A) A FELHASZNÁLÓ TÖLTI KI. ... A víziközmű-szolgáltató által kiállított számlán felhasználóként megjelölt személy. a) családi és utóneve:...

Átírás

1 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI VÍZIKÖZMŰ ZRT. E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Tel.: (74) fax: (74) honlap: Kérelem szociálisan rászoruló személyként a védendő felhasználók nyilvántartásába történő felvétel/nyilvántartás meghosszabbítása iránt A) A FELHASZNÁLÓ TÖLTI KI A víziközmű-szolgáltató által kiállított számlán megjelölt felhasználási hely a) egyértelmű meghatározására alkalmas, a víziközmű-szolgáltatónál nyilvántartott azonosító: b) címe (irányítószám, település, utca/út/tér, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó):... A víziközmű-szolgáltató által kiállított számlán felhasználóként megjelölt személy a) családi és utóneve:... b) születési neve:... c) anyja neve:... d) születési helye és ideje:... e) lakóhelye (irányítószám, település, utca/út/tér, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó):... Ha a víziközmű-szolgáltató által kiállított számlán megjelölt személy nem saját jogán, hanem a vele egy háztartásban élő személyre tekintettel kéri védendő felhasználóként történő nyilvántartásba vételét (nyilvántartásba vételének meghosszabbítását), e személy a) családi és utóneve:... b) születési neve:... c) anyja neve:... d) születési helye és ideje:... e) lakóhelye (irányítószám, település, utca/út/tér, házszám, lépcsőház, emelet, ajtó):... Az alábbi igazolás alapján kérem a víziközmű-szolgáltató a) nyilvántartásába szociálisan rászoruló (védendő) felhasználóként történő felvételem. b) nyilvántartásában szociálisan rászoruló (védendő) felhasználóként történő nyilvántartásom meghosszabbítását. Kelt:... felhasználó aláírása I 1. oldal

2 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI VÍZIKÖZMŰ ZRT. E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Tel.: (74) fax: (74) honlap: Kérelem szociálisan rászoruló személyként a védendő felhasználók nyilvántartásába történő felvétel/nyilvántartás meghosszabbítása iránt B) AZ IGAZGATÁSI SZERV TÖLTI KI Eljáró igazgatási szerv megnevezése:. Székhelye:. Igazolom, hogy (név):. (születési név):. (anyja neve):. (születési helye és ideje):. (lakóhelye): felhasználó a) saját jogán, b) vele egy háztartásban élő (név):. (születési név):. (anyja neve):. (születési helye és ideje):. (lakóhelye): személyre tekintettel a víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet 88/B. (1) bekezdésében foglaltak alapján szociálisan rászoruló felhasználónak minősül. A felhasználó / a vele közös háztartásban élő személy a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 32/B. -a szerinti időskorúak járadékában részesül, b) a Szoctv a szerinti aktív korúak ellátására jogosult, c) a Szoctv a szerinti lakásfenntartási támogatásban részesül, d) a Szoctv a szerinti ápolási díjban részesül, e) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 19. -a szerinti rendszeres gyermekvédelmi kedvezményre jogosult, f) a Gyvt a szerinti otthonteremtési támogatásban részesült, a támogatás megállapításától számított 3 éven keresztül, vagy I 2. oldal

3 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI VÍZIKÖZMŰ ZRT. E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Tel.: (74) fax: (74) honlap: Kérelem szociálisan rászoruló személyként a védendő felhasználók nyilvántartásába történő felvétel/nyilvántartás meghosszabbítása iránt g) a Gyvt a szerinti nevelőszülő, aki saját háztartásában neveli a gondozásába helyezett átmeneti vagy tartós nevelésbe vett gyermeket. (A megfelelő rész aláhúzandó.) A felhasználó szociális rászorultságának fennállását a(z)... számú határozat alapján igazolom. A felhasználó szociális rászorultságát a fentiek szerint megalapozó körülmény a) határozatlan ideig, b) határozott ideig:... -ig áll fenn. Ugyanazon felhasználónak egyidejűleg csak egy felhasználási hely tekintetében adható ki igazolás. Ez az igazolás... (cím) felhasználási helyen történő felhasználásra került kiadásra Kelt: P. H.... eljáró igazgatási szerv I 3. oldal

4 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI VÍZIKÖZMŰ ZRT. E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Tel.: (74) fax: (74) honlap: Kérelem szociálisan rászoruló személyként a védendő felhasználók nyilvántartásába történő felvétel/nyilvántartás meghosszabbítása iránt KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ Az űrlapot géppel vagy tollal, nyomtatott betűkkel kell kitölteni. A víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény 58/A. (1) bekezdése alapján a védendő felhasználók nyilvántartásába történő felvétel szociálisan rászoruló felhasználóként és/vagy fogyatékkal élő felhasználóként kérelmezhető. A víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény egyes rendelkezéseinek végrehajtásáról szóló 58/2013. (II. 27.) Korm. rendelet 88/B. (1) bekezdése értelmében szociálisan rászoruló felhasználónak azt a természetes személyt kell tekinteni, aki vagy akinek háztartásában élő személy: a) a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) 32/B. -a szerinti időskorúak járadékában részesül, b) a Szoctv a szerinti aktív korúak ellátására jogosult, c) az a személy, akinek életét vagy egészségét közvetlenül veszélyezteti a vízszolgáltatás felfüggesztése megszüntetése. d) a Szoctv a szerinti ápolási díjban részesül, e) a gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló évi XXXI. törvény (a továbbiakban: Gyvt.) 19. -a szerinti rendszeres gyermekvédelmi kedvezményben részesül, f) a Gyvt a szerinti otthonteremtési támogatásban részesült, a támogatás megállapításától számított 3 éven keresztül, vagy g) a Gyvt a szerinti nevelőszülő, aki saját háztartásában neveli a gondozásába helyezett átmeneti vagy tartós nevelésbe vett gyermeket. A víziközmű-szolgáltatásról szóló évi CCIX. törvény pontja szerint fogyatékkal élő felhasználó: a) a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló törvény szerinti fogyatékossági támogatásban részesülő személy, b) a vakok személyi járadékában részesülő személy, továbbá c) az a személy, akinek életét vagy egészségét a víziközmű-szolgáltatás felfüggesztése vagy annak korlátozása közvetlenül veszélyezteti. Az az igénylő, aki egyidejűleg mind szociálisan rászoruló felhasználónak, mind fogyatékkal élő felhasználónak minősül, mindkét jogcímen történő nyilvántartásba vételét kezdeményezheti, és egyaránt jogosulttá válhat a szociálisan rászoruló felhasználóknak nyújtott kedvezményekre, valamint a fogyatékkal élőket megillető különleges bánásmódra. Ebben az esetben külön-külön igazolni kell, hogy a felhasználó szociálisan rászoruló felhasználónak, illetve fogyatékkal élő felhasználónak minősül. A fogyatékkal élő felhasználóként történő nyilvántartásba vétel iránti kérelemhez a 10. melléklet szerinti adatlapot kell benyújtani. Az A) részben szereplő adatokat a felhasználó tölti ki és az adatok valódiságát aláírásával igazolja. A B) részben szereplő adatokat az a szerv tölti ki, amelyik a szociális rászorultságot megalapozó jogosultságot, ellátást, tényt megállapította. Tekintettel arra, hogy a védendő felhasználó a védettséggel járó jogait csak egy felhasználási helyen gyakorolhatja, ugyanazon igénylőnek, felhasználónak egyidejűleg csak egy felhasználási hely tekintetében adható ki igazolás. Az igazolást a lakossági felhasználónak kell benyújtania a víziközmű-szolgáltatóhoz az igazolás kiállításától számított 30 napon belül, a nyilvántartásba történő felvétel iránti igény bejelentésekor. A 30 nap elteltét követően az igénylőnek új igazolást kell kérnie. A nyilvántartásba történő felvételt követő évtől a szociálisan rászoruló felhasználó minden év március 31-ig köteles igazolni, hogy védettsége továbbra is fennáll. I 4. oldal

5 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Postafiók 55. Tel.: (74) , ; fax: (74) HOZZÁRULÓ NYILATKOZAT JOGI SZEMÉLY SZERZŐDŐ PARTNEREK TERMÉSZETES SZEMÉLY KÉPVISELŐINEK ELÉRHETŐSÉGI ADATAI KEZELÉSÉHEZ AZ ÉRINTETT NEVE: BEOSZTÁSA: CÍME: TELEFONSZÁMA: CÍME: ONLINE AZONOSÍTÓ (ha van): INFORMÁCIÓK: ADATKEZELŐ: AZ ADATKEZELŐ HONLAPJA: AZ ADATKEZELÉS CÉLJA: AZ ADATKEZELÉS JOGALAPJA: A SZEMÉLYES ADATOK CÍMZETTJEI: A SZEMÉLYES ADATOK TÁROLÁSÁNAK IDŐTARTAMA: E.R.Ö.V. Víziközmű Zrt., Artim Andrásné vezérigazgató Szerződés teljesítése, üzleti kapcsolattartás. Az érintett hozzájárulása A Társaság ügyfélkiszolgálással kapcsolatos feladatokat ellátó munkavállalói; Az üzleti kapcsolat, illetve az érintett képviselői minőségének fennállását követő 5 évig. A személyes adatok adatfeldolgozásra átadásra kerülhetnek postázás szállítás céljából a Magyar Postának, illetve a megbízott futárszolgálatnak, vagyonvédelem céljából a társaság vagyonvédelmi megbízottjának TÁJÉKOZTATÁS AZ ÉRINTETT JOGAIRÓL: Önnek joga van kérelmezni az adatkezelőtől az Önre vonatkozó személyes adatokhoz való hozzáférést, azok helyesbítését, törlését vagy kezelésének korlátozását, és tiltakozhat az ilyen személyes adatok kezelése ellen, valamint a joga van az adathordozhatósághoz.

6 Joga van a hozzájárulása bármely időpontban történő visszavonásához, amely nem érinti a visszavonás előtt a hozzájárulás alapján végrehajtott adatkezelés jogszerűségét. Joga van a felügyeleti hatósághoz (Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság) panaszt benyújtani Az adatszolgáltatás nem előfeltétele szerződéskötésnek, a személyes adatok megadására nem köteles. Az adatszolgáltatás elmaradása nehezítheti a kapcsolattartást. További információk a Társaság honlapján (a láblécben) elérhető Adatkezelési tájékoztatóban olvashatók. **** A fenti információkat és tájékoztatást tudomásul vettem, személyes adataim fenti célú kezeléséhez hozzájárulok. Kelt, 20 év hó nap Aláírás

7 E.R.Ö.V. EGYESÜLT REGIONÁLIS ÖNKORMÁNYZATI H-7100 Szekszárd, Epreskert u. 9. Postafiók 55. Tel.: (74) , ; fax: (74) ADATKEZELÉSI KIKÖTÉS TERMÉSZETES SZEMÉLLYEL KÖTÖTT SZERZŐDÉSHEZ 1. Az adatkezelő tájékoztatja szerződő felet (a továbbiakban: érintett), hogy a szerződésben megadott személyes adatait szerződés teljesítése jogcímén kezeli. 2. A személyes adatok címzettjei: a Társaság ügyfélkiszolgálással kapcsolatos feladatokat ellátó munkavállalói, könyvelési, adózási feladatokat ellátó munkavállalói, és adatfeldolgozói. 3. A személyes adatok tárolásának időtartama: a szerződés megszűnését követő 5 év. 4. A személyes adatok adatfeldolgozásra átadásra kerülnek adózás, könyvelés céljából a társaság által megbízott könyvelő irodának, postázás szállítás céljából a Magyar Postának, illetve a megbízott futárszolgálatnak, vagyonvédelem céljából a társaság vagyonvédelmi megbízottjának. 5. Az érintett természetes személy jogairól, az adatfeldolgozók személyéről információk a Társaság honlapján (a láblécben) elérhető Adatkezelési tájékoztatóban olvashatók. **** A fenti információkat és tájékoztatást tudomásul vettem. Kelt, 20 év hó nap Az érintett aláírása

8

9 TÁJÉKOZTATÁS AZ ÉRINTETT JOGAIRÓL: Önnek, mint érintett személynek joga van kérelmezni az adatkezelőtől az Önre vonatkozó személyes adatokhoz való hozzáférést, azok helyesbítését, törlését vagy kezelésének korlátozását, és tiltakozhat az ilyen személyes adatok kezelése ellen, valamint a joga van az adathordozhatósághoz. Joga van a hozzájárulása bármely időpontban történő visszavonásához, amely nem érinti a visszavonás előtt a hozzájárulás alapján végrehajtott adatkezelés jogszerűségét. Joga van a felügyeleti hatósághoz (Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság) panaszt benyújtani Az adatszolgáltatás nem előfeltétele szerződéskötésnek, a személyes adatok megadására nem köteles. Az adatszolgáltatás elmaradásának lehetséges következménye: További információk a Társaság honlapján (a láblécben) elérhető Adatkezelési tájékoztatóban olvashatók. **** A fenti információkat és tájékoztatást tudomásul vettem, fent megadott személyes adataim fentiekben megjelölt célú kezeléséhez önkéntesen, minden külső befolyás nélkül beleegyezésemet adom. Kelt, 20 év hó nap aláírás

10 ÚTMUTATÓ AZ ADATKÉRŐ LAP ALKALMAZÁSÁHOZ Ez a formanyomtatvány az érintett hozzájárulásán alapuló adatkezeléshez alkalmazható, a hozzájárulás megadásának igazolására. Az érintett alatt azonosított vagy azonosítható természetes személyt kell érteni. Az érintett hozzájárulása alatt az érintett akaratának önkéntes, konkrét és megfelelő tájékoztatáson alapuló és egyértelmű kinyilvánítását kell érteni, amellyel az érintett nyilatkozat vagy a megerősítést félreérthetetlenül kifejező cselekedet útján jelzi, hogy beleegyezését adja az őt érintő személyes adatok kezeléséhez. (Rendelet 4. cikk 11.) A személyes adatok címzettje az a természetes vagy jogi személy, közhatalmi szerv, ügynökség vagy bármely egyéb szerv, akivel vagy amellyel a személyes adatot közlik, függetlenül attól, hogy harmadik fél-e. Azon közhatalmi szervek, amelyek egy egyedi vizsgálat keretében az uniós vagy a tagállami joggal összhangban férhetnek hozzá személyes adatokhoz, nem minősülnek címzettnek; az említett adatok e közhatalmi szervek általi kezelése meg kell, hogy feleljen az adatkezelés céljainak megfelelően az alkalmazandó adatvédelmi szabályoknak. (Rendelet 4. cikk 9.) A Tájékoztatás részben az adatszolgáltatás elmaradásának lehetséges következményét konkrétan meg kell jelölni. A felügyeleti hatóság elérhetőségei: Nemzeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatóság Postacím: 1530 Budapest, Pf.: 5. ugyfelszolgalat@naih.hu Telefonszám: +36 (1)

11 Jogi nyilatkozat: E kiadvány az Önadózó előfizetőinek ingyenes. A felhasználó csak a saját tevékenysége keretében használhatja, tovább nem adhatja. Szerző: dr. Szabó Tibor ügyvéd. Kiadó: Adonet.hu Zrt. Budapest