A tápcsatorna betegségei

Átírás

1 A tápcsatorna betegségei I. A nyelőcső betegségei 1. Gastro-oesophagealis reflux betegség A savas gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszafolyása okozta szövetkárosodás és panaszok összessége. Rendkívül gyakori betegség, a felnőttek 1/3-a panaszkodik gyomorégésről és az esetek jórészében a reflux-betegség ennek az oka. (10%-ban a panaszok minden naposak) A betegek egy részénél, a savas miliőhöz nem szokott nyálkahártya károsodik és kialakul az un reflux oesophagitis. Etiológia: - incompetens (elégtelen) alsó nyelőcsői záróizom - visszafolyás - hiatus sérv pangás + irritáló tényező savas gyomor tartalom (ph<3,9) + elősegítő tényezők: - fekvő pozíció a visszafolyás elősegítője - alvás közben a nyelés hiánya (nyál ph>7) Tünetek: - gyomorégés evés után perccel felfele jön a szegycsont mögött, olykor egész a torok szintjéig főleg fekvő pozícióban - ritkán mellkasi fájdalom, asthmás roham, laryngitis, dysphagia - a savsemlegesítők azonnal csökkentik a panaszokat Objektív vizsgálat és labor vizsgálatok negatívak Célzott paraklinikai vizsgálatok - Báriumos röntgen vizsgálat a nyelési folyamat követése Trendelenburg pozíció - Oesophago-gastroscopia irritált nyelőcső nyálkahártya Pozitív diagnózis - tipikus panaszok és célzott paraklinikai vizsgálatok Differenciál diagnózis - fekélybetegség 1

2 - epekőbetegség - angina pectoris - asthma bronchiale Szövődmények - a nyelőcső laphámjának metapláziája hengerhámmá (Barrett oesophagus) nyelőcső adenokarcinóma rizikó - peptikus szűkület hegesedés dysphagia Kezelés -Általános szabályok: - életmód kerülni a sült, zsíros élelmeket, alkoholt, kávét, koka-kolát, paradicsomot, citromlét minden, ami növeli a savtermelést - kis mennyiségű, inkább gyakori étkezés - étkezés után 3 órát üllő, vagy álló pozícióban - az ágyfej cm-el való megemelése - súlyfölösleg csökkentése -Gyógyszeres kezelés: 1. antacidumok savsemlegesítők Novalox, Maalox, Dicarbocalm 2. savcsökkentők - H2 receptor blokkolók Ranitidin 150mg 2x1tb/die, Famotidin 20mg 2x1tb/die aztán 1tb este, Nizatidin 150 mg 2x1tb/die - proton pumpa bénítók Omeprazol 20 mg, Pantoprazol 20mg, Lansoprazol 30mg, 2x1caps./die 3. motilítást (gyomorürülést) fokozó szerek Metoclopramid 3x1tb/die 30 perccel evés előtt, Motilium (Cisaprid) 3x1tb/die. - Sebészi kezelés: - szövődmény esetén szűkület vagy metaplázia, displázia - gyógyszeres kezelésre nem szűnő panaszok fundus duplikáció - nagyméretű hiatus sérv megoldása 2

3 2. Nyelőcső varicositas A nyelőcső nyálkahártya alatti vénáinak tágulata (a submucosa szintjén) és lumenbe való türemkedése. Etiológia: - portális hypertensio következménye a nyelőcső alsó 1/3-ának vére a vena porta irányába elvezetve a felső 2/3-ad vére a vena cava superior irányába elvezetve véna porta ürülési akadálya vagy megnehezítettsége (májcirózis, májkarcinóma, V porta trombózis, Vv suprahepatica trombózis) a keringés megpróbálja elkerülni a májat és anasztomózisok alakulnak ki a nyelőcső alsó és középső 1/3-nak vénás keringése között túlterhelt vénás rendszer - varix Panaszok: - önmagában panaszmentes, de szövődhet felső tápcsatornai vérzéssel hematemesis, melaena gyakran súlyos vérzés haemorhagiás shockkal Diagnózis: - labor a vérzés kimutatása hemogram - endoscopia oesophago-gastroscopia terápiás lehetőségek is - vérzés esetén transfusio, endoscopos varix lekötés vagy endoscopos varix sclerotizálás, sűrgősségi endoscopia hiányában Sengstaken Blakemore sonda behelyezése és vasopressin, octreotid perfúzió - krónikus esetben: o portális hypertensio csökkentése nem kardio-szelektív béta blokkoló (Propranolol) és isosorbid-mononitrát adása o sclerotizáló endoscopos beavatkozás o porto-cavalis sönt létrehozása o májtransplantáció 3

4 3. Mallory-Weiss szindróma A nyelőcső és a gyomor határán kialakuló nyálkahártya berepedés, melyet a hasűri nyomásfokozódás vált ki, főleg öklendezés, hányás kapcsán. Leggyakrabban az alkoholistáknál alakul ki. Tünetek: - hematemesis - esetleg melaena Diagnózis: - endoscopia 0,5-4 cm-es nyálkahártya repedés látható a gastro-oesophageális junctióban - folyadékpótlás, és ha szükséges transfusio - endoscopos vérzéscsillapítás electrocoagulatio 4. Maró anyag okozta nyelőcső károsodás Savak (coagulatios kicsapódásos - necrosis) vagy lúgok (colliquatios elfolyásos - necrosis) véletlen, vagy szándékos lenyelése okozza, melyet szinte azonnal súlyos égő érzés, változó erősségű mellkasi fájdalom, émelygés, nyelészavar és nyáladzás kísér. Intenzív osztályos ellátás szükséges a keringés és szabad légzés biztosításával. Óvatos szájüreg, mellkas és has kivizsgálás szükséges (mellkasi perforáció mediastinitis, hasi perforáció - hashártyagyulladás) - kezdetben iv folyadékadás és fájdalomcsillapítás - sebészi beavatkozás szepszis, shock, perforáció esetén - krónikus fázisban a szűkületek tágítása balonnal, vagy sebészi megoldás 4

5 5. Nyelőcső rák A nyelőcső nyálkahártya sejtjeinek rosszindulatú daganatos burjánzása. Elősegítő tényezők: - alkohol, cigaretta, Barrett oesophagus, kémiai anyagok, forró eledel okozta nyelőcsőégések Panaszok: - sajnos későn jelentkeznek - szilárd ételekre jelentkező dysphagia (megnehezített nyelés), mely fokozatosan súlyosbodik, ritkán odinophagia - nagymértékű fogyás - előrehaladott esetekben hörgőkbe való betörés kapcsán nyeléskor jelentkező köhögés, vagy akár aspirációs tüdőgyulladás Diagnózis: - endoscopia - sebészi, kemoterápia, besugárzás 5

6 II. A gyomor betegségei 1. Fekélybetegség Egyszeri, vagy többszörös folyamatossági hiány a gyomor és/vagy patkóbél nyálkahártya szintjén. Habár a gyomor és patkóbél külön egy-egy szegmense a tápcsatornának, célszerű mégis együtt tárgyalni a gyomor- és patkóbél fekélyt, mint fekélybetegség, lévén, hogy többnyire azonos a pathomechanizmusuk, kezelésük, nagymértékben átfed a tünettanuk és gyakran együttesen is jelentkeznek a kifekélyesedések. Gyakorisága 5-10%-os prevalencia, valamivel gyakoribb férfiaknál, gyakorisága nő a kor előrehaladásával, gyakoribb ősszel és tavasszal Etiológia: - elősegítő tényezők: o étrend kávé, rizs, paradicsom, savas élelmek, fűszerek o alkohol irritál, savtermelést stimulál o cigaretta savtermelést stimulál o gyógyszerek nemsteroid és steroid gyulladáscsökkentők o stressz - egyéni tényezők: o öröklődéses több savtermelő sejt vagy gyengébb védekezési mechanizmusok o betegségek melyek hajlamosítanak pancreatitis, cirózis, BPOC, vesekő, veseelégtelenség, leukémia, policitémia vera, hiperparatiroidismus o égés Curling fekély o műtét után Cushing fekély Kórélettan: Központi a szerepe van a nyálkahártyát védő és támadó mechanizmusok között egyensúly megbomlásának. Erőteljesebbé válnak az agresszor mechanizmusok (gyomorsav, helicobacter 6

7 pylori - HBP, epesavak), vagy csökkennek a védekezési mechanizmusok (mucus és NaHCO3, epithel sejtek ellenállása, nyálkahártya mikrocirkulációja). Klinikum - szubjektíven: - fájdalom: o égő, rágó, ritkán élénk, erős o az epigastriumba vagy jobb hypochondriumba lokalizált o általában nem irradiál esetleg D12 L1 csigolya irányába o ritmicitás gyomorfekély evés után perc aztán szűnik, patkóbélfekély esetén evés előtt fáj ( fájdalmas éhségérzet ) aztán szűnik evés után o episodicitás pár napig, esetleg hétig fáj aztán szűnik (akutizáció) o periodicitás ősszel és tavasszal akutizálódik gyakrabban - más tünetek: o hányinger, hányás (utána szűnik a fájdalom kiürült az irritáló sav) o étvágytalanság, étvágynövekedés o diszpepsziás tünetek: puffadás, böfögés, korai jóllakottsági érzés -objektíven: - mély tapintásra epigastriális fájdalom - penetrálás perforálás esetén hasfali izomvédekezés Diagnózis: - vérvizsgálat helicobacter pylori serológiai kimutatása, valamint szövődmények esetén hemogram (leukocitózis penetrációban, hemoglobin és hematokrit csökkenés vérzés esetén) - gastroscopia étlen, premedikálva (Dormicum szedálás, Atropin szekréció gátlás) végzendő o kimutatja direkt módon a kifekélyesedést o helicobacter pylori gyorsteszt o biopsia rákgyanús gyomorfekély - röntgen Ba-passage étlen végzendő kiboltosulás a gyomor vagy patkóbél kontűrből - gyomorsavtermelés meghatározás gyomorszonda segítségével: o debit acid bazal DAB 2,5mEq/óra 7

8 o debit acid maxim DAM 25mEq/óra - gastrinémia meghatározása Differenciál diagnózis: - funkcionális dyspepszia - gyomorrák - pancreas betegségei - epehólyag betegségei Kórlefolyás és szövődmények: - Gyomor: - gyógyulás függ a kortól, nagyságtól, életmódtól, gyógyszereléstől hetes lefolyás, teljes gyógyulás hiányában kronicizálódik - rekurrencia (visszaesés) még gyógyulás esetén is gyakori - szövődmények: - perforáció - átlyukadás - penetráció egy szervbe való betörés (üreges szerv esetén fistula) leggyakrabban a pancreas - felső tápcsatornai vérzés HDS - malignizáció differenciál diagnózis fekély amely malignizálódik, vagy gyomor rák amely kifekélyesedik endoscopia - Patkóbél: - jobb indulatú, könnyebben gyógyul - visszaesés ritkább - szövődmények: - HDS - perforáció - penetráció - pilorus stenosis szűkület régebben (egy-két nappal előbb) elfogyasztott eledelek kihányása, fogyás, kórelőzményben fekély, Hippocratesi loccsanás - malignizálódás nincs Sajátos klinikai forma: 8

9 - Zollinger Ellison syndroma gastrin termelődaganat a pancreasban többszörös kis fekély a patkóbélben főleg, hasmenéssel társul, gyakoribb a szövődményes forma 1. Életmód és étrend: a. Kávé és cigaretta kerülése főleg éhgyomorra együtt b. Gyomorirritáló, savtermelést fokozó élelmek kerülése fűszerek, zsíros eledelek, sült eledelek c. Kis mennyiségű gyakori étkezések 2. Gyógyszeres kezelés: a. Savsemlegesítők: több fajta tabletta különböző anyagok egylete bizonyos arányban CaCO3, NaHCO3, Mg(OH)2, Al(OH)3 Dicarbocalm, Maalox, Novalox, Antacid, Almagel étkezések között (2 órával evés után elszopogatni) b. Savtermelést blokkolók: i. H2 receptor bénítók: - (Cimetidin), Ranitidin, Famotidin, Nizatidin ii. Proton-pumpa bénítók: - Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol stb. 2x1tb támadó, majd napi 1 tb fenntartó dózis c. Bevonók Sucralfat (Venter) 1gr. 2x1tb/die., De-Nol (koloidális bismut subcitrát) mg 2x1tb d. Gyomorvédő szerek Prostaglandin derivátumok (PgE1) Misoprostol 400 UI 2x1tb, Arbaprostil e. Helicobacter pylori erradikációs kezelése: i. Amoxicilin 2x1gr. + Claritromicin 2x500mg + Omeprazol 2x20mg 7 napos kezelésben a protonpumpa bénító kötelező, a másik kettő helyettesíthető De Nol-al 2x480mg, vagy Metronidazollal 3x250mg de a leghatékonyabb séma az első 3. Sebészi kezelés: - Javallatai nem gyógyuló fekély, 2 cm-nél nagyobb gyomorfekély, malignus gyanús fekély, komplikálódott fekély - Műtétek: 9

10 o gyomor rezekció 2/3 3/4, majd anasztomózis termino-terminális (Pean Billroth I.), vagy termino-laterális (Pean Billroth II.) o vagotomia troncularis vagy selectiv o piloroplastika 2. Gyomorrák A gyomornyálkahártya rosszindulatú burjánzása, daganatos elfajulása. Az esetek több mint 95%-ában adenocarcinoma, a többi lymphoma (non-hodgkin lásd hematológia), carcinoid tumorok (pl. gastrin termelő Zollinger Ellison sy. 40 éves kor előtt ritka, átlag életkor 63 év, férfiaknál 2x olyan gyakori, mint nőknél. Etiopatogenézis elősegítő tényezők - konzervált élelmek főleg a szárított, füstölt hal (Japán hűtőszekrény prevalencia csökkenés - túlzott sózás, szénhidrát bő étrend (ellenkezőleg zöldség, gyümölcs, fokhagyma) - nitrátok és nitritek vízből, környezetből - cigarettázás - helicobacter pylori - kronikus fertőzés (< 1%) HBP okoyta gastritis nagyon nő az incidencia - atrofiás gastritis is (Biermer anémia) - gyomorfekély - gyomor rezekció évvel az előzményben Morfopatológia polypoid, kifekélyesedő, diffúzan infiltráló, felületes Panaszok és tünetek: - csak előrehaladott stádiumban - dyspepsia, epigastriális fájdalom (enyhe), étvágytalanság, korai jóllakottság érzés, fogyás - később lokalizáció szerint: o pylorus elzáródás hányás o nyelőcső közelében dyspepsia 10

11 o kifekélyesedés és vérzés HDS Objektív vizsgálat: - fájdalom epigastriális tapintáskor (esetleg) - előrehaladott stádiumban kb az esetek 1/5-ében tapintható tumor - esetleg az áttét tapintása a bal supraclavicularis árokban nyirokcsomó megnagyobbodás (Virchow ny.cs.) Paraklinikum: - labor (VSH, LDH nagyobb lehet nem kötelező) a komplikáció esetén: o okkult vérzés esetén vashiányos anaemia o májmetastasis májfunkciós próbák romlása - Ba passage telődési hiány a gyomor szintjén - endoscopia gyomortükrözésnél látható a daganat biopsia (kicsípés) és szövettani analízis - echo, CT, RMN az áttétek (ny.cs. és máj) vizsgálata Diagnózis: - szövettani a daganatból vett minta Differenciál diagnózis: - elsősorban a gyomorfekélytől a kifekélyesedett daganatot - gyomorlymphomát a hypertrophiás gastritistől - sebészi gyomor resectio + ny.cs. eltávolítás o sajnos csak kevesebb, mint 30%-ban kuratív o előrehaladott esetekben paliatív resectio a vérzés, vagy a pylorus elzáródás megelőzésére, vagy gastrostomia képzése (pépes eledelek direkt szondán a gyomorba) o besugárzás és kemoterápia, majd onkológiai diszpenszarizálás 11

12 3. Gastritis A gyomornyálkahártya gyulladása, mint fogalom, de az endoscopizáló orvosok ide sorolnak egy rakás eltérést, mely a nyálkahártya szintjén jelentkezik erosio, erythema, nyálkahártya alatti bevérzések. Osztályozás: - erosiv ( felsértéses ) haemorhágiás gastritisek nem-steroid gyulladáscsökkentők, alkohol, stressz, irradiáció - nem erosiv gastritisek o helicobacter pylori okozta gastritis o atrofiás (sorvadásos) gastritis (anaemia perniciosa is lásd hematológia) - különleges gastritisek pl. hypertrophiás gastritis (a gyomornyálkahártya megvastagodásával) Tünetek: - étvágytalanság, émelygés, hányás, epigastriális fájdalom (égés) Betegvizsgálat: - lényeges a differenciál diagnózis és diagnózis szempontjából rákérdezni a gyógyszerek, alkohol, stressz jelenlétére - vizsgálatnál esetleg epigastriális nyomás érzékenység Paraklinikum és labor: - labor esetleg ha tagadja az alkoholizmust makrocitózis, gammagt emelkedés, egyébként negatív - Ba passage nem segít - endoscopia ez ami segít kötelező ha HDS Differenciál diagnózis: - fekélybetegség - gastro-oesophagealis reflux betegség - gyomorrák - epeúti betegségek 12

13 - az ok megszüntetése NSAID (non-steroid antiinflamator drog) abbahagyása vagy minimálisra csökkentése, esetleg szelektív COX-2 bénító adása (Aulin) - alkohol abbahagyása - stressz megszüntetése, vagy már előre adni gyomorvédőket stressz, műtétek, égés esetén - HBP erradikációja - gyógyszeres kezelés: o Sucralfat 4x1gr./die o H2 bénítók (Ranitidin 2x150mg, Famotidin 2x20mg), vagy proton pumpa bénítók adása (Omeprazol, Pantoprazol stb.) 13

14 III. A vékony- és vastagbél betegségei 1. Duodenitis A patkóbél nyálkahártyájának akut vagy krónikus módon zajló gyulladásos elváltozása. Etiopatogenézis: - akut esetén alkohol, NSAID, stressz, helicobacter pylori - krónikus parazitózisok, pancreatitis, cirózis, veseelégtelenség, kollagenózisok Tünetek: - a tünetek alapján 3 csoportra oszthatóak a betegek: o fekélyes panaszokkal járó duodenitis hasonló a patkóbélfekélyhez a szimptomatológia o diszpepsziás panaszokkal járó duodenitis puffadás, emésztési zavarok, étvágytalanság, gyomorégés, hányinger o panaszmentes forma tükrözéssel (gastro-duodenoscopia) fedeződik fel véletlenszerűen Diagnózis gastro-duodenoscopia Differenciál diagnózis fekélybetegség, máj-, epe-, hasnyálmirigy betegségek - irritativ tényezők kiiktatása cigaretta, kávé, alkohol - gyógyszeres kezelés: o bevonó Sucralfat o védő prostaglandinok o savcsökkentők esetleg H2 receptor bénítók Ranitidin, Famotidin, Nizatidin 14

15 2. Enterocolitisek A vékony- és vastagbél nyálkahártyájának gyulladásos megbetegedése. Nehéz elhatárolni a gyulladás kiterjedését, olykor csak egyik rész, máskor többé-kevésbé mindkét anatómiai rész érintett. Esetleg az etiológiai tényező kimutatása után tudjuk meghatározni a kórokozó tropizmusa szerint az érintett bél szegmentumot. Szubjektív és objektív lelet: - szubjektíven jellemző a 3-nál több hasmenéses széklet naponta, a hasfájás, étvágytalanság, gyengeség (folyadék és elektrolit veszteség miatt) - objektív elváltozás tapintásra - fájdalmas köldök körüli tájék (vékonybél anatómiai projekciója) vagy a vastagbél lefutásának megfelelően spasztikus, fájdalmas köteg Etiológia, osztályozás, sajátosságok: 1. Bakteriális enterocolitisek a) enterotoxinogén baktériumok E. Coli, Vibrio Cholerae, Clostridium, Salmonella, Shigella: i. a baktérium toxinja váltja ki a betegséget és nem a kifejezett gyulladás nem annyira a gyulladásos tünetek a dominálóak ii. főleg a vékonybél szintjére lokalizálódik iii. vizes, nagy volumenű széklet, mely kifejezett folyadék és elektrolit veszteséghez vezet b) enteroinvaziv baktériumok Salmonella, Shigella: i. a baktériumok behatolnak a bélfalba, és tönkre teszik azt ii. főleg a vastagbél szintjére lokalizálódik iii. inkább a gyulladásos tünetek dominálnak fájdalom, láz, később gennyes hasmenés, mely nem olyan bő mennyiségileg 2. Virális enterocolitisek echo vírus, rota vírus, adeno vírus - a virózisos tünetek előtérben izületi fájdalmak, fejfájás, gyengeség érzet - vizes hasmenés és hasfájás 3. Gombás enterocolitisek főleg candida, de histoplasma, aspergilus 15

16 - hosszas és/vagy széles spektrumú antibiotikum kezelés után alakul ki elhal a bél normál flórája - napi 8-10 vizes széklet melyben nincs genny vagy vér 4. Parazitás enterocolitisek giardia lamblia, amibiázis (entamoeba hystolitica), ascaris, ténia, trichiuris trichiura, trichinella spiralis: - trichinella esetén különösen lényeges az anamnesis sertés hús izomfájdalmak - amibiázis nem megfelelő víz fogyasztása kirándulás, állott víz gennyes széklet - lamblia, ascaris, ténia, trichiuris bőrviszketés, bőrkiütések 5. Fizikális okok adta enterocolitisek - malignus tumor miatt végzett radioterápia Diagnózis: - széklet vizsgálat koprokultúra, antibiogramm - enteroinvazívak esetén kifejezett gyulladás a vérben leukocitózis, emelkedett VSH, esetleg pozitív hemokultúra - parazitás esetén eozinofilia Differenciál diagnózis székletvizsgálat alapján: - az egyes típusok egymásközti elkülönítése - colitisek Chron b., rectocolitis ulcerohaemorhagica - neuro-vegetatív zavar cukorbetegek vegetatív neuropátiája okozta hasmenés - megfelelő hidratálás langyos, enyhén édesített teával (áfonya, menta) szükség esetén vénás perfúzió útján - etiológiai kezelés: o Salmonella, Shigella Amoxicilin, Biseptol, Chinolonok (Ciprofloxacin) o Vibrio Cholerae Tetraciclin, Biseptol, Chinolonok o E. Coli Neomicin, Colistin, Kanamicin o Vírusos tüneti kezelés o Candida micostatin 3x1mill./nap o Giardia Metronidazol, Furazolidin, Atabrin o Amoeba Metronidazol o Ascaris Decaris, Vermox, Zentel 16

17 o Trichinella Mebendazol, Mintezol o Radiáció gyulladás csökkentők, fájdalom csillapítók, corticosteroid lokálisan (beöntés, vagy kupp) 3. Colitis ulcerosa vagy rectocolitis ulcerohemorhagica (RUH) A vastagbél nyálkahártyájának ismeretlen eredetű gyulladásos megbetegedése, mely diffúz nyálkahártya sorvadáshoz és vérzéssel járó eróziók kialakulásához vezet. Az esetek 50%-ban a rectumot és a colon sigmoideumot érinti, további 30%-ban a colon descendenst és csak 20%-ban a colon proximálisabb részeit. Tünetek: - legfőbb jellemző a véres hasmenés székletek gyakorisága 4-6 vagy súlyos esetekben több mint 6 - fogyás, láz, görcsök, hasi fájdalom - székelési inger, tenesmus (fájdalmas végbélnyílás görcs) Objektív lelet: - hasi nyomásérzékenység tapintásra - rectális vizsgálat ( tusé ) piros vér a kesztyűujjon - sápadtság, tahicardia, láz Paraklinikai és laborvizsgálatok: -!!! koprokultúra negatív!!! - hematocrit csökken, haemoglobin csökken (egyenesen arányos a súlyossági fokkal) - VSH növekszik aktivitás függvényében - albumin szint csökken - natív hasi röntgenfelvétel a vastagbél nagyfokú tágulata irigoscopia, irigografia készítése fölösleges, nem segít - endoscopia (colonoscopia) ödémás-, sérülékeny nyálkahártya, eroziók, melyet nyák és genny borít Diagnózis: - negatív koprokultúra, típusos panaszok, colonoscopia kórszövettani vizsgálat Differenciál diagnózis: 17

18 - fertőzéses colitisek (bakteriális, vírusos, stb.), Crohn betegség Kórlefolyás, szövődmények: - sajnos egy életfogytiglan fennálló betegségről van szó, mely agraválódásokkal és remissziókkal evoluál - szövődmények: o vastagbélrák o fulmináns colitis gyorsan kialakuló septikus állapot o perforáció, fistulizáció o toxicus megacolon syndroma a colon tágulásával és a belőle vérkeringésbe jutó mérgező anyagok okozta toxémiás állapot -distális colitis esetén (rectum, sigma érintettség): - Mesalamin kupp (2x500mg) - Hidrocortison hab vagy hidrocortison végbélkupp -kiterjedt colitis esetén: - Sulfasalazin vagy Mesalamin tabl. - 2x1,5-3 gramm - ha nem javul 2-4 hét alatt Prednison mg vagy Methylprednisolon 48-60mg steroid lökés terápia -sebészi kezelés: - proctocolectomia, bal hemicolectomia, vagy totális colectomia colostomiával, ileostomiával (külső bélsár zacskó), vagy ileo-analis anastomosis (belső ileum tasakkal) - javallatok sebészi beavatkozásra: - steroidra sem javuló colitis - fulmináns colitis - toxicus megacolon syndroma - colon rák 18

19 4. Crohn betegség Ileitis terminalis A bélfalat teljes egészében érintő (nem csak nyálkahártyát) ismeretlen etiológiájú gyulladásos folyamat, mely a tápcsatornabármely szakaszán jelentkezhet, de az esetek 1/3-ában a vékonybélre lokalizálódik, főleg az ileum végső szakaszára. Gyakran vezet kifekélyesedésekhez, szűkületekhez, fistulák és tályogok kialakulásához. Tünetek: - láz, fogyás, gyengeségérzet, hasi fájdalmak, hasmenés - ha szövődik, a szövődmények tünetei az előtérben bélelzáródással (oclusio) (hányás, erős hasi fájdalom, görcsös fájdalmak, hangos bélhangok kezdetben), sipolyképződés vagy perianális tályog (ezek tünetei) Objektív vizsgálat: - fogyás, lázas meleg bőr - hasi nyomásérzékenység, tapintható hasi rezisztencia Paraklinikai és laborvizsgálatok: - leukocitózis, VSH növekedés, anaemia (idült gyulladás miatt), C reaktív protein növekedése, hypoalbuminémia - széklet minta negatív koprokultúra - célzott vizsgálat colonoscopia nyálkahártya biopsziával szövettani diagnózis - Ba passage az egész tápcsatorna báriumos vizsgálata, irigográfia Szövődmények: - tályog pericolikus vastagbél melletti - elzáródás és oclusio - sipolyok közlekedés egy másik üreggel - perianalis betegségek végbélnyílás körüli tályog, fistula - bél carcinoma - tápcsatornai vérzések Diagnózis: - szövettani, vagy tipikus elváltozás a Ba passage-on, colonoscopiás vizsgálaton 19

20 Differenciál diagnózis: - hasmenéses kórképek fertőzéses, RUH - hasi fájdalmakkal járó kórképek - étrendi: tejtermékek mellőzése (gyakran lactose intolerancia társul) - parenterális táplálás súlyosabb esetekben - tüneti kezelés Loperamid (Imodium) 2-4 mg csökkenti a bélperisztaltikát, vagy opium tinctura 4x8-15 csepp - görcsoldók - specifikus kezelés Sulfasalazin 2x1,5-2 gramm per orálisan, steroid kezelés mg lökésként aztán fokozatos csökkentés - sebészi kezelés a komplikációk esetén 5. Colorectalis carcinoma rák A vastagbél valamely részén jelentkező rákos daganat, mely főleg a nyálkahártya sejtjeiből indul ki. Leggyakrabban adenomatosus polip el rákosodásával alakul ki. Nagyon gyakori, főleg a fejlett társadalmakban - pl. USA kb. 6% prevalencia. A daganatok fele a colon sigmoideumban és a rectumban lokalizálódik. Kockázati tényezők: - kor 90%-ban 50 éves kor után - 1 cm-nél nagyobb vagy többszörös adenomatosus polip - családban vastagbél rák az előzményekben - gyulladásos bélbetegségek rectocolitis ulcerohaemorhagica, Crohn betegség - általában a rostszegény étrend elősegítő tényező Tünetek: - későn jelentkeznek, még a panaszok megjelenése előtt nagyon gyakran occult vérzés a székletben - egyébként lokalizáció függvénye a panasz: 20

21 o jobb colon (ascendens és transvers) híg székletek gyakran occult vagy manifeszt vérzéssel mely anaemiához vezet (gyengeség, fáradékonyság, sápadtság) o bal colon (descendens, sigmoideum, rectum) kemény széklet - szűkebb átmérőjű bél inkább okoz elzáródást a daganat görcsök, székrekedés váltakozva véres széklettel (nagyobb vérmennyiség nem occult vérzések) Betegvizsgálat: - tapintható daganat csak előrehaladott stádiumban Paraklinikum: - labor anaemia a hemogrammon, emelkedett májenzim szint májmeták esetén (GOT, GPT, gamma GT), CEA carcinoembrionális antigén emelkedett szint - irigográfia, irigoscopia telődési hiány, vagy beszűkülés - colonoscopia látható elváltozás kórszövettani vizsgálat - hasi echo, CT, RMN metasztázisok (áttétek) kimutatása Diagnózis: - panaszok + occult vérzés a székletben, anaemia + az utóbbi időben megváltozott székletürítés (székrekedés, idült hasmenés) + irigográfia, colonoscopia Differenciál diagnózis: - iritábilis colon syndroma (beidegzési zavar 2-3 lágy széklet naponta, máskor székrekedés, negatív vizsgálatok, neurotikus egyén) - diverticulosis zsákszerű kitüremkedés a colon lefutásán panaszokat okozhat, főleg széklet ürítési zavarokat irigográfia, colonoscopia - gyulladásos bélbetegségek Crohn, RUH lásd ott - fertőzéses colitisek pozitív koprokultúra - aranyér okozta panaszok véres széklet, fájdalmas székelés rectoscopia - sebészi resectio + ileostomia vagy colostomia - adjuváns kemoterápia - követés (dispensarizare) 6 hó és 1 év után colonoscopia+labor, aztán 3 évente 21

22 IV. A máj betegségei 1. Akut hepatitis A májsejtek gyulladásával járó folyamat, mely kezdetben májsejt ödémával, megnagyobbodással, környező limfo-plasmocitás beszűrődéssel, majd májsejt elhalással jár. Ennek eredményeként csökken a májfunkció, és megjelennek a májsejt elhalás jelei a vérben. A máj jó regenerációs képességének köszönhetően a gyulladást okozó tényező kiiktatásával, leggyakrabban benignus lefolyású. Etiológia: - hepatotrop vírusok: hepatitis A, B, C vírus, Delta ágens, hepatitis E virus, Epstein- Barr vírus, Cytomegalo vírus, Herpes simplex vírus fertőző betegségek tárgyköre ami lényeges belgyógyászati szempontból a B (k.b. 10%) és a C vírus (több mint 50%, akár 80%-ban is) okozta akut hepatitis idültté válhat, majd az cirózis fele evoluálhat (a C vírus gyakrabban), akár hepatocelluláris carcinoma kialakulásával (C vírus esetén) - toxikus tényezők: o alkohol okozhat akut hepatitist o véletlen mérgezés kémiai anyagok, gomba o hepatotoxikus gyógyszerek leggyakrabban implikált gyógyszerek halothan, alfa-metil-dopa, paracetamol, izoniazid, rifampicilin (citolitikus hepatitis), anabolikus steroidok, fogamzásgátlók, eritromicin, clorpromazin (colestaticus hepatitis), reumatológiában használatos gyógyszerek (immunszupresszorok - azathyoprin, ciclofosfamid, immunmodulálók pl. Arava reumatoid poliartritisben, stb.) Tünetek: - rossz közérzet, fáradékonyság, étvágytalanság, puffadásérzés, hányinger, hányás, esetleg hasmenés 22

23 - hasi fájdalmak a jobb hypochondriumban, epigastriumban (feszülő máj tok) - a bőr besárgulása, a széklet világosodása (acholiás széklet), a vizelet sötétebbé válása (bilirubin) Paraklinikum: - labor: o transzamináz szint szoros növekedése (GOT, GPT főleg a GPT májsejt elhalás jele) o bilirubin szint emelkedése májsejt funkció emelkedése (direkt és indirekt egyaránt) o alkalikus foszfatáz növekedése, gamma glutamit transzpeptidáz szint növekedése (kolesztázis - epepangás) o leukocitózis, VSH emelkedése o vizelet Bi szint nő, UBG szint nő o ha a protrombin index romlik (csökken %-os aránya nő az INR), vagy az albumin szint csökken rossz prognózis előjele - hasi echo máj átlátszóbb (transsonicusabb), nagyobb Diagnózis: - laborlelet Differenciál diagnózis: - vírusos hepatitiszektől, idült hepatitiszektől, cirózistól - ágynyugalom, megfelelő hidratálás, könnyen emészthető élelmek (kerülendők a sült, zsíros, fűszeres élelmek) - nincs specifikus kezelés, a máj regeneráció optimizálása és a még ép sejtek védelme hepatoprotector szerek: o Aspatofort, Multiglutin perfúzióban IV-IV fiola Glukóz oldatban o Amino N Hepa flac. perfúzióban a máj számára optimális aminosavak benne o vitaminok főleg B1, B6, C o per orális hepatoprotektorok Liv52, Silimarin, Hepatofalk stb. 23

24 2. Krónikus hepatitis A máj 3-6 hónapon túl is fennálló gyulladása májsejt elhalással, melyet a transzaminázok kóros szintje és a típusos gyulladásos szövettani kép igazol (májbiopszia). Etiológia: - hepatitis vírusok (HBV, HCV, HDV) - autoimmun hepatitis - gyógyszerek alfa-methyl-dopa, isoniazid, stb. - Wilson kór a réz szállító enzimének (coeruloplasmin) a hiánya és ez által alacsony rézszint a vérben, ugyanakkor a réznek májban való lerakódása és a máj degenerációja (főleg fiatal férfi, idegrendszeri degeneráció agyalapi magvak) - haemochromatosis a vas lerakódása a májban a rézhez hasonlóan - alkoholos idült hepatitis Fiziopatológia, morfopatológia: - a fent említett agresszorok miatt májsejt (hepatocita) destrukció a limfociták és plasmociták odavándorlása konszekutív gyulladással fibroblastok aktiválása kötőszöveti rostok termelése és kötőszövetesedés cirózis felé való kórlefolyás Tünetek és diagnózis: 1. Autoimmun hepatitis: - főleg fiatal nők betegsége - kezdet lappangó esetleg 25%-ban bevezető akut hepatitis véletlen felfedés - egészségesnek tűnő páciens, bőrén póknaevusok, pattanások, mája enyhén nagyobb (hepatomegália), gyakran más autoimmun betegségek is jelen vannak (arthritis, Sjögren sy., thyreoiditis, nephritis) - vérben: antinukleáris antitest jelen van (ANA+), simaizom ellenes antitest jelen van, gammaglobulin szint magasabb, VSH magas, PCR pozitív 2. Krónikus B vírusos hepatitis: - főleg férfiak betegsége, az akut hepatitis folytatásaként vagy később perszisztáló magas transzaminázok miatt végzett laborvizsgálat által felfedezve 24

25 - tünetszegény esetleg fáradékonyság, levertség, enyhe icterus, diszpepsziás panaszok - betegvizsgálatkor nagyobb máj, disconfort érzés a jobb hipochondrium tapintásakor - labor transzaminázok enyhe emelkedése (GOT, GPT 2-3x), gammagt-, alkalikus foszfatáz-, bilirubin enyhe emelkedése - HBV szerológiai markerei HBs Ag, HBe Ag, HBc Ag, HBV-DNS kimutatása (a HBe Ag és a DNS szintjének emelkedése vírus szaporodás és aktív folyamat / ha ezek eltünnek és megjelennek az At-ek Anti HBe - javulás) 3. Delta ágens - leggyakrabban egy krónikus B hepatitisre tevődik rá egy Delta ágens fertőzés és akut D hepatitis alakul ki az idült B talaján - rossz prognózis - nagy halálozási arány, fulmináns hepatitis, cirózis 4. Krónikus C vírusos hepatitis - ugyanaz, mint a krónikus HBV okozta hepatitis, csak a diagnózis a HCV antitestek kimutatásán alapszik - Autoimmun hepatitis esetén immunszupresszió: o Prednison 30mg/nap + Azathyoprin 50mg/nap a Prednison fokozatos csökkentése 5mg/hét dózisban egész 10mg/nap fenntartó dózisig - Krónikus B hepatitis: o Interferon kezelés pl. Interferon alfa 2b napi 5 millió egység 4 hónapig - Krónikus C hepatitis: o Interferon kezelés pl. Interferon alfa 2b 3x3 millió egység 24 hétig Szövődmények: - cirózis - krónikus B hepatitis kb 15-40%-ban, krónikus C hepatitis kb 50-80% - máj karcinóma gyakoribb a C vírus esetében 25