Az intravénás jódos CT kontrasztanyag szövődmények keletkezésének okai, statisztikai felmérések

Átírás

1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány Az intravénás jódos CT kontrasztanyag szövődmények keletkezésének okai, statisztikai felmérések Konzulens: Dr. Fornet Béla József PhD Klinikai Radiológiai Tanszék Készítette: Szepesiová Réka Miskolc, 2016

2 Tartalomjegyzék 1.Bevezetés A téma jelentősége Hipotéziseim..3 2.Szakirodalmi áttekintés Kontrasztanyagokról általában Röntgen kontrasztanyagok Jódos röntgen kontrasztanyagok Kontrasztanyagok alkalmazásának története Magyarországon A jódos kontrasztanyagok beadása Az intravénás jódos röntgen kontrasztanyagok szövődményei Az intravénásan beadott jódos kontrasztanyagok csoportosítása súlyosság szerint Az intravénásan beadott jódos kontrasztanyagok csoportosítása a szövődmény klinikai érintettsége szerint Xenetix 300mgI/ml oldat 18 3.Anyag és módszer Kutatás mintája Kutatás módszere.21 4.Eredmények ismertetése A beadott intravénás kontrasztanyag mennyisége régiónként A betegek nem és kor szerinti csoportosítása A vizsgálatok régiók szerinti eloszlása 25 1

3 4.4.Kontrasztanyag beadással kapcsolatos technikai kérdések Extravasatum keletkezése A kontrasztanyag beadásának rizikótényezői Az intravénás jódos kontrasztanyag mellékhatásai és szövődményei A kontrasztanyag kísérő tünetei és mellékhatásai A kontrasztanyag enyhe szövődményei A kontrasztanyag közepesen súlyos szövődményei A kontrasztanyag súlyos szövődményei A betegek tájékozottságának felmérése A betegek elégedettségének felmérése 35 5.Megbeszélés Összefoglalás.40 7.Irodalomjegyzék Köszönetnyilvánítás.43 9.Mellékletek 44 2

4 1.Bevezetés 1.1.A téma jelentősége Témaválasztáskor A kontrasztanyag szövődmények keletkezésének okai, statisztikai felmérések című témát választottam. Ezen belül a CT vizsgálatkor intravénásan adott jódos kontrasztanyag szövődmények keletkezésének okait kutattam, mert véleményem szerint nagyobb esetszámban fordul elő, mint a többi kontrasztanyag alkalmazásakor, és ezáltal a szövődmények is pontosabban vizsgálhatóak. Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitikus hallgatókként, és későbbi radiográfusokként kötelességünk alapos ismeretekkel rendelkezni a kontrasztanyag szövődményekről, annak okairól, lehetőség szerinti megelőzésükről és elhárításukról, ugyanis a kórházban, a munkánk során nap mint nap számos beteget teszünk majd ki a kontrasztanyag beadás kockázatainak. Tisztában kell lennünk azzal, hogy az esetleges súlyosabb szövődmények keletkezésénél mi a teendőnk a radiológiai osztályon. 1.2.Hipotéziseim Az első feltevésem, hogy kontrasztanyag beadás közben, vagy azt követően legalább a betegek 50%-ánál jelentkezni fognak a kontrasztanyag kísérő tünetei, mellékhatásai. A második feltevésem, hogy a kontrasztanyag által kiváltott enyhe reakciók kb. a betegek 3%-ánál fognak jelentkezni. Feltételezem, hogy a közepesen súlyos reakciók az előző csoport reakcióinál is ritkábban, kb. a betegek 0,04%-ánál fognak előfordulni. 3

5 Következő feltevésem szerint a súlyos reakciók fognak a legritkábban jelentkezni. Mindössze a betegek 0,004%-ánál fog előfordulni. Az utolsó hipotézisem szintén szakirodalomban olvasott statisztikai adatra épül, miszerint allergiás betegeknél 1,5-3-szor nagyobb eséllyel alakul ki jódos kontrasztanyagokkal kapcsolatos szövődmény. 4

6 2.Szakirodalmi áttekintés 2.1.Kontrasztanyagokról általában Az emberi test egy részét röntgensugárzással akkor lehet láthatóbbá tenni, ha a kapott képen a vizsgált szerv denzitása különbözik a környezetétől. Ennek megjelenése a kontraszthatás. A radiológiában a kontraszt a kép legsötétebb és legvilágosabb pontja közötti különbséget jelenti. A kontrasztanyagok segítségével nagyobb kontraszt keletkezik a vizsgálni kívánt szerv és a környezete között, ezáltal megkönnyíti a kóros elváltozások felismerését. Általában az érrendszerbe fecskendezik őket, de bejuttathatóak más testüregekbe is. A kontrasztanyagok összetételüket tekintve gyógyszernek minősülő készítmények, ezáltal szigorú kritériumoknak kell megfelelniük. Az ideális kontrasztanyaggal támasztott követelmények a következők: Jó abszorpciós képességgel kell, hogy rendelkezzen minimális toxicitás mellett. A lehető legrövidebb ideig maradjon a szervezetben. Kémiai- és hőstabil legyen. Ne okozzon mellékhatásokat. Ne befolyásolja a szervek működését. A testnedvekkel izotóniás kell, hogy legyen. Nem befolyásolhatja a testnedvek, főleg a vér összetételét. Ne legyen toxikus. Legyen steril. Legyen alacsony a viszkozitása és az ozmolalitása is. [1,3,16,17] 2.2.Röntgen kontrasztanyagok A röntgen kontrasztanyagokat negatív és pozitív csoportokra osztjuk. A negatív kontrasztanyagok a szöveteknél alacsonyabb sugárabszorpcióval rendelkeznek, ezáltal a vizsgált szerv a képen alacsonyabb denzitású lesz. Negatív kontrasztanyagok közé soroljuk a levegőt, szén-dioxidot, metilcellulózt és a vizet. Használhatóak önmagukban, de leginkább az emésztő csatorna kettős kontrasztos 5

7 vizsgálatainál alkalmazzák őket, ahol az egyik alkalmazandó kontrasztanyag pozitív, a másik pedig negatív. A pozitív röntgen kontrasztanyagok növelik a sugár abszorpcióját, így a képen magasabb denzitást hoznak létre a vizsgált szövetben. Két csoportjukat különböztetjük meg: a felszívódó és nem felszívódó kontrasztanyagokat. A nem felszívódók csoportjába tartozik a bárium-szulfát. A nem felszívódók közül ma már gyakorlatilag csak ezt alkalmazzák. A felszívódók közé pedig a jódos röntgen kontrasztanyagok tartoznak. Napjainkban már csak ezt a kétféle pozitív röntgen kontrasztanyagot alkalmazzák. [1,3,12,14,15] A továbbiakban csak az intravénásan adott jódos kontrasztanyagokat ismertetem, mivel a kutatásomat is ebben a témakörben végeztem. 2.3.Jódos röntgen kontrasztanyagok A jódos kontrasztanyagok két alapvető csoportját a hidrofil és lipofil jódos röntgen kontrasztanyagok képezik. A lipofil kategóriába tartozó kontrasztanyagok zsírban oldódó anyagok. Mákból állítják elő. Lymphographiaknál és intervencióknál, tumorok chemoembolisatiojánál alkalmazzák. Régen használták myelográfiára is, amikor porckorongokon keresztül a liquorba juttatták be a készítményt, és volt, amikor nyirokerekbe fecskendezték. Azonban ezt ma már nem alkalmazzák, csak történelmi jelentőséggel bír. Ezen készítmények közül csak a Lipiodol Ultrafluid injekció van forgalomban. Az injekció egy nagy jódtartalmú, jódozott zsírsavetilésztereket tartalmazó gyógyszer. Alkalmazásukkor gyakori lehet a hányinger, mivel ezek a készítmények könnyebben átjutnak a vér-agy gáton, mint a hidrofil anyagok. [1,12,14,15] A hidrofil csoportba tartozó készítmények alapszerkezete a 2, 4, 6-trijód benzol gyűrű. A 3 jódatom jelentős mértékben növeli a sugárabszorpciót. A vegyület a 3 jódatomon kívül 3 oldalláncot is tartalmaz, melyek a molekula ionos voltát, vízoldékonyságát, viszkozitását és kémiai minőségét határozzák meg. A karboxil csoportot tartalmazó vegyületeknek vizes oldatban ionos tulajdonságaik lesznek. 6

8 Nem ionosak a hidroxil oldallánccal rendelkező vegyületek. Ha 2 benzolgyűrű összekapcsolódik, dimer forma alakul ki, ami még több sugárfogó jód jelenlétét jelenti. Ezek a dimerek szintén lehetnek ionos és nem ionos formátumúak is. A felsorolt tulajdonságok alapján 4 csoportba sorolhatók a jódos kontrasztanyagok, amik a következők: 1.Ionos monomer jódos kontrasztanyagok, 2.Nem ionos monomer jódos kontrasztanyagok, 3.Ionos dimer jódos kontrasztanyagok, 4.Nem ionos dimer jódos kontrasztanyagok (1.táblázat). A hidrofil csoportba tartozó jódos röntgen kontrasztanyagok a vesén keresztül választódnak ki. [1,3] Ionos Nem ionos Monomer Amidotriozate (Peritrast) Iothalamate (Telebrix) Iopadimol (Scanlux) Iohexol (Omnipaque) Ioversol (Optipray) Iopromide (Ultravist) Iomeprol (Iomeron) Iobitridol (Xenetix) Dimer Ioxaglate (Hexabrix) Iodixanol (Visipaque) Iotrolan (Isovist) 1.táblázat: Az ionos és nem ionos hidrofil kontrasztanyagok monomer és dimer formái[1] A jódos röntgen kontrasztanyagok alapvető tulajdonságai: Ozmolalitás A fiziko-kémiai tulajdonságok közül az egyik legfontosabb. Egy oldat molekula számát jelenti egységnyi tömegű oldószerben. A kontrasztanyagokat ozmolalitásuk alapján 3 kategóriába soroljuk: 1.Magas ozmolalitású kontrasztanyagok, 2.Alacsony ozmolalitású kontrasztanyagok, 3.Izoozmolális kontrasztanyagok. A kontrasztanyagok a vér ozmolalitásához képest sorolhatóak a 3 csoport valamelyikébe, ami 290mOsmol/kg. Az ideális kontrasztanyag ozmolalitása ehhez az értékhez kell, hogy közelítsen. A nem ionos dimer jódos kontrasztanyagok közelítik legjobban a vérplazma ozmolalitását, ugyanis ezek 300mOsmol/kg-os értékkel rendelkeznek. A magas ozmolalitás sok szövődményt okozhat a szervezetben. Az érrendszerbe jutva a 7

9 környező szövetektől folyadékot szív el, és ez volumenfokozódást jelent a szívnek, valamint volumenhiányt az extravasalis részeken. Emiatt fontos, hogy a vér ozmolalitásához legközelebb álló kontrasztanyagot válasszunk. Viszkozitás A másik legfontosabb tulajdonság fiziko-kémiai szempontból. A folyadékok sűrűségét, áramlási ellenállását jellemzi. Függ a molekula tulajdonságaitól, a koncentrációtól és a hőmérséklettől. A viszkozitás növekvő koncentrációnál és csökkenő hőmérsékletnél növekszik. A beadáshoz szükséges erőkifejtésre is hatással van, ezért a szobahőmérsékletre melegített kontrasztanyag beadásánál kisebb erőkifejtésre van szükség, mintha az hideg lenne. A dimer kontrasztanyagok viszkozitása magasabb. Kémiai stabilitás Helyes és megfelelő tárolás mellett stabilak. [3,12,16] 2.4.Kontrasztanyagok alkalmazásának története Magyarországon Mint ismeretes, az X sugarat Röntgen 1895-ben fedezte fel. Az X sugár alkalmazása során a sugárelnyelődési különbségek növelésére törekedtek. Mindössze 10 héttel a nagyszabású felfedezés után Haschek és Lindenthal egy amputált kéz ereinek krétaporos emulzióval történő feltöltéséről írt egy közleményben. A calcium carbonat kontrasztanyagként szolgált, s ekkor a kontrasztosabb kép létrehozása még 57 perc expozíciós időt vett igénybe. A bárium és a jód különösen jó sugárabszorpciós tulajdonságairól már 1896-ban tudomást szereztek, de orvosi alkalmazásukra csak 20 év múlva került sor a sok próbálkozás miatt. [2] A képalkotás és a tolerálhatóság javítása, valamint új diagnosztikai területek vizsgálatának fontossága miatt a kontrasztanyagok kutatása ezután rohamos fejlődésnek indult. A kutatók szervetlen bróm-és jód sókkal kísérleteztek, amelyek befecskendezése a vizsgált szervek jó ábrázolódását biztosította. Az ionos jód beadása toxikus hatást váltott ki a betegeknél ben ennek ellenére is készítettek angiographiát NaI oldat befecskendezésével. A káros jódhatás legjellemzőbb tünetei a fáradékonyság, fejfájás, rossz közérzet, hányinger, hasmenés, bőr irritatio, orrfolyás, torok irritatio, könnyezés, kötőhártya-gyulladás. Súlyosabb tünetei a tüdőgyulladás, orrvérzés, fehérjevizelés, hemoglobinuria, ízületi fájdalom, tudatzavar. [2] 8

10 A bróm-és jódtartalmú kontrasztanyagok alkalmazása elterjedt Magyarországon is ben Frigyér László egészséges és kóros epehólyag röntgenvizsgálatait végezte el tetrajód-phenolphtalein segítségével. Még ugyanebben az évben, Ruzsó Ferenc myelographiát végzett 10%-os Lipiodol segítségével. Janáky Gyula a hysterosalpingographia fontos szerepét ismertette a méh fejlődési rendellenességeinek kimutatása kapcsán. Erre a vizsgálatra ebben az időben 40%-os nátrium-bromidot, collargolt és jódozott olajokat, 20-40%-os jódipint (ami jódozott szezámolaj), valamint Lipiodolt (jódozott mákolajat) használtak. [2] A jódos röntgen kontrasztanyagok klinikai felhasználása mellett más kontrasztanyagok előállításával is kísérleteztek, mivel a jódos kontrasztanyag túl drága volt, és költséghatékonyabb megoldást szerettek volna találni. A magyar Egger-cég egy erősen kötött jódot tartalmazó vegyületet alkotott, mely majdnem teljesen a vesén keresztül ürült a szervezetből. Az Új Szent János Kórház röntgenlaboratóriumában már 1931 januárja óta folytak a házinyulakon végzett állatkísérletek. Ez az új magyar kontrasztanyag a Renumbral nevet kapta. A kontrasztanyagot lassú befecskendezés mellett jól tűrték a betegek. Csak olyan mellékhatásokat tapasztaltak, amilyeneket a későbbi, modernebb kontrasztanyagok is okoznak, mégpedig torokszárazságot, hányingert, kiütéseket és albuminuriát. [2] A háború miatt egy időre megrekedt a tudományos kutatás, azonban az 1950-es évek elején több közlemény is arról számolt be, hogy a 70%-os Joduront alkalmazzák. Magyarországon az 1950-es évek végéig a 2 jódatomot tartalmazó, bijodalt kontrasztanyagokat használták epe- és vesevizsgálatokra ban nagy felfedezés látott napvilágot, Wallingford és munkatársai benzolgyűrűhöz kötött szerves jódvegyületeket állítottak elő. Ezek még ionos, magas ozmotikus nyomású kontrasztanyagok voltak, melyek Magyarországon először Triopac majd Opacoron néven kerültek gyártásra. E két kontrasztanyagot további trijodált vegyületekkel való kíséretek követték, melyekkel kiváló minőségű röntgenfelvételeket készítettek, azonban adásuk után a szövődmények léptek fel. A szövődmények cardiorespiratorikus, neurotoxikus és nephrotoxikus jellegűek voltak. Ezek a szövődmények eredményezték a döntést, miszerint ki kell választani a 9

11 legmegfelelőbbet az akkor rendelkezésre álló kontrasztanyagok közül. Szlávy László próbálkozott megfejteni ezt a problémát. Kutatásában főként a kontrasztanyagok cardiorespiratoricus és központi idegrendszerre mért hatásaival foglalkozott, és ennek eredményeképpen rájött, hogy a iodamide befecskendezése okozza a legkevesebb szövődmény kialakulását. Szenes, Pokorny és Lélek vizsgálták és elemezték a kontrasztanyag szövődmények okait ben Lélek arra a megállapításra jutott, hogy az acetrizoatok, iothalamatok és diatrizoatok közül a diatrizoatok a legkevésbé nephrotoxikusak. [2] 1969-ben Almen kutatásai alapján a Nycomed cég, a világon elsőként nem ionizáló kontrasztanyagot állított elő, az Amipaque-ot, melyet legfőképp a neuroradiológiában használtak. Magyarországon 1976 óta forgalmazzák. [2] A kutatók tovább vizsgálták a kontrasztanyag beadás hatására kialakult szövődmények okait, és eredményként nagy részük megegyezett abban, hogy a mellékhatásokat és a szervtoxikus hatásokat a magas ozmotikus nyomás okozza. Pokorny összehasonlította a modern trijodalt Iodamide és Ronpacon kontrasztanyagokat az új, nem ionos Amipaque-kal, és állatkísérletekből valamint 1000 beteg vizsgálatából vonta le a következtetést, miszerint a nephrotoxikus hatás csak részben függ az ozmotikus nyomástól, inkább a vegyület kémiai szerkezete a döntő. Ezek után a nagy kontrasztanyag gyártó cégek is szükségesnek látták a kontrasztanyag kémiai szerkezetének megváltoztatását től Magyarországon is forgalmazták a szintén nem ionizálódó Omnipaque-kot. Ugyan az ozmotikus nyomása magasabb volt, mint korábban forgalmazott Amipaquenak, de alkalmazhatóság és a szövődmények kialakulásának szempontjából megfelelőbbnek bizonyult. A nem ionos kontrasztanyagok szélesebb körű felhasználását még anyagi problémák akadályozták, de a rizikófaktorral rendelkező betegek és azok, akiknek egy alkalommal nagyobb mennyiségű kontrasztanyag beadás vált szükségessé, többnyire megkapták azt. Ezt több cég új készítményének piacon való megjelenése követte. [2] 10

12 1992-ben új kontrasztanyag került forgalmazásba Magyarországon, a jó hidrofil tulajdonságokkal rendelkező, nem ionizálódó, alacsony ozmotikus nyomású Optiray a Byk-Gulden cégtől. [2] Azóta többnyire már csak nem ionizálódó, hidrofil jódos kontrasztanyagokat alkalmaznak, mivel a nem ionos, hidrofil intravénásan adott kontrasztanyagok elavultnak számítanak vesekárosító hatásuk és gyakori mellékhatásaik miatt. A nem ionos jódos kontrasztanyagok alacsony ozmolalitásúak, valamint alacsony viszkozitással rendelkeznek, aminek köszönhetően vékony branülön keresztül is nagy flow-val adhatóak. A biomolekulákkal való reakcióik száma is minimális, ezáltal a szövődmények száma is csökken. [10,12,13] 2.5..A jódos kontrasztanyagok beadása: A beteg éhgyomorra kell, hogy érkezzen a vizsgálatra, vagy legalább 4 órával vizsgálat előtt nem szabad ennie. Sok folyadék fogyasztása ajánlott. A vizsgálat előtt beleegyező nyilatkozat kitöltése szükséges. A kontrasztanyagnak szobahőmérsékletűnek kell lennie. Vénabiztosítást követően branülön keresztül adják a kontrasztanyagot a vénába. A kórházban, ahol a kutatásom végeztem, a CT protokoll szerint 1ml/tskg intravénás kontrasztanyagot kell beadni a betegnek. A beadás sebessége régiónként és betegségenként is eltérő lehet: koponya vizsgálata stroke esetén: 1-2ml/sec (nem kell hozzá injektor, kézzel is beadható) nyak vizsgálata: 3ml/sec has vizsgálata: 4ml/sec vese vizsgálata: 3ml/sec, kivéve daganat (4ml/sec) mellkas vizsgálata: 3ml/sec tüdő vizsgálata embolia esetén: 4ml/sec szív vizsgálata: 5-7ml/sec CT angiographia vizsgálat: 4-6ml/sec [8] Beadás után legalább 30 percig figyelemmel kellene kísérni a pácienst, hogy ha kialakulna valamilyen kontrasztanyag okozta szövődmény, a radiográfus azonnal 11

13 elláthassa, illetve bevonja az orvost az ellátásba. A vizsgálat után is ajánlott a bő folyadékbevitel. Két hónappal a pajzsmirigy kezelése vagy izotópos vizsgálata előtt mellőzni kell a kontrasztanyag adást, ugyanis a pajzsmirigyben hónapokra blokkolja a jódbevitelt. [4,12,18] A vizsgálat elvégzésekor nagy hangsúlyt kell fektetni a jódos kontrasztanyag beadásának kockázataira, különösen valamilyen rizikótényezőben szenvedő betegeknél, pl.veseelégtelenség, vagy egyes oralis antidiabetikumot szedők esetében. A radiográfusoknak be kell tartani a szakmai állásfoglalások utasításait. Mérlegelni kell a kontrasztanyag beadás és a vizsgálattal nyert információ súlyát, azonban figyelembe kell venni azt is, hogy a natív felvételek a legtöbb betegség esetében nem nyújtanak kellő információt a diagnózis felállításához. Fontos szem előtt tartani, hogy a jódérzékenység nem egyenlő a kontrasztanyag érzékenységgel. Ugyanis a túlérzékenység nem a jódra, hanem az egész vegyületre vonatkozik. Ha a beteg érzékeny egy, már korábban alkalmazott jódos kontrasztanyagra, megfelelő odafigyeléssel valószínűleg alkalmazható nála más típusú jódos kontrasztanyag. [18] 2.6.Az intravénás jódos röntgen kontrasztanyagok szövődményei Mint már említettem, a kontrasztanyagok gyógyszernek minősülő készítmények, épp ebből kifolyólag ugyanúgy lehetnek nem kívánt mellékhatásai, mint bármelyik más gyógyszernek. Az intravénás kontrasztanyag beadásának vannak bizonyos rizikótényezői, melyek közül az élen szerepelnek a szív- és vesebetegségek, a magas vérnyomás és a cukorbetegség. De fokozott veszélynek vannak kitéve az allergiásak, és azok a betegek, akiknél már jelentkezett valamilyen kontrasztanyag szövődmény a szer előző beadása után, esetleg kontrasztanyag-érzékenység. Ezek a tényezők növelik a kontrasztanyag szövődmények kialakulásának kockázatát. A szövődmények leggyakrabban enyhék, de nagyon ritka esetekben előfordulhat halálos kontrasztanyag reakció is. A halálos szövődmények kockázata nagyon alacsony, kevesebb, mint 1 esetben fordulhat elő betegből. A kontrasztanyag szövődményeket először súlyosság szerint, azután a szövődmény által érintett szervrendszer alapján fogom csoportosítani. [1,3,5] 12

14 2.6.1.Az intravénásan beadott jódos kontrasztanyagok csoportosítása súlyosság szerint Kísérő tünetek és mellékhatások Mivel a kísérő tünetek és mellékhatások között csak nagyon kevés idő telik el, ezért a két csoport reakcióit egyben taglalom. Ide tartozik minden, a kontrasztanyag befecskendezés során, vagy röviddel azután észlelhető reakció, mely a beadást követő pár percen belül el is múlik. A betegek általában a beadás helyétől a véráramlás irányába terjedő melegséget éreznek a testükben, majd leginkább a meleg hatására bekövetkező vizelési ingert. Előfordulhat még szájszárazság és kellemetlen íz érzése a szájüregben, valamint verejtékezés és szédülés. [7,10] Akut reakciók Definíció: Olyan mellékhatás vagy szövődmény, ami a kontrasztanyag beadásától számított 1 órán belül jelentkezik. Azok a betegek, akiknek már volt korábban valamilyen kontrasztanyag szövődményük, esetleg a kontrasztanyag beadás szempontjából rizikótényezővel rendelkeznek, fokozottabb veszélynek vannak kitéve. Csökkenthetjük az akut reakciók kialakulásának esélyét, ha nem ionos kontrasztanyagot adunk a betegnek.[7,8] Akut kontrasztanyag szövődményeknél meg kell említenem az intravénás kontrasztanyag extravasatioját is. Az extravasatio azt jelenti, hogy az a kontrasztanyag kijut az érpályából, ami feszítő, csípő érzést okoz. Az asszisztens vénabiztosításkor mindig ellenőrzi a tű helyzetét, a vér visszafolyását, és megkérdezi a beteget arról, hogy tapasztalja-e a fent említett tüneteket. Ha nem, nagy a valószínűsége, hogy nem történt extravasatio. A kontrasztanyag érpályából való kijutása kis mennyiség esetén nem okoz károsodást, borogatással gyógyul. Súlyosabb esetekben azonban ulceratiot, szöveti necrosist vagy compartment syndromát (magas nyomás hatására kialakuló csökkent keringés és ín-, ér-, idegszöveti funkció) okozhat. Ezekben az esetekben sebészi beavatkozásra van szükség. [4,8,14] 13

15 Az akut reakciókat súlyosság szerint 3 csoportba osztjuk: Enyhe reakciók: Kellemetlen reakciók, de nem okoznak komolyabb gondot a beteg számára. Az enyhe reakciók közé sorolunk bizonyos allergoid jellegű reakciókat is, mint a torok kaparás, köhögés, szemviszketés és csalánkiütés; illetve ebbe a csoportba tartoznak a kontrasztanyag mellékhatásaként fellépő enyhe reakciók, mint pl. az émelygés, hányinger, hányás és remegés. Közepesen súlyos reakciók: Ezen csoportba tartozó reakciók már fokozottabb figyelmet igényelnek. Jelentkezhetnek komoly allergiás reakciók, mint a súlyos urticaria és a bronchospasmus, de előfordulhatnak cardiovascularis szövődmények is, mint a szívritmuszavar, mellkasi fájdalom, nehézlégzés. Megjelenhetnek vasovagalis reakciók is, melynek következményeként a beteg hypotoniat és/vagy bradycardiat észlelhet. Súlyos reakciók: Ezen reakciók fellépésekor a beteg életveszélyben van, ezért fontos, hogy a reszuszcitációs csapat a közelben legyen. A páciens fulladhat, jelentkezhet nála ajak-, arc- vagy gégeoedema, melyek súlyos allergoid jellegű reakciók. A jódos kontrasztanyag hatására történhet anaphylaxiás reakció, ami szerencsére ritka, de a kialakulása sajnos kiszámíthatatlan. Felléphet neurológiai reakció is, ami rángatózás vagy epilepsziás görcsrohamok formájában nyilvánulhat meg. Ez a görcsös roham egy idő után akár magától is elmúlhat, viszont közben vigyázni kell a beteg testi épségére. Ebben a kategóriában is előfordulhatnak cardiovascularis szövődmények, mint a szív- vagy légzésmegállás. Ezek azonban nagyon ritkák. [6,8] Késői reakciók Definíció: Azok a reakciók vagy szövődmények, amelyek a kontrasztanyag beadástól 1 órával később, de 1 héten belül jelentkeznek. Ide tartozik a fejfájás, hányinger, izomfájdalom, láz, bőrtünetek, azonban ezek nem bizonyítottan kontrasztanyag mellékhatások. A betegeknél felléphetnek késői allergiás reakciók is, valamint kontrasztanyag nephropathia is. 14

16 Igen késői reakciók: Ezek a reakciók a kontrasztanyag beadás után több, mint 1 héttel alakulhatnak ki. A legfontosabb ide tartozó reakció a thyreotoxicosis és a késői nephrogen károsodások. [1,3,6] Kontrasztanyag nephropathia (KNP) A vesefunkció romlását jelenti kontrasztanyag beadását követően 3 napon belül. A betegség kialakulásának több rizikófaktora is van, ide tartozik többek között a magas vérnyomás, súlyos szívelégtelenség, diabetes mellitus, különböző fokú vesebetegségek, dehidráció, 70 év feletti kor, a kontrasztanyag mennyisége, ozmolalitása és a kontrasztanyagos vizsgálatok gyakorisága is. A magas ozmolalitású ( mosmol/kg) kontrasztanyagok nagyon veszélyesek. Alacsony ozmolalitású kontrasztanyagok fokozott rizikójú betegekben kisebb kockázatot jelentenek, de még így is 2-8-szoros a betegség kialakulásának kockázata, mint egy normális állapotú betegnél. Az izoozmolális kontrasztanyagok alkalmazása jár a legkisebb rizikóval. A vizsgálat rövid időn (5-7 napon) belüli ismétlése toxikus lehet a veszélyeztetett betegek számára. A kisfokú szérum kreatinin szint emelkedés és GFR csökkenés is veszélyt jelent, a 30ml/perc alatti GFR értéket pedig már nagyon komolyan kell kezelni. A KNP veszélye a vesefunkció romlásával párhuzamosan nő, főleg akkor, ha azt diabetes nephropathia okozza. A szakirodalom szerint általában a betegek 1%-ában fordul elő ez a fajta szövődmény normális veseműködés mellett. Akinél a GFR értéke 30 és 60 között van, 10-30% az esélye arra, hogy KNP alakul ki nála. 30 alatti GFR érték esetében 50%, diabetes nephropathiaban szenvedőknek pedig még ennél is magasabb. Fokozott rizikójú betegeknek a 100ml-t meghaladó kontrasztanyag mennyiség is nephrotoxikus lehet, de az előbb említett, csökkent GFR érték esetében már akár 30ml jódos kontrasztanyag is KNP-t okozhat. Jódos kontrasztanyag alkalmazása előtt minden esetben tisztázni kell a veseműködést. Ez a beutaló orvos feladata. Fokozott rizikójú betegeknek inkább más képalkotó diagnosztikai vizsgálat javasolt. Kontrasztanyag adását követően a fokozott rizikójú betegeknél a vesefunkció vizsgálata javasolt vizeletteszt és szérum 15

17 kreatinin szint mérés formájában. Amennyiben a vizsgálatot követő 72 órában a szérum kreatinin 25%-kal emelkedik, KNP gyanúja merül fel. Súlyosabb esetben dialízisre is sor kerülhet, azonban ez a páciensek 85%-ának problémáját megoldja. A maradék 15%-nál sajnos nagy az esélye a krónikus veseelégtelenség kialakulásának.[1,3,4,5,7,9,15] A metformin tartalmú gyógyszer és a jódos kontrasztanyag együttes alkalmazása Ha magas a beteg vérének metformin tartalma, meg van az esélye arra, hogy laktát acidózis alakuljon ki. A laktát acidózis a szakirodalom alapján az esetek 50%-ában halálos kimenetelű. A metformin a vesén keresztül választódik ki, ebből adódóan a károsodott vesefunkcióval rendelkező betegeknek magasabb lesz a szérum kreatinin szintjük, és nagyobb eséllyel fejlődik ki laktát acidózis. Továbbá a nagyon rossz szívműködésű vagy az akut májelégtelenségben szenvedő egyéneknek megnövekedik a laktát termelődésük, vagy károsodik a laktát bontás. Náluk is esélyes a laktát acidózis kialakulása. Ezeknek a betegeknek ellenjavallt a metformin szedése. A metformin alapú gyógyszerek a következők: Adebit, Adimet, Avandamet, Competact, Ecuras, Gluformin, Huma Metformin, Jamuvia, Janumet, Maformin, Meforal, Meglucon, Merckformin, Metfogamma, Metformin, Metformin BMS, Metformin Hexal, Metformin Teva, Metrivin, Siofor, Stadamat és Velmetia. Mivel a nephrotoxicitás fogalmát sokszor társítják a kontrasztanyagokhoz, magától értetődő volt, hogy a jódos kontrasztanyag és a metformin együttes alkalmazása a laktát acidózis kockázatának növekedéséhez vezet. A metformint szedő betegek számára vizsgálat előtt 24 és vizsgálatot követően órában a készítmény elhagyása javasolt. Ha a beteg veseműködése fokozott veszélybe kerül a metformin és jódos kontrasztanyag együttes alkalmazása miatt, fontos fényt derítenünk a beteg kreatinin szintjének értékére. A legfontosabb, hogy tisztában legyünk a metformin alkalmazásának veszélyeire károsodott veseműködésű betegeknél. 16

18 A kockázatok ellenére, meglepő módon gyakran végzik el a kért vizsgálatot metformint szedő és emelkedett szérum kreatinin szintű betegeknek. A helyes az lenne, ha ezeket a betegeket előjegyeznék egy későbbi időpontra, és a beutaló orvost értesítenék a kockázatról. [4,5] Thyreotoxicosis Fontos, hogy tudjunk a thyreotoxicosis kialakulásának lehetőségéről, ugyanis a pajzsmirigy túlműködés rizikót jelent a jódozott kontrasztanyag beadásánál. Ha egy betegnek kezeletlen hyperthyreosisa van, tilos jódos kontrasztanyagot adni neki. A thyreotoxicosis a kontrasztanyag beadást követő 5-7 nap múlva alakul ki. Legfőbb tünete a tachycardia. További tünetei a láz, dezorientáció, ritmuszavar; egyes esetekben kóma is kialakulhat. Megfelelő kezelésben részesülő hyperthyreosisban szenvedő betegnek adható kontrasztanyag. Beadása után azonban a beteget endokrinológusnak kell megfigyelnie. [1,3,4] Az intravénásan beadott jódos kontrasztanyagok csoportosítása a szövődmény klinikai érintettsége szerint E kategorizálás szerint megkülönböztetünk allergoid, cardiorespiratoricus, nephrotoxicus és neurológiai szövődményeket. Allergoid jellegű jódos kontrasztanyag szövődmények A szakirodalom szerint az allergia és asthma növeli a kontrasztanyag beadására kialakuló reakciók esélyének kockázatát. Az asthma leginkább a bronchospasmus kialakulásának esélyét növeli. Mivel a túlnyomó többségben enyhe allergiás reakciók alakulnak ki, a kontrasztanyagos CT vizsgálat az allergiák ellenére is elvégezhető. Ez a reakciócsoport kb. a betegek 70%-ánál jelentkezik. Nem ionos jódos kontrasztanyag alkalmazása javasolt, mert ez csökkenti a szövődmények kialakulásának kockázatát. [5,6] A jódos kontrasztanyag okozta allergoid reakciók közé sorolható az urticaria, torok kaparás, köhögés, pruritus, erythema, szemviszketés, bronchospasmus, az ajak-, arcés gégeoedema, anaphylaxiás shock stb. 17

19 Cardiorespiratoricus jódos kontrasztanyag szövődmények A cardiorespiratoricus reakciók megjelenése intravénás jódos kontrasztanyag beadás hatására nem számottevő. A szakirodalom szerint nem ionos, alacsony ozmolalitású jódos kontrasztanyag beadásának hatására a betegek 2,6%-ában alakulhat ki cardiovascularis és 1,5%-ában respiratoricus szövődmény. A cardiorespiratoricus kontrasztanyag szövődmények közé soroljuk a szívritmuszavart, mellkasi fájdalmat, hypertoniát, hypotoniát, bradycardiát, dyspnoet, a szívműködés és légzés leállását. [5,6] Neurológiai jellegű jódos kontrasztanyag szövődmények A jódos kontrasztanyag neurológiai jellegű szövődményei között vannak enyhébbek és súlyosabbak is. A szakirodalom szerint a betegek 4,4%-ánál jelentkeznek. Ide soroljuk a szédülést, ájulást, hányingert, hányást, émelygést, arcidegbénulást és epileptoid görcsrohamokat. Ezek általában maguktól elmúlnak, azonban fontos ügyelnünk a beteg testi épségére. Roham közben könnyen elharaphatja a nyelvét, vagy leeshet a CT asztalról. [3,6] Nephrotoxicus típusú kontrasztanyag szövődmények A kontrasztanyag okozta nephrotoxicitás a vese károsodását jelenti. Ilyenkor a szérum kreatinin szint 25%-kal emelkedik, ami az intravénás kontrasztanyag beadás után 3 napon belül már megjelenik. A nephrotoxicus hatás kockázata az emelkedett szérum kreatinin szinttel nő. Ebbe a csoportba tartozik a kontrasztanyag nephropathia, amit az előző alfejezetben már részleteztem. [4] 2.7. Xenetix 300mgI/ml oldat Kutatásom során a CT vizsgálatokhoz a Xenetix 300mgI/ml koncentrációjú jódos kontrasztanyagot alkalmazták, ezért ezt a készítményt most részletesebben ismertetem. A Xenetix 300mgI/ml-es készítmény a radiológiában általánosan használt kontrasztanyag. A gyógyszer hatóanyaga a iobitridol, amely egy 100 ml-es kiszerelés esetében 65,81 g. Ez egy nephrotrop, hidrofil, nem ionos, jódos 18

20 kontrasztanyag, mely alacsony ozmolalitású ( mOsmol/kg). A iobitridolon kívül tartalmaz még kalcium-nátrium-edetátot, trometamolt, trometaminhidrokloridot, sósavat, nátrium-hidroxidot és vizet. A Xenetix 300mgI/ml oldatos injekció ellenjavallatai: jódtartalmú kontrasztanyag-allergia iobitridol- vagy más összetevővel szembeni allergia az injekció korábbi alkalmazása során, vagy után fellépő súlyos szövődmény kóros pajzsmirigy-túlműködés Fokozott figyelmet igényel az injekció adása, ha: a beteg metformin-tartalmú gyógyszert szed cukorbetegségére; a beteg β-blokkoló vérnyomáscsökkentőket szed; a beteg néhány héttel a vizsgálat előtt jód tartalmú kontrasztanyagot kapott; a beteg néhány héttel a vizsgálat előtt interleukin-2 kezelésben részesült; a páciens terhes, ugyanis a 14. terhességi hét után az anyának adott jód a magzati pajzsmirigy működési zavarát okozhatja; a páciens szoptat; ilyenkor a jódtartalmú kontrasztanyag beadását követő 24 órában javasolt a szoptatás felfüggesztése; A Xenetix 300mgI/ml kontrasztanyag lehetséges mellékhatásai: A mellékhatások nagy része az injekció kísérő tüneteként vagy akut szövődményeiként jelentkezik, de előfordulhatnak késői reakciók is Nem gyakori mellékhatásokhoz sorolják a hányingert és melegségérzetet, amik 1000 betegből 1-10-et érintenek. Statisztikai adataim alapján úgy vélem, ez az érték eléggé alulbecsült. A háttérben valószínűleg gyógyszereladási okok állnak. Az injekció ritka mellékhatásai emberből 1-10-nél jelentkeznek. Ide tartozik a túlérzékenység, ájulás érzet, remegés, köhögés, tüsszögés, szorító érzés a torokban, nehézlégzés, zsibbadás, szédülés, hányás, szapora szívverés, alacsony vérnyomás, torok-, arc-, ajakoedema, csalánkiütés, bőrviszketés. A gyógyszer nagyon ritka mellékhatásai az anaphylaxiás shock, kóma, görcsroham, zavarodottság, 19

21 nyugtalanság, szívmegállás, szívinfarktus, kamrafibrilláció, mellkasi fájdalom, légzésleállás, tüdő-, garatoedema, hasi fájdalom, ekcéma, akut veseelégtelenség, az injekció helyén kialakuló szövetelhalás. Ezek betegből kevesebb, mint 1-et érintenek. [12] 20

22 3.Anyag és módszer 3.1.Kutatás mintája A kutatásomat a miskolci Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Képalkotó Diagnosztikai- Intervenciós Intézetének (osztályvezető főorvos: Dr. Buda Klára) Klinikai és Onkológiai CT osztályán végeztem március 7-11 között. A statisztikai adataimat a kutatásom ideje alatt az osztályra érkező betegek vizsgálata alapján készítettem el kérdőívek kitöltésének a segítségével. 3.2.Kutatás módszere A vizsgálati anyagomat 200 darab kérdőívből nyertem, melyeket a kontrasztanyagos CT vizsgálatok után töltettem ki a megvizsgált betegekkel. A kérdőív 22 darab kérdésből állt, amelyeket magam állítottam össze. A kérdések kiterjedtek a betegek rizikófaktoraira, a kontrasztanyag hatására vizsgálat közben észlelt reakciókra, és különböző statisztikai felmérésekre, mint pl. a betegek neme, kora, súlya stb. Bizonyos kérdéseket saját magam töltöttem ki az osztályon dolgozó radiográfusok segítségével, amelyek vizsgálatonként specifikusak voltak, mint pl. a beadott kontrasztanyag mennyisége, a beadás módja, véna szúrásának száma, vizsgált régió. A kérdőívekkel felmértem a betegek elégedettségét és tájékozottságát is a kontrasztanyagos CT vizsgálatot illetve az osztályon dolgozó radiográfusokat illetően. 21

23 4.Eredmények ismertetése A kutatásom kiértékelését az általam és a kezelő személyzet segítségével kitöltött kérdések feldolgozásával kezdem. A kontrasztanyagos vizsgálatokat a már szakirodalmi részben is részletesen taglalt XENETIX 300mgI/ml koncentrációjú, 60%-os oldat segítségével végezték, amely egy 100ml-es kiszerelés esetében 65,81 g iobitridolt tartalmaz. 4.1.A beadott intravénás kontrasztanyag mennyisége régiónként A kérdőíveimben betegenként feljegyeztem a beadott kontrasztanyag mennyiségét, ami sok esetben még régión belül is eltérő volt, mivel minden radiográfus egy kicsit a saját szája íze szerint is vizsgálja a betegeket. Feljegyeztem minden beteg testsúlyát is. E két adat alapján számoltam ki, hogy egy adott rész vizsgálatánál hány ml kontrasztanyag jut 1kg-ra (2.táblázat). Vizsgált régió Kontrasztanyag mennyisége tskg Koponya 0,39ml 0,4ml Nyak 0,88ml 0,9ml Koponya+Nyak 0,67ml 0,7ml Mellkas 1,26ml 1,3ml Has 1,62ml 1,6ml Mellkas+Has+Kismedence 1ml Has+Kismedence 1,007ml 1ml Alsó végtag 1,39ml 1,4ml 2.táblázat: Beadott kontrasztanyag mennyisége tskg-ra számítva vizsgálati régiónként Továbbá azt is kiszámoltam, hogy az osztályon dolgozó asszisztensek átlagosan hány ml intravénás kontrasztanyagot adtak be a betegeknek régiónként (1.diagram). Koponya vizsgálatoknál átlagosan 45 ml intravénás kontrasztanyagot adtak, a nyaki régió vizsgálatánál 60 ml-t, koponya+nyak együttes vizsgálatánál 55 ml-t, mellkasi vizsgálatnál 100 ml-t, hasi vizsgálatnál 100 ml-t, mellkas+has+kismedence 22

24 vizsgálatánál 75 ml-t, has+kismedence vizsgálatánál 80 ml-t és alsó végtag vizsgálatánál szintén 100 ml-t. A beadandó kontrasztanyag mennyiséget mindig természetes számmal adták meg, a számolásaim eredményeképpen keletkezett tizedes számokat is tartalmazó összegeket kerekítettem, de ezek az eltérések csak a vizsgálatot végző radiográfusok eltérő vizsgálati módszereiből adódnak. Minden régió vizsgálatánál 1ml/tskg-t kellene adniuk protokoll szerint, de a rutin és a tapasztalataik miatt nem mindig eszerint adják meg a beadandó intravénás kontrasztanyag mennyiségét. 120 A kontrasztanyag mennyisége a vizsgált testrészek szerint (ml) Koponya Nyak Koponya+Nyak Mellkas Has Mellkas+Has+Kismedence Has+Kismedence Alsó végtag 1.diagram: Beadott intravénás kontrasztanyag mennyisége vizsgált testrészenként mlekben kifejezve 4.2.A betegek nem és kor szerinti csoportosítása A betegeket csoportosítottam nem és kor szerint is. A kérdőívet kitöltő betegek többsége nő volt, pontosan 117 fő (58,5%), míg a maradék 83 beteg értelemszerűen férfi volt (41,5%) (2.diagram). 23

25 A betegek megoszlása kor szerint (3.diagram): éves kor: 2 beteg (1%) éves kor: 5 beteg (2,5%) éves kor: 20 beteg (10%) éves kor: 42 beteg (21%) éves kor: 65 beteg (32,5%) éves kor: 50 beteg (25%) éves kor: 15 beteg (7,5%) éves kor: 1 beteg (0,5%) Nem szerinti eloszlás (%) 41,5% 58,5% Nők Férfiak 2.diagram: A betegek nem szerinti eloszlása %-okban kifejezve Kor szerinti eloszlás (%) 1% 8% 1% 2% 10% éves éves 25% 21% éves éves éves éves 32% éves éves 3.diagram: A betegek kor szerinti eloszlása %-okban kifejezve 24

26 4.3.A vizsgálatok régiók szerinti eloszlása A felmérésemben az osztályon végzett régiók vizsgálatának számát is törekedtem kifejezni. Persze lehet, hogy az általam vizsgált 200 eset inkább csak arról ad hiteles képet, hogy az osztályon eltöltött idő alatt mely vizsgálatok voltak túlsúlyban. Amint az az ezen adatok alapján készített kördiagramból is kiderül, a has+kismedence vizsgálatok voltak túlsúlyban 38%-kal, ami ez esetben 76 főt tesz ki. Ezt követték 24%-kal a mellkas vizsgálatok (47fő), melyek után a mellkas+has+kismedence vizsgálatok következnek 19%-kal ( 38fő). A vizsgálatok 10%-ában igényelték a beutaló orvosok a betegek koponya vizsgálatát (20fő), 8%- ban pedig a nyaki régió vizsgálatát indikálták (17fő). Egyéb régiók vizsgálata nem volt számottevő (4.diagram). Régiók szerinti eloszlás (%) 38% 1% 2% 8% 6% 2% Koponya Nyak Koponya+Nyak 24% Mellkas Mellkas+Has+Kismedence 19% Has+Kismedence Has Alsó végtag 4.diagram: A vizsgálatok régiók szerinti eloszlása %-okban kifejezve Sok mellkasi vizsgálatra érkező beteg panaszkodott a mellkasi és has+kismedence vizsgálatok szétválasztásáról. Mivel a betegek nagy része onkológiai beteg volt, rutinosan jöttek kontrasztanyagos CT vizsgálatra. Amikor a vizsgálattal való elégedettségükről kérdeztem őket, megosztották velem,hogy ez előtti években mindig egyben végezték el rajtuk e 3 régió vizsgálatát, s most értetlenkedve állnak a változtatásokkal szemben. Sajnos nem tudtam választ adni a kérdésükre, mert akkor 25

27 még nem tudtam, mi állhat a probléma hátterében. Utólag megtudtam, hogy az OEP egyszerre csak 2 régió vizsgálatát finanszírozza. Ezért a radiográfusoknak a 3 régióból álló vizsgálatokat nem, vagy valamilyen más megoldással áll csak módjukban elvégezni. 4.4.Kontrasztanyag beadással kapcsolatos technikai kérdések A vizsgálat elején megfigyeltem az intravénás kontrasztanyag beadásának folyamatát. A kontrasztanyag beadása előtt minden betegnek adtak 10 ml sóoldatot a megszúrt véna tesztelése céljából. A kontrasztanyag beadása az összes betegnél injektorral történt. A beadás sebessége attól függött, hogy az adott betegnek milyen vastagságú tűt szúrtak a vénájába. A tű vastagságát pedig minden betegnél a vénák állapotához mérten választották ki. A legtöbb esetben, 154 betegnél elegendő volt az egyszeri szúrás, a radiográfusok azonnal vénát találtak, ami az esetek 77%-át teszi ki. Az vizsgálatok -ében azonban szükségessé vált kétszer is megszúrni a beteget, hogy megfelelő vénát találjunk. Ez az esetek 10%-át teszi ki. 6 betegnél volt szükséges harmadik szúrást kezdeményezni. Ők 3%-ot tesznek ki. 1 esetben vált szükségessé a 4. szúrás, és szintén egy esetben az 5. szúrás. Ezek együtt a vizsgálatok 1%-át jelentik. 18 beteg, a páciensek 9%-a branüllel a karjában érkezett a radiológiai osztályra (5.diagram). Kutatásom ideje alatt megfigyeltem, hogy a vizsgálatot végző radiográfusok milyen nagy rutinnal és empátiával rendelkeznek már véna szúrás tekintetében. Azt mondták, egy kis gyakorlással és tapasztalattal nem nehéz elsajátítani. A többszöri szúrást átélt betegek nagy többségének alig voltak látható és tapintható vénái, ezért gondolom, ez a kellemetlenség csak az esetek nagyon kis részében az aszisztensek hibája. Az évek óta az osztályon dolgozó radiográfusok már nem igazán vétenek hibát vénaszúrás tekintetében, azonban 1-2 pályakezdő még kicsit tapasztalatlan ezen a téren. Mindig próbálnak a legjobb tudásokhoz mérten vénát szúrni, de mivel még kevés tapasztalattal rendelkeznek, ez nem mindig sikerül. A 200 általam feljegyzett vizsgálat közül 5 ilyen eset történt. A betegek saját maguk is arról számoltak be, hogy tisztában vannak azzal, vénáik állapota miatt nem könnyű 26

28 használható vénát találni rajtuk. Egyáltalán nem hibáztatták az osztályon dolgozó radiográfusokat. 0,5% 0,5% Szúrások száma (%) 3% 10% 9% 1 szúrás 2 szúrás 3 szúrás 77% 4 szúrás 4-nél több szúrás Branül 5.diagram: Véna punctiok száma intravénás kontrasztanyag beadásánál Extravasatum keletkezése A véna szúrásoknál az extravasatum keletkezését is vizsgáltam (3.táblázat). Nem történt extravasatio 192 Azonnal észlelték 6 Kis mennyiségű extravasatum keletkezett 7 Vizsgálat közben észlelték 0 Vizsgálat végén észlelték 1 Jelentős mennyiségű extravasatum keletkezett 1 Azonnal észlelték 0 Vizsgálat közben észlelték 1 Vizsgálat végén észlelték 0 3. táblázat: Extravasatum megjelenésének felmérése 200 esetből csak 8 esetben történt extravasatio, ami az esetek 4%-át teszi ki. Ebből 7 esetben kis mennyiségű kontrasztanyag ment félre, 1 esetben pedig jelentős 27

29 mennyiségű. Azonban minden esetben elegendő volt az érintett terület borogatása, sebészi beavatkozás nem vált szükségessé. A kis mennyiségű extravasatiok közül 6- ot azonnal észleltek, egy betegnél pedig csak a vizsgálat végén vették észre. Az 1 darab jelentős mennyiségű extravasatiot a radiográfusok vizsgálat közben vették észre, és azonnal orvosolták a problémát. Most, hogy kiértékeltem a dolgozók segítségével kitöltött kérdéseket, a betegek válaszai alapján keletkezett eredményeim kiértékelése következik. 4.5.A kontrasztanyag beadásának rizikótényezői A betegeknél elsősorban a rizikótényezőknek számító betegségeket mértem fel (6.diagram). Amint az a lentebb található kördiagramból kiderül, a magas vérnyomás került az első helyre a rizikótényezők listáján. A 200 betegből 109-nek van kezelt vagy kezeletlen magas vérnyomása, ami a 200 eset 54,5%-át teszi ki. 60 Rizikótényezők eloszlása (%) Allergia Gyógyszerérzékenység Kontrasztanyag-érzékenység Vesefunkció romlás Pajzsmirigy túlműködés Magas vérnyomás Szívritmuszavar Más szívbetegség Cukorbetegség Nincs rizikótényező 6.diagram: A kontrasztanyagos CT vizsgálat rizikótényezőinek eloszlása %-okban kifejezve Második helyen a cukorbetegség áll 22,5%-kal, ami 45 pácienst jelent. A 45 cukorbeteg közül 28 szed, és 17 nem szed metformin alapú gyógyszert. Utóbbiak 28

30 közül legtöbben inzulint alkalmaznak cukorbetegségük kezelésére. Azok közül, akik metformin tartalmú készítményt alkalmaznak, 24 beteget előre tájékoztattak a gyógyszer szedésének abbahagyásáról. A metformin alapú tablettát alkalmazó betegeknek a készítmény szedését 72 órával a kontrasztanyagos vizsgálat előtt le kell állítani, és a gyógyszert még a vizsgálatot követő 48 órában sem szabad alkalmazni. A kutatásom során 4 olyan páciens volt, akiket nem tájékoztattak a gyógyszerszedés leállításáról, és az ezzel járó kockázatokról. Közülük 2 embernek ennek ellenére is elvégezték a vizsgálatot, szerencsére nem lett semmilyen komolyabb következménye. Az egyik betegnél csak a kontrasztanyag mellékhatásai jelentkeztek, szövődményeket nem okozott. A másik beteg pedig a mellékhatások mellett egy, az enyhébb reakciók csoportjába tartozó szövődményt észlelt. Ezen 2 beteg esetében az asszisztensek elmulasztották megkérdezni a betegtől vizsgálat előtt, hogy milyen gyógyszert szed a betegségére, vagy nem olvasták el részletesen a beteg beleegyező nyilatkozatát vagy beutalóját. A másik 2 nem kellőképp tájékoztatott betegnek a cukorbetegségre szedett gyógyszer szedése miatt nem végezték el a vizsgálatot. Nekik újabb időpontokat jelöltek ki a vizsgálat elvégzésére. A rizikótényezők harmadik legtöbb beteget számláló csoportja az egyéb szívbetegségek kategóriába tartozó 38 fő. Ők a vizsgált páciensek 19%-át teszik ki. A legtöbbjüknek közülük ischaemiás szívbetegsége volt, sok ember viszont nem tudta pontosan megnevezni szívbetegsége típusát. A negyedik legtöbb beteget számláló csoportba a szívritmuszavarban szenvedő egyének tartoznak. Ez a csoport 32 főt számlál, ami 16%-nak felel meg. Szorosan utána következik 15%-kal a gyógyszer érzékenyek tábora, amelyik 30 fővel büszkélkedhet. Utánuk következik 26 pácienssel az allergiás betegek csoportja, ami a vizsgált emberek 13%-át jelenti. Közülük sokan számoltak be asthmáról. Rizikótényezők szempontjából fontos még megemlítenünk a 16 vesefunkció romlásban, és a 11 pajzsmirigy túlműködésben szenvedő beteget. Előbbi a betegek 8%-át, utóbbi 5,5%-át teszi ki. 2 olyan beteg volt, akiknél ismert kontrasztanyag érzékenység volt feljegyezve, így ők csak natív vizsgálatban részesültek. Velük nem 29

31 töltettem ki a kérdőívemet, hanem kontrasztanyag érzékenységükről faggattam őket. Elmondásuk szerint mindkettejüknek egy korábbi kontrasztanyagos CT vizsgálat során derült fény érzékenységükre. Gondos kikérdezés után mindketten fulladásról és gégeödémáról számoltak be. Egyéb szövődményekre nem emlékeztek, ugyanis a kontrasztanyagos vizsgálatuk több évvel azelőtt zajlott. 4.6.Az intravénás jódos kontrasztanyag mellékhatásai és szövődményei A következő betegeknek feltett kérdéseimben a jódos kontrasztanyag mellékhatásait és szövődményeit vizsgáltam. A lehetséges reakciók négy kérdéscsoportra voltak felosztva a szövődmények súlyossága alapján. Értelemszerűen több mellékhatás vagy szövődmény megjelölésére is lehetőség volt A kontrasztanyag kísérő tünetei és mellékhatásai Az első kategóriában a kontrasztanyag hatására vizsgálat közben vagy után bekövetkező kísérő tünetek és mellékhatások voltak felsorolva, amikből a betegeknek ki kellett választaniuk az általuk tapasztaltakat (7.diagram). Ahogy azt már a dolgozatom szakirodalmi részében is említettem, a kísérő tüneteket és mellékhatásokat egy kalap alá vettem, mivel a két reakciócsoport között csak nagyon kevés idő telik el. A két csoportot sok esetben nem is igazán lehet elválasztani egymástól. A lehetséges választások a következők voltak: melegség érzés, szédülés, verejtékezés, vizelési inger, szájszárazság és kellemetlen íz. Fontos megemlítenem, hogy a következő reakciók mellett megemlített százalékokban kifejezett számok csak ezen kategóriába tartozó reakciókra vonatkoznak, és nem az összes reakcióból számolt százalékos összegek. Az előbbi mondat az összes többi kategóriára (Enyhe reakciók, Közepesen súlyos reakciók, Súlyos reakciók) is érvényes lesz majd. A betegek 92,92%-a tapasztalta ezen kategóriában említett reakciókat, ami 184 főt jelent. 184 emberből 173-an éreztek melegséget vizsgálat közben a kontrasztanyag beadást követően (94,02%). A betegek a következőképp írták le az érzést: A melegség végigfutott a testemen. 67 beteg számolt be vizelési ingerről (36,41%). Elmondásuk szerint sokan a testükben szétáradó meleg miatt éreztek késztetést a vizelésre. A harmadik legtöbb esetet számláló csoportba azok a betegek tartoztak, akik szájszárazságot éreztek. 62 fő jelölte meg ezt a lehetőséget 30

32 (33,7%). 40 ember érzett kellemetlen, kicsit fémes ízt a szájában (21,74%). A páciensek közül 29-en szédültek el a vizsgálat közben vagy azt követően (15,76%). Akadtak olyanok, akik a vizsgálat folyamán észlelték ezt a reakciót, mások viszont, és ők tették ki a 29 eset döntő többségét, csak a CT asztalról való felkelés miatt szédültek meg. Az összes beteg között csak 2 olyan ember volt, aki verejtékezést is tapasztalt kontrasztanyag hatására (1,09%). 100 Intravénás kontrasztanyag mellékhatásainak eloszlása (%) Melegség Vizelési inger Szájszárazsság Kellemetlen íz Szédülés Verejtékezés diagram:Az intravénás kontrasztanyag mellékhatásainak felmérése %-okban kifejezve A kontrasztanyag enyhe szövődményei A következő kérdéscsoportban a betegek által tapasztalt enyhe reakciókra voltam kíváncsi (8.diagram). Lehetőségekként a remegést, hányingert, hányást, torok kaparást, köhögést, szemviszketést, bőrviszketést és csalánkiütést adtam meg. A remegés, hányinger és a hányás kontrasztanyag okozta reakciók, míg a többi, a torok kaparás, köhögés, szemviszketés, bőrviszketés és csalánkiütés mind allergoid jellegű reakciók. Az ebben a csoportban felsorolt reakciókat 32 ember érezte, ami a betegek 16,16%-át teszi ki. Ebben a kategóriában a reakciók közül az első helyre a torok kaparás került. 21 ember érezte vizsgálat közben, vagy közvetlenül utána, hogy kapar a torka (65,63%). A következő legtöbb jelölést kapott szövődmény a 31

33 hányinger volt, ami 10 embernél jelentkezett (31,25%). Szerencsére csak 1 ember volt, akinél a hányingerből hányás is lett. 6 beteg tapasztalt remegést vizsgálat közben (18,75%), de ez a reakció a vizsgálat után már nem volt jelen. Több olyan beteg is volt, aki sokat köhögött a vizsgálat után; közülük azonban sokan épp megfázással küszködtek, és csak 3 olyan beteg volt, aki a kontrasztanyag adás hatására bekövetkező köhögésről számolt be (9,38%). Szemviszketést csak egy ember észlelt, viszketést és csalánkiütést pedig egy sem. 70 Intravénás kontrasztanyag enyhe szövődményeinek eloszlása (%) Remegés Hányinger Torok kaparás Köhögés Szemviszketés Hányás diagram: Az intravénás kontrasztanyag által okozott enyhe szövődmények eloszlásának felmérése %-okban kifejezve A kontrasztanyag közepesen súlyos szövődményei A következő kérdéscsoporttal a jódos kontrasztanyag okozta közepesen súlyos szövődményeket mértem fel a betegek körében (9.diagram). Ahogy az várható volt, az ilyesfajta reakciók csak nagyon csekély számban fordultak elő a kutatásom alatt. A páciensek mindössze 2,02%-a számolt be ezekről a reakciókról. Ebbe a kategóriába a ritmuszavart, mellkasi fájdalmat, nehézlégzést, bronchospasmust és erős urticariát soroltam fel. A két utóbbi reakció, azaz a bronchospasmus és az urticaria allergiás reakciók, a ritmuszavar, mellkasi fájdalom és a nehézlégzés cardiovascularis jellegűek. Ezen csoportba tartozó tünetek 4 betegnél fordultak elő. 32

34 A közepesen súlyos reakciókat tapasztaló betegek 50%-a érzett ritmuszavart a vizsgálat után, ami ez esetben 2 betegnek felel meg. Ugyanezen kategória 100%- ánál jelentkezett nehézlégzés a vizsgálatot követő percekben, ami ebben a kategóriában értelemszerűen 4 beteget jelent. A többi reakció senkinél sem jelentkezett. 120 Intravénás kontrasztanyag közepesen súlyos szövődményeinek eloszlása (%) Ritmuszavar Nehéz lélegzés diagram: Az intravénás kontrasztanyag által okozott közepesen súlyos szövődmények eloszlásának felmérése %-okban kifejezve A kontrasztanyag súlyos szövődményei A szövődmények legutolsó kategóriájába ezen beosztás szerint az intravénás kontrasztanyag okozta súlyos szövődmények tartoznak. A 200 általam vizsgált eset közül egy olyan beteg sem volt, akinél ezen kategóriába tartozó reakciók jelentkeztek volna. Ebbe a csoportba a fulladást, ajak-, arc- vagy gégeoedemát, görcsös rohamot soroltam fel lehetőségként. Az ajak-, arc- és gégeoedema allergoid reakciók, míg a görcsös roham már neurológiai jellegű. Legrosszabb esetben kialakulhat még légzés- vagy szívmegállás is, de ezekre, ahogy arra számítottam is, szerencsére nem került sor. A szakirodalom és tapasztalataim alapján is számítottam rá, hogy 200 beteg vizsgálatánál ezen reakciók csak nagyon csekély eséllyel vagy egyáltalán nem fognak előfordulni. Ezen kategória reakcióval kapcsolatban csak a 2 33

35 kontrasztanyag-érzékeny személytől kapott információkkal szolgálhatok, de azt már fentebb, A kontrasztanyag beadásának rizikótényezőiről szóló fejezetben részletesebben leírtam. 4.7.A betegek tájékozottságának felmérése Az utolsó előtti betegeknek feltett kérdésemben arra voltam kíváncsi, hogy érzéseik szerint megfelelően voltak-e tájékoztatva vizsgálat előtt a vizsgálat menetéről. A tájékoztatás mértékét egy 1-3-ig terjedő skálán mértem fel, ahol a 3-as teljes mértékben tájékozottnak, a 2-es részlegesen tájékozottnak és az 1-es egyáltalán nem tájékozottnak felelt meg (10.diagram). Tájékoztatás eloszlása (%) 2% 3,5% 3-Tájékozott 2- Részben tájékozott 94,5% 1-Nem tájékozott 10.diagram: A betegek tájékozottságának felmérése %-okban kifejezve A betegek döntő többsége, 94,5%-a úgy érezte, teljes mértékben tájékozottan érkezett a kontrasztanyagos CT vizsgálatra. Az én esetemben ez 189 embert jelentett. Helyes módon sokan már a beutaló orvostól megkapták a kellő tájékoztatást. Elmondásuk szerint még a vizsgálat előtt kapott részletes leírást is többször elolvasták, és így teljes képet kaptak a vizsgálat egészéről. Azt tapasztaltam, hogy a beteg vizsgálatakor a radiográfusok is felvilágosítják a betegeket a vizsgálat következő lépéséről és a várható tünetekről kötelességük szerint. Számos esetben a betegeknek nem is volt szükségük a kapott 34

36 tájékoztatásokra, mert onkológiai gondozottak lévén már rutinosan érkeztek a CT vizsgálóba. Viszont volt 4 olyan ember, a betegek 2%-a, aki csak részleges tájékoztatást kapott. A páciensek 3,5%-a pedig, ami 7 embernek felel meg, arra panaszkodott, hogy semmilyen jellegű tájékoztatást nem kapott a vizsgálatról, egyáltalán nem tudta, hogy mi fog vele a CT vizsgálóhelyiségben történni. Gondolom, ez esetben az orvosok részéről is mulasztás történt, és az asszisztensek sem adtak nekik leírást a vizsgálat folyamatáról. A vizsgálóhelyiségben viszont a radiográfusok ugyanúgy, mint minden más esetben, ezeket a betegeket is felvilágosították a várható eseményekről. 4.8.A betegek elégedettségének felmérése Az utolsó kérdésemmel a betegek elégedettségére voltam kíváncsi. A kérdésben a vizsgálat egészével és a vizsgálatot végző radiográfusok munkájával való elégedettséget szerettem volna felmérni (11.diagram). Megkértem a betegeket, hogy egy ötös skálán értékeljék az egészet, amiben az 5-ös jelenti a teljes elégedettséget. Azokat a betegeket, akik nem 5-öst mondtak, megkértem, hogy válasszanak a felsorolt indokok közül. Lehetőségként a nem teljes körű tájékoztatást, a hosszú várakozási időt, a vizsgálat kellemetlenségét és egyéb okokat írtam fel számukra. Egyszerre több lehetőséget is megjelölhettek. A páciensek nagy többsége, pontosan 180 ember az 5-öst jelölte meg (90%). A legtöbbjük még hozzátette, hogy az asszisztensek nagyon kedvesek, és jó lenne, ha ez mindenhol így menne. Az emberek 9%-a, ami 18 főnek felel meg, csak 4-es érdemjegyre értékelte a vizsgálatot és az osztályon dolgozó radiográfusokat. A legtöbben, 11-en a hosszú várakozási időt kifogásolták, 3 ember a vizsgálat kellemetlenségére hivatkozott, és 2-en úgy érezték, a nem teljes körű tájékoztatás miatt nem teljesen elégedettek. Azon 3 betegnek, aki a vizsgálat kellemetlenségét jelölte meg, sajnos nem elsőre sikerült eltalálni a vénáját; gondolom, ez lehetett a kis fokú elégedetlenség tárgya. 4 páciens egyéb okokra hivatkozott. Egyesek a várótermet kifogásolták, míg mások azt állították, hogy véleményük szerint nem érkezési sorrendben történik a betegek behívása. 1 ember értékelte 3-asra a vizsgálatot, ő is a hosszú várakozási idő miatt panaszkodott, és 1 beteg gondolta úgy, hogy csak 2-esre értékeli a vizsgálatot 35

37 végzőket a nem teljes körű tájékoztatás miatt. 1-es érdemjegyet senkitől sem kaptak a radiográfusok. Elégedettség eloszlása (%) 0,5% 0,5% 9% 5-Teljesen elégedett 4-Elégedett 3-Részben elégedett 90% 2-Nem teljesen elégedett 11.diagram: A betegek elégedettségének felmérése %-okban kifejezve 36