Táplálás, táplálkozás szükséglete

Átírás

1 Jelen el adás keretében nem foglalkozunk: Táplálás, táplálkozás szükséglete Pécsi Tudományegyetem Egészségtudományi Kar Ápolástudományi, Alapozó Egészségtudományi és Véd i Intézet Dr. Oláh András 1, Fullér Noémi 2, Szebeni-Kovács Gyula 3, Germán Zsuzsanna 3, Szunomár Szilvia 3 1 egyetemi docens, dékánhelyettes, intézetigazgató 2 tanársegéd, intézetigazgató-helyettes 3 szakoktató Dietetikai alapokkal Az egészséges táplálkozás jellemz ivel Az életkor szerinti tápanyagigénnyel A vizsgálati étrendekkel A táplálkozást befolyásoló tényez kkel A gyomormosással Az alultápláltásággal és malnutrícióval A táplálás felépítésével Étkezés, étkeztetés helyiségek kialakítása, kulturált étkeztetés biztosítása, lehet ség szerint ne a kórteremben egyéni, központi tálcás rendszer ételkiosztás (el tti) higiénés rendszabályok a tálcák cédulázva vannak az étkezés gyakorisága a diétának megfelel önellátás képessége a táplálkozás terén segíteni a betegnek Étkezés, étkeztetés Segítségre szoruló beteg etetése szájon keresztül felmérés ev eszközök el készítése beteg ruházatának védelme kórterem szell ztetése ágy rendbetétele pozícionálás ül helyzet látáskárosultak

2 Mesterséges táplálás Mikor??? - indikációk Enterális Normál táplálkozást kiegészít, hozzátáplálás (pl. kiegészít italok) szondán keresztüli táplálás gyomorba orba - nasogastrikus strikus /orogastricus ogas vékonybélbe (duodenum, denum, jejunum) post-pylorikus entero sztómák (tubusok) alkalmazása PEG, PEJ, Button, Gastrotubus Parenterális centrális/perifériás vénán keresztül teljes parenterális táplálás részleges parenterális táplálás A tápláltsági állapot meghatározása anamnézis felvétel Tápláltsági állapot - sz rés Bady Mass Index Testtömeg mérés cip és fels ruházat nélkül Testmagasság mérés cip nélkül, összezárt sarokkal, Fizikális vizsgálat, szükséglet felmérés Malnutritio Universal Screening Tool (MUST) Nutritional Risk Screening (NRS 2002 ) Mini Nutritional Assessment (MNA) Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ) Malnutrition Screening Tool (MST) Nottingham Risk Score

3 MUST 1. BMI > 20 0 pont 18, pont < 18,5 2 pont 2. a nem tervezett ezet ett (nem kívánt) testtömeg eg csökkenés az elmúlt három hat hónap vonatkozásában ozásában <5% alatti testtömeg eg vesztés 0 pont 5 10% közötti fogyás 1 pont >10% feletti etti ti fogyás 2 pont 3. heveny betegség táplálkozást befolyásoló hatását méri fel 4. alultápláltság álts tság rizikóját határozzuk meg Összeadjuk szeadjuk a BMI, a testtömeg vesztés és a heveny eny betegség hatásának ának pontértékét összesített értékelés 5. kezelési irányelvek meghatározása Fizikális állapot felmérése Alkat Általános állapot, magatartás Fizikai aktivitás r Sz rzet, haj Köröm Izomzat állapota Szájnyálkahártya, íny Fogak állapota Nyelv Nyelési képesség Táplálkozás Táplálkozási képesség Mesterséges táplálás Mikor? Az NCC-AC (National Collaborating Centre for Acute Care) és a NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ence ce) ajánlása alapján alultáplált ált páciensek esetén amennyiben nyib bármelyik az alábbiak közül fennáll: náll a BMI < 18,5 kg/m 2 az akaratlan an testsúlyvesztés tsúl meghaladja a 10%-ot az utóbbi 3-6 hónap vonatkozásában ozás ában a BMI < 20 kg/m 2 és az akaratlan arat atlan testsúlyvesztés súly tés meghaladja az 5%-ot az utóbbi 3-6 hónap vonatkozásában Alultápláltság álts tság rizikója ikój esetén etén amennyiben bármelyik az alábbiak biak közül fennáll: l: a páciens keveset, vagy egyáltalán nem táplálkozik több mint 5 napja és/vagy valószín leg keveset, vagy semmit nem fog táplálkozni a következ ez 5 napban, vagy hosszabb ideig rossz felszívódási funkciók és/vagy nagyfokú tápanyagvesztés és/vagy fokozott tápanyagszükséglet (pl.: katabolizmus miatt) A mesterséges táplálás lehetséges okai Akik nem akarnak enni, inni: Akik étvágytalanok: Anorexia, Égettek, mérgezettek, ek, Depresszió, szió, Kemoterápiával kezeltek, ek, Id s kor Malignus daganatban szenved k. ed k. Akik nem tudnak enni: Katabolikus állapotban lév k: Tudatzavar, avar, kóma esetén, Szepszis, Bénult betegek, Súlyos fert zés, Mesterségesen lélegeztetett ett betegek Dekubitusz. esetében, Felszívódás zavar esetei: etei ei: Súlyos balesetet etet t szenvedettek ettek ek Rövidbél szindróma, Súlyos m tétet követ en. Colitis ulcerosa, Akiknek nem szabad ad enni: Crohn betegség Oesophageális s sipolyok, Rágási és nyelési nehezítettség ttsé okozta Enterocután fisztulák evési és ivási képtelenség: Szájban, nyel csövön, garatban, gyomron végzett m tétek. Fej-, nyak-, gége- sugárkezelés, elés Pancreatitisben, Nyel cs sz kület, daganat anat at Száj-, garat-, at-, nyaki- sérülés esetén, súlyos trauma

4 Refeeding Refee eding szindróma (feltáplálás szindróma) ha a páciens pác p ácie ác iens ie ns ééhe éhezett heze he zett ze tt (minimális táplálékot fogyasztott tt több ttöb öbb mint öb mi 5 napon kere ke keresztül), resz re sztü sz tül) tü l), ma l) majd jd ezt ezt követƅen k agresszív feltáplálás feltáplálásba ásba ás ba kezdünk kez ezdü ez dünk dü nk ke kevé kevésbé vésb vé sbéé pe sb perr os pó pótl pótlás tlás tl ás esetén, inkább szonda szondatápláláskorr, datá da tápl tá plál pl álás ál áskorr, va ás vagy gy pare pa rent re nter nt erál er ális ál is tá tápl plál pl álás ál ás esetén parenterális táplálás neurológiai elváltozások fennáll, Az akut neurol ológ ol ógiai elváltoz óg ozás oz ások ás ok alapján a szindróma sszi zind zi ndróma fen nd enná en náll, ha az alábbiak ná közül legalább egy jelen en van: vvan an:: an dezorientált viselkedés apathia és de dezo zori zo rien ri entá en tált tá lt vis isel is elke el kedés ke opthalmoplegia egyéb szemmozgás nystagmus, s, o opt ptha pt halm ha lmople lm legi le giaa (sz gi ((szemizombénulás), szem sz emizombénulás),, va em vagy gy eegy gyéb gy éb ssze zemm ze mmoz mm ozgá oz gás gá zavarok zava varo va rokk ro ataxia atax axia ax ia rövid d tá távú vú memória romlása confabulációval a táplálás elsƅ két napján a szükséges tápanyagmennyiség tápanyagme menn me nnyi yisé yi ségg maximum maxi ma ximu mum m 50 50%a vihetƅ be A mest mesterséges m esterséges enterál est enterális rális rál is és parent parenterális enterá ent erális erá táplálás táp ás döntési algorit ritmus rit musa (Nat mus Nation Nat ional al algoritmusa (National Collaborating Collabora Col orating Centre ora re for Acute Acute Care, re, 2006) 200 ESPEN ajánlása a különbözƅ típusú táplálóeszközök alkalmazására

5 Nazogasztrikus N azogasztrikus szonda ttáplálásra, áplálásra, va vagy agy a gyomor gyomor tehermentesítésére tehermentesíttéséree emésztƅrendszeri eméésztƅrendsszeri vérzés gyomord gyomordaganat daganat omorszƾküllet gyo gyomorszƾkület gyomorm mƾtét gyomormƾtét vékonybél vékonybél iileusz leusz Levin szonda Nazogasztrikus N azogasztrikus szonda Tápláláshoz (5-8 Fr) tiszta technikával (nem steril) Salem-Sump szonda folyamatos szíváshoz levezetés levezetés m mélységének élyységének kimérésee pozícionálás ülƅ ülƅ helyzet pozícionálás fejtarttás hajtsa hajtsa há átra, majd elƅre elƅ ƅre fejtartás hátra, levezetés pohár po ohár víz víz a beteg beteg kezébe kezzébe a szondaa helyzetének helyzeténeek ellenƅrzése elleenƅrzése vissszaszívássa al visszaszívással kirö ögzítés kirögzítés szonda használat szond da átmosása, öblítése - minden ha aszn nálatt elƅtt és és után után

6 Nazogasztrikus szonda helyzetének ellen rzése a szonda disztális végéhez csatlakoztatott váladékgy jt zsák ellen rzése a szonda disztális végének a víz alá helyezése TILOS 10 ml, vagy több leveg befecskendezésével és hallgatózás - problémák gyomortartalom ph-értékének vizsgálata 30 ml leveg, majd visszaszívás (5-10 ml) 5,5 (savcsökkent készítmények) hasi röntgen Post-pyloricus szondák minimalizálható mali lhat ató az aspiráció kockázata gasztrointesztinális ztinál is rendszer m ködése intenzívebb epehólyg ehól összehúzódását zódá sát stimulálja vékonybél tranzitidejét tide gyorsítja fokozza a kolecisztokinin kinin és a pancreas enzimeinek inek termel dését (jejunális NEM) leginkább jejunális táplálás álás ás szonda visszacsúszása szás a gyomorba orba tápszer regurgitáció rgit ió a gyomorba lumen szondák 6-12 Fr cardia szorosabban osab zár súlyozott ott vég szondák kimérés mint nasogastricus cm elhelyezkedés ezke kontrollálása Leveg TILOS aspirátum ph értékének meghatározása (7-8 között) Szonda kirögzítése Hypoallergén ragtapasz Szegett/szegetlen ett/ t/sz etle keskeny gézcsík Speciálisan szondarögzítéshez alkalmazható lmaz azha ragtapasz (pl.: Naso-Fix) 3 naponta csere AMT-Bridal rendszer amíg a szonda bent van

7 Szonda átöblítése elzáródás megel zésére lassú tápszeradagolás rostdús tápszer kis átmér szonda szilikon ikon szonda gyomorszonda orsz onda tisztított, steril, oldott és pyrogén anyagoktól mentes víz (gyógyszerelés, gysz elés immunszuppresszált sszá zált betegek, egek ek, jejunális szonda) desztillált víz csapvíz szénsavas sava italok, gyümölcslevek NEM minden használat el tt és után 30 ml folyamatos táplálás esetén is 4 óránként Szondagondozás - egyebek aspiráció megel zése min ban megemelt fels test táplálás után 30 percig is nem javasolt az éjszakai táplálás ellen-trendelenburg aspiráció esetén oldaltfekv testhelyzet, leszívás, AB profilaxis, MRTG fogak tisztítása, szájápolás szondák cseréje PVC szondák: naponta poliuretán és szilikon szondák: 6 hetente Entero-sztómák (tubusok) ha a táplálás lás hossza várhatóan meghaladja a 4 hetet PEG (Perkután Endoszkópos Gasztrosztóma) a) Gastrotubus, tubu s, Button ton szonda (3 hónapig legyen en bent) Entero-sztómák (tubusok) PEJ (Perkután Endoszkópos Jejunostoma)

8 Intermittáló ml perc alatt att Szondatáplálás bólus 3-6 óránként ml ciklikus folyamatos 8-12 órán át folyamatos órán át zárt rendszerek nyitott rendszerek tápszeradagoló zsák 8 órán belül felhasználni lni a tápszert Naponta csere tápláló pumpa táplálási szünetek intermittáló táplálás esetén atónia ellen rzése 4 óránként (200 ml) gyógyszerek adagolása tápláló szondán keresztül el tte és utána a szonda átmosása Enterális tápszerek felosztása standard/polimer tápszerek (rostdús, vagy anélküli) li) magas energiatartalmú ergi artalmú (rostdús, vagy anélküli) alacsony acso energiatartalmú tápszerek ek elementáris/fehérje/monomer emen entá mer tápszerek súlyos emésztési és felszívódási zavarok arok esetén javasolt semi-elementáris mentáris tápszerek az emésztés megkönnyítése nyítés e érdekében alkotóelemeire bontott formában tartalmazza a tápanyagokat tejmentes tes tápszerek alacsony nátrium tartalmú talm tápszerek tápszer vesebetegeknek ek tápszer légz rendszeri megbetegedés esetén etén tápszer diabetes mellitus esetén tápszer az immunrendszer megbetegedései esetén etén tápanyag modulok tápszerhez lehet adagolni Enterális tápszerek tárolásának szabályai napfényt l védett helyen felbontás után 24 órán belül felhasználni felbontás után h szekrényben tárolandók felbontás után max. 4 órát maradhat szobah mérsékleten poralapú, feloldott tápszereket, vagy dúsított tápszereket 4 órán belül felhasználni melegítés - szobah mérsékleten

9 Enterális tápszerek tápszerek higítása NEM javasolt, nem el zi meg az ozmotikus jelleg eg hasmenést! otthon készített, turmixolt tápszerek NEM javasolt szonda elzáródása, anyagának károsítása, nem megfelel tápanyagtartalom, fert dés kockázata Szondatáplálás lehetséges szöv dményei Puffadás Hányinger, hányás Hasi görcsök ök Gasztrointesztinális ztin inális is diszkomfortérzés Hasmenés Székrekedés kedé (túlfolyással, lyással, vagy anélkül) l) aspiratio és a következtében en kialakuló oesophagitis opha aspiratios pneumonia baktériumok elszaporodása, odás a, fert zés kialakulása szonda behelyezésével elye és pozíciójával kapcsolatos problémák nasopharyngealis aryn diszkomfortérzet zet (orr-orrüreget és garatot érint kényelmetlen, len, fájdalmas érzés, száraz nyálkahártya, szomjúságérzet) lokális lis nyomási tünetek, tek, melyek erosiokhoz, otitis mediához, sinusitishez, siti shez, oesophagitishez, fistula- és tályogképz déshez, akár traumás sérülésekhez sekh is vezethetnek reflux szonda elzáródása szonda károsodása Az enterális táplálás ellen rzése folyadék- és elektrolit egyensúly szöv dmények felismerése hasmenés székrekedés hányinger, reflux hányás, aspiráció has puffadása, teltségérzet akut has táplálószondával eszközzel kapcsolatos szöv dmények PEG, PEJ-jel kapcsolatos szöv dmények Szondán keresztül történ táplálás ellenjavallatai befolyásolhatatlan, hányás és/vagy hasmenés nem csillapítható vérzés az emészt csatornából nem befolyásolható paralitikus ileusz bélelzáródás paralitikus ileusszal járó diffúz peritonitis súlyos keringési elégtelenség, shock a víz-elektrolit és sav-bázis háztartás fennálló súlyos zavarai súlyos légzési elégtelenség

10 Szondán keresztül történ táplálás relatív ellenjavallatai gasztro-intesztinális isémia súlyos pankreatitisz magas bélsipolyok marószer mérgezés Parenterális táplálás Az NCC-AC és NICE ajánlása alapján, ha az alábbiak ak közül legalább egy tényez fennáll: náll nem megfelel, elel el, vagy nem biztonságos a per orális és/vagy enterális mesterséges ersé sége táplálás álás amennyiben nyib a gasztrointesztinális s rendszer nem m köd képes, nem elérhet, vagy perforáció van jelen Vénabiztosítás Centrális véna (1 hónapnál rövidebb ideig) Perifériás riás véna (14 napnál rövidebb ideig) külön kanülszár a táplálásra csak infúziós pumpával történhet a táplálás osmolaritás és ph!!! kanülcsere id pontja (f ként perifériás) Folyamatos atos 24 órán át Centrális véna esetén Parenterális táplálás ciklikus folyamatos órán át Perifériás kanül esetén etén meghatározott napokon váltogatni ket 2 hétnél hosszabb szabb táplálás esetén invazív v fert zés kialakulásának kockázata boholytáplálás olytáp ás fontossága sága a GI mucosa épsége érdekében PVC mentes szerelékek elékek (zsíremulziók károsítják) sz k tápoldatok: Parenterális táplálás 2 in 1 -ben, vagy 3 in 1 -ben 24 órán belül felhasználni pl. Nutriflex Peri-Basal, Kabiven moduláris készítmények 12 órán belül felhasználni zsíremulziókat tilos fagyasztani napfény és magas as h mérséklet ékle veszélyeztetheti ti a tápoldatok tok stabilitását itás át valós TPT-t infúziós pumpán keresztül 24 órára elosztva TPT teljes parenterális erális táplálás lás általában csak rövid ideig kés bb kiegészítik ik mesterséges enterális táplálással RPT részleges parenterális táplálás