendô régió vascularis térképét, hogy a beültetendô lebeny érrellátását megfelelôen lehessen biztosítani. Lell és munkatársai 4 a CTA és a DSA által nyújtott vascularis térképet hasonlították össze az arteria carotis externa ágainál, abból a célból, hogy megállapítsák, melyik használható a mandibula microvascularis reszekciós mûtéti rekonstrukciójánál alkalmazott osteomyocutan lebenynél. A DSA ugyan több carotis externa ágat értékel, mint a CTA, de a mikrosebészeti beavatkozás szempontjából lényeges ágak tekintetében nincs különbség a kétféle módszer között. Megállapították, hogy a CTA felválthatja a DSA-t a microvascularis rekonstrukciós mandibulasebészethez szükséges vascularis térkép kimutatásával. M ETASZTATIKUS NYIROKCSOMÓK KIMUTATÁSÁNAK LEHETÔSÉGEI Fej-nyak rákos betegeknél az áttétes nyirokcsomók fontos prognosztikai faktorok, mivel a kezelés sikere nagyban függ attól, hogy van-e nyirokcsomómetasztázis. A nyirokcsomó-metasztázis kérdéseit az irodalom állandóan tárgyalja. A digitális rétegképalkotó vizsgálómódszerek (ultrahang, CT, natív és gadolíniumos MR) elônye, hogy azokat a nyirokcsomó-metasztázisokat is kimutatják, amelyek a klinikai vizsgálat alkalmával nem értékelhetôk. Az ultrahang, az MR és a CT pontossága módszerenként különbözô, és a radiológiai kritériumoktól függ. Van den Breckel és munkatársai egyértelmûen demonstrálták, hogy nyirokcsomó-metasztázisnál az általánosan használt határérték, körülbelül 10 mm (a legkisebb harántátmérôben mérve), nem megbízható 5. Régiónként változik a legkisebb harántátmérô határértéke, a jugularis felsô régiótól (itt 8 mm) eltekintve 6 mm az a méret, amely elfogadható kompromisszumot jelent a kóros és nem kóros határérték megjelölésére. Mások a legnagyobb harántátmérôt veszik figyelembe, vagy a legnagyobb hossz- és harántátmérô arányát számítják. Bebizonyosodott, hogy a kontraszthalmozás, az alak és a csoportosulás a metasztázis meghatározásakor kevésbé jelentôs tényezôk és ellentmondásosak is. A nyirokcsomóban lévô necrosis és a tok tumoros áttörése metasztázisra utal, függetlenül a nyirokcsomó méretétôl, ezért a kóros méret helyett a necrosis és a tokáttörés kimutatása jelenti a legfontosabb képalkotói kritériumokat. A korábbi közleményekben nyirokcsomó-metasztázis kimutatására inkább a CT elônyeit fogalmazták meg, de napjainkban a magas felbontású MR-technika, a felületi tekercsek és a zsírszuppressziós szekvenciák alkalmazása javította az MR pontosságát a metasztatikus nyirokcsomók tekintetében is. Az extranodalis tumorterjedés (ENTT) kritériumának tartják, ha a nyirokcsomó kontúrja egyenetlen és a környezô zsírban, illetve izomban direkt infiltráció jele mutatható ki 6. Az ENTT meghatározásánál a CT és az MR szenzitivitása (Sv) és specificitása (Sp) között nincs szignifikáns különbség (Sv p=0,1317, Sp p=0,3173). Az MR szenzitivitása és pontossága 78% és 80%, magasabb, mint a CT 65%, illetve 77%-os értékei. A CT azonban magasabb, 93%-os specificitású, összehasonlítva az MR-rel (86%). Mindkét módszer tévedhet az apró, 1 cm-es, illetve annál kisebb nyirokcsomók értékelésében, éppen abban a csoportban, ahol az ENTT kimutatása a legnagyobb diagnosztikus elônnyel járna. A nyirokcsomón kívüli terjedés legjobban a zsírszuppressziós T1- és T2-súlyozott képeken látható. Problémát jelent, hogy a carotis melletti tumorterjedés, a nyirokcsomók megítélhetôsége a pulzációs mûtermék miatt rosszabb 6. Általános irodalmi vélemény, hogy a CT és az MR képessége a nyirokcsomó-stádium meghatározásában hasonló. Centrális necrosist és extracapsularis terjedést nem mutató, méretük szerint határesetet képezô nyirokcsomóknál az állásfoglalás gondot jelent. Mindkét módszer hátránya, hogy high resolution technikával sem mutatja biztonsággal a mikrometasztázisokat Gôdény Mária: A fej-nyak daganatok képalkotó módszerei Onco Update, 2006

4 Az MR-limfográfia (MRL) alkalmával intravénásan apró vas-oxid-kolloid (ultra small part iron oxid, USPIO) részecskék jutnak az érpályába, amelyek az érendotheliumon át bekerülnek az interstitiumba, és a normális funkciójú nyirokcsomók, a gyulladásos nyirokcsomók reticuloendothelialis sejtjei fagocitálják ôket. A vas-oxid-tartalom miatt a normális nyirokcsomók T2-súlyozott jelintenzitása a mágneses szuszceptibilitás és a T2 rövidülése következtében csökken. A metasztatikus nyirokcsomókban a fagocitózis mechanizmusa sérült, ezáltal nem veszik fel a kontrasztanyagot és nem csökken a jelintenzitásuk. A T2-súlyozott GRE (gradiens echo) -szekvencia a legjobb mérésmód a benignus és a malignus nyirokcsomók elkülönítésére. Fej-nyak laphámcarcinoma metasztázisainál az USPIO alkalmazása, a natív MR-rétegekhez viszonyítva, növeli az MR értékét, matematikai statisztikai analízis szerint: Sv 86%, Sp 100%; prediktív értékek: Ppv 100%, Npv 93%. Az MRL alkalmazásakor a sebészi beavatkozás célzottan történhet, tehát az elektíve alkalmazott nyirokcsomódissectio szelektívvé válhat 7. A Z ÔRSZEMNYIROKCSOMÓK MEGHATÁROZÁSA Az ôrszemnyirokcsomó-diagnosztika hasznossága emlôdaganatoknál jól ismert és bevált preoperatív, intraoperatív gyakorlat. A többi daganatnál, így a fej-nyak daganatok esetén is keresik az ôrszemnyirokcsomó meghatározásának és alkalmazásának lehetôségeit. Az ôrszemnyirokcsomó a tumor elsô nyirokszûrôje, a sebész megfogalmazásában kék vagy forró nyirokcsomó, amelyet intraoperatívan azonosítanak, miután intradermalis vagy interstitialis limfangiográfiát végeztek metilénkékkel vagy radiokolloiddal. A fej-nyak régió komplex nyirokkapcsolata következtében a jelzôanyag könnyen átjuthat a második vagy harmadik sorban lévô, nem ôrszemnyirokcsomóba. A jelenleg alkalmazott radiokolloid- és metilénkék-technikával nem lehet különbséget tenni a multiplex ôrszemnyirokcsomók és a nem ôrszemspecifikus nyirokcsomók között, emellett a limfoszcintigráfia gyenge térbeli felbontást nyújt. Az ôrszemnyirokcsomó-biopsziát a radiokolloid beadása után 2 24 óra múlva, a metilénkék-injekció után perccel végzik el. A metilénkék perceken belül festi meg az ôrszemnyirokcsomót, és a szín gyorsan el is tûnik. Ha csak a metilénkéket használják, nehéz meghatározni, hogy a festék valóban megjelölte-e az összes ôrszemnyirokcsomót, mivel a nyakon variációs és komplex a tumorhelyek és a nyirokrendszer kapcsolata. A radiokolloidos technikával észlelt, nem specifikus halmozás függ az injekció helyétôl, az alkalmazott részecske méretétôl és a beadott volumentôl. Intraoperatívan nem különíthetô el, hogy a forró nyirokcsomók között melyik az ôrszemnyirokcsomó, melyik a másodlagos szûrô. A preoperatív dinamikus limfoszcintigráfia a nyirokcsomó-telôdés idôrendiségét mutatja ugyan, de a rossz térbeli felbontás miatt nem használható, és ezért intraoperatívan keresik meg az elsô nyirokcsomót, amely felvette a radioaktív jelzôanyagot. A fej-nyak területen problémát jelent, hogy a primer tumor szoros szomszédságában nehéz felismerni a jelzett nyirokcsomót, mivel halmozásuk összetevôdik 8. Általánosságban a radiokolloid több ôrszemet jelöl meg, mint a metilénkék egyedül. A kék festék átkerülhet a második szintû csomóba, ugyanakkor a második csomók ritkán kékek a gyors felhígulás miatt. A radiokolloid kinetikájának vizsgálata azt mutatja, hogy a megjelölt nyirokcsomók száma növekszik, ha kisebb a jelölôanyag részecskemérete, és az injekció beadásától eltelt idô is befolyásolja az eredményeket. Tehát a metilénkék-technika korlátozott szenzitivitású, fôleg a limitált idôfaktor miatt. A radiokolloid-technika sikerét csökkenti az anatómiai részletesség hiánya, a halmozás nem specifikus volta és közeli primer tumornál a jelinterferencia is. Nason és munkatársai 8 új technikát ismertetnek, a dinamikus MR-limfográfiát, amely az ôrszemnyirokcsomók kimutatására szenzitív, jó temporalis és anatómiai információt nyújt. A szénfestékkel végzett preoperatív MR-limfográfia az ôrszemnyirokcsomót precízen meghatározza. Preoperatív radioaktív jelölés nem szükséges a dissectióhoz, mivel a szénfesték vizuálisan jól jelzi az MR által meghatározott ôrszemnyirokcsomót. A radiokolloid- és a metilénkék-technikával szemben a feltérképezés egyetlen injekcióval történik, és az MR által megjelölt nyirokcsomók vizsgálatára jóval késôbb, napok múlva is sor kerülhet, a vizsgálat a mûtét elôtt akár egy héttel elkészülhet. A nyirokrendszer feltérképezése, az ôrszemnyirokcsomó-biopszia és a nyirokcsomó-dissectio komplettálása elméleti elônyöket képvisel az elektív nyirokcsomó-dissectióhoz képest. Az ôrszemnyirokcsomó-biopszia a patológus számára egy vagy két metasztázisra erôsen prediktív nyirokcsomót jelent, amely patológiai eljárásokkal felmér- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(3 4):

5 hetô. Az ôrszemnyirokcsomó-biopszia fej-nyak rákos esetekben több mint 90%-os hatékonyságú és álnegativitása kevesebb, mint 5%. Mint az elektív nyaki dissectiónak, az ôrszemnyirokcsomó-biopsziának is lehet álnegatív eredménye, abban az esetben, ha nem a valódi ôrszemnyirokcsomót fedezik föl, hanem a második szintû nyirokcsomót 8. A PET ÉS A PET-CT LEHETÔSÉGEI Az utóbbi egy-két évben rendkívül sok cikk jelent meg a PET-tel, de fôleg a PET-CT-vel kapcsolatban. Bemutatják a módszert, különbözô szempontok szerint analizálják, értékelik. Az olvasó nehezen tud tájékozódni a sokszor kevéssé megalapozottnak tûnô adatok áradatában. Egyértelmû, hogy kiváló módszerrôl van szó, amely a daganat metabolikus aktivitásának függvényében jelez, okkult primer és áttétes daganatot találhat, akár normális méretû nyirokcsomóban is kimutathatja a tumort. A PET egyik legnagyobb elônye, hogy az egész testre vonatkozó információval szolgál, így távoli daganatos szóródásról, második primer tumorról is tájékoztathat. A PET alkalmas módszer a terápia hatékonyságának, illetve hatástalanságának korai kimutatására, valamint a terápia után a reziduális tumor és a posztterápiás fibrosis elkülönítésére, bár a kísérô gyulladások miatt lehet álpozitív. A PET-CT javítja a PET és a CT eredményeit, ígéretes eszköznek látszik a fej-nyak daganatok értékelésére is, de nincs még elegendô adat arra vonatkozóan, hogy mi a PET és a PET-CT klinikai hozama, használatuk javítja-e az életkilátást és az életminôséget fej-nyak daganatoknál. Zanation és munkatársai 9 [ 18 F]-2-fluorodeoxiglükóz-PET-CT ( 18 F-FDG-PET-CT) használatát, pontosságát és alkalmazását vizsgálták fej-nyak daganatoknál. Mérték a módszer pontosságát a primer tumor, a nyaki nyirokcsomó- és a távoli metasztázisok tekintetében, összehasonlítva a patológiai és a definitív klinikai diagnózissal. A PET-CT általánosságban, vizsgálatonként 72%-os pontosságot mutatott és a betegek szerinti pontossága 69% volt. Amikor a hasznos információt külön-külön értékelték, a pontosság távoli metasztázisra 80%, primer tumor értékelésére 67%, recidív tumorra 72% és ismeretlen primer tumorra 60%-nak bizonyult. Menda és munkatársai 10 összegzik az FDG-PET jelenlegi, fej-nyak rákra vonatkozó irodalmát, és a 2004-ben Schoder és Yeung által közölt felmérést szélesítik ki. A PET-CT napjainkban egyre gyakrabban használt vizsgálómódszer a fej-nyak rákok értékelésénél is. A kezdeti stádium meghatározásában pontossága jobb, mint a CT-é, hasonló az MR eredményeihez. Nem eléggé pontos az N0 stádiumú nyaknál arra, hogy kizárja a nyirokcsomó-metasztázist. Hasznos lehet azonban a célból, hogy az ôrszemnyirokcsomók feltérképezése csak azoknál a betegeknél történjen meg, akiknél a PET nem mutatott nyirokcsomóáttétet. A PET-kép által nyújtott információ vezérli a radioterápiát, a normális méretû, de malignus nyirokcsomó, a tumoraktív elváltozás kiterjedése és a kimutatott távoli áttét szerint. A PET a többi módszernél hatékonyabb ismeretlen primer tumor felderítésében, általános találata körülbelül 27%. Ng SH és munkatársai 11 vizsgálták a 18 F-FDG- PET, valamint CT és az MRI alkalmazását szájüregi rákokban. Primer tumor kimutatására a vizsgálómódszerek pontossága retrospektívan a következô volt: FDG-PET 98,4%, CT 87,1%, MR 99,2%. A metasztatikus nyirokcsomókat régiónként értékelve, az FDG-PET szenzitivitása 22,1%-kal magasabb, mint a CT és az MR szenzitivitása (74,7 vs. 52,6%, p>0,001). A specificitást tekintve az FDG- PET 1,5%-kal alacsonyabb, mint a CT és az MR specificitása (93% vs. 94,5%, p=0,345). FDG-PETtel szignifikánsan több nyirokcsomót detektáltak, mint a CT-vel és az MR-rel (0,896 vs. 0,801, p=0,002). A szerzôk megállapították, hogy a 18 F- FDG-PET a CT-nél jobb, az MR-hez hasonlóan jó módszer a szájüregi laphámrák státusának meghatározására. Szenzitivitása nyaki nyirokcsomómetasztázis felderítésére szignifikánsan jobb, mint a CT-é és az MR-é, míg specificitása hasonló. Vizuális viszonylatban az FDG-PET együtt alkalmazva CT-vel vagy MR-rel magasabb diagnosztikus pontosságot mutatott, mint az FDG-PET egyedül, de ez nem volt statisztikailag szignifikáns különbség. A PET szenzitivitása még mindig nem elég magas ahhoz, hogy helyettesítse a nyaki dissectio utáni hisztológiai nyirokcsomó-staginget. Yen és munkatársai 12 kezeletlen buccacarcinoma stádiummeghatározásánál a 18 F-FDG-PET szignifikáns elônyét találták a CT-vel és MR-rel szemben a lokoregionális, II-es szintû nyirokcsomók kimutatásában. A betegek 2%-ánál (51 betegbôl egynél) kerülték el a felesleges mûtéti beavatkozást a hagyományos vizsgálati módszerrel és PET-tel is vizsgált csoportban, a PET nélküli csoporthoz viszonyítva. Ugyanakkor nem találtak statisztikai differenciát a két év alatti lokoregionális kontrolloknál a 98 Gôdény Mária: A fej-nyak daganatok képalkotó módszerei Onco Update, 2006

6 hagyományos követés, illetve a PET-tel és CT-vel végzett követés között. Azt a következtetést vonták le, hogy az FDG-PET szerepe korlátozott a preoperatívan metasztázismentesnek tartott betegeknél. Bár a PET a nyirokcsomó-metasztázis kimutatásában jobb, mint a CT és az MR, nem csökkenti a lokoregionális recidíva megjelenését. Azoknál a primer tumoros betegeknél, akiknél a nyirokcsomóstátus elôrehaladott (N2-3), szignifikánsan gyakrabban fordult elô távoli metasztázis (p=0,044). A 18 F-FDG-PET segítségével okkult távoli metasztázis mutatható ki, és elkerülhetô az agresszív lokoregionális radioterápia. Fôleg azoknál a betegeknél jelentôs a módszer, akiknél a primer daganat nyirokcsomóstádiuma elôrehaladott, N Kapoor és munkatársai 14 a PET-CT kezelés közbeni és kezelés utáni szerepét elemzik. A fej-nyak rák kezelése után az egyébként is összetett anatómia tovább komplikálódik. A terápia utáni újabb stádiummeghatározásban és a kemoterápia, radioterápia hatékonyságának felmérésében az FDG-PET pontossága nagyobb, mint a CT-é vagy az MR-é. Összefoglaló irodalmi adatok szerint a recidív vagy reziduális daganat kimutatására az FDG-PET szenzitivitása %, specificitása %, összehasonlítva a CT 70 92%-os (?) és az MR 50 57%-os értékével. Az FDG-PET akkor is alkalmazható, ha a korai terápiás hatékonyságot akarjuk felmérni. Az FDG-felvétel progresszív csökkenése jól korrelál a tumor regressziójával, ugyanakkor a válasz hiánya, illetve az FDG-halmozás fokozódása a terápia hatástalansága mellett szól. A sugárterápia után négy hónappal készült vizsgálat tekinthetô az alap- (base line) vizsgálatnak. A CT- és az MR-alapvizsgálat négy-hat héttel a terápia után már elkészülhet, de ebben a periódusban az FDG-PET még nem megbízható, mivel álpozitív és álnegatív eredményeket adhat. A szerzôk javaslata szerint CT és MR helyett FDG-PET-CT készüljön alapvizsgálatként, mivel az jó kiindulópont gyanánt szolgálna mind a további CT-követéshez, mind a PET-vizsgálathoz. A legtöbb fej-nyak rák miatti halál az alapdiagnózis felállítása után három éven belül következik be, leggyakrabban recidíva miatt, amely a kezelés után, két éven belül alakul ki. Ezért az elsô két évben a klinikai vizsgálat három-, a képalkotó vizsgálat hathavonta javasolt, és a következô két évben évente. Agresszív hisztológia mellett a radiológiai vizsgálatokat gyakrabban, négyhavonta ajánlott végezni. Új panaszok jelentkezésekor azonnal képalkotó vizsgálat szükséges. Egyes ajánlások szerint azoknál a betegeknél, akiknél a klinikai kép szerint alacsony a recidív tumor valószínûsége, kezdeti vizsgálatként FDG-PET készüljön. Negatív PET-CT vizsgálat esetén nincs szükség további képalkotásra, mivel a módszer recidíva kimutatására nagy szenzitivitású. Abban az esetben viszont, ha a PET-lelet pozitív, további rétegképalkotás szükséges a terápia meghatározásához. A PET-CT-vel a recidíva és a reszekálhatóság egyazon idôben határozható meg. Annál a betegnél, akinek klinikailag egyértelmû laesiója van a követéses vizsgálat alkalmával, csak CT vagy MR-végzendô. FDG-PET-CT-vel is kaphatunk álnegatív eredményt: 1. ha a malignus elváltozás olyan struktúrán belül van, amely fiziológiásan magasabb anyagcseréjû (például tonsillaris carcinoma); 2. ha a tumor mérete az effektív felbontás alatt van (körülbelül 10 mm); 3. ha a daganat nem veszi föl az FDG-t. Álpozitív lehet az eredmény infekció során, fiziológiásan fokozott felvétel miatt például tonsilla palatina, nyálmirigyek, rágóizmok, szájüreg, nyak- és gégeizmok, reaktív nyirokcsomók, továbbá a sebészi kezelés után négy-hat hónapon belül. A standardizált izotópfelvételi érték (standardized uptake values, SUVs) hasznos a malignus és a benignus folyamat elkülönítésében, mindazonáltal átfedés van a SUV-értékek között. Ha a SUV nagyobb, mint 3, malignus tumor valószínû. A terápia utáni korai követéses periódusban az FDG-PET által okozott álnegatív és álpozitív eredményeket a CT együttes alkalmazása csökkenti 14. Fukui és munkatársai 15 az FDG-PET-et effektív módszernek tartják a fej-nyak rákok monitorizálására is. Ugyanakkor az anatómiai tájékozódási pontok hiánya, a változatos fiziológiás FDG-felvétel és az aszimmetriás FDG-eloszlás megzavarja az értékelést, fôleg kezelt nyaknál, ahol a normális szövetlemezek torzulása a konvencionális CT- és MR-képeken megnehezíti a korai recidíva kimutatását. A kombinált PET-CT segítségével elkerülhetôk a félreértékelések, mivel az FDG-felvétel helyének meghatározását a CT javítja. A jövôben tumorspecifikus jelzôanyagok fejlesztésével tovább növelhetô a PET-CT hasznossága az alacsony FDGfelvételt mutató tumoroknál és a terápia hatékonyságának vizsgálatánál. Várható, hogy a fejlesztések során megjelenô, még jobb felbontású készülékekkel kisebb elváltozást is ki lehet kimutatni, ezáltal a PET-CT lehetôségei a primer tumorstádium meghatározásában tovább szélesednek. Az onkoradiodiagnosztika fejlôdése a molekuláris képalkotás irányába mutat. Az a törekvés, hogy M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(3 4):

7 információt szerezzünk a daganatok keletkezésérôl, fejlôdésérôl, a daganatellenes terápia hatékonyságáról és a daganat prognosztikájáról. Ismert, hogy radioterápia elôtt mind fej-nyak rák, mind nem kissejtes tüdôrák esetében a hypoxia fontos prognosztikai faktor a recidívák kialakulása, ezáltal a túlélés szempontjából is. Az 18-F-fluoromisonidazol- (FMISO-) PET nem invazív módszerrel határozza meg a tumor hypoxiáját. A kutatás célja az volt, hogy vajon meg tudja-e jósolni az FMISO-PET a radioterápia után kialakuló recidívát. Az FMISO kinetikus viselkedése alapján a radioterápia utáni rosszabb prognózis megjósolható, ami hatékonyabb terápiás protokollt tesz szükségessé 16. A szerzôk megjegyzése Ez a referáló cikk az Onco Update 2006-ban megjelent, Fej-nyak daganatok képalkotása címû fejezet átdolgozott formája, amely az aktuális klinikai kérdésekbe illeszti be a legújabb képalkotói közléseket. Az Onco Update kiadványok célkitûzése, hogy az elmúlt év szakirodalmának részletes feldolgozásával és ismertetésével felfrissítse és folyamatosan naprakészen tartsa az onkológiai betegségek diagnosztikájával és terápiájával foglalkozó szakemberek ismereteit. Az Onco Update jegyzet 2004 óta évente jelenik meg, és a radiológiai vonatkozású fejezeteit folyamatosan közzé tesszük a Magyar Radiológia hasábjain is. Köszönetnyilvánítás Az Onco Update, 2006 kiadvány létrehozásához ebben az évben is a Janssen-Cilag és a Novartis gyógyszergyáraknak tartozunk köszönettel. Irodalom 1. Wittekind C, Klimpfinger M, Sobin LH. TNM-Atlas. Heidelberg: Springer Medizin Verlag; Hsu WC, Loevner LA, Karpati R, Ahmed T, Mong A, Battineni ML, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in predicting absence of fixation of head and neck cancer to the prevertebral space. Head Neck 2005;27(2): Sadick M, Sadick H, Hormann K, Duber C, Diehl SJ. Crosssectional imaging combined with 3D-MR angiography (3D- MRA): Diagnostic tool for preoperative vascular assessment of head and neck tumors. Onkologie 2005;28(10): Lell M, Tomandl BF, Anders K, Baum U, Nkenke E. Computed tomography angiography versus digital subtraction angiography in vascular mapping for planning of microsurgical reconstruction of the mandible. Eur Radiol 2005;15: Van den Brekel MWM. Assessment of lymph node metastases in the neck. Utrecht: Akademisch Proefschrift; King AD, Tse GMK, Yuen EHY, To EWH, Vlantis AC, Zee B, et al. Comparison of CT and MR imaging for the detection of extranodal neoplastic spread in metastatic neck nodes. European Journal of Radiology 2004;52: Baghi M, Mack MG, Hambek M, Rieger J, Vogl T, Gstoettner W, et al. The efficacy of MRI with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles (USPIO) in head and neck cancers. Anticancer Res 2005;25(5): Nason RW, Torchia MG, Morales CM, Thliveris J. Dynamic MR lymphangiography and carbon dye for sentinel lymph node detection: a solution for sentinel lymph node biopsy in mucosal head and neck cancer. Head Neck 2005;27(4): Zanation AM, Sutton DK, Couch ME, Weissler MC, Shockley WW, Shores CG. Use, accuracy, and implications for patient management of [18F]-2-fluorodeoxyglucose-positron emission/computerized tomography for head and neck tumors. Laryngoscope 2005;115(7): Menda Y, Graham MM. Update on 18F-fluorodeoxyglucose/ positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography imaging of squamous head and neck cancers. Semin Nucl Med 2005;35(4): Ng SH, Yen TC, Liao CT, Chang JT, Chan SC, Ko SF, et al. 18F-FDG PET and CT/MRI in oral cavity squamous cell carcinoma: a prospective study of 124 patients with histologic correlation. J Nucl Med 2005;46(7): Yen TC, Chang JT, Ng SH, Chang YC, Chan SC, Wang HM, et al. Staging of untreated squamous cell carcinoma of buccal mucosa with 18F-FDG PET: comparison with head and neck CT/MRI and histopathology. J Nucl Med 2005;46(5): Yen TC, Chang JTC, Ng SH, Chang YC, Chan SC, Lin KJ, et al. The value of 18F-FDG PET in the detection of stage M0 carcinoma of the nasopharynx. J Nucl Med 2005;46: Kapoor V, Fukui MB, McCook BM. Role of 18F-FDG PET/CT in the treatment of head and neck cancers: posttherapy evaluation and pitfalls. AJR February p Fukui MB, Blodgett TM, Snyderman CH, Johnson JJ, Myers EN, Townsend DW, et al. Combined PET-CT in the head and neck: part 2. Diagnostic uses and pitfalls of oncologic imaging. Radiographics 2005;25(4): Eschmann SM, Paulsen F, Reimold M, Dittmann H, Welz S, Reischl G, et al. Prognostic impact of hypoxia imagin with 18F-misonidazole PET in non-small cell lung cancer and head and neck cancer before radiotherapy. J Nucl Med 2005; 46: Gôdény Mária: A fej-nyak daganatok képalkotó módszerei Onco Update, 2006