A szív vizsgáló módszerei

Átírás

1 1./13 Somogyi Magdolna A szív vizsgáló módszerei Elektrokardiographia A szív nem invazív vizsgáló módszere, eredménye az elektrokardiogram = EKG első alkalmazása W. Einthoven nevéhez fűződik Elektrokardiogram: a testfelszínről meghatározott helyzetű elektródákkal elvezetett, ciklikusan változó elektromos feszültség általa következtethetünk a szív működésének jellemzőire, mint: 1. Szívfrekvencia és annak regularitása 2. Ingerképzés helye 3. Ingerületvezetés 4. Ingerület tovaterjedésének módja 5. indirekt következtetések Elvi alapja: a szívműködés során elektromos változások zajlanak le a szívizomsejt depolarizációja, majd repolarizációja egyenőtlen töltéseloszlást eredményez a szívizom felszínén regisztrálható a depolarizálódott membránfelület és a még nem depolarizálódott membránfelület felett elhelyezkedő elektródák potenciálkülönbsége áram indul a negatívtól a pozitív töltések felé az áramvonalak elektromos erőteret képeznek a szív körül változó irányú, erősségű elektromos erőtér jön létre ennek jellemzői mérhetők test felszínén elhelyezett elektródákkal is a mért potenciálkülönbség nagyságát és irányát meghatározza: 1. felszíni töltéseloszlás az adott pillanatban szívciklus fázisának függvénye ez a vizsgálat tárgya a regisztrált potenciálkülönbség amplitúdójának maximuma van mikor a sejtfelszínnek éppen a fele depolarizált vagy repolarizált 2. elektródák elhelyezkedése ezért ez megegyezés kérdése Elektródák extracelluláris elhelyezkedésűek a test felszínén használhatók a szív és az elektródák közti szöveteket vezetőnek tekintjük természetesen nem tökéletesen vezetnek így a mért értékek mv-os nagyságrendbe esnek az akciós potenciál 100 mv-os amplitúdójával szemben extracelluláris elhelyezkedésüknek köszönhetően feszültségkülönbséget csak akkor képesek mérni, ha két, egymástól relatív távol elhelyezkedő elektróda által mért érték között különbség áll fenn ezért egyetlen pont potenciálváltozásai csak két elektróda által regisztrálhatók

2 2./13 Somogyi Magdolna 1. unipoláris elvezetés az egyik elektróda az elektromos erőtérben található abszolút feszültségértéket ad meg az erősítő pozitív bemenetére kerül a másik pedig indifferens referenciaelektróda nulla potenciálúnak tekintjük nagy ellenállások adják a mindenkori 0 pontot olyan pontokra helyezzük, melyek potenciálösszege 0 ld. mellkasi elvezetések az elektródák helyzete: végtagi: Einthoven-pontoknak megfelelő elektródák mellkasi: Wilson-elvezetések: a jelek erősebbek, több információ hat pontban, közvetlenül a szív felett vízszintes síkban jobbról balra V1: 4. bordaköz, sternum jobb széle V2: 4. bordaköz, sternum bal széle V3: V2 és V4 között V4: 5. bordaköz, medioclavicularis vonal V5: V4 magasságában, elülső hónaljvonalban V6: V4 magassága, középső hónaljvonalban V1-V2 nagy negatív kitérések V4-V6: nagy pozitív kitérések járulékos elektródákat is használhatunk: V7-V9 pl. az eosophaguson keresztül 2. bipoláris / végtagi elvezetések két, erőtérben lévő elektróda értékeit viszonyítjuk egymáshoz a mért érték függ az elektródák egymáshoz viszonyított helyzetétől bizonyos elváltozások csak két elektróda használatával deríthetők fel pl. hipertrophia, szívtengely rendellenességei az elektródák a végtagokon helyezkednek el Einthoven elrendezése szerint: 1. jobb kézen 2. bal kézen 3. bal lábon (elvileg mindegy melyik lábon, megegyezés szerint) a végtagok csak vezető közegként működnek Einthoven-féle elvezetések: az Einthoven-elrendezés szerint felhelyezett elektródák között három vektorhurok keletkezik melyek három bipoláris regisztrálási lehetőséget adnak 1. jobb kéz és bal kéz (valójában jobb váll és bal váll) között 2. jobb kéz és bal láb között (jobb váll és törzs alsó része közt) 3. bal kéz és bal láb közti feszültségkülönbséget mérhetjük Einthoven-háromszög: a három elektróda között létrejött 3 vektorhurok adja egyenlő oldalú háromszög

3 3./13 Somogyi Magdolna Einthoven törvénye: a 2. elvezetésben mért potenciálkülönbség = az 1. és 3. elvezetésekben mért potenciálkülönbségek összegével a vektoriális összegzés szabályai alapján

4 A normális EKG-görbe potenciálváltozások sorozata melyek hullámokat adnak a pozitív irányú kitéréseket felfelé ábrázoljuk 4./13 Somogyi Magdolna részei: 1. PQ intervallum a pitvari depolarizáció és a pitvar-kamrai átvezetés ideje 0,12-0,20 s 0,20 s felett pacemaker beültetése lehet indokolt AV átvezetési idő legfontosabb összetevője legnagyobb részét adja (lassú folyamat) kóros állapotokban ez nyúlik meg leginkább (sérülékeny folyamat) részei: 1. P hullám a szívizom sinuscsomóban való aktivációja nem megfigyelhető a sinuscsomó kis tömege miatt pitvarizomzat depolarizációja ez alkotja a P hullámot (jól megfigyelhető) halad: pitvar-kamrai határ AV-csomó irányába végén a teljes pitvari izomzat depolarizált megkezdődik a pitvari kontrakció nem a pitvari elernyedés kezdetét jelzi!! 2. PQ szakasz az ingerület vezetése: pitvarokav-csomóhis-kötegtawara-szárakpurkinje-rostok nem jár jelentős feszültséggel pitvari depolarizáció a plató szakaszban van ez sem generál feszültségkülönbséget így a szakasz normálisan izoelektromos feszültségkülönbség nem mutatkozik 2. QT intervallum időtartama 0,35-0,40 s ha megnövekszik, nő a kamrai arrythmiák veszélye részei: 1. QRS-komplexum kamraizomzat depolarizációját jelzi amplitúdója: az R hullám csúcsa és az R vagy S hullámok csúcsa között mérhető feszültségkülönbség 0,5-2mV a többi hulláménál jóval nagyobb a kamraizomzat jelentős tömege miatt

5 5./13 Somogyi Magdolna 4 mv felett kóros oka: hipertrophia, magas vérnyomás, billentyűszűkület csökkenésének okai: kamraizomzat tömegcsökkenése pl. infarctus esetén folyadékgyülem a pericardiumban a regisztrálás körülményei változnak időtartama 0,08s (0,06-0,09s) az ingerületvezető rendszer gyors működése miatt növekedésének okai: 1. hosszabb a depolarizáció útja hipertrophia vagy dilatatio miatt 2. ingerületvezető rendszer blokkja általában csak az egyik Tawara-szár az egyik kamra lassabban, a másik gyorsabban depol. kettős R csúcs jön létre részei: 1. Q-hullám kis amplitúdójú, negatív hullám kezdetekor a kamrai felszín homogén pozitív töltésű majd az ingerület a kamrára terjed bal Tawara szár:septum bal oldalára septumon át a jobb oldalra jobb Tawara szár:csúcs környékén a kiinduló depolarizáció fokozatosan negatív töltéseket okoz septum bal oldala fel, jobbra és hátrafelé 2. R-hullám az R hullám folyamatainak következtében egyenlővé válik a pozitív és negatív töltések aránya ez maximális amplitúdójú kiemelkedést okoz 3. S-hullám a közel teljes bal kamra aktivált kivéve nagy tömegű hátsó, basális része 2. ST-szakasz kamrai akciós potenciál plató szakasza az egyöntetű negatív töltések miatt nincs feszültségkülönbség a teljes kamra depolarizált izoelektromos szakasz 3. T-hullám kamra repolarizációja pozitív hullám,mert a repolarizáció terjedése a depolarizációs hulláméval ellentétes, de sokkal lassabb az önálló vezetési mechanizmus hiánya miatt maximális amplitúdójú csúcsán a korábbiak szerint a kamraizomzat fele depolarizált, fele repolarizált ezek a területek foltszerűen helyezkednek el

6 6./13 Somogyi Magdolna a folyamat kevésbé koordinált volta miatt kamrai fibrilláció esetén erre rátevődik az extrasystole R hulláma

7 7./13 Somogyi Magdolna A szív elektromos főtengelyének (=átlagos QRS-vektor) meghatározása olyan vektor, melyösszefoglalóan jellemzi a depolarizáció során kialakult töltéseloszlás nagyságát és irányát a kamra depolarizációja során nyert vektorok átlagolásából kapjuk meg integrálvektort szerkesztünk megadjuk az egyes elvezetésekben mért hullámok amplitúdóinak értékét ezeket felmérjük az Einthoven-háromszög megfelelő oldalaira végpontjaikba merőlegest állítunk ezek metszéspontja az integrálvektor végpontja a depolarizáció csúcsán megadott integrálvektor megadja a szív főtengelyét normális helyzete 59 ( ) jobb deviáció: utalhat jobb kamra hipertrophiára jobb Tawara szál sérülésére mivel így sérül az ingerületvezetés bal deviáció: utalhat: bal kamra hipertrophiára bal Tawara szál sérülésére mivel így sérül az ingerületvezetés EKG jelek szívinfarktus után a görbét meghatározza a sértési áram az energiaszegény állapot következtében az ionpumpák működése csökken az izomsejtek depolarizálódnak nyugalomban is van egyenőtlen töltéseloszlás az emiatt folyó áram a sértési áram következtében a TP szakasz nem izoelektromos potenciálvektor alakul ki a sértési áramnak megfelelően nagyságából és irányából meghatározható, hogy a kamra falának melyik része milyen mértékben sérült Az EKG klinikai alkalmazása pacemaker helyének megállapítása nomotópia: az ingerképzés a normális helyen folyik heterotópia: az ingerképzés helye eltér a normálistól arrithmiák vizsgálata AP vezetésének mechanizmusai van-e valamely ingerületvezető egységnek blokkja? myocardiális iszkémia és infarctus elektromos jelei kamrahipertrophia ion-vagy gyógyszerindukált eltérések vizsgálata szívtengely vizsgálata

8 8./13 Somogyi Magdolna A szívműködés külső jelei Indirekt jelek minden életjel: bőr és nyálkahártya színe idegi aktivitás indirekt jelei, mint: tudat légzés mozgás szívcsúcslökés a szívműködés során a szív a mellkasfalhoz ütődik ez néha látható általában tapintható az 5. bordaközben vékony embereken rögzítése az apex cardiogram jugularis pulzus a jobb pitvari nyomásingadozások a szívhez közeli vénákon látható térfogati változásokat alakítanak ki oka: ezen vénák jelentős tágulékonysága nem választja el billentyű ezeket a jobb kamrától ez a vénás pulzus legjobban a v. jugularis externán vizsgálható az a-c-v hullámok figyelhetők meg vizsgálata: fiziológiás körülmények között ritkán látható Valsalva manőver: zárt glottis mellett erőltetett kilégzés Müller manőver: zárt glottis mellett erőltetett belégzés fekvő helyzetben is tanulmányozható (néha) a jobb szívfél állapotáról ad információt artériás pulzus az aorta nyomásváltozásai az artériákon tovaterjedve térfogati változásokat hoznak létre ezeket az adott artériát lapos, kemény felülethez nyomva lüktetés formájában tapasztalhatjuk információt hordoz az artériás rendszer és a szív állapotáról időegység alatt hány összehúzódás az összehúzódások milyen erőteljesek mennyire könnyen elnyomható a pulzus mennyi regulánsak az összehúzódások pulzuskvalitások frekvencia pulsus frequens pulsus rarus amplitúdó pulsus altus pulsus parvus gyorsaság pulsus celer pulsus tardus elnyomhatóság pulsus durus pulsus mollis ritmusosság pulsus regularis pulsus irregularis

9 9./13 Somogyi Magdolna hasonlóság pulsus aequalis pulsus inaequalis

10 10./13 Somogyi Magdolna szívhangok mechanikai rezgések a gyors, néha turbulens áramlás által fonokardiográffal rögzíthetők érzékeny mikrofon segítségével grafikusan jeleníti meg a szívhangokat rögzíti a nem hallható szívhangokat is 1. szívhang: vitorlás billentyű záródása 3 fő komponense van 2. szívhang: zsebes billentyű záródása 2 fő komponense van 3. hang: korai diastole gyors telítődés szabad füllel nem hallható 4. hang: késői diastole lassú telítődés szabad füllel nem hallható galoppritmusok, zörejek artériás hangok vérnyomás A szívműködés vizsgáló módszerei nem-invazív módszerek palpáció tapintás általa vizsgáható: szívcsúcslökés pulzus vérnyomás (systolés értéke) ausculatio hallgatózás általában eszköz segítségével fonendoszkóp fonokardiográf általa vizsgálható: vérnyomás (systolés és diastolés érték is) szívhangok artériás hangok vérnyomásmérés két alapvető összetevője 1. sphygmomanometer Riva-Rocci módszer az aktuális nyomás mérésére 2. auszkultációs módszer Korotkoff nevéhez fűződik az áramlás hiánya turbulens áramlás lamináris áramlás

11 átmenetének mutatója 11./13 Somogyi Magdolna

12 12./13 Somogyi Magdolna általában az a. brachialist nyomjuk össze mandzsettával amint a külső nyomás meghaladja a vér nyomásának értékét, az áramlás megszűnik a mandzsettanyomást folyamatos mérés (manométerrel) közben csökkentjük amint a feltorlódott vér nyomása megegyezik a mandzsetta által kifejtett nyomással, a vér újra áramlani kezd ez legnagyobb eséllyel a kamrai systolét követően következik be a megindult áramlás érzékelése: palpatios módszerrel általában az a. radialis első, gyenge pulzushullámát tapintjuk csak a systolés értéket adja meg ausculatios módszer Korotkoff hangok / pulzusszinkron-hangok detektálásán alapszik mind a systolés, mind a diastolés értéket megadja az a. cubitalis áramlásának megindulását figyeljük a vér újraindult áramlása turbulens jellegű lesz mely hangjelenséget ad, ez pedig hallgatható a hangok egyre hangosabbak lesznek amint a vér áramlása újra lamináris lesz, a hangok elhalkulnak ez a diastolés nyomás értékén következik be a systolés artériás vérnyomás jelzi a bal kamrai max. feszülés mértékét mely egyenlő az afterloaddal EKG (ld fenn) echokardiográfia képalkotó diagnosztikai módszer UH-alapú alkalmas a mozgó szív leképzésére ejekciós frakció klinikai meghatározására véráramlás vizsgálatára színes Doppler-ultrahanggal M módban a szív egy szeletének leképzésére alkalmas B módban négyüregű felvétel képezhető mellkasröntgen invazív módszerek szívkatéterezés a vénás rendszeren keresztül katéter segítségével hatolunk a szívbe vizsgálható: jobb szívfél: jobb pitvari éknyomás jobb kamrai éknyomás: 30 Hgmm-ig csökken artéria pulmonalis éknyomása alkalmas a bal pitvari nyomás becslésére koronarográfia bal szívfél aorta nyomása bal kamrai nyomás: Hgmm centrális vénás nyomás kamraizomzat diastolés feszülését jelzi = preload

13 13./13 Somogyi Magdolna szcintigráfiás módszerek