Az endothelfunkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel DR. FARKAS KATALIN

Átírás

1 SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA Doktori (Ph.D.) tézisek Az endothelfunkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel DR. FARKAS KATALIN Témavezető: Dr. Farsang Csaba, D.Sc. Semmelweis Egyetem, I. sz. Belgyógyászati Klinika Szent Imre Kórház, I. sz. Belgyógyászati Osztály Budapest, 2005

2 I. Bevezetés Az elmúlt 25 év tudományos eredményei bebizonyították, hogy az endothelium nem csak egy barrier, hanem az egyik igen fontos szervünk, mely kontrollálja a thrombosis és thrombolysis, a vérlemezke és leukocyta adhaesio folyamatát, szabályozza a vaszkuláris tónust. A vaszkuláris homeostasis megbomlása, az endotheldiszfunkció következményeként olyan kóros állapotok alakulnak ki, mint az atherosclerosis, a diabeteses érelváltozások és a hypertonia betegség. Az utóbbi néhány évtizedben a mikrocirkuláció fiziológiájának és patofiziológiájának kutatása jelentős mértékben fejlődött. A laser Doppler áramlásmérés (LD) egy noninvazív, objektív, jól reprodukálható mérési eljárás melynek alkalmazásával lehetőség nyílt a mikrocirkulációs zavar kimutatására különböző artériás és vénás érbetegségekben, egyúttal lehetővé vált a mikrocirkulációra ható különböző terápiás eljárások hatásának objektív lemérése is. Iontophoresissel kombinált alkalmazása, az általános haemodinamikai hatás hiányában, módot ad vazoaktív anyagok lokális hatásának közvetlen lemérésére, így az endothel-függő és endothel-független vazodilatáció megítélésére. II. Célkitűzések és tézisek A kutatás fő célkitűzése az endothelfunkció és a mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata, ill. különböző gyógyszeres és nem gyógyszeres terápiák hatásának mérése volt fokozott kardiovaszkuláris mortalitással járó állapotokban, (hypertonia, veseelégtelenség, dyslipidaemia, perifériás obliteratív érbetegség és diabetes mellitus). Mérési módszerül egy Magyarországon még a klinikumban előzőleg nem alkalmazott noninvazív módszert, a LD áramlásmérést választottuk. Tisztázni kívántuk, hogy az iontophoresissel kombinált LD áramlásmérés, általunk módosított, egyszerűsített formája alkalmas-e az endothel diszfunkció kimutatására különböző rizikóállapotokban. Célunk volt a bőr mikrokeringésére jellemző normál és kóros endothel-függő vazodilatáció értékek meghatározása ill. annak megállapítása, hogy az általunk alkalmazott LD módszer alkalmas-e az endothel működésére ill. a mikrocirkulációra ható gyógyeljárások hatásának lemérésére. 1. Feltételeztük, hogy esszenciális hypertoniás betegekben a bőr mikrokeringésében az acetilcholin kiváltotta endothel-függő vazodilatáció csökken (1. tézis). 2

3 2. Módszerünkkel kimutatható az endothel működésére ható farmakológiai kezelés (BRX-235) hatására az endothel funkció javulása (2. tézis). 3. A hypertoniás, veseelégtelen, dialízis kezelést igénylő betegek kardiovaszkuláris mortalitása igen nagy, ennek alapján feltételeztük, hogy különbség van esszenciális hypertoniás és veseelégtelen (dializált) hypertoniás betegek endothel funkciójában (3. tézis). 4. Feltételeztük, hogy hypercholesterinaemiás betegekben csökken a bőr mikrokeringésében az acetilcholin kiváltotta endothel-függő vazodilatáció (4.tézis). 5. Módszerünkkel kimutatható a kardiovaszkuláris rizikót bizonyítottan csökkentő statin kezelés hatására az endothel funkció javulása (5. tézis). 6. Feltételeztük, hogy az LDL apheresis (H.E.L.P.) kezelés akut hatása mérhető LD-rel a perifériás mikrocirkulációban (6. tézis). 7. Feltételeztük, hogy az endothel diszfunkció ezen betegekben nem csak az érintett alsó végtagban, hanem a generalizált folyamat eredményeképpen, az alkaron is kimutatható (7. tézis). 8. Feltételeztük, hogy clopidogrel kezelés befolyásolhatja az érfal működését és ez a változás LD-rel kimutatható (8. tézis). 9. Fontaine II stádiumú érbetegekben feltételeztük, hogy a mikrocirkulációt több támadásponton is előnyösen befolyásoló pentoxifyllin kezelés hatása LD vizsgálattal kimutatható (9. tézis). 10. Felmerült az is, hogy a LD vizsgálat alkalmas Fontaine III stádiumú érbetegekben végzett lumbalis sympathectomia hatásának objektív lemérésére (10. tézis). 11. Vizsgálni kívántuk, hogy a lumbalis sympathectomia hogyan befolyásolja, a szimpatikus idegrendszer működésével is összefüggő provokációs tesztek (lokális melegítés, venoarterialis reflex) hatását (11. tézis). 12. Feltételeztük, hogy a LD, az eddig rendelkezésünkre állt noninvazív technikáknál (CW Doppler, photoplethysmographia) korábban, még korai stádiumban képes a diabeteses mikroangiopathia kimutatására (12. tézis). III. A kutatásban alkalmazott módszerek Laser Doppler áramlásmérés A LD méréseket 1993 és 1997 között egycsatornás, Periflux 4001, majd tól kétcsatornás Periflux 5001 laser Doppler készülékkel (Perimed, Svédország) és a PeriIont (PF480-1) mikrofarmakológiai rendszerrel végeztük. A kétcsatornás készülék lehetőséget nyújtott két ponton végzett szimultán mérések végzésére. A számítógépen rögzített görbéket a Perisoft for Windows software alkalmazásával értékeltük. 3

4 A LD vizsgálatokat standard, 24±1 C hőmérsékletű légkondicionált vizsgáló helyiségben végeztük, 11h és 13 h között. A méréseket a vizsgált egyén 20 perces, vízszintes nyugalmi állapotát követően kezdtük meg. Postocclusiv reaktív hyperaemia teszt (PORH) Az endothel funkció vizsgálata esetén a tesztet az alkaron végeztük. A LD vizsgáló fejet a könyök alatt 10 cm-rel a bal alkar hajlító oldalán a bőrön rögzítettük. 1 percig regisztráltuk a nyugalmi áramlást (RF). A bal felkaron elhelyezett mandzsetta segítségével 220 Hgmm-es nyomással artériás occlusiót hoztunk létre 3 percig. A leszorítás felengedését követően regisztráltuk az áramlási görbét, amíg az áramlás a hyperaemiás csúcsot (PF) követően visszatért az eredeti nyugalmi értékre. Egyidejűleg a jobb alkaron elhelyezett LD mérőfej szolgált a mérés kontrolljaként. Perifériás obliteratív érbetegek mikrocirkulációjának vizsgálatában alkalmaztuk az alsó végtagon végzett PORH tesztet, melyet a beteg mindkét alsó végtagján elvégeztünk. A LD vizsgáló fejet a lábháton, az I. ujj tövénél a bőrön rögzítettük. A nyugalmi áramlás (RF) felvételét követően (l perc) a vádlin 3 percig alkalmazott 250 Hgmm-es leszorítást követően detektáltuk a bőr kapilláris áramlását a lábháton a korábbi nyugalmi áramlási érték visszatéréséig. Venoarterialis reflex teszt (VAR) A teszt végzésekor a laser Doppler vizsgálófejet az alsó végtagon rögzítettük a belboka fölött 2 cm-rel vagy a lábháton az I. ujj alatt, attól függően, hogy a vizsgálati protokollban milyen egyéb teszt végzése szerepelt. Először fekvő helyzetben rögzítettük a nyugalmi áramlást, majd a mérést ülő helyzetben az alsóvégtag függőleges helyzetében folytatva, végeztük el. A teszt értékelésében a nyugalmi áramlást (RF) és az ülő helyzetben mért áramlást (SF) vettük figyelembe. VAR (%)= RF-SF/RF x 100 Lokális melegítés hatása A lokális melegítést a mikrovaszkuláris reaktivitás mérésére alkalmaztuk az obliteratív érbetegség különböző stádiumaiban. A speciális melegíthető laser Doppler mérőfejet a lábháton, az I. ujj tövénél a bőrön rögzítettük. A nyugalmi áramlás (RF) felvételét követően (l perc) lokális melegítést kezdtünk, 1 percig 44 C-on melegítettük a bőr kis területét. A teszt értékelésében a nyugalmi áramlást (RF) és a hyperaemiás csúcsértéket (PF) vettük figyelembe. 4

5 Vazoaktív anyagok hatásának vizsgálata iontophoresissel kombinált laser Doppler áramlásméréssel Iontophoresissel a bőrbe juttatott ACh hatásának mérése: A PeriIont mikrofarmakológiai rendszer gyógyszeradagoló elektródáját feltöltöttük 0,14 ml 1 %-os ACh (Acetilcholin chlorid, Clinalfa AG.) oldattal, majd a fűthető speciális LD mérőfejjel együtt a jobb alkar tenyéri oldalán rögzítettük. Az áramkör zárása céljából az ún. diszperzív elektródot az előzőtől kb. 10 cm-re, az alkar bőréhez ragasztottuk. A gyógyszeradagoló elektródától 4 cm-re egy standard LD mérőfejet helyeztünk el kontroll céljából. Az iontophoresis helyén a bőr lokális hőmérsékletét állandó 32 C-on tartottuk. A nyugalmi áramlás rögzítését követően (1 perc) az ACh két dózisát alkalmaztuk (0,1 ma 30 sec, ill. 0,16 ma 30 sec), folyamatosan rögzítve a hyperaemiás görbét. Iontophoresissel a bőrbe juttatott SNP hatásának mérése: A vizsgálatot az ACh vizsgálatot követően végeztük el, annak helyétől legalább 4 cm-re. Egy új, gyógyszeradagoló elektródát feltöltöttünk 0,14 ml 1 %-os SNP oldattal (Nitropress, ABBOTT) és az előzőekben leírtaknak megfelelően a nyugalmi áramlás rögzítése után a SNP két dózisának (0,1 ma 20 sec ill. 0,1 ma 30 sec) hatását rögzítettük. Az iontophoresis során a választott alacsony áramerősséget a betegek jól tolerálták. Endothelialis markerek mérése Plazma von Willebrand faktor (vwf) szintje és aktivitása A vwf plazma szintet immuno-turbidimetriás módszerrel (STA-LIATEST vwf), a ristocetin kofaktor aktivitást agglutinációs módszerrel (Von Willebrand Reagent, Dade Behring) határoztuk meg. Plazma endothelin-1(et-1) és big-endothelin (big-et) szintje A plazma ET-1 és big-et szinteket kvantitatív enzim immuno-assay módszerrel határoztuk meg (Biomedica). IV. Statisztikai módszerek / Analízis Minden eredményt átlag ± SD kifejezésben adtunk meg. Abban az esetben, amikor az adott változó várhatóan normál eloszlást mutatott, illetve az esetszám ezt lehetővé tette két minta összehasonlításakor Student t tesztet, több minta esetén varianciaanalízist (ANOVA) és Scheffé post hoc teszttel 5

6 összehasonlítást végeztünk. A vizsgált változók közötti esetleges kapcsolatot Pearson-féle lineáris korrelációszámítással ellenőriztük. Azokban az esetekben, amikor a fenti feltételek nem voltak biztosíthatók nem paraméteres statisztikai eljárásokat alkalmaztunk. Két különböző minta összehasonlításakor Mann-Whitney U tesztet végeztünk, az önkontrollos vizsgálatokban Wilcoxon tesztet alkalmaztunk. Több csoport összehasonlításakor Friedman ANOVA módszert alkalmaztunk. A különbségeket akkor tekintettük szignifikánsnak, ha a szignifikancia szint 5% alatt volt. A statisztikai analízist a Statistica for Windows 5.5 (Stat Soft Inc) programmal végeztük. V. Vizsgálatok és eredmények 1. Endotheldiszfunkció kimutatása esszenciális hypertoniában. A gyógyszeres kezelés hatása az endothelfunkcióra 1.1. Endotheldiszfunkció kimutatása esszenciális hypertoniában A vizsgálat célja az volt, hogy megállapítsuk, kimutatható-e különbség esszenciális hypertoniás betegek és nem hypertoniás kontroll személyek LD-rel mért endothel-dependens vazodilatációjában. A vizsgálatban 44 esszenciális hypertoniás beteg (EHT) és 26 nem hypertoniás kontroll személy (CONT) vett részt. Az ACh iontophoresis mindkét csoportban szignifikáns, dózisfüggő áramlásfokozódást váltott ki, de a vazodilatáció az ACh mindkét dózisának hatására szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva (199 ± 166, 561 ± 358; 444 ± 376, 804 ± 444 %; p<0,05). A SNP kiváltotta áramlásfokozódás kisebb volt az EHT csoportban, de a vazodilatáció mértékében nem volt szignifikáns különbség a kontroll csoporthoz képest (322 ± 264, 667 ± 411; 386 ± 267, 779 ± 366 %). A PORH teszt során a vazodilatáció mind csúcsértékében, mind lezajlásában szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva (PF: 300 ± 171; 410 ± 174 %, p<0,05). A vwf szint valamint a ristocetin kofaktor aktivitás is magasabb volt az EHT csoportban a CONT csoporthoz viszonyítva, de a normálértéken belül maradt és a különbség a két csoport között csak a vwf szint vonatkozásában volt statisztikailag szignifikáns (p< 0,05). Az ET-1 és big-et szint normálértéket mutatott a CONT csoportban és emelkedett volt az EHT csoportban. 6

7 1.2. A BRX-235 kezelés hatása esszenciális hypertoniás betegek endothel funkciójára A BRX-235 az in vitro ill. az állatkísérletek alapján előnyösen befolyásolta az endothel működését. A nyílt vizsgálat célja 12 hetes BRX-235 kezelés hatásának vizsgálata volt az endotheldiszfunkcióra, olyan esszenciális hypertoniás betegekben, akiknél az a. brachialis ultrahang vizsgálatával igazolható volt az endotheldiszfunkció (FMD <5%), de az endothel-független vazodilatáció megtartott volt. A vizsgálatba 21 esszenciális hypertoniában szenvedő, nem dohányzó férfi beteget választottunk be, közülük 19 fejezte be a vizsgálatot. A betegek vérnyomása stabil volt, nem haladta meg a 160/95 Hgmm-t, terápiájuk legalább 6 hónapja változatlan. Az ACh iontophoresis hatására kialakuló átlagos vazodilatáció a vizsgálat kezdete előtt csökkent mértékű volt a korábbi vizsgálatokban egészséges egyéneken mért értékekhez viszonyítva. Az endothel-függő vazodilatáció mindegyik változója növekvő tendenciát mutatott a 12 hetes BRX-235 kezelés során, de a változás statisztikailag nem volt szignifikáns. A vizsgálatot befejezett 19 betegből, a vizsgálat kezdetekor csak 12 beteg esetében volt kimutatható LD-rel kórosan csökkent (500 % alatti) endothel-függő vazodilatáció a mikrokeringésben. Ezekben a betegekben, a 12 hetes BRX-235 kezelést követően, az ACh nagyobb dózisa által kiváltott vazodilatáció növekedése szignifikáns volt (136 ± 124, 328 ± 95; 264 ± 322, 597 ± 530 %, p<0.05). 2. Endotheldiszfunkció kimutatása veseelégtelen hypertoniás betegekben Vizsgálatunk célja az volt, hogy megállapítsuk, hogy kimutatható-e különbség esszenciális hipertóniás betegek, dializált hypertoniások és nem hypertoniás kontroll személyek LD-rel mért endothelfüggő illetve -független vazodilatációjában. A vizsgálatban 34 esszenciális hypertoniás beteg (EHT), 21 dializált hypertoniás (DHT) és 22 nem hypertoniás kontroll személy (NT) vett részt. A LD vizsgálatot a kontroll és esszenciális hypertoniás betegeknél 11h és 13 h között, míg a hemodializált betegeknél a kezelés előtt 2 órával végeztük. A vazodilatáció az ACh mindkét dózisának hatására szignifikánsan kisebb volt az EHT csoportban (192 ± 26% és 531 ± 47 %), mint a NT csoportban (474 ± 83 % és 836 ± 97 %, p<0,05). A DHT csoportban (160 ± 26 % és 360 ± 67 %) pedig az első dózisra a NT csoporttal összehasonlítva (p<0,05), míg a második 7

8 dózisra mind az EHT, mind pedig a NT csoporthoz viszonyítva (p<0,05, ill. p<0,01) kisebb volt az ACh okozta vazodilatáció. A SNP kiváltotta áramlásfokozódás kisebb volt az EHT csoportban (335 ± 47 % és 660 ± 72 %) de a vazodilatáció mértékében nem volt szignifikáns különbség a kontroll csoporthoz képest (381 ± 60 % és 782 ± 81 %). A DHT csoportban viszont a nitroprussid-na kiváltotta hyperaemia szignifikánsan kisebb volt mind az EHT, mind pedig a NT csoporthoz viszonyítva (186 ± 42 % és 379 ± 63 %, p<0,05). A PORH teszt során a vazodilatáció (PF%) szignifikánsan kisebb volt mind az EHT (284 ± 26 %), mind pedig a DHT csoportban (234 ± 48 %) a NT csoporthoz viszonyítva (434 ± 36 %, p<0,05), a DHT és az EHT csoport között viszont nem volt szignifikáns különbség. A DHT csoportban a vwf szint (174 ± 25 %) és a ristocetin kofaktor aktivitás (103 ± 10 %) egyaránt szignifikánsan nagyobb volt, mind a CONT, mind az EHT csoporthoz viszonyítva (p<0,01). Nem találtunk szignifikáns korrelációt a vwf szint és a LD paraméterek, a vérnyomás, a kor és a hypertonia fennállása között. Az ET-1 és big-et szint normálértéket mutatott a CONT csoportban (0,46±0,55; 0,75±0,48 fmol/ml) és emelkedett volt az EHT csoportban (0,80±2,04; 1,29±1,20 fmol/ml). A DHT csoportban az ET-1 (1,40±2,87) és a big-et (2,67±1,61) szint is jelentősen emelkedett volt, a big-et esetében szignifikáns különbség volt kimutatható a CONT (p<0,001) és az EHT (p<0,01) csoporthoz képest. 3. A mikrocirkuláció és az endothelfunkció vizsgálata különböző típusú hypercholesterinaemiában 3.1. Az atorvastatin kezelés hatása az endothel funkcióra hypercholesterinaemiában Multicentrikus vizsgálatban tanulmányoztuk az atorvastatin kezelés mikrovaszkuláris reaktivitásra kifejtett hatását 29 nagy kockázatú betegben. A hypercholesterinaemia (összcholesterin 5,2-8,0 mmol/l) mellett beválasztási kritérium volt az egyidejűleg fennálló ismert érbetegség vagy stabil 2.típusú diabetes mellitus vagy csökkent glukóz tolerancia (IGT). A vizsgálat nyílt szakaszában, a betegek egy előzetes 4-8 hetes, diétás szűrési periódust követően 8 hétig napi 10 mg atorvastatin kezelést kaptak, majd a cholesterin célérték elérésétől függően további 4 hétig 10 mg, vagy 8 hétig 20 mg atorvastatint kaptak. A célértéket (összcholesterin < 5,0 mmol/l, LDL-chol < 3,0 mmol/l) 20 mg atorvastatinnal elért betegek, további 4 hétig folytatták a nyílt periódust. A laser Doppler vizsgálatot a gyógyszeres kezelés megkezdése 8

9 előtt (N=29) és a célértéket elért betegekben (N=20) a 12 hetes kezelést követően végeztük el. Az ACh ill. a SNP iontophoresis hatására kialakuló átlagos vazodilatáció a vizsgálat kezdete előtt csökkent mértékű volt a korábbi vizsgálatokban egészséges egyéneken mért értékekhez viszonyítva (p <0,05). A 12 hetes atorvastatin kezelést követően sem az endothel-függő, sem az endothelfüggetlen vazodilatáció nem változott szignifikánsan. A vizsgálatba beválasztott 29 betegből a kezelés megkezdése előtt 20 esetében volt csökkent (<800 %) az ACh kiváltotta vazodilatáció, a célértéket elérő, és ez által kontroll vizsgálaton is átesett 20 beteg közül pedig 10-ben. Ezekben a betegekben a 12 hetes atorvastatin kezelést követően mind az endothel-függő, mind az endothel független vazodilatáció növekedett, de a változás nem volt statisztikailag szignifikáns. 3.2.H.E.L.P. kezelés hatása a mikrocirkulációra homozigóta familiáris hypercholesterinaemiában A diétával és a gyógyszeres terápiával nem befolyásolható familiáris hypercholesterinaemiás (FH) heterozigóta, vagy homozigóta (FHH) ill. az emelkedett szérum Lp (a)-s betegek nem műtéti-, és nem farmakológiai terápiás lehetősége az extracorporalis LDL aferezis. A Heparin-indukálta Extracorporalis LDL-cholesterin Precipitációs rendszer (H.E.L.P.) a plazmából az LDL mellett a Lp(a) és a fibrinogén eltávolítására is alkalmas, melyek szintén az atherogenezis önálló kockázati tényezői. Magyarországon az első H.E.L.P kezelést egy 15 éves FHH gyermeken végezték az Eurocare 1.sz. Dialízis Központban. A fiú anamnézisében coronaria endarterectomia és aorta billentyű beültetés szerepelt. A H.E.L.P. kezelés megkezdése előtt az átlagos serum összcholesterin (Ch) szint 20.1 mm/l, az LDL-Ch mm/l volt. A H.E.L.P. kezelés, az LDL-Ch, Lp(a) és fibrinogén eltávolítása révén szignifikánsan javíthatja a vér hemorheológiai tulajdonságait ill. az endothel funkciót. Vizsgálatunk célja a perifériás mikrocirkuláció ill. a mikrovaszkuláris reaktivitás változásának vizsgálata volt a kezelés során. 1. A mikrocirkuláció változásának vizsgálata: 20 H.E.L.P. kezelés során kb. 2 órán keresztül, folyamatosan mértük az áramlást a nagylábujj ujjbegyén. Összehasonlítottuk az első öt perc (RF) és az utolsó öt perc (PF) átlagos áramlási értékét. A nagylábujjon mért bőráramlás szignifikáns növekedése volt igazolható a kezelés alatt (44.1 ± 32.2, ±48.92 PU, p<0.01). A H.E.L.P. kezelés során szignifikáns korreláció volt kimutatható az összcholesterin, az LDL-cholesterin 9

10 és fibrinogén szint csökkenés, valamint a LD-rel mért kapilláris áramlás növekedés között (p<0.05). 2. A mikrovaszkuláris reaktivitás vizsgálata: 10 H.E.L.P. kezelés során a lábháton mértük a lokális melegítés hatását kezelés előtt és a kezelést követően speciális fűthető LD mérőfejjel. Összehasonlítottuk a kezelés előtti ill. utáni hyperaemiás választ. A bőr lokális melegítésének hatására fellépő hyperaemia nagysága szignifikánsan nőtt a kezelést követően (65,69±20,43, 89,17±26,88 PU; p<0.05) ill. szignifikánsan nőtt a nyugalmi áramlás visszatérésének sebessége is (slope: -0,29±0,21, -0,62 ± 0,44; p<0.05). 4. A mikrocirkuláció változása obliteratív érbetegségben 4.1. A clopidogrel kezelés hatása a vaszkuláris diszfunkcióra obliteratív érbetegségben Vizsgálatunkban arra a kérdésre kívántunk választ kapni, hogy klinikailag manifeszt, Fontaine II. stádiumú perifériás érbetegek laser Dopplerrel mért endothel-függő és endothel-független vazodilatációjában detektálható-e változás clopidogrel kezelés hatására ill. a vaszkuláris reaktivitás és a gyulladásos laborparaméterek (hscrp, scd40l) változása között kimutathatóe összefüggés. A vizsgálatban 39 Fontaine II. stádiumú beteg (27 férfi és 12 nő) vett részt. Azokat a betegeket választottuk be a vizsgálatba, akiknek thrombocita aggregációgátló szekunder prevenciós kezelésre volt szükségük, de ez aspirinnel nem volt kivitelezhető és a beteget clopidogrel kezelésre kellett beállítani. A kezelés előtt végzett LD vizsgálat az ACh és SNP kiváltotta vazodilatáció jelentős csökkenését mutatta. 12 hetes clopidogrel kezelést követően az ACh kiváltotta endothel-függő vazodilatáció nem változott, az SNP kiváltotta endothel-független vazodilatáció szignifikánsan nőtt (p=0,004). A második mérés során szignifikáns különbség volt észlelhető a már egyéb kardiovaszkuláris eseményen átesett ill. nem átesett betegek endothel-függő vazodilatációjában. A hscrp és a scd40l kiindulási szintje a magas rizikónak megfelelő tartományban volt, a kezelés során szignifikáns változást nem tapasztaltunk. Nem találtunk korrelációt a LD paraméterek változása és a vizsgált gyulladásos markerek között. 10

11 4.2. A pentoxifyllin kezelés hatása a mikrovaszkuláris reaktivitásra Fontaine II stádiumú obliteratív érbetegekben A kettős vak, randomizált, IV. fázisú vizsgálatban a 14 napig alkalmazott, napi 400 mg pentoxifyllin infúzió (500 ml izotóniás NaCl oldatban) hatását vizsgáltuk betegen, az alsóvégtagi arteriosclerosis obliteransban szenvedő betegek dysbasiás távolságára, Doppler indexének változására illetve a LD-rel végzett postocclusiv reactiv hyperaemia tesztre, összehasonlítva a kontrollként alkalmazott napi 100 mg pentoxifyllin infúzió hatásával. A dysbasiás távolság mindkét csoportban szignifikánsan javult a kiindulási értékhez képest (p< 0.001). A két dózis hatása nem tért el. A Doppler index egyik csoportban sem változott szignifikánsan. LD vizsgálattal igazolható volt a nagyobb dózisú kezelés esetén a reaktív hyperaemiás csúcsig eltelt idő szignifikáns csökkenése, mely a mikrovaszkuláris reaktivitás javulását igazolta (p< 0.05) Lumbalis sympathectomia hatása Fontaine III stádiumú érbetegekben Kritikus végtag ischaemia bizonyos eseteiben a lumbalis sympathectomia (LS) az egyetlen lehetőség az alsóvégtag distalis keringésének javítására, abból a célból, hogy a major amputáció elkerülhető legyen. Vizsgálatunkban arra a kérdésre kívántunk választ kapni, hogy a provokációs tesztekkel kombinált LD áramlásmérés alkalmas-e a mikrocirkuláció változásának objektív lemérésére. A vizsgálat során nyert adatok alapján az alkalmazott provokációs tesztek mechanizmusának pontosabb tisztázását is célul tűztük ki. A vizsgálatban a SE Érsebészeti Klinika 20 súlyos alsóvégtagi ischaemiában szenvedő betege vett részt, akiknél az angiographia alapján vagy valamilyen egyéb okból érrekonstrukció nem volt lehetséges. A betegekben mindkét lábháton szimultán mértük a lokális melegítés hatását és a venoarterialis választ (VAR), a LS előtt és a műtét után 5 (4-14) nappal. Az operált oldalon az RF szignifikánsan nőtt (a műtét előtt 10,26 ± 4,69 PU, műtét után 14,29 ± 7,69 PU; p <0,01) volt. A PF (műtét előtt 31,89 ± 19,78 PU, műtét után 31,3 ± 18,23 PU) és a VAR (műtét előtt 16,7 ± 45,3 %, műtét után 21,2 ± 51 %) értéke nem változott szignifikánsan. A bőrhőmérséklet az operált oldalon szignifikánsan nőtt (műtét előtt 29,42 ± 2,06 C, műtét után 30,34 ± 1,96 C; p <0,05) volt. A nem operált oldalon egyik fenti paraméterben sem találtunk szignifikáns változást. 11

12 5. A mikrocirkuláció változása diabetes mellitusban A diabetes mellitusban szenvedő betegek döntő többségében a bőr keringésének károsodása kimutatható. A mikrokeringés vizsgálatában elterjedt módszerek egy része drága, széles körben nem hozzáférhető (pl. fluoreszcens videomikroszkópos vizsgálat) vagy a módszer szenzitivitása kicsi (pl. photoplethysmographia), ezért nem jelzi időben a keringészavart. A provokációs tesztekkel kombinált LD áramlásmérés alkalmas lehet a diabeteszes mikrokeringészavar korai kimutatására. A vizsgálatban huszonkét 1-es és húsz 2-es típusú diabeteses beteget és húszfős nem diabeteses kontroll csoportot vizsgáltunk. Mindhárom csoportban kizárási kritérium volt az ismert vagy fizikális vizsgálattal megállapítható visszérbetegség, a nem diabeteses kontroll csoportban pedig az ismert perifériás obliteratív érbetegség. Mindhárom csoportban Doppler vizsgálattal meghatároztuk a boka/kar indexet obliteratív érbetegség megállapítására. Kórosnak tekintettük az 1,0 alatti értéket. Photoplethysmographiával artériás áramlási görbét vettünk fel Medacord PVL készülékkel minden vizsgált egyén mindkét nagylábujján microangiopathia kimutatása céljából. Pozitívnak tekintettük a mérést, ha a dikrot hullám eltűnt és a csúcs lelapult. LD-rel VAR tesztet végeztünk a betegek ülő, majd álló helyzetében. A folyamatos hullámú Doppler vizsgálattal igazolt macroangiopathia ill. a photoplethysmographiával kimutatott microangiopathia gyakorisága alapján a három csoport között statisztikailag szignifikáns különbség nem volt. A három csoport LD-rel mért nyugalmi áramlásában szignifikáns különbség nem volt. Függőleges helyzetben, mindhárom csoportban, szignifikánsan csökkent az áramlás. Az áramláscsökkenés mértéke a kontroll csoportban szignifikánsan nagyobb volt mindkét diabeteses csoporthoz viszonyítva. Az ülő és álló testhelyzetben mért áramlás között egyik csoportban sem találtunk szignifikáns különbséget. Mindkét diabeteses csoportban szignifikánsan nagyobb volt a kóros (VAR<50%) reflexválasz gyakorisága a kontroll csoporthoz viszonyítva. A kóros VAR válaszok alapján szignifikáns különbség volt kimutatható a diabeteses csoportok és a nem diabeteses kontroll csoport között azokban az esetekben, ahol a vizsgált végtagon a másik két módszerrel negatív eredményt kaptunk. 12

13 VI. Az eredmények összefoglalása Az általunk kidolgozott és a mindennapi gyakorlatba bevezetett laser Doppler módszerrel végzett vizsgálataink, más invazív ill. noninvazív eljárásokhoz hasonlóan, igazolták, hogy esszenciális hypertoniás, veseelégtelen (dializált) hypertoniás, hypercholesterinaemiás betegekben, valamint perifériás érbetegségben szenvedőkön az alkar bőrének mikrocirkulációjában endotheldiszfunkció mutatható ki. Más szerzőkhöz hasonlóan saját vizsgálatainkban az egészséges kontroll egyénekben az ACh és SNP által kiváltott átlagos endothel-dependens ill. non-dependens maximális vazodilatáció egyaránt kb % volt. A mintegy 200 beteg és 40 egészséges kontroll egyén vizsgálata alapján az 500% alatti vazodilatáció az az érték, mely a bőr mikrokeringésében, az ACh és az SNP vonatkozásában is egyértelműen kórosnak tekinthető. A postocclusive reactiv hyperaemia a végtagi artériákban a shear stressz kiváltotta, endotheldependens, NO által mediált reakció. A bőr mikrokeringésének viszonylatában kevés információval rendelkezünk a pontos mechanizmust illetően. Vizsgálataink során az egészséges kontroll személyekben a maximális vazodilatáció kb. 400 % volt, a hypertoniás betegeken végzett vizsgálatok alapján, kórosnak a 250 % alatti értéket tekintjük. Esszenciális hypertoniás betegekben végzett vizsgálatunk igazolta az ACh iontophoresissel és alkari PORH teszttel kiváltott endothel-függő vazodilatáció csökkenését (1. tézis). Az általunk alkalmazott módszerrel kimutatható volt a BRX-235 kezelés hatására az endothel funkció javulása esszenciális hypertoniás betegekben (2. tézis). A BRX-235 a vérnyomást, a lipid statust ill. a szénhidrátháztartást mérhetően nem befolyásolta, így az endothel-dependens vazodilatáció igazolt növekedése a szer hőshock fehérje ko-indukátor aktivitásával és/vagy az antioxidáns hatásával hozható összefüggésbe. Dializált veseelégtelen hypertoniás betegekben kimutattuk az endothel-függő és független vazodilatáció szignifikáns csökkenését ill. az endothel károsodást jelző biomarkerek szignifikáns emelkedését. Az eredmények azt igazolták, hogy szignifikáns különbség mutatható ki esszenciális hypertoniás ill. veseelégtelen, dializált hypertoniás betegek endothel funkciójában (3. tézis). Saját vizsgálatunkban hypercholesterinaemiában szenvedő betegekben a korábban egészséges egyénekben mért értékekhez viszonyítva szignifikánsan csökkent az ACh kiváltotta vazodilatáció (4. tézis). Az endothel-független vazodilatáció egyidejű csökkenését a fennálló szénhidrát 13

14 anyagcsere zavar magyarázhatja, melyet más szerzők invazív és noninvazív vizsgálatokkal egyaránt igazoltak. Nem diabeteses, de már manifeszt érbetegségben szenvedő betegeinkben a csökkent SNP hatás az atherosclerosis súlyosabb stádiumában megjelenő vaszkuláris diszfunkcióra utal. Vizsgálatunkban a mikrovaszkuláris reaktivitás javulása a 12 hetes atorvastatin kezelést követően nem volt igazolható. Az irodalmi adatok alapján feltételezett endothel-dependens vazodilatáció javulás (5. tézis) elmaradásának több oka is lehet, pl. az alkalmazott atorvastatin kis dózisa, ill. az egyidejűleg fennálló szénhidrát anyagcserezavar. Szerepe lehet a különböző érterületeknek eltérő viselkedésének (makro vs. mikrocirkuláció, izom vs. bőr) is, hiszen a saját eredményeinkhez hasonlóan a CARATS vizsgálatban a coronaria mikrokeringésben sem volt igazolható az ACh kiváltotta vazodilatáció javulása 6 hónapos simvastatin kezelést követően. A homozigóta hypercholesterinaemiás betegünk H.E.L.P. kezelése során végzett vizsgálataink igazolták, hogy a LD alkalmas a kezelés mikrocirkulációra kifejtett hatásának lemérésére (6. tézis). A H.E.L.P. kezelés szignifikánsan csökkentette a serum LDL-cholesterin, lipoprotein(a) és fibrinogén szintet, ezzel párhuzamosan az ujjbegyen mért kapilláris áramlás szignifikáns növekedése volt kimutatható. A lábhát bőrén, a lokális melegítés hatásának szignifikáns növekedése, a kapilláris AV shuntben szegény bőrterületen, az LDL apheresis akut endothel funkciót javító hatását támasztja alá, mely így noninvazív módon is igazolható volt. Perifériás obliteratív érbetegségben szenvedőkön, az alkar bőrén végzett iontophoresissel igazoltuk, hogy a csökkent endothel-függő vazodilatáció nem csak az érintett alsó végtagon, hanem szisztémásan is kimutatható (7. tézis). Az ACh kiváltotta vazodilatáció szignifikánsan kisebb volt azokban a betegekben, akiknek valamilyen egyéb, ismert kardiovaszkuláris manifesztációja (coronaria betegség, stroke, stb.) is volt, ez alátámasztja az endothel-dependens vazodilatáció prognosztikai jelentőségét. A magas kardiovaszkuláris rizikóra utal betegeink magas hscrp ill. scd40l szintje is. Vizsgálatunkban a 12 hetes clopidogrel kezelés az ACh kiváltotta vazodilatációt nem befolyásolta, ugyanakkor az SNP kiváltotta endothelindependens vazodilatáció szignifikáns növekedése volt észlelhető (8. tézis). A kezelést követően a scd40l átlagos szintje nem változott, de az endothelfüggetlen vazodilatáció szignifikáns növekedése a vaszkuláris simaizomsejtek megváltozott viselkedésére, vagyis az NO érzékenység helyreállására utal. Ebben a változásban a simaizomsejteken végbemenő CD40/CD40L interakció módosulása vagy a clopidogrel hatására csökkent PDGF kiválasztás is szerepet játszhat. 14

15 Fontaine II stádiumú érbetegekben elsőként mutattuk ki laser Doppler áramlásméréssel a pentoxifyllin előnyös hatását az alsó végtag mikrocirkulációjára (9. tézis). A Fontaine III stádiumú érbetegekben végzett vizsgálatunk igazolta, hogy a lumbalis sympathectomia (LS) javítja az ischaemiás végtagok bőrének mikrocirkulációját és a LD áramlásmérés alkalmas a LS hatásának objektív lemérésére (10. tézis). A lokális melegítés hatására kialakuló hyperaemia mértéke a beavatkozást követően nem változott, ez alátámasztja a nem neurogén, NO mediálta mechanizmus jelentőségét. Elsőként bizonyítottuk érbetegekben, hogy az egyébként már károsodott VAR mértéke a LS után nem csökken, ezáltal a vizsgálat megerősíti, hogy a venoarterialis válasz kialakulásában a lokális neurogén és myogén mechanizmusok szerepe a döntő, a centrális szimpatikus mechanizmus jelentősége elhanyagolható. (11. tézis). Diabeteses betegekben végzett vizsgálatunk igazolta, hogy LD vizsgálattal a diabeteses mikrokeringés zavar korai, tünetmentes stádiumban kimutatható, amikor még más, hagyományos vizsgáló eljárásokkal vérkeringési zavart kimutatni nem tudunk (12. tézis). Eredményeink azt is igazolták, hogy a venoarterialis reflex válasz (VAR) kialakulásában döntő az, hogy az alsó végtag legalább 50 cm-rel a szív szintje alá kerüljön, az ülő vagy álló helyzetnek nincsen jelentősége. Az 1-es típusú diabetesben más szerzők által már kimutatott szignifikáns VAR csökkenés vizsgálataink alapján 2-es típusú diabeteses betegeken is kimutatható, ezt azóta más szerzők is igazolták. Az általunk alkalmazott és hazánkban bevezetett LD módszer noninvazív, technikai kivitelezése könnyen elsajátítható. Az áramlási görbék számítógéppel történő rögzítése és értékelése biztosítja a mérési eredmények objektív, vizsgálótól független értékelését. Több közlemény igazolta a módszer megfelelő reprodukálhatóságát a vizsgálati körülmények standardizálása és pontos betartása esetén. Az endothel diszfunkció ill. a csökkent mikrovaszkuláris reaktivitás noninvazív mérése alapot nyújthat a hatékonyabb gyógyszeres terápia megválasztásában a primer és szekunder prevencióban egyaránt, a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás csökkentése érdekében. 15

16 A témához kapcsolódó saját közlemények I. Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Dolgos L, Farsang C. Diabeteses microangiopathia kimutatása laser Doppler vizsgálattal. Érbetegségek. 1997, 3, II. Holló G, Lakatos P, Farkas K. Az endothelinek és a glaukóma II. A vér endothelin-1 szintje és a perifériás vasospasmus. Szemészet, 1997, 134, III.Farkas Katalin: Lézer Doppler áramlásmérés. LAM. 1998, 8, IV.Holló G, Lakatos P, Farkas K. Cold pressor test and plasma endothelin-1 concentration in primary open-angle and capsular glaucoma. J of Glaucoma. 1998, 7, IF: V. Farkas K, Farsang C. Endotheldiszfunkció és hypertonia. MOTESZ Magazin 2001, 1-2, VI.Nieszner É, Vereczkei K, Farkas K, Márkus R, Nádas I, Baranyi É, Préda I. A glimepiride kedvező hatása a mikrocirkulációban, 2.típusú diabetes mellitus korai stádiumában. Érbetegségek, 2002,2, VII.Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Farsang C. Endothel dysfunkció kimutatása esszenciális hypertoniában laser Doppler áramlásméréssel. Hypertonia és Nephrologia. 2003, 7, VIII.Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Farsang C. A bőr mikrokeringésének vizsgálata diabetes mellitusban, Lézer-doppler-vizsgálóeljárással. LAM. 2003, 13, IX.Kerkovits L, Szamosi T, Farkas K, Farsang C, Kiss I. Nyolcéves tapasztalatunk az LDL, LP(A) aferezissel. Metabolizmus. 2003, 1, X. Farkas K, Fábián E, Kolossváry E, Járai Z, Farsang Cs. Non-invasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension; comparison of the forearm microvascular reactivity with flow mediated dilation of the brachial artery. Int J Angiol. 2003, 12, XI.Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Nemcsik J, Farsang Cs. Non-invasive assessment of microvascular function by laser Doppler flowmetry in patients with essential hypertension. Atherosclerosis. 2004, 173, IF: XII.Farkas K. A mikrocirkuláció zavara hypertoniában ok vagy következmény? Háziorvosi Továbbképző Szemle 2005, 10, XIII.Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Nádory É, Farsang CS, Kiss I. Impairment of skin microvascular reactivity in hypertension and uremia. Nephrol Dial Transplant Közlésre elfogadva. IF:

17 XIV.Farkas K, Fábián E, Kolossváry E, Járai Z, Farsang C, Kiss I. Az endothel funkció vizsgálata két noninvazív módszerrel esszenciális hypertoniában. A Laser Dopplerrel mért mikrocirkulácó változás és az artéria brachialis ultrahanggal vizsgált flow-mediálta dilatációjának összehasonlítása. Kardiológus , XV.Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Nádory É, Farsang CS, Kiss I. Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata dializált hypertoniás betegekben laser Doppler áramlásméréssel. Orv Hetil Elbírálás alatt. A témához kapcsolódó előadások 1. K. Farkas., P. Horváth., Cs. Farsang.: Pentoxifyllin treatment of patients with peripheral obstructive vascular disease. Vascular disease of lower limbs. (1993.nov.Bari). 2. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs.: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. (Magyar Orvosok Világtalálkozója 1996.aug., Kaposvár) 3. Farkas Katalin: Laser Doppler vizsgálat - egy új lehetőség az érbetegségek diagnosztikájában. (Magyar Belgyógyász Társaság 36. Nagygyűlése, Budapest, 1996.nov ) 4. Kolossváry E.,Farkas K., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs.: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. (Magyar Belgyógyász Társaság 36. Nagygyűlése, Budapest, 1996.nov ) 5. Nieszner É., Farkas K., Vereczkei K., Nádas I., Préda I., Farsang Cs.: Sulfonylurea kezelés hatása a perifériás microcirculacióra II.típusú diabetes mellitusban. Magyar Kardiológus Társaság évi Tudományos Kongresszusa Balatonfüred 1997.május Katalin Farkas, László Dolgos, Endre Kolossváry, Erika Sáska, Csaba Farsang: Comparison of the effect of two doses of intravenous pentoxifyllin treatment on the walking distance, ankle/brachial index and on the skin microcirculation, measured by laser Doppler flowmetry in patients with peripheral arterial occlusive disease. 7 th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Jerusalem, Israel, June 1-5, É.Nieszner, K.Vereczkei, K.Farkas, I.Nádas, I.Preda: Effect of sulfonylurea treatment on the peripheral microcirculation in NIDDM. 7 th International Symposium on Cardiovascular Pharmacotherapy, Jerusalem, Israel, June 1-5, G.Holló, P.Lakatos, K.Farkas: Endothelin-1 (ET-1) and cold pressor test in glaucoma. XIth Congress of the European Society of Ophthalmology, Hungary, Budapest June 1-5, Farkas Katalin: A microcirculatio vizsgálata laser Dopplerrel. Magyar Kardiológiai Társaság Vascularis Tagozat alakuló ülés október 2. 17

18 10. É.Nieszner, K.Vereczkei, K.Farkas, I.Nádas, É. Baranyai, I.Préda: Hat die Sulphonylurea Therapie eine nachteilige Wirkung auf die Mikozirkulation in Diabetes Mellitus? XIV.Internationales Donausymposium über Diabetes mellitus 2-4. Oktober 1997, Prag, Tschechische Republik 11. Katalin Farkas, Endre Kolossváry, Zoltán Járai, László Dolgos, Csaba Farsang: Diagnosis of diabetic microangiopathy with laser Doppler flowmetry. European Congress of Angiology. 11 th Meeting of the European Chapter, Rome, Italy, October, , K.Vereckei, E.Nieszner, K.Farkas, I.Nádas, I.Préda: Effect of serum glucose level and sulphonylurea treatment on peripheral microcirculation in NIDDM. European Congress of Angiology. 11 th Meeting of the European Chapter, Rome, Italy, October, , Kolossváry E.,Farkas K., Dolgos L., Sáska E., Farsang Cs.: Kis- és nagydózisú pentoxifyllin terápia összehasonlítása laser Dopplerrel alsó végtagi érszűkületben szenvedő betegeken. Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997.november Kerkovits L., Farkas K., Kiss I., Szamosi T., Farsang Cs.: Homozigóta hypercholesterinaemiás gyermek H:E:L:P: kezelésének kétéves tapasztalata, a kezelés vaszkuláris hatása. Keszthelyi Angiológiai Napok, 1997.november Kerkovits L., Farkas K., Kiss I., Szamosi T., Farsang Cs.: Homozigóta hypercholesterinaemiás gyermek H:E:L:P: kezelésének kétéves tapasztalata. A hypercholesterinaemia nonfarmakológiai terápiás lehetősége: A H.E.L.P. kezelés.. Magyar Nephrológiai Társaság Nagygyűlése, Pécs 1997.november Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Dolgos L., Farsang Cs., Kerényi ZS: Vasoconstrictor reflex vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. A Magyar Diabetes Társaság XIV. Kongresszusa, Eger, 1998.április Nieszner É., Vereczkei K., Farkas K., Nádas I., Baranyi É., Préda I.: A sulfonylurea terápia hatása a NO-dependens vasodilatációs mechanizmusra. A Magyar Diabetes Társaság XIV. Kongresszusa, Eger, 1998.április Farkas Katalin, Farsang Csaba: Laser Doppler vizsgálat - egy új lehetőség a mikrokeringés diagnosztikájában. Az első magyar interdiszciplináris konferencia az agy, a szív és a végtagok mikrokeringéséről. Balatonkenese, 1998.szeptember Farkas K, Kolossváry E, Farsang Cs, Murányi A, Jermendy Gy: Pentoxifyllin infúzió hatásának vizsgálata alsóvégtagi arteriosclerosis obliteransban. Fiatal Angiológusok I.Országos Oktató Fóruma Balatonkenese, 1998.október Vereczkei K, Nieszner É, Farkas K, Nádas I, Préda I: Microcirculatiós vizsgálatok multimetabolicus X syndromás betegeknél. Fiatal Angiológusok I.Országos Oktató Fóruma Balatonkenese, 1998.október L. Kerkovits, K. Farkas, I. Kiss, T. Szamosi, Cs. Farsang: H.E.L.P., a nonpharmacological therapy of familial hypercholesterolaemia and its vascular effects. 2 nd Conference of The International Group for Prevention of Atherosclerosis in Childhood, Budapest, 1998.október

19 22. K. Farkas, L. Kerkovits, I. Kiss, T Szamosi, Cs. Farsang: Familial hypercholesterolaemia and its effects on microcirculation. 13 th Congress of the European Chapter of the International Union of Angiology May Rhodes, Greece 23. K. Farkas, E.Kolossváry, J. Borvendég, Cs. Farsang: Impaired microvascular reactivity in peripheral arterial disease (POAD) measured by laser Doppler flowmetry. 19 th World Congress of the International Union of Angiology, Ghent, May 1-5, International Angiology Volume 19. June Suppl.1 to Issue No.2.: K.Farkas, L. Kerkovits, I.Kiss, T.Szamosi, Cs. Farsang: Acut effects of H.E.L.P. therapy on microcirculation in familial hypercholesterolaemia measured by laser Doppler flowmetry. 21 st European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000: E. Kolossváry, K. Farkas, J.Borvendég, G. Takács, Cs. Farsang: Microvascular reactivity to local heating in peripheral arterial occlusive disease (PAOD) with and without diabetes mellitus (DM). 21 st European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000: E. Nieszner, K. Vereczkei, K. Farkas, I. Nádas, R. Márkus, I. Préda: Glibenclamide impairs but glimepiride ameliorates reactiv hyperaemic reaction in NIDDM. 21 st European Conference on Microcirculation, Stockholm, June 4-7, Journal of Vascular Research 37/S1/00 May 2000: Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Endotheldependens vasodilatatio noninvazív vizsgálata laser Dopplerrel essentialis hypertoniában. A Magyar Hypertonia Társaság VIII.Kongresszusa és a X. ABPM szimpózium. Budapest, 2000.dec Hypertonia és Nephrologia, 2000; 4 (S3): K. Farkas, E.Kolossváry, Z. Járai, J. Borvendég, Cs. Farsang: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in patients with essential hypertension by laser Doppler flowmetry. 14th Meeting of the European Chapter of the International Union of Angiology, Cologne (Germany) May 23rd-26th International Angiology Volume 20. March Suppl.1 to issue No.1 : K. Farkas, E.Kolossváry, Z. Járai, J. Borvendég, Cs. Farsang: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in hypertension by laser Doppler flowmetry: the effect of enalapril. A pilot study. Eleventh European Meeting on Hypertension. Milan (Italy) June 15/ Farkas K., Entz L., Kolossváry E., Járai Z., Mezővári A., Farsang Cs.: Effect of lumbar sympathectomy on cutaneous microcirculatory responses of the human foot measured by laser Doppler flowmetry. 50th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Budapest, June 20-23, Cardiovascular Surgery, June Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Farsang Cs: Skin microvascular disturbances related to diabetic foot- venoarterial reflex, microvascular reactivity to local heating, AV shunting. 50th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery, Budapest, June 20-23, Cardiovascular Surgery, June

20 32. Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata esszenciális hypertoniában laser Dopplerrel. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2001.ápr Kerkovits L, Farkas K, Kiss I, Szamosi T, Farsang Cs: A familiáris hypercholesterinaemia nem gyógyszeres kezelésének (H.E.L.P.) hatása a mikrocirkulációra. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, ápr Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Kerényi Zs, Farsang Cs: A bőr mikrocirkulációjának vizsgálata diabetes mellitusban Laser Dopplerrel. Második Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, 2001.ápr Farkas K, Entz L, Kolossváry E., Járai Z, Farsang Cs: Lumbális sympathectomia hatásának vizsgálata Laser Dopplerrel. Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság 2001.évi Kongresszusa, Szombathely, 2001.okt Kolossváry E, Farkas K, Stella P, Kerényi Zs, Farsang Cs: Mikrocirkulációs zavarok vizsgálata cukorbetegségben a diabeteses láb problematikája. Magyar Angiológiai és Érsebészeti Társaság 2001.évi Kongresszusa, Szombathely, 2001.okt Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata esszenciális hypertoniában.. A Magyar Hypertonia Társaság IX. Kongresszusa és a XI. ABPM szimpózium. Budapest, dec.6-8. Hypertonia és Nephrologia, 2001; 5 (S4): Farkas K., Fábián E., Kolossváry E., Járai Z., Farsang Cs: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension. Comparison of forearm microvascular reactivity and flow mediated vasodilation of the brachial artery. 19 th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension Prague, June 23-27, Journal of Hypertension 2002, Vol 20 (suppl 4): S Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs.: Az endothelfunkció noninvazív vizsgálata laser Doppler áramlásméréssel essentialis hypertoniában. MKT Tudományos Kongresszusa. Balatonfüred, április 30-május Fábián E, Farkas K, Kolossváry E, Járai Z, Farsang Cs. Esszenciális hypertoniás betegek endothel diiszfunkciójának non-invazív vizsgálati módszerei: az a.brachialis flow-mediált dilatációjának és az alkar mikrovaszkuláris reaktivitásának összehasonlítása. MKT Tudományos Kongresszusa. Balatonfüred, 2002.április 30- május 3. Cardiologia Hungarica Supplementum 2002, 2, Farkas K., Kolossváry E., Járai Z., Borvendég J., Farsang Cs: Noninvasive assessment of endothelial dysfunction in essential hypertension. By laser Doppler flowmetry. 22 nd Meeting of the European Society for Microcirculation. Exeter, August 28-30, Journal of Vascular Research Vol.39, Supplementum 1, 2002.: Farkas K., Entz L., Kolossváry E., Járai Z., Mezővári A., Farsang Cs.: Effect of lumbar sympathectomy on the microvascular reactivity of the human foot measured by laser Doppler flowmetry. 22 nd Meeting of the European Society for Microcirculation. Exeter, August 28-30, Journal of Vascular Research Vol. 39, Supplementum 1, 2002.:32. 20

21 43. Farkas Katalin, Kolossváry Endre, Járai Zoltán: Az endothel funkció noninvazív vizsgálata iontophoresissel kombinált laser Doppler áramlásméréssel. I. Magyar Laser Doppler Szimpózium, Szeged, 2002.szeptember Kolossváry Endre, Farkas Katalin, Járai Zoltán: A mikrocirkuláció vizsgálata obliteratív érbetegségben és diabeteses angiopathiában. I. Magyar Laser Doppler Szimpózium, Szeged, 2002.szeptember Kolossváry E., Farkas K., Járai Z., Farsang Cs.: A bőr mikrocirkulációjának zavara alsó végtagi obliteratív érbetegségben. Fiatal Angiológusok III. Országos Fóruma. Balatonkenese, október Farkas Katalin: A mikrocirkuláció vizsgálatának jelentősége obliteratív arteriosclerosisban. Magyar Arteriosclerosis Társaság XIV. Kongresszusa. Sopron, 2002.november Kolossváry Endre, Farkas Katalin, Stella Péter, Farsang Csaba: A bőr mikrokeringésének vizsgálata laser Dopplerrrel diabetes melitusban, Harmadik Magyar Mikrokeringés Kongresszus, Balatonkenese, május E. Kolossváry, P. Stella, K. Farkas, C. Farsang: Arteriovenous shunting in diabetes mellitus Investigation with a newly developed laser Doppler probe, 13th Congress of Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, Syracuse May 21-25, 2003 International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 2 Page K. Farkas, E. Kolossváry, J. Borvendég, C. Farsang: Fontaine II stage peripheral occlusive disease (PAOD) is associated with impaired microvascular reactivitiy, 13th Congress of Mediterranean League of Angiology and Vascular Surgery, Syracuse May 21-25, 2003International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 2 Page Katalin Farkas, Endre Kolossváry, Zoltán Járai, János Nemcsik, Csaba Farsang: Noninvasive assessment of endothelial function in essential hypertension and Fontaine II stage peripheral artery disease by laser Doppler flowmetry, 15th European Chapter Congress of the International Union of Angiology, Toulouse, 2003 October 8-10, International Angiology, Vol 22 Suppl 1 No 3 Page K. Farkas, E. Kolossváry, Z.Járai, J.Nemcsik, J. Borvendég, C. Farsang, I. Kiss: Noninvasive assessment of microvascular function in hypertension: effect of coexisting risk factors. 21st World Congress of the International Union of Angiology, Rome, May 22-26, 2004, International Angiology, Vol 23 Suppl 1 No 1 Page Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Borvendég J, Farsang Cs, Kiss I: Skin microvascular reactivity in hypertensive patients with and without chronic renal failure. XIV. European Meeting on Hypertension, Paris, France, 2004.jun K Farkas, J Nemcsik, E Kolossváry, Z Járai, J Borvendég, Cs Farsang, I Kiss : Vascular dysfunction and markers of endothelial damage in hypertensive patients with and without end stage renal disease. 23rd Conference of the European Society for Microcirculation. Lisbon, Portugal, 2004.szept Farkas K, Nemcsik J, Kolossváry E, Járai Z, Borvendég J, Farsang Cs, Kiss I. A bőr mikrovaszkuláris reaktivitása veseelégtelenségben szenvedő és nem szenvedő hypertoniás betegeken. Magyar Nephrologiai Társaság Nagygyűlése, Eger nov