RENDSZERES ÚJBUDAI TÁMOGATÁS iránti kérelem

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "RENDSZERES ÚJBUDAI TÁMOGATÁS iránti kérelem"

Ildikó Szalainé
5 évvel ezelőtt
Látták:

1 Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Szociális ügyfélszolgálat: 1113 Budapest, Zsombolyai utca 4. Telefon: , telefax: RENDSZERES ÚJBUDAI TÁMOGATÁS iránti kérelem március 1-jétől használandó nyomtatvány Újbudai gyógyszertámogatás* Újbudai utazási támogatás* Újbudai gyermekétkeztetési támogatás* (*A megfelelő aláhúzandó) 1. A kérelmező neve:.... születési helye:... időpontja:... év hó nap havi nettó jövedelme:... Ft állampolgársága:... telefonszáma:... TAJ száma:... címe:... bejelentett lakóhelye:... a bejelentés dátuma: év hó nap, okmány száma:... bejelentett tartózkodási helye:... a bejelentés dátuma: év hó nap, okmány száma:... postacíme:... pénzintézeti számlaszáma: - - Ha a kérelmező nem cselekvőképes, a törvényes képviselő neve:... bejelentett lakóhelye: A kérelmezővel együtt lakó személyek a) neve:... havi nettó jövedelme:... Ft b) neve:... havi nettó jövedelme:... Ft c) neve:... havi nettó jövedelme:... Ft

2 d) neve:... havi nettó jövedelme:... Ft e) neve:... havi nettó jövedelme:... Ft 3. Újbudai gyógyszertámogatás esetén a szükséges gyógyszerek megnevezése költsége (Ft/hó) megnevezése költsége (Ft/hó) a felsorolás a kérelem végén folytatható! FIGYELEM! A 6. b) pont szerinti nyilatkozatot kérjük, töltse ki! az orvos aláírása 4. Újbudai gyermekétkeztetési támogatás esetén... igazolja, hogy... (név) étkezésének térítési díja naponta... Ft, Az intézmény pénzintézeti számlaszáma: - -

3 5. Újbudai utazási támogatás esetén a)... igazolja, hogy... (név) tanuló lakóhelye és a köznevelési intézmény távolsága indokolja a közösségi közlekedés használatát. b)... igazolja, hogy... (név) tanuló lakóhelye és a köznevelési intézmény távolsága indokolja a közösségi közlekedés használatát. 6. Nyilatkozatok a) Felelősségem tudatában kijelentem, hogy életvitelszerűen a lakóhelyemen a tartózkodási helyemen élek (a megfelelő rész aláhúzandó), továbbá a kérelemben közölt valamennyi adat a valóságnak megfelel. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. -ának (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti, hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során valamint statisztikai célokra történő felhasználásához. b) Közgyógyellátásban részesülök - nem részesülök. (A megfelelő aláhúzandó) c) Tudomásul veszem, hogy a gyermekétkeztetési támogatás folyósítása az étkeztetést biztosító intézmény részére történik. 7. A kérelmező és a háztartás nagykorú tagjainak aláírása:

4 TÁJÉKOZTATÓ A) A benyújtott kérelemhez a következő igazolások csatolása szükséges: 1. A külön Vagyonnyilatkozat nyomtatvány kitöltése, 2. A kérelmező és a vele együtt lakó személyek jövedelemigazolása a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelméről, b) nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap jövedelméről, éven felüli gyermek részéről iskolalátogatási igazolás, vagy hallgatói jogviszony igazolás, 4. Gyógyszertámogatás igénylése esetén a háziorvos igazolása a havi gyógyszerköltségről (ezen a nyomtatványon), 5. Utazási támogatás esetén a köznevelési intézmény igazolása arról, hogy a tanuló lakóhelye és az intézmény távolsága indokolja a tömegközlekedési eszköz használatát (ezen a nyomtatványon), 6. Gyermekétkeztetési támogatás esetén a köznevelési intézmény igazolása az étkezési térítési díj összegéről (ezen a nyomtatványon), 7. Személyi igazolvány, lakcímkártya, TAJ kártya bemutatása. 8. Egyedülálló szülő esetében a benyújtott kérelemhez a következő iratok csatolása is szükséges: a) az egyedülállóság tényére vonatkozó nyilatkozat, az egyedülálló szülő által igényelt és részére folyósított magasabb összegű családi pótlék igazolása, b) a gyermek elhelyezésére vagy ideiglenes hatályú elhelyezésére vonatkozó bírósági döntés, a gyermektartásdíj megállapításáról rendelkező, vagy az egyezséget jóváhagyó bírósági ítélet vagy végzés másolata, illetve a rendszeresen folyósított, átutalt, kézbe kapott összeg igazolása, c) a gyermeket nevelő és a különélő szülő közös nyilatkozata abban az esetben, ha a gyermek után a különélő szülő nem fizet tartásdíjat, e tényről és okáról, vagy d) a gyermeket nevelő szülő nyilatkozata arra vonatkozóan, hogy milyen intézményes lehetőségekkel élt, vagy határidő megjelölésével szándékozik élni annak érdekében, hogy a különélő szülő is járuljon hozzá a gyermek tartásához, e) gyámszülő esetében a gyámrendelésről szóló bírósági illetve gyámhatósági döntés. B) A kérelmező a XI. kerületi lakcímén újbudai gyógyszertámogatás esetén a kérelem benyújtásakor folyamatosan legalább tizenkét hónapja életvitelszerűen lakó személy lehet. C) Utazási támogatás esetén a kérelmező a XI. kerületi lakóhelyén a kérelem benyújtásakor folyamatosan legalább tizenkét hónapja életvitelszerűen lakó személy lehet. D) Egy kérelmező esetében legfeljebb két jogcímen, legfeljebb tizenkét hónapra állapítható meg a támogatás.

5 Budapest Főváros XI. Kerület Újbuda Önkormányzata Szociális ügyfélszolgálat: 1113 Budapest, Zsombolyai utca 4. Telefon: , telefax: VAGYONNYILATKOZAT március 1-jétől használandó nyomtatvány A nyilatkozaton a kérelemmel érintett háztartás valamennyi tagjának vagyoni adatait fel kell tüntetni! A felsorolás szükség esetén a nyomtatvány végén folytatható! *A megfelelő aláhúzandó! 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) tulajdoni hányad: Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat) tulajdoni hányad Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használati jog) megneve- zése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.), tulajdoni hányad: Termőföldtulajdon (vagy állandó használat) megnevezése, tulajdoni hányad: Személygépjármű forgalmi rendszám:... típus:... a gyártás éve: a szerzés ideje (év): becsült forgalmi érték:... Ft 6. Tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű: forgalmi rendszám:... típus:... a gyártás éve: a szerzés ideje (év): becsült forgalmi érték:... Ft 7. Pénzforgalmi szolgáltatónál kezelt jövedelemként figyelembe nem vett összeg: A pénzforgalmi szolgáltató megnevezése: A kezelt összeg:... Ft 8. A kérelmező és a háztartás nagykorú tagjainak aláírása:

Hasonló dokumentumok

KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!)

Község Képviselő-testülete KÉRELEM LAKHATÁSI TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA (Kizárólag az előző jogosultság megszűnését követően nyújtható be!) 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési