Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ. Minőségirányítási Igazgatóság. Beszámoló az Igazgatóság évi tevékenységéről KIVONAT

Átírás

1 Pécsi Tudományegyetem Klinikai Központ Minőségirányítási Igazgatóság Beszámoló az Igazgatóság évi tevékenységéről KIVONAT Készítették: Jóváhagyta: Hegedüs Zsuzsanna, minőségügyi szakember Nyaka Mária, minőségirányítási koordinátor Erdősi Enikő, igazgatási ügyintéző Dr. Endrei Dóra, általános elnökhelyettes

2 TARTALOMJEGYZÉK Bevezetés... 3 Humánerőforrás változásai... 3 Változások a tanúsításokkal kapcsolatosan... 3 Helyszínbejárások... 4 Belső auditok, vezetőségi átvizsgálások, felügyeleti auditok... 5 Minőségirányítási oktatások... 8 Részvétel oktatásokon, kongresszusokon, konferenciákon... 8 Területi munka... 9 Minőségfejlesztő Testület... 9 A évre kitűzött minőségcél értékelése... 9 Gazdálkodás... Hiba! A könyvjelző nem létezik. Projektek...10 Szakmaspecifikus indikátorok A halottellátással kapcsolatos dokumentációvezetés Kockázatkezelés bevezetése a Klinikai Központ szervezeti egységeinek folyamataiba Egyéb szakmai tevékenység...11 Törzsdokumentáció változásai...11 Összefoglalás...12 Mellékletek... Hiba! A könyvjelző nem létezik.

3 Bevezetés A Minőségirányítási Igazgatóság tevékenységét, összetételét 2017-ben is folyamatos változások jellemezték, mely változások rugalmas alkalmazkodást követeltek meg. Humánerőforrás változásai A december 1-től felvételre került 1 fő megváltozott munkaképességű dolgozó, aki igazgatási ügyintéző munkakörben dolgozott részmunkaidőben, március 31-gyel kilépett. A megnövekedett feladatok ellátása miatt továbbra is szükség volt egy adminisztratív munkatársra, ezért pályáztatás útján 1 fő igazgatási ügyintéző ismét felvételre kerül augusztus 1-gyel, teljes munkaidőben történő foglalkoztatással. Az Igazgatóság egyik minőségirányítási koordinátora és belső auditora belső áthelyezéssel a Pathológiai Intézetben került át január 15-től. A változáshoz kapcsolódó feladatátadás már december hónapban megkezdődött. A vezetés tekintetében változás nem történt. A Minőségirányítási Igazgatóság személyi állományának összetétele december 31-én: Dr. Endrei Dóra általános elnökhelyettes, MIR Igazgatóság felügyeletét látja el, Hegedüs Zsuzsanna megbízott operatív vezető, Kásádi Márta koordinátor, Józsáné Nemes Éva minőségirányítási koordinátor ( ig), Nyaka Mária minőségirányítási koordinátor, Erdősi Enikő igazgatási ügyintéző. A személyi változásokkal összefüggésben, az elérhetőségek az alábbiakban módosultak (beszámoló írásakor meglévő állapot): Név Telefonszám Hegedüs Zsuzsanna mb. operatív vezető Kásádi Márta koordinátor Nyaka Mária minőségirányítási koordinátor Erdősi Enikő igazgatási ügyintéző Változások a tanúsításokkal kapcsolatosan 06/72/ hegedus.zsuzsa@pte.hu 06/72/ /33011 mellék kasadi.marta@pte.hu 06/72/ nyaka.maria@pte.hu 06/72/ /33051 mellék erdosi.eniko@pte.hu A Klinikai Központ és szervezeti egységei részére a CERTOP Termék- és Rendszertanúsító Kft. által kiadott ISO 9001:2008 szabvány alapú tanúsítványok április 9-ig érvényesek.

4 A szabvány megújult, és kiadásra került a magyar változata is MSZ EN ISO 9001:2015 Minőségirányítási Rendszerek. Követelmények címmel. A korábbi szabvány alapján már nem lehet szervezetek tanúsítási eljárását lefolytatni, ezért a Klinikai Központ tanúsítottságának folyamatossága érdekében a végén megkezdett felkészülés az új szabvány szerinti tanúsításra tovább folytatódott 2017-ben is. A felkészülés az alábbi teendőket foglalta magában: szabvány közös tanulmányozása, munkaértekezletek formájában, törzsdokumentáció elkészítése, szervezeti egység szintű oktatások a minőségirányítási vezetők és ápolásszakmai igazgató-helyettesek részére, Klinikai Központ szintű kockázatértékelés elkészítése a 2018-as évre, az új törzsdokumentáció elérhetővé tétele a minőségirányítási vezetők és általuk a munkatársak részére. beszerzési eljárás lefolytatása tanúsítási eljárásra PTE Kancellária Műszaki Szolgáltatási Igazgatóság koordinálásával. A felsorolt lépések végrehajtásával az MSZ EN ISO 9001:2015 szabvány alapú minőségirányítási rendszer bevezetésre került a Klinikai Központban és szervezeti egységeiben január 1-től. Helyszínbejárások A Minőségirányítási Igazgatóság 5 klinikát érintő 8 helyszínbejárást folytatott le 2017-ben. A bejárások alkalmával az ellenőrzés szempontjait illetően az eddigi gyakorlat szerint figyelembe vették a PTE KK Kórházhigiénés Szolgálat és a Baranya Megyei Kormányhivatal Népegészségügyi Főosztályának ellenőrzéseinek jegyzőkönyveiben rögzített kifogásokat, hiányosságokat is. A helyszínbejárások elsődleges célja a szervezeti egységek minőségirányítási és szakmai felkészítése a belső auditokra, másodsorban a továbbra is fennálló problémák közös megoldása. A helyszínbejárásokat az alábbi táblázat mutatja: Sorszám Felülvizsgált területek Helyszínbejárás időpontja HB/01/2017. Radiológiai Klinika január 18 HB/02/2017. Bőr,- Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika április 11. HB/03/2017. I. sz. Belgyógyászati Klinika július 13. HB/04/2017. Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Pszichiátriai Gondozás augusztus 29. HB/05/2017. I. sz. Belgyógyászati Klinika, Tüdőgondozó szeptember 07. HB/06/2017. Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika Pszichiátriai Gondozás szeptember 14. HB/07/2017. I.sz. Belgyógyászati Klinika Infektológiai Osztály december 13. HB/08/2017. Szemészeti Klinika december. 21.

5 Belső auditok, vezetőségi átvizsgálások, felügyeleti auditok A Minőségirányítási Igazgatóság mb. operatív vezetője január 5-vel elkészítette a belső minőségügyi audittervet a év I. félévére vonatkozóan. A terv 22 szervezeti egységről tartalmazta a belső audit sorszámát, a felülvizsgált területet, a belső audit tervezett dátumát, az auditorok személyét. Belső auditok A tervezésnek megfelelően az Igazgatóság 2017-ben 22 szervezeti egység belső auditját folytatta le a belső minőségügyi auditterv ütemezése alapján. A belső audit kitért a minőségirányítási dokumentáció, a betegdokumentáció valamint a betegellátó tevékenység egyes területeinek (mintavételezés útján) vizsgálatára. A szervezeti egységekben vizsgált betegellátási fő folyamatokon és a kapcsolódó, támogató folyamatokon túl átvilágításra került a Klinikai Központ Igazgatásának minőségmenedzsment és humánerőforrás-menedzsment tevékenysége, továbbá a vezetőség felelősségi köre. A belső auditorok a szervezeti egységek belső auditjai során 28 db fejlesztési javaslatot, 64 db határidős feladatot fogalmaztak meg. A határidős feladatok az előző évekhez hasonlóan az alábbi témákban kerültek rögzítésre: minőségirányítási dokumentáció (kiemelten: működési rend, eljárásrendek, szakmai protokollok), humánerőforrás témakör (személyi anyagok hiányosságai, kötelező oktatások, képzési tervek), műszerek kezelése (műszerösszesítő nyilvántartás, felülvizsgálatok megléte), betegellátás folyamatai (elektronikus előjegyzés, gyógyszerelés témakör). Nemmegfelelőség felvétele összesen 2 esetben történt, 2 szervezeti egységnél. Mindkettő felülvizsgálat-köteles műszerek nyilvántartásához és felülvizsgálatához kapcsolódott. A klinikákon egyes orvosi műszerek felülvizsgálati érvényessége lejárt és újabb felülvizsgálati kérelmek nem kerültek elindításra. A határidős feladatok részletezést az 1. sz. melléklet, a fejlesztési javaslatokét pedig a 2. sz. melléklet tartalmazza. A fejlesztési javaslatok, határidős feladatok, nemmegfelelőségek számát a 2017-es évre vonatkozóan az alábbi diagram mutatja:

6 Fejlesztési javaslatok, határidős feladatok, nemmegfelelőségek évben Fejlesztési javaslatok Határidős feladatok Nemmegfelelőségek Vezetőségi átvizsgálások A belső auditjelentés szervezeti egységhez történt kiküldése után a szervezeti egységek megtartották vezetőségi átvizsgálásaikat, melynek során a feldolgozásra került adatok alapján értékelték a minőségirányítási rendszerük eredményességét. A Minőségirányítási Igazgatóság felügyeletét ellátó általános elnökhelyettes és a megbízott operatív vezető képviselte a Klinikai Központ vezetőségét a szervezeti egységek vezetőségi átvizsgálásán, valamint a Klinikai Központ három, Nemzeti Akkreditáló Hatóság (továbbiakban: NAH) által akkreditált szervezeti egységének vezetőségi átvizsgálásán is. A évi belső auditok és vezetőségi átvizsgálások alakulása: Sorszám BA/01 Felülvizsgált területek Foglalkozás-egészségügyi és Munkahigiénés Központ Belső audit Vezetőségi átvizsgálás BA/02 Ortopédiai Klinika BA/03 Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika BA/04 Sürgősségi Orvostani Tanszék, Sürgősségi Betegellátó Osztály BA/05 Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet BA/06 Sebészeti Klinika BA/07 Szemészeti Klinika BA/08 Érsebészeti Klinika BA/09 Urológiai Klinika

7 BA/10 Orvosi Mikrobiológiai és Immunitástani Intézet BA/11 Szívgyógyászati Klinika BA/12 Patológiai Intézet BA/13 Nukleáris Medicina Intézet BA/14 KK Gyógyszertár BA/15 Orvosi Genetikai Intézet BA/16 Kórházhigiénés Szolgálat BA/17 Bőr-, Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika BA/18 Szülészeti- és Nőgyógyászati Klinika BA/19 Radiológiai Klinika BA/20 KK Igazgatások márciusában várható BA/21 Gyermekgyógyászati Klinika BA/22 Reumatológiai és Immunológiai Klinika Külső auditok A CERTOP Termék- és Rendszertanúsító Kft. auditora által lefolytatott II. felügyeleti auditok sikeresen zárultak a kijelölt 10 mintaintézetben. Egyik szervezeti egységnél sem vett fel az auditor eltérést. A külső auditokat a következő táblázat tartalmazza: Felülvizsgált terület Dátum Fogászati és Szájsebészeti Klinika Fül-Orr-Gégészeti és Fej, Nyaksebészeti Klinika Foglalkozás egészségügy és Munkahigiénés Központ II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Sebészeti Klinika Ortopédiai Klinika Traumatológiai és Kézsebészeti Klinika Radiológiai Klinika Sürgősségi Orvostani Tanszék

8 Minőségirányítási oktatások A Minőségirányítási Igazgatóság munkatársai az alábbi oktatásokat tartották a 2017-es évben: Belépő dolgozók oktatása 3 esetben történt, összesen 8 fő részvételével. Újonnan kinevezett minőségirányítási vezetők oktatása egy alkalommal volt, összesen 3 fő részvételével. Az Igazgatóság 1 munkatársa felkészítést tartott a Szívgyógyászati Klinika dolgozói részére. Az előadáson 80 munkavállaló vett részt. Kockázatfelmérés- és kezelés témakörben részletes oktatás 2 alkalommal történt. Az oktatásokon összesen 40 fő képviselte szervezeti egységüket. Az Igazgatóság mb. operatív vezetője által tartott prezentációval egybekötött gyakorlati oktatásban 3 hallgató részesült. Főbb témái: minőségügyi rendszer bevezetésére vonatkozó terv készítése, humán és technikai erőforrások, innovációs lehetőségek. A 9001:2015 Minőségirányítási rendszerek. Követelmények szabvány alapú rendszerre történő áttéréssel kapcsolatos részletes minőségirányítási oktatáson vettek részt a szervezeti egységek minőségirányítási vezetői és ápolásszakmai igazgató-helyettesei. Az oktatások időbeosztását az alábbi táblázat tartalmazza: Oktatás időpontja Helyszín Résztvevők száma Bőr-, Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika 4 fő Janus Pannonius Klinikai Tömb 10 fő Kórházhigiénés Szolgálat 16 fő Janus Pannonius Klinikai Tömb 14 fő Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 14 fő A PTE Egészségtudományi Karról egy MSc egészségügyi menedzser hallgató az Igazgatóságon töltötte szakmai gyakorlatát a tanév mindkét félévében. Részvétel oktatásokon, kongresszusokon, konferenciákon MSZT által szervezett MIR szinten tartó képzés, helyszín: Pécs, időpont: november 14, résztvevő: 1 fő. A sürgősségi ellátás aktuális kérdései szakmai rendezvény. Helyszín: Pécs, időpont: november 15, résztvevő: 2 fő. MESZK által szervezett Ápolásmenedzsment és Ápolásinnováció IV. Országos Tudományos Konferencia, helyszín: Budapest, időpont: november 30. Résztvevő: 1 fő.

9 XI. IME-META Egészség-gazdaságtani Továbbképzés és Konferencia A PTE 650 éves jubileuma jegyében, helyszín: Pécs, időpont: június résztvevő: 1 fő. MESZK BARANYA MEGYEI SZERVEZETE Semmelweis Napi Ünnepsége helyszín: Pécs, időpont: június 29. résztvevő: 2 fő. Területi munka A Minőségirányítási Igazgatóság munkatársai a 8 helyszínbejárás során 13 munkaórát töltöttek a Klinikai Központ területein. A 22 szervezeti egységben lefolytatott belső auditok összesen 123 munkaórában történtek. A Minőségirányítási Igazgatóság munkatársai összesen 21 vezetőségi átvizsgáláson vettek részt, 12 munkaórában. A CERTOP Kft. auditora által, az Igazgatóság munkatársa kíséretében a 10 mintaintézetben lefolytatott külső auditok 39 órát vettek igénybe. A Minőségirányítási Igazgatóság munkatársai által tartott oktatások 19 órában történtek. A Minőségirányítási Igazgatóság munkatársai összesen 206 órát töltöttek területi munkával. Minőségfejlesztő Testület A Minőségfejlesztő Testület két alkalommal ülésezett a tárgyévben, június 20-án és november 16-án. Az első testületi ülésen a megbízott operatív vezető beszámolt az I. félévi minőségfejlesztésekről, illetve az Igazgatóság egyik minőségirányítási koordinátora a Halottellátásal kapcsolatos dokumentáció-vezetés projekt záró értékelését ismertette. A második ülésen meghívott előadók is képviseltették szervezeti egységüket, a Bőr-, Nemikórtani és Onkodermatológiai Klinika és az Idegsebészeti Klinika minőségirányítási vezetői mutatták be a szervezeti egységükön belül zajló minőségfejlesztési folyamatokat. Mindemellett napirendi pontként szerepelt a megbízott operatív vezető által előadott prezentáció a 3 éves tanúsítási ciklus zárásáról és a következő ciklusra történő felkészülésről. A évre kitűzött minőségcél értékelése A megfogalmazott minőségcél A folyamatos rendszerfejlesztés, illetve az új szabványra történő áttérés érdekében a Klinikai Központ igazgatóságai és szervezeti egységei által megfogalmazott évi minőségcélok feleljenek meg az MSZ EN ISO 9001:2009 szabvány követelményeinek, segítsék elő a folyamatszemlélet, a kockázatalapú gondolkodás egység szintű kialakítását és a felkészülést a célkitűzéseken alapuló kockázatmenedzsmentre. Határidő: Alkalmazott módszer A minőségcélokra vonatkozó vizsgálati szempontrendszer kialakítása, majd a évre megfogalmazott minőségcélok bekérése a szervezeti egységektől.

10 A rendelkezésre álló minőségcélok elemzése, értékelése a formai és tartalmi kritériumoknak való megfelelőség szempontjából. Az értékelés visszacsatolása a szervezeti egységek vezetősége felé. Megvalósulásának értékelése A 31 szervezeti egység által beküldött összesen 109 db minőségcél értékelése egységenként, minőségcélonként, valamint összefoglalóan, Klinikai Központ szinten is elkészült. A minőségcélok egyenkénti értékelése 10 többségében formai alapelem megléte és megfelelősége szerint történt, megfeleltetve a 9001:2009 és 9001:2015 szabványok elvárásainak. A szervezeti egységek vezetői részére megfogalmazott egyéni, írásos értékelések június 30-ig készültek el, melyek július 18-ig elküldésre kerültek a szervezeti egységek vezetősége felé, azzal a megjegyzéssel, hogy az értékelés a továbbiakban segítséget nyújt a évi, szabványkövetelményekhez igazodó minőségcélok kijelöléséhez és megfogalmazásához. A Klinikai Központ szintű, összefoglaló értékelés eredménye a Minőségfejlesztő Testület évi I. ülésén, június 20-án bemutatásra került. Projektek Szakmaspecifikus indikátorok A Minőségirányítási Igazgatóság 2014 januárjától indított Szakmaspecifikus indikátorok projekthez kapcsolódó adatszolgáltatás a szervezeti egységek részéről a 2017-es évben is folytatódott. A Klinika Központ vezetésének döntése értelmében a projekt az újraértelmezés folyamatában van. A szervezeti egységek új indikátorokat fognak meghatározni, amelyek adatai összehasonlíthatók lesznek más, nemzetközi, európai és hazai indikátorok adataival. A halottellátással kapcsolatos dokumentációvezetés A projekt eredményeinek részletes elemzése és lezárása szeptember 15-vel megtörtént. Az értékelést és zárást jelen Beszámoló 3. sz. melléklete tartalmazza. Kockázatkezelés bevezetése a Klinikai Központ szervezeti egységeinek folyamataiba Az MSZ EN ISO 9001:2015 Minőségirányítási rendszerek. Követelmények szabványra történő áttérés részeként szükségessé vált a kockázatfelmérés és kezelés bevezetése a vezetési, szolgáltatási és támogató folyamatokba. A Klinikai Központban a kockázatkezelés folyamatát a KK-KK Kockázatkezelési Kézkönyv és az ME-KK 05 Kockázatmenedzsment minőségügyi eljárás szabályozza. A dokumentumok magukba foglalják a kockázati tényezők meghatározását, elemzését, értékelését, valamint a kockázatokra adott válaszreakciókat és a kockázatok felülvizsgálatát.

11 A Minőségirányítási Igazgatóság kockázatfelmérést végzett a 2018-as évre vonatkozóan a Klinikai Központ folyamatait illetően. A teljes körű kockázatkezelés valamennyi szervezeti egységre történő kiterjesztése a fokozatosság elve alapján történik: első lépésben a szervezeti egységek a célokkal összefüggésben végeznek kockázatkezelést, majd az első tanúsítási ciklus végére minden folyamatukba integrálják azt. Egyéb szakmai tevékenység A Minőségirányítási Igazgatóság a 2017-es év során az alábbi témakörökben vett részt szakmai közreműködőként: Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinikán elrendelt korlátozó intézkedések jogszabálynak megfelelő dokumentálása és a betegjogi képviselő felé történő értesítési kötelezettség betartása érdekében az ER 17 Korlátozó intézkedések című eljárásrend felülvizsgálata, aktualizálása. Klinikai Központhoz tartozó kegyeleti szobák működésének felülvizsgálata, az ER 21 Kegyeleti szoba működésének eljárásrendje felülvizsgálata, aktualizálása. A folyamat áthúzódott a 2018-as évre is. Egységes elektronikus műtéti betegelőjegyzési rendszer kiépítése a Klinika Központ érintett szervezeti egységeiben. A témaindító megbeszélés megtörtént Bognár Ernő informatikus (Idegsebészeti Klinika) és Bánszki Barbara osztályvezető (PTE Kancellária Informatikai Igazgatóság Alkalmazásfelügyeleti Osztály) bevonásával. A projekt a szervezeti egység képviselőivel történő egyeztetés, felmérés időszakában van jelenleg. Reumatológiai és Immunológiai Klinika minőségirányítási rendszerének kiterjesztése a Korai Mozgásszervi Rehabilitációs Osztályon folyó rehabilitációs tevékenységre. Klinikai Központ betegellátó egységeiben fellelhető és használatban lévő beleegyező nyilatkozatok bekérése, teljes felülvizsgálata, valamint azok javítására, kiegészítésére, egységesítésére vonatkozó szakmai koordináció. Törzsdokumentáció változásai Az MSZ EN ISO 9001:2015 alapú rendszerre történő áttérés új törzsdokumentáció kidolgozását is megkövetelte. Ennek megfelelően új Minőségpolitikai nyilatkozat, Minőségirányítási Kézikönyv került kiadásra, újonnan elkészült a Kockázatkezelési Kézikönyv, illetve a minőségügyi eljárásokban is változások történtek: a törzsdokumentáció jelenleg 9 db minőségügyi eljárást tartalmaz a fő folyamatokhoz rendelten. A központi eljárásrendek felülvizsgálata folyamatosan történik, jelenleg 33 db eljárásrend van. A felülvizsgálat után a régi eljárásrendek dokumentum azonosító kódjai is megváltoznak, az újbóli érvénybe lépéstől már az ER-KK kódjelzést kapják. A törzsdokumentáció aktuális állapotát a Minőségirányítási Kézikönyv MK-KK/M02 Minőségirányítási dokumentációk jegyzéke című melléklet tartalmazza.

12 Összefoglalás A Klinikai Központ és szervezeti egységei a 2017-es év során felkészültek a 9001:2015 szabvány szerinti minőségirányítási rendszer bevezetésére, illetve a évi tanúsításra, beleértve a dokumentált információk kezelését, a szervezet környezetének megértését, valamint a lényeges érdekelt felek meghatározását. A kockázatszemléletű gondolkodásmód elmélyítése a Klinikai Központ összes szintjén történik, és a kockázatfelmérés és kezelés folyamatosan integrálódik a szervezet összes folyamatába. Pécs, február 26. Dr. Endrei Dóra általános elnökhelyettes Záradék A teljes, eredeti és érvényesített Beszámoló a Minőségirányítási Igazgatóság irattárában található, a honlapon a Beszámoló kivonata került elhelyezésre.