KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez

Átírás

1 KÉRELEM lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez 1. Személyes adatok 1.1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: Születési neve: Anyja neve: Születés helye, ideje (év, hó, nap): Lakóhelye: irányítószám... település...utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Tartózkodási helye: irányítószám... település... utca/út/tér... házszám... épület/lépcsőház... emelet, ajtó Társadalombiztosítási Azonosító Jele: Állampolgársága Telefonszám: cím (nem kötelező megadni): A kérelmező idegenrendészeti státusza (nem magyar állampolgárság esetén): szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező, vagy EU kék kártyával rendelkező, vagy bevándorolt/letelepedett, vagy menekült/oltalmazott/hontalan Kérelmezővel közös háztartásban (azonos lakcímen) élők száma:... fő Kérelmező háztartásában élők személyi adatai: 1. A B C D Születési helye, ideje Anyja neve (év, hó, nap) Név (születési név) Társadalombiztosítási Azonosító Jele

2 2. Jövedelmi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A B C A jövedelem típusa Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 1. Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3. Táppénz, gyermekgondozási támogatások 4. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 5. Járási hivatal és az állami foglalkoztatási szerv által folyósított ellátások 6. Egyéb jövedelem 7. Összes jövedelem 3. Lakásviszonyok 3.1. A támogatással érintett lakás nagysága:... m A lakásban tartózkodás jogcíme: Felelősségem tudatában kijelentem, hogy a) életvitelszerűen a lakóhelyemen/a tartózkodási helyemen élek* (a megfelelő rész aláhúzandó), b) a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv - a Nemzeti Adó- és Vámhivatal hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Szarvas, 20.. év.. hónap. nap... kérelmező aláírása... a háztartás nagykorú tagjainak aláírása * Ezt a nyilatkozatot csak abban az esetben kell megtenni, ha bejelentett lakó- és tartózkodási hellyel is rendelkezik.

3 Nyilatkozat lakhatáshoz kapcsolódó rendszeres kiadások viseléséhez nyújtott települési támogatás megállapításához 1. Alulírott nyilatkozom, hogy a lakhatási támogatást az alábbi szolgáltatóhoz kérem utalni (csak egy jelölhető meg): Alföldvíz Zrt. Vevő (fizető) azonosító száma: E.ON Energiakereskedelmi Kft. Szerződéses folyószámla szám: Szerződésszám: Gázszolgáltató Felhasználó azonosító száma: Szerződéses folyószámla szám: Távhő szolgáltatás A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma: Szarvasi KOMÉP Városgazdálkodási Nonprofit Kft. 2. Alulírott nyilatkozom, hogy egyetlen szolgáltatóval sem rendelkezem közüzemi szerződéssel, ezért a lakhatási támogatást az alábbiak szerint kérem kifizetni (csak egy jelölhető meg): postai úton -nál vezetett számú folyószámla számra utalással. 3. Alulírott nyilatkozom, hogy közös költséghez kérem a lakhatási támogatást. Ebben az esetben mellékelem a közös képviselő által kitöltött, aláírt és bélyegzővel ellátott nyilatkozatot, amely tartalmazza személyes adataimat, a Társasház megnevezését és a folyószámla számot, ahova a támogatás utalása történik. 4. Alulírott nyilatkozom, hogy albérleti díjhoz kérem a lakhatási támogatás megállapítását az alábbiak szerint (csak egy jelölhető meg): postai úton -nál vezetett számú folyószámla számra utalással. Szarvas, 20.. év.. hónap. nap aláírás Megjegyzés: amennyiben önkormányzati szociális bérlakásban lakik, kizárólag lakbérhez való hozzájárulás céljából kérheti a lakhatási támogatást. Ebben az esetben csak a Szarvasi KOMÉP Városgazdálkodási Nonprofit Kft., mint szolgáltató jelölhető meg. 4. pont esetében kért támogatás feltétele, hogy a kérelmező a támogatással érintett ingatlanban bejelentett lakó-, vagy tartózkodási hellyel rendelkezzen és csatolja a lakásbérleti szerződését.

4 Vagyonnyilatkozat I. A kérelmező személyes adatai Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:... Lakóhely:... Tartózkodási hely:... Társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakhatási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) Címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) b) Címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) c) Címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2. Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.):... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év

5 4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: ' a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi- vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje, valamint a gyártás éve:... Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Egyúttal tudomásul veszem, hogy amennyiben a támogatás megállapítása érdekében a kérelmemben hamis adatokat tüntetek fel, vagy valós tényeket elhallgatok, a támogatásra nem leszek jogosult, és a hatóság velem szemben büntetőeljárást kezdeményez. Szarvas, 20.. év.. hónap. nap... aláírás Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni.

6 TÁJÉKOZTATÓ Lakhatási támogatás megállapításához Lakhatási támogatás a szociális rászoruló háztartások részére, a háztartás tagjai által lakott lakás fenntartásával kapcsolatos rendszeres kiadásaik viseléséhez nyújtott települési támogatás (villanyáram, a víz- és csatornahasználat, gázfogyasztás, előrefizetős gáz-, illetve áramszolgáltatást mérő készülék feltöltésére, a távhő-szolgáltatás, szemétszállítás díjához, az önkormányzati szociális bérlakás lakbéréhez, egyéb lakásbérleti díjhoz, közös költséghez). Lakhatási támogatásra jogosult az a személy, akinek a háztartásában az egy főre jutó havi jövedelem nem haladja meg az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 250%-át (jelenleg ,- Ft), és a háztartás tagjai egyikének sincs vagyona. Vagyon: ha e törvény másként nem rendelkezik, az a hasznosítható ingatlan, jármű, továbbá vagyoni értékű jog, amelynek külön-külön számított forgalmi értéke, illetőleg összege az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a harmincszorosát, vagy együttes forgalmi értéke az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének a nyolcvanszorosát meghaladja. Nem minősül vagyonnak az az ingatlan, amelyben az érintett személy életvitelszerűen lakik, az a vagyoni értékű jog, amely az általa lakott ingatlanon áll fenn, továbbá a mozgáskorlátozottságra tekintettel fenntartott gépjármű. Háztartás az egy lakásban együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező személyek közössége. A lakhatási támogatás a kérelem benyújtását követ1ő hónap első napjától biztosítható és hat hónapra, havi rendszerességgel folyósítható. A kérelem benyújtója részére a lakókörnyezete rendezettségének biztosítására vonatkozóan az általa lakott lakás vagy ház és annak udvara, kertje, a kerítéssel kívül határos terület, járda tisztán tartása, az ingatlan állagának és rendeltetésszerű használhatóságának, valamint higiénikus állapotának biztosítására irányuló kötelezettség írható elő a kérelem elbírálását megelőzően. A feltételek teljesítésére a kérelmezőt, illetve a jogosultat ötnapos határidő tűzésével a polgármesteri hivatal szociális feladatokat ellátó szervezeti egységének - az elvégzendő tevékenységek konkrét megjelölésével - fel kell szólítania. Amennyiben a kérelmező vagy a jogosult a feltételeknek felszólítás ellenére sem tesz eleget, a kérelmet el kell utasítani. Abban az esetben, ha a már megállapított támogatás folyósítása alatt a polgármesteri hivatal szociális feladatokat ellátó szervezeti egységének tudomására jut, hogy a támogatott megszegi fenti kötelezettségét, úgy a részére nyújtott támogatást meg kell szüntetni. Amennyiben a lakhatási támogatás iránti kérelmet a polgármester az előbbiek szerinti okból elutasítja, vagy a már megállapított lakásfenntartási támogatást megszünteti, ugyanazon lakásra vonatkozóan a döntés jogerőre emelkedésétől számított három hónapon belül a háztartás egy tagja részére sem állapítható meg lakhatási támogatás. Lakhatási támogatás ugyanazon lakásra csak egy jogosultnak állapítható meg, függetlenül a lakásban élő személyek és háztartások számától. Lakhatási támogatási kérelemhez a kérelmezőnek csatolnia kell a szolgáltatási vagy közüzemi szerződés alapján szerződőként igénybe vevő fogyasztónak és a fogyasztási helynek a szolgáltató általi azonosításához szükséges adatot.