DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/

Átírás

1 DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Tel.:52/ Hatályos: február 1. napjától SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁST IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név is / /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával él együtt 4./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Debrecenben bejelentett lakóhellyel rendelkezem: napjától Tartózkodási helye: helység utca sz. em. ajtó Értesítési cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó A jövedelem típusai Kérelmező jövedelme A háztartásban lakó hozzátartozók jövedelme

2 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből: közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelem Összes jövedelem Egy főre jutó havi családi jövedelem:..ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján ellenőrizheti. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó - megszerzett - vagyoni érték (bevétel), ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és az adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, nyugdíjbiztosítási járulék, magán-nyugdíjpénztári tagdíj és munkavállalói járulék. Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40%-ával. A mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel vagy a bevétel 85%-ának, illetve állattenyésztés esetén 94%-ának megfelelő összeggel abban az esetben, ha az őstermelő bevétele nem több mint a kistermelés értékhatára. Ha az őstermelő részére támogatást folyósítottak, a bevétel akkor csökkenthető, ha az nem több mint a kistermelés értékhatárának a folyósított támogatással növelt összege. Nem minősül jövedelemnek, így a jövedelembe sem kell beszámítani az önkormányzati segélyt, a lakásfenntartási támogatást, az adósságcsökkentési támogatást, a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény keretében nyújtott támogatást, a kiegészítő gyermekvédelmi támogatás melletti pótlékot, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díjat és külön ellátmányt, az anyasági támogatást, a tizenharmadik havi nyugdíjat, a szépkorúak jubileumi juttatását, a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményeit, a vakok személyi járadékát és a fogyatékossági támogatást, a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatást, az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzés, az egyszerűsített foglalkoztatás, valamint az adórendszeren kívüli keresettel járó háztartási munka havi ellenértékét, a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíjat, az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatást. A jövedelemszámításnál figyelmen kívül kell hagyni a közfoglalkoztatásból származó havi jövedelemnek a foglalkoztatást helyettesítő támogatás összegét meghaladó részét. A családtagok jövedelmét külön-külön kell feltüntetni. A családi pótlékot, az árvaellátást és a tartásdíj címén kapott összeget annak a személynek a jövedelmeként kell figyelembe venni, akire tekintettel azt folyósítják. A havi jövedelem kiszámításakor a) rendszeres jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap alatt, b) nem rendszeres jövedelem, illetve vállalkozásból, őstermelésből származó jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző tizenkét hónap alatt kapott összeg egyhavi átlagát kell együttesen figyelembe venni. Jövedelem típusai Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban, bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a Nemzeti Adó- és Vámhivatal, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses

3 szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott - személyes közreműködést igénylő - tevékenységből származó jövedelem. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi nyugdíj, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás és baleseti hozzátartozói nyugellátások; korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, felzárkózást elősegítő megélhetési támogatás, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemről a kérelemhez mellékelni kell a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybe vett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező házastársa aláírása kérelmező aláírása VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal: igen nem Lakással: igen nem Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e: igen nem vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e: igen nem vagy bérli-e igen nem Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant: igen nem Amennyiben igen, a haszonélvező neve: a kérelmezővel fennálló rokonsági foka: Az ingatlan helye, címe: LEADÁSRA VAGY CSERÉRE SZÁNT ÖNKORMÁNYZATI LAKÁS ADATAI Cím: Lakás nagysága: m2 Fűtés módja: Komfort fokozata: * A megfelelő rész aláhúzandó Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező aláírása TÁJÉKOZTATÓ SZOCIÁLIS LAKBÉRTÁMOGATÁS

4 Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon igénylő adatlap lehet benyújtani személyesen (időpontfoglalást követően), vagy postai úton, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: Kedd: Szerda: Csütörtök: Péntek: Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. Ha az ügyfél nem személyesen jár el, az általa kijelölt eljáró személy képviseleti jogát a Szociális Osztály megvizsgálja, melyhez írásbeli meghatalmazás csatolása szükséges. Valamennyi adatlaphoz csatolni kell: - a kérelmező háztartásában lakók havi rendszerességgel járó nem vállalkozásból származó - jövedelme esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, kapott, vagy fizetett tartásdíj összegéről nyilatkozatot, igazolást vagy a kérelem benyújtását megelőző hónap postai szelvény másolatát, iskolalátogatási igazolást, 16 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást stb. - felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló esetén az ösztöndíj összegéről szóló igazolást, amennyiben lakásbérleti jogviszonnyal rendelkezik a bérleti szerződés másolatát. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: GYED, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatának másolatát, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolás másolatát, kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvény másolatát, vagy folyószámla kivonat másolatát. Válásról, gyermek elhelyezésről bírósági végzés másolatát.

5 ADATLAP - kérelmezővel együtt költözőről. 1./ Név /születési név is /: /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: Anyja neve: Születési idő: 19 év hónap nap Korábban másik nevet viselt-e, ha igen hogyan: Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: /20 3./ Lakóhely: helység utca sz.. em. ajtó Tartózkodási hely: helység utca sz. em. ajtó Értesítési cím: helység utca sz. em. ajtó Telefonszám: 4./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó

6 VAGYONI NYILATKOZAT Milyen lakható ingatlannal rendelkezik: Családi házzal: igen nem Lakással: igen nem Az előbbi ingatlan tulajdonában van-e: igen nem vagy haszonélvezeti joggal rendelkezik-e: igen nem vagy bérli-e igen nem Terheli-e valamely más személy haszonélvezeti joga az ingatlant: igen nem Amennyiben igen, a haszonélvező neve: a kérelmezővel fennálló rokonsági foka: Az ingatlan helye, címe: *A megfelelő rész aláhúzandó Kijelentem hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a szociális lakbértámogatásra való jogosultságom elutasításra, illetve visszavonásra kerül. Debrecen, 20 év hó nap kérelmező aláírása

7 Az általános közigazgatási rendtartásról szóló évi CL. törvény (továbbiakban: törvény) 6. (1) bekezdése értelmében, az eljárás valamennyi résztvevője köteles jóhiszeműen eljárni és a többi résztvevővel együttműködni. Senkinek a magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére vagy a döntéshozatal, illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A törvény 64. (2) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős adatot valótlanul állít vagy elhallgat ide nem értve, ha vele szemben a 66. (2) bekezdésében vagy (3) bekezdés b) és c) pontjában meghatározott ok áll fenn illetve, ha a kötelező adatszolgáltatás körében a 105. (2) bekezdésében foglalt ok hiányában adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti eljárási bírsággal sújtható. A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek * településszintű lakóhellyel rendelkezem ( akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve szerepel, * a jelen kérelemben a családomban élő közeli hozzátartozóként feltüntetett személyek életvitelszerűen az enyémmel megegyező lakcímen élnek, D/ * GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem

8 (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen, 20 Aláírás * A megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ (név)-tól, mint tartásra köteles személytől, nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó nevű gyermekem után Ft/hó * tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka: C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek * településszintű lakóhellyel rendelkezem ( akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve szerepel, D/ * GYES/GYED/GYET-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges) Debrecen 20 Aláírás *megfelelő rész aláhúzandó! NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ)

9 Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Tartózkodási hely: felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ * jövedelemmel nem rendelkezem B/ Tanulmányokat folytatok Intézmény neve C/ * életvitelszerűen lakóhelyemen tartózkodási helyemen élek * településszintű lakóhellyel rendelkezem ( akkor kell aláhúznia, ha az Ön lakóhelyeként a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásában csak a bejelentett település neve szerepel, Debrecen, 20 Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: 2. Név: Születési hely, idő: Lakcím: Aláírás: KÉRELEM ( a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló évi III.tv.10. (7) pontja alapján)

10 Alulírott: (szül: Adóazonosító jele: Debrecen szám alatti lakos felkérem az állami adóhatóságot (NAV) *ügyemben/hozzátartozóm ügyében (név) a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztályán tárgyú hivatalos eljáráshoz szükséges havi (bruttó) jövedelmemről, valamint az abból levonásra kerülő személyi jövedelemadó, és a levonásra kerülő járulékok összegéről szóló igazolás kiadására. Felkérem az állami adóhatóságot, hogy a fentiekről szóló igazolást az alábbi címre küldje. DMJV Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. Debrecen, 20 aláírás * megfelelő rész aláhúzandó