A polipill stratégia értéke a cardiovascularis prevencióban Prof. Kékes Ede (Budapest)

Átírás

1 A poipi stratégia értéke a cardiovascuaris prevencióban Prof. Kékes Ede (Budapest) Yusuf 2002 ben (1) a Lancet-ben kifejtette véeményét - az akkor ismert nagy nemzetközi tanumányok eemzése után - hogy a béta bokkoók 25%-ka, az aspirin 25%-a, az ACE inhibitorok 25%-a és a ipid csökkentő statinok pedig 30%-ka képesek a cardiovascuaris események ( AM)I, CV haá, ) reatív rizikóját csökkenteni Ebben az irásában fejtette ki, hogy amennyibe4en ezen szereket e4együttesen adjuk, akkor ehetőség nyiik arra, hogy ezen éetet veszéyeztető.esemnyeket kivédjük és az éettartamot megnyújtsuk 1 tábázat. 1 tábázat Amikor Wad és Low 2003-ban (2) fevetették, hogy a secunder prevenció vonatkozásában oyan tabettát ke összeáítani, meyben egy statin, ACE inhibitor (vagy ARB) és antithrombocyta szer együttesen van jeen, akkor ezt a ma aktuáis ténnyé vát poipi kezeési stratégia igazi indításának tekinthetjük,ward és Low közöték az eső gyakorati megodást a Yusuf áta 2002-ben jezett koncepció aapján a poypi stratégia kérdésében. Az eméeti megfontoások után 10 koeszterin csökkentésse, ietve vérnyomáscsökkentésse fogakozó, megbizható eőzetesen pubikát vizsgáatot, vaamint 15 antithrombocyta kezeésse fogakozó metaanaysist eemeztek a gyógyszer ietve azok dózisainak kiváasztása érdekében.. A poypi tabetta 10 mg atorvastatin, vagy 40 mg simvastatin, 3 antihypertenziv szer standard dózisának feét ( ACEI, vagy ARB, bétabokkoó és thiazid 12,5mg), fosavat, vaamint mg aspirint tartamazott. Kiváasztottak 100 férfit és nőt tartós megfigyeésre. Kontro a vizsgáatokbó adódott. 55 év feetti ekné. Eemezésre a Markov modet hasznáták ( végzetes és nem végzetes IHD, vaamint ) Az eredményeket az 2. tábázatban mutatjuk be. Eredményeik arra utatak, hogy ezen terápiás stratégia meett minden harmadik év távatában mentesü a coronaia betegségtő ietve a -tó RISK FAKTOR GYÓGYSZER CSÖKKENÉS IHD esemény %-os csökkenés %-os csökkenés LDL KOL statin antihyp szer Vérnyomás fé dózis 11 DBP Homocystein Fos 0.8mg/d 3umo/ Thrombocyta ASPIRIN nincs adat Összes együtt tábázat. Wad és Low összeáitása és a CV esemény csökkenés mértéke

2 Hosszabb szünet után Az Indian Poycap study (TIPS) (3)jeentette a következő áomást, meyet 2009 ben pubikátak Ebben a vizsgáatban Indiában 2053, év közötti vett részt, akiiné addig CV esemény nem fordut e4ő, de egy CV rizikófaktoruk vot.. A vizsgáat egyik csoportja 432 poypi tab-t kapott meyben a HTZ 12,5mg, ramipri 5 mg, atenoo 50 mg, simvastatin 20 mg és aszpirin 100 mg szerepet. Másik 8 csoportot is képeztek, meyekben az aszpirin (205) simvastatin (202) thiazid(205), HTZ+ACEI (209) HTZ+bétab (207),ACEI+ bétab(205), ACEI+HTZ+Bétab (204), ACEI+HTZ+Bétab+aszpirin(204) vot a gyógyszerkonbinációban. A megfigyeés arra irányut hogy 16 héten keresztü követve a résztvevőket hogyan vátozott a vérnyomás, a ipid profi és hány meékhatás és miyen formában következett be.az eenőrzéseket igen magas százaékban hajtották végre ( 81 és 96 % között a 9 csoportban Az eredmények azt jeezték, hogy a poypi megodás hozta 16 hét aatt a egjobb vérnyomás értékeket, a ipid profi átaában egyezett a sztatin kezeésben részesüök eredményéve, de a diabeteses ekben még itt is kezvezőbb vátozást észetek. A rizikó státusz összehasonítása a Wad-Low (1) ná akamazott módszerre történt a mgbizható metaanaysisek fehasznáásáva, a küönbség csak annyi vot hogy itt kisebb méretű vérnyomás és LDL koeszterin csökkenés következett be és ennek megfeeően ettek aacsonyabb rizikó csökkentési értékek A WHO 2002-ben kinyivánitotta, hogy a négy komponensű kombinációbó áó tabetta egyérteműen várható, hogy képes a cardiovascuaris rizikót kb 75%-a csökkenteni azon ekné, akikná vascuaris betegség á fenn. Ez nagyon erősitette a módszer akamazását a primer/ secunder prevenció terüetén Kétségteen, hogy a nagy rizikójú ekné nagyon sikerre ehet számitani (4,5) A egnagyobb nemzetközi összfogássa készüt tanumány a kettős vak, pacebo kontroos CONSERT vizsgáat (6) vot, meyben 21 ausztrá 8 brazi, 12 Új Zeeandi, 109 indiai, 13 amerikai, 113 ango és 102 hoand (összesen 378) vett részt. Az ek beváasztása úgy történt, hogy minden oyan 18 év feetti bekerüt, akikné a Framingham rizikó score 7,5 % feett vot ( 5 év távatában), ietve akikné a BMI 30 kgm2 feetti, a haskörfogat 102/88 cm feetti (férfi/nő), az éhomi vércukor között van, akiné korai csaádi eőzmény szerepet és akikné a vesefunkció kóros vot ( CFR 60 m/perc aatt) A poypi tab 75 mg aspirint, 10 mg isinoprit, 12,5 mg thiazidot, és 20 mg simvastatint tartamazott szemben a pabeco tabettáva. 12 hétig történt a vizsgáat. Az értékeés során a bekövetkezett vátozásokat ( vérnyomás, ipid szint csökkenés, vaamint aspirini hatás ) a nemzetközi adatokhoz viszonyitva értéketék, meynek aapja az vot., hogy 1 LDL koeszterin csökkenés 42 %-a, 10 SBP esés 22 %-a és az aspirin adása 20 %-a csökkenti a CV rizikót. 3 tábázat (7,8,9) jeemző Vérnyomá scsökkenés Koesterin csökkentés ASPIRIN Együttes kezeés Vátozás ráta 10 SBP 0.8 LDL nem mérhető I H D Isch. Vérzés Nagy eseményk özepes risk/ ország Nagy esemény nagy risk /ország 22 % 41% 41% 26% 29% 35 % 23% 0% 26% 27% 20 % 17% veszéy 8% 13% 60 % 62% 18% 46% 53% Kezet No 5 év egy esemény kivédése KROr Kezet No 5 év egy eseményk ivédése NROr tábázat A Consort poypi stratégián aapuó kettős vak-pacebo-kontroos vizsgáat főbb megáapitásai

3 A 4. tábázatban összefogajuk az eddigi megbízható tanumányok eredményeinek összehasonítását Szerző Wad- Low 2002 TIPS 2009 Maekzadeh 2010 CONSORT 2011 Összetéte simvastatin 40, 3 fédózisú.antihy p.szer, bétab, aszpirin 75 simvastatin 20HTZ 12,5 ramipri5 atenoo 50 aszpirin 100 atenoo5 atorvastatin 20 HTZ 12,5 enaapri 2,5 aspirin 81mg simvastatin 20 HTZ 12,5 isinopri 10 aspirin 75 RR aap 130/90 134/85 128/79 HGmm 134/80 1 RR esés 20/11 7/6 5/2 5/2 LDL aap 4.8 LD L esés 1,8 mmo/ 0.7 mmo/ 0.5 mmo/ 0.8 mmo/ Sid e eff féb e- mar adt 2% ninc s adat ninc s adat féb e- marad t 5% Risk csökk 80% 62% 34% 60% Risk csökk 74% 48% 21% 56 % 4. tábázat A egismertebb poypi stratégián aapuó vizsgáatok eredményei RR vérnyomás, aap=aapérték, Sied eff =meékhatás, Csökk% csökkenés (2.3,6,10) A kasszikus poypi típusú preventiv kezeési stratégia meett az utóbbi egy évtizedben eterjedt a semi-poypi terápiás stratégia akamazása, meynek ényege az vot, hogy a kombinát antihypertenziv szerekné fix kombinációkat ( RAAS gátás+ diuretikum, vagy RAAS gátás és amodipin) akamaztak és ehhez csatotak antiipid kezeést ( sztatint) vaamint adott esetben antithrombocyta szert ( aszpirin, vagy copidogre) Ezze párhuzamosan megindut egy oyan formua eőáítása is,aho egy kacium antagonistát ( amodipin) sztatinna kombinátak ( Caduit,,Amator). Ezen kombinát kezeések vaójában eutánozták az eredeti poypi stratégiát azza a kivétee, hogy a bétabokkoók a 2005-s eenük indított támadás miatt kissé háttérbe szorutak, Fetehetően, hogy ezen utóbbi heyzet is vátozni fog,mert a vasodiatátor hatású bétabokkoók eőretörése tejese4n átaakította a róuk kiaakut véeményt (11) Megindutak ebben a vonatkozásban is a kinikai vizsgáatok. A kombinát antiipid és antihypertenziv kezeés sikerének egmeggyözöbb bizonyitékát az ASCOT LLA vizsgáat (12) adta, aho az ACE inhibitor+ amodipin kombinációhoz csatot atorvastatin 36%-ka nagyobb méretű csökkenést eredményezett a végzetes cardiovascuaris eseményekben, mint a "tiszta" antihypertenziv terápia Nem véeten, hogy a Word Heart Federation as áásfogaásában rögzíti, hogy a poipi stratégia eérte a kinikai teszteés fázisát (13) Ugyaniyen sikernek könyvehető e a Gemini vizsgáat is, (atorvastatin + amodipin kombináció) (14), aho 1220 disipidemiában szenvedő hypertoniás beteg esetében a kombinát kezeésse a betegek 51.9% ában kettős (vérnyomás és LDL koeszterin ) céértéket értek e. Ezért vetik fe ma már a kérdést úgy, hogy a gondos odafigyeés, vagy intervenció kapcsán miyen nagymértékben ehet csökkenteni a vérnyomás és LDL koeszterin értékeket A kettős céértékre törekvés a hagyományos kezeési formáná 14,1%, míg a kiemet odafigyeés intervencios ejárásokná 25,4%-ra emehető. Ezze párhuzamosan szignifikánsan csökken a CV események eőforduása Az utóbbi időben az is tisztázodott,

4 nem mindig miyen sztatin akamazunk eőtérbe kerüt az aotrvastatin é a rosuvastatin erősebb preventiov hatása, meyet az ASCOT LLA (12)meett a GREACE (15) ás a JUPITER(16) vizsgáat is igazot. Hazánkban az OPAL program keretében (16) inditottunk e egy több támadás-pontú (antiipid, + antihypertenziv + antithrombocyta) kezeést közepes, vagy nagy kardiovaszkuáris kockázatta rendekező hypertoniás betegekben.a vizsgáat cékitűzése annak bizonyítása, hogy a speciáisan összeáított kombinát kezeés sikeresen odja meg a hypertonia betegségben a cévérnyomás eérését még akkor is, ha ahhoz veszéyes rizikófaktorok (ipid anyagcserezavar, metaboikus szindróma, vagy 2-es típusú diabetes) társunak, ietve sikeresen tudja eérni a normáis, vagy optimáis vérnyomás szintet és a ipid céértékeket és ezáta kezdvezően befoyásoni a cardiovascuaris kockázatot. A vizsgáat keretében egy fix antihypertenziv kombinációt (isonorm= isinopri 10-20mg+amodipin 5-10mg) nsztatint ( atorvastatin ) és antithrombocyta kezeést ( aspirin, vagy copidogre) adtunk 2 éven keresztü. 2 év aatt a szisztoés vérnyomás 27 -t, az össz koeszterin érték 1,73 t csökkent. Kontrocsoportot az Éjen 140/90 aatt mozgaom keretében észet standard terápiára beáitott betegek képviseik Az 5 éves megfigyeés ehetővé teszik a CV események kiaakuásának exakt mérését 3 év múva Irodaom 1. Yusuf, S.: Two decades of progress in preventing vascuar disease. Lancet, 2002, 360, Wad, N. J., Law, M. R.: A strategy to reduce cardiovascuar disease by more than 80%. BMJ, 2003, 326, Yusuf S, Pais P, Afza R, Xavier D, Teo K, Eikeboom J, Sigamani A, Mohan V, Gupta R, Thomas N; The Indian Poycap Study (TIPS). Effects of a poypi (Poycap) on risk factors in midde-aged individuas without cardiovascuar disease (TIPS): a phase II, doube-bind, randomized tria. Lancet. 2009;373: Word Heath Organization (2002) Secondary prevention of non-communicabe disease in ow and midde income countries through community-based and heath service interventions. Word Heath Organization - Wecome Trust meeting report 1-3 August 2001, Geneva. 5. Word Heath Organization (2002) The Word Heath Report In: Reducing risks,promoting heathy ife WHO, editor. Geneva: WHO. 6. PILL Coaborative Group (2011) An Internationa Randomised Pacebo-Controed Tria of a Four-Component Combination Pi ( Poypi ) in Peope with Raised Cardiovascuar Risk. PLoS ONE 6(5): e doi: /journa.pone (editor James M. Wright, University of British Coumbia, Canada) 7. Law MR, Morris JK, Wad NJ (2009) Use of bood pressure owering drugs in the prevention of cardiovascuar disease: meta-anaysis of 147 randomised trias in the context of expectations from prospective epidemioogica studies. British Medica Journa Choestero Treatment Triaists' (CTT) Coaboration (2005) Efficacy and safety of choestero-owering treatment: prospective meta-anaysis of data from participants in 14 randomised trias of statins. Lancet 366: Find this artice onine 9. Antithrombotic Triaists Coaboration (2009) Aspirin in the primary and secondary prevention of vascuar disease: coaborative meta-anaysis of individua participant data from randomised trias. The Lancet 373: Find this artice onine 10. Maekzadeh F, Marsha T, Pourshams A, Gharravi M, Asani A, et a. (2010) A piot doube-bind randomised pacebocontroed tria of the effects of fixed-dose combination therapy ( poypi ) on cardiovascuar risk factors. Internationa Journa of Cinica Practise 64: Kékes E. A kombinát antihypertenziv és antiipid kezeés, mint a poipi preventive

5 stratégiam egyik piére a nagy cardiovascuaris rizikójú ekben Orv Heti : Sever PS, Dahof B, Pouter NR, Wede H, et a; ASCOT investigators. Prevention of coronary and events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or ower-than-average choestero concentrations, in the Ango-Scandinavian Cardiac Outcomes Tria -- Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a muticentre randomised controed tria. Lancet. 2003;361: Word Heart Federation. Poypi reaches cinica testing phase [press reease]. May 19, Neute, J., LaSae, J., Berman, L. et a. Dua goa attainment with amodipine/atorvastatin singe pi in a broad range of patients: resuts from the GEMINI study. Am. J. Hypertens., 2004, 17, Supp. A: Mikhaiidis, D. P., Wierzbicki, A. S.: The GREek Atorvastatin and Coronary-Heart- Disease Evauation (GREACE) Study. Curr. Med. Res. Opin., 2002,18, Ridker PM.,Buring JE, Rifai N.,Cook NR Deveopment and Vaidation of Improved Agorithms for the Assessment of Goba Cardiovascuar Risk in Women The Reynods Risk Score JAMA. 2007;297: Kékes E. Optimáis kardiovascuaris rizikócsökkentés atorvastatin és amodipin+ isinopri kombinációva Opa program Két év Eredmények tanuságok HTSZ : 11-16