Ki fizeti a révészt? a vastagbél műtétek posztoperatív sebfertőzéseinek költségei Magyarországon

Átírás

1 Ki fizeti a révészt? a vastagbél műtétek posztoperatív sebfertőzéseinek költségei Magyarországon Dr. Orosz Márta 1,2, Kovács-Papp Julianna 1, Dr. Kondorosi Ferencné 1 1 Sz.-Sz.-B. Megyei Kórházak és Egyetemi Oktatókórház Nyíregyháza 2 Debreceni Egyetem A cikkben az egészségügyi ellátásokkal összefüggő sebfertőzések surveillance-ával kapcsolatos munkánk tapasztalatairól és eredményeiről számolunk be. Mivel ezen infekciók költségének alakulásáról szinte csak külföldi adatok vannak, melyek nehezen ültethetők át a magyar egészségügyre, ezért ezek ismeretében is tárgyaljuk a témát. Részletesebben a vastagbél műtéti sebfertőzései okozta gazdasági hatásokat vizsgáljuk, azon belül is a sebfertőzések által okozott többletköltségeket számoltuk ki mind a finanszírozó, mind a szolgáltató szemszögéből. Számításainkból egyértelműen kiderül, hogy a sebfertőzések által okozott többletköltségek egyaránt jelentkeznek a szolgáltatói és a finanszírozói oldalon, ez pedig azt jelenti, hogy mindkét fél érdekelt az infekciók megelőzésében. Authors present their experience and achieve - ments on the health benefits associated with sur - veillance of infections linked to surgical interven tions. Since only a few Hungarian data are available, foreign data of the cost of the development of these infections is also taken into consideration to interpret their incidence in Hungarian health care. In this research authors focused on the economic consequences caused by surgical site infections (SSIs) at large intestine operations, more exactly they calculated the additional cost followed by the wound infections regarding both the financerʼs and the providerʼs point of view. It is unambiguously clear according to our calculations that the additional costs caused by these infections occur both on the providerʼs and the financerʼs side, and it means that both parties are interested in the prevention of these infections. ELŐZMÉNYEK, A HELYZET BEMUTATÁSA A fentiekből és nagy megyei kórházunk sebészeti profiljából adódóan, a Nyíregyházi Kórház már 2000-ben jóval a surveillance-ok (adatgyűjtő, figyelő rendszer) kötelező elrendelése előtt kezdett el foglalkozni a posztoperatív sebfertőzések (surgical site infection, SSI) vizsgálatával. Irodalmi adatok szerint, az USA-ban a kórházi fertőzések 17,0%-át az SSI-k teszik ki, ami évente kb sebészeti infekciót jelent [1]. Az ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) legutóbbi pont prevalencia vizsgálatának eredménye szerint Európában a kórházi ellátással összefüggő fertőzések 19,6%-a posztoperatív sebfertőzés [2]. Ezek mind az ellátóknak, mind a betegeknek nagy terhet jelentenek, különösen, ha az SSI-kel összefüggő 3%-os halálozási arányt is figyelembe vesszük. Az SSI-s betegek halálozási rizikója 2-11-szer magasabb, és esetükben átlagosan 7-10 nappal nő a kórházi ápolási napok száma [1]. A sebfertőzés kialakulásának valószínűsége 2-5% lehet az extraabdominális tiszta műtéti környezetben végzett műtétek esetében, és elérheti/meghaladhatja a 20%-ot a kontaminált intraabdominális műtéteknél. A sebfertőzés kialakulásának kockázatát növeli a beteg súlyos általános állapota, a szennyezett műtéti környezet, valamint az elhúzódó műtéti idő. Ugyanakkor bizonyítékok állnak rendelkezésre a kockázatok csökkentésére és a sebfertőzések megelőzésére vonatkozóan, melyeknek alkalmazása jelentősen visszaszoríthatja a sebfertőzések incidenciáját [3]. CÉLKITŰZÉSEK Korábbi munkánk elsődleges célja az volt, hogy felmérjük kórházunk akkor még két sebészeti osztályának SSI rátáit műtéti típusonként, hogy szembesüljek a kiindulási állapottal. Ezt követően arra törekedtünk, hogy az SSI-k csökkentésének lehetőségeit, illetve azok szempont rendszerét kidolgozzuk től minden évben orvosokra nevesítve, műtéti számokra megadva összesítjük az SSI-ket, amit több éves összehasonlításban prezentálni tudunk. Ez belső benchmarkingra, ösztönzésre és önvizsgálatra is használható, ugyanakkor az orvosok különböző mértékű (egyéni) leterheltségét is tükrözi. ALKALMAZOTT MÓDSZER A jelentésen alapuló surveillance-ok pontatlanok és csak a jéghegy csúcsát mutatják, szemben az aktív prospektív adatgyűjtő formákkal. Mi munkaigényessége ellenére ez utóbbi epidemiológiai módszert választottuk, az azóta már összevonásra került sebészeten óta 3-6 hónapos időtartamokban, vetésforgó szerűen minden műtétet már többször is górcső alá vettünk. Az adatgyűjtést ezen az osztályon külön epidemiológiai szakápolói képesítéssel rendelkező un. link-nurse bevonásával végezzük. Minden kijelölt műtéten átesett beteget kórházunk MedWorks rendszerében 30 napig utánkövetünk az SSI-k pontos feltárása céljából és azokat besoroljuk rizikó index szerint. A szisztémás műtéti antibiotikum profilaxisokat (SZAP), illetve azok helyességét (antibiotikum választás, dózis, időpont és időtar- 11

2 tam tekintetében) klinikai infektológus bevonásával minősítjük. Ezek a javító intézkedések elrendeléséhez nagyon fontosak. A kapott eredményeket megküldjük az osztályvezető főorvosnak és orvosi értekezlet keretében prezentáljuk az osztály összes orvosa előtt. Mind az infekciókontroll szakemberek, mind a sebészek által ismert, hogy az SSI-k kialakulását pre-, intra-, és posztoperatív körülmények befolyásolják. Ezeket figyelembe véve tesszük meg javaslatainkat konszenzus útján egy-egy műtét sebfertőzési rátájának csökkentésére (pl. SZAP módosítása, műtét előtti betegfürdetés, borotválás, bőrfertőtlenítés, kötözések rendjének módosítása stb.). Azt tapasztaltuk, hogy egy-egy műtétet újravizsgálva már önmagában attól, hogy a surveillance tényét bejelentjük, jobban odafigyelnek mindenre. Legnagyobb javulást akkor észleltünk, amikor a kijelölt SZAP-ok beadását az anesztézia hatáskörébe tettük, mondván az a premedikációval együtt történjen. Így a műtétek esetleges időbeli eltolódása esetén sem csúszik ki a beteg az AB hatásának optimális idejéből és a dokumentáció is sokkal pontosabb az aneszteziológiai lapon. Az SSI-k minősítésénél (felületes, mély, vagy szervi) az OEK (Országos Epidemiológiai Központ) által kiadott tájékoztató szerinti definíciókat használjuk [4]. Egy-egy műtéti típus surveillance-a előtt mindig pontosan meghatározzuk a kizárási és bevonási kritériumokat, azaz egyeztetjük a sebésszel a műtéti kódokat, hogy az összesítés során korrekt műtéti számokkal dolgozhassunk. Ehhez a surveillancehoz a legelső adatlapokat még a CDC (Centers for Disease Control and Prevention) honlapjáról töltöttük le, majd 2004 után az OEK által javasolt, de még nem kötelező sebfertőzési surveillance modulját alkalmaztuk. [5] Saját eredményeinket minden esetben összevetjük a CDC összesített sebfertőzési rátáival (NNIS, az USA Nemzeti Nozokomiális Fertőzések Surveillance Rendszere), valamint a magyarországi adatokkal (NNSR, Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszer Magyarországon) benchmarking célzattal. Adatainkból kiderül, hogy az aktív prospektív surveillanceok idején a műtétek teljes lefedettsége miatt az SSI-k mért száma emelkedik. A prevenciós lehetőségek és új stratégiák bevezetése azonban csak ezek után lehet eredményes. EREDMÉNYEINK, ADATOK, ÖSSZEFÜGGÉSEK A több mint 10 éves, folyamatos és kitartó munka eredményeképpen az appendektómiák és a kolorektális nagy műtétek vonatkozásában kézzel fogható javulást értünk el (1. és 2. táblázat). Eredményeinket éves beszámolók, infekciókontroll bizottsági ülések, főorvosi értekezletek keretében kórházon belül mindig közzé tettük, elismerést is kaptunk, eredményeinket konferenciákra is elvittük, de ennél sokkal több nem történt. Egyértelműen konstatáltuk, hogy a szeptikus nagy műtétek aktív prospektív surveillance-a jó eszköz a minőségfejlesztéshez, és munkánk által sok beteg megmenekült a posztoperatív szövődményektől. 1. táblázat Posztoperatív sebfertőzési ráták között (saját forrás) 2. táblázat Posztoperatív sebfertőzési ráták között (saját forrás) Az is bebizonyosodott, hogy a zavaró külső körülményeket (pl. az orvosok elvándorlása, nővérlétszám csökkenése, műtősnők pályaelhagyása, gazdasági megszorító intézkedések hogy csak a legfontosabbakat említsük), szeizmográfhoz hasonlóan jelzi az SSI-k rátáinak visszaemelkedése akkor, ha nem teszünk kézzel fogható javító intervenciót a csökkentés érdekében. Azt is látnunk kellett, hogy a jó eredmények nem javították a sebészeti osztály bevételét, vagy költségkeretét. Ekkor kezdtünk célzottan irodalmat keresni arra vonatkozóan, hogy máshol milyen költségkihatással járnak a posztoperatív sebfertőzések. Ekkor találtunk rá az interneten egy sebfertőzést csökkentő számítógépes programra [6], majd a május 1-én publikált projektre [7], amelynek az a lényege, hogy 7 Amerikai egyetemi oktató kórházban egységes elvek mentén a kolorektális műtéteket követő SSI-k csökkentését tűzték ki célul. Ennek eredményeként, két és fél év után 135 SSI-t megelőzve (az átlagos kórházi ápolási idő két nappal történő csökkentése mellett), 3,7 millió USA dollárt takarítottak meg. Bár teljesen más az amerikai egészségügy, mégis foglalkoztatott minket, hogy a mi kórházunkban hogyan alakulnak a vastagbél műtétek költségei, milyen azok finanszírozása, illetve a kialakult SSIk többletköltségei kiket terhelnek. Vizsgálatunk arra a feltevésre épült, hogy ha minden (seb)fertőzésnek tudnánk az átlagköltségét, vagyis számszerűsítenénk az ellátással járó hatásokat, akkor megállapíthatóvá válna az az összeg, ami visszafordítható lehet az egészségügybe, a prevencióra. Költségszámításaink elvégzésével pontos választ akartunk kapni arra, hogy hol jelenik meg a pluszköltség: vajon csak az egészségügyi intézményeknél jelentkezik egyfajta deficit, vagy csak a finanszírozónál. 12

3 BETEGENKÉNTI EGYEDI FEDEZET MEGHATÁROZÁSA A kórházunkban a vastagbél műtéten átesett betegeknél esetszintű költségelemzést végeztünk. Költségek: Ezen elv alapján a beteg ellátása során felmerülő költségeket két részre osztottuk. Az egyik csoportnál betegenként külön gyűjtöttük az adatokat, ilyen például az antibiotikum költség, műtéti időre meghatározott műtéti költség. A másik csoportnál az osztályszinten gyűjtött költségelemek álltak rendelkezésre. Ebben az esetben a költségeket betegre vagy ápolási nap arányosan határoztuk meg, ilyen az orvosi bér és az 1 ápolási napra eső átlagos ápolási költség. Árbevétel: A finanszírozás részletes szabályait a 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet 7. számú melléklete határozza meg [8], ami alapján az egyes betegek után járó bevétel meghatározható. A fekvőbeteg ellátásban a finanszírozás jellege attól függ, hogy aktív, vagy krónikus ellátásban részesül-e a beteg. Aktív ellátás esetén a betegeket homogén betegcsoportokba sorolják. Eszerint bekerülnek egy betegcsoportba, amelynek a súlyszámát összeszorozva az országos alapdíjjal, megkapjuk a finanszírozási díjat. (Természetesen ez változhat a teljesítményvolumen korlát miatt. Számításainkból ezt a korlátot azért hagytuk ki, mert utólagos vizsgálattal már nehéz lett volna azt beépíteni, és hatása nem determináns.) A krónikus ellátás napidíj finanszírozása csak abban az esetben számolható el, ha az összesített ápolási idő elérte a HBCs normatív ápolási idejét és még plusz öt napot. Amennyiben ezt a határt nem érjük el, akkor a beteget az aktív ágyra kapott összegből kell ellátni (amíg el nem éri a határnapot). A fedezet meghatározáshoz Budánovics Noémi ide vonatkozó cikke alapján [9] a fedezetszámítás esetszintű fedezet meghatározó képletét alkalmaztuk (1. ábra). Finanszírozói oldal: a finanszírozási díj meghatározásánál az első lépés az, hogy a beteget a beavatkozása vagy betegsége alapján besorolják a megfelelő HBCs-be. Minden HBCs-nek van egy súlyszáma, ennek és az országos alapdíjnak a szorzata adja meg a beteg utáni OEP kifizetést. Többlet kiadása csak abban az esetben lesz a finanszírozónak, ha a sebfertőzés kialakulása miatt megnövekszik az ápolási napok száma, és hosszú ápolás vagy krónikus osztályos ápolás válik szükségessé. Tehát a finanszírozónál a többletköltség, a hosszú ápolási nap és a krónikus ellátás napi díjának kifizetése miatt alakul ki. A vastagbél műtéteink sebfertőzöttei közül a tíz vizsgált betegnél összesen több mint egymillió forinttal kellett többet kifizetnie az egészségpénztárnak. Felszínes sebfertőzésnél nem történt plusz kifizetés, mert az már otthon alakult ki, és újrafelvételt nem igényelt a beteg. Ezzel szemben szignifikáns különbségek mutatkoznak a mély és a szervi sebfertőzés költségei esetén a többlet ápolási napok miatt. Tíz betegünknél az átlagos plusz kifizetés Ft volt. Szolgáltatói oldal: a szolgáltatónál már összetettebb a költségek meghatározása, hiszen ez jóval több tényezőből áll. Először meghatároztuk a betegek ellátásának összes költségét, majd elkülönítettük ebből a sebfertőzés kialakulása utáni költségeket. Végül a finanszírozótól kapott bevételt és az összes költséget összevetve meghatároztuk, hogy mekkora megterhelést jelent a kórház (szolgáltató) számára egy sebfertőzés. A betegek ellátásával kapcsolatos összes költség a következő elemekből áll: 1 ápolási napra jutó átlagos ápolási költségek: ez a költség tartalmazza a nővérek bérét, az infúzió alapanyagait, a kötszereket, a mosodai szolgáltatást, az élelmezést és a belső szolgáltatásokat (fűtés, víz, karbantartás, takarítás stb.). Az orvosi bér nehezen definiálható, mert nem tudni, hogy mennyit is tölt egy orvos egy sebfertőzés ellátásával. Ezért az orvosi bérek meghatározásakor átlag költségekkel számoltunk. Itt kétféle alternatíva ( A és B megoldás) alkalmazható (3. táblázat). 1. ábra Az esetszintű fedezet számítási sémája ESETSZINTŰ FEDEZET MEGHATÁROZÁS A következő lényeges pont az, hogy milyen szemszögből kívánjuk felmérni a kialakult költségeket. Eltérő eredményeket kaphatunk attól függően, hogy a beteg, a szolgáltató vagy éppen a finanszírozó által viselt költséget vizsgáljuk [10]. Ahhoz, hogy esetszintű fedezetszámítást tudjunk végezni, előbb meghatároztuk a finanszírozó kifizetéseit, majd a szolgáltatót terhelő költségeket. 3. táblázat Orvosi bérek számítási lehetőségei A műtéti tevékenységek esetén úgy számoltuk ki a költségeket, hogy meghatároztuk az egy órára jutó műtéti tevékenység óradíját és ezt a betegek műtéti idejével összevetve adtuk meg a műtétek során felmerülő költségeket betegenként. (Mivel a központi diagnosztikával kapcsolatban nem álltak rendelkezésre pontos költségadatok, ezért ezt az elemet kihagytuk a számításból. Később hasonló jellegű 13

4 JAVASLATOK 4. táblázat A sebfertőzést elszenvedő betegek fedezetszámítása vizsgálatok elvégzéséhez azonban mindenképpen szükségessé válik a helyi diagnosztika szolgáltatásainak költségvonzatát is ismerni és azokkal számolni.) A 4. táblázatból jól látható, hogy nemcsak a finanszírozói oldalon keletkezik többlet kiadás, hanem a szolgáltatói oldalon is. Míg a finanszírozó esetében egy betegre kerekítve Ft plusz kiadás jut, addig a szolgáltatói oldalon ennek majdnem a duplája, Ft. Emellett az is egyértelmű, hogy ez a költség növekmény egyaránt terheli a finanszírozói és a szolgáltatói oldalt is. A vastagbél műtétek sebfertőzésének az ECDC adatok alapján számított költsége az OEP statisztikai évkönyvében látható esetszám és az EFRIR-be jelentett országos sebfertőzései arány alapján becsülhető (5. táblázat) ilyen HBCs alá tartozó eset volt az OEP adatok szerint [11]. Az országos sebfertőzési arány a 2011-es jelentések alapján 4,7%-os [12]. Ezt alapul véve körülbelül 348 sebfertőzés alakulhat ki csak ebből az egy beavatkozásból. A tapasztalt aluljelentések miatt azonban jóval magasabb is lehet ez az arány. Ezért az ECDC felmérésének sebfertőzési arányával [13] is kiszámoltuk a kolorektális műtétek becsült költségét. Az összes költség az első módszer alapján országosan meghaladja a 37 millió Ft-ot. Amennyiben az ECDC felmérésének adataival számolunk, akkor ez az összeg meghaladja a 70 millió Ft-ot. Ezen összegek csak a fekvőbeteg ellátás költségnövekményét tartalmazzák. További plusz kifizetések alakulhatnak ki a járó-betegellátás, háziorvosi kezelés, táppénz vagy a betegszállítás kapcsán. 5. táblázat A magyar és ECDC adatokra vetített költségek A nozokomiális infekciókat csak megfelelő infekciókontroll programmal lehet csökkenteni. A programokat bizonyítékokon alapuló irányelvekre, egységes definíciókon alapuló surveillance-ra és antibiotikum politikára (stewardship) kell alapozni. Elvárások a programmal szemben a megbízhatóság, hatékonyság, hogy az eredmények mérhetőek és összehasonlíthatóak legyenek. Ezek mind megvannak. Azonban az infekciókontrollban dolgozó szakemberek szaktudásán, lelkesedésén túl szükséges lenne a menedzsment támogatása is. Ez utóbbi véleményünk szerint, megfelelően alátámasztott pénzügyi elemzésekkel elérhető. Ma már számos cég kínál átfogó programokat a nozokomiális infekciók megelőzésére. A legtöbbnek van informatikai háttere is, amelyben egy költség-kalkulátor is helyet kap. Ebbe a kórház a saját adatait viheti be tételesen. Az ilyen program fő előnye, hogy forintösszegben meghatározzák a megtakarítás nagyságát az adott intézményen belül. Nagy hátrányuk azonban, hogy vagy árukapcsolással a cégek saját termékeik vásárlására kötelezik a kalkulátort alkalmazó kórházat, vagy annak használati díja sem elhanyagolható összegű. Ezért elérhetetlen egy ilyen programban való részvétel a veszteséges, vagy adósággal küszködő egészségügyi intézmények számára. Ebből az következik, hogy egy hasonló paraméterekkel rendelkező olyan költség-kalkulátor (informatikai) programot kellene készíteni, amit egységesen használhatna minden egészségügyi ellátó/kórház az országban. Ez a feladat csakis egy állami/országos intézményre hárulhatna, aki ingyenes használatba vétel mellett bocsátaná ezt az állami kórházak rendelkezésére. ÖSSZEFOGLALÁS A cikkben az egészségügyi ellátásokkal összefüggő sebfertőzések surveillance-ával kapcsolatos munkánk tapasztalatairól és annak eredményeiről számoltunk be. Részle tesebben a vastagbél műtétek sebfertőzései okozta gazdasági hatásokat vizsgáltuk, azon belül is a sebfertőzések által okozott többletköltségeket mind a finanszírozó, mind a szolgáltató szemszögéből. Számításainkból egyértelműen kiderült, hogy a sebfertőzések által okozott többletköltségek egyaránt jelentkeznek a szolgáltatói, és a finanszírozói oldalon, ez pedig azt jelenti, hogy mindkét fél érdekelt az infekciók megelőzésében. A sebfertőzések 30%-a előzhető meg, így amennyiben egy eredményes infekciókontroll tervet sikerül megvalósítani, akkor a későbbi pénzügyi fedezet már a ki nem alakult sebfertőzésekből finanszírozható lenne. A nozokomiális infekciók megelőzésével mind az egészségügyi szolgáltató, mind a finanszírozó jelentős kiadást takaríthat meg, a legnagyobb nyertese valójában mégis a beteg, és ez sem elhanyagolható szempont. 14

5 IRODALOMJEGYZÉK [1] Anderson DJ, et al: Strategies to prevent surgical site infections in acute care hospitals, Infect Control Hosp. Epidemiol, 2008; 29:S51-S61 for indivual references [2] [3] Dr. Szilágyi Emese: A Nemzeti Nosocomialis Sur - veillance Rendszer sebfertőzés és centrális katéterrel összefüggő véráramfertőzés modulok eredményei; a széles-spektrumú béta-laktamáz termelő Klebsiella törzsek által okozott invazív infekciók jelentősége. PhD értekezés, Semmelweis Egyetem Patológiai Doktori Iskola [4] Böröcz K, Kende É, Szilágyi E: Tájékoztató a nosocomialis surveillance során alkalmazandó módszerekről. I rész. A nosocomialis fertőzések definíciói, Epinfo, : 3. különszám. [5] Böröcz K, Szilágyi E, Kende É: Tájékoztató a nosocomialis surveillance során alkalmazandó módszerekről. II rész. Az EFRIR keretében működő Nemzeti Noso - comialis Surveillance Rendszer standardizált módszerei, Epinfo, : 4. különszám. [6] Robert Cima, Eugene Dankbar, Jenna Lovely, Rajesh Pendlimari, Kimberly Aronhalt, Sharon Nehring, Roxanne Hyke, Diane Tyndale, James Rogers, Lynn Quast: Colorectal Surgical Site Infection Reduction Team, Journal of the American College of Surgeons, Volume 216, Issue 1, Pages [7] [8] 43/1999. (III. 3.) Kormányrendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségügyi Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól [9] Budánovics, N: Esetszintű költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla előkészítésének lehetőségei, IME, VI. évfolyam 5. szám, 28. oldal [10] Gulácsi, L: Egészség-gazdaságtan, (Medicina Könyv - kiadó, Bp., 2005) [11] OEP, Statisztikai évkönyv 2010,2011 [12] =1&lang=hun évi - [13] /120215_SUR_SSI_ pdf [14] National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004 Am J Infect Control, 2004;32: [15] EPINFO 18. évfolyam 6. különszám A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Orosz Márta orvosi diplomáját a Szegedi Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi karán szerezte. Klinikai kémiai és labordiagnosztikai szakvizsgával, valamint Megelőző orvostani és Népegészségtani szakvizsgával rendelkezik között a B.-A.-Z. Megyei ÁNTSZ Egészségvédelmi Osztályának osztályvezető főorvosa, ahol a primér prevenció volt kiemelt szakterülete ben Posztgraduális Menthálhigiénés diplomát szerzett a SOTEn tanúsított Enneagram alapképzésen és Vezetői feladatok c. tréningen vett részt, melyen bejegyzett tanúsítványt szerzett óta az 1800 ágyas nyíregyházi Jósa András Egyetemi Oktatókórház Higiénés Osztályának osztályvezető főorvosa. Kiemelten foglalkozik a multirezisztens kórokozók és a kórházi sebfertőzések csökkentésével, WHO projektek keretében is ben Semmelweis díjat, 2006-ban Losonczy György díjat kapott. Folyamatosan részt vesz a DEOEC Egészségügyi Főiskolai Karának Epide - miológiai ismeretek posztgraduális elméleti és gyakorlati képzésében, valamint a posztgraduális orvosképzésben az infekciókontroll ismeretek területén. Két ciklusban volt tagja a Megelőző Orvostan Szakmai Kollégiumnak. Jelenleg tagja az Infekciókontroll Egyesületnek, valamint a Magyar Kórház - szövetség Infekciókontroll Szakbizottságának. Kovács-Papp Julianna 2008-ban végzett a Debreceni Egyetemen diplomás ápolóként. Több mint 3 évig ápolóként tevékenykedett végétől jelenleg is higiénikusként dolgozik Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Kórházban. Munkája mellett párhuzamosan epidemiológiai szakápoló és pénzügyi-számviteli tanulmányokat folytatott. 15